jci医院评审标准解读

jci医院评审标准解读（共8篇）（共8篇）

1.jci医院评审标准解读 篇一

JCI评审体会

十一大假期间我院经历了JCI的评审，其过程艰辛、苦涩、欢喜尽在其中，从一年的准备到检查结束，我们全院付出的努力只有经历过的人才体会的到，作为新疆医科大学第一附属医院的一员，感到无比的自豪，通过了JCI认证，这将是我们医院发展史上又一次新的跨越。回首一年多来JCI的迎评过程，有许多感受，也有许多收获。

一、统一思想，提高认识，深刻领会并贯彻JCI的理念

从面临JCI检查以来我们就经常召开JCI动员大会，进行全员动员，从医院层面到护理部、到科室，不管中午、下午、晚上，我们时刻准备着，学习者，通过前期不断的培训和学习，科室医护人员已经将JCI的理念深刻地铭记于心，并付诸行动，从一知半解到融会贯通，从被动服从到主动执行，从消极抵制到积极改进。这是一场思想的革命，而革命的结果就是将JCI的核心“质量与安全”深入到每一个科室成员的心中。

二、规范各种规章制度、过程艰辛而苦涩

医院在检查前期做了很多改变，从环境、护理、医疗、感染、卫生到后勤，时刻改变着，我们就得时刻接收着，消化着。科室在原有质量管理体系文件的基础上，按照护理部相应的标准以统一的格式编写各层文件。打印出供我们参考学习，所有的制度都要根据实际情况制定，写你所做的，做你所写的，有很强的可操作性。在这期间我们每个人都付出许多，起早贪黑，完成所有的改革任务，大家都付出了很多，放弃陪伴家人、孩子坚持每周开会，医院随叫、随到，很多时候我们从睡梦中惊醒，我们不敢外出，我们每天要背制度，每天无数的改变，无数制度的更新让我们绞尽脑汁，有多少次在回家的路上想要大哭，看不见早晚的太阳、吃不上一顿饱餐，可我们依然坚持着，只为雨后的彩虹。

三、医疗质量检测和改进

检验质量和安全是JCI评审标准的核心，科室必须设定质量监测指标来监测和评估所制定规章制度的执行情况。为此，我科人人都成为了质量管理小组的一员，制订了以质量持续整改为核心的质量监测指标，每个人把关病例，及时改正错误，科室还有专门的感染检测员，如培训每个人的感染检测要点，血液体液标本要放专门的标本拒、急诊检验报告时间、危急值报告记录等，从而及时了解我科的检验质量水平，并纠正不足。如某一指标未达到预

期目标，则需调查原因并按PDCA(即Plan计划，Do实施，Check检查，和Act执行)模式加以改进。我们就这样反复做着，学习着，努力着。

四、加强培训及安全教育

全员参加医院组织的全员CPR的培训考核，血糖仪检测，电除颤使用及检测，消防演习、医疗救护演习等，加强实战经验。

一，安全是JCI评审的核心内容，包括员工的安全和病人的安全。首先身份识别非常重要，我们用姓名和住院号来识别患者，在做每一项操作前再核对，避免差错的发生。身份核对已成为我科的一种习惯和本能，更给我们的工作加了一道安全保障。

二，强化服务意识，增强有效的沟通。加强入院、术前、术后、出院的宣教，加强功锻炼，专科知识以及安全方面的知识宣教，提高了效率，还可以避免很多不必要的纠纷，我们也体会到了这一点的重要性，所以我们更应该坚决执行。

三，规范手卫生，降低医院感染，不仅让病人得到及时康复，也有助于医护人员保护自己。增强针刺伤防范意识，使用大口径锐器盒，针头不要多于锐器盒体积的三分之二，可有效避免针刺伤的发生。

四，加强危险化学品的管理，做到双人双锁和配全防护和应急设施设备。

五，为保证患者人身安全，医院制定了多项应急预案，包括火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、危害公共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，同时对医务人员进行各种预案的技能培训，对逃生通道进行了整改，以消除隐患。

JCI检查期间我们时刻准备着，每个日夜努力着，我们放弃了十一的假期，选择坚守岗位，时刻迎接检查者的到来，对于家远的我来说，多么希望有一个长假的来临，因为远方的父母也一样期盼着十一的假期我能回去看看他们，因为父母每天都盼望着我一个人能在这里过得好，希望能常回家看看他们，这段时间我很忙，脾气有时很烦躁，可父母常常给予安慰，哪怕我说十一我回不去了，爸妈除了安慰我说好好工作，下次有时间再回吧，我不知对他们说什么，能做的就是少抱怨点，多跟父母通个电话，在检查期间我们每个人都放弃了很多，也收获了很多，我们抱怨过，哭过、累过、想要放弃过、可最终都选择了坚持着，因为有着不肯认输的精神，我们有着集体荣誉感精神，我们有着自己的倔强。最终我们的努力没有白费，我们的辛苦得到了回报，在JCI通过的那一刹那，我们激动的说不出话来，走出门外。我们可以自由的呼吸，感受从未有过的轻松，通过不断的质量持续改进，更好地践行“以人为本，确保服务质量与安全，全心全意为人民健康服务”的医院宗旨，为我院成为国际化医院添砖补瓦。

2014年10月15日

2.jci医院评审标准解读 篇二

随着国内医疗体制的不断改革和新医疗体制模式的尝试, 全国各地的医疗机构都在努力提高自身医疗质量, 同时借鉴国外先进的医疗服务体系经验[1]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》借鉴了各国、各地区医院评审经验以及国际评审认证经验, 其中JCI (Joint Commission International) 标准为其参考的1 个重要的国际评审要求。本文通过对国际公认的JCI标准与我国现行的三级综合医院评审标准中关于医学装备管理的要求进行对比研究, 提供相关信息, 旨在不断完善我国医学装备管理评审标准, 提升医学装备质量控制与安全管理水平。

1 JCI评审与我国医院评审概况

1.1 JCI评审

美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家, 1913 年美国外科医师协会 (ACS) 成立, 1951 年ACS与美国医院协会、美国内科医师协会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会 (JCAH) , 1987 年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会 (JCAHO) , 并设立美国医疗机构联合评审委员会国际部 (JCI) , 负责为美国以外的国家和地区推行医院评审活动。目前, JCI已为全球60 多个国家或地区提供了医疗机构评审标准。截止2013 年3 月11日, 国内已有24 家医院通过了JCI认证, 并得到了国际认可。JCI标准共有14 个章节, 368 个标准, 1233 个衡量要素。

1.2 我国医院评审

我国医院等级评审已有20 多年的历史, 但20 多年来评审活动一直走走停停。1989 年11 月, 卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准 ( 试行草案) 》, 我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998 年8 月, 卫生部发布《关于医院评审工作的通知》, 要求全国各地“实事求是地认真总结经验, 肯定成绩, 切实纠正错误”, 同年底全国大规模的医院评审工作暂停。直到2009 年1 月, 卫生部委托中国医院协会起草《医院评审标准》, 新一轮等级医院评审逐渐拉开了序幕。2011 年4月及12 月, 卫生部医管司正式发布了关于印发《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》的通知及关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版) 》的通知, 标志着我国新一轮医院评审工作正式启动。《三级综合医院评审标准 (2011 年版) 》[ 下称《标准 (2011 版) 》] 共设置了7 章, 73 节, 378 条标准与相关监测指标。

2 JCI标准与《标准 (2011版) 》医学装备管理要求比较

在评审方法上, 两者均采用追踪检查法。追踪检查法是2004 年JCAHO全新设计的现场调查方法之一, 2006 年开始应用于JCI评审。我国医院评审借鉴JCI评审, 同样采用追踪检查法。追踪检查分为个案追踪和系统追踪, 该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务, 并进行分析, 提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全, 核心是“以病人为中心”, 强调患者安全及医疗质量的持续改进。JCI标准 (第4 版) 中系统追踪被重新分为药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统4 类。

JCI标准及《标准 (2011 版) 》对医学装备管理的要求分别集中在设施管理与安全 (FMS) 章节 (FMS8-FMS8.2) , 以及第6 章医院管理第9 节医学装备管理部分。JCI标准对医疗安全和质量设定了统一的高期望标准[2], 为多数国家提供适合的框架性结构, 在评审时依据各国的国情及法律法规再做具体判断和标准细化。总体来说, 我国《标准 (2011版) 》中对医学装备管理的要求较JCI标准更加详细具体, 主要从以下几个方面进行比较分析。

2.1 组织管理体系及制度建设方面

两者均要求医院要有明确的组织构架, 工作人员要掌握并遵守相关法律法规及设施检查要求, 制定各项工作规章制度及流程, 全员参与质量控制, 领导及员工均须接受教育培训及考核, 全面执行PDCA持续质量改进理念。JCI标准对于领导有较高要求, 在主管、领导和指导 (GLD) 章节对医院领导的管理、沟通能力均提出严格要求, 强调领导在质量管理及改进活动中的重要作用, 指出领导应学习如何保证医院各方面的安全及进行持续质量改进的方法。对于各质量委员会, 《标准 (2011 版) 》4.1.2.2 节中还要求各委员会应定期召开相关质量与安全会议, 每年≥ 2 次, 要有相关记录。JCI标准并未对委员会作此要求, 而是重点放在委员会解决实际问题的能力上。 另外, 《 标准 (2011 版) 》6.9.2.1 节中要求医院要有适宜的装备维修场地, JCI标准无此要求。

2.2 装备配置方面

两者均要求医院要配置功能适用、技术适宜的医疗设备。JCI标准AOP (患者评估) 5.4 节、6.5 节及FMS8ME1 节中要求医院要选择和获得可用及功能完好的设备, 对配置方案、购置论证未做具体要求。《标准 (2011 版) 》6.9.3.1 节中要求医院要制定常规与大型医学装备配置方案, 50 万元以上的设备要有可行性论证报告, 单价5 万元以上的设备要有健全的档案管理制度与完整的档案资料。对于大型医用设备, 《标准 (2011 版) 》明确提出医院必须有大型医用设备配置许可证, 该项目为单项否决项目, 评审时会查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备人员 (包括医师、操作人员、工程技术人员等) 上岗证;此外, 6.9.3.2 节中还要求大型医用设备要有使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价制度、报告, 以及相应的评价结果, 用于采购论证记录。

2.3 设备维护保养方面

JCI标准中FMS8 ME2 节、ME3 节及《标准 (2011 版) 》6.9.6.1 节中均要求医院要列出医疗设备清单, 建立医学装备分类、分户电子账目, 实行信息化管理;定期检查医疗设备, 对医疗设备进行维护、保养、校验、强检等保障管理, 并进行记录。在设备维护方面, JCI标准较《标准 (2011版) 》更注重预防性维护, FMS8 ME5 节中强调所有的设备均需开展预防性维护, 有预防性维护 (PM) 计划, 计划主要包括PM周期、时间安排、应维护保养的设备及该设备的检测参数和维护保养项目, 及负责维护保养的人员等[3]。上述所有操作均须由有资质的工程师进行, 并有相关记录。

2.4 设备应急管理方面

两者均要求医院要制定医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要, 定期进行演练测试。《标准 (2011 版) 》6.9.6.2 节中要求急救及生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态, 完好率100%, 此条款为核心条款;JCI标准未对急救、生命支持系统仪器装备作详细说明。《标准 (2011版) 》6.9.6.3 节中要求医院要建立全院保障装备应急调配机制, 设备故障时有紧急替代流程。JCI标准FMS6 ME2 中还指出当员工的个人职责和医院分派给员工的职责相冲突时, 医院对管理应急事件的流程也应做好应急预案。

2.5 医疗器械安全控制与风险管理方面

风险管理是医院质量管理的薄弱环节, 《标准 (2011版) 》6.9.4 节中要求医院要开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作, 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度, 定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;6.9.4.3 节中要求医院要对特殊装备加强安全管理, 定期进行自查和监测, 操作人员须有上岗资格;6.9.4.4 节中要求医院要加强计量设备监测管理, 维修后设备、新购改设备均要进行计量监测, 保证医院使用的计量器100% 具有计量监测合格标志, 100% 在有效期内, 而这些在JCI标准中都未具体体现。对于机房的设计建设及环境的监测, JCI标准较《标准 (2011 版) 》更加详细具体、注重细节, JCI标准中设施管理与安全 (FMS) 章节安全与安保 (FMS4-FMS 4.2) 、消防安全 (FMS 7-FMS 7.3) 、公用设施 (FMS9-FMS 10.2) 从各个方面对环境安全做了全面详细的说明, 以最大限度地保障工作人员及患者的人身安全。

2.6 医用耗材管理方面

JCI标准在医用耗材管理方面未作详细说明。《标准 (2011 版) 》专门用1 条标准强调医用耗材的管理, 6.9.7 节中要求医院要加强医用高值耗材 (包括植入类耗材) 和1次性无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理, 并进行记录;采购记录内容必须全面, 确保能够追溯至每批产品的进货来源;科室要有使用程序与记录, 重视并鼓励不良事件监测与报告, 可疑即报。另外, 国内多数医院只有大型设备的档案资料, 缺乏耗材的档案资料, 这务必会影响医用耗材的管理, 因此必须重视耗材档案资料的收集、整理和保存[4]。

2.7 人员的资质及培训教育方面

设备购买重要, 培训更重要, 两者均要求相关人员需接受培训、考核, 并取得相应资质, 才可对设备进行操作、维护、保养、维修等[5]。JCI标准对员工资格教育上的要求较《标准 (2011 版) 》更为详细, 设施管理与安全 (FMS) 章节中员工教育 (FMS 11-FMS 11.3) 及员工资格和教育 (SQE) 等对工作人员的上岗资格、培训教育及考核都提出了详细要求。

3 讨论与总结

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准, 在全球化日益明显的今天, JCI认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”, 因此, 获得JCI认证的医疗机构通常都是欧美亚各洲在医疗卫生领域的领袖或先锋。同样, 国内部分医院, 尤其是发达地区的医院, 在通过国内医院评审后, 还要进行JCI认证, 以提高自身的核心竞争力, 达到国际化医院管理水平, 得到世界认可。JCI标准与《标准 (2011 版) 》相比较, 其优点主要是:1 细致具体, 可操作性强, 更贴近日常工作, 要求医院的所有工作都要建立在这个标准之上;2 注重管理体系的建设, 重视领导的作用, 这对于中国主要由专业医生构成的管理者团队更是极其难觅的管理教材;3 注重安全, 强调细节管理, 在医院范围内不允许存在任何细小的影响患者及工作人员安全的隐患;4 涵盖内容较为广泛, 一些经常被国内医院忽视的内容, 在JCI标准中都列有专门的章节;5 体现教育先行的理念, 重视对员工的教育、培训及考核, 使其具备持续质量改进的意识, 并不断加强其管理知识及业务知识的学习。以上这些也是我国医疗机构有待进一步加强和改进的地方。

医院评审可促进医院管理规范化、法制化[6,7], 我们应借鉴JCI标准中医学装备管理的优势及长处, 不断完善我国现有的医学装备管理评审标准[8,9], 进一步加强医学装备质量控制与安全管理, 提高医疗服务质量与安全, 最终达到为患者提供“安全、有效、优质、价廉”医疗服务的目的。

摘要：目前医院评审已被大多数国家采用。本文首先对国际公认的JCI评审及我国医院评审的发展历程进行了简单介绍, 并对JCI标准和我国《三级综合医院评审标准 (2011版) 》的评审方法及对医学装备管理的要求进行了比较分析, 旨在完善我国现有的医学装备管理评审标准, 优化医学装备的质控与管理工作。

关键词：医院评审,评审标准,JCI标准,医学装备管理

参考文献

[1]李哲.JCI标准与国内医疗机构管理标准的对比与分析[J].医学与哲学, 2012, 33 (12) :45-45, 56.

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[3]陈立峰, 郑骏, 冯靖袆.谈JCI中的医疗设备预防性维护[J].中国医疗设备, 2012, 27 (8) :105-106.

[4]蒋红兵, 马俊, 张卉泳, 等.医用耗材采购档案管理[J].中国医疗设备, 2012, 27 (10) :43-45.

[5]钱建国.JCI认证中医疗设备质量控制的几点认识[J].中国医院院长, 2008, (24) :62-64.

[6]黄小波, 吴宇彤, 王力红, 等.JCI国际医院认证与中国医院评审标准比较研究[J].解放军医院管理杂志, 2006, 13 (2) :147-148.

[7]黄小波, 吴宇彤, 王力红, 等.JCI标准与北京地区医院评审标准的比较[J].中国现代医学杂志, 2010, (3) :473-476, 479.

[8]王华, 郑洁, 张莉, 等.JCI国际评审标准与中国医院管理评价指南 (试行) 的比较[J].中国医院, 2006, (4) :2-4.

3.二级综合医院评审标准 篇三

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

4.二级综合医院评审标准核心条款 篇四

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

5.jci医院评审标准解读 篇五

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务 一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。2.各级各类人员岗位责任制。3.各项技术操作规程。4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理 1.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。3.对重要设备建立的档案。(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表： 各 种 人 员

行政工勤人员15-20 % 卫生技术人员80-85 % 其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员 中西医师（士）38% 护理38 % 检验4% 放射4% 药剂8 % 其它8% 其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗 1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。能开展一般上腹部手术。能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。开展防盲、防龋、防聋工作。5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。开展针灸、按摩等。6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。（检验中心化地区，有关安排要有合同）能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85% 2.手术前后诊断符合率≥95% 3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0 10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

6.jci医院评审标准解读 篇六

（2018年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章

队伍建设

一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章

骨伤专科建设

一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师熟练掌握常用的中医骨伤诊疗技术。

四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、专科可独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性创伤等急症的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。

七、加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

八、开展骨伤专科临床经验整理与应用，积极开展提高中医临床疗效的专科临床科学研究工作。

第四章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科 室，医院和科室命名规范。

二、参照《中医医院骨伤科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主

五、积极开展骨伤专科会诊，体现对骨伤专科有效的技术支撑。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

九、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度，并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章

治未病服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中医骨伤医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间 具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习。

（三）开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信 息的服务。

6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术 管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。4．开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情 同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理 用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设

第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

7.jci医院评审标准解读 篇七

本报讯（记者陈政）2012年7月31日至8月1日，受卫生部医管司委托，中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“2011年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人，到我院进行了为期两天的现场检查。

7月31日早上8点30分，我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞，代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。

欢迎仪式后，专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种（心内）六个组，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。在为期两天的检查过程中，走访20余个科（处）室，访谈各级各类人员近百人。

8月1日下午4点，检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。专家们一致认为：

一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视，体现了医院自身的荣誉感；

二、全院员工对办院理念高度认同，在传承协和传统的基础上，能紧跟时代步伐，不断改进；

三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵，并将其贯彻落实到实际工作中；

四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识，医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨，为国内同行树立标杆；

五、医院护理管理体系健全，《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善，护理工作充分体现“PDCA”管理理念；

六、医院

各科室手卫生设施到位，手卫生依从性强，门诊暗访调查结果显示，医务人员手卫生依从性达到95%以上；

七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善，流程通畅。

陈晓红主任代表检查组进行了总结。她说，我们在检查工作中深切感受到，协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。她希望协和进一步加强精细化管理和信息化建设，不断改进提升，更好地落实以病人为中心的服务理念。

本次迎接检查工作得到了院领导的高度重视和各科处室负责人及联络员的积极配合支持。专家组所到之处，科室主任、联络员、医生、护士、护理员、工人、清洁工等都表现出高度的热情、礼貌、谦和，出色地展示了协和人特有的文化修养和团结协作的精神风貌，赢得了检查组专家的一致好评。在于晓初副院长的带领下，全院各科（处）室对照评审标准进行了扎实、细致的准备，从而经受住了检查专家严格、专业的检查，取得较好成绩。

8.jci医院评审标准解读 篇八

1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供不同的诊疗方案。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【 C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：检查病历，患者病情评估质量逐步提高。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述20份归档病历。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。检查：【C】检查50份归档病历：1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】

1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。检查：【C】

1、查看会诊制度，内容包括：会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。检查：【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。检查：【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。检查：【C】

2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：【C】

2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。检查：【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。2.查医院有无制度。2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。3.同上。【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。检查：【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。）。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。检查：【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。检查：【C】1.查医院有无制度与流程。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。3.查诊疗常规与预防措施。抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。检查：【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。检查：【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。【B】调10份手术后病历核查。（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。检查：【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。检查：【C】2.查手术病历。

4.7.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。检查：【C】查5份输血麻醉单。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）检查：【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。同时抽5份病历核查。3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。检查：【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。检查：【C】

2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。检查：【C】

2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。【B】

1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。检查：【C】

3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 住院患者康复治疗。检查：【C】

2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。检查：【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。检查：【C】

3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。【A】

1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。检查：【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。检查：【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。检查：【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 活动。检查：【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。标准：【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。检查：【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。检查：【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。【B】

2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。检查：【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。检查：【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。【B】1.检查上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；2.诊断有依据；3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。检查：【C】检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。4.23.2.6 保持病案的可获得性。检查：【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。【A】

1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。检查：【C】

1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。