事故教训

事故教训（精选8篇）

1.事故教训 篇一

从事故中吸取教训

经过4.02日4106工作面放炮事故中，我们深刻的体会到了在我们工作当中的弊端与麻痹。‘4.02’事故教训是深刻的，我们就是要从这次事故中吸取教训，从中总结经验”。这次会议很重要的一个方面就是，全面分析和认识当前矿井的安全生产形势的同时，要保持清醒头脑，增强忧患意识，强化措施手段，细化落实责任，总结事故教训，真正把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实抓紧抓好。

反思事故教训：通过这次事故说明一点，不是我们在工作中头脑不清醒，而是我们的安全意识淡泊。也不是我们的措施不到位，而是我们的员工太麻痹。对于生产中的一些问题，有些员工的确存在麻痹思想和侥幸心理，明知存在危险，却偏要去干，抱着侥幸心理，这种思想是造成许多事故发生的根源，直接危害着员工的生命安全，今后必须坚决克服和纠正。细查事故根源，不是我们的制度不到位，就是我们对制度的落实不到位。一些违规违章、违反操作规程的现象时有发生，是一些事故发生的直接原因。

在2011年里，我监测监控中心现面临着人员少，（目前两人）负责区域较广，主要工作任务有,负责全矿井的监测监控，井下人员定位系统、通讯系统、产量监控系统、视频监控系统，负责所有工作的安装与日常维护工作，工作任务量大，责任重大等问题。今年面临市局区等各部门的频繁检查工作，根据总部质量标准化的要求有所提高的情况下，我们正在紧张的整改与落实当中

2011-4-14

七、防范措施和建议

㈠进一步强化对职工的安全教育培训，全面提高职工的安全素质和安全意识，坚决杜绝违章指挥和违章作业。

㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。

㈢严格执行放炮管理制度和《作业规程》的规定。爆破作业前，必须将放炮区域及可能波及的区域内所有的作业人员全部撤离到安全地点，并在清点人数无误、设置好岗哨后，方可进行爆破作业；严格执行《煤矿安全规程》第339条规定，非特殊情况下不得采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，特殊情况确需第二班启爆时，放炮员必须在放炮现场交接班。

㈣认真组织全体作业人员对作业规程、安全技术措施重新进行学习，并严格考试。确保公司各项安全制度和《作业规程》得到全面贯彻落实到位。

㈤严格落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度。值班长、放炮员和瓦斯检查员必须分工明确、各负其责、各司其职。放炮员应相对固定，不得在作业现场随意变更，值班长不在作业现场时，严禁放炮。

2.事故教训 篇二

一、沉船事故的客观原因

(一) 船舶结构存在问题

“岁月”号是一艘滚装客货船, 1994年由日本长崎造船厂建造, 滚装客船是指装载车辆和部分乘客的专用船舶, 部分车辆还是载货车辆。载货车辆直接开到船上, 对于运输货物省去了许多装卸程序。这种船的下部货舱一般装载旅客和货车, 上层甲板舱用于运载乘客, 船舱层数较多。它在公路运输网络比较密集的近海区域使用较多, 具有便捷、成本低和高效的特点, 是对公路运输系统的有效延伸和补充。但这种船下层由于要给车辆预留较大活动空间, 因此没有横舱壁等设计, 舱内支柱少, 其结构强度受到削弱, 抗沉性差。

另外, 由于下部货舱空间大, 导致了整船的重心高, 加剧了船舶稳性变差, 同时降低了各甲板的强度。从目前得到的消息来看, “岁月”号这种结构设计可能是最致命因素, 是导致其倾覆并沉没的重要原因之一。另外, “岁月”号在2012月10月从日本引进之后, 船务公司对船体结构进行了改装, 将定员人数从840人增加到了956人。为了保证乘客的乘坐舒适性和时尚性, 船舶内部结构复杂, 功能区域众多, 降低了风险来临时人们的逃生速度, 这是导致本次事故大量人员遇难的原因之一。

(二) 天气不好变更航线

“岁月”号从仁川出发当天, 雾锁大海, 很多船舶选择停留在港湾内, “岁月”号则选择了变更航行路线前往目的地。根据国际海事组织的《国际安全管理规则》, 船舶变更航线时要做两件重要的事情:更新航行计划与海图。“岁月”号船长是否在变更航线前认真做了这两件事, 从出事地点周边海图可以看出, “岁月”号出事的地方虽然距离韩国本土较近, 但其周边岛屿众多, 海面状况相当复杂。对一艘在浓雾中高速航行的船舶来说, 可谓充满风险。船长的这次变更航线并在大雾中开航, 为后面的海难埋下了祸根。

二、沉船事故主观原因

(一) 驾驶船舶操作不当

由于天气原因, 船长更改了航线, 但是船舶在复杂航道中航行, 船长却没有亲自在驾驶台指挥, 仅由一名一年驾船经历、缺少航海经验的三副驾驶操纵, 而按照通常做法, 船长应亲自在驾驶台指挥或者在驾驶台监督、指导三副驾驶操纵船舶。虽然航区复杂, 船舶却保持高速航行, 三副下达右转舵令时, 操作不熟练的舵手却进行了大舵角急转弯, 致使船舶先向右舷倾斜然后迅速向左舷倾斜侧翻。这是本次事故最主要的诱因。作为三副, 在驾驶船舶过程中, 对自己下达的舵令没有进行有效核实, 是负有不可推卸的责任。总之, 船长和三副驾驶船舶都出现了严重的失职。

(二) 超载且货物绑扎不当

根据仁川港务局文件, 经过改装之后的“岁月”号2013年3月重新营运以来, 在仁川港和济州岛往返197趟, 也就是394航次, 其中246航次装货超过987吨上限, 136航次载货量超过2000吨, 12航次超过3000吨。2014年4月16日当天装载了3608吨的汽车和货物, 达到该轮载货最高记录。为了将超载的货物装上船, 船舶必须排出维持稳性的压载水, 这样无疑提高了船舶重心高度, 使得船舶初稳性高度值变得很小, 船舶倾斜之后恢复的能力变差, 这是船舶发生倾覆的最根本原因。

(三) 发生事故后救援不力

“岁月”号船长和船员利用对“岁月”号较为熟悉的便利条件, “抢先”使用了救生艇、救生筏, 首先让自己脱离了危险。根据国际海事组织的各类安全公约, 如《国际海上人命安全公约》、《国际安全管理规则》等的强制规定, 遇到海难事故时, 船长、船员需采取有效的应对策略, 以保护乘客的生命为首要前提, 要安排船员协助乘客逃生。也就是说, 船员应该优先让乘客使用救生艇、救生筏, 这不是美德, 是义务和责任!船长判断失误, 指挥失当, 误导乘客, 以致失去了从船体倾斜到进水倾覆的一个多小时疏散救援时机。更难以容忍的是, 船长和船员未发出弃船指令就先行逃生, 这是违背国际海上人命公约、有悖职业操守的恶劣行径。

(四) 主管机关工作失职

“岁月”号滚装船是1994年由日本造船厂建造, 2012年10月该轮被转售给韩国。接受改造后将定员人数从840人增加到了956人, 同时可运输180辆汽车或相等数量的20英尺集装箱。由清海镇航运公司运营, 执行韩国仁川到济州之间航线。所属船务公司为扩大载重量而改装船体, 破坏了船体的安全性能。韩国船级社是负责对船舶进行船级评定、安全检查的重要机构。船舶进行改装之后的性能测定, 检验合格证书的发放是否严格按照规定执行。韩国船级社2014年2月对“岁月”号的排水、通讯导航设备、舵设施、救生艇等200多项指标进行为期10天的大检查, 所有指标均标记“合格”, 但事故现场绝大多数救生筏却无法打开。

船舶发生事故后, 船长和船员反应严重不足, 说明他们缺乏基本训练。一些船员说此前几乎没有接受过任何安全与应急方面的训练。韩国海洋警察厅对船员培训考试发证管理存在严重缺失。另外在“岁月”号行驶至附近海域时没有做好船舶监测工作, 也未按规定程序处理“岁月”号遇险信号。珍岛交通管制中心海警工作人员也涉嫌玩忽职守。

三、反思与总结

韩国的“岁月”号沉船事故, 虽存在客观因素, 但主要原因还是人为因素, 船长与船员驾驶操作不当, 指示不明确, 而且还放弃自己的岗位、弃船保命是造成数百人死亡的根本原因。事故发生后的救援活动, 几乎等同于打捞遇难者遗体的行动, 只不过把失踪者的名单转换为遇难者而已。而现在, 仍有遇难者的遗体随“岁月”号一起沉没在茫茫大海。在当今科学技术较为发达的情况下, 为何仍会发生如此严重的海上灾难, 这些问题留给从事航运工作者无穷的思考。

参考文献

3.事故教训 篇三

党中央、国务院对此高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员在吉林省八宝煤矿发生瓦斯爆炸事故后立即作出重要批示，强调安全责任重于泰山，要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查，及时发现和消除隐患。

一、坚持安全第一，全面落实安全生产责任

各地区、各有关部门和单位要牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢记安全责任重于泰山，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强组织领导，层层落实安全责任。各级行业主管部门要切实落实行业监管责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。各类生产经营单位要全面落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。

二、突出重点，立即开展安全生产大检查

各地区、各有关部门和单位要针对近期事故暴露出的突出问题，立即组织开展一次安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。要突出煤矿、交通领域的隐患排查。煤矿重点排查安全管理及瓦斯、通风、水害、机电等方面的隐患：道路交通领域重点排查治理危险路段，严格客运车辆的安全检查：水上交通领域要强化对极端恶劣天气的预警，加强重点水域、重点工程、重点船舶和重点时段的安全巡查。对非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防等重点行业领域，要进行全面排查，发现隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整改、落实监控措施：对存在重大隐患、严重危及安全生产的，要责令企业停产整改。要强化对煤矿等高危行业企业复工复产的安全检查，严防事故发生。

同时，要针对今年春季异常天气较多和汛期即将来临的实际，超前防范，全面开展汛期隐患排查和隐患点除险加固，认真落实各项安全防范措施，严防自然灾害引发事故灾难。

三、深化“打非治违”，强化煤矿等重点行业领域安全专项整治

各地区、各有关部门和单位要进一步加大工作力度，结合重点行业领域安全专项整治，强化执法检查，深化“打非治违”工作。要继续狠抓《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）的贯彻落实；要认真打好非煤矿山整顿关闭攻坚战，深入开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治；要强化春夏之交危险化学品安全监管；要继续深化“道路客运安全年”活动；要继续深化建筑施工、消防等其他行业领域和餐饮场所燃气安全专项治理，确保安全生产。

四、强化督促检查，切实增强工作成效

各地区、各有关部门要加强监督检查，推进各项安全措施落实到位。各地区要上下联动，在组织企业认真开展安全生产自查的同时，组织专门检查督查组，各级领导干部要亲自带队下基层，深入生产一线进行督促检查。各有关部门要组织对本行业领域安全生产工作开展专项督查。各级安全生产委员会及其办公室要加强综合协调，及时研究解决发现的新问题。

五、严肃事故查处，加大责任追究力度

各地区要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对今年以来发生的每一起生产安全事故依法严肃查处，并尽快公布处理结果，接受社会监督。要注重查清事故原因，分清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究，并提出有针对性的整改意见。要运用典型事故案例开展警示教育，举一反三，切实完善安全措施，促进安全生产形势持续稳定好转。

（来源：4月2日国务院安委会办公室）

4.双鸭山事故教训 篇四

（THBS—2013—01—001）

关于认真吸取双鸭山通勤车爆炸事故教训的通知

据各大媒体相关报道，11日6时30分许，黑龙江双鸭山市中兴矿业公司通勤车行

驶到岭东区北山道路时发生爆炸，同时波及对向行驶的一台微型面包车。事故原因，通

勤车在运送矿工的同时，还通勤车内违规拉运火药、雷管等爆炸物，初步统计，已有7

人死亡30多人受伤。

安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。“小违章、小违纪、小隐患”

不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必

然。安全是一个复杂的系统工程，需要每名职工从身边小事做起、从自己做起，本着对

自己负责、对他人负责、对安全负责的态度，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想

上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，扎实做好每一件小事、严把每一个细

节、卡控每一个环节，不断夯实安全大堤，才能避免各类事故的发生。

通过学习，我公司所有工作人员都要引以为戒，进一步吸取事故背后的经验教训,提高安全生产意识,以避免类似情况出现，要切实增强服务意识，加强组织纪律观念，严

格执行规章制度，把心思和精力放在履职尽责上，紧紧围绕认真做好“安全、正点、服

务、卫生”的工作目标，管理人员即日起，要认真监督严格执行各项作业标准，落实安

全制度，排查安全隐患，提示驾驶员发现可疑人员或物品立即于矿内安保人员联系防患

未然，要一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护

网，从而实现安全生产持续稳定的发展，做到政令畅通，以严明的纪律、良好的工作作

风保证我公司各项工作顺利开展和推进，企业面貌欣欣向荣。

大同市同航巴士有限公司

2013年 1月 12日

5.11.6事故教训和总结 篇五

一、事故发生概述：

2013年11月6日13时30分，现场民工刘某某进入已开挖的沟槽底部准备协助测量沟槽标高时，沟槽发生坍塌，坍塌的土方将刘某某压住，正在附近作业的工人刘某、鲁某、刘

二、祁某、贾三等人进入沟槽内开展施救。在施救过程中，沟槽再次发生坍塌，鲁某、刘

二、祁某、贾三被埋。现场工人和接到报警后赶到的消防人员将被埋的工人救出后送医院抢救。贾三经抢救无效死亡。

二、事故结论：

市安监局牵头组织市公安局、总工会、监察局等有关部门组成事故调查组对事故的经过、原因、性质、责任进行调查，认定事故的直接原因为某公司现场负责人在专项施工方案的编制内容、措施和实施未达到规范要求的情况下，盲目组织施工，沟槽开挖不符合安全规范要求，没有按规范放坡和支护，导致沟槽发生坍塌；工人在施救过程中又再次发生坍塌，致死亡事故发生。

某公司在未取得《安全生产许可证》且无相应资质承揽工程，专项方案未达到规范要求盲目施工，救援预案制定不到位，现场施工人员救援过程中，救援行动失当，是造成该事故的主要原因。

建设单位将工程指定给未取得《安全生产许可证》且无相应资质的工程队是造成这次事故的重要原因之一。

施工现场未安排专门人员进行安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实是造成该事故的重要原因之一。

管理单位对施工队是否有施工方案没有把关，是造成这起事故的原因之一。

三、教训和总结：

我们常说紧绷安全弦，长鸣安全警钟，确保自身的健康与安全。然而，这次生命和血的教训，看着让人痛心，说着让人伤心，提起让人揪心。一个健康鲜活的生命刹那间消失，给个人、家庭、企业带来巨大损失。

事故后，静下心来想一想，得到以下教训。

（一）要在资质范围内承揽工程：

(1)承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书．并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

(2)大型建筑工程或者结构复杂的建筑工程．可以由两个以上的承包单位联合共同承包。联合共同承包的各方对承包合同的履行承担连带责任。两个以上不同资质等级的单位实行联合共同承

（二）要进一步完善各项安全管理制度：

（1）企业的安全生产规章制度是企业安全生产管理的标准和规范，是国家安全生产法律、法规的延伸。企业应根据国家安全生产法律、法规，结合本单位

的实际，建立、健全各类安全生产规章制度，使安全生产的各项工作都有章可循。

（2）明确安全生产职责，企业以本单位的安全生产责任制，明确本单位各岗位的从业人员的安全生产职责，使全体从业人员都知道“谁应干什么”或“什么事应该由谁干”，避免为实现安全生产应干的事没有人干，有利于避免互相推诿，有利于各在其位、各司其职、各尽其责。

（3）规范安全生产行为，企业的安全生产规章和操作规程，明确了全体从业人员在履行安全生产管理职责或生产操作时应“怎样干”，有利于规范管理人员的管理行为，提高管理的质量；有利于规范生产操作人员的操作行为，避免因不安全行为而导致发生事故

（4）建立和维护安全生产秩序，企业明确规定了贯彻执行国家安全生产法规的具体方法、生产的工艺规程和安全操作规程等安全生产规章制度，使企业能建立起安全生产的秩序。

（5）企业制定了违章处理制度、事故处理制度、追究不履行安全生产职责责任的制度和安全生产奖惩制度，建立了安全生产的制约机制，能有效地制止违章和违纪行为，激励从业人员自觉、严格地遵守国家安全生产法规和本单位的安全生意规章制度，有利于企业完善安全生产条件，维护安全生产秩序。

（三）落实安全生产责任制：

（1）严格落实安全生产责任制是解决安全管理存在问题的重要手段。我们在日常安全管理中，安全责任落实不严格，安全责任追究失之于宽、软、轻、松，导致安全问题时有发生；忽视安全生产，作风不深入，管理不到位的现象仍然存在；对本单位安全问题不重视，整治措施不得力，好大喜功，弄虚作假、推诿扯皮、欺上瞒下等时有表现，导致了安全问题隐患安全生产责任制是治理这些问题推动安全生产的重要手段

（2）思想认识到位。安全生产能不能搞好，在很大程度上取决于“一把手”对安全生产的认识程度。认识有多高，安全就有多好。认识是行动的先导，认识的高低与决心的大小决定信心的强弱和步伐快慢。以维护人民利益的高度，充分认识搞好安全生产的重要性。要树立“抓不好安全的领导不是称职的领导，抓不好安全工作不是合格的领导”的观念，强化安全生产责任意识，身体力行履行“安全生产 追查、分析的基础上，严格执行国务院《关于特大安全生产事故行政责任追究的规定》和本单位制定的安全责任追究的规定，对号入座，一视同仁，本着对国家对人民生命财产高度负责的精神，做到该撤职则撤职，该降级则降级，该开除则开除，该过则记过，该罚款则罚款，把安全责任追究制度落到实处。

（四）要制定有效的现场安全管理措施：

（1）、做好现场安全准备工作，进场前应熟悉现场外围的环境，其中包括高低压线路和其它危险地、物，项目管理人员必须认真学习现场安全管理知识，保障施工的安全运行。项目部要按规定对施工人员进行安全培训，建立健全安全教育记录。

（2）加强基础工程施工安全管理措施，基坑完成后，四周做1.2-l.5 m 高防护栏杆，刷红白漆，栏杆外设置安全网 和做不低于3 0 c m的挡水墙。进场材料在基坑边堆放预先制定标准，并对护坡进行经常性的检查，必要时要记录观察结果，一旦有问题立即进行补救。教育施工人员向基坑下料时不从基坑上面往向下扔，塔吊吊物必须有专用工具或捆绑，信号工指挥要认真执行“十不吊 ”。

（3）严格±0.00以上结构安全管理，根据结构的形式由技术部门设计脚手架和对脚手架进行安全验算，提前绘制施工图，并审核批准，随后做好安全技术交底，架子工进行培训，持证上 岗。施工时一般分为多个流水区，在区与区上下之间，要做临时性防护栏杆。对结构的敞口处，设置固定的防护栏，统一到高度 1.2 m，用红白漆涂刷。支模与拆模： 支模要严格按照操作规程，使用顶撑和满堂架子时，要有二人以上合作，在柱梁绑钢筋立模时，做好可靠的防护，在拆模时，安排专职看护人员。施工人员要有协作精神，拆完之后及时清理。对楼板上的结构预留洞口，加盖固定封严（严格要求钢筋不得断开），对电梯井口，安装开启式的防护门，井内要层层封死或用安全网每隔三层封一道，并及时清理网内杂物，洞口四周设防护栏杆，通道 口搭设防护棚 3 ～ 6 m长，宽出通道口两边各 l m。所有临边敞口处设护栏。不管在任何情况下，杜绝上下立体交叉作业，如出现这种情况，根据工程的缓急，指令停止一方。（4）施工机械的安全管理

①塔式起重机的安全装置(四限位，两保险)保证齐全、灵敏、可靠，做到定期不定期的试验。

②施工电梯的地基安装和使用按原厂使用规定，并有验收手续，经检验合格后，方可使用，使用中，定期进行检测。施工电梯安全装置保证齐全、灵敏、可靠，执行额定重量人员。

③蛙式打夯机必须两人操作，操作人员必须戴绝缘手套和穿绝缘胶鞋，操作手柄应采用绝缘措施，夯机用后应切断电源，严禁在夯机运转时清除积土。

④氧气瓶防止曝晒、倒放，平时与汽油、氧气和乙炔瓶的工作问距不小于5 m，两瓶同时焊时距离大于1 O m。

⑤电锯的锯盘及传动部位安装防护罩，并设保险档、分料器。凡长度 小于 5 0 m，厚度大于锯盘半径的木料，严禁使用电锯。

⑥砂轮机应使用换向开关。砂轮必须装设不小于 1 8 0的防护罩和牢固的工件托架 严禁使用不圆、有裂纹和磨损剩余部分厚度小于2 5 r a m的砂轮。⑦电刨安全防护装置齐全有效。

⑧吊具、钢丝绳凡表面磨损、腐蚀、断丝超过标准的，死弯断股，油芯外露的 不使用。

⑨吊钩除正确使用外，应有防止脱钩的保险装置，吊环在使用时，应使销轴和环底受力，吊运大模，混凝土斗和预制墙板等大件时，必须用吊环。

（5）加强临时用电的安全防护管理 临时用电必须按规范的要求，做施工组织设汁(方案)，建立必要的档案资料。临时用电必须建立针对现场的线路和用电设施的定期检查制度，并将检查、检验记录存档各查。临时用电线路必须按规范埋设，挖沟深度不低于60厘米，上下铺设不小于5厘米厚过筛的细沙，上表面铺设硬质保护层。架空线采用绝缘导线和绝缘子，不准沿地面明敷设。配电系统必须实行三级配电两级保护，各类配电箱外观保持完整、牢固、防雨、防尘，箱体外涂安全色，箱内无杂物，停止使用的配电箱切断电源，箱门上锁。配电系统必须按部标采用三相五线制的零保护系统，各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座按规定采用可靠的接零或接地保护，在采用接地和接零保护方式的同时，必须设两级漏电保护装置，实行分级保护，形成完整的保护系统。漏电保护装置按规定选择。各种高大设施按规定装设避雷装置。手持电动工具的使用符合国家的有关规定。保证电动工具的电源线完好。电源线不可任意接长和调换，工具的外绝缘完好无损，维修和保管专人负责。凡在一般场所采用2 2 0 V 电源照明的，按规定在电源侧加漏电保护器，特殊场所按国家标准规定使用安全电压照明器。电焊机单独设开关，电焊机外壳设接零或接地保护，一次线长度应小于5 m，二次线长度小于 3 0 m，两侧接线牢同，并安装可靠的防护罩。焊把线双线到位，不借用金属管道、金属脚手架、及结构钢筋做回路地线，焊把线完好，绝缘良好，电焊机设置地点防漏、防雨、防砸

（五）加强职工安全教育并督促职工认真执行各项安全生产规章制度和操作规程：

加强安全教育，首先要抓各级领导的安全教育，对一个单位来讲，一把手和主管领导安全意识的高低，决定着一个单位的安全管理水平，因为领导具有相对权威性及组织协调能力，任何一项工作，只要领导重视了，组织、经费和人员就都有了保证，很多事情都将是由可能变为现实。其次是抓安全管理人员的安全教育，一个单位仅抓各级领导的安全教育只是抓住了关键，但安全生产的具体管理环节要靠安全管理人员去实施、去管理，可以说有什么样的安全管理队伍，就有什么样的安全管理水平。注重对他们进行理论性安全管理知识的培训，千方百计地提高他们的安全管理素质，提高其对事故的分析、预测、控制能力。对安全管理人员进行超前教育的目的在于，一般职工还要靠他们去培训、去教育，他们的安全文化教育水平直接影响着职工的安全文化素质，所以，要把抓安全管理人员的安全教育提到重要议事日程，当作重点来抓，只有这样，一个单位的安全管理水平才能不断提高。再次是抓全员安全教育，要使“安全 重点从安全生产保障、组机构建设、硬件投入、法律责任、岗位职责、权利和义务等方面着手，一项一项、逐条逐次进行查找，针对查找中发现的问题，要采取措施，要坚决落实和整改到位；做到熟悉烟草行业生产经营的各个环节，有效地控制和预防各个生产环节中不安全的因素，提高企业的经济效益

（六）要强化用工管理：

（1）统一发布用工信息、组织报名和资格审查。

2、统一培训。人员培训合格率达到百分之百。

（2）统一签订劳动合同和用工备案。劳动合同签订率达到百分之百，用工登记备案率达到百分之百。

（3）统一参加社会保险和派遣。参加社会保险率达到百分之百。（4）统一管理。推行从业人员年检制度，年检合格率达到百分之百。建立从业人员合同编号、档案编号、上岗合格证号为同一号码的制度

（七）加强施工现场的安全检查：

（1）安全帽。在施工现场，发现不戴安全帽，或从事粉尘作业的工人不戴防尘罩，从事机械作业的女工不戴女工帽的均要检查扣分。（2）安全网。现场检查无首层安全网者，或每隔4层无固定安全网者(高层)，或未随施工高度上升的安全网(高层)，或安全网未按规定设支杆、每少一根、每一处支杆与地面不成45°角或弯曲断裂者，或每一处不拉紧、不严、不固定里高外低者，或网内有杂物者，或网与下方物体表面距离小于3m者，都要进行检查扣分。

（3）安全带。现场发现安全带绑扎得不符合要求，不戴安全带者均要扣分。（4）楼梯口、电梯口防护。现场检查无防护门、拦的，或防护不严的，均扣分。

（5）预留洞口、坑井防护。现场检查无防护盖板的，或防护不严的，均扣分。

（6）通道口防护。现场检查无防护棚，或防护不严，或防护棚不牢固、材质不符合要求的，均扣分。

（7）阳台、楼板、屋面等临边防护。现场检查临边无防护，或防护不严密的，均扣分

（8）在建工程与临近高压线的距离。小于规定要求又无防护措施的，或防护不严密的，均要扣分。

（9）支线架设。每发现一处电箱下引出线混乱，或电线破皮漏电，或线路过道无防护，均要扣分。

（10）现场照明。手持照明灯不使用安全电压，或危险场所不使用安全电压者，或电线老化皮破绝缘差者，或导线未绑在绝缘于上者，或照明线路及灯具距离小于规定者，均要扣分。

（11）低压干线架设。电杆上无横担无绝缘子，或违反规程将电线架设在脚手架上、树上等，均要扣分。

（12）开关箱。位置安装不当，或无防雨措施，无保护接地接零，违反“一机一闸一保护”原则，或无门无锁，或箱内有杂物等，均要扣分。

（13）熔丝。安装不符合要求，或用其它金属代替熔丝，均要扣分。（14）变配电装置。不符合安全要求要扣分

（八）及时发现并制止员工员工违章冒险的作业行为：

作业性违章：指在电力生产、电力建设现场作业中,生产者个人不遵守安全规程，违反保证安全的各项规定、制度及措施的一切不安全行为。

装置性违章：指工作现场的环境、设备、设施及工器具不符合安全工作规程、设计技术规程、劳动安全和工业卫生设计规程、施工现场安全规范等各项规定的一切不安全状态。指挥性违章：指生产指挥人员违反劳动安全卫生法规、安全工作规程、技术规程和专为某项工作制定的安全技术措施进行劳动组织与指挥的行为。

管理性违章：指从事电力生产、电力建设的各级领导者和行政、技术管理人员不认真执行规程制度或借故不执行规程制度和某些规定，不结合本企业、本部门实际制定有关规程、制度和措施，并组织实施的行为。

恶性违章的主要表现

A1.在未按要求办理工作票或配电抢修工单许可、延期手续的停电设备上工作。

A2.擅自扩大工作票或配电抢修工单许可范围内的停电设备上工作。A3.擅自合上隔离开关或拉开接地刀闸（拆除接地线）进行设备检修、试验工作。

A4.无绝缘防护网或跨越架等可靠措施带电跨越电力线路或无限高及防导、地线跳跃的可靠措施带电穿越电力线路。

A5.耐张段内的杆塔上有人时，调整杆塔拉线。A6.约时停送电或约时办理工作许可、终结手续

（九）要从此次事故中认真吸取教训，杜绝类似事故再次发生

经过这起事故的教训，我们深刻地认识到工作态度决定效率，思想认识决定结果，尤其在安全生产方面更是工作的生命所在，不能有一丝一毫的疏忽、大意和懈怠；更不能置安全生产如儿戏，“安全无小事，安全大于天“不是用来喊的口号，而是切切实实关系到每一个人的身家性命的大于天的大事。哪怕是一颗螺丝钉，也应该积极的发挥作用，我作为项目部的一员有义务在自身的工作岗位上尽职尽责，珍惜来之不易的工作机会，不能因为我个人工作失职，而搅了项目部整体发展的大局。我还应该加强业务、安全、质量方面知识的深入学习，安全生产的规章制度是引领我们做好工作的标准，对法律法规、规章制度缺乏足够的理解认识，是导致我们的工作不严谨、不细致、安全防范意识淡薄主要原因。在此，我保证在今后的工作中一定以这几起事故为警钟，从思想意识深处查找工作的不足，切实增强自身的责任感和危机感，认真总结教训，警钟长鸣，深刻认识事故的危害性、严重性，切实增强责任意识，安全意识，争取做一个合格的螺丝钉，为项目部的发展尽职尽责。

6.5.14事故教训大反思 篇六

谈论起每次发生的事故，都是某某安全生产责任心不强，麻痹大意造成习惯性违章作业，某某对施工环境不熟悉，安全措施采取不当等等。谈论过后却很少去想：为什么会连续出现这些安全事故呢？这些安全事故是否可以避免呢？出了事故我们应该如何应对呢？中马村矿“5﹒14”煤与瓦斯突出事故、在时隔8天后，义煤公司新义矿“5.22”煤与瓦斯突出事故，两起事故的发生却如出一辙、情况相似，这不得不引起我们的深刻反思。

俗说，苍蝇不叮无缝的蛋，“2015年6月23日3#机停机事故，由于3#汽轮机副司机王罡符对系统不熟悉，在冷却水混合循环水切换过程中，未严格执行操作规程，同时操作不到位（深井水来水闸阀未全关、联络闸阀未全开），冷却水量满足不了冷油器要求，导致油温持续升高。油温上升后，支持轴瓦温度高于65℃报警，3#汽轮机主司机郑建森擅自退出轴承温度保护，致使机组失去保护；在75°C报警时，仍未打闸停机，而是错误地采取了降负荷的方法，导致汽轮机叶片等主要部件损毁。事故反映了司机有侥幸心理及麻痹大意，在执行操作任务时，随意性大,不按规章制度办事,加上安全措施不到位。副司机技能素质不强，业务水平不高、安全意识谈薄。甚至,还有违章指挥,违章操作的习惯性错误,在施工时,缺乏监护管理及自我防护能力。反思自身，当时做为技术管理人员，有不可推卸的责任。首先，自己责任不到位、安全意识不高、对于现场管理漏洞，规章制度执行 不到位，存在监管不到位。其次，现场事故应急处理能力不足，处置不够果断。

我们的安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现。作为一名生产技术科管理人员，要对对于自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。

2016年6月28日外委施工单位焦作奥泰防腐安装工程有限公司在#4机龙门架进行搭架作业时，由于双方协调不力，施工人员记错作业地点，违章作业，险些造成重大人员伤害事故的发生。2016年11月10日电冶分公司超低排放改造#2脱硫吸收塔塔体内部塔体玻璃鳞片防腐层（玻璃鳞片、树脂）发生火灾，事故造成内部防腐层烧毁，面积约160平方米，无人员伤亡。这两件事故都反映出，生产技术科项目负责人安全主体责任落实不到位，施工安全技术措施审查把关不严格，危险辨识不全，对施工单位安全作业培训不力不到位等问题。

我作为生产技术科分管项目施工的管理人员，通过这两件事故应该举一反三，吸取教训，深刻反思自己在外委施工管理上存在的问题。

1、思想作风

从工作的态度上，对安全工作的长期性，长效性缺乏主动，对安全工作的复杂性和反复性没有深刻的认识，不能做到随时反省，保持对人身安全和作业安全的高度敏感性和洞察力。

对于外委施工管理上，发现问题多以督促整改为主，虽然也会对违章的施工单位开具罚单，但在具体落实上，却缺乏一抓到底的执着 精神，搞下不为例较多。对违章违纪处理瞻前顾后前怕狼后怕虎，怕撕破脸皮不好管理，避重就轻。

2、安全管理

作为一名生产管理人员，在安全的日常管理流于形式，松一阵，紧一阵，检查作业环境还未进入到规范有序，安全思想的教育传达的力度不够，对安全方面的重点工作落实不力。其次在安全管理上只注重口头上的要求，做到布置完就行了，没有时刻紧盯是否落到实处，主动上手抓安全管理的意识比较淡薄。安全第一的思想还没有牢固树立，安全意识较薄弱，对事关安全的问题不够敏感。对检查发现的问题，整改措施制定的不细化，敷衍了事，没有深层次的剖析发生“三违”的原因，存在着怕麻烦，简化程序思想。

3、技术方面

担任这个岗位以来，却暴露了自己一些问题现在只是对汽机、化水系统比较熟悉，全厂的生产系统只是了解，对于全厂生产系统怎么样去调整配合，才能既保证安全生产，又能保证经济效益，在这一方面的系统知识严重不足。大局意识还要提高，考虑问题还是思想太局限，不能从整个生产系统去考虑。

其实,抓安全工作一定要制度化,规范化,持久化。千万不能梦一时,糊一阵,走过场,安全没有“休止符”。特别我们电力事业在稳步发展的今天,更离不开连续稳定的安全生产的局面,安全是发展电力企业的命脉,安全是每个员工的生命线,安全责任重于泰山,安全生产任重道远。只有时时不忘安全,安全才能出效益,安全才能构建和谐电力的保 障。

7.事故教训 篇七

关键词：汽轮发电机,转轴法兰,开裂事故

最近, 一台国产的超-超临界600MW汽轮发电机组, 在起动过程中, 当转速升高达到额定转速3000r/min时, 发生了汽轮发电机旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦的故障, 转轴的振动幅度高达200μm以上, 严重超过标准规定值, 从而引起保护装置动作, 实现自动停机。在现场实施高速动平衡试验过程中, 进行了两次配重调整, 使转轴的振动幅值降低达到80μm以下。在机组并网和承担负荷以后, 机组各个轴承处转轴的振动稳定, 运行情况良好。然而在运行两年以后, 励磁机一侧轴承处的转轴振动持续增大, 最大达430μm。通过停机检查, 发现转轴联轴器靠背轮的法兰上面有2条裂纹:其中一条裂纹已经通过联轴器的销钉孔延伸到靠背轮法兰盘的外圆面:另一条裂纹则已经通过法兰盘的销钉孔延伸到靠背轮的端面。这两条裂纹通过扩展已经相遇, 并交汇在一起, 造成开裂状态。此外, 检查中还发现:有4个销钉孔内已经锈蚀, 其中有2个比较严重。最后决定:返回工厂进行检修。

由于振动而产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

1 外形尺寸

为了查出事故原因, 首先对这台汽轮发电机的轴端部带有法兰形状的靠背轮, 进行严格的外形尺寸检查。测量结果证明, 完全符合设计要求。

2 探伤检验

在拆除带有联轴器法兰盘的轴头外圆上的集电环、励磁线圈铜排及固定螺杆以后, 对其进行了仔细的表面清理和着色超声波探伤检验。结果发现, 上述2条裂纹 (其表面长度分别为520mm和300mm) 已经开裂而且贯穿靠背轮法兰盘的整个壁厚, 已经在中心轴孔内交汇。

3 化学成分

为了验证带有法兰的轴头材质是否满足设计要求, 对它实施破坏性解剖试验。由于裂纹已经贯穿靠背轮的整个壁厚, 所以采用铣床从法兰外圆进刀, 并沿着裂纹边缘采用铣刀切开, 然后再将裂纹打开。在轴头的法兰盘上相隔180°的2个对称位置, 沿着切向取下1号和2号共2块试验用材料, 分别进行化学成分、氢含量、力学性能和金相组织的分析和确定。带有法兰的轴头材质为25Cr2Ni4Mo V, 按照要求, 应当符合标准JB/T 1267-2002的规定。

分析结果证明, 轴头材质的化学成分完全符合标准JB/T 1267-2002的规定。

此外, 经过检测分析表明, 2块试样的氢含量分别为0.9×10-6和1.1×10-6。也完全符合标准JB/T 1267-2002的规定值:≤1.5×10-6。

4 力学性能

对2块切向试样进行的拉伸、冲击、FATT和硬度等验证试验结果表明, 也完全满足设计和技术条件的要求 (见表1) 。

5 金相结晶

对冲击试样材料质量的金相组织、晶粒度和所含有的夹杂物, 进行了检验分析, 结果表明, 轴头材质的金相组织为回火索氏体, 属于正常的金相结晶组织。检测结果还证明:结晶的颗粒度数属于7级, 符合标准JB/T 1267-2002的要求;材料所含有的夹杂物≤1级。

6 裂纹断口

虽然化学成分、机械性能和超声波探伤均合格, 但是由于已经发现在转轴上加工凹槽时没有倒角而留下尖角, 便产生应力集中在机组起动、停机或旋转的转子与固定的挡油环之间的振动等外力作用下引起了动应力, 便从尖角处萌生出裂纹, 加上在凹槽内部存在加工不良痕迹的情况下, 便进一步促使裂纹不断扩展, 最终导致疲劳开裂。

为了查出裂纹的起源和导致开裂的原因, 对裂纹断口本身的状况, 进行了周密的宏观检查和仔细的微观检验。

6.1 宏观检查

对于裂纹的外观, 进行了宏观形貌方面的检查。裂纹外观形貌比较光滑、平直, 表面类似一次性脆性断口, 裂纹附近没有明显的缩性变形, 贝纹线清晰, 从贝纹线走向判断, 符合疲劳断裂的特征, 开裂方式为疲劳破坏。疲劳断裂的起源位于凹槽开口位置。由于它存在着裂纹扩展区域和瞬时破断区域, 可以断定它是一种典型的疲劳断裂, 而且是属于多源疲劳断裂的范畴。

典型疲劳破坏的疲劳断口分为3个具有完全不同类型特征的区域, 即疲劳源、疲劳裂纹扩展区域和瞬时破断区域。它是当裂纹长度为1mm以下时, 裂纹是在扩展区域缓慢形成的, 这一阶段裂纹张开的位移较小, 扩展缓慢, 反复的张开和闭合使断口两面相互挤磨, 形成了断口上最细微又平滑的区域。疲劳裂纹的扩展区域是疲劳断口上最重要的特征区域, 其表面要比疲劳起源区域粗糙、发暗, 常呈现贝纹形状那样的条纹。这些条纹以裂纹核心为中心, 向四周扩散, 形成一簇一簇的弧形线条, 它们都垂直于裂纹核心的扩展方向。而肉眼所看见的贝纹线是由载荷的波动引起的, 机组的起动、停机, 或运行中偶然因素引起的应力波动等, 都会促使贝纹线产生。瞬时断裂区域是裂纹最后失稳和快速扩展所形成的断口区域, 在其边缘平面处的应力则属于剪切应力。

宏观检查结果表明, 2条裂纹的产生, 都是起源于轴头外圆上沿着轴向用铣床切割出来的凹槽, 这些开口槽是用于安装励磁线圈引线铜排的。随着外力的不断作用, 这些裂纹便逐渐向着法兰盘的螺栓-销钉孔里面以及法兰外圆扩展, 并在外圆上面形成瞬时破断区域。

6.2 微观检验

为了准确地查出裂纹起源的具体位置, 在与裂纹扩展的“贝纹”状条纹最高点相对应的地方, 取3号和4号共2块试验样品, 它们的宽度均为30 mm左右。2块试验样品的中心距离轴孔中心线的距离均为110mm左右。采用扫描电子显微镜对开裂断口进行了外观检验分析。检验结果表明, 发现了明显的疲劳辉纹。这是由于尖端应力集中, 并发生了亚临界扩展, 因此便留下一条一条的疲劳辉纹, 这类疲劳辉纹通过肉眼难于分辨。实际上疲劳辉纹是一系列基本上相互平行的条纹, 它们呈现弯弯曲曲的波浪形状, 并与裂纹局部扩展方向相互垂直。当裂纹形成以后, 在拉应力的作用下便张开, 并使其尖端钝化;如果受到压力, 或卸掉负载, 裂纹就会闭合, 而裂纹的尖端便会重新锐化。

通过微观检验还发现, 在3号试验样品的疲劳起源区域, 存在着深度大约为4μm的凹坑, 而且还存在加工不良的痕迹。此外在3号试验样品的疲劳起源区域, 还发现一个长度大约为18μm的夹杂物, 经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti和Ca的夹杂物;在4号试验样品的疲劳起源区域, 也发现一个夹杂物, 其长度大约为40μm, 要比3号试验样品的夹杂物大得多。经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti的夹杂物。按照标准JB/T 1267-2002中有关超声波探伤的规定:夹杂物直径在2mm以下的缺陷, 可以忽略不计。由此可见, 上述2种夹杂物类缺陷的尺寸大小, 远未超过标准值的规定, 而且尽管这些尺寸大小不等的夹杂物, 位于裂纹起源区域附近, 但是并非处在裂纹起裂的位置。而两条裂纹的形成和扩展, 都是沿着加工不良的痕迹进行的。因此完全可以排除这些夹杂物引起裂纹和开裂的可能性。

7 开裂原因

为了查出并确认裂纹的起源和导致轴头法兰开裂的原因, 除了进行上述失效分析和多种排查以外, 还对端部带有法兰的轴头部分, 进行了有关结构设计方面的强度和疲劳计算分析。其验算结果与前面的检验结果是一致的, 即:裂纹起源于端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽, 因为这些开槽内部尖角没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成了应力集, 导致裂纹产生。在交变负载 (比如前面提到的旋转的转子转轴与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦等) 的外部力量作用下, 这些裂纹便不断扩展, 从而进一步造成法兰的疲劳断裂。

8 经验教训

600MW大型汽轮发电机组是引进西屋公司的先进技术, 而且还经过中美双方联合进行的优化设计, 是实现了国产化的产品。只是由于转轴上开槽却没有要求倒角这样小小的设计失误而引起事故, 实在令人痛心。联想起来不久以前, 也是在600MW大型汽轮发电机组上, 曾经发生过类似事故:在转轴上固定励磁绕组引线铜排的高强度螺钉, 在进行国产化转化设计时, 却没有提出倒角要求, 导致应力集中。在转子高速旋转的强大离心力作用下, 便引起螺钉断裂, 连同被固定的零件, 都在这种高转速离心力的作用下被甩出, 并击坏定子绕组端部。这类事故的经验教训, 应当牢记在心。

9 结论

由于高转速旋转而引起振动并产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

超-超临界600MW汽轮发电机组运行中, 励磁机一端转轴的振动持续增大, 而导致转轴联轴器靠背轮法兰开裂的事故原因有两方面:外因是旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦引起的振动;内因是转轴端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽内部没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成应力集中, 产生裂纹并导致开裂。

8.朋友的教训 篇八

仔细一打听，才得知朋友这两周来正为他的肩背疼痛发愁。明显的起因是落枕，接着便觉轻微眩晕，还有一点儿欲吐之感。病在身上，愁在心里，脸上哪儿能有好气色呢!

询问了病史，才知道朋友的病根有一些年头了。二十多岁时，他就有一点头晕的感觉。那时医生看他面色恍白，以为是营养不良导致的低血压、低血糖，遂嘱他喝一些糖水、吃一些药片。他那时青春年少，一心猛读天下书，根本不注意自己的健康。不用说大运动量的活动，连一般性的散步与空手体操，他也视为耽误时间。时久天长，他发现肩部肌肉有酸胀感，尤其是受风寒后举手有些困难。他只把这些症状当做是感冒的后遗症，仍不注意调理。有一年夏天，他光了膀子在风口上数小时不挪地夜读。这平生最畅快的一次夜读却导致了一次病痛大发作。他买了电脑后学起来心思专注、不看时间，以至于昏头昏脑，眠食不宁，险些让太太把电脑当情敌给扔了出去。他常端坐在电脑桌前不下来，硬把个壮壮实实的身子骨儿给折腾坏了。这个时候，他才意识到了问题的严重性，但仍然没采取相应的锻炼措施。

他起先是稍微劳累点之后就极易落枕，左顾右盼做不到了。再后来举手困难，仰视蓝天也不是易事了。更要命的是不时袭来一阵眩晕，让他找不着东西南北。小青年顿时成了步履艰难的老头，叫人如何不伤心。到此时，倚床夜读的快乐没有了，平躺着还有天旋地转之感；快步如风的意气没有了，小心谨慎还怕跌了跤；手触键盘，文思泉涌的情形没有了，脑子里总有种缺血的空白感：更不用说弹钢琴了，就是看琴谱也昏头花眼，不见五线谱，但见乱豆芽了。

医生给他来了个全面的分析：先天不足，后天失调，营养缺乏，脾胃虚弱。肌体受累经年，生活习惯不良，几下里外夹攻，也算是破船遇上顶头风，积劳成疾了吧!最可怕的是已出现了颈椎病之中的椎动脉型症状，影响了脑部供血。按说在这个年龄段不应当发展到此地步，实在是朋友的不良生活习惯让身体无可忍让了。

事情到了这一步，除了安心静养外，医生也拿不出更好的办法。每一条措施都是针对着朋友的不良之处来的：一，不要着急，做事要平稳，避免心理紧张。二，从改善脾胃功能入手，强身健体，这是治本之方。三，做徒手体操，活动上肢、颈部及腰背部，以强化肌肉功能。四，以药物(如颈复康之类)缓解脑供血不足之眩晕症状。辅助方法是以米醋热敷患处，缓解僵直之痛苦。

朋友苦着脸喝完了那杯冲剂，长叹一声说：早知今日，何必当初，幸亏发现得还算早。但愿读者诸君能以朋友的教训为戒，早日远离病痛的折磨。人生长着呢，抽出点时间锻炼，一点儿也不亏的。小洞不补，大洞才要吃苦呢!