中医门诊病案管理制度

中医门诊病案管理制度（精选17篇）

1.中医门诊病案管理制度篇一

建昌中医院病案管理委员会会议记录

会议时间：2011年3月2日

会议地点：四楼会议室

参加人员：王廷和韩翠云田国琴李鸿鹤孙贺咏马红霞叶磊何永辉为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有：

1、字迹潦草和涂改问题；

2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

3、住院病历没有药物过敏史；

4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。

5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录；

6、手术同意书必须由患者本人签字；

据以上问题，本的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

2.中医门诊病案管理制度篇二

“冬令进补”和“冬病夏治”门诊都具有很强的季节性。如何在医院门诊满负荷运行情况下做好季节性中医特色门诊是门诊办公室不断思考的问题。通过多年来的摸索,我院门诊办公室在做好中医季节性特色门诊的管理上总结出了一系列经验,并在运行中不断完善。

1 建立临时专用诊区是做好中医特色门诊的前提

“冬令进补”和“冬病夏治”门诊有很强的时段性,通常前者每年10月中旬开始,至次年1月上旬结束,历时3个月;后者在每年的7~8月三伏天里开展。在医院门诊医疗用房普遍紧张的情况下,不可能有预留诊室专供季节性中医特色门诊使用。如何在“冬令进补”和“冬病夏治”期间腾出专用诊区,确实是非常棘手的问题。笔者的体会是中医特色门诊就诊患者较集中,为保证正常的门诊就诊秩序,季节性中医特色门诊不宜与普通门诊患者交叉在一起。近年来,我院举全院之力,克服场地、人员等诸多困难,想方设法,包括关闭特需病房、体检用房等,作为中医特色门诊专用场地。并根据中医特色门诊的诊治人群、诊治特点来规划诊疗区域。其中“冬令进补”属于高端自费服务项目,每个患者就诊时间较长,因此均采取预约就诊的方式,故总的就诊人数能够控制,为体现出高端的人性化服务,“冬令进补”的膏方门诊辟出专用诊疗区域,建立就诊后的核价、付费专用通道。“冬病夏治”属于基本医疗范畴,患者一次就诊后可有多次治疗,每天就诊患者不限额,积累的治疗患者多,当天治疗的患者数难以掌控。开展“冬病夏治”除需要诊室外,还要配备专用治疗室。因此“冬病夏治”就诊和治疗的患者如与该科普通门诊患者交叉在一起候诊和就诊,容易产生矛盾。为了不影响其他患者的就诊,除辟出专用治疗、等候区域外,近年来在医院中心电脑室的配合下,在开展“冬病夏治”科室的门诊候诊区搭建专科简易门诊,派专人坐诊,专门处理“冬病夏治”门诊患者,“冬病夏治”患者可随到随就诊,及时分流患者群,减少了因等候、就诊而出现的矛盾,维护了门诊良好的就诊秩序。

2 合格的坐诊医师是中医特色门诊质量的保证

每年只在固定季节里开展的中医特色门诊,合格的坐诊医师是其质量的保证。为保证“冬令进补”膏方门诊的质量,医院从20世纪80年代开设膏方门诊之初,就对从事膏方门诊的医师有严格的准入要求。目前我院纳入标准包括上海市名中医、博士生导师、名中医工作室导师、主任医师及部分高年资的副主任医师,新参加膏方门诊的医师必须符合准入条件,上岗之前还要求接受资深膏方专家、中药师的专项培训。每年挑选膏方门诊的典型病例,供各级参加膏方门诊的医师学习。为使医师对所开处方的金额有个估计,门诊办公室要求中药房提供当年贵重药材的价格及膏方加工费用,供膏方医师在处方时参考。同样对参加“冬病夏治”门诊的医职称,由其对就诊患者进行诊断、筛选,确定其是否为“冬病夏治”的适应症,如果是则选择治疗药物,明确疗程。参加“冬病夏治”穴位敷贴、穴位注射等治疗的医师,均要求事先经过专科培训,掌握“冬病夏治”治疗的基本技能,这样从源头上保证了中医特色门诊的质量。

3 合理的就诊流程是中医特色门诊顺利开展的基础

门诊办公室每年会根据医院总体运行状况,选定不同的地方开设季节性中医特色门诊,为确保中医特色门诊顺利开展,必须事先拟定合理的就诊流程。每年在膏方门诊开始前,门诊办公室和各窗口部门共同制定膏方门诊就诊流程,包括预约、挂号、就诊、核价、收费、收方、取药、治疗等。在“冬令进补”的膏方门诊,采用实名制预约就诊方式。为减少爽约,要求预约后三日内将挂号费付清,否则预约将被自动取消。为保证膏方门诊质量,专家每半天的就诊人数采取限号制。2000年,医院中心电脑室开发了预约程序,患者预约后的序号即是就诊日挂号序号,这样患者在预约后根据预约号大致了解自己何时能够就诊,不必一大早来医院挂号等候,既节约了患者时间,同时也减轻了原本不大的膏方门诊候诊区的压力。患者就诊后的核价、付费、领取取药凭证等要与普通门诊分开,最好在就诊区域附近,这样既能方便患者,同时也能体现出膏方门诊的高端性质。为方便患者领取成品膏滋药,门诊办公室划出专用区域,让患者在专用区域领取制作好的膏滋药。同样,每年在“冬病夏治”门诊开始前,门诊办公室也认真规划,为使就诊的患者有较舒适的候诊环境,门诊办公室在门诊用房相当紧张的情况下,挖掘潜力,实地测量,辟出专供“冬病夏治”患者等候的区域,放置好候诊椅,做好引导标识,使“冬病夏治”患者和该科普通就诊患者能分开候诊、就诊,有序等待治疗。针对“冬病夏治”中接受穴位注射的患者,门诊办公室在治疗室外安排专椅,让患者注射后能够休息,以便于治疗后的观察,保证了医疗安全。“冬病夏治”专科门诊的运行期间,门诊各窗口部门积极配合,财务科在相应楼面开足收费点,减少患者就诊后付费的等候时间。药剂科安排专人,将“冬病夏治”的常用治疗药物放在治疗室中发放,患者付费后不必去药房排队取药,可凭收费治疗单直接在治疗室中取药和治疗,大大减少了患者等候和往返。合理的就诊流程保证了中医特色门诊有序开展[1,2,3]。

4 提早开诊,门诊、病房联动,错开就诊高峰

考虑三伏天患者普遍来院较早,同时许多接受“冬病夏治”治疗的患者会利用早晨或下午上班前抽空来医院治疗,相当一部分患者在治疗后仍匆匆赶去上班,这样会造成早晨和下午开诊时等候患者聚集现象。为此门诊办公室要求收费处早晨7:00开始挂号收费,临床科室早晨7:30开诊,下午12:30开诊,主要医疗力量集中在“冬病夏治”治疗上,及时处理等候治疗的患者,错开就诊高峰。“冬病夏治”治疗高峰期间,每当等候患者增多,办公室要求科主任及时协调,在保证病区医疗力量的前提下,组织人力支援门诊,及时处理门诊等候治疗的患者。办公室也积极动员其他临床科室的青年医师,作为志愿者,协助“冬病夏治”敷贴等治疗工作的开展。

5 驻厂监管,重视投诉,保证膏方的制作质量[4]

我院从1984年起在冬季开设“冬令进补”膏方门诊,是当时上海地区首家开展膏方门诊的医院,膏方门诊就诊患者逐年递增,从开始之初的不足300人次,到2006年突破10000人次,近年来更以每年15%~20%的幅度增加,就诊患者量在全市中医医院中一直名列第一。由于膏方门诊量逐年上升,医院已无法承担如此之多膏方的加工,因此采取定点厂家委托加工。加工过程中选用药材的等级、数量可直接影响到膏方的质量。近年来我院中医房根据门诊办公室要求,一直派专人进驻药厂,监督膏方制作及贵重药材的使用,以确保成品膏方的质量。门诊办公室重视患者的投诉,对投诉集中的问题加以分析,如传统的膏方是采用罐装,由于在罐装成品膏方后未等药物完全冷却即加盖密封,凝结在瓶盖上的水滴滴到膏滋药的表面可致药物发霉,也可因患者服用不注意污染了药物而致膏滋药发霉。近年来我院在膏方诊区辟出宣传板块,专门介绍膏方小包装的优势,易于保存和方便服用的小包装膏方越来越受到患者的青睐。

做好季节性中医特色门诊的管理是保证季节性中医特色门诊顺利开展和延续的一项系统工程,开始前的全面酝酿,实际运行中的不断完善,门诊结束后的总结这一系列流程是做好季节性中医特色门诊的关键。既方便了患者就医和治疗,也使我院的门诊在满负荷情况下仍能够顺利运行。

参考文献

[1]张进,王改变,李秀芳.如何做好肿瘤医院门诊管理工作[J].中国病案,2006,7(6):32-33.

[2]陈少春,冯泽永.“以病人为中心”优化门诊就诊流程[J].中国卫生事业管理,2010,8:522-524.

[3]郝珍,蒋伟.门诊患者退号的现状调查[J].中国病案,2009,10(2):28-29.

3.关注中医“治未病”门诊篇三

“大夫，你看我最近总是浑身痛，也不发烧，吃了止疼片也不管用，胃口也差，这是为什么啊?”67岁的张先生退休在家，原本生龙活虎的他感觉体力明显下降，特别容易疲劳。原本吃啥都香，现在一点食欲都没有，还常觉得口苦。明明很累了，偏偏晚上还失眠！没感冒也不发烧，却全身骨头酸疼。为了治病，他跑了好几家大医院，抽血化验、做B超、做心电图，从头到脚查了个遍，都没有发现什么大问题。医生建议他去看看中医。于是，张先生便来到了北京中医院的“治未病”门诊。

提起“治未病”，大家可能会觉得有点陌生。不少人可能会把“未病”当是“没病找病”。其实，“治未病”这种说法出自《黄帝内经》中的一条防病养生谋略——“不治已病治未病”。唐代医学家孙思邈亦提出“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的理论。“治未病”与如今医学界大力倡导的“预防为主”战略思想有着异曲同工之妙，可谓最早、最超前的预防医学。

中医“治未病” 与西医“亚健康”

为了贯彻《国家中长期科技发展规划纲要》提出的“疾病防治重心前移”的战略方针，充分发挥中医药“治未病”的优势，“十一五”国家科技支撑计划设立了主题为“中医‘治未病’及亚健康中医干预研究”的重点项目。自2007年上半年起，国家中医药管理局开始在全国范围内开展“治未病”的试点工程，希望通过发挥中医的“整体调理、辨证施治”的养生优势，为广大百姓的健康造福。卫生部提倡中医“治未病”以来，北京、广州、上海、浙江、成都等地医院相继开设了“治未病”门诊。

有研究显示：1元的预防投入可节省7元的医疗支出，更可节约近百元的重症抢救费用。因此，积极倡导“治未病”这个理念，提高大众的自我保健意识，可有效阻止或减缓疾病的发生，意义深远。

中医“治未病”与西医的“疾病预防”和“亚健康”类似，不过也有所区别。中医“治未病”理论包括“未病先防、既病防变、愈后防复”三大主题，并不仅仅局限于疾病预防，也不完全指身体不适的状态。它要求人们：在没有患病的时候，要预防疾病的发生；在患病以后，要积极采取措施预防疾病加重；在病愈或病情稳定之后，要注意预防复发，时刻掌握健康的“主动权”。

与西医不同的是，中医的“治未病”并不是简单的体检和治疗建议。中医有系统的养生防病理论和独特的传统疗法。对那些“感觉不舒服，但查不出病”的亚健康人群，西医往往束手无策，中医可以运用其特有的体质辨识、整体调理的方法对这类人群进行具体、细致的健康指导（包括饮食、运动）、中药调理及中医特色治疗，使其恢复到健康状态。对那些已经患病的人，中医药可以对其作整体调理，以减少药物治疗过程中的不良反应，预防疾病进展，促进疾病康复。对大病初愈者，中医药更可以发挥其整体调理的优势，帮助患者尽快恢复元气。

“治未病”门诊与普通中医门诊

“治未病”门诊与普通中医门诊最大的不同就是它的着眼点在于“预防”——预防疾病发生、发展和复发，而不是简单的开药。主要以非药物治疗对求诊者进行健康干预，发挥预防疾病、减轻病症的作用。同时，“治未病”门诊还为就诊者建立个性化的健康档案，进行动态的健康管理。

上海曙光医院的“治未病”中心由“体质辨识室”、“健康咨询指导室”和“传统综合治疗部”三部分组成，采用的是北京中医药大学王琦教授提出的9分法，把人的体质共分为9种，包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、湿热质、气郁质、特禀质。求诊者若来到“中心”就诊，首先要在“体质辨识室”内填写一份详细的“中医体质评估表”，内容包括个人基本信息、中医体质与亚健康测评，以及医生的中医四诊（望、闻、问、切）结果。随后，医生根据求诊者提供的资料及中医四诊结果，给求诊者一个内在体质辨证结论，让求诊者了解自己的体质、状态和易患疾病。随后，求诊者到“健康咨询室”接受更为详细的咨询，专家会根据求诊者的体质辨识报告进行综合分析和评估，提供个性化的疾病预防和养生调理方案。如有必要，求诊者还可以在“中心”接受针灸、按摩、熏蒸等传统中医治疗。若发现求诊者患有明确疾病，专家会建议其去相关科室接受进一步治疗。

四川省成都市青羊区新华社区卫生服务中心也是国家“治未病”预防保健服务试点。这家社区服务中心对于“治未病”的市民，一般的咨询是不收费的。如果是每周或每月定时检查自己是否处于亚健康状态，才按规定收取费用。

中医“治未病”强调的是个人预防保健。“治未病”门诊就诊的人群主要为亚健康人群、更年期妇女、大病初愈者和老年人。通过一段时间的体质调养和生活干预以后，大部分人的身体和精神状态都将得到显著改观。医学专业人士提出，希望人们可以慢慢改变传统的健康观念，但要提防一些医药商打着“治未病”的幌子推出不合理的保健药品。

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小知识：九种体质

平和质：面色肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神。不容易疲劳，精力充沛。寒热均有较好的耐受力，睡眠良好，胃口好。

气虚质：语音低怯，肢体容易疲乏，精神不振，容易出汗。舌头呈淡红色，舌体显胖大，脉象虚缓。容易头晕，健忘。

阳虚质：平时怕冷，手足“热力不足”，喜欢热饮热食，精神不振，睡眠偏多。舌头颜色偏淡，舌苔湿润。

阴虚质：手足心热、平时容易口燥热，咽喉干涩，口渴爱喝冷饮。鼻腔偏干，鼻涕少。大便干燥、舌头红，口水偏少，舌苔偏少。

痰湿质：面部皮肤油脂较多，汗水多且黏，容易胸闷，痰多。有些人面色淡黄发暗，眼圈微浮肿，容易困倦。平时比较爱吃甜食和肥腻食物。

湿热质：平时面部常有油光，容易生痤疮粉刺。舌头颜色偏红，舌苔黄腻，容易口苦口干，身体感沉重容易疲倦。有些人还会心烦意乱，做事无精神。

瘀血质：面色灰暗，皮肤偏暗有色素沉着，容易出现瘀斑和疼痛。唇色暗淡或者发紫。舌头暗有点、片状瘀斑，舌头下静脉曲张，脉象则细涩。

气郁质：性格内向不稳定，抑郁脆弱，敏感多疑，对精神刺激的适应能力较差，平时苦着脸。表情烦闷不开心。

4.中医门诊病案管理制度篇四

来源：考试大2006年12月18日【考试大：你最佳的考试选择】

病案书写（60分钟）

李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

主诉：腹泻2天。

辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。

西医诊断依据：

１．患儿，男，5岁，腹泻2天。

２．查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。

３．实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

入院诊断；

中医：泄泻（湿热泻）

西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水

治则：清热利湿

方药：葛根芩连汤加减

葛根10g黄连3g黄芩10g

5.中医科门诊工作整改措施篇五

1、针对临床医生利用辅助检查意识薄弱的情况，科内组织了相关的业务学习，学习辅助检查的重要性，强化临床医生应用辅助检查指导临床诊断的意义。

2、组织学习《门诊病历书写规范》，加强门诊病历管理。要求接诊医师按规范认真书写门诊病历，定期检查，发现不规范病历立即整改，责任到人。

3、每位医生认真学习本科室常见病、多发病的诊疗规范及临床路径，组织全科业务人员认真读经典、做临床，定期开会，交流学习。

4、每位临床医师在接诊时做好患者的宣传工作，告知患者保管好病历。

6.中医院门诊部实习报告篇六

与病人见好第一面，做好医院的形象使者，门诊护士是责无旁贷的。那么我应该如何做好这个形象使者呢?经过这段时间的实习我总结了以下三点。

1.灿烂的微笑和得体的语言

微笑是一种特殊的语言。门诊护士作为医院的使者，在与病人第一次见面时，要用最亲切的微笑来面对病人。无论自己在其它时间、其它问题上有什么不愉快的事情发生，工作时一定要控制好情绪，要用最亲切的微笑面对每一位就诊病人，使病人能够安心的就诊。得体的语言也是同样的重要，例如：当每一位就诊病人迈进门诊的那一刻我都会主动面带微笑迎向前去说：“您好先生/女士/宝贝(面对小朋友时)，咱们先测一个体温吧。”就这样一句简单的话不但避免了忽然把电子体温计对在病人的额头上吓到病人的场景，还可以使病人感到心情舒畅。

我觉得对于门诊护士来说，得体的语言与灿烂的微笑在门诊工作环境中是必须要练就的基本功。

2.和蔼热情地接待每位来诊病人

对于病人而言，无论急性病还是慢性病，无论男女老少，都有一个共同的心理需求，就是希望能得到重视，希望得到理解，希望能马上能见到医生就诊。尤其是在候诊的时候，容易情绪焦躁。所以分诊护士必须要懂得病人的心情，理解病人的心理，在热情接待每一位病人的时候，要主动和蔼地打招呼，合理的安排和维持就诊的秩序，使病人感到在陌生的医院里，自己是受到和重视的人。

3.准确明了的为病人指引方向，提供方便

病人从挂号开始到就诊、到取药、到做各种检查，都需要经过几个不同的环节，往往需要我们的指导和帮助。所以导医台护士要耐心和详细的说明行走的路线和方向，例如：您直走，前面大厅左手边就是药房，类似这样提示的语言。特殊情况的时候我们可以在工作允许的情况下，带领病人走一段路程，对病情重，行走不方便的病人，我们要主动的用轮椅护送。

7.中医门诊病案管理制度篇七

1 使用病案教学法的意义

中医学已有数千年的历史, 如今仍然有着旺盛的生命力, 其原因不仅是中医学已经具备了一套独特的医学理论体系, 还积累了极为丰富的临床经验, 总结了系统的治疗方法和用药理论, 在治疗疾病时可发挥显著疗效。由此可见, 若想进一步将中医学发扬光大, 必须时刻注重理论联系实际[2], 任何脱离临床实践的做法都对掌握应用中医药理论有害无益。因此, 在中医学的教学工作中, 必须强调实践性, 注重培养学生的临床思维能力, 坚持“尽早临床、多做临床、反复临床”的教学原则。

中医基础理论作为中医学的入门课程, 涵盖了所有中医学科中涉及的基础原理、基本概念及知识, 例如阴阳五行、气血津液、脏象经络、病因病机、治疗原则等。这些理论都是前人经过长期的临床实践总结而来, 结合解剖知识, 使用以药测证、病理反推生理等方法, 且借助了阴阳五行的哲学思想, 其理论较为抽象, 深奥难懂, 需要生理、病理、临床症状、哲学思想四位一体, 相互参照印证, 才容易被学生接受和把握。初入学的中医专业学生往往只能把握其表象, 难以掌握其原理, 从而无法提高学习积极性。病案教学法通过在教学过程中引入临床病例, 化晦涩为具体, 将抽象的理论和生动的临床表现有效衔接起来, 帮助学生理解掌握“四位一体”的中医理论框架, 培养临床处理及辨证思维能力。

2 病案选编原则

在教学过程中, 选编的病案是决定病案教学法的成功与否的关键, 因此应紧密结合教学目标, 为教学内容服务。其原则包括以下几点。

2.1 突出重点

在选择病案时, 应符合教学指导思想, 贴近教学目标, 符合学生的认知能力, 围绕需要重点掌握的章节, 如脏象、病因、气血津液等, 选择能够体现脏腑辨证、气血津液辨证及病因辨证的病案, 使学生能够借此提高自身的辨证思维能力, 真正让病案教学为学生掌握理论知识而服务。要抓住中医基础理论知识的重点、难点科学编撰案例, 例如在完成脏腑生理功能的授课之后, 选择部分用于定位的临床病例, 帮助学生巩固掌握脏腑生理功能方面的知识点。

2.2 难易适中

病案的深度及难度应符合学生的接受能力, 既要避免过于简单, 又要准确解释难点, 例如在讲“心主神明”时, 为了便于学生理解, 可选择同样治疗失眠的两则病案, 一则从心论治而采用天王补心丹, 另一则从心脾两虚论治而采用归脾丸, 从而使学生通过趣味学习领悟其知识点。

2.3 化抽象理论为具体病例

中医学抽象理论通常较难理解, 此时病案教学法能使学习不再枯燥。例如在讲解药理药性时, 可引用《红楼梦》中晴雯因外感内滞, 患上小伤寒时的诊病情节, 先请来的大夫开出紫苏、桔梗、防风、荆芥、枳实、麻黄等药材, 宝玉认为枳实、麻黄是“虎狼之药”, 女孩子的体质无法承受, 于是请来王太医将其换为当归、白皮, 并减少了药材份量。对此可向学生解释麻黄具有温散寒邪、平喘的功效, 能够治疗外感风寒, 但由于麻黄具有较强的发汗力, 一般表虚自汗、阴虚盗汗、肾不纳气的虚喘者应慎用, 使学生理解其药理药性。

2.4 具有连续性

病案的选择应随着教学进度而不断增加难度和深度, 使病案教学从易到难, 从浅入深, 与学生认知及接受能力相符[3]。

3 病案讲解原则

3.1 分阶段学习病例

第一阶段, 先将病案材料分发给学生, 指导学生对病案进行仔细阅读并分析其内容, 寻找病案的因果关系, 结合自身所学的中医基础理论知识, 总结出对于病案的个人见解。

第二阶段, 在总结出个人见解后, 组织学生进行分组讨论, 指导学生交流、争论对于病案的看法及解决方法, 并要求学生将讨论过程中提及的不同见解、建议及异议记录下来, 做好下一步讨论的准备工作。

第三阶段, 在原有个人讨论的基础上, 按类似意见大类分为若干个讨论小组, 讨论小组在经过积极讨论后推选学生代表进行发言, 让组与组之间针对病案的不同看法进行全面、充分的讨论, 鼓励每个学生都参与到讨论中来。

第四阶段, 在完成讨论之后, 指导学生进行病案总结, 完成病案学习报告, 总结汇报自己在讨论中有哪些收获, 并记录尚未解决的问题点, 反思自己对病例的理解, 并由教师针对报告进行最终总结。

3.2 空白教学

教师在讲授病案时, 不必将准确答案直接讲述给学生, 而应有意为学生留出思考空间, 引而不发, 激发学生思考的自主性和积极性, 通过自己的思考获得答案。例如, 教师可仅描述临床表现, 由学生自行查找资料, 查明病因及治疗方法, 或叙述症状原因, 由学生自己寻求病例的解决之道。值得注意的是, 由于课堂时间有限, 空白不宜过多过大, 应具备较强的目的性, 紧密结合授课内容, 与教学环节相辅相成[4]。

3.3 自由发挥

在课堂上, 应营造一个轻松民主的讨论氛围, 引导学生在讨论过程中畅所欲言, 大胆发表个人见解, 即使学生提出的见解不够正确或全面, 教师也不应有所表露, 在可操作的范围内应放手让学生自主探索, 鼓励学生积极讨论、争辩、查找资料。若讨论气氛不够活跃, 教师应适当进行引导启发, 调动学生的积极性[5]。

3.4 认真评价

当学生完成讨论及学习报告后, 教师应及时进行评价, 确保学生能够知其然又知其所以然, 达到掌握分析方法及手段的教学目标。同时, 对于学生提出的错误见解, 不应简单地予以否定, 而应认真分析其出现的原因, 判断是否存在合理部分, 告知学生错在何处, 将导致何种后果, 学生后续应进行哪一部分知识点的复习。如此既能确保学生准确掌握知识, 又不至于挫伤其学习的积极性。

4 结语

多年教学实践表明, 合理使用病案教学法能够有效提高教学质量, 充分调动学生学习积极性, 既能帮助学生加深基础理论的理解, 又能促进其临床思维能力的培养, 不管是对于老师, 还是学生, 都不失为一种行之有效的教学办法。同时, 实施病案教学法, 教师自身必须具备扎实、渊博的中医学理论知识, 能够将实践和理论知识融会贯通, 运用自如。相信随着病案教学法的不断运用, 中医基础理论的教学质量一定能不断提高, 为我国培养出更多优秀的中医药人才。

参考文献

[1]任冬.病案教学法在五官科学教学中的应用体会[J].河南职工医学院学报, 2010, 22 (4) :415-416.

[2]刘朝东, 付劲草, 王洪志, 等.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J].医学教育探索, 2008 (3) :317-318, 328.

[3]梁永林, 刘稼, 李兰珍, 等.中医基础理论教学中渗透中医思维的探索与实践[J].中国中医药现代远程教育, 2011, 9 (7) :54-55.

[4]陈贵海, 臧知明, 邓巍, 等.中医基础理论教学必须遵循循序渐进原则[J].中华中医药学刊, 2010, 28 (2) :364-365.

8.现代病案管理与管理人员素质培养篇八

【关键词】现代病案管理；管理人员；素质培养

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.646 文章编号：1004-7484（2014）-03-1702-02

对于现代病案管理而言，其采用了科学的方法，对病案做了一系列管理工作，如收集、整理，及查询统计、保管，及编目和索引等。使其进行病案管理时，可做到规范化的管理，标准化的管理，法制化的管理，即现代化的管理等[1]，进而满足多方面的需要，如医疗、科研和预防等。现代病案管理的手段、内容、队伍、方法等，均不断在发展和转变，因此，在现代病案管理中，应更新管理理念，增强法制观念，并提高管理人员综合素质，增强病案信息的利用，及其管理，以不断创新管理模式。

1 现代化病案管理

在现代病案管理中，其内涵发生了扩展，即卫生信息管理。其内涵发生了转变，正逐渐转变成卫生信息管理，其将临床医学诊断，术语学、统计学，及医院管理学等，进行了集合，使其转变为边缘学科，且为一体的，具有综合性的。随着医学模式不断转变，其要求也不断提高，即改善服务职能，对于现代病案管理模式，其对管理服务做出了要求，即全方位服务。不仅为医疗、教学和预防等，提供管理服务，也应对患者、社会和医院等，提供服务。因此，对于病案管理服务而言，其职能也应有所转变，应改变单纯病情记录，转变成综合记录，包括患者的生理及心理。改变单一为院内的管理，提供信息资源，变为多种依据和证据，如法律证据，保险赔付依据等，多种健康信息资源，且为全社会共享。进而在病案管理事业中，得到更好的发展，并增加信息资料的利用。

在现代病案管理中，其模式不断在改变，向开发利用改变，网络管理转变，并改变为信息交流，转变咨询服务，病案管理工作，管理人员及服务等，使其网络化、智能化，并且为标准化、程序化，及专业化和现代化。只有不断进行转变，在现代病案管理中，才可满足其管理需求。目前，医院的管理模式，服务的功能结构等，均不断发生变化，并且法制建设再完善，因此，对于病案管理而言，其要求变为更高层次，即建立与医疗改革，即社会需求相适应，且规范化的，现代病案管理模式。其对医疗质量控制，可起到有利的作用，并且有利于医院等，如患者和社会，对病案信息的要求，需求和管理等[2]。

在现代病案管理中，其管理手段不断在发展，且为向现代化方向，信息技术革命在病案管理工作中，起到了较大影响，其不仅改变了病案载体，使其出现革命性改革，并由纸张病案，转变为电子病案。电子病案在医院中，已被广泛应用，其不仅便于医务人员使用，在医疗保险服务中，也更为全面和快捷。其转变了终末管理，转变成环节管理，在医疗过程中，对其各环节质量，进行了及时的监测，使可出现的问题，全部堵在源头，为医、教、研及管理等，给予了快捷病案检索，使病案有效价值，得到充分的发挥。

对于现代病案管理而言，其服务范围较广，为面向全社会及大众，进行延伸。随着医疗体制改革，现代病案管理范畴也出现了改变，其不再限于医院，服务于医疗，科研和临床教学等，更多为面向全社会，对大众进行服务。除了医院本身，现代病案管理服务中，其范围进行了扩大，已至各职能部门，如公安、司法和保险等。

2 管理人员素质培养

在现代病案管理中，专业的管理人才是关键，专业化的人才，在现代病案管理发展中，为其首要的需求。应建立具有高素质，高水平的队伍，引进专业人才，对具备临床经验的护士和医生，计算机专业人员等，均应将其充实至管理队伍，对于病案管理人员而言，应重视培养其梯次。

应加强现代病案管理人员的在职培训，增强继续教育。使其知识领域，得到及时的扩展，如相关专業知识等，不断追踪新发展，包括医学动态，管理学的发展等[3]，通过多种形式，参加在职培训，进行继续教育，以学习新理论，掌握新技术等。只有提高专业素养，提高管理技能，对于病案管理人员而言，才可适应现代需求。

应建立完善机制，如建立激励机制等。目前，对于病案管理人员而言，其流动性相对较大，且学历结构较为复杂，其专业技术职称，通常无从挂靠，对于大部分病案管理人员而言，其竞争意识通常较为薄弱。因此，在选取病案管理人员时，应遵守专业标准，即具备专业技术职称，并具备各级技术职称。对于其技术和职称，应制定相应评定方法，进而提高其竞争意识，充分调动工作积极性，增强上进心，使病案管理队伍得到有效保障，进而获得稳定的发展。

参考文献

[1] 周丽君，徐旭东，张曙光，等.浅谈现代病案管理发展与管理人员素质培养[J].医学研究生学报，2009，22（5）：528-530，535.

[2] 周丽君，徐旭东，张曙光，等.现代病案管理与人员素质培养[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集，2009：271-273.

9.中医门诊病案管理制度篇九

【摘要】中医护理理论原则是建立在中医理论与实践的基础上的,它的基本特点是整体观念和辨证施护。中医历来医护不分家,强调三分治,七分养,祖国医学通过数千年的实践总结而形成的一整套独立完整的科学体系同样是护理工作的指导思想,而这些特色运用到整体护理中有着独到之处。我们结合中医理论的特点和护理原则,通过四诊所获得的资料,运用八纲辨证进行分析判断以确定疾病病因、性质、病位,为辨证施护制订措施。

【关键词】中医护理

病情观察:是指对病人的病史和现状进行全面系统了解,对病情做出综合判断的过程。

门诊护士通过与患者交谈,掌握患者基本病情,进行辨证施护的中医护理,能够帮助患者早日恢复健康。

中医门诊护士次询工作特点

我院日均门诊量2 000人次,门诊咨询台3名,护士负责为患者提供分诊、健康宣教等各种咨询工作。

在门诊咨询工作中对患者进行正确的分诊指导,减少病人有病乱投医的盲目性,合理分流病人,同时给予病人必要的健康教育。推动整体护理运行与发展。

对于门诊患者流动性强的特点,门诊护士不能只是机械地指示路标,而是变被动为主动,热情接待患者,介绍医院中医特色,不厌其烦,减少患者对医院的陌生感,使患者对护士产生信任,建立和谐的护患关系,提高患者对医院的满意度。

作为中医护士在门诊咨询工作中要熟练掌握望、闻、问、切的手段收集护理资料,为辨证提供依据,对护理对象及相关因素进行全面评估,将现代护理与中医护理相结合,实施护理评估,制定护理目标,需要与患者合作才能实现,合理分诊,给患者节省时间。

加强与患者沟通,掌握关键信息,结合中医理论,望一眼,观察患者面色、神态;耐心倾听患者诉说病情,发现问题,采取措施。

辨证施护时注意同病异护和异病同护及专病专护

同病异护:同为痹症,痛痹患者出现痛有定处,遇寒加重,痛处皮肤不红的腰腿痛,指导患者去骨科就诊;着痹患者出现肢体关节疼痛,手足沉重,活动不便,一侧肢体麻木,指导患者去神经内科就诊;热痹患者关节疼痛,局部红肿灼热不能屈伸,指导患者去风湿内科就诊。同为腹痛,门诊护士咨询时要询问患者痛点位置、性质,上腹胀痛,伴有嗳气、恶心等症状,指导患者去消化内科就诊;脐以下腹部剧痛伴发热,多为急腹症,指导患者去急诊外科就诊;小腹两侧隐痛的成年女性患者,指导患者去妇科就诊。

异病同护:我院骨科中医治疗具有特色,分为创伤、脊柱、关节、推拿等科,同时骨关节镜科还掌握了世界先进的微创技术,对于不同病种患者,门诊护士要善于分析,正确分诊到各骨科。四肢骨折患者由于脉络受损,气血运行受阻,出现肿胀疼痛,门诊护士指导患者家属优先挂号,去急诊创伤骨科就诊,并告知患者抬高患肢以利血液回流,减轻肢体肿胀。颈腰背部酸痛,活动受限及胸腰椎压缩性骨折患者,指导患者去脊柱骨科就诊;膝关节疼痛,行动不便的中老年人,指导患者去骨关节科就诊;膝关节运动性软组织损伤患者,指导患者去关节镜科就诊。针对各科病人多,门诊护士指导患者初诊时尽量先挂普通号,做完各项检查后,复诊时再挂专家号,保证患者及时就医。

专病专护:《内经》云:“人有五脏化五气,以生喜、怒、思、悲、恐。正常、和谐的情志,可使脏腑之气舒畅条达,情志异常,就会导致脏腑气血功能紊乱。”随着生活节奏加快,人们精神压力大,患者出现情绪抑郁,心神不宁,多属情志病乃气机郁滞引起的`一类病证。指导患者去抑郁门诊就诊。门诊护士在咨询工作中运用调节情志治疗脏腑疾病的方法,对待患者态度和蔼,语言亲切,善解人意,热情大方,消除患者就诊顾虑,积极配合医生治疗疾病。

讨论

随着科技发展,对护理模式提出更高要求,门诊护士只需起咨询角色,给患者提供适当支持,卫生教育和建议。中医早就提出“上工治未病”的预防思想,强调未病先防,既病防变。《内经》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”说明要保持健康长寿,就得懂得自然界发展规律,适应四时气候,做到饮食有节,起居有常,否则就会影响人体生理功能,导致气机逆乱或真精耗竭而疾病生。在季节变换时,门诊护士应指导心、脑血管疾病患者保持情绪稳定,避免血管收缩诱发疾病;哮喘患者春季减少外出,避免沙尘、花粉诱发哮喘发作。患病初期,及时就医,避免病情加重。

门诊护士在咨询工作中适当给与患者饮食指导,是防治疾病的重要手段。如口腔溃疡,中医从整体护理角度进行护理,“心开窍于舌,舌为心之苗”,即通过舌窍于外界相连,中医认为口舌生疮是心火上炎或小肠实热所致,饮食护理指导患者食寒凉食物,如鸭、西瓜、梨、藕、绿豆、白萝卜等,忌辛辣食物。

在人类追求返朴归真,尽享天年的今天,中医护理切合预防、保健、治疗、康复方面的需要。

10.病案管理制度篇十

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。

11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。

13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

11.大型中医院内科门诊量调查与分析篇十一

1 资料与方法

1.1 资料来源

全部资料来源于本院2004~2007年门诊工作月报表中内科就诊病人数量及信息科电子工作平台的统计数据。

1.2 调查方法

采用回顾性调查分析方法,对年度内科门诊量、内科各专科门诊量进行调查与统计。

1.3 统计方法

数据构成采用描述性统计方法,门诊量月度动态分析采用移动平均趋势剔除法,即将各年门诊量(Y)分别按月平均,求出长期趋势值T,再将实际值除以对应趋势值,得出剔除趋势影响后的“季节变动和随机变动相对数”,即Si=Y/T,将几年同月的Si加总,求月平均数Si消除随机不规则变动因素的影响,最后将l2个月的平均数加总算出总的月平均数S,计算月季节指数S月(Si/S)。

2 结果

2.1 内科门诊量的年龄构成

内科门诊量的年龄构成情况见表1。在内科门诊患者中,60-69岁以上老年患者最多,其次为70岁以上患者,青年患者最少。

2.2 内科门诊量在的专科构成

内科门诊量的专科构成情况见表2。在内科门诊各专科患者构成中心血管疾病患者所占比例最高,其次为神经系统疾病,再次为消化系统疾病。心血管、神经、肿瘤疾病有增高趋势。

2.3 内科就诊病人的月份分布

内科就诊病人的月份分布情况见表3。由图1可见,我院的内科门诊量受季节影响而波动起伏,1至2月、10月为低谷期,3、4月及11、12月为全年高峰期,其中2月份为全年的最低谷(低至74.61%),4月份达到最高峰值(高达107.74%),5月和10月份门诊量有所下降。

3 讨论

广东省中医院是一所大型、综合型三甲中医院,是全国年服务患者人数最多、规模最大、实力最强的中医医院之一,被誉为“南粤杏林第一家”。近几年医院门诊量持续增长,年门诊量均达400万余人次,连续12年保持全国医院门诊量第一。内科门诊是医院门诊的重要组成部分,约占全部门诊量的2 0%-25%左右。因此对中医院内科门诊量进行分析,对于进一步完善医院门诊的各项工作,及时发现医疗服务中存在的各种问题,提高医院综合服务能力具有重要意义。

本组资料显示:在内科门诊病例中,60~69岁以上患者占34.9%,70岁以上占30.49%,这与中国城市人口逐渐老龄化的趋势相符,另外本院地处广州市老城区,人口老龄化现象更为严重。这提示我们在门诊工作中必须注意老龄化现象,在门诊医护的继续教育培训中应以老年人常见病、多发病的救治作为培训重点,以提高门诊诊疗水平。

在我院内科门诊的病种构成中,心血管门诊患者位居榜首,4年平均占26.11%,神经系统疾病占18.09%,与目前人们生活水平的提高,吸烟、饮酒和高胆固醇饮食等因素导致心脑血管发病率增高的趋势相符,与广州地区的流行病学调查[2]基本一致。肿瘤病人近年增高明显,可能与环境污染等因素相关。通过对内科门诊的病种构成的分析,制订相关的临床路径和诊疗、护理常规,可使医护人员在门诊诊疗工作中有条不紊,忙而不乱,提高效率。另外根据各病种门诊量的构成和发展趋势,我们可以扩大相关专科,增加出诊的医生数量,提高各专科疾病的应诊能力。

从内科门诊量月季节变化情况看,l~2月是内科门诊量的低谷期,期间有元旦、春节两个节日,人们忙于团聚、走亲访友,对于较轻的疾病,很多人不愿到医院就诊。另外本地习俗在正月十五以前一般是不上医院看病的,这些是l~2月门诊量低的主要原因。广州地处沿海地区,3~4月气候潮湿多雨,气温变化较大,是呼吸道疾病的流行季节,也是老年人发病的高峰期。11、12月天气转凉,易于感冒,城市心脑血管疾病高发,同时为农村相对闲暇的时间,很多农民会选择该月份到省城看病,故门诊量增多。针对内科门诊工作量季节波动的特点,管理人员应优化医疗资源的配置,在门诊工作量的高峰季节,可控制医护人员外出。各专科应多安排门诊专家、医生,以保证有充足的人力、物力来应对高峰季节的各项医疗活动。在门诊量低峰季节可考虑抽出部分医护人员进行业务学习、进修等,也可安排部分人员休假,以保证医生、护士有更好的精神、体力来为更多的患者服务。

参考文献

[1]黄燕,王满丽芳.我院近四年门诊量的调查与分析[J].广西医学,2004,26(10):1550-1552.

12.医保病案管理制度篇十二

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

医疗保险住院管理制度

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医疗保险转诊、转院制度医疗保险转诊、转院制度

一、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）急、危、重症病人必须要转院抢救的疾病；（4）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

二、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

三、经会诊确定需要市内转院的，主治医师认真填写医疗保险市内转诊、转院申请书，科主任签署意见、主管院长签字、医保科审核同意后方可转院。

四、需转诊、转院异地治疗的患者，须由主治医师填写异地转院报告单，附专家会诊意见，由患者或家属签字、科主任签字、主管院长审批签字、医保科审核登记备案，报医保中心审核签署意见后方可转往异地非盈利医院治疗。

五、对符合转诊、转院条件的患者，必须按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。乙类药品、目录外药品审批制度

一、需用目录外、乙类或乙类限制药需个人承担费用的药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外的原则。

二、确因病情需要使用目录外、乙类或限制类药品的，须事前向参保患者或其家属说明，并经患者家属同意。

三、在《药品目录》内，根据参加患者疾病选择同类药品时，在质量标准相同情况下，能使用甲类药的不使用乙类，目录外药品。

医疗保险用药管理制度

一、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。

二、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。

三、在《药品目录》内，同类药品有选择时，在质量标准相同情况下，应选择低的品种，能使用甲类药的不使用乙类药。

四、必须严格执行《药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。

13.病案管理的奖罚制度篇十三

为进一步做好病历质量管理，有效地防范医疗纠纷，保障医疗安全，完善各项病历管理制度，完善病历质控运行机制，抓好病历质量的评价，加强对医疗服务质量控制及管理，规范医务人员病历书写，落实医疗核心制度，确保提高医疗质量和患者安全，在医务人员中形成良好的质量意识，我院将实施奖惩结合的管理办法。

一、运行病历质控奖惩办法

为督促临床医生及时、规范地完成病历书写，做到保护医患权益，医务科每月不定期派专人检查临床医生的运行病历书写，结合检查结果将实行以下奖惩办法。

奖励办法：医务科每季度末将对每月抽查病历检查结果进行累加，并进行季度排名，对前三名优秀科室给予奖励。

惩罚办法：医务科每月将对抽查病历结果进行汇总，对照“赤峰市医院住院病历质量评价标准”，发现存在“单项否决”或扣分大于10分的病历对科室进行处罚。

二、全院性病历质量检查奖惩办法

医务科每年组织专家组对我院运行病历，终末病历及科室管理情况进行规模性检查，检查结束后专家组成员将检查结果汇总，综合运行、终末病历质量及科室管理的检查结果，对病历书写不合格及科室管理不规范的科室进行处罚，运行病历处罚依据“运行病历奖惩办法”执行，终末病历处罚依据“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”中相关规定执行，对于科室管理不规范的科室进行酌情处罚。

三、出院病历上交病案室的奖惩办法

为激励我院临床医生严格执行2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中“出院病历在患者出院第三天上交病案室”的有关规定，避免因此产生的纠纷，对于严格执行此规定的科室进行奖励，奖励办法如下：

1.所有临床科室均为参评成员。

2.严格执行“出院病历在患者出院第三天上交病案室”规定的将成为入围科室。

3.入围科室按照平均每月每位管床医生的病历数对前三名科室进行奖励。

公式如下：a=入围临床科室每月出院病人总数

b=入围临床科室当月管床医生总数

c=入围临床科室每位医生每月平均上交病历数=a/b

对于违反三天上交出院病历的科室按照2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中相关规定及“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”进行处罚。

2009年3月30日

14.中医门诊病案管理制度篇十四

1 对象和方法

1.1 对象

以我院门诊中医科2008年2月就诊患者作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 资料来源

收集我院中医科2008年2月电子病历记录病案资料共3 613人次, 进行就诊疾病分类、治疗特点的描述性分析。

1.2.2 疾病界定标准

所有中医门诊就诊患者疾病类型统一使用西医临床疾病诊断标准界定, 疾病详细登记记录在册。

2 结果

2.1 患者基本资料

共3 613例次, 女2 000例次, 男1 613例次。年龄最大93岁, 最小40 d, 平均年龄35.82岁。婴幼儿120例次, 学龄前儿童140例次, 学龄儿童178例次, 少年131例次, 成年人2 638例次, 老年人406例次。

2.2 疾病就诊特征

呼吸系统疾病1 488例次, 占41.18%;消化系统疾病513例次, 占14.20%;循环系统疾病83例次;血液系统疾病22例次;内分泌及代谢系统疾病22例次;神经精神系统疾病133例次;泌尿系统疾病107例次;五官科疾病364例次;皮肤科疾病231例次;口腔疾病164例次;妇科疾病147例次;骨伤科疾病122例次;外科疾病72例次;儿科疾病46例次;传染科疾病22例次;眼科疾病8例次;无病调理25例次;体检44例次。

2.3 治疗情况

门诊人均费用31.04元。中药处方3 402张, 平均费用23.13元。西药处方264张, 平均费用54.47元。215张检查处方。中药治疗率94.16%, 西药治疗率7%。

3 讨论

从年龄来看, 以成年人居多, 占73%。年龄由40 d～93岁, 说明服中药无年龄限制。从疾病就诊特征来看, 呼吸系统疾病占比例最大, 其次为消化系统、五官科、皮肤科、妇科疾病, 再次是一些专病, 如神经衰弱、泌尿系结石、乳腺增生、口腔溃疡、各种痛证等, 病种相对集中, 主要以门诊常见病、多发病为主, 而各种疑难重病及慢性病恢复期的病例相对较少。从治疗特点来看, 西药治疗率7%, 多为皮肤病、高血压、糖尿病等。中药治疗率94.16%, 表明患者对中医治疗疗效的认可, 其主动就诊倾向性高。单独使用中药治疗的情况, 有利于中医临床经验的积累和促进中医的长远发展。

小榄镇地处岭南湿热之地, 本地人平时习惯服用中草药“凉茶”, 呼吸、消化系统疾病等常见病多以中药治疗, 主动就诊倾向性高, 中医治疗疗效获得群众认可, 不仅简便效廉, 而且可避免抗生素的滥用。我院是二级甲等综合性医院, 中医门诊共5名医生, 其中本地名老中医1名, 拥有较高知名度, 吸引了附近镇区群众前来就诊, 患者较多。但仍处于大中医阶段, 专科专病优势未形成, 在院内影响不大。提示科内应注重人员合理配备, 加强专科专病建设, 既可解决基层中医科的发展问题, 又能解决患者“看病难、看病贵”的问题。

就中医发展的问题, 提出以下个人看法:

中医学发展的关键是中医学在现代医疗活动中的正确定位问题[1]。开展临床路径研究, 力求找出哪种病或某病在哪种情况下适合中医治疗。重点考虑:一是病前干预。突出预防保健优势, 关注亚健康状态人群。治未病, 以中医体检破解西医头痛的亚健康问题, 如电脑病、空调病等。二是病中调理。对于某些中医药行之有效的疾病坚持以中药为主进行治疗;对于某些宜于西药治疗, 又易出现严重毒副作用的疾病, 中医药为辅进行调理;在未来社会, 慢性病、老年病、疑难病所占比重将越来越大, 这恰是中医所擅长的领域。三是病后康复。慢性病的恢复期, 用中草药结合食疗进行调理、巩固, 提高患者的生存、生活质量。

设立中医特色鲜明的专病专科, 如妇科病专科、皮肤病专科、乳腺病专科、肿瘤病专科、肝病专科、哮喘病专科、泌尿系结石专科、治未病专科等。针对中医特效的病种, 精选出一批简便、廉价、速效的中药方剂, 使之易推广, 形成专科优势, 提高中医药在群众中的影响与地位。

呼唤新型中医药人才。对中医的长处要有坚定的自信心, 要充分保持和发挥中医药特色, 对西医的长处不排斥、不迷信。学好中医理论, 用好中医药, 临床以西医辨病结合中医辨证论治, 提高中医治疗率。与西医团结协作, 使中医治疗方法和现代医学治疗手段完美结合, 努力为患者提供最佳的诊疗方案。

总之, 我们所要做的就是认清自己的优势和不足, 扬长避短, 最大限度地发挥中医的作用。面对新的环境和挑战, 我们应清醒地认识到中医现在的处境, 在挑战中抓住机遇, 为振兴中医作出贡献。

摘要：目的了解小榄医院门诊中医科的疾病就诊特征、诊治特点, 找寻中医发展对策。方法以我院中医门诊2008年2月就诊患者作为研究对象, 调查患者的诊疗数据, 进行疾病构成、治疗特点的分析。结果呼吸系统疾病为主, 占41.18%, 消化系统疾病次之, 占14.20。%中药治疗率94.16%。结论我院中医科的就诊患者以呼吸消化系统疾病等常见病为主, 纯中医治疗率高, 表明患者对中医治疗常见病疗效的认可, 主动就诊倾向性高。提示科内应注重人员合理配备, 加强专科专病建设。

关键词：中医科,就诊特征

参考文献

15.病案管理制度修改稿篇十五

第一节病历书写人员规定

一、本院注册的住院医师按要求书写分管病人的入院记录、首次病程记录、第一次上级医师查房记录及其他各种病程记录，服从上级医师的指导意见，及时改正不足之处。对进修医师和实习学生书写的病程记录进行修改。若为新分配来院工作的医师在取得医师资格证书和注册前书写的病历需有注册的医师签名确认。

第二节病案质控规定

一、科主任对全科病历质量负责。对住院病人的各种病程记录提出修改意见并督促检查。

二、主治医师对所分管的医疗小组的病历质量负责。及时对下级医师书写的病历及病程记录等内容进行修改审阅，严格把好质量关，督促其提高病历书写质量。在病历归档前，认真检查病历质量内容，杜绝丙级病历。

三、科室质控员由主治医师职称以上人员担任。负责对本科室归档病历进行质量控制，对不符合住院质量标准的病历提出修改意见，要求其及时重新书写。

四、加强医院病历的环节质控，由医务科组织有关的质控人员定期和不定期随机抽查各病区在架的病历质量，有关

二、具有执业医师资格的进修医师试用3个月后，经医

三、实习学生书写完整病历和患者住院期间的病程记录。务科组织科室考核合格，给予处方权。

病案质量检查情况在科主任例会上通报。质量出现缺陷的病区须制定其改进措施。

五、病案室质控员对每一份归档病历的质量进行检查，发现病案的缺陷内容，即通知有关临床科室，并限3天内修改完毕。

六、在架病案书写质量为每月医疗综合考评的主要内容，考评结果与科室效益工资挂钩。

七、医务科每季度对归档病历进行抽查评分，病历质量分为甲、乙、丙级，病历质量结果与医务人员的职称晋升相结合。

第三节病案室管理人员职责

一、在医务科领导下开展工作。

二、负责集中和管理全院住院、留观病历。每天到病区收回已出院病历，当面清点；不符合归档要求的病历，病案室工作人员拒绝签收归档。出院病历应在患者出院后5天归档，死亡病历应在患者死亡后7天内归档。

三、负责出院患者病历的整理、核查、装订、登记、编码、入录、保管和供应工作。装订时要按正确顺序对收回的病历进行装订，写好封面分类上架保存。

四、负责病案的院内借阅工作和经医务科同意的院外人

五、严格执行卫生行政部门的有关病案管理法规和本院员借阅、摘录、复印病案的接待工作，并做好登记。病历管理制度，积极向主管部门提出改进病案管理工作的意见和建议。

六、维护病案安全、保守病案秘密。

七、遵守劳动纪律、坚守工作岗位，积极为临床服务。

八、爱护病案室公共财产，节约用水用电。做好防火、防盗、防潮、防霉、防蛀、防鼠等工作。

第四节病案查阅、借阅制度

一院内病案查阅借阅制度：

（一）除院领导、医务科、医务科、护理部和患者住院（留观）所在科室对患者实施医疗活动的医务人员外，其他任何人不得擅自借阅、查阅病历。

（二）、病历借出只限于患者复入院、病例讨论、临床教学、科研。

（三）、查阅、借阅病历，须填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》，须说明借阅、查阅原因，经所在科室主任签字同意，报医务科审批同意后到病案室进行相关手续的登记和办理，方可查阅，非主管医生不得查阅不相关患者病历。查阅病历十份以上须提前3天预约。

（四）病案管理员要建立借阅登记专册并妥善保管，借阅及归还时由借阅人及病案管理员签名。

（五）、借阅时间为3天，借阅者应按时归还。因特殊原因暂不能归还者，需由借阅者本人到医务科办理延期手术，并在病案室留档。

（六）、因科研、教学需要查阅病历的，需科研科审核，经医务科同意后查阅。阅览病历只能在病案室进行，不得将病历带离病案室，阅后立即归还。

（七）、查阅、借阅病历不得泄漏病历内容及患者隐私。借阅者对借出的病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。病案管理员对归还的病历经认真检查、核对无误后方可归档。

第五节病案保管制度

一、病历包括门（急）诊病历、急诊留观病历和住院病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图影像、切片等资料的总和。

二、凡在我院就诊的患者，普通门诊、急诊病历由患者本人保管；住院病历和急诊留观病历由我院保管，其中，住院病历自患者最后一次出院之日起保管30年，留观病历自患者最后一次出观之日起保管15年。

三、患者住院（留观）期间，其住院病历由所在病区（急诊科）负责集中、统一保管；出院结算时交由住院处保管；结算完毕后，由医疗服务中心人员送回各科室进行质控，病案质控期间，由各科室负责保管。

四、住院、留观病历因医疗活动（指到各科诊疗或检查）或复印等需要带离病区、急诊科时，应当由该病区工作人员负责携带和保管，不得让病人及家属随意翻阅。

五、病案室负责住院、留观病历的回收、整理、装订、登记、疾病和手术的编码、编号、入录、归档、保管工作。

六、病案管理员要做好防盗措施，上班时间病案室不得

七、除病案室管理员外，其他任何人不得持有、复制、索要病案室钥匙。

无人，离开病案室必须锁门、关窗、切断电源。

八、除工作需要外，其他任何人不得进入病案室。进入病案室人员应在病案管理员指定的区域内活动，严禁在病案室内聊天、喧哗、吸烟、随意走动及私自取阅病案。

九、未归档病案带离科室时，须经本科室负责人同意并

十、病历的封存由医务科按卫生部《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》的要求执行，封存的病历由医务科负责保管。解封后的病历由医务科交病案室保管。

第六节复印病案资料的规定

一、允许患者复印的病案资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

二、复印病案资料需要提供的证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。若没有患者本人有效身份证明，经由主管医生及其上级医生审核后提供书面证明并签名。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（身份证+死亡证）；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患指定1名科室职工携带和保管。

者近亲属代理人关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；

（六）公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三、病历资料复印程序：

（一）临床科室审核：由患者或代理人提出申请，主管医生应认真核对申请人证件的真实性、合法性，并请申请人填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》（在OA网上下载），经核对无误后，主管医生及其上级医生须在申请表上签名确认。

（二）医务科审核：申请人凭申请表到医务科审批，经批准后在病案室由病案室管理人员进行核对并复印相关的病历客观资料，必要时加盖病案室章。申请表在病案室保留一年时间。

简易程序

（一）若患者仅要求复印化验单、医学影像及其他辅助检查资料、病理报告等医学检验资料，可按简易程序执行：由患者或其直系亲属提出申请，填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》，主管医生及上级医生审核后签字，前往病案室复印。

（二）主管医生接到患者复印病历的申请后，应认真审查该

病历，并报告上级医生审阅后及时提供。病案所在科室指定专门人员（本院医生和护士，不得由进修或实习医生）到医务科及病案室复印。病历一律不得带出医院。

16.竞聘中医院门诊部主任演讲稿篇十六

尊敬的各位领导、各位评委、同志们：

大家好！

今天，非常荣幸能能够站在演讲台上发表我的竞争上岗演说，我要竞聘的是××中医院××门诊部主任！在此，感谢中医院提供的宝贵机会，感谢一直以来关心、支持、帮助我成长的各位领导、各位同事和各位朋友！

我叫×××，（……简单的个人介绍），今天，我之所以鼓起勇气站上这个演讲台竞争这个职位，那是因为我对所要竞聘的职位充满了自信，我具备以下几方面的优势和能力：

首先，我认为自己具备担任该职务所必须的政治素质和个人品质，一是我的敬业精神比较强，工作认真负责，勤勤恳恳，任劳任怨，干一行，爱一行，专一行。这是干好工作的基础。二是我的思想比较活跃，接受新事物比较快，爱学习，爱思考，爱出点子，工作中注意发挥主观能动性，超前意识强。这有利于开拓工作新局面。三是我办事稳妥，处世严谨，原则性较强，能够严格要求自己。这是做好工作的保证。四是我信奉诚实、正派的做人宗旨，能够与人团结共事，而且具有较强的协调能力。

第二，我认为自己具备担任此职务所必须的知识和能力。一是我在工作中能够把握正确的方向，保持较高的政治敏锐性。二是我专业知识扎实。自××年参加工作以来，已经有十几年了，这十几年里，我长期从事医疗第一线的临床工作，有深厚的理论功底和丰富的实践经验，出色的工作成绩赢得了医院领导和同事的一致好评。与此同时，我还十分注重学习和提高，除了自学以外，我还多次参加了多种层次的进修和培训，特别是在××中医药大学的进修学习让我得到了极大的提高，进一步增强了我参与竞争的能力和信心。三是我在中医院工作多年，熟悉医院情况，了解医护人员心态，在全院职工中口碑好，威望高，擅长组织协调，具备独挡一面的能力。

以上决定了我能够很快地进入门诊部主任角色，并且出色地开展工作。如果我能有幸竞争上这个职位，我将在中医院的坚强领导下，在各位领导、评委、同事的关心帮助下，创造性地做好各项工作。具体地说，就是坚持“一个原则”，实现“两个转变”，做好“三项工作”，

坚持“一个原则”，就是坚持“上为医院和领导分忧，下为同事和病人服务”的原则。

实现“两个转变”：一是实现角色的转变。由原来的战斗员转变为既当指挥员，又当战斗员。和全院同志思想上同心，目标上同向，行动上同步，事业上同干。二是实现思维方式的转变。由原来的“领导交办，办就办好”的思维方式向“怎样去办，怎么办好”的方式转变，对工作超前计划，周密安排，保证各项工作落到实处。

做好“三项工作”：一是勤奋学习强素质。我将坚持不懈的地保持自学的良好习惯和持之以恒的精神状态，加强对业务知识的钻研和领导艺术的学习，努力把自己锤炼成适合市场经济要求的现代高级医务管理人才。二是改进方式抓服务。服务是医院的生命之所在。门诊服务水平的高低直接影响医院的形象。我将按照“一切为了病人，一切以病人为中心”的服务理念，给病人爱心，关心和责任心，组织和带领门诊部一班人，改进方法，苦炼内功，努力提升服务水平。三是增进团结谋创新。团结出效益，创新促发展。作为门诊部主任，我将始终秉承“以人为本”的管理理念，营造人人想干事，人人能干事，人人能干成事的.良好工作、学习和生活环境，打造团结型、务实性、奉献型、创新型门诊部，使门诊部成为中医院人性化管理的亮丽风景线。我相信，经过我和门诊部全体同志的共同努力，门诊部工作一定会呈现出更加喜人的局面，简单可以概括为：常规工作有突破，重点工作有成效，基础工作有创新，整体工作有特色。由于时间有限，在此，我只能对我的想法和打算作这样简要的介绍。如果我这次有幸竞争成功，我将不辱使命，以最短的时间、最有效的办法、全身心的精力，积极投入到新的工作中去，为门诊部，为我们中医院的发展奉献出自己的微薄之力。

17.中医门诊病案管理制度篇十七

为实现门诊患者病历数据的收集整理,满足临床科研的需求,笔者将内异症病历进行结构化处理,构建内异症中医结构化门诊病历的模板。

1 总体设计

参照国家中医药管理局2002年颁发的《中医、中西医结合病历书写基本规范》,通过对2009年1月—2015年1月在中国中医科学院广安门医院门诊就诊的200余份内异症病历记录进行研究分析,抽提出中医内异症病历的共性和特性,在中国中医科学院中医电子病历及临床科研一体化数据采集系统平台上进行模板的构建。

2 界面设计及特点

2.1 门诊病历模块构成

按照门诊病历记录的需要,病历分为初诊和复诊两种记录类型。初诊记录设计为以下几个模块:基本资料、个人史、主诉及现病史、刻下症及体征、辅助检查、诊断及治疗。复诊记录则主要包括服药情况、刻下症及体征、辅助检查、诊断及治疗4个模块。个人史包含月经史、婚育史、手术史、家族史等信息的记录,刻下症及体征模块则涵盖中医望闻问切四诊的详细记录。服药情况包括服药时间、服药后不适及服药期间月经、怀孕和手术情况的记录。

2.2 门诊病历模板特点

由于妇科极强的专科性,模板不可简单套用一般内科的文本模式。例如个人史,对平素月经、孕产情况,既往曾患妇科疾病及与妇科密切相关的急慢性疾病,分别设计大量篇幅进行重点记录。同时,在刻下症及体征的模块里,除了记录中医常规的饮食、睡眠、二便等情况,特别增加了对带下情况的记录。此外,辅助检查中加入妇科检查、女性激素等记录,以保证病历记录的专科性。

本模板突出子宫内膜异位症疾病的特点。因异位内膜发生部位和程度的不同,临床症状差异性较大。可以表现渐进性痛经或慢性盆腔痛、性交痛、不孕、盆腔包块等不同情况,也可几种情况交错出现。内异症作为一种慢性疾病,随着病程进展,症状不断发生变化,或者由于求诊者需求的改变而转变治疗重点。为此,设计内异症现病史界面时,针对内异症7种常见主诉,即经行腹痛、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常、不孕、盆腔包块以及其他经期伴随症状,分别设计了相应的具有相应特点的现病史模板。例如3种疼痛症状的现病史采集主要集中于对疼痛进行定性、定量分析,而不孕患者的现病史模块则主要记录既往相关的治疗过程。

复诊病历模板,既要实现对病情动态延续性观察,又确保临床使用简便可行,除中医相关四诊情况,主要集中记录月经、妊娠、手术等情况和相关实验室和影像学检查的变化。

2.3 内异症症状的结构化处理

主要参照《中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》[4]《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]等相关资料。模板中,为保证对内异症的发生、发展、用药、疗效等各方面进行完整记录,将病历记录语言分解至最小单元名词,针对中医病历常用的四字表达方式,所增加的字段名称皆由主词+副词组成[6]。以疼痛为例,70%~80%的内异症患者有不同程度的疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等,以疼痛为主诉的患者,其疼痛症状在录入病历时进行字段的细化分解,包括疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、疼痛缓解方式等。其后每一次复诊记录,需要记录疼痛的变化情况,并借助VAS评分等进行较客观评价。

为更好利用患者的信息数据,笔者采用开放式的结构化录入方法,对病历结构化点的选择,其主要原则是根据临床医生所关注的症、证、治、效要素进行结构化,以方便后期的分析、统计和整理。同时允许开放式文本录入,保证了对偶发症状的全面采集,能及时捕捉到症状的个体化特性,从而为给患者制订个体化的诊疗方案提供佐证。

2.4 其他模块的结构化处理

基本信息:突出与内异症相关情况的结构化处理,如患者学历程度、职业情况。

个人史:突出既往月经周期、经期、痛经情况、孕产情况和生产方式、内异症手术记录等与内异症相关信息的结构化处理;充分考虑内异症具有遗传易感性的特点,高度结构化处理了家族史模块。

刻下症及体征:参照中医诊断学等对中医望诊、闻诊、问诊、切诊内容进行结构化处理。

3 应用意义及前景

3.1 提高医生的工作质量

通过对结构化的内异症门诊病历模板进行选择性填写,计算机自动生成文档病历,缩短医生病历书写的时间。因病历模板内容覆盖面较广,可避免对患者病情信息的遗漏。同时,医生还可以对同类病患的病历进行查阅复习,帮助医生选择最佳医疗方案。这些均有助于提高医疗质量。

3.2 有利于实现临床科研一体化[7]

要发掘重大疾病如内异症的中医药诊疗规律,必须依赖长期的高质量的可处理性的医疗数据的积累。本病历模板不但满足临床记录病历的要求,而且由于其结构化特性和较为广泛的覆盖面,为积累科研原始数据打下坚实基础,为促进中医药对内异症疾病的防治提供依据。

参考文献

[1]丰有吉.妇产科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2010:365-377.