社会保险制度改革

社会保险制度改革（精选8篇）

1.社会保险制度改革 篇一

农村社会养老保险制度要推进改革

党的十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》提出,按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的要求,建立新型农村社会养老保险制度。温家宝总理在十一届全国人大第二次会议作政府工作报告中要求,“新型农村社会养老保险试点要覆盖全国10%左右的县(市)”。妥善解决农民的养老问题,对于完善我国的社会保障体系,解决“三农”问题,统筹城乡经济社会一体化发展,实现和谐社会目标具有重要意义,笔者认为,推进新型农村社会养老保险制度建设,要作好如下五个方面工作: ——厘定各级财政职责,强化政府主导意识。为此,应大力加强农村社会保障组织建设,组建全国统一的农村社会保险经办管理机构,理顺各方面关系,完善新型农村社会养老保险制度“个人缴费、集体补助和政府补贴”的三方共同负担的模式。2008年,我国城镇居民人均可支配收入是农村居民人均纯收入的3.31倍。为了改变这种现状,在财政状况允许的情况下,政府应加大对农村养老保险基金的投入,改变目前政府财政在农村社会养老扶持不作为的现状。为此,应厘定各级财政职责,形成良性有序的投入机制。建议中央财政无偿提供基础养老金,省级财政为特殊家庭如计划生育、烈军属户等建立农保年金,县市财政补贴个人账户。对于经济发展水平较低的地区,应由中央财政通过转移支付的办法给予资金支持。

——建立多层次全覆盖的农村养老保障制度。党的十七届三中全会明确提出,贯彻广覆盖、保基本、多层次、可持续,加快健全农村社会保障体系。维护广大农村老年居民的基本生活条件,使其老有所养,是农村社会养老保险制度建设的必然要求。为确保农村居民社会养老保障顺利推进,新型农村社会养老保险必须同我国经济发展水平相适应,同农村实际情况相适应,同农民的承受能力相适应。根据不同地区的发展水平,不同人群的农村养老方式,不同区域农村养老保障水平的现状,来进行分类设计和分步实施。同时新型农村养老保险制度要与其他养老保障措施相配套,农村社会养老保险不能完全脱离家庭养老、土地保障和其他保障措施的实际情况,要使之形成一个有机整体,共同达到保障老年生活的目的。——加快新型农村社会养老保险制度的立法保障。各地农村社会养老保险办法基本上都是在1992年民政部颁布的《县级农村社会养老保险基本方案》的基础上稍作修改形成的,各省区市的制度设计方案千差万别,地方色彩鲜明,呈现出明显的“碎片化”状态,普遍缺乏法律规定性,如保险对象不明确、保险资金来源不稳定、保险管理方面的随意性和盲目性等,使农村养老保险具有很大的不稳定性。加快新型农村社会养老保险立法进程是关系到农村养老保险的可持续性和养老保险基金保值增值的一个根本性问题。为了保证农村养老保险制度正常运行,建议在修订出台《中华人民共和国社会保险法》的同时,拟定《农村社会养老保险条例》,以法律形式明确诸如农村养老保险制度应遵守的原则、主要内容、管理体制、资金来源、支付标准、基金运营情况、监督及相关部门的责任等。各地可以根据当地农村经济社会发展的实际情况,在国家制定的有关法律的基础上,再制定具体的农村社会养老保险办法。

——妥善解决与其他社保政策的接续转移问题。随着城市化进程的推进,农村居民的流动性日益频繁,农民选择参加城镇养老保险、被征地农民转换到新农保、返乡农民工参加新农保等势所难免。因此,新农保制度与其他社保政策之间必须可以相互接续转移。一是要预留制度接口,制定与其他社保政策转换的详细办法。在省级范围内制定统一、规范和切实可行的操作流程,规范转换、接续的操作办法,解决不同社保政策间、不同地区间的基金结算问题。二是改进养老保险金的计发办法,将农村居民在各个不同时期形成的养老保障权益予以归集。在参保人员达到可以领取养老金的年龄时,对养老保险权益进行分段累积计算,并在养老金待遇中予以体现。三是加快社会保险省级统筹步伐,在提高统筹层次的基础上,解决地区间因利益关系而影响社保关系接续转移等问题。四是加快全国社会保险信息化联网建设,为省际间农保与其他社保政策间的接续转移提供技术支持,出台“社会保障全国一卡通”相关政策。

——拓宽农村养老基金保值增值的渠道。建立相应的农村养老保险基金监管机构,制定农村养老保险基金限制性投资政策,确保新型农村社会养老保险制度健康持续发展。目前我国缺乏风险较小、回报较高的投资渠道,可以通过法律程序,在保证资金安全的前提下,通过市场化公开招标的方式选择专业的基金管理公司负责运营管理,将部分养老保险基金交由专业投资公司进行投资,以提高积累资金的增值率。由于农村养老保险以县为覆盖范围,基金大多集中在县级保障部门,其保值增值受到人才、信息、投资能力等方面的限制,因此,可以考虑将养老保险基金全部或部分上缴,由省级部门负责保值增值并承担责任。省级部门不能实现保值增值的,可以将基金交由全国有关机构和基金公司运营。在农村养老保险基金运营模式从国家经营向基金管理公司经营的转变过程中,政府承诺的最终担保所起到的稳定作用是无法替代的。实际上专家理财也有风险,政府必须承担最终担保。当基金管理公司的基金运作回报率低于国家规定的最低回报率时,基金管理公司先以自有资金弥补差额,不足部分由政府最终弥补。

2.社会保险制度改革 篇二

关键词：中国医疗保险制度,改革,现状,问题,建议

1 中国医疗保险制度改革的现状

在我国改革开放30年来, 医疗保险制度的改革也随着基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的几个历史性的转变, 先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度等三大制度, 一个 “低水平、广覆盖”的社会医疗保险体系已经初步形成。而刚刚公布的新医改方案将进一步推动医疗保险制度改革的深入。

1.1 建立城镇职工基本医疗保险制度

改革开放不断深入的20世纪80年代, 为解决计划经济体制下带来的公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端, 我国逐次开始了医疗保险制度的探索性改革。先后经历了两个阶段的试点改革:一个阶段是自改革开放之初到1994年的以引入医疗保险费用个人分担机制和职工大病医疗费用社会统筹为主要内容试点的改革;另一个阶段是自1994年至1998年, 以“两江”模式开始的建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点。在上述试点的基础上, 国务院提出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, 到2000年前后, 全国绝大多数地区完成了医疗保险制度改革方案的组织实施, 这标志着新制度在全国基本建立。此后, 我国职工医疗保险制度不断完善, 覆盖范围也迅速扩大, 覆盖范围已遍及机关事业单位和大多数企业, 并扩大到城镇个体经济组织、灵活就业人员、农民工和被征地农民。

1.2 建立新型农村合作医疗制度

我国农村合作医疗制度也经历了一个复杂的历程, 兴起于20世纪60年代, 到20世纪90年代开始恢复与重建的“二次合作医疗时期”的过渡阶段, 直到2002年10月国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 才明确提出要建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。到2003年, 国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》, 自此, 新型农村合作医疗开始在我国迅速铺展开来。而2006年1月卫生部等七部委又联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》之后。迄今, 新型农村合作医疗制度已经在全国初步建立。

1.3 建立城镇居民基本医疗保险制度

为解决城镇非从业人员, 特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题, 城镇居民基本医疗保险制度也开始在我国逐步铺开。自2007年开始, 国务院开展城镇居民基本医疗保险试点工作, 并决定定期召开国务院城镇居民基本医疗保险部级联席会议。2007年7月, 国务院又下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 首批确定了包括成都、西安、武汉等大部分省会城市以及无锡、上饶、黄石等部分中等城市等79个试点城市进行试点。国家计划用三年时间通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系, 形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行体系, 逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度就逐步在全国城镇全面推开。

1.4 提出建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系

2009年4月, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (简称“新医改”) 正式公布。“新医改”坚持的是广覆盖、保基本、可持续的原则, 从重点保障大病来起步, 并逐步向门诊小病延伸, 不断提高保障水平, 努力建立一个国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制, 从而实现社会互助共济。同时也开始探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

2 当前中国医疗保险制度改革存在的问题

2.1 尚无社会医疗保障法律, 相关制度设计公平性不够

从总体上看, 缺乏规范社会医疗保障领域的行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位, 只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规, 这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中影响制度运行的许多漏洞的产生。如:医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等等。此外, 社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大, 管理成本的增加和管理的低效率等等问题也随之产生。

2.2 社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性

三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标, 分立运作, 保险保障水平不一。从筹资方面看, 城镇职工医疗保险人均筹资额最高, 筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主, 国家财政补贴比重较小, 退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度, 农民自愿参加, 由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低, 以至于无法在较大范围内实现风险共担。

2.3 患方筹资的分担模式不合理

目前, 我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导, 另一方面由于患者的认识不到位, 此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。据国家卫生部统计数据显示, 2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 %, 纯商保占7.6 %, 自费占70.2 %。第三次国家卫生服务调查数据显示, 65%的城乡居民完全没有任何医疗保障, 这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜, 由于没有很好的医疗风险分担途径和方法, 疾病已成为导致贫困的重要因素之一, 也成为评价社会不公平的指标。

2.4 医院可能拖住医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的, 它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分, 就变得更复杂。医疗保险改革难, 不是难在本身, 而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构, 要维持日常运转, 国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。另外, 医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别 (占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源) , 就城市医院的结构来说, 就相当不科学。90%的人生的是一般的小病, 没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多, 服务于社区的小医院少。大医院多, 建设成本高, 收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络, 个人疾病医疗的代价更高, 医疗保险的代价也会更高。

2.5 商业医疗保险保险深度低, 缺乏高素质的复合型人才

在这方面也存在两大问题:一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄, 保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称, 很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生, 而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率, 必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑, 必然引起医疗保险市场的有效供给的严重不足。据有关部门统计, 目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险险种业务, 但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求, 且大多数是以附加险的形式存在, 业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小, 发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务要大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能, 其专业技术性要求很高, 这就要求建立一支既懂保险和法律, 又有一定临床经验的管理队伍, 才能保持商业医疗保险业务的稳健发展, 但由于多种因素的影响, 保险公司非常缺乏这类人才。

3 进一步深化医疗保险制度改革的建议

通过上述分析, 结合我国“新医改”的实施情况, 对进一步深化我国医疗保险制度改革做出如下建议:

3.1 明确政府在医疗保障制度建设中的责任

政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任, 理应负起起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面:政府要强化投入责任, 确保卫生事业公益;要建立基本卫生服务, 以实现全民基本医疗保障;还要规范政府间卫生事权分担体制与机制, 并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面:政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面:要建设积极政府与强势政府, 建立起医疗保障行政与监管的垂直体制, 进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时, 政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制, 以切实提高行政效率, 全面提高全体社会成员健康水平。

3.2 加强医疗保障立法, 创造健康稳定的制度运行环境

由于医疗保障权是“天赋人权”, 保证这项权利的前提, 就必须通过制定社会保险等方面的法律, 来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关, 应加强医疗保障基金方面的法制建设, 尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度, 以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。

3.3 深化体制改革, 完善社会医疗保险制度

首先是, 加强社会医疗保险制度间的衔接, 以建立不同医疗保障制度间流动的通道, 为最终打破身份制, 实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次, 进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革, 深入推动三项医疗保险制度的发展。再次, 要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助, 来健全财政补偿机制。同时, 还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设, 确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格, 确保医院在减少药品收入的同时, 得到一定的合理补偿。此外, 还要坚持质量、绩效、成本正确导向, 改革医院分配制度, 通过建立医疗改革评价指标体系, 确保医疗改革取得实效。

3.4 加大对医疗保险资金征缴, 建立社会医疗救助制度

不仅要完善税收政策, 加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金, 以防老时能所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金, 员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革, 按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序, 按照先正规就业人群、后非正规就业人群, 最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法, 提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。

3.5 扶持各类商业医疗保险的发展

政府应加大商业保险宣传力度, 以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识, 以利于有效控制费用为目标来开设设立险种, 积极进行商业医疗保险试点。同时, 还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围, 补充医疗保险交给商业医疗保险经营, 通过实施更加优惠的税收政策, 大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。

3.6 选择合适的医疗支付方式

支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为:后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费;预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点, 我们应从实际出发, 采取几种方式相结合的付费制度, 妥善处理医、保、患三方利益关系, 并有效控制医疗费用支出。

参考文献

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3.新时期社会医疗保险制度改革要点 篇三

党的十八届三中全会对新时期我国全面深化包括社会医疗保险制度改革在内的各方面改革作出了战略部署。在上述背景下，具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。新时期社会医疗保险制度改革，要在坚持“全覆盖”、“保基本”、“多层次”、“可持续”的原则下，正确处理以下四方面的关系。

基本医疗保险全面覆盖与补充医疗保险发展的关系

中国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了96%的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。

基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。

基本医疗保险基金结余与基本医疗保险保障能力提升的关系

最近社会上对基本医疗保险基金结余较多关注度很高。其实，基本医疗保险基金结余较多主要是指城镇职工基本医疗保险基金结余较多，而城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金，从全国范围来看基本实现了“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。我们应该客观地看待城镇职工基本医疗保险的基金结余。首先，城镇职工基本医疗保险基金结余符合该制度的建制初衷。我国城镇职工基本医疗保险实施社会统筹和个人账户相结合的部分积累式财务制度，实现就医资金的纵向积累是最初建立城镇职工基本医疗保险制度的目标之一。因此，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多很正常。其次，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多主要是个人账户资金累计结余较多。个人账户基金大约占到了城镇职工基本医疗保险基金的一半，而个人账户恰恰具有积累的性质，当然就会导致大量的城镇职工基本医疗保险基金结余。

基本医疗保险基金结余较多，是否意味着城镇职工基本医疗保险的保障能力已经得到了充分发挥呢？不尽然。

第一，我国城镇职工基本医疗保险中个人账户资金没有实现有效的横向再分配，从而使诸如老年人等健康状况较差的人群个人账户资金不足，而健康状况较好的年轻人，其个人账户资金大量沉淀。这必然会影响城镇职工基本医疗保险制度整体上保基本目标的实现。

第二，尽管目前城镇职工基本医疗保险对基本医药费用的报销比率大约在80%，但是这一报销比率是对基本诊疗目录内费用的报销比例，有相当一部分质量可靠、疗效较好的创新药物还不在基本药品目录内。因此，城镇职工基本医疗保险要想进一步提升其保障能力，全面实现其保基本的目标，则需要进一步弱化个人账户。比如，允许参保人员个人账户基金在其家庭成员或者规定范围的家族成员之间实施一定程度的横向再分配，或者允许参保人员运用自己的个人账户基金购买补充医疗保险，或者直接取消城镇职工基本医疗保险中的个人账户，把用人单位和职工个人缴费的所有资金全部纳入社会统筹基金，实施更大范围内的基本医疗保险基金的横向再分配。再则，在把医药费用报销比率稳定在80%左右的同时，应该及时、准确地调整城镇职工基本医疗保险制度的用药目录。

人口流动与基本医疗保险制度有效协调的关系

中国正经历着快速的城市化过程。我国目前以常住人口数量计算的城市化率大概为54%，而以户籍人口数量计算的城市化率大概为36%。目前我国每年城市化率大约提高1%，所以我国估计到本世纪中叶时城市化率才能达到75%—80%的水平，完成正向城市化过程。因此，在未来的三四十年中，以人为核心的城镇化过程所引致的大规模的乡—城人口流动态势将会持续。同时，区域经济一体化也使城—城人口流动数量逐步增加。因此，目前我国人口流动总体上表现出流动频次多、规模大、新生代流动人口占比增加、以乡—城人口流动为主、城—城流动人口逐步增多等特点。这种人口流动态势对我国基本医疗保险制度的有效协调提出了客观要求。基本医疗保险制度协调应该始终秉持公平、普惠、可持续的理念，以保障流动人口基本医疗保险权益为根本目标；基本医疗保险制度协调应该实现资源的有效配置、信息的有效利用以及激励相容；基本医疗保险制度协调要以化解央地政府关系中地方政府的道德风险、走出地方政府间的博弈困境、打破地方政府和当地用人单位的利益合谋、实现用人单位和流动人口的公平博弈为具体抓手；基本医疗保险制度协调的实施需要中央政府、地方政府、用人单位以及流动人口在实现自身利益的前提下合作完成。

城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民缴费的关系

这里所说的城乡居民基本医疗保险制度是指单独存在的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，或者是指已经合并后的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的综合体。城乡居民基本医疗保险虽然在制度层面规定了多主体缴费的筹资机制，但是从全国范围来看，实际可以成为持续筹资主体的不外乎各级政府和城乡居民参保者。目前，财政补助已经占到城乡居民基本医疗保险筹资总额的90%以上，居民缴费所占比例小于10%，这已经偏离了该制度建立之初政府和居民对基本医疗保险制度筹资的比例关系，城乡居民基本医疗保险制度已经近乎演化成为一种基本医疗福利制度，而非基本医疗保险制度。这种筹资状况对城乡居民基本医疗保险制度的可持续性提出了严峻挑战。为了处理好城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民自身缴费的关系，城乡居民基本医疗保险筹资水平应该随着城乡经济发展水平进行动态调整，同时要确定不同筹资主体在城乡居民基本医疗保险筹资中的合理比例关系，逐步降低政府在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，提升城乡居民自身在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，实现各级政府对城乡居民基本医疗保险筹资责任的合理划分。

（作者单位：北京航空航天大学公共管理学院）

4.社会保险制度改革 篇四

从年民政部开始在富裕的农村地区进行农村社会养老保险试点以来，至今已有年了。作为“民政部农村工作的头等大事”，民政部门为这项工作的开展花费了巨大的代价，投入了大量的人力和物力。这项政策的实施有其相当积极的一面：农村社会养老保险制度是中国历史上第一个针对农民的正式的社会保障制度，其意义已远远超出其对部分农民经济上的保障，而且有鲜明的社会和政治意义。

然而，不容否认的是，农村社会养老保险制度的确面临着诸多不容回避的难题，这里我们以“三个困境”来概括。

第一，管理水平低。社会保障制度的管理体制是一项技术性很强的工作，既有商业保险的技术难度，又有依法实施的政策难度，又有依法实施的政策难度，因而对管理水平的要求很高。但是，在农村社会养老保险实践中，却很少有地方能够保证管理上不出问题。由于缺乏专业人才和严格的管理制度，加之机构设置不健全，便出现了很多漏洞，其中最严重的是养老保险基金管理上的问题。按国际上通行的做法，社会保障基金应该遵循征缴、管理和使用三分离的原则，三权分立，互相制衡，从而保障养老保险基金的安全性、流动性与收益性（即保值增值）。但是，在中国的农村社会健康保险中却不可能完全做到这些，大多数地方的养老保险基金是由当地的民政部门独立管理的，征缴、管理和使用三权集于一身，缺乏有效的监控监督，而地方的民政部门又受当地政府的管理，所以，当地民政部门或政府挤占、挪用甚至贪污、挥霍农村养老保险基金的情况便时有发生，使农民的养老钱失去了保障。更严重的是，在制度建立的初始期，参加保险以年轻人居多，等若干年后农村老龄化高潮来临，开始向农民支付养老金的时候、贪污、挪用用农村养老金的官员们早已高升或退休，不在当前这个位子上了，这笔巨大的亏空已没有人来负责，兜底托盘的只能是国家财政；如果这在全国是一种普遍现象，那么国家财政也不可能拿出太多的钱来弥补此类漏洞，结果只能是倒逼中央银行多印发通货，届时，可能会引起金融危机的说法也并非危言耸听。

第二，可持续性差。农村社会养老保险在一些地方只能持续几年时间，有些刚受表扬的典型，时隔不久却已经解体了。这些地方农村社会养老保险制度的建立，有在上级领导的批示下一哄而上之嫌，甚至有一些地方对基层工作实行“养老保险—票否决制”，凡要求县改市、乡改镇，要求扶贫、济贫款和参加双拥评比的农村基层，都必须完成社会养老保险的任务，于是，基层部门在并无立法的情况下采取行政措施来强力推行养老保险，对不参加者给予各种各样的处罚，还有的乡强调村组干部、党团员起带头作用，并要求每人要发动一定户数的农村投保，按户计酬。这样搞起来的养老保险一旦风头过去或者下一任地方官员不重视，就自然而然地会中途废掉，农民的钱无法收回，最终造成了相当恶劣的影响。

第三，保障水平低。由于农村的经济发展水平低，农民可支配的收入更低，所以在大多数地方现行的农村社会养老保险中，农民投保的保费很低，这样，农民老年时得到的保险金就少，少到无法满足农民老年的基本生活需要。比如我们在山东省平阴县（山东省平阴县年开办农村社会养老保险，农村社会保障工作在全国是做得最好的地区之一，在山东属样板县，曾受到省政府和民政部的表扬）调查时就发现，农民多数都选择了保费最低的元月的投保档次，按民政部《农村社会养老保险交费领取计算表》计算，农民缴费年后，每月可以领取养老金元，年后每月可以领取元，若再考虑管理费增加和银行利率下调或通货膨胀等因素，农民领取的钱可能会更少。这点钱对农民养老来说，杯水车薪也不为过。平阴县的情况在全国开展农村社会养老保险的地方具有普遍性，按年全国历年累计的万农民投保的亿养老金计算，人均是元，而这乃至是十几年的累计结果。由此，农村社会养老保险所能起多大的作用也就比较明晰了。

二、现行农村社会养老保险制度的本质缺陷

我们从社会保障的数理基础和经济理论上进行分析，可以得出结论，农村社会养老保险制度具有以下本质缺陷：

第一，覆盖面小、共济性差。现行的农村社会养老保险的覆盖面一般是一个县，这与保险的大数法则的数量要求存在差距。从保险单位上说，一个县的人口也不少了，如果是商业性意外伤害保险，在县内分散风险就已足够，但是对于养老保险，尤其是社会养老保险来说，想在一个县的范围内把养老负担在不同年龄层的人口中分摊开来的就颇有难度，因为县域内的人口指标差别很小，同一年龄层人口的余命指标、老龄系数、疾病谱以及家庭结构和收入水平等基本趋同，这就使保险系统内的互补和互济性很差。此外，当社会保险的覆盖面太小时，不变成本（包括机构设置、管理系统、信息系统装备等）只能在较小的范围内分摊，边际成本在较小的数值上移动，规模不经济在此时就非常明显。在当地的经济发展水平比较低的时候，管理者就面临着一种两难选择：为堵塞漏洞、使管理规范化，使征缴、管理和使用三权分离，就得花更多的成本来进行机构调协和加强监督；而为了节约成本，减轻保险系统的负担，不让保险基金大部分成为管理费用（一些地方农村社会保险的管理费用曾占到实收保费的以上），让收入不高的农民交得起保费，就得删繁就简，精简机构和管理程序。在县域内，农村社会养老保险在两难选择的夹缝中是难以健康地发展起来的。

把农村社会养老保险的覆盖范围扩大到相邻的几个县是不是一条出路呢？一些地方试过，但在地方利益错综复杂、管理水平普遍较低的情况下，这种努力最终都浅尝辄止。

第二，制度上的不稳定性。制度上的不稳定性是农村社会养老保险制度的另一个致命伤。农村社会养老保险制度的建立、撤消、费用的筹集、运用以及保险金的发放，不是按照严格的法律程序，而是按地方政府部门制定的一些规章制度执行的，不是农民与政府的一种持久性契约。养老保险缴费是一个持续十几年甚至几十年的过程，当农村身强力壮收入高的时候，他们缴纳保险费，而当他们年老收入低又需要照顾的时候，他们再用养老保险机构支付的养老金来安度晚年。这一过程的顺利完成起码需要三个条件，首先，农民的收入水平较高且稳定，能够保证他们可以按时足额缴费；其次，他们对保险基金的管理者充满信心，知道自己缴纳的钱能够在自己年老需要时得到更多的回报；最后，养老保险制度能够持续到农民老年获得回报之后，而不是中途解体。但是就这三个条件来看，目前农村各地区的社会养老保险几乎都无法满足，这是因为：农民的收入与自然气候和农产品市场行情的相关性很大，收入时高时低，无法按时足额缴费应该是一种常态；农民对现在交钱若干年后才能获得的回报并没有太多的信心，而养老保险说不上哪一天就被某领导或哪一级政府下令停办了也未可知，农村社会养老保险的稳定性特别令人怀疑，不用说缴纳养老钱的农民心存疑惧，就是问一下一些管理农村社会养老保险的地方官员，他们也是说，那得看事情的发展情况。而实际上，有些地方的农村社会养老保险已经真的停办了。这样一个十分不稳定的保险制度不但不能保障农村的稳定，反而会给农村的社会和经济稳定留下隐患！

第三，保费筹集原则与参加自愿性原则的矛盾。这个矛盾虽然不是“致命”的，但它却会使集体经济力量弱地方从理论上退出农村社会养老保险制度。农村社会养老保险的《基本方案》规定：农村社会养老保险在资金筹集上要坚持“以个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持”的原则。这是由中国经济特别是农村经济发展的具体情况决定的；国家的财力有限，城市的社会保障尚且受困于资金紧张的局面，农村就更不能顾及太多了，因而资金筹集只能依赖集体和个人。当然这种筹资原则造成的结果也就很显然了；在乡镇企业发展比较好的地方，也就是说，农村工业能够使农村集体经济有一定的实力支撑农村养老保险的地方，或者农民家庭收入由于经营特色农业而比较高并且集体的经济力也因之而较强的地方（比如富裕的苹果之乡，大城市郊区的蔬菜种植区等），社会保障的开展就不会遇到太多的障碍，而对于一般的经济水平不太高，集体的经济实力又不强的中西部农村，就有很多难以解决的问题。

首先，当集体经济实力不强时，农村社会保障资金的来源主要是农民个人，有时是由个人全部缴纳。比如山东省《平阴县农村社会养老保险暂行办法》中就明文规定：集体确无力补助保险费的，由个人全部缴纳。这就使这种农村“社会”保障失去了意义，农民为什么非要把钱交给那么一个并不值得自己信赖的政府机构去管理（农村挪用保险基金的情况时有发生），而且还要为他们支付一大笔管理费用呢？农村的钱为什么不能自己存入银行等需要的时候支取或干脆到当地的商业保险公司投保呢？而同时商业保险公司必然也会和社会保险争夺市场，因为这时的社会保险与商业保险已没有什么区别，实际上是社会保险的经办者不合法地抢占了商业保险的市场。年代初，一些地方就发生过商业保险公司和县的民政部门为争夺保户而一度闹得不可开交，最终得由上级政府来协调，划分势力范围的情况。两种保障水平不同，层次不同，保障性质各异，理应优势互补的保险竟然会“打起架”来，令当时的一些外国专家大惑不解。而只要加以分析就不难发现，问题的症结在于中国的这种完全由农民自己缴费的保险已经不再具备“社会”保险的含义，它已经就是商业保险了。因为，世界上的任何社会保险都要求国家或雇主为参加者缴纳一定比例的保险费，即使在采取完全积累制的新加坡，雇工的社会保险费也都是由雇佣双方共同缴纳的。没有任何补贴的社会保险如果可能延续下去的话，从逆选择和中国农村经费筹集的角度分析，唯一的出路就是采取强制性的缴费办法。

然而，农村社会保险的建立强调的是自愿性原则，没有国家和集体对保费的相应补贴，即在对缴费没有任何经济刺激的情况下，保费收缴成为农村社会保险最难解决的问题，高昂的收缴成本，没有法律依据的收缴，一年一度的筹集，经费管理上可能存在的漏洞等使任何人都望而却步，按国际惯例，强制性应该是社会保险所具有的本质属性之一，没有这一条作为基础，逆选择将会使社会保险最终陷入困境，因为不论是完全由被保险人个人缴费也好，还是由雇主与雇工共同缴纳也好，只要是自愿缴费的，风险小的人就不会有太多的积极性，他们从保险中退出，将可能引发使保险崩溃的恶性循环。

三、农村社会养老保险制度改革的思路

养老并非一个单纯的经济抚养的概念，而具有包括至少三个方面的更丰富的内容：一是老年人生活必需品（包括卫生保健支出）的供给，二是老年人生活照料所需劳务的供给，三是老年期所需精神慰藉的提供。所谓养老保障就是老年人所需要的这些商品和劳务由谁提供、提供多少以及如何提供，等等。

养老、爱老、敬老是中华民族几千年的传统美德，家庭养老一直是农村最主要的养老形式。在土地上劳作一生的老人与满堂子孙共享天伦之乐，这本身就是一种轻松自然的社会理想，与一些生活在水泥丛林中的空巢家庭的城市老人们相比，农村老人独有其悠然自在、幸福陶然的一面。然而，社会在前进，经济在发展，效率低下的农村自然经济正在一步步地被高效率的新的生产方式所摧毁。市场经济浸染农村，农民观念也在发生变化，农村家庭规模逐渐对中国农业形成更为强烈的冲击，农村几千年的家庭养老传统正在经受经济发展与观念变更的双重挑战。

农村传统的家庭养老体制已经不再适应社会经济的发展，农村社会养老保障的不足已经构成了制约经济发展的重要因素，而现行的农村社会养老保险又无法担当农民养老的重任，那么寻找新的出路便成了农村发展与改革的当务之急。

研究农村社会养老保险的思路如果仍局限于农村和城市社会保障制度改革和建设的两个独立的小圈子里，问题的答案也许终究会陷入一个死循环。但假如综合考试城市和农村的养老保障制度建设，眼界便会豁然开朗。笔者曾对中国城乡社会保障制度改革提出过“从城乡‘二元’到基本保障、补充保障和附加保险‘三维’的城乡有机衔接的社会保障制度”的思路。就农村养老保险制度而言，农村养老保障与城市养老体系衔接的“三维”式思路如下：

在基本保障中，农业劳动者通过税收这种最简单的方式，向全国统一社会养老保障机构缴纳社会养老保障税，社会养老保障税率应按各地农民的收入水平、物价指数和人口预期寿命而分别制定。社会保障管理机构按一定的比例把社会养老保障税收分成两部分，一部分记入农民保管，当农民超过一定年龄（比如说岁）而且退出自己耕种的土地之后，国家开始根据农民个人帐户上的贡献，向其个人帐户按年或按月注入可提取的养老金，养老金数额除了农民个人帐户上的金额外，还要按当地的生活消费指数、人口的预期寿命，在一定的全国基数上进行加权计算，把社会统筹帐户中的一部分资金加入进来，以保证条件不同的各个地区的老年人的基本生活费用。社会保障费用中基本养老保障的部分收支应保持均衡，取之于民，用之于民，全国统筹，专款专用。

在补充保险中，如果农民受雇于人，比如在城市或其他地方打工或工作，超过一定时间后，雇主和雇工必须按雇工工资的法定比例向社会保障管理机构缴纳社会补充保障费，社会保障管理机构按一定的比例把缴来的资金分别记入雇工的个人帐户和社会统筹帐户，与城市的养老补充养老保障系统一样，在农民年老时，社会保障机构按农民个人帐户中的贡献发放养老金。

在附加保障中，农民可以以参加商业养老保险的形式或个人储蓄的形式获得附加保障。

为使在城市工作的农民乐于退出其耕种的土地，可以在国家新一轮土地承包期政策的约束内找到一个合适的办法。比如，规定到年，本轮的承包期结束的时候，如果农民在城市里工作的补充保障的帐户中已经累积了年的工龄，那么农民就可以获得其工作超过年以上的城市的户口，同时，不再拥有农村土地的承包权。因为他已经有了年以上的附加保障，再加上其本身的基本保障，养老应该不成问题了。

“三维”养老保障的制度安排直接针对现行农村社会养老保险制度中的本质缺陷，基本可以解决它所面对的三个难题。而且，这种城乡衔接的养老保障制度对于打破城乡壁垒，替代土地所承担的农民最基本的生活保障功能。促进农村剩余劳动力城市化，早日实现农业的规模化经营和农村经济的再次飞跃，加快城市化进程，最终取消城乡隔离的户籍制度，建立城乡统一的劳动力市场，稳定农民生活，刺激农村市场的需求等，都有其积极的意义。

如果以上设计能够成立，那么，农民养老中生活必需品等物质保障的供给就已经解决了一部分，剩下的还应发挥家庭养老的功能和老年农民自养的功能。

由于有国家给定的基本养老保险，老年农民在家庭中的经济地位将有很大的提高，这将有利于农民家庭代际关系的融洽，同时也为家庭乐于提供老年人生活照料所需的劳务和老年人所需的精神慰籍打下了一定的物质基础，劳务与尉籍这两个保障层次在家庭内就可基本得到解决。对农村的孤寡老人则通过农村其他的社会保障形式来解决。

此外，与城市养老保障体制改革遇到的问题相似，有一个问题就是目前接近养老年龄的人如何保障？城市里可以在国有企业股份制改造和中小企业拍卖的过程中，把国有资产划出一块来充实“老人”的个人帐户，使之与“新人”享有基本相同的保障，但对农村的“老人”（比如说岁以上的农民）该如何处理呢？这的确是一个难题。但农村的情况毕竟与城市不同，家庭养老这么多年都过来了，而且农村的老龄危机并非产生于当前，而是出现在目前—多岁的年轻人成为老年人的时候，中国农村目前的养老压力并不太重，因而，把“老人”这一代排除在新的社会保障制度之外，似乎是不得已而为之的明智选择。当然，乡镇企业发展好的地方还可以通过以工补农的方式代农村“老人”补缴社会保险税费，从而保证他们进入新的养老保险制度。

四、“三维”养老保障制度的可行性分析

⒈民意可行性。三维养老保障制度兼顾了社会发展“公平”与“效率”的原则，把长期被排斥于基本保障之外的农民划入社会保障范围，既缩小了城乡的不平等，又有利于城乡经济的发展。在原来“二元”结构下，占全国人口的农村人口的社会保障费用仅为全国的，而的城镇居民却占有的社会保障费。按人口平均，到年代初城市人均享受的社会保障费是农村人的倍之多，降低这一极端不公平的巨大反差有利于缓和城乡矛盾。农村福利水平的提高有利于社会的安宁和稳定，能得到绝大多数人的支持。

而且，“三维”中三个层次的保障都不会直接降低城市人口现有的养老保障水平，不会加大城市社会养老保障制度建设的压力，丝毫不影响其改革与发展模式。相反，由于保障覆盖面的加大，反而会使整个养老保障制度的稳定性增强，使之有更强的内部调剂和互补功能。

⒉人口学意义上的可行性。中国的人口老龄化所带来的白发浪朝不但会在下世纪席卷城市，同样会影响农村。随着改革开放后农村青壮年的劳动力向城市的大量转移，“空巢家庭”（指子女到外地工作，只有年龄较大的父母留在家里生活的家庭）的增多，“部队成为农村主力”（指代妇女；指代岁以上的老人）的情况将日益突出，因此，农村的养老压力将比预期的更为沉重。现在中国农村每个劳动力供养一个老人，以年，每两个半劳动力就要供养一个老人，：：的倒金字塔形家庭结构将给没有社会保障的农村带来巨大的养老和医疗压力。而“三维”的社会养老保障制度则可以使这种压力在全国范围内得到很大程度的缓解。因为中国城乡老龄化具有一个时间差，同时，与中国东、中、西部经济发展的三级梯度相一致，中国老龄化的速度与阶段也呈东中西三级梯度排列，形成了一个时间差（见下表）。见表

由上表可知，中国各地城乡老龄负担系数平均相差个百分点，而四川、云南、浙江等省则相差以上。利用老城乡老龄化的时间差应该成为中国迎接老龄化挑战的一个基本策略，而如何利用这一时差则又有两种选择：一种是让青壮年的农村人口流入城市，以冲淡城市的老龄化危机；另一种是建立城乡有机衔接的社会养老保障制度，使中国养老的压力在更广阔的时间和空间上得到转移、分散和缓解。前一种选择仍就是站在城市发展的狭隘角度解决问题，城市老龄化压力的缓解以乡村老龄化压力的增大为代价，而更严重的问题是即使人口比例小的城市可以藉此度过老龄危机，那么当白发浪潮席卷整个农村的时候怎么办？自然不可能期望让青壮年的城市人口转移到农村。因此，在我们看来，后一种选择更具社会发展的战略眼光，能够更科学地利用城乡老龄化的这一时间差。

因此，在当前城乡抚养比例都较低的黄金时期，就着手逐步打破城乡二元的社会保障制度，建立城乡有机衔接的社会养老保障制度，是一种必须做出的明智选择。这样做，可以起到削峰填谷，城乡一体共同迎接人口老龄化的作用，使城镇在下世纪的养老压力都可得到极大的缓解。

同时，东中西部农村人口进入老龄社会在时间上依次约相差年。这个时间差也使三维社会保障的构想更具现实意义。人口老化程度和速度较快的东部地区经济发展也较快，农村收入较高，所以有条件首先建立水平较高的社会保障，而经济比较落后的西部地区的农民收入较低，这就为社会保障民经济发展之间留出了很大的相容和互补空间。由此，三个层次的社会保障都可按经济发展程度有所区别而不影响整个保障制度的公平性与合理性。

⒊经济可行性。在宏观上，对整个社会来说，不论是城市还是农村，老年人口的赡养负担总是存在的，区别仅在于这种负担是让社会的基本细胞——家庭内部承担，还是由整个社会通过更有效的社会保障制度来负担。显然，我们的整体经济发展到今天，已经能承担起整个社会的养老重任。

从另一个角度讲，“三维”养老保障制度中的基本保障费用通过开征社会养老保障税来收集，统筹面广故而税率极低，即使欠发达地区的农村亦有能力支付（万未脱贫人口可予以免税优惠或其保障金由扶贫款中列支）；收集的巨额税金也有利于缓解近三年城市机构与国企改革中职工“下岗”与社会养老保障资金不足的矛盾，从而促进社会稳定。补充保障费用由雇主与雇员缴纳且省内统筹，这与省际经济发展水平存在差距的国情相符合，从而保证了缴费率不超出企业与职工的经济承受能力。

⒋技术可行性。颁发与居民身份证和出生证（岁以前的公民）的号码一致的社会保障号码，以此号码开立公民社会保障帐户，由国家统一进行电子化管理，将使社会保障不再成为人才流动的主要障碍。年月，由中国标准化与信息分类编码研究所、公安部户政局等单位联合起草修订的《社会保障号码国家标准》通过国家审定，该号码与将修改为位数的居民身份证号码相统一，位的号码消除了“千年虫”问题，使百岁以上的老人和新出生的人的身份证号码相重复的现象得到底消除，从理论上保证了公民获得了一个一生不变的法定号码。

同时，以地区、城乡的基本生活消费指标为权数，作为制定各地区城市和乡村老人基本生活保障费用水平的权数，使基本保障恰好满足不同地区老年人最基本的生活需要。

5.医疗保险制度改革工作会议总结 篇五

吕志成指出，整合新农合和城镇居民医疗保险制度，不仅是一次重要的社会保障制度调整，更是促进社会公平、破除城乡二元结构、推动城乡基本公共服务均等化的一项重大改革，各级各部门一定要从全市发展大局出发，充分认识整合工作的重要性、紧迫性，将城乡居民基本医疗保险制度整合作为一项重要的民心工程，周密安排、精心组织，确保高质量完成整合工作任务。要加快职能机构人员整合工作，确保今年6月15日前整合到位，同时将各级医疗就助窗口、商业保险窗口与医保窗口放在一起，以达到便民办事的目的。要把医保基金安全放在更加突出的位置，严格按照相关规定使用资金，加强监管，确保安全。要抓好医保信息网络建设，抓紧启动实施网络的改造升级，尽快建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络。

吕志成强调，整合城乡居民基本医疗保险工作，涉及面广、政策性强，时间紧迫、任务艰巨，各县市区政府主要领导要负总责、亲自抓，各有关部门要密切配合、通力协作。要加大舆论宣传力度，广泛宣传整合工作的意义、内容和政策，争取广大群众的理解和支持。要把医保整合工作与提升管理服务质量有机结合起来，通过整合切实解决过去分散管理的体制弊端，更好地满足人民群众的基本医疗需求，让整合释放的“红利”最大程度地惠及参保居民。

6.我国医疗保险制度的改革与发展 篇六

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节 计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节 市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。

为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是《关于公费医疗超支的紧急报告》。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。

为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角； 1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。

但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。

在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了《关于禁止乱收费的通知》，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。

二、市场经济条件下的社会医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险

我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹”的办法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹”的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。

1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱”，其中“一柱”就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度”，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险”的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，俗称“两江试点”。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门《关于下一步医改的指导意见》，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。

1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点”的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：（1）老百姓是不是看得起病；（2）医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；（3）是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的发展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。

医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是大连市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的大连市市长***说：“医疗改革成本太高，大连玩不起，也玩不下去了。”

经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户分离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个办法以后，医疗赤字消除了。在此基础上，在1998年底颁布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工基本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。

（二）新型农村合作医疗改革

党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题”。“三农问题”中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2003年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点”。计划经济体制下的“老农合”已经跨掉，2003年提出的“新型农村合作医疗”，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的办法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合”很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到2007年，新农合在全国全面实施。到2008年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经达到八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。

“新农合”和“老农合”相比，有以下三个特点：

第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的发展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的发展，报销比例在逐步增加。

第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比较低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。

第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化服务，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。

以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的基本性质。

（三）城镇居民基本医疗保险制度

城镇职工建立了城镇职工基本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的孩子和老人，这批人也叫做“一老一小，一穷一残”。具体而言，就是非退休的老人，没工作的老人，孩子（包括大学生），家庭困难的人（包括没有正规职业的）以及残疾人（特别是重度残疾人）。对于这些人，我国从2006年开始进行研究，并于2007年由国务院发布了10号文件，建立了城镇居民基本医疗保险制度，并从2007年开始进行试点。2009年，经国务院批准，社会保障部和财政部共同发布文件，将城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推行。城镇居民基本医疗保险领导小组组长吴仪同志讲：“这项制度是一个兜底的保险制度。”职工有了制度，农民有了制度，最后这项制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召开“关于城镇居民基本医疗保险的工作会议”之前，温家宝总理与一些省市的领导进行了座谈。在座谈会上，总理明确提出：“我国医疗保障制度的主体就是社会医疗保险制度，这项制度由三部分构成，一个是城镇职工医疗保险，一个是城镇居民医疗保险，一个是新型农村合作医疗。”从制度层面上讲，到2007年，我国的医疗保险制度已经覆盖到全部人口，实现了宪法中规定的“公民在生病的时候，国家要给予帮助”。

三、市场经济条件下的多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的内容

在以上三项制度的探索过程中，同时还探索了多层次的医疗保障体系。市场经济是竞争的经济，人们都在竞争，这个过程中总有竞争失败的，这些人需要有一个安全网。当时，朱镕基总理讲了一句话，就是“我们需要有一个密不透风的网，能够让任何人在最后都能够托住底，都能够为他们提供医疗保障”。这就是城乡医疗救助制度。从2000年开始，我国开始探索农村医疗救助制度，从2005年开始探索城乡医疗救助制度。到现在，已经形成了覆盖全国的城乡医疗救助制度。目前，城乡医疗救助制度主要有两项功能：（1）帮助贫困人口参加医疗保险或新农合；（2）在自付率高的情况下进行二次救助，有的地方还成立了所谓“救助医院”，提供实物服务。这是一项兜底的制度。

另外，我国还建立了企业补助医疗保险，就是效益好的企业可以在工资总额以内，在税前列支4%建立补助医疗保险，北京市92%的企业都建立了补助医疗保险。

此外，还有一些特殊人群，比如离休人员，他们是我国的开国元勋。对这些人的保障，不能通过简单的医疗保障来解决，而是建立了离休人员经费管理办法。离休人员是建国之前已经工作，而现在都已经退下来的，所以今后不会产生新的离休人员。但是，战斗还可能存在，还有自然灾害，比如抗洪、抢险、地震等，部队战士、民兵和工作人员在平时和战时都会产生一些伤残。在过去，我们把伤残人员分为二等及以上革命伤残军人。现在，按照新的抚恤条例，分为一至六级伤残军人。对于这部分人，国家建立了一套管理办法，在参加基本医疗保险的基础上，建立了公务员医疗保障制度。同时，在军队也建立了相衔接的医疗保险制度。这样，特殊人群的医疗保障问题就得到了解决。

最后，我国还建立了商业健康保险。在90年代，我国还没有真正意义上的商业医疗保险，只有财产保险或人寿保险附加险。2004年，国务院出台了《关于进一步推进我国商业保险的决定》，其中就谈到了要建立我国的商业健康保险。2004年，我国建立了四家专门的健康保险公司，目前已经有一百多种产品经过保监会批准，开始在全国销售。

可以看出，在我国，一个以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系已经开始形成。

（二）建立多层次医疗保障体系过程中取得的成就

在建立多层次医疗保障体系的过程中，我们取得了一些成就，主要有以下几个方面：

1、探索建立了适合我国国情、适应市场经济要求的医疗保障体系，而且保障水平在逐步提高。

以新农合为例，它的筹资水平从开始的25元，提高到现在的100元，其中由政府补助80元，家庭缴20元，这是一个非常快速的提高。随着筹资能力的提高，医疗保障水平也在提高，这支持了国有企业改革，维护了社会稳定。如果没有这些制度，出现在90年代末、21世纪初的减员增效，导致大量职工下岗的形势，根本无法维持。新农合是解决“三农问题”的一项重要措施，让农民也能享受报销，逐步建立了医疗保险的服务管理体系，逐步实现由社会保险经办机构和医院直接进行结算。

在改革推进的过程，我们进行了很多改革，有的成功了，有的失败了。不管医疗保险制度现在还存在什么问题，从总体上来说，它还是在稳步前进的，是成功的。医疗保险制度改革过程中，我们可以得出一些经验或者一般规律，主要是要适应中国的基本国情。从1993年开始进行研究探索的时候，国务院发布的所有文件都提出要适合中国的国情。目前，中国的国情主要有四个方面。

首先，我国处于社会主义初级阶段，这是不能否认的。所以，在医疗保险制度改革的时候，我们遵循的原则是“低水平、广覆盖”，这是国务院领导同志提出来的。这条原则提出以后，引起了很多争议，有的人大代表认为我国是一个社会主义国家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，现在我们更进一步地认识到，这里的“水平”并不是简单的高低问题。如果搞得太高，会影响整个国家的竞争力，影响整个国家的经济发展。所以，初级阶段的概念在相当长的时候内，还是需要坚持的，正如小平同志讲的“一百年不动摇”。尽管现在我国的经济发展水平已经很高，但还要保持“基本保障”的概念。

其次，要适应市场经济的要求。社会主义市场经济是我国的一项基本国策，所有的工作都要适应社会主义市场经济的要求。在医疗改革的讨论中，有一些学者认为，医疗保障体系应该回到计划经济的要求，由国家把所有的药厂和医院管起来，直接下令降价就可以了。但是，我们认为这不符合市场经济的要求和规律，应当坚持走市场经济道路。

第三，要适应我国城乡社会经济发展不平衡。这是一个客观存在的事实，不能在这样不平衡的状态下奢谈公平。有人认为，制定不同的制度就是不公平。但是，我们认为，如果没有不同的制度才是不公平，因为在不平衡的状态下，奢谈公平是最大的不公平。

第四，我国处于城市化、工业化的快速发展时期，要适应变化。国务院法制办和人大法工委在讨论社会保险法的时候，有人认为医疗保险决定中通篇是“左右”和“原则”，而法律的规定是非常严谨的，医疗保险没法实行。但是，在医疗保险改革中，这样的“左右”和“原则”是必须的，法律要适应这种快速的变化，如果法律不适应这种变化，医疗保险制度就真的无法开展。

2、吴仪同志在总结医疗保险制度改革经验中提出了“小步快走不停步，坚决不走回头路”。也就是说，宁可每一次步子迈得小一点，但是不能停下来，而且要力保成功。步子迈得小一点，就可以看出步子的方向是不是正确，可以及时进行调整，但是决不走回头路，这是改革中非常重要的经验。

3、所有的改革都是经过试点总结、完善之后，再逐步推广的，而不是提出一个理念就全部实施。而且，在试点过程中，一定要明确试点的目的，明确什么是成功，什么是不成功，以及怎样总结和推广。

4、要从解决群众最迫切的要求入手，逐步完善。群众的诉求是很多的，通过分析群众来信，找出群众要求最迫切的问题加以解决和完善。

5、最后，也是非常重要的一点，是当时李岚清总理提出来的，叫做“中央制定制度框架，各地分散决策”，这是党中央的集体决策。现在，人大提出“地方分散决策”没有法律的严肃性，党中央是至高无上的，中央发出号令以后，地方只要执行就可以了。他们中有人认为，医疗保险制度改革只要党中央制定大的政策框架，鼓励各地进行探索，在各地探索的基础上进行归纳总结，然后把经验再进行规范，再让地方进行探索。但是，我们认为，对于医疗保险制度改革，这样做是不合适的，原因是：第一，党中央看不清整体的形势；第二，各地差异太大。

第三节 全民医疗保障阶段

随着2009年4月6日党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国进入了全民医疗保障的新阶段。在2009年医疗保险工作会上，胡晓义部长的报告题目就叫《走向全民医保》。在这次的医改方案中，党中央、国务院明确了我国医疗保障体系的顶层设计、原则、框架和实施步骤。这次的医改制定的任务有三个：第一，要求人人享有医疗保障；第二，逐步提高医疗保障水平；第三，通过整合，完善社会医疗保障体系。

最近有一些学者认为，我国的医疗保障体系太碎片化。实际上，医疗保障体系的建立，是需要一段过程的。在新阶段，这个框架总结为 “三纵三横”。“三纵”是以社会保险制度为主体，目前社会保险制度由三项保险制度构成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三横”是一个多层次的保障体系框架，兜底制度是城乡社会医疗救助体系。社会医疗救助体系的核心是社会医疗救助制度，它还包括慈善协会、红十字会、基金会等。在市场经济条件下，对于一部分特殊人群（包括公务员），还要建立补充医疗保险体系，包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。对于离休人员、一至六级革命伤残军人等，都是特殊人群。另外，还有商业健康保险，它刚刚起步，还有大量的发展空间。“三纵三横”构成了我国的整个医疗保障体系。

到2020年，在城市化率比较高、工业化发展比较快的地区，是不是可以把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合。很多地区现在已经开始进行探索，比如珠三角、长三角地区的“长珠模式”，成都和重庆的“成渝模式”。有的地方开始进行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、厦门的“杭厦模式”。在相当长的时间内，这种整合还要适应我国的二元体制结构，适应我国的经济发展不平衡状态，逐步进行发展。

第二章 医疗保险的主要政策和运作

医疗保险的主要政策，大多数是由地方实施操作的。以下关于医疗保险主要政策的介绍，将从主体角度进行，有些方面不进行深入分析。

第一节 医疗保险

一、医疗保险的内容

在80年代以前的文献（不包含我国的文献）中，关于医疗保险都提到一句话，叫做“医疗保险是工人阶级和资产阶级斗争的成果”。1893年，当时的德国首相俾斯麦（奥托·冯·俾斯麦 Otto Von Bismarck)发布了德国医疗保险法典。这个法典具有标志性的意义，它使世界上第一次出现了社会医疗保险。俾斯麦说：“医疗保险法是一道革命的防火墙，如果没有这个的话，工人阶级运动的熊熊烈火就要烧毁资本主义制度”。出现工人阶级和资产阶级的斗争之后，开始出现了社会医疗保险制度，这场斗争是完善医疗制度的一个过程，也是完善市场经济的一个过程。在俾斯麦发布医疗保险之前，医疗责任完全是个人责任，看病与企业主、政府没有关系。1893年俾斯麦发布医疗保险法典之后，雇主要承担一半的责任。现在，全世界167个地区中，已经有130多个地区实施了社会保险制度。在大多数国家，雇员和雇主缴费是一半对一半，在我国雇员缴费相对较少。雇主承担一半责任，就是从这个时候开始的。随着罗斯福新政的开展，美国在商业保险的基础上建立了医疗保险(Medicare)和医疗补贴(Medicaid)。二战以后，随着英国《国民健康服务法》的发布，开始建立了税收制度支持下的国家医疗保障制度。以上这些制度的产生，都应看作是工人阶级和资本阶级斗争的成果。

在80年代到90年代，保险制度是市场经济条件下的社会兵器，计划经济体制下用不着保险制度。保险制度是权利与义务相对应的制度，是适应市场经济条件下的制度，是市场经济条件下的社会兵器。市场经济是竞争的经济，存在很多不稳定因素，社会需要保险制度。在90年代后期的亚洲金融危机以及现在的全球金融风暴下，中国人为了孩子的教育以及自身的养老问题，是不会大笔花钱的，因为我国缺乏医疗保障制度。所以，要拉动内需，就需要有社会心理保障。同时，每一次大的社会保障制度的建设和发展，每一次医疗保险的改革，都与经济危机紧密结合在一起。1893年俾斯麦的改革，实际上是为了解决十九世纪后期金融危机下的需求，而那次的金融危机直接导致了第一次世界大战。罗斯福新政建立的以商业保险为主体、社会医疗保险为辅助的美国式医疗保障体系，是在30年代金融大萧条的基础上建立起来的。英国的《国民健康服务法》，是经历二战打击之后，在西欧逐步建立起来的。日本在70年代经济危机的情况下，提出了全民医疗保险的概念。我国的医疗保险改革，也是在经历危机的冲击后建立起来的。特别是在现在金融危机的情况下，党中央、国务院加快、加强我国医疗保险制度的建设，提出了医疗改革的要求，在拉动内需的同时，保障全体公民的健康，特别是在新世纪提出以人为本的科学发展观之后。

医疗保险筹集的资金是用于医疗卫生机构，可以说医疗保险是医疗卫生筹资的一个重要组成部分，同时也是一种新的管理模式。

最后，在市场经济条件下，医疗保险是代表所有参保人的利益的。病人在医生面前是一个弱势群体，他们想要维护自己权利。马克思曾经说：“全世界无产者联合起来”。现在，我国的弱势群体也联合起来了，他们是相对强势群体而言的。所有的病人需要找到一个组织，他们在参加保险之后，保险机构就应该为所有参保人的利益和医生进行谈判。所以，现在的医疗保险机构，尽管实力还很弱，但是一定要树立一个观念，就是代表所有参保人的利益，和医疗机构、药厂、提供服务者进行谈判。

二、医疗保险的特点

社会保险有五大险种，大致分成两类。一类是全民保险，包括养老保险和医疗保险。我国宪法规定，公民在年老和有病的时候，有权得到国家的帮助。所以，国家要建立相应的保险制度来帮助这些人。另一类是针对有劳动关系的人建立的保险，包括工伤险、生育险和失业险。这是一种分类方法。

还有一种分类方法，把社会保险分为购买与医疗服务相关的保险和不购买与医疗服务相关的保险。对于购买与医疗服务相关的保险，比如医疗保险、工伤保险中的医疗服务部分，生育保险中的孕产期医疗服务部分，有一些特殊要求，就是参保人购买医疗服务的医疗机构要代表参保人与药店进行定点谈判和结算管理。

医疗保险是世界的一大难题，其难点就在于对医生的管理。曾经有一位澳大利亚的专家与我们进行讨论，讨论的问题是医院里什么设备最贵，有人说是CT，有人说是核磁共振，最后得出的结论是医生的笔，因为医生想开什么就开什么。所以，我们需要通过资金管理和结算管理来调动医生的积极性，管理医疗服务和医疗费用。第二节 医疗保险的主要政策和运作

一、医疗保险主要政策

（一）职工医疗保险制度

我国的职工医疗保险制度，是在1998年制定的，覆盖了城镇所有用人单位的职工和退休人员。但是，近几年来，城镇的情况发生了很大的变化。

当时，我国的企业分为国有、集体和外商投资企业。近几年来，出现了私营企业、股份制企业等。随着经济的发展，从1998年到现在，我国的企业分类已经发生了三次变化，以后会如何分类还是个未知数。关于机关单位的分类没有发生变化，基本上属于编办覆盖，这部分企业原则上都由工商局进行覆盖。关于事业单位的分类，原来是分为全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位。现在的分类是很不清晰的，有的参照公务员管理，有的是行政执行类的。这些分类是非常重要的，它决定着这些单位由谁覆盖、授权、组织和管理。我国的社团，现在还由民政部门覆盖、管理，但是这些社团下一步应该怎么办，现在是很难说清的。特别是基金会，是法人基金会还是非法人基金会，这是很难说清楚的。现在，我国出现了民办非企业单位，这些单位虽然进行了注册，但是覆盖权不清楚。近几年，我国又出了灵活就业人员和农民工，目前都由人力资源和社会保障部进行管理。什么叫灵活就业人员，什么是农民工，这些是说不清的。尽管出现了这样一些新的概念，但是在我国现行政策下，都能进行覆盖。虽然在政策上没有问题，但是各地在操作执行的时候，需要进一步认识问题、规范问题、解决问题。

关于保险基金的筹集，我国规定由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳6%左右，具体的缴费率由各地规定。从全国范围来看，基金的缴纳率平均为7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。筹集资金以后，这部分资金被分成两部分，一部分建立个人账户，一部分建立统筹基金。个人账户包括了个人缴费和单位缴费中的一部分，统筹基金是单位缴费的剩余部分，其中退休人员不缴费。这样就容易出现问题。如果缴费的人多，吃药的人少，像年轻化的城市，如深圳，这部分资金就会比较节约。但是，对于一些老的工业化城市，比如重庆，压力就很大。重庆现在的参保人员和职工比例约为1比1.8，青海是1比1.65，兵团只有1比1.5。根据测算，参保人员和职工比例达到1比2.4的情况下，基金才能够平衡。对于不足比例的，需要加以统筹研究。

关于医疗费用的支付，有起付线、封顶线和个人分担。个人账户和统筹基金原则上是分开的，个别地方也将它们统一起来。个人账户主要负责门诊费用，是起付线下的自付政策。除个人账户以外，保险基金基本为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险所用，采用地区统筹管理的办法。研究认为，个人账户的资金使用效率比较低，有很多资金结余，而这种积累解决不了最终问题，基本上被扬弃了。剩余基金基本按照地区统筹的模式进行运转。

（二）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗的筹资，是个人缴费和政府补助相结合，个人缴费从5元起步，现在已经到20元，财政补助已经到80元。国家决定，到2010年，新农合的政府补助将达120元，家庭缴费30元。目前，我国财政出现了困难，2009年前四个月的财政为负增长，五月份全国财政平均增加百分之四点几。在这样的经济情况下，国务院决定2010年增加新农合投入，平均每人增长40元，这给了全国人民抗击金融危机风险的勇气和承诺，是抗击金融危机的一项重要举措。中央财政补助，采取对于中西部地区补助一半，对于东部地区补助一部分的政策。社会医疗救助机构帮助贫困人员参保，由县级统筹管理，以住院和大病为主，现在也开始进行门诊统筹试点，目前已在全国30%的地区开展了门诊统筹。

（三）城镇居民医疗保险

2007年，国务院发布了20号文件，开始实施城镇居民医疗保险，参保人员是一老一小、大学生和无职业人群，筹资包括个人缴费和政府补助。政府补助的标准与新农合是一致的。家庭缴费分为两个档次，这是根据城镇人员的不同需求。据我国的医疗保险测算，老年人（六十岁以上的）的医疗费占到城镇居民医疗保险基金的60%，虽然人数只占不到30%。这是很正常的。对于未成年人，现在全国的平均缴费水平约为90元，政府补助80元，个人缴费10元。对于成年人，平均每人一年缴费达270多元。关于统筹层次，我国提出了以地市级进行统筹管理。现在有些地方实行县级统筹，要求尽快变为地市级统筹。医疗费用给付，要以大病为主，2009年出台的文件规定，要探索门诊统筹。

二、医疗保险的目标

现在，我国参加新农合的人数已经达到81500万，城镇职工和居民参保人数在2008年达到了31800万。今后三年，各项保险制度的参保人数都要力争超过90%，这个任务是相当巨大的。2009年，社保部给各地提出任务，要求有7200万人参保，前五个月仅完成了任务量的17%，这与医改方案出台比较晚有关，与金融危机导致的农民工参保人下降也有关。所以，2009年下半年，各地需要加紧完成任务。

目前，职工医疗保险的住院给付水平是70%左右，虽然各地公务员的补助情况不同，但是公务员的给付水平基本能够达到85%左右；城镇居民医疗保险的住院给付率约为50%；新农合的住院给付水平为38%左右。经过三年的努力，我们要求职工医疗保险的保障水平要达到75%，城镇居民的医疗保险达到65%，新农合也要达到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面问题：公平性问题、流动性问题和可持续问题。要解决公平性问题，首先要全民覆盖，保证每个人都参保，坚决不参保的除外。在二元结构下，不能简单地用参保缴费水平来评价参保的公平性，而是要逐步调整参保水平。如果今后的给付水平都达到了一定要求，这才算公平。同时，这里的公平只是基本医疗保险的公平，补充医疗保险不存在公平性问题。现在，流动性问题很突出，主要是农民工问题和居住迁徙问题。可持续问题，主要是医疗保险的统筹层次需要提高，基金抗风险能力需要提高，各项基本医疗保险需要补充。针对以上这些问题，医改方案都做了相应的规定。

第三章 医疗保险的医疗服务管理

第一节 医疗保险服务管理

医疗保险是世界性的难题，其难点在于医疗保险的医疗服务管理。在公费医疗保险时期，医疗服务管理也叫做报销制度，现在一些文件中也经常出现报销比例以及报销方式的规定。实际上，报销制度是职工或病人到医院看病，个人先缴费，缴费后凭发票到单位报销的制度。医院取消合同单制度之后，就出现了报销制度。现在，实行医疗保险第三方介入管理模式，就是参保人员把钱交给医疗保险经办系统，由医疗保险经办机构与医院或医疗机构签订合同或协议，参保人员到医院看病之后，按照协议规定，由医疗保险经办机构审核医疗机构的医疗费用和医疗质量，同时按照协议进行付费，付费的方式有很多种。这样，医疗保险经办机构就成了所有参保人员付费的管理者，同时也是购买医疗服务的管理者，这是社会化服务。所以，现在一般不提报销，而是由医疗保险经办机构向医疗服务提供方按协议付费。

第二节 医疗保险管理服务的新要求

这次的医改意见中，对于医疗保险管理服务提出了新的要求：

（一）要求强化医疗保障对于医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

（二）要探索建立由医疗保险机构等参与的公立医院质量监管和评价制度。

（三）要实现经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

现在，我国实行按服务付费，在这种方式下，医院会多提供服务，不管有用没用。

按人头付费，主要是针对社区服务，比如把社区服务出包给社区服务站，整个社区一年的费用是固定的。如果大家都不得病，这部分资金就省下了，作为社区服务站的收入。如果大家都转到大医院去看病，超支部分就作为社区服务站的亏损。当然，这项付费方式是需要一套制度作为保证的。

现在，国际上大多数发达国家，比如英美、澳大利亚、日本、意大利、法国、德国，包括台湾地区，都实行DRGs支付方式，就是按病种付费，治不好不付费。比如阑尾炎，病人支付医院固定的费用，当然各地是有差异的，医院负责把阑尾炎治好。但是，阑尾炎有轻有重，不同年龄段的手术情况不同，而且阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、风湿性阑尾炎、阑尾移位等，价格是不一样的。如果阑尾炎合并腹膜炎，情况就又不同了。严重的话，阑尾炎还可能导致休克。所以，要按照不同的情况，比如手术与否、有无穿孔、岁数大小、病情轻重、血压高低等，把病人分成不同的组。DRGs支付方式，在中国叫做按病种付费。

总额预付，就是支付医院或者医疗机构一年的费用，要求把所有的病人都治好。当然，这个过程中，医院也会采取一些方式，比如尽量让病人缩短住院时间，尽量少做检查，减少治疗等。在这种情况下，需要介入质量管理。

（五）要鼓励地方积极探索，建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制和付费方式改革。

1、谈判机制的建立

在按服务付费的情况下，药费都是由国家定的。改革之后，要通过谈判机制，对于费用金额、给付方式以及医疗质量等加以明确。实际上，这是医改意见中指出的一个重要的发展方向。1998年国务院发布的44号文件中，对于按服务付费下的管理机制做出了明确规定，叫“321”。所谓“3”是指三个目录，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务住院标准。这是一项标准化管理。现在已经不再按服务付费，这个标准就成为了医疗机构和病人之间协商的标准。也就是说，如果病人对于医疗机构提供的服务有另外的要求，要自付或通过商业保险提供费用，不在基本医疗保险范畴内。比如在医院做阑尾炎手术，如果因为怕疼而要求使用高档止疼泵（单价一千多元），只能由病人自付，不属于基本医疗保险的范畴。

协议管理，就是指由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议。协议管理实际上是一个谈判机制，它是通过谈判产生的。现在，谈判工作做得还不够，但是已经形成了一套机制。

价格管理，就是指给付办法。实际上，已经出台了关于医疗保险给付办法改革的指导意见，目的就是要进行价格管理。当然，在这个过程中，介入价格的管理和控制还不够。

总体来说，就是要由医疗保险经办机构代表参保人的利益，通过谈判购买买得起的最好的医疗服务。这里需要注意的是，首先要通过谈判，其次由经办机构代表参保人的利益购买买得起的服务。在80年代末，卫生部就开始研究基本医疗问题，但是对于什么是基本医疗，没有给出明确的界定。到1997年，朱镕基总理用一句非常浅显的话说明了基本医疗，即“看汤下面”。也就是说，有多少钱就买多少医疗服务，基本医疗由付费人说了算。这不是一个医疗技术问题，而是一个卫生经济学问题。所以，基本医疗的概念应该是医疗保险部门代表所有参保人的利益，根据预算和支付能力进行的活动。

判断医疗服务的好坏，可以通过病人用脚投票决定，但是有时候病人并不知道哪里的服务好，所以还需要介入质量管理。病人治好与否，不能通过给药剂量进行衡量，而需要一套治疗标准。

2、付费方式改革

医疗保险的结算是核心问题，是带有导向性的问题。不管用哪种方法进行结算，它的方向都是在社会化服务的基础上，调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性。医生和病人面对面时，任何管理都是无效的。世界市场经济国家中，除了中国，医生都是自由职业者，只有中国是按照雇员模式对医生进行管理。我们要调动医生的积极性，才能控制医疗费用。如果医生的积极性不能调动起来，医疗保险提再高都是不够的。现在，我们开始对结算方式进行改革。实际上，不能通过一个结算办法解决所有问题，这些结算方法中没有绝对好的，也没有绝对不好的，都是综合性的，只在有些情况下它是必须的，是简单的，是合适的。只要适合地区管理、适合管理能力、适合谈判能力的方法，就是好的结算方法，而所有结算方法的方向都是为了调动医生的积极性。

另外，医疗保险的结算是一个博弈的过程，是医疗保险结算方式和医生之间的博弈。对于阑尾炎，假设正常情况下七天出院，在采取按服务付费的结算方式下，病人住院时间越长越好，因为只要病人住院，医院就有收入，医生就有报酬；在采取按病种付费的结算方式下，病人住院越短越好。在国外，原则上二十四小时不出问题就可以回家，三天以后去门诊复查，七天拆线。对于居住地离医院比较远的病人，如果病人没治好就出院的，采用总额预付结算方式是比较好的。在我国，有一个地方实行总额预付结算方式，第一年医院没反应过来，第二年开始适应，第三年出现到十一月不接收手术、不接收重病人，只接收轻病人的情况，因为手术的钱已经消耗完了。这是不行的，我们要采取措施，保证把应该接收的重病人和手术都完成，在考核工作量的同时，考核工作质量。所以，这里存在医生和结算方式的博弈过程。

一位国际知名的英国保险专家曾经说过：“一般来说，一种付费办法能够持续三到五年，就是一种好办法，三到五年之后必须要有进一步的改革。”这句话说明了付费方式的长期性。当然，所有的改革都离不开信息系统的建设。医疗保险目前还没有进入到精算时代，信息的标准化程度远远不够，我们的病种代码、医疗服务代码和药品代码还是混乱的，没有提炼出足够的信息。美国的DRGs是从1958年开始，在全国范围内收集信息，到1978年开始制定出这个办法，在全国三分之一的地区开始实施。法国的信息收集速度更快一些，但是要求的时间更长。我国的信息收集还远远不够。

同时，付费方式的改革还要结合医疗卫生体制的改革来进行，要与相关部门一起进行改革，特别是在医疗服务的质量和标准控制方面。

第四章 新医改，新任务

第一节 新医改

新的医疗保险对医疗保障体系改革提出了新的任务。从2006年的6月30日到2009年4月6日之间，国家出台了一系列相关文件。2006年6月30日国务院第141次常务会决定成立一个部际协调小组。2008年9月，国务院常务会对协调小组提出的意见进行审议。这份意见的提出，历时两年多的时间。这两年多的时间里，有七家单位提出了自己的方案，包括麦可欣科技有限公司。在2007年底，协调小组召开了一次国际研讨会，邀请各方面专家提出意见。2008年10月14日到11月14日，通过网上发布信息，征求全社会意见。有人说，文件内容看不懂。实际上，中央文件都是经过字斟句酌制定出来的，并不都是普通话，看不懂在所难免。在征求意见的基础上，协调小组对意见进行了修改，特别是针对“看不懂”现象。领导小组认为，民众看不懂主要是因为意见涉及时间太长，一直到2020年。所以，要让民众看懂，就要提出一个短期的实施方案，这个实施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，国务院向社会公布了今后三年的医改实施方案。

这次的医改方案中，提出了“四梁八柱”、顶层设计、目标和体系。一个改革方案，如果没有顶层设计，是会出现问题的。医疗保险改革的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在这次文件中，非常明确地提出“要把基本医疗卫生制度作为公共产品向社会提供”。一个国家的公共产品，主要包括外交、国防、基础教育。这次的医改方案中，将基本卫生制度作为国家公共产品，这是没有什么分歧的。但是，对于“把基本医疗制度作为国家公共产品向社会提供”就出现了歧义，对于国家是不是应该把基本医疗制度作为公共产品向社会提供，以及财政承担的责任等方面，提出了一系列问题。这次方案中，党中央、国务院明确提出，要将其作为公共产品向社会提供，这是非常重要的。在整个社会主义市场经济建设的“四梁八柱”中，医疗保险是“八柱”中社会保障体系的一小部分。在基本医疗卫生制度中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系，就成了“四梁”。梁和柱是有区别的。“四梁八柱”，都需要包括管理体制、新型机制、投入机制、价位机制，它们的提出是很有意义的。

在2007年召开的国际研讨会上，邀请了世界各国的著名专家，包括哈佛大学、伦敦经济学院、加拿大、亚行、世行、WHO等各界专家，其中有十二位医疗保障方面的专家。在研讨会最后的建议中，和医疗保障直接相关的有八条，他们建议用十到十五年的时间进行医疗保障改革。第一，要尽快把医疗保险制度覆盖到全民。第二，逐步缩小各项保险制度的待遇差距。第三，用十到十五年的时间，把医疗保险的给付水平逐步提高到80%左右。现在，我国医疗保险的给付水平分别是城镇职工医疗保险70%，城镇居民医疗保险是50%，新农合38%。国际上一般认为，自付率20%是一条需方控制线，这是经过大量测算的，所以80%的给付水平是比较客观合理的。随着经济和城市化发展，要逐步整合制度。专家进行测算的依据，是我国2000年到2006年数据，而这段时期是我国经济快速发展时期。如果按照这样的发展速度，可能到2020年，我国就能整合成一个制度。如果我国的经济发展速度慢下来，就需要更长的时间。所以，这是要考虑经济发展速度和水平的。第四，要建立补充医疗保险。第五，逐步建立门诊统筹制度，从大病逐步向门诊扩展。第六，要改革医疗费用给付办法。第七，要整合经办机构。第八，要强化和建立医疗服务监管系统。以上这八条建议，基本都纳入了我国的医改方案。

第二节 新任务

一、今后三年的新任务

今后三年，我国医改的主要任务有以下几个：

（一）快速扩大覆盖面。国务院明确提出，三项医疗保障制度的覆盖人数要扩大到90%以上，目前已经达到84%。这84%中，有一些是重复计算的。如果要达到90%以上的目标，是有可能完成的。但是，这个目标还有“均”的问题，城镇完成目标的压力是很大的。现在，城镇人口的覆盖人群占到整个城镇人口的74%左右，压力是比较大的。2009年上半年，城镇人口覆盖人数的扩展工作完成的不太理想，需要各级政府共同努力完成任务。

（二）要提高医疗保障水平，统筹城乡医疗保障体系，提高医疗保险的统筹层次，提高经办管理服务能力。目前，与这些规定相配套的文件正在制定中。

（三）现在，全国还有64个城市没有启动城镇居民基本医疗保险，要求在2009年上半年全部启动。目前已经有42个城市启动，其余的将在2009年7月全部启动，压力是很大的。全民覆盖工作必须快速推进，已经启动的城市的参保率必须达到80%，新启动的城市的参保率要达到50%以上。现在，还有相当多的人没有加入医疗保险行列，针对这部分人群要制定相应的措施。2008年10月，国务院下发文件，规定大学生要全部参加居民医疗保险。在2009年9月1日新学年之前，各地要全面启动大学生参加居民医疗保险的工作。

（四）现在，还有很多历史遗留问题没有解决，主要是针对一些困难企业，关键是破产企业。按照2008年7月1日实施的《新破产法》，之前关闭破产的企业是不能参保的。我国第一家破产企业，是于1988年破产的原沈阳市防爆器械厂。按照规定，很多破产企业都不能参保，因为当时还没有医疗保险制度。这些破产企业的退休人员是不能参保的，全国大约有六百四十万。如果再加上困难企业职工，全国共计有近九百万人员没有参保。

这次医改方案中，党中央决定下拨五百亿财政资金，根据各省没有参保的人数，实行“奖补结合”政策，另外还可以动用医疗保险的结余资金，在2009年年底之前，把所有关闭破产企业的退休人员全部纳入医保行列，剩余人员将于2010年年底全部纳入医保行列，实行社会化管理，与企业脱钩。在国务院常务会上，大家就这问题达成统一意见，认为这是一项德政，是当前应对金融危机的一项重要举措。目前，与各省的协议书正在签订之中，已经完成了二十七个省市。2009年6月底，所有财政资金将全部下拨到位。李部长在动员会上讲到：“钱要下去，人要进来，纳入社会化管理”。这项工作要求2009年年底必须完成。

（五）解决灵活就业人员和农民工的参保问题。关于这部分人员，关键在于定义不清。当初认为，一周之内工作三个小时以上的，就算灵活就业。但是，对于生活困难的，由于这部分人没有雇主，职工医疗保险全部由个人缴纳，就会出现参加不起的情况。现在，我们规定，灵活就业人员可以自由选择参加职工医疗保险或者居民医疗保险。居民医疗保险一年是200-300元，如果是低保户，政府基本全缴，保证这部分群体参加居民医疗保险。另外，对于困难就业群体，政府将运用再就业资金帮助他们缴费，保证他们参加企业职工医疗保险。这样，这部分人员在退休时，就可以享受职工的所有待遇。

对于灵活就业人员重新划类以后，关键是地方如何实施。各省、市、县要结合各地实际开展工作。这项工作的开展是非常麻烦的。对于灵活就业人员选择参保不同险种的，居民医疗保险和职工医疗保险中会出现衔接问题，有关部门正在制定配套文件，以解决这个问题。

对于农民工，有长期稳定劳动关系的参加职工医疗保险，参加职工医疗保险可以采取“低门槛，保大病，保当期，雇主缴费”的办法；对于劳动关系不稳定的（一年以内），可以自由选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险或原籍所在地的新农合。另外，各城市不得禁止农民工参加城镇医疗保险。有了这么多的可选项，事情就变得很麻烦，带来了一系列的问题。农民工在原籍是否参加了新农合；如果参加了新农合，年初已经缴费的，在工作地是否还需缴费；已经参加新农合并缴费的，如果雇主又缴费，能否享受双重保险等。原则上，不能双重参保。由于地点不同，比如深圳和陕西、陕北，如何证明农民工参加了新农合，如何保障农民工的权益，这都是需要考虑的。所以，需要建立一套新的保险登记管理和信息管理制度，以保证全国十三亿人参保。这是一项系统工程，必须做起来。

（六）提高保障水平。文件明确提出来，要提高封顶线，分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右。由于每个人缴纳的保费不同，相对地，封顶线也不同。今后将随着国家补助和缴费水平的提高，逐步平衡封顶线。按照社会保险管理办法，计算封顶线最初用的是社会平均工资，后来是职工平均工资，现在又出现了在岗职工平均工资。这不是一个就业人员的平均工资水平，而是沿用计划经济时期的104报表口径统计出来的。而104报表实际上只是采用大企业、规模以上企业和国家控制企业，包括很多垄断行业、机关事业单位的工资统计出来的，明显高于社会平均工资。现在，社会平均工资的概念已经不再使用了，各地也在创造经验，考虑是不是能够以平均缴费工资为基数计算封顶线。提高封顶线到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右的目标，我们要用两年左右的时间达到。

（七）提高给付水平。文件规定，用三年左右的时间，将职工医疗保险给付水平提高到75%，居民医疗保险给付水平提高到60%以上，这里指的是住院费部分。同时，要探索门诊统筹，原则上要低水平起步。

保险，实际上还是带有一定的福利性质，这种福利性质关键体现在福利刚性。福利刚性，也就是“只能涨不能掉”，掉了就会引起社会的不安定。孟夫子曾经说：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能够接受，就要低水平起步，让大家看到每年的数据，然后再往上涨。现在，很多地方还是从社区服务起步，从20%、30%的报销给付起步，从窄的药品目录起步。

另外，要有一个门诊的封顶线，关于门诊统筹的指导意见还在征求各部委意见，很快会下发。

二、今后十年的新任务

到2020年，还有十年时间，这十年提出的任务，是要建立一个比较健全的医疗保障体系，也就是建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终（2020年）实现制度框架的基本统一。

如果从现在开始，能保持平均8%的增长率，保持每年两到三个百分点的城镇化率，未来十年的目标是能够实现的。但是，如果经济增长率和城镇化率达不到期望水平，这个目标是很难实现的。根据世界银行的一份统计表，实现一个国家的制度统一，包括台湾地区的全民健保制度，有两个基础指标：（1）人均GDP基本在一万美元以上；（2）城镇化率达到85%以上。如果按照8%的经济增长率和3%的城镇化率，2020年的目标就能够实现。否则，目标的实现就可能出现问题。目前，我国有些地方已经达到了这个比率，比如上海、北京、长三角、珠三角。在中国，必然有一些发达地区要先行一步。随着改革的推进，这些地方也正在进行积极探索。随着我国国民经济的发展，会比较快地实现这一天。

在美国，希拉里曾经实行医疗保障制度改革，最终不了了之。奥巴马（全名：巴拉克·胡赛因·奥巴马 Barack Hussein Obama Jr.）应对金融危机的一个主要政策，就是在美国进行医疗保障体系改革，但是直到现在也没具体实施方案，压力是相当大的。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，而我国医疗卫生支出大概占GDP的5.4%。如果我国的医疗费用达到16.7%，我国的财政将可能支持不了。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，同时，美国占据了高科技的医疗器械市场和药品市场，美国用医疗器械和药品支撑着美国人的高额医疗卫生费。

7.社会保险制度改革 篇七

一、国外社会救助制度发展改革路径

纵观国外主要发达国家社会救助制度的发展特别是近十几年的发展历程, 都不同程度地面临着社会救助支出膨胀、资源使用效率低下、管理成本上升、救助对象福利依赖现象严重、社会公平与经济效益扭曲等等问题。针对这些问题, 各国根据各自的国情采取不同的改革措施, 使社会救助在保障公平的基础上促进效率, 达到社会政策与经济政策的帕累托改进。概括起来, 国外社会救助制度的改革呈现出以下几种路径。

(一) 由生存型向发展型转变

社会救助制度的基本目标是保障贫困者的最低生活需要, 帮助其脱离贫困状态。发展中国家社会救助主要解决绝对贫困问题, 而发达国家解决的是相对贫困问题。无论是发展中国家还是发达国家, 传统的社会救助制度都以保障贫困者的基本生存为主要目标。当社会成员的收入低于当地贫困线即有资格获得政府救助, 救助方式以现金或实物为主。这种救助属于被动消极的救助。上世纪90年代, “就业是最有效的脱贫方式”理念开始兴起, 于是, 美国、英国、荷兰、新西兰、挪威等主要发达国家发起了一场“从社会福利到工作福利”的计划, 旨在通过福利补贴提高受助者的就业能力, 帮助失业者尽快重返劳动力市场。

以英国为例, 从1996年开始, 工党政府为了鼓励人们积极就业, 将以前实施的收入补贴和失业救济改革为求职者津贴, 为积极寻求就业机会的人提供补助。布莱尔政府在1998年开始了一项大规模的“从福利到工作”计划, 分别为青年人、长期失业者等弱势群体制定了不同的行动计划, 并且采取了一系列政策措施, 帮助其就业。

(二) 由权利型向权利义务结合型转变

权利与义务的非对等性是社会救助区别与社会保险的一个重要特征。现代社会救助理念认为, 贫困并非完全是个人原因造成的, 所以当个人陷入生活贫困状态时, 就有权利向政府申请救助, 同时政府在社会救助方面负有不可推卸的责任。20世纪90年代以来, “不承担责任就没有权利”的积极理念开始在西方国家社会救助政策中萌生, 其基本思路就是将领取救助待遇与工作联系起来, 即对获得救助的对象增加工作要求, 旨在减少福利依赖。它反映了一种新的福利价值观, 即依靠工作比依靠政府救助更能改善人们的经济境况。

美国在20世纪90年代对社会救助制度进行了大刀阔斧的改革, 其中重要的一项就是在救助过程中增加对受助者的工作要求。如1996年美国国会通过了《个人责任和工作机会协调法》, 同时“贫困家庭临时救助” (简称TANF) 取代了实施多年的“未成年子女家庭援助” (简称AFDC) 项目。新的法案要求依靠政府救助的家长在两年内必须工作, 否则这个家庭将失去救济金。

(三) 减弱负激励效应

西方国家 (特别是福利国家) 在实施社会救助制度过程中, 受助者都不同程度存在负激励效应, 即所谓的“贫困陷阱”和“失业陷阱”。这主要归因于较高的“有效边际税率” (简称EMTR) ——努力工作使名义收入增加, 而实际收入反而降低 (或有微小提高) 。负激励效应削弱了受益者的工作积极性, 造成其对福利的长期依赖。减少和避免负激励效应, 提高受助者的劳动参与率, 是许多国家社会救助制度改革的一个重要内容。

1996年新西兰对原有的“家庭用途补助计划”的扣减率做了较大幅度的修改。新西兰政府采用了双管齐下的方法, 一方面, 增加低收入者的工作报酬;另一方面降低对低收入者的扣减率。改革之后, 对于收入在5000~10000美元这一低收入群体而言, 其EMTR的总体水平较改革之前降低了50%。

二、我国社会救助制度的再设计

我国已形成了以城乡居民最低生活保障制度为核心、以灾害救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业援助、法律援助等专项救助为配套措施的综合救助体系, 目前社会救助制度面临着提高救助功效、完善现行制度和实现可持续发展的创新任务。

(一) 重新定位目标群体

社会救助首先要解决的一个基本问题是:谁将获得这种福利?即社会政策中所谓的“目标定位”——受益者资格的认定。社会救助是帮助那些“真正需要救助的人”, 这是社会普遍存在的一个共识, 大多数国家是通过家计调查来甄别“穷人”。

我国城乡居民最低生活保障制度将救助的目标群体定位于人均收入低于当地最低生活保障标准的家庭, 并且通过家庭收入和财产调查的方式来确定。但各地在实施医疗救助、教育救助以及住房救助等专项救助制度时, 往往也只是简单地将民政部门认定的城乡低保对象作为专项救助项目的受益者, 这种简单对接的方法, 直接导致了低保救助的“悬崖效应”, 即一旦享有低保, 其获得的效益将大大高于低保边缘户的家庭收入, 这样不仅有可能造成救助资源的浪费, 而且有可能制造新的社会不公平。

为了确保将有限的资源分配给最需要帮助的人, 有必要对我国目前社会救助的受益目标群体重新定位。第一, 细化目标对象, 具体划分为残疾人救助、未成年人救助、老年人救助、失业救助、家庭临时困难救助等, 这样针对性较强, 较接近做到“应保尽保”。第二, 根据救助对象的实际需要确定有效的救助形式。比如为未成年人提供食品券, 为老年人提供护理服务, 为失业者提供职业技能培训, 将救助与就业服务更好地结合起来, 提高救助效率。

(二) 重新定位救助管理职能部门

我国目前在实施社会救助政策过程中, 存在着多部门管理的现象。部门各行其是, 缺乏协调, 直接影响了社会救助制度的可持续发展。目前相关部门的职能分工大体如下:民政部门负责城乡低保、灾民救助、临时救助、应急救助和社会互助等;劳动保障部门负责就业援助;卫生部门落实医疗救助政策;城建委负责住房救助;教育局落实教育救助;工会开展困难职工帮困。这种政出多头的执行机制, 既增加了救助环节和运行成本, 同时又容易造成重复救助或救助资源分配不均的现象。

鉴于目前这种多部门管理的现状, 有必要重新定位社会救助管理职能部门。应当由民政部门全面负责各项社会救助事务的运行, 相关部门配合民政部门开展工作。这样既降低了社会救助的运行成本, 也有利于社会资源的整合。

(三) 提高救助标准, 降低有效边际税率

我国最低生活保障制度在运行实践中是一种消极的救助, 只有当家庭收入低于当地政府确定的贫困线时才可以享受救助待遇, 并且实行差额救助, 即实际救助金额等于当地政府确定的救助标准减去申请救助者的实际收入, 这种100%的有效边际税率的做法直接导致两个后果, 其一是受助者无意通过自己的劳动或其他方式增加自己的收入, 因为增加多少意味着失去多少;其二是找到工作的受益者往往会隐瞒他们的收入, 继续享受低保待遇。这些结果都会直接损害社会救助的目标, 一方面使部分低保对象长期沉淀下来, 形成永久的贫困;另一方面实际收入水平已超过低保标准 (但隐瞒收入) 的仍然占有社会救助资源, 真正需要救助的贫困者却因为资源的有限性而被漏到网外, 这又形成新的社会不公。

我国社会救助待遇水平偏低是一个不争的事实, 以城市最低生活保障为例, 2012年在全国36个主要城市中, 民政部网站公布的低保标准占当地城镇居民年人均可支配际收入的比重, 最低为15%, 最高为28%, 均值约为20%;实际人均补差占当地居民人均可支配收入的比重最高为16%左右, 最低的只有5%, 大部分不足10%。我国现阶段的救助水平只能维持贫困者的基本生存。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年计划》明确提出:完善城市居民最低生活保障制度, 逐步提高保障标准, 让人民群众共享社会经济发展成果。

三、结论

社会救助是现代社会保障体系的第一块基石, 它是保障贫困群体基本生活的最后安全网。可以肯定地说, 我国社会救助制度是改革开放以来社会保障制度体系建设中最为成功的领域之一。目前, 我国的社会救助制度正处于加快建设与发展之中, 从最低生活保障制度向综合型社会救助体系发展, 从生存型救助向促进发展型救助、从维持温饱型救助到追求一定生活质量型救助发展, 这是社会救助制度适应时代发展与社会进步的必由之路。在社会救助制度的发展进程中, 面临许多问题, 需要从多方面加以改进与完善。20世纪90年代以来西方发达国家福利制度的改革, 从消极的社会救助向积极的社会救助转变, 加大就业援助, 增强个人责任意识、激励受助者走向工作等一系列的改革措施, 值得我国借鉴。

参考文献

[1]尼尔·吉尔伯特 (Neil Gilbert) 等编.王金龙等译.激活失业者——工作导向型政策跨国比较研究[M].中国劳动社会保障出版社, 2004

[2]尼尔·吉尔伯 (Neil Gilbert) 等编.郑秉文等译.社会福利的目标定位——全球发展趋势与展望[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2004

8.社会保险制度改革 篇八

【关键词】市场经济；国有企业；社会保险；制度改革

0.前言

当今世界，市场经济模式已经取代原有的计划经济模式，要想适应这种新型的市场经济模式，保证国有企业稳定快速发展，就需要对国有企业社会保险制度进行改革，以适应当前经济发展的潮流和趋势。社会保险制度的改革不仅能够推动国有企业的发展壮大，而且一定程度上促进整个国民经济的发展，为经济增长做出不可估量的贡献力量。

1.国有企业社会保险制度的现状

1.1当前国有企业存在新旧企业不平衡现象，导致在市场经济趋势下企业的不公平竞争

在我国，一些年老的国有企业已经不能适应市场经济的发展潮流和趋势，逐渐在日趋激烈的市场竞争中落伍，然而，一些新兴的企业逐渐涌现出来。旧式的国有企业面临着职工的流失和效益亏损的困境，企业的当前社会保障很难维持下去，而这就有利于新型的企业在竞争中占绝对的优势地位，造成新老企业之间的不公平竞争。使得国有企业发展严重失调，不能促进国民经济全面和谐发展，良好的社会保障才能促进企业的共同公平竞争，为整个国民经济做出应有的贡献。

1.2当前的社会保险制度很大程度上增加了国有企业的社会负担，难以实现其真正的经济地位和效益

市场经济发展不同于计划经济发展模式，由原来的集合社会保险功能、管理职能等于一身的计划经济体制转变为单一以生产管理为主的市场经济模式，这就要求完善社会保险制度，为企业分担社会保障和福利等重大负担。因此，实行国有企业的社会保险制度改革是大势所趋、人心所向。完善当前的社会保险制度才能减轻国有企业的经济和社会负担，为国有经济的稳定发展开拓一条出路，为企业创造更多的经济效益。

1.3当前的企业社会保险制度不能给予陷入低谷甚至破产的企业良好的社会保障

根据会场经济发展的规律来看，企业之间激烈的竞争必然导致优胜劣汰，具有经济实力和竞争能力的企业会战胜不能抵挡市场经济残酷的竞争的企业，从而在企业竞争中占有一席之地。也许在未来的竞争中又会被更强的企业所打败，成为企业之间竞争中常常发生的局面。然而，一些企业在竞争中耗费太多的财力物力却最终以失败而告终，企业的职工也会受到很大的损失，原因就是缺乏一定的社会保障，只能自认倒霉，吸取教训。因此，尽力良好完善的社会保险制度不仅给企业减少损失和负担，同时也给广大职工提供良好的社会保障。

2.如何促进国有企业保险制度的改革

2.1加强國有企业的养老保险制度的改革，并且尽量把养老问题提到日程上来，广受人民的关注

国有企业在职工退休后还要承担养老金，在一定程度上增加了国有企业的经济负担，所以要建立专门的社保机构，专门管理即将退休的和已经退休的人员，为国有企业减轻负担。但是这病不是一件容易的事情，需要经过长时间的研究分析，通过相关部门的认可和投资，从而建立养老保险的专门机构，由专门人士来管理退休人员的社保机构。

2.2鼓励发展第三产业，努力实现企业职工由失业到再就业的转变

国有企业由于种种问题，经济效益不景气就很有可能造成大批的失业职工，他们面临的经济困境往往给国家也造成了一定的负担。因而要对失业人员重点实施失业保险，保障他们的基本生活水平。然而，过于依赖社会保险的下岗职工不思进取，安于现状，又一定程度上阻碍了社会的发展。因此，针对这种情况，应该大力发展第三产业，给失业人员提供更多的岗位，激励他们勇于进步、突破自我，充分实现自己的自我价值和社会价值。

2.3加强对企业的医疗保险制度的改革和完善，建立一套完整有效的医疗保障制度

医疗保险作为社会保障制度中的一项重要的保障措施，对企业的稳定平稳发展也有着十分重要的作用。作为普普通通的人类，生病是不可能避免的，一些重大疾病会给人们造成很大的困扰和巨大的经济损失，他们无力偿还医药费，造成很大的精神压力，不能全身心投入工作，同时也对企业造成一定的影响。一些国有企业由于资金紧张，面对意外出现的工伤等现象有心而力不足，只能袖手旁观。这样不仅不利于职工的工作的积极性的提高，同时也阻碍了企业经济效益的增长。因此，加强企业的医疗保险制度的完善是改善企业当亲不容乐观局面的最有效途径之一，不仅使得员工感受到企业和社会的温暖，而且提高职工工作的热情，为企业的未来发展进步有很大的促进作用。

2.4加强社会保险制度在人民的心中的深入，严格依照劳动法等法律实现社会保障的真正落实

根据《劳动法》和其他相关法律，要把社会保险制度落到实处，一旦推进社会保障体系，就要严格遵守和按步骤进行。有些地方没有抓严，就会出现漏洞，出现蒙混过关的现象，同时也会出现私自或者合伙贪污的现象，这些都是不允许出现的。因此，我们要加大监管力度，联合社保部门、宣传部门、监管部门等各个相关部门团结合作，大力宣传社会保险制度的改革，讲述当前社会白线的现状以及实现社会保险改革的好处，携手推进社会保险制度改革的实施和落实，推进社会保险制度改革的顺利进行。

3.结束语

根据当前国有企业社会保险制度的现状，实现国有企业社会保障制度改革和完善是大势所趋。当前的社会保险制度不能应对各种社会保障负担，比如养老保险、失业保险以及医疗保险等各个方面，国有企业都会面临个很大的压力不能解决这些问题。社会保险制度的改革会一定程度上改善这种局面，促进企业和职工乃至整个社会的和谐发展与进步。 [科]

【参考文献】

[1]王磊.事业单位养老保险法律制度改革与完善研究[J].吉林大学，2012（2）：24-25.

[2]刘军伟.我国基本养老保险制度公平性研究[J].华东科技大学，2012（3）：12-14.