真实护理不良事件案例

真实护理不良事件案例（共18篇）

1.真实护理不良事件案例 篇一

护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用

摘要：目的：总结分析在护理管理中护理不良事件案例分析法的应用价值。方法：我院2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中应用了护理不良事件案例分析法，回顾分析应用护理不良事件案例分析法前后的护理效果。结果：在护理人员的护理管理知识评分、护理不良事件发生率以及护理满意度等指标方面，应用护理不良事件案例分析法前后存在较大的差异性（P<0.05），具有统计学意义。结论：在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理管理知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。关键词：护理不良事件案例分析法；护理管理；应用效果

随着临床护理服务观念的更新，患者在临床护理过程中对护理服务有了更高要求，与此同时，对于医院护理管理有了更多要求，尤其是在护理安全方面，护理不良事件的发生会进一步造成护患关系的紧张。为进一步提高临床护理管理水平，降低临床护理中不良事件发生率，提高服务质量，本文结合笔者工作经验，就护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用分析如下：

1、资料及方法 1.1一般资料

我科室内部共有护理人员24名，均为女性，年龄在21—45岁、平均年龄（31.6±5.1）岁；在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人；其中大专学历2名、本科学历22名；在职称方面，副主任1人，主管4人，护师12人，护士7人。在两个不同时间段的护理管理中，护理人员数量没有发生变化。1.2方法 2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用的是常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中于常规护理管理基础上应用了护理不良事件案例分析法，具体方法如下：通过文献检索方式从国内大型网站、报刊等方面收集典型的护理不良事件案例，通过对不良事件典型案例的分类整理，每周在固定时间为所有护理人员就选择的护理不良事件进行案例分析，具体分析可通过PPT文档、观看视频、护理管理知识宣传册等完成不良事件典型案例的分析讲解，进一步加大对护理管理制度的完善，比如：查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、护理不良事件主动报告制度等。1.3观察指标

本次研究中观察指标有：（1）护理人员的护理管理知识评分；（2）护理期间不良事件发生率；（3）患者的临床护理满意度。1.4评价指标

护理人员的护理安全管理知识评分采用我院自拟的护理管理知识评分，包含护理人员安全意识、法律保护意识查对制度的执行、安全用药、与患者的有效沟通、护理文书规范书写、不良事件报告情况、护理中的健康教育、护理操作技能等，综合上述不同项目后换算为百分制，分值越高，对应的护理管理水平越高；护理满意度采用护理满意度调查问卷获得，发放问卷100分，回收率为100.0%，分为满意、一般和不满意。1.5统计学分析

整理本次研究中的相关数据，使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，其中护理满意度以及护理期间不良事件发生率采用率（%）表示，护理管理评分使用平均值±标准差表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，比较后以P＜0.05表示存在较大差异以及统计学意义。

2、结果

[1]2.1不同时间段护理管理评分

不同时间段护理管理评分比较见表1，根据表中数据可知采用护理不良事件案例分析法后，护理人员的整体管理水平相对于应用护理不良事件案例分析法前，存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

表1 不同时间段护理管理评分比较（x±s，n=24，分）

时间段

2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月

t P 2.2护理不良事件发生率比较

2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出现了护理不良事件，所占比例为1.94%；2015年7月—2016年7月共接收患者995例，没有出现护理不良事件，在不同时间段的护理不良事件发生率方面存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。2.3护理满意度比较

2014年6月—2015年6月表示满意40例（80.0%）、一般8例（16.0%）、不满意2例（4.0%）；2015年7月—2016年7月表示满意的有49例（98.0%）、一般1例（2.0%）、不满意为0，在护理满意度方面，两个不同时间段存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

3、讨论

护理管理是保证临床护理质量的重要手段，在护理管理中护理安全管理属于护理管理工作中的重点，根据我国不同学者对临床护理不良事件的报道，临床护理不良事件发生率在2.9%—16.6%。其中用药错误为14.9%—28.2%，跌倒坠床为20.0%。这些数据表明我国临床

护理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 ＞0.05 护理管理现状不容乐观，护理风险较大。

护理不良事件案例分析法就是结合医院的护理实际，从国内搜集整理相关的临床护理不良事件典型案例，并通过向护理人员的讲解以及深入剖析，让护理人员看到护理不良事件对患者、护理人员以及医院等造成的影响，让每一位护理人员切实认识到护理管理中安全管理的重要性，从而不断提高临床护理工作中的护理风险管理意识，不断提高自身护理水平，降低护理不良事件的发生。

本研究中通过在临床护理管理中应用护理不良事件案例分析法，结果显示，护理人员的管理水平进一步提高，护理不良事件发生率降低、同时护理服务质量也明显增加。

综上所述，在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理安全知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。参考文献

[1]吕小英,徐玲芬,李敏.根原因分析法在护理不良事件管理中的应用[J].医院管理论坛,2014,14(01):28-30.[2]翟兆欣.根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果分析[J].山东医学高等专科学校学报,2015,9(06):422-424.[2]

2.真实护理不良事件案例 篇二

关键词：护理质量,公示制

提高护理质量是医院管理永恒的主题之一, 减少或消除护理不良事件是提高护理质量的前提之一。我病区自2011年开始, 建立护理问题沟通本, 主要公布护理不良事件, 也公布上级新的精神、好人好事等, 对提高护理质量起到了积极的促进作用, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为一所三级综合医院, 心内五病区开放床位40张, 2011年收治住院患者1050例, 2012年收治住院患者1193例。护理人员15人, 均为女性, 年龄19～41岁, 平均27.3岁。职称:副主任护师1名, 主管护师1名, 护师5名, 护士8名。学历:本科1名, 大专14名。

注:t=5.1961, P<0.001

1.2 方法

1.2.1 护理不良事件公示法

(1) 公示内容:建立护理问题沟通本, 结合本科实际情况, 对检查中发现的问题公示, 内容包括:a.规章制度方面:如着装不规范、核心制度未落实、无故不参加业务学习等。b.操作不规范:如留取标本不合格、操作时着装不规范、手消毒不及时等。c.护理文书书写:如书写不认真、不及时、签名不易辨认、书写不合要求等。d.一级质控检查中发现的问题。有问题、有原因分析及整改措施, 并跟踪检查。另外公示各种新的质量标准, 平时工作中易出现的问题及好人好事。 (2) 公式时机:根据公示内容, 采取立即公示、反复公示等形式[1]。a.立即公示。护理检查结果、护理质量标准、护理文书书写、操作等, 一般采取立即公示。b.反复公示。对未能纠正的工作质量问题、重要信息采用反复公示。每个问题公式都有责任人, 一般问题因为牵扯到责任人在岗与否, 2日内整改;需立即整改的即通知到本人;并进行跟踪检查。对反复出现的问题在每月护理质量检查评价分析会上向全科护士反馈。

1.2.2 评价方法

根据我院制定的《护理质量标准化管理方案》及三级医院评审标准, 由一级质控组成员每月有计划的进行检查, 护士长随时检查, 根据分值评为合格或不合格。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件行χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

公示制实施前后护理质量合格率比较, 见表1。

3 讨论

公示制在各行各业中运用十分广泛, 特别是各级政府机构和企事业单位等[2], 我院护理部每月反馈护理质量检查结果, 我科建立护理问题沟通本, 护理人员在上班期间可随时翻阅, 存在的问题及时纠正, 同事之间互相监督, 双向控制, 各种护理质量都有提高, 住院患者满意度由实施前的82%提高到达96% (P<0.001) 。

3.1 调动全科护士参与护理管理的积极性。

护理质量控制检查是目前应用广泛且行之有效的管理方法。护士长及一级质控组成员对检查标准熟悉, 护士了解肤浅片面, 有可能出现偏差[4]。护士在查看公示内容后, 间接学习管理的相关知识, 增强管理意识, 主动参与管理。为了减少被公示次数, 护士主动服务意识增强, 争做标兵的意识也增强。

3.2 公示制有利于护理质量控制规范化。

护士平时忙于治疗、护理, 对相关制度、职责理解不全面, 执行有偏差, 通过公示, 护士对规章制度有了更深刻的认识、理解。对于检查者, 检查结果的公正与否也体现在公示的内容中。

3.3 有利于护理人员学习, 为护士之间的交流提供了一个平台。

公示内容详细描述了质量检查控制中发现的问题, 每位护士看后可检查自身的工作, 防止同类问题反复出现。另外, 公式有好人好事, 调动了广大护士工作积极性。

3.4 公示中一项重要内容之一是追踪检查。

追踪检查可保证护理质量可持续改进。

综上所述, 护理不良事件公示, 使护士明确自身价值, 确立工作目标, 积极改正错误, 形成良好的职业修养, 养成良好的慎独精神, 提高科室护理质量, 保证护理安全。

参考文献

[1]闻曲.护理管理中护理质量公示制的实践[J].护理学杂志, 2011, 26 (7) :39-41.

[2]曾芳.护理公示制度在护理管理中的应用[J].解放军护理杂志, 2007, 24 (3) :91-92.

[3]曹艳霞.病区护理质量管理监控体系建设及思考[J].现代护理, 2007, 13 (6) :531-532.

3.神经外科护理不良事件分析 篇三

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

4.护理不良事件 篇四

一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。

病人安全的重要性：

1、是病人基本需要之一；

2、是优质护理的基本要求；

3、是护理质量监控和管理的核心目标

国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤

可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。

二、护理不良事件的概述

护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

发生的原因 ：

1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。

2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。

3、观察及判断力不够敏锐。

4、预防措施不当，未拉床栏，约束。

5、工作经验不足，思考不周密。

6、专业知识缺乏。

7、对患者的病情未深入了解。

8、交班不完整。

三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。

不良事件的类型：

1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；

2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；

3、严重药物不良反应或输血反应；

4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；

5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；

6、严重院内感染；

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件

护理不良事件的危害：

1、增加病人痛苦；

2、增加病人费用；

3、影响医院效率；

4、影响

医学信誉

护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。

四、护理不良事件与安全管理

1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。

2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：

1、预防为主，建立健全规章制度；

2、开发人力资源，完善质量管理系统；

3、提高分风险意识，加强细节环节管理；

4、完善沟通机制，正确执行医嘱；

5、树立法律意识，强化法制观念；

6、规范护理文书，提供有价值的信息；

7、加强新技术，有创技术的融入管理；

8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；

9、建立经验分享日，从经验教训中学习； 以人为本，开展优质服务

加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：

细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。

1、落实常规工作制度；

2、制定突发公共事件应急流程；

3、落实危重病人抢救流程；

4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：

1、输血安全；

2、普通护理管理；

3、药物不良反应管理；

4、预防病人走失、跌倒、烫伤；

5、危重病人安全管理；

6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：

1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。

2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。

3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。

4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。

5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。

6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。

7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒

（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：

1、年龄大于55岁；

2、曾有跌倒的经历；

3、平衡感失调；

4、肢体功能障碍；

5、头晕；

6、睡眠障碍；

7、意识障碍；

8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂； ②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。

（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：

1、在床头卡上表明显标记；

2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；

3、患者家属应有专人陪护患者；

4、通知一声患者的高危情况；

5、加强对患者夜间巡视；

6、必要时限制患者活动，适当约束。

护理查对制度

1、严格执行三查七对、一注意：

三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。

2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。

3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。

4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。

6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。

7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。

1、特级护理（1）病情依据：

a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求：

a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

e、保持患者的舒适和功能体位；

f、实施床旁交接班。

2、一级护理（1）病情依据：

a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；

b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求：

a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

e、提供相关的健康指导。

3、二级护理

（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；

b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。

（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。

4、三级护理（1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；

5.护理不良事件 篇五

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

6.护理不良事件报告制度 篇六

患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题已经成为我们关注的焦点之一，为加强护理不良事件的管理，提高护理安全，保障护理质量，特制定我院护理不良事件报告制度。

1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2、病区出现不良事件，当班护士应立即通知值班医师及科主任、护士长，接到报告后必须半小时内口头或电话通知护理部，并在事件发生后24小时内向护理部书面报告不良时间的时间、地点、对象（科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断）、简要过程、原因分析及患者的目前状态。

3、护理部将在一周内召集发生不良事件所在科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施并做出定性处理意见。

7.真实护理不良事件案例 篇七

1 护理安全风险防范实施措施

1.1 认真评估查找隐患

首先成立以护理部主任为组长、以科室护士长为成员的护理安全管理组织, 定期召开安全管理会议, 除了安排学习安全管理知识外, 还组织护士长针对科室不同情况, 分析查找各类易出现的问题及安全隐患, 每科不少于10项, 如:内科系统如何确保患者正确用药, 用药错误的好发环节, 以及哪些患者容易发生走失, 手术科室术后患者初次下床应该如何防止患者跌倒, 儿科、肿瘤科如何实现钙剂、化疗药物输入安全等。通过查找问题, 找出处理问题的切入点, 制定措施, 消除隐患, 防范不良事件的发生。

1.2 及时补充、修改、完善护理规章制度

现代管理学认为规章制度是最具有约束力的[2], 随着护理学科的飞速发展以及在执行过程中出现的问题, 应不断补充、修改和完善规章制度使其更具有科学性、实用性和先进性。2007年以来我们遵照山西省卫生厅医院护理管理年有关规定, 遵循“以病人为中心”的指导思想, 重新修改了核心护理制度、各班护理工作程序和护理质量考核标准, 补充制定了患者外出管理制度等。并首先组织各科室护士长反复学习, 并且按计划、分阶段进行小测验。要求护士长利用晨会时间组织全体护士学习掌握, 以使管理知识深入人心, 切实贯彻实施, 强化了护理人员责任意识和风险防范能力。

1.3 实施严格的护理质量监控

护理质量管理的目标就是力求为患者提供零缺陷、完美的护理服务[3]。护理部对全院护理质量进行严格管理与控制, 使之不断改进和保持高水平是实施以患者安全为核心规避不良事件的基本保证。2年来我院护理部坚持强化护理质量管理, 在建立和完善各项规章制度和考核标准的前提下实施以科室质控组、护理部为主体的二级管理, 遵循PDCA的管理方法进行质量控制。现场控制是提高管理效能, 及时解决工作偏差的有效方法[2]。护理部每周坚持不定期深入科室现场督导检查, 随即将发现的问题反馈给当事人和护士长, 并提出指导性意见, 要求尽快改正, 在下次检查中查看整改效果。达到查找隐患, 及时纠偏的目的。

1.4 加强护理人员管理, 培养护士职业责任感和工作主动性卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出:

“临床护理工作直接服务于患者, 护士与患者接触密切、连续、广泛, 具有连续性、动态性、直接性及具体性, 因此, 护士及护理工作与患者安全、护理质量密切相关。”重视对护理人员的关心教育, 采取不同方式宣传护理工作对社会、家庭、人民起着十分重要的作用, 大大激发了护理人员的职业责任心、工作热情及主动性。建立良好的执业氛围, 营造和谐向上的心理环境, 减轻护士的心理及工作压力, 充分发挥其潜能, 能有效地避免工作中护理技术性工作依赖家属的失职、渎职现象。提高了护士工作积极性, 有效保障了患者的安全。

1.5 严格执行护理差错登记报告制度

及时报告护理不良事件, 实现安全管理质量持续改进。鼓励护士长及时报告不良事件, 报告影响患者安全的事故隐患或潜在危险, 定期分析原因, 交流对应措施, 提供分享患者安全信息的机会, 尤其对可预防的不良事件进行分析, 可以最大限度地避免类似事件的发生, 达到持续改进护理质量的目的[1]。对及时上报者视具体情况免于或从轻处罚, 对已发生的护理不良事件无论后果如何, 隐瞒不报者护士长及当事人同时从严受罚, 实现了安全管理质量持续改进。

1.6 认真落实对患者及家属的健康教育制度, 提高患者及家属安全防范意识

笔者认为, 对患者及家属及时、认真、随即的告知、沟通与交流, 使各种医疗信息与护士、患者及家属共享, 从而实现对患者有效保护, 起到事前控制、预防为主、防范护理不良事件的效果。

2 效果及管理体会

2.1 防范措施的实施减少了不良事件的发生。2007年共发生护理差错11起, 较上年明显减少, 护理满意度达到96.8%。

2.2 不良事件管理增强了护士风险防范意识。通过对相

关法律、规章制度的学习与培训以及相关管理机制的建立, 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险抵御能力。

2.3 护理职业属于高风险职业, 而风险源自细节, 加强对

护理工作的每一个环节的规范化管理, 重视风险防范, 严格事前控制, 做到有预见性的护理干预, 实现安全管理的最终目标。

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54￣55

[2]贡浩凌, 庄利梅, 莫顺仙.构建护理质量全程监护体系的探索[J].护理研究, 2006, 20 (11) :2895￣2896

8.真实护理不良事件案例 篇八

【关键词】护理；不良事件；预防；解决

【Abstract】：Objective To Promote the effective prevention and reasonable solution of adverse events in nursing. Methods To explore the 35 nursing adverse events of our hospital in 2013-2014.

Results The main reasons of nursing adverse events are the lack of accountability， the violation of rules and regulations and the low level of technology of nurses in their work .Conclusion We should improve the core capabilities of nurses and the reporting mechanism to promote the effective prevention and reasonable solution of nursing adverse events.

【Key words】： Nursing； Adverse events； Prevention； Solution

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0522-02

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件护理不良事件是可以通过完善医疗制度、提高护理工作人员的核心能力等方式加以预防的。本文将通过对本院35例护理不良事件发生的原因进行归纳分析，来探索有效预防和解决此类事件的措施。

1护理不良事件的原因分析

1.1 统计结果分析

统计显示，护理缺陷类发生率最高（48.54%）具体来说主要有以下几种情况：医嘱执行错误主要是遗漏、交接班不清；给药错误主要是简化了查对环节，造成识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间或遗漏送检；操作错误是因护士操作不熟练。护理安全类事件占42.86%。导管脱落与其维护、使用不当有关；压疮与护士对卧床病人皮肤护理不到位有关；护士的安全意识淡漠，对病人和家属缺乏安全教育，暴露出一些安全隐患。此外，护患沟通不到位引发的护患纠纷占8.57%，因护士解释简单、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。

护理不良事件的发生也与医护人员的资历、工作时间有关。护士工作年限5年资以下为多，低年资护士尤其是新毕业护士独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉。而低职称护士也是护理不良事件的高发人群，这与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺等有关。此外，因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。

1.2原因歸纳

导致护理不良事件的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严，本身工作技能不足，缺乏安全意识，与患者沟通能力差等等，即护士的“核心能力”不足。而其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。

2提高护理人员核心能力 有效预防护理不良事件

护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力，“护士的核心能力[2]”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。[3]

核心能力培训可以有效提高护士的独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力。从而降低护理不良事件的发生率，增强患者的满意度。具体来说有以下几点：对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[4]；树立沟通意识，提高沟通技巧；加强业务培训，提高专业水平。

3完善护理不良事件上报机制 促进护理不良事件合理解决

不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分。[5]护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格遵守 “三查七对” 制度，仍会发生护理不安全事件。[6]护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用。

非惩罚原则是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错发生的原因，改进相应的流程。[7]否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。通过上报护理不良事件实施无惩罚原则，弱化了管理者与护理人员之间的矛盾，有利于护理人员全身心地投入到工作中，从根本上杜绝同类不良事件的发生，因而护理质量及患者满意度均显著提高。

我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，[8]多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，为更严重的安全事故发生埋下隐患。护理管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告差错，采取少惩罚个人、多系统改进的方法，才能从根源上防范不良事件的发生。[9]

综上可见，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有利于促进医院及时发现安全事故隐患，不良事件报告后的信息保存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

参考文献

[1] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J].中华医院管理杂志，2006，22（6）]。

[2]徐建呜.中国护士核心能力的提出与应用[EB/OI ].[20{9—12—10]

[3]苏颖.低年资护士核心能力培养方法探讨[J]现代护理，2007，4（30）：51

[4]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010.45（2）：130-132

[5]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究.2009，23（23）：2137-2138

[6]邓鸣鸣.瞒报差错事护士心理因素分析及管理对策 [J].护理学杂志，2009 ，24 （ 13） ： 62 -63 .

[7]徐春，徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会.护理与康复，2009，8（6）：523.

[8]丁力，姜安丽，叶旭春. 护理安全管理新思路.护理管理杂志，2006，6（11）：18-19.

9.护理不良事件报告制度 篇九

护理不良事件：是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。

（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.护理安全不良事件报告制度 篇十

1、各科室对发生的护理安全（不良）事件，I级警告事件、II级不良后果事件应立即（2小时）电话上报相关职能部门；III级未造成后果事件、IV级隐患事件要求在48小时内上报护理部。

2、发生护理（不良）事件后，要积极采取补救措施，减少给患者造成的伤害。

3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。

4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。

5、建立护理安全（不良）事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全（不良）事件，实行非惩罚性报告。

6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

11.真实护理不良事件案例 篇十一

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0089-02

引言：

选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。年龄52岁-86岁。平均留管时间36天，下病危9例。意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：

2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：

发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。发生管路滑脱者，多数为没有进行有效床旁约束或是约束带固定后被挣脱、管路固定不到位的患者。护士在留置管路时固定不到位也是造成患者管路滑脱的主要原因。

3、护理措施及改进方法：

3.1及时观察病人情况，与医生沟通。合理使用镇静剂；促使患者安静、舒适、配合相关治疗。

3.2增强与病人及家属的沟通，操作前告知患者管路留置的必要性，鼓励患者战胜病痛的信心，操作时环境安静、舒适，保护患者隐私，操作者动作轻柔，同时指导患者放松，大口喘气或配合吞咽动作以减轻痛苦。操作成功后安抚患者，为其整理床单元或轻抚其额头，给予赞扬；使患者管路留置的不适感降到最低。加强巡视，多给予关心，注意观察患者的细微变化，置管后，做体外标记。给予患者家属正确的疾病指导，让家属也参与对患者管路留置不适的观察，及时通知医护人员，减少管路滑脱事件发生【1】。

3.3及时与护理部及人力资源部沟通，调整科室护理人力资源，根据科室实际情况合理安排各班次；增加夜班护士配置，合理搭班，弹性安排、降低科室各班发生不良事件的风险。

3.4加强护士专业技能的培训，注重在各容易发生问题的细节上多评估，注意避免在管路留置各操作步骤中易发生滑脱的细节问题，提高护士的专业操作技能【2】。妥善固定各类管路的同时，有烦躁者安排专人看护，进行保护性肢体约束，并根据情况更换部位；并取得家属的理解与支持。

3.5对各级人员及家属加强责任心和安全意识教育：耐心告知管路留置的必要性和发生管路滑脱的危害性；评估工作要认真、细致，能预知风险，防范优于补救；床头悬挂标识，严格交接班。对病情复杂、意识不清的患者，责任护士和各班护士都应加強巡视；各薄弱环多注意观察患者的情况，避免发生管路滑脱事件。

结论：

通过对2014年上半年的资料收集整理，针对问题进行研究分析，掌握它的发生规律，有针对性的采取各种有效措施，在加强了与病人及家属的沟通，加强凌晨、夜间、节假日等薄弱环节的人员配置、采取各项护理措施防止病人发生自行拔出管路、加强各班护士责任心及职业素养、操作技能的强化培训等各项措施后；2014年下半年胃管、尿管滑脱不良事件发生从上半年的18例将至5例。比例大大降低；保证了患者安全。

参考文献：

[1]李长英、林代琼、曾成姚20例患者非计划拔管原因分析 北方医学 2013 10 【11】 174-175

12.真实护理不良事件案例 篇十二

1 常见原因

1.1 消毒供应室人员, 年龄偏大, 工作任务繁重, 工作锁碎, 技术与服务要求高, 精神高度紧张, 思想压力大, 表现思想不集中, 工作欠热情, 主动。

工作责任心不强, 边工作边聊天, 注意力不从集中, 发生错误包装或发错无菌包, 日清月洁记帐工作数目错误。

1.2 不遵守规章制度, 违反操作规程, 知识文化水平低, 对技术要求掌握不够牢固透彻, 出现不明原因监测不合格现象。

1.3 身体健康情况欠佳, 视力差或更年期, 情绪波动大, 对工作易产生厌倦, 查对内容要求精确时, 无法适从岗位需要, 造成无菌包内物品数目不对, 种类有误。

1.4 法制观念不强, 法律意识淡薄, 未按要求认真正确填写各类监测记录, 、结果报告及仪器设备的运行情况。

2 管理措施

2.1 护士长负责建立护理不良事件记录本, 并负责收集、归类、记录、汇总、上报并组织讨论, 采取当面批评, 找个别谈话, 责令其改正, 通过晨会, 质量控制会议及时反馈。取消以"惩罚"作为处理的方法, 从而有效控制差错事故的发生。

2.2 制订相应措施, 加强护理人员行为的管理

2.2.1 人员管理科学排班, 新老搭配, 人员少, 工作任务重, 让个别身体状况好的加班, 适时给予补休, 避免超负荷工作, 产生厌烦心理和畏难情绪, 确保每个班次人员的数量和质量, 减少护理不良事件的发生。

2.2.2 规范护理人员培训, 提高业务素质随着科学技术的迅速进步, 现代医疗护理活动日趋复杂[1], 加强专科理论学习, 技术操作考评, 评估每个人的实际工作能力, 进行安全教育, 细化培训项目, 做到人人熟练掌握消毒供应室的操作规程及工作流程, 决不允许任何个人随意简化常规、流程。

2.2.3 创造良好工作环境, 营造良好的工作氛围严格按照《广西壮族自治区消毒供应中心管理规范》要求, 做好消毒供应室各个区域管理, 布局合理, 舒适, 如在生活办公区配置茶几、沙发, 休息间有轻音乐, 消除护理人员工作压力, 以积极轻松乐观的心态做好各项工作。

2.2.4 增强消毒供应室护理人员的身体素质消毒供应室护理人员工作劳动强度大, 环境高温潮湿, 洗涤、包装、灭菌、下收下送各项工作都是脑力和体力相结合, 工作人员长期重体力劳动并接触各类污染物品、器械, 会增加感染机会。因此, 要加强身体锻炼, 保证足够休息, 保持良好的情绪状态。

2.2.5 增强消毒供应室护理人员的法制观念消毒供应室工作人员相对学历低, 对新知识、新观念的学习兴趣相对不足, 造成法律意识淡薄, 对潜在的不安全因素缺乏预见性。因此, 应加强组织学习安全管理制度和护理安全管理相关文件。

总之, 在消毒供应室的实际管理工作中, 发生护理不良事件是难以杜绝的, 作为管理者的工作, 应立足于尽量减少差错与缺陷的发生, 防范于未然[2], 加强各个环节质量监控管理, 确保医疗安全, 减少护理意外事件的发生。

参考文献

[1]左月燃.对加强护理安全的认识和思考[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :251.

13.护理不良事件检讨书 篇十三

你们好，我叫xx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

此事给我的经验教训有：

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、”三查七对“，造成病人的`损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次”蛋白"事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

14.护理不良事件主动报告奖惩制度 篇十四

（一）自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。

（二）报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。

（三）自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

（四）报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。

（五）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。

（六）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。

（七）发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。

（八）各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。每月5号前护理部将有专人下临床收集。

（九）护理部设护理不良事件管理小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。

护理不良事件包括：1.手术病人/部位错误；2.病人识别错误；3.用药错误；4.输血意外；

5.静脉输液意外；6.使用呼吸机发生意外；7.病人约束意外；8.分娩意外；9.各种管脱；10.病人院内自杀/走失；11.病人院内跌倒；12.意外针刺伤（另报）；13.药物不良反应（另报）；

15.真实护理不良事件案例 篇十五

1 资料与方法

1.1 资料:某二级甲等综合性医院, 编制床位550张, 开放床位550张, 年门诊量500952例次, 收治患者25554人次。

1.2 方法:回顾分析我院2013年1月至2014年12月各科室共上报护理不良事件205例。对205例护理不良事件进行归纳总结, 内容包括护理不良事件的种类、分级、原因分析、防范措施。

1.2.1 分类方法:以福建省护理质量敏感指标的管理规范为依据, 将护理不良事件分为以下几类: (1) 非计划性拔管:管路非医疗行为的意外滑脱或者拔除。同一个患者多次拔管应分别上报, 管路包括:动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气管导管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、导尿管、胃管以及各种造瘘管和引流管等。 (2) 用药错误:包括所有给药途径如外用、口服、吸入和注射等, 涉及给药的所有环节如药名、剂量、剂型、时间等错误、漏执行、液体渗漏等。 (3) 跌倒/坠床:患者在住院期间发生跌倒/坠床的病例数 (如果是同一患者多次发生, 需统计该患者的实际案例数) 。 (4) 压疮:患者在住院期间新发生院内压疮的病例数 (患者住院期间发生的压疮, 若转科或多次发生压疮均按1例计算;若院外已带入压疮, 但在住院期间再发生新的压疮也按1例计算) 。 (5) 烫伤:患者在住院期间发生的烫伤。 (6) 其他:自杀或走失、标本错误、书写和电脑录入错误。

1.2.2 分级标准:根据香港特别行政区医事管理局《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[2,3,4], 将护理不良事件分为0~6级, 具体内容如下:0 级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行, 但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害, 生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害, 部分生命体征有改变, 需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害, 生命体征明显改变, 需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。

2 结果

2.1 不良事件致患者伤害程度构成比, 见表1。

2.2 不良事件发生的类别比如下:用药错误77例 (37.6%) ;非计划性拔管70例 (34.1%) ;跌倒/坠床28例 (13.8%) ;压疮5例 (2.4%) ;烫伤2例 (0.9%) ;其他23 (11.2%) 。

3 讨论

3.1 结果显示

3.1.1 从分级的情况看:Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高, 占总发生率的84.3%。Ⅲ级和Ⅳ级的发生率虽低, 但由于给患者造成的伤害比较严重, 易引发护理投诉甚至发生医疗纠纷, 各级各类的护理人员也应引起重视。

3.1.2 从分类的情况看:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床是护理不良事件中发生频率较高的, 在平时的工作中要评估到位, 加强沟通 (包括护患沟通、医患沟通等) , 落实三查七对、医嘱执行制度等。

3.2 原因分析

3.2.1 护理不良事件的根本原因是系统原因。通过对不良事件的分析发现, 绝大多数原因不是孤立存在的, 在事件发生的多个环节中, 差错是众多环节中某一种或几种发生改变所致。既有系统因素, 也有个人原因。实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口[5]。

3 . 2 . 2 发生Ⅰ级和Ⅱ级护理不良事件的频率最高。引起此类不良事件的主要原因是评估不足, 沟通不良, 违反操作常规, 查对不严, 知识欠缺等, 可通过鱼骨图和流程图等管理工具分析方法找到要因。

3.2.3 发生Ⅲ级及Ⅲ级以上护理不良事件多为个案。引起此类不良事件的主要原因是系统不完善、流程不合理、监管不到位等, 可采用根本原因分析法 (RCA) 或品管圈 (QCC) 进行深度分析和专项改善。

4 应对措施

4.1 重视事前监管, 减少护理风险:成立护理安全管理小组, 完善护理不良事件上报和无惩罚主动报告制度, 制定护理不良事件防范预案及处理流程, 设计护理不良事件报告单及其他报告表, 针对报告管理系统的相关内容进行全院深度培训, 提升护理人员评估、识别、处置护理不良事件的能力及主动上报护理不良事件的意识。

4.2 加强事后监管, 防范类似事件再次发生:凡发生Ⅲ级及Ⅲ级以上不良事件的科室, 应立即报告科主任、护理部、医务科, 并在一周内召开根本原因分析会, 会议由护理部主任或副主任主持, 必要时邀请分管副院长、医务科、相关职能部门负责人及科主任参加, 还原并记录事件演变过程, 找出重点进行整改。

4.3 加强培训, 始于教育终于教育:护理部每季度召开安全管理小组成员会议, 通报Ⅱ级及Ⅱ级以上护理不良事件的发生情况、主要原因、整改措施、监控重点;在院内《护理简讯》以无记名的方式发布护理不良事件的发生情况, 分享经验吸取教训, 并作为科室的业务学习内容之一。每年召开全院护士大会1~2次, 分析行业现状, 医院日常工作情况、分享管理经验、分析存在及潜在的安全问题, 提出整改措施及监控重点, 作到警钟长鸣, 令行禁止。

摘要：目的 通过护理不良事件分类分级的方法, 采取针对性的防范措施, 为减少不良事件的发生提供依据。方法 对某二级甲等综合性医院2013年1月至2014年12月上报的护理不良事件进行分级、分类、原因分析及采取的应对措施进行回顾性分析。结果 分级方面:Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高, 占总发生率的84.3%;分类方面:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床在护理不良事件中发生频率较高, 占总发生率的85.5%。导致护理不良事件的主要原因是系统原因, 与系统不完善、流程不合理、监管不到位、评估和沟通不力等密切相关。结论 根据不良事件的不同类别及级别采取相应的原因分析和应对措施, 减少不良事件的发生。

关键词：不良事件,分级,分类,护理管理

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[3]吴欣娟.医院临床护理质量安全评审指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2005:108.

[4]付华秀, 古秀容, 王娅丽, 等.708例护理不良事件分析及法律风险初探[J].当代医学, 2010, 16 (18) :123-125.

16.护理不良事件知识培训计划 篇十六

为进一步加强我院优质护理服务建设，各科应切实加强护理安全教育、规范护理不良事件上报流程，要求各科室及时上报本科室发生的护理不良事件，为确保患者住院期间的安全，以降低不良事件造成的影响，特制定本计划：

一、培训目的

1、提高全员护理人员对上报制度及流程的知晓率及护理人员主动上报的积极性。

2、减少或杜绝护理不良事件的发生，最大程度的降低不良事件的影响，避免对患者造成不必要的损害。

3、及时培训护理不良事件的新制度及流程，保证护理人员不断获得新知识。

二、培训计划

1、护理部每年组织全院护士培训一次。

2、各科室每年组织本科室护士培训两次，并进行考核。

3、对护理不良事件培训内容进行考核。

三、培训内容

1、护理不良事件的界定

2、护理不良事件上报制度和流程

3、发生不良事件的原因

4、护理不良事件的处理原则

5、护理不良事件预防与处理规范

三、培训要求

1、听课人员按时参加并做好学习记录。

2、不能按时参加培训者需向护士长请假说明事由，由护士长上报护理部。

3、除参加全院培训外，各科室还应自行组织相关培训，并进行考核。

四、督导检查

1、护理部督导培训计划的实施，发现不足，适时更改计划，保证培训计划顺利进行。

2、组织护理人员的考核工作，检查培训效果，发现问题，及时整改。

3、各科室护士长督促科室护理人员学习相关内容，提高主动上报的积极性。

五、考核

1、培训结束以试卷形式进行现场考核，考核结果存档记录。考核不合格者继续参加培训，直至考核合格为止。

2、科室晨会提问，并做好考核记录。

3、护理部进科室督导检查相关内容知晓率。

护理部

17.护理不良事件报告制度 篇十七

1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

18.真实护理不良事件案例 篇十八

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—12月, 我院共收治住院患者6 859例, 其中男3 781例, 女3 078例, 共发生常见护理不良事件21起, 发生率为0.31%。其中给药差错8起, 患者跌倒6起, 药液外渗4起, 压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析, 并采取相应的防范措施:包括加强护理管理, 强化护士培训, 督促护理工作制度的落实等, 明显降低了护理不良事件的发生率。

2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[1]。2010年我院共发生给药差错8起, 其中静脉输液差错3起, 漏输液体或量不准确3起, 口服药发错患者2起。

2.1.1 未严格执行查对制度, 操作过程中护士未“三查十对”, 造成张冠李戴或看错药名、剂量等。

2.1.2 个别护士责任心不强, 工作中马马虎虎, 漫不经心, 查对不认真, 对于药名、患者姓名相像时, 错发药物。

2.1.3 交接班不认真, 特殊药物给药前未仔细交接, 接班护士未认真检查是否还有其他治疗未做, 特别是夜班。护士注意力不集中时易出差错, 如漏发药、漏注射时间多发生在16:00、18:00、24:00。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够, 对本科常用药物的名称、作用、用法不熟悉, 常规药品的作用与患者不相符时, 未能及时更正。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位, 因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体, 是老年患者常见的伤害事件。2010年我院发生6起。

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长, 各个器官功能退化, 感觉障碍, 视力、听力减退, 对外界的各种刺激反应迟钝, 易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次, 而跌倒的概率随年龄增长而递增, 80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]。据报道, 老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡薄是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因患者使用某些药物, 如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等, 特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药, 被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

患者入院后, 对病区环境不熟悉, 加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等, 行走时稍有不慎极易跌倒。同时安全防范设施不足, 如马桶、走廊内无扶手、病床未加床挡, 床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在6例跌倒事件中, 发生在夜间有4例, 占总数的66.6%。夜间时段上班护士相对较少, 巡视病房次数少、间隔时间长, 客观上增加老年人晚间跌倒发生的危险性。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时, 药物不同程度渗漏到血管周围组织, 造成软组织肿胀、疼痛, 甚至引起软组织坏死。2010年我院发生4起。临床中以下几类患者在输液时易发生药液外渗。

2.3.1 患者因素

2.3.1.1 小儿、老年患者, 烦燥、意识障碍无法沟通的患者, 由于不配合, 血管脆弱或者感觉、知觉障碍, 容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者, 如休克、严重脱水、病危的患者, 由于微循环受损, 血管通透性增加, 容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症患者发生药物外渗的概率较大, 因为癌症患者反复化疗, 静脉血管脆弱, 难以穿刺。

2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍, 血管硬化, 也易发生药液外渗。

2.3.2 技术因素

低年资护士缺乏临床经验, 对血管、局部解剖不熟悉, 易造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。

2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管由于血管收缩, 血管内压力增加, 容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大, 易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压, 血液循环障碍, 局部组织持续缺血缺氧, 营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2010年我院发生3起。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力, 通常是2~3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤, 易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起, 与体位有密切关系。本组3例压疮, 都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力, 加上皮肤垂直方向的压力, 导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2

局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激, 出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿, 加上尿液和粪便的刺激作用, 局部皮肤的酸碱度发生改变, 使表皮保护能力下降, 皮肤组织极易破损, 形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿。

此类患者的皮肤较薄, 抵抗力弱, 受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少, 肌肉萎缩, 一旦受压, 局部缺血、缺氧而易发生压疮。本组发生压疮的患者中, 有2例营养较差, 尽管按时翻身, 在骨隆突处仍然出现压疮。

3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者, 又是用药的最后把关者, 因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化护士培训。强化各项护理工作制度、职责、法律法规知识的培训, 提高护理人员的法律意识, 使护士懂得用法律来保护自己, 提高风险意识;加强护士责任心的教育, 不断规范护理行为, 减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度。护士在操作过程中, 要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法, 核对患者姓名等;操作后的查对尤其重要, 能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正, 可将损害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房, 检查每名护士的工作质量, 尤其对新护士、责任心不强的护士, 更应注意环节质量的控制。为此我院护理部规定了护士长每日应至少4次查房, 对查出的问题及时采取措施。

3.1.4 各科护士长收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项等, 将其整理成册, 并定期对护士进行考核。

3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估患者

自2011年起, 我院护理部制订了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”, 要求护士对入院的60岁以上老年患者, 全面评估既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识状况等。根据评分结果, 进行相应的健康宣教, 必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院患者及家属详细做入院指导, 如病情允许, 搀扶患者亲临各处环境, 给予提醒安全防范之处, 并向家属及陪护人员交代清楚;如离开患者应加上床挡;将日常用品放于患者触手可及的地方;将呼吸器放在床头或枕边;夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理考核, 并不定期进行检查, 拟定相应的预防对策, 确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群, 更应多关心、多问候、多巡视、多观察, 确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练, 力求一针见血, 提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处, 穿刺成功后妥善固定好针头, 采用保护性约束, 尤其对小儿、老年人或意识障碍的患者, 有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕, 正确拔针:先拧紧调节器, 除去胶布, 快速拔针;在针尖即将离开皮肤的瞬间, 迅速沿血管方向按压穿刺点及上方, 直至不出血为止, 时间为5 min~10 min, 切忌来回揉动。

3.3.2 近2年来, 我院推广使用静脉留置针, 因为留置针导管软, 不易损伤血管, 而且可保留3 d~5 d, 避免反复穿刺, 可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育, 严格按护理级别巡视患者。一般要求扎上液体后30 min之内护士要巡视病房1次, 检查穿刺部位及液体点滴是否通畅, 以及患者的反应, 如发现药液外渗, 应立即更换注射部位。输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时, 护士要进行床头交接班。

3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估患者

2011年起我们开始使用“压疮评估表”, 从意识、营养、循环、用药等方面对患者进行评估打分, 对于高危人群要进行健康宣教及予以必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床患者建立翻身卡, 每2 h翻身1次, 必要时缩短间隔时间, 并使用海绵垫、气垫等, 使支撑体重的面积加大, 减小压力。对易受压的骨隆突处, 可用软枕、海绵垫等架空, 以减轻其对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激

保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者, 应及时洗净擦干, 局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上;保持床铺、被服清洁、干燥, 无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的患者, 护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养

评估后如患者营养不良, 护士应做饮食指导:在病情允许的情况下, 应以高蛋白、高维生素饮食为主, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商, 静脉补充营养。

4 结果

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件原因进行分析, 并有针对性地实施相应护理防范措施, 我院2011年全年发生护理不良事件8起, 减少了62%。

5 讨论

研究显示:有些护理不良事件虽然难以避免, 但如果在日常护理工作中, 加强护理管理, 注意护士队伍的在职培训, 尤其是新护士的培训, 认真督查各项护理工作制度的落实, 同时做好健康教育工作, 可以减少护理不良事件的高危因素, 从而使其发生的概率降至最低。

摘要：目的 探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月—12月我院发生的21起常见护理不良事件的原因进行分析, 并针对存在的问题采取相应的防范措施。结果 通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析, 并有针对性地实施防范措施, 2011年全年发生护理不良事件发生8起, 减少了62%。结论 加大护理管理力度, 提高护士队伍的整体素质, 可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,原因,分析,防范措施

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26 (10) :1220.

[2]林琳, 范文霞, 李斌.住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践, 2005, 18 (2) :215.