2022年5月医疗质量督查

2024-07-01

2022年5月医疗质量督查（4篇）

1.2022年5月医疗质量督查篇一

那是怎样的深或者空

母亲，你把我弃留在人世20xx年了

我不能逾越，你言中我命运单薄，灵魂清瘦

再有7年，我将追上你在人世的阳寿

可还是不能逾越，你确证我做人的尺寸

可追怀的是，绝望的稻子在你的眼神里弯腰

假如我还能追望，顶多是你青衣上的汗花如雪

没有你点灯唤归的日子

总希望有个声音响在门背

梦中惊醒，应声回头

是你衣袖静阔，拂动夜风中的悲伤

把我的世界退回

退到最初的亲人和最初的寂寞

我确信你在那个世界

升上登天的梯子，享有了高过天堂的幸福

而我在虚幻拥挤的路上，尘埃遮眼

有时感觉寸步难行

2.2015年4月医疗质量检查反馈篇二

一、医疗质量检查：

1、外一科：核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507157、1507590知情告知内容简单-2分。患者安全管理：部分医生不熟悉医嘱制度-5分；1508125手术安全核查表填写完整。住院诊疗管理：1508386特殊检查有知情告知记录；有医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录，部分医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；部分医生不熟悉本岗位管理要求；诊疗指南有培训记录，部分医生不熟悉诊疗常规-5分；1507772有意义的检查结果未分析-5分；部分医生不知晓自己的手术权限与资格-2分；部分医生不熟悉术后并发症的预防措施-3分。

2、妇产科：核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507531、1507533上级医师查房内容简单-2分；1507538、1507508知情告知内容简单-2分。患者安全管理：医嘱签字不及时-2分；危急值记录规范，有交班，有病程记录。住院诊疗管理：1508481特殊检查有知情告知记录；部分医生不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；重要检查有分析评价；1508481使用激素合理，有知情告知；1508492出院指导未提供膳食营养指导-2分；1508427手术治疗计划内容不全面-2分；1508586手术记录未按时完成-3分；科室各项质量与安全指标的变化趋势分析欠缺-5分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；纯母乳喂养出院产妇随访率未达到100%，-5分。

3、外二科：核心制度：交接班记录内容简单，重点不突出-3分；1505686、1505310知情告知内容不完整-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；手术部位有标记，手术安全核查表记录完整；危急值记录规范。住院诊疗管理：医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；新进人员不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；新进人员不熟悉岗位责任-2分；新进人员对常见病的诊疗常规不熟知-10分；部分出院病历出院小结内容不全面-5分；部分医务人员对术后患者管理制度与流程不熟悉-3分。

4、ICU、内三科: 核心制度：1507086、1507045上级医师查房内容不全面-3分；1507337、1507378知情告知内容简单-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；1508017、1507487有创操作有知情告知记录。住院诊疗管理：1508017、1507487病情评估记录内容全面；激素使用合理；出院健康指导内容不全面-5分；质量与安全管理小组工作记录不全面，无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对抗菌药物使用情况无分析、评价-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确-2分；医疗安全不良事件未及时上报-5分。

5、内一科：核心制度：交接班记录内容简单，生命体征描述不详细-5分；上级医师查房分析简单，内容不全面-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；提问医生本科室、本岗位医疗技术管理要求不熟悉-3分。住院诊疗管理：1507787、1507962病情评估记录完整；临床诊疗指南规范，有培训；1507849出院指导内容全面；无质量与安全管理培训记录-5分。

6、儿科：核心制度：交接班记录完整，内容较简单，重点不突出-3分；1506778、1507299上级医师查房内容不全面-2分。患者安全管理：1508041/1507860临时医嘱上级医师未签字-4分；1506588危急值记录规范，有交班，未写病程记录-10分；有创检查有知情谈话记录。住院诊疗管理：1508076、1508123病历中无病情评估记录-10分；激素使用合理；出院指导内容不全面-2分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；母乳喂养新生儿出院随访率95%，-5分；新生儿病室未发现母乳代用品、奶瓶、奶嘴，医护人员无推销宣传母乳代用品行为。

7、感染科：核心制度：交接班记录有空项，交班不详细-3分；1506977三级医师查房记录简单，辅助检查无分析-3分；1506018知情告知内容简单不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961医嘱上级医师未签字-10分；1507413危急值记录单住院号记录错误-5分；1508067无病情及诊疗情况告知记录-5分。住院诊疗管理：1507961、1508066病历中无病情评估记录-10分；临床检查适宜性未进行分析、评价-5分；1507961、1508066使用激素有知情告知，无用药情况评价记录-5分；出院指导内容不全面-2分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：医生对传染病防治相关制度、流程不熟悉-5分；无相关制度、规范的培训记录-2分；无传染病预防知识教育、咨询效果评价-5分。

8、急诊科：核心制度：交班记录书写简单，无生命体征描述-3分；上级医师查房内容空洞，无分析-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范；知情谈话记录无告知内容患者先签字-5分。住院诊疗管理：临床诊疗指南无培训记录-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确，无工作记录-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对轮转新进人员未进行岗前培训-4分；无急诊病历质量评价记录-5分；对检诊、分诊人员无培训考核记录-3分；对急诊质量与安全无评价及持续改进记录-5分。

9、内二科：核心制度：交接班记录内容简单-2分；病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单-3分。患者安全管理：1507749、1508007、1507696医嘱上级医师未签字-6分；危急值记录规范，有交班，有病程记录；1508007、1507696无知情告知记录-10分。住院诊疗管理：1507696、1507968、1507970无病情评估记录-10分；1507968、1507970诊疗方案上级医师未签字核准-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。

10、门诊：

门诊管理制度落实不到位-5分；改善门诊服务、方便患者就医的措施落实不到位-10分。

11、中医康复科：中医科：无工作制度、岗位职责的相关培训-5分；科室内无定期自查、评估、分析记录-10分；会诊制度未落实-5分。康复科：无相关康复指南/规范-2分；科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施-2分；无康复相关的医疗文书书写要求-2分；无康复意外紧急处置预案和流程-2分。

12、麻醉科：

麻醉医生不具备中级以上专业技术职务任职资格-5分；未进行麻醉医生专业理论和技能培训-2分；对高风险手术择期手术未进行麻醉前讨论-3分；麻醉医生参加手术安全核查未及时签字-5分。

二、不合格申请单：

（一）B超不合格申请单（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提31张不合格（字迹不清及缺病史）；

2、外科门诊：武永清10张不合格（缺诊断）；

3、儿科门诊：王晓燕1张不合格（缺临床表现）；

4、急诊科：刘志强6张不合格（缺病史）；多力坤1张不合格（缺病史）；

5、中医科：张金林3张不合格（缺病史）；

6、五官科：奴尔比亚2张不合格（缺病史）；

7、内一科：邵贵军3张不合格（缺病史）。

（二）心电图不合格申请单：（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提75张不合格（字迹不清）；

2、外科门诊：魏训磊6张不合格（字迹不清）；

3、急诊科：刘敏7张不合格（字迹不清）；多力坤2张不合格（字迹不清）；亚库甫3张不合格（字迹不清）；

4、妇产科门诊：努尔古3张不合格（字迹不清）；

5、内一科：程宇道1张不合格（字迹不清）；邵贵军6张不合格（字迹不清）

6、内二科：陈冰轲3张不合格（缺床号、住院号）；

7、内三科：陈娟娟16张不合格（字迹不清）；杨思宇2张不合格（缺床号）。

（三）放射科不合格申请单：（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 1张不合格（缺临床病史）；古丽热西提6张不合格（字迹不清、缺临床病史）；

2、外科门诊：魏训磊1张不合格（字迹不清）；

3、急诊科：多力坤1张不合格（缺临床诊断；

4、外一科：张海明1张不合格（病史不实）；

5、外二科：亚库甫2张不合格（缺临床病史、字迹不清）；

6、内一科：丰加虎1张不合格（病史不详）；

7、内二科：王鹏贺1张不合格（缺临床诊断）；

8、感染科：杨云鹏1张不合格(缺临床病史)。

三、临床路径、单病种质控情况：

（一）临床路径：

1、外一科：1505703首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科室出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10分；1505810诊断右侧腹股沟疝，知情告知内容错误（告知内容与病情不符），4月1日手术，4月3日开始使用头孢硫脒至出院，未说明理由，病程中无记录-10分； 1505751诊断急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗生素至出院（7天），无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10分。

2、外二科：2例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。

3、眼科：1505798老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20分。

（二）单病种质控：

内一科：1505471、1506851、1506619社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851无健康辅导记录-5分。

内二科：1505408急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2分。内三科： 1506846社区获得性肺炎氧合评估病程记录无分析-5分。

妇产科：检查5份剖宫产患者病历，1505959病程记录上级医师未签字-2分；1506283病程记录未签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10分。

儿科：1505648支气管肺炎，单病种质控表单空项-5分。

四、输血病历检查情况：外一科：1507040 2张输血申请单，检测项目填写不正确-3分；检测结果未回报-2分；项目填写缺项-10分。

五、抗菌药物使用情况：

（一）抗菌药物使用

1、外一科：抗菌药物使用率、送检率，I类切口预防性用药使用率均达标，使用强度33DDD，超过医院规定3DDD。

2、急诊科：抗菌药物使用率，使用强度，送检率达标。

3、外二科：抗菌药物使用率、送检率达标，使用强度29DDD，超过医院规定10DDD；I类切口预防性用药使用率62.5%，超过32.5%。

4、感染科：抗菌药物使用率，送检率均达标，使用强度75DDD，超过25DDD。

5、内一科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度均达标。

6、内二科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度25DDD, 超过医院规定5DDD。

7、ICU、内三科、妇产科：抗菌药物使用率、送检率，使用强度均达标。

（二）门诊处方点评：

2015年4月份总处方5684张，不合格处方8张，处方合格率为99.8%；不合格处方如下：4月1日处方

多力坤未签名扣5分；4月3日处方

阿依古丽未签名扣5分；4月8日处方

亚库甫买买提未签名扣5分；4月10日处方

赵艳丽未注明皮试结果扣5分；4月13日处方

魏金龙未签名扣5分；4月14日处方

尹卫春未签名扣5分；4月21日处方

努尔古未注明皮试结果扣5分；4月24日处方

刘兴茂未签名-5分。

六、医务科意见：

（一）医疗质量问题：

1、核心制度执行情况：①交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全；②三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核；③知情告知内容简单。

2、患者安全：①无证医生医嘱上级医师签字不及时；②所有科室医生书写病历、病程记录打印不及时，患者住院期间病情及治疗情况告知不及时，告知内容简单；③危急值记录较规范，交班及时，有病程记录。

3、抗菌药物外一科、外二科、感染科、内二科使用强度均超标，请科主任引起重视，按规定使用。详细见药剂科分析数据。

4、个别科室临床路径、单病种质控病种不按表单要求进行检查及用药。

5、质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，质量与安全管理培训记录每季度培训一次，内容包括危急值、安全用药，医嘱制度、查对制度、手术安全核查等。

6、手术科室诊疗计划简单，无术后用药情况；医嘱上用药诊疗计划、病程记录上没有说明。

7、本月外一科、外二科、妇产科、儿科、感染科、急诊科无多科联合会诊各扣10分，请科主任引起重视。

8、本月各种报表资料上交医务科较及时。

（二）双向转诊问题：医务科在2015年初要求上转病人执行远程会诊后转诊，各科执行较差，仍未按规定执行。上转病人不会诊，详见转诊记录统计分析表。

拜城县人民医院医务科

3.5月份质量督查评价通报篇三

本月对全院特殊科室质控小组活动、医疗设备管理、用药规范、护理质量等进行了督查评价，现将检查情况通报如下：

一、基本情况

大部分科室质控小组活动都能按时开展并详细记录活动情况，个别科室质控小组活动内容全面，季度总结中数据统计清晰，分析详细，如北院ICU；部分科室医疗仪器管理存在日常检查不及时，多日漏检情况，如北院急诊、新生儿重症监护室；用药规范普遍存在抗菌药物使用时间间隔不适宜和无用药指征说明等情况，如急诊内科、急诊外科；护理质量存在基础操作不规范、理论知识掌握不全面,优质护理落实不到位等情况。

二、存在问题北院急诊：

设备管理：仪器检查记录只记到5月3日，应每周一次。用药规范：

1、住院号720952，社区获得性肺炎、糖尿病、高血压（高危），属于有基础疾病老年人但无需收住ICU患者，抗感染可选用青霉素类/酶抑制剂复合物单用或联合大环内酯类药物，也可单用呼吸喹诺酮类药物，该患者使用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星不适宜；哌拉西林/他唑巴坦属时间依赖性抗菌药物，Q12h给药间隔不适宜。

2、住院号716192，社区获得性肺炎、肺部占位、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者治疗中给与磷酸奥司他韦胶囊（75mg，bid），利巴韦林注射液（0.8g，qd），病程中无病毒感染记录，且两药均为抗病毒药物，建议使用一种即可。

护理质量：1.床单元不整齐、礼品多、床头柜物品多摆放乱；2.无菌柜物品效期无标识。3.抢救室患者责任护士对12指导回答不全（缺治疗1项）；4.39床未按时巡视，14、15、16未巡视；5.Bid用药时间间隔不够（08:35----13:20）留置针针尖部有血液渗出、皮肤发红；6.吸痰管前端未保护；7.9个备用氧气筒，有3个氧气湿化瓶用后未去除，仍放在备用氧气筒上，湿化瓶安装后未保护，一个用空的氧气筒未及时更换；8.32床留置针渗液未及时更换，穿刺日期和时间均布清晰；9.简易呼吸器的肿莫处理护士不知晓，储氧袋破损；10.病号服着装率10%（46人，5人穿病号服）。北院手术室

质控小组活动记录：1.四月份无质控小组活动;2.第一季度质量检测数据无分析。

设备管理：药品库房间羟胺一瓶过期。

护理质量：1.备用氧气湿化瓶无日期，接头未保护；2.巡回护士与洗手护士清点、递送物品时跨越无菌区；3.手术交接记录单：病区护士提前填写记录单；4.手术患者手腕带无血型记录；5.手术部位无标记；6.一次性物品库房进门处无快速手消；7.个别一次性物品未分类放置（胃管、负压吸引球、凡士林纱布放在一起）；8.无菌手术刀片、泰丝未按灭菌日期先后顺序放置；9.无菌间温度超过25摄氏度，（29摄氏度）。北院门诊

护理质量：近效期无菌物品（留置针、留置针贴）近效期无预警标识。北院ICU 护理质量：1.护士对急救药物（单硝酸异山梨酯）的药理作用回答不全；2.备用氧气筒无“有氧”标识；3.设备仪器检查记录本记录不全；4.灭菌喉镜过期；5.护士对病人12知道回答不全（缺饮食、特殊治疗、并发症、预防措施）不知道；6.留置针签名不清晰，胶布卷边；7.7床会阴不清洁、口腔不清洁、床单元有血迹；8.1床右侧髋部（2*3cm）已结痂、3床口腔护理频次不够、输液管道内有气泡；9.简易呼吸器操作不熟练。

院感质量：1.气切包打开仍放置在无菌柜内；2.有3个过期的无菌包（气切包、喉镜、湿化瓶）；3.气道湿化液用50ml注射器保存24小时欠规范；4.洗手不规范（时间短、步骤少）；6.治疗车无菌物品过多，摆放无明显效期标识，7.库房无菌物品摆放较乱。

产房

护理质量：1.专科技能：新生儿评分不及时，08:55出生，09:25未记录评分；2.新生儿辐射台使用不正确，传感器未与新生儿皮肤接触，易烫伤；3.抢救车内药物标识与实物剂量不一致（付肾素2mg/支，标签1mg/支、非那根为25mg/支，标签50mg/支）；4.产妇产后2小时均在产床上，与新生儿接触、翻身等操作时有坠床风险；5.新生儿未与产妇共同观察两小时，新生儿先回病房；6.新生儿断脐后，助产士告知新生儿性别，但未请产妇辨别；7.宋小文 726363 新生儿已分娩，产前宣教未完成；8.简易呼吸器考核注意事项、频率等不清晰；9.病人十二知道，患者并发症及预防措施护士回答不全；10.湿化瓶5.31号更换，6.1号已有两位产妇分娩，湿化瓶未做到一人一用一更换。新生儿重症监护室：

设备管理：仪器检查记录只到5月13日。

护理质量：1.设备仪器检查记录本未按时记录；2.医生进入NICU未戴口罩帽子；3.简易呼吸器操作流程不熟练（未清除患儿气道分泌物），护士不知晓终末处理方法；4.护士对患儿十二知道回答不全（治疗用药回答不全面、潜在并发症未回答出）；5.12床留置针尾部有回血；6.60、66床腕带紧、皮肤有压痕；7.NICU41床氧饱和度架子有压痕；8.66床留置针夹子未垫起，皮肤有压痕，衣服潮湿未及时更换；9.护士对脐静脉置管护理常规回答不全（脐部护理未回答、观察管道注意事项未回答）；10.监护仪内存满未及时清除药物过敏试验盒少一支非那根。新院手术室：

医疗质量：1.麻醉医生少、有资质麻醉医生同时兼顾几台手术存在安全隐患（有资质麻醉医生代签名）；2.手术安全检查流于形式，未能严格按照规范落实；3.毒麻、普通药品管理不规范，因麻醉科人员少，监管不全面，由手术室护士负责，未能按规范管理；4.麻醉风险评估防范措施过于简单。

用药规范：1.手术室麻醉药品实行专人负责、专册登记、保险柜双人双锁保管，有交接记录。2.麻醉药品残余液有销毁记录。3.存放药品冰箱温度未按时记录。4.麻、精药品处方书写不规范，如未填写病人身份证号、未写药品批号，麻醉药品未实行日清日结。5.药品未按效期摆放，有过期药品，且近效期药品未按规定到药房兑换。6.药品摆放混乱，高危药品和精神药品混放。7.精二药品没有专柜加锁。8.手术间备用药品柜药品无基数表。9.药品库房间羟胺一瓶过期。

护理质量：1.闫启兰住院号724417 眼科手术台上使用多种药物：局麻药、地塞米松、副肾素无明确标识，风险评估表无入室时间记录，台上使用注射针头扎头布单；2.5.24 1床李坤输血4袋，但患者信息及血型等记录不全；3.李会方住院号 724732 书签压疮评估不正确，护士不掌握压疮评估方法；4.高新英住院号 724099 LC标本交接不正确：标本取出后，洗手护士通知巡回护士，但未与医生核对标本名称，何种检查，未告知巡回护士标本名称，巡回护士提前书写标本袋，交接标本室未与洗手护士核对；5.梁永红住院号 72443 病例不完整，未见术前谈话记录；6.眼科闫自兰住院号 724417 术前核查腕带未注明左右侧，护士根据体表标识核对左右侧，不正确；7.刘龙洁住院号 724524 巡回护士术后与复苏室交接，未交接麻醉方式、手术名称、手术部位、皮肤、出血量、输液部位等，复苏病人无约束，气管插管拔管前未吸痰；8.两个无菌间均无快速手消，工作人员取无菌物品时未进行手卫生；9.无菌包未按灭菌时间先后顺序摆放，近期无菌包无预警标识，放置混乱；10.8号间碘酊无开口日期；11.手术推车不洁。新院ICU：

用药规范：住院号718253，诊断为蛛网膜下腔出血，吸入性肺炎。抗感染给与头孢曲松注射液（2g，q12h），头孢曲松半衰期较长，每日给药一次即可；患者在给与头孢曲松的同时给与了乳酸钠林格注射液（500ml），该注射液含有钙离子，头孢曲松钠不能与含钙溶液或产品混合或同时使用，即使通过不同的给药途径。在使用头孢曲松钠后的 48 小时内不能使用含钙溶液或产品，因为存在发生头孢曲松钠-钙盐沉淀的风险。

护理质量：

1、3床张亮病人清醒护士未介绍用药患者不知晓床位医生尿管有污渍、护士不知晓甲泼尼松用药作用、健康教育形式单一；2.6床刘仲芝患者使用无标识（床号、姓名）未向患者家属进行健康宣教；3.17床长期医嘱执行字迹太潦草；4.15床李德斌留置针尾端有血渍，未及时处理，左侧腕部有腕带压痕，执行单上甘露醇Q6H未按时签名，口服莫沙比利未签执行时间和姓名；5.12床姬传义导管护理措施回答不全；6.7床舒普深无加药时间和加药者签名；7.5床留置针固定不正确小夹子在留置针根部易压伤皮肤，气道湿化盘标识不正确；8.污染物品未密封放置；9.冰箱温度9.5摄氏度；10.无菌柜内放有打开的剪刀包；11.转运呼吸机台面较乱；12.护士加药未严格遵守无菌操作（抽吸号的药液放在抹布上）；13.移动治疗车备用物品放太多，较乱，无外包装的纱布块裸放在治疗车上；14.备用状态下的呼吸机（抽检一台）不能正常运行。急诊外科：

用药规范：住院号722990，急性阑尾炎入院，该患者无使用生脉注射指征。

住院号721230，左下肢外伤入院，该患者无使用脑苷肌肽注射液指征。

住院号720959，35床查房记录只到5月19日。无空气消毒记录。

护理质量：1.冰箱温度8.6摄氏度；2.护士加药时未严格执行查对制度；3.手卫生不规范（戴一次性手套做晨间护理不更换）；4.13床脑外伤患者体位不规范（床头未抬高）；5.治疗室内抽屉物品凌乱；6.气管插管导丝用后未灭菌处理；7.抢救车内放有拆开包装的石蜡棉球；8.呼吸机操作不熟练；9.16床王邓氏跌倒坠床风险评估不正确（患者因跌倒致外伤入院，评估单未评估）；10.病号服着装率：78%（病人总数36人，7人未穿，2人只穿上衣）。急诊内科：

用药规范：住院号722341，慢性阻塞性肺疾病急性加重；支气管哮喘；冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者肝功能不全，给与舒肝宁注射液10ml+5%葡萄糖注射液150ml，舒肝宁注射液说明书要求使用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释后静脉滴注，该药溶媒及溶媒量使用不适宜。

住院号719561，脑出血；高血压病、脑出血后遗症。抗感染给与注射用头孢西丁钠（2g，q12h），患者肝肾功能正常，头孢西丁钠为时间依赖性抗菌药物，每6-8小时1次，该药给药间隔不适宜。

质控小组活动记录：四月份质控小组活动记录主持人未签名

护理质量：1.设备仪器：氧气筒总数10个，有三个无有氧标识；2.呼吸机操作不熟练；3.73床氧气湿化瓶未按时更换（5.24:8:00换，检查日期5.26）；4.80床徐传贤急性左心衰对护士唐倩影表扬不知晓床位医生不知晓用药目的，床头柜乱、床单元不整洁；5.30床王建英 AECOPD 不知晓用药安全不知晓床位医生责任护士；6.10床张怀仁护理文书漏写日期加药无加药者签名注射器内有气泡压疮预防措施不全抗生素未按时执行（q6h 08:00-14:00 14:00未执行）吸痰管连接管有污染未及时更换；7.11床胡心芝护士换水未使用两种核对方式，未介绍用药目的，护理文书有漏项，个别字迹潦草床单元有污渍，心电监护贴膜未及时更换；8.3床程效荣留置针固定欠规范未采用高举平抬法固定床头柜有蚂蚁会阴护理不到位，大腿内侧及尿管处有污渍；9.25床未进行用药指导；10.15床杨志荣家属不知所输药液名称加药未签名；11.1床无加药者签名，12知道护士掌握不全（护士没掌握病人并发症和预防措施、没掌握病人基本病情和入院时间）巡视记录不及时；12.快速手消用量不够（4.29开启，5.25还是满瓶）；13.患者总数70名，60名穿病号服，10名未穿 70名病人，陪护42人。新院门诊：

护理质量：1.门诊三楼急救车内急救药品无预警标识；2.简易呼吸器操作不熟练；3.抢救车药品物品无4月份护士长总查对；4.换药室急救药品没固定；5.口腔科门诊灭菌物品纸塑保护组那个袋手写标识不符合规范（字迹写在塑封线内侧），建议用自动封口机打印标识。介入科：

用药规范：介入科仅使用抢救药品，备用抢救药品管理规范，备用药品目录、基数、交接班、检查、使用、补充均有记录，能够按效期管理。

设备管理：无设备维修记录。

护理质量：1.无菌鞋柜内不清洁；2.射频消融仪无标识；3.治疗车上无菌盘内无菌巾不规范。血透室：

质控小组活动记录：第一季度总结无质量数据监测与分析。

护理质量：1.查7名患者有4名患者透析治疗记录单提前记录（病人未下机已经记录下机情况）；2.1名患者不掌握饮食注意事项；3.手卫生不规范（卢世豪操作前后未洗手）。消毒供应中心：

护理质量：1.一次性物品库房无温湿度计；2.货架最上层不清洁（有灰尘）；3.一次性物品应原包装存放（未发完的一次性物品放在箱子外边）；4.人员经过发放大厅未更换鞋子；5.清洗间地面有水；6.清洗台槽有锈迹，水枪手柄不清洁；7.接收病房污染器械未轻拿轻放；8.待灭菌包包内器械螺丝缝有污渍；9.清洗间温度不符合要求。血液净化中心：

护理质量：1.查7名患者有4名患者透析治疗记录单提前记录（病人未下机已经记录下机情况）；2.1名患者不掌握饮食注意事项；3.手卫生不规范（卢世豪操作前后未洗手）。院前急救科: 护理质量：1.运送患者到达医院与急诊科无交接记录；2.急救箱内药品字迹模糊；3.急救仪器未考核。影像中心：

护理质量：1.除颤仪无日监测记录；2.简易呼吸器操作不熟练；3.护士着装不规范（未穿工作裤）。内镜室：

护理质量：1.胃镜治疗室无快速手消，护士操作手卫生不规范；2.清洗消毒室通风不良（空气中存在明显消毒液味道）。

三、整改建议

1.各科室负责人要经常督促和检查科室内医疗设备仪器运行、维护保养和维修，严格按照相关标准要求落实。2.进一步加强医务人员的临床用药专业理论、制度的学习，规范医生用药行为。

3.坚持定期、规范开展质控小组活动，逐步实现数据化质量管理，通过数据分析发现问题、做出决策,确保医疗质量与安全。

4.各临床科室负责人要进一步规范护理技术操作，加强专业理论知识和护理操作培训;严格按护理规范落实优质护理服务;确保临床护理质量和患者安全。