社区慢病管理目的

社区慢病管理目的（11篇）

1.社区慢病管理目的 篇一

花溪区溪北社区卫生服务中心

慢性病管理工作交流材料

各位领导：

按照会议安排，我就溪北社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目慢性病管理工作开展情况作简要发言。

一、溪北社区卫生服务中心慢性病管理基本情况溪北社区卫生服务中心当前服务溪北社区服务中心和明珠社区服务中心，辖区人口54000余人，其中包含在校大学生25000余人。根据《基本公共卫生服务规范要求》，中心今年转变服务理念，改变服务模式，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的3人责任医生团队，积极开展“卫生进社区”活动，彻底的改变过去以坐堂为主的模式。以团队走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下到社区和村，主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座，针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行每年一次肝肾功能、心电图、血糖及必要的体格检查。

截止到2012年6月，共建立健康档案30000余份，并进行计算机管理，今年来中心通过开展门诊35岁以上患者

首诊测血压制度（今年1-6月份门诊共测血压700人次）健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记87人，目前共建立慢病健康档案1600余份，并进行了计算机管理，其中高血压管理1150人，管理率达100%，规范管理人数888人，规范管理率80%，血压控制率54%。糖尿病管理人数450人，管理率达100%，规范管理人数204人，规范管理率91%，血糖控制率60%，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了人民群众的高度赞誉。

二、主要措施及做法

为了加强对辖区内慢性病的管理，中心严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）要求，制定《溪北社区卫生服务中心慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。

1、健全网络

合理布局社区卫生服务网点，积极组织医务人员进行全科医生培训，以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站、村卫生室为支点，组建责任医生团队，团队有一名全科医生、全科护士、公共卫生医生组成，并公示到社区、行政村。

2、建立健康档案，加强对慢性病高危人群的管理 为了加强对辖区内慢性病人的管理，及时发现高血压及糖尿病患者，中心为村卫生室、社区卫生服务站配备血糖仪、血压计和听诊器，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对辖区内65岁以上老年人体验逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、强化对慢性病管理

由于慢性病人健康档案使用率较高，中心配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入微机，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。

4、定期宣传，培训慢病知识

我们通过图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同阶段的居民健康状况，定期组织高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民宣传高血压、糖尿病的防治知识，收集高血压、糖尿病、滥用抗生

素危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领居民对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给社区的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决看病难和看病贵的问题。

谢谢大家

二0一二年七月三十一日 溪北社区卫生服务中心

2.社区慢病管理目的 篇二

1.资料与方法

1.1研究对象

2012年1月1日—2014年12月31日江苏省常熟市辛庄镇域范围内列入“慢病”管理对象的高血压、糖尿病患者。

1.2研究方法

统计纳入管理对象人数、社区诊疗率及慢病规范化管理率。并对这三组数据在2012-2014年间的数值进行比较。

2.结果

图1

图2

3.讨论

江苏省常熟市辛庄中心卫生院设立“慢病联合诊疗中心”并挂牌, 在全科医生中明确高血压、糖尿病慢性病防治责任医生, 主要负责辖区内需要在“慢病联合诊疗中心”内会诊的病人的病情资料收集和预约登记工作, 同时协助专家参与全过程会诊, 使其提高业务水平和日后进行连续管理病人;定期聘请市级医院专家进行门诊。通过健康体检及普通门诊, 发现高血压、糖尿病二类病人, 并纳入“慢病”管理对象, 通过定期进行健康知识宣教的机会, 告知“慢病联合诊疗中心”能提供方便、快捷、价廉、有效的医疗服务。一般情况下由乡镇卫生院慢性病防治责任医生对新发现的高血压、糖尿病人进行诊疗及管理, 疑难情况下由慢性病防治责任医生预约, 定期在“慢病联合诊疗中心”会诊, 使病人在家门口能享受了市级医院专家的技术服务。

*:与2013年相比, P<0.05, 差异有统计学意义;△:与2012年相比, P<0.05, 差异有统计学意义。

通过2014年一年的临床实践, 从上述结果中可以看出, 慢病联合诊疗中心的设立, 明显提高了慢性病人社区就诊率和慢性病规范化管理率的效果。区域内慢病就诊率的提高, 使高血压、糖尿病的失访率明显降低, 规范化率明显提高。

慢病联合诊疗中心的设立有效提升基层医疗卫生机构的服务水平。一方面, 有利于慢病责任医生能加强对区域内慢性病患者病情的连续监管;另一方面, 通过下派市级医院专家到联合诊疗中心为病人专业治疗, 边治疗边带教社区慢性病责任医生, 能有效提高社区慢病责任医生的诊治能力, 达到提升基层医疗卫生机构的服务水平。

慢病联合诊疗中心的设立对探索实行基层首诊和双向转诊机制具有现实意义。具体来说, 对纳入慢病管理的病人, 先由社区的慢性病防治责任医生, 对辖区内的慢性病患者开展日常病情监管;其中, 筛选出病情不稳定或是高危的病人, 请市级医院的专家到慢性病联合诊疗中心, 面对面为这些病人进行治疗;再由市级医院专家根据病人的病情, 判断病人是否需要转到区级医院就诊。扎实推进市属医院与社区卫生服务中心优质医疗资源共享。

综上所述, 慢病联合诊疗中心的设立为慢性病患者就医带来便利、缓解群众看病难、看病烦的状况。通过建立慢性病联合诊疗中心, 既可以充分发挥市级医院专科的医疗特色和优势, 又能够切实为基层百姓特别是慢性病患者就医带来便利, 对于缓解群众看病难、看病烦, 提升基层医疗卫生服务能力具有重要意义。

参考文献

[1]覃玉, 胡晓抒, 顾华等.2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J].《中国公共卫生管理》2005.5.

3.如何做好社区慢病管理 篇三

【关键词】如何做好 慢病 管理

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0312-02

社区卫生服务站是社会广大居民就医的窗口，是防病治病的基础，便民为民的基地。我社区卫生服务站从办站以来，经历了十多年的探索，并在当地卫生行政部门领导帮助支持下，将社区卫生服务站所含盖的工作均能按（2011年版）《国家基本公共卫生服务规范》即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等要求完成。并且日渐走上了规范化。慢病管理为社区卫生服务站十一大功能之一，也是社区卫生服务站工作的重心，随着我国人民生活水平的不断提高，城镇化建设的加大，人均寿命的增长，其老年性疾病和非传染性慢性疾病患者量的也在逐年递增，其年龄也越来越趋于年轻化，导致人类疾病谱的改变。目前，慢性病已成为全球第一位疾病和死亡的原因。社区卫生服务站应做好慢病管理与防治是非常重要的工作，同时也是对社区慢病患者的关心，并真正履行了为社区居民服务的宗旨.

我站成立于2002年9月，当时所管小区常住居民为600多人，10岁以下儿童约70人，60岁以上老年人约195人，其余均为青壮年及少年，当时几乎无外来流动人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外来流动人口2千多人，为了熟悉和掌握他们的健康状况，我站制定管理制度及实施方案。

一、建立个人健康档案。

目的：1、掌握本管小区人口年龄结构。

2、了解本小区居民身体情况及疾病类别。

具体实施：我站从2003年六月起，坚持每年的六月至八月，这三月里，站内全体医护人员利用休息时间（含法定休息日），每天下午六点到晚九点半上门做入户调查，将每次调查后的个人信息记录于个人档案中。我站首次入户后建档596份；经过这几年的年年入户调查，目前，建档6569人，其中电子档案5748人。

二、将死档变活档。

1、通过入户调查我们清楚了我小区常住人口和外来暂住人口的量。

2、通过入户调查我们了解这些人群的年龄结构，60-75岁的老年人有1042人。

3、通过入户调查了解到他们的生活习性及家庭经济状况和疾病发病人群。该小区患高血压病者673人，占小区常住人口的8.20%。患糖尿病者431人，占小区常住人口的5.25%，前者绝大部分为老年人，但中年人患病的也不少，40岁-55岁人群约占本小区患高血压病总数的1/3，女性略高于男性，这是否与绝经前后雌激素分泌有关，须进一步调查。患糖尿病也趋于年轻化，最小的在37岁，无家族史，拿患者本人话说：“以前都说糖尿病是遗传，我家几代人也没有这个病，咋我就得了。”这可能平常生活方式及饮食习惯密切相关。

三、定期做健康宣教和举办科谱知识学习班

根据入户调查收集的资料，我们针对小区居民患病状况进行了分析，根据发病率和小区居民的疑问做适当解答并定期（每季度）举办一次健康教育或科谱知识学习班，并在卫生服务站出一些与健康有关的宣教黑版报，如：“围绝经期的卫生与保健”、“盐对血压影响”、“高血压、糖尿病的发病机理”、“糖尿病人应怎样计算饮食热卡”等，通过多种形式，使他们懂得一些卫生常识及合理膳食对疾病预防的重要性，同时也让他们清楚了患病后合理用药及合理膳食对防止疾病的复发或加重是何等的重要。我们的工作深受广大社区居民欢迎，也得了良好的效果。

4.2013社区慢病调查分析 篇四

魏政琴①，张蕊①，张守斌①

摘要目的分析兰州市城关区居民高血压和糖尿病流行状况及危险因素，为开展有针对性的慢性病防控工作提供基础资料。方法采用整群随机抽样的方法，抽取18岁以上常住居民5 300人进行问卷调查和体格检查。结果 调查有效人数5 198人，高血压患病率为21.2 5%，高血压患者的患病知晓率为53.36 %；糖尿病患病率为7.75%，糖尿病患者的患病知晓率为56.61%。结论兰州市城关区应加强健康生活方式的宣传，提倡健康的生活理念，不断完善管理模式，提高对高血压、糖尿病等慢性病危险因素的控制，以降低慢性病发生与发展。

关键词高血压；糖尿病；患病率；患者知晓率

doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.10.0034

[中图分类号] R 197.2[文献标识码]B[文章编号] 1001-568X(2013)10-0074-03

The Analysis on Prevalence andPatients’ Awareness Rate of Hypertension and Diabetes in Chengguan Dixstrict,Lanzhou City/WEI Zheng-qin,ZHANG Rui,ZHANMG Shou-bin//ChinesePrimaryHealth Care, 2013, 27(10): 74-76

Abstract OBJECTIVE To analyze prevalence andhazards of hypertension and diabetes in residents ofLanzhou Chengguan distreict, in order to provide basic information for carrying out targeted chronic disease prevention and control work.METHODS To do questionnaire survey and physical examination in 5300 extractive residents above

stst18 years old from March 1 to May 31 in 2012.RESULTS The number of effective

investigation is 5198.The prevalence rate of hypertension is 21.25%.Patients’ awareness rate of the disease is 56.61%.CONCLUSIONSWe should strengthen the propaganda of healthy living,advocate the healthy lifestyle and perfecting the management mode,to improve the control of risk factors of chronic disease and reduce the happening of the disease.Key words hypertension;diabetes;prevalence rate;patients’awareness rate

Author’s address Center for Disease Control and Prevention of Chengguan District,lanzhou,Gansu,730030,China

随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，高血压和糖尿病等慢性疾病已成为危害人们健康的常见病。为了解兰州市城关区居民高血压、糖尿病患病率和患者知晓率情况，2012年3月1日—5月31日我们在兰州市城关区开展了居民抽样调查，以期为慢性病综合防控相关公共卫生政策及干预措施的制定与评估提供基础数据，现将调查结果报告如下。1对象与方法

1.1对象

按照整群随机抽样的原则，在城关区24个街道中的东、西、南、北随机抽4个街道，每个街道抽取4个社区居委会，在每个社区居委会抽取不少于250名实际居住的18岁以上的成年人作为调查对象，共调查居民5 300人。

1.2方法

调查采用入户问卷调查和体格检查相结合的方式进行，调查由培训合格的专业人员完成。问卷内容包括调查对象的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、文化程度和居住时间等）、慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、饮食摄入情况和体力活动等）、慢性病患病情况及相关健康知识知晓情况。同时，测量调查对象的身高、体重和腰围；采用台式水银血压计（上海鱼跃）测量血压值；采集清晨空腹指间血，应用快速血糖仪（强生公司生产）测 ①兰州市城关区疾病预防控制中心兰州730030

定血糖值，对血糖异常者再行空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白检查。由调查员逐项填写问卷，经质控人员核查合格后，由专业人员进行数据录入和统计分析。多选题中答对60%以上者为知晓。1.3 诊断标准

〔1〕

按照《中国高血压防治指南2005》标准进行诊断。高血压：统一使用经核准的台式水银柱血压计，测量前安静休息5～10分钟，取坐位测量上臂肱动脉部位血压。在未服用降压药物情况下，血压持续或3次以上非同日血压测定所得的平均值，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，即可诊断为高血压。糖

〔2〕

尿病诊断参照糖代谢状态分类和糖尿病的分型体系，空腹血浆葡萄糖或75 g口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖值进行筛查，若测量者同时具有空腹血糖≥7.0 mmol /L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol /L，糖化血红蛋白＞7.0%，并有典型的临床表现中的全部或部分症状，即可诊断为糖尿病。1.4统计方法

本次调查对数据主要采用描述性分析，着重以性别、年龄进行分层。采用Epidata 3.0数据管理软件录入数据并进行逻辑核查，统计分析采用SPSS 11.3统计软件进行统计学分析。采用2008年全国居民慢性病年龄别患病率资料进行标化。2结果

2.1基本情况

本次共调查居民5 300人，获得有效问卷5 198份，有效问卷应答率为98.07%。其中男性1 891人，占36.37 %；女性3 307人，占63.63%；18～岁859人，占16.52%；35～岁1 134人，占21.81%；45～岁1 823人，占35.07%；60岁以上1 379，占26.52%。2.2不同性别居民高血压和糖尿病患病情况

在调查的5 198人中，18岁以上居民高血压患病率为21.25%，标化患病率为16.98%，其中男性为16.14%，女性为17.76%。55～65岁人群高血压患病率为27.41%，65岁以上人群高血压患病率为42.72%。糖尿病患病率为7.75%，标化患病率为5.74%，其中男性患病率为7.67%，女性患病率为7.83%。55岁以上人群高血压和糖尿病患病率均高于其他年龄段，55～65岁人群糖尿病患病率为12.55%，65岁以上人群糖尿病患病率为15.61%，见表1。

表12012年城关区调查居民高血压和糖尿病患病率(%)

年龄组（岁）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计 标化率

高血压患病率 男性 5.00 9.53 15.74 25.00 36.21 19.22 16.14

女性 2.91 8.13 17.11 29.82 49.23 23.13 17.76

合计 3.96 8.83 16.43 27.41 42.72 21.25 16.98

男性 0.22 3.05 5.51 11.95 15.55 7.67 5.79

糖尿病患病率

女性 0.39 2.57 4.42 13.11 15.67 7.83 5.68

合计 0.31 2.81 4.96 12.55 15.61 7.75 5.74

2.3危险因素分布情况

调查发现，运动量不足1～2次/周的人群占总人群的33.11%；常吃腌制食物的人群占总人群的39.48%；超重或肥胖人群占总人群的28.61%；水果、蔬菜摄入不足、睡眠时间过少和生活紧张人群的比例均超过总调查人群的15%以上；日平均吸烟≥10支和饮酒≥1～2天/周，≥250ml/次的比例占总人群的10%以上，见表2。

表2城关区调查居民中主要危险因素分布情况

危险因素

平均吸烟量≥10支/日

平均饮酒量≥250ml/次，≥1-2次/周家族遗传高血压或糖尿病 体育锻炼不足1～2次/周超重或肥胖BMI≥24 kg/m 常吃腌制食品

水果蔬菜摄入 <250 g/d睡眠时间过少 <6 h/d 生活节奏紧张

人数（人）548 633 379 1 721 1 487 2 052 983 947 878

比例（%）10.54 12.18 7.29 33.11 28.61 39.48 18.91 18.22 16.89

2.4高血压和糖尿病患者患病知晓率情况

本次调查中共确诊高血压患者1 100人，其中既往病例547例，新检出病例553例，高血压患者患病知晓率为53.36%；确诊糖尿病患者401人，其中既往病例227例，新检出病例174例，糖尿病患者患病知晓率为56.61%。不同年龄段患者高血压和糖尿病患者知晓率比较差异有统计学意义（P＜0.05)。同时患有高血压和糖尿病的患者184人，见表3。

表3不同年龄患者高血压和糖尿病患者患病知晓率

高血压

年龄（岁）

既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率（例）

（例）

（例）

（%）

糖尿病

既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率（例）

（例）

（例）

（%）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计23 59 101 358 54774 63 118 270 553

219 628 1100

17.65 23.71 48.36 46.12 57.0053.3611 43 75 97 22731 46 31 62 17442 89 106 159 401

2.0026.19 48.31 70.75 61.0056.61

3讨论本次调查发现，兰州市城关区18岁以上居民高血压患病率为21.25%，糖尿病患病率为7.75%，高血压女性标化患病率高于男性, 患病人群有逐步增长的趋势,这与孟蕾等的研

〔3〕

究结果相一致。兰州市城关区自2006年起在各社区开展健康大讲堂活动，使得高血压和糖尿病患者的患病知晓率分别达到53.36%和56.61%。随着老龄化问题的日益严重，有效地

〔4〕

早预防、早发现和早治疗越来越来成为控制慢性病发展的关键。调查得出，高血压、糖尿病患者在超重、肥胖中患病率增高比较明显。肥胖与高盐饮食仍然是兰州市城关区居民患高血压、糖尿病的主要因素，这可能与西北居民的饮食习惯有关。女性高血压的患病率为

23.13%，男性为19.22%；女性糖尿病的患病率为7.83%，男性为7.67%。分析原因笔者认为，由于调查点处在省会城市经济、文化、医疗条件最优越的市中心城区，相对于甘肃省的平均水平来讲，调查对象自我保健意识较强，就诊率较高。女性在40岁后，随着雌激素水平的下降，患病率有上升的趋势。男性吸烟、饮酒、超重等危险因素的分布高于女性，因此，加强不同人群的健康教育，减少危险因素致病的风险势在必行。各种导致高血压、糖尿病发生的危险因素在不同职业和不同的年龄段分布也不同，警示在不同职业及不同年龄组要进行有针对性的干预。同时也发现要提高居民被动吸烟的认识，加强体育锻炼参与性的教育，做到无病防病，实现疾病的一级预防。

高血压等慢性病是一种可以通过改变生活方式进行控制和干预的疾病，其主要危险因素

〔5〕

包括吸烟、过量饮酒、不健康饮食和缺乏体力活动等。因此，各级部门要相互协同，广泛开展多种形式的宣传教育活动，提高居民对烟草危害的认识，端正饮酒的态度；保持合理的膳食结构，减少腌制加工食品的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入量；贯彻全民健康生活方式行动，避免静态生活方式人群规模的扩大，鼓励和促进居民积极参与体育锻炼；开展维持

〔6〕

健康体重的干预活动，有效控制超重和肥胖人群的增多。通过调查显示，高血压患者患糖尿病的风险高于非高血压患者，糖尿病患者患高血压的风险亦高于非糖尿病患者（OR=3.31）。这可能与高血压和糖尿病有着相同或相似的致病因素有关，如肥胖、酗酒、吸烟、少动、心

〔7〕

里紧张、压力过大等。

综上所述，在今后的防控工作中,应利用健康教育、政策开发和创造支持性环境等措施；大力倡导建立良好的健康生活方式和行为；开展高血压、糖尿病危险因素的监测工作，掌握动态变化情况；研究与推广慢性病自我管理方法的必要性和重要性，积极寻找有效的自我管理实施方法，降低高血压和糖尿病的发生与发展，从而提高我区居民的生活质量。参考文献

[1]刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京：人民卫生出版社，2006:7-16.[2]中国2型糖尿病防治指南/2010年版/中华医学会糖尿病学分会主编[M].北京：北京大学医学出版社，2011；5.[3] 孟蕾,郑山,李娟生,等.兰州市城乡结合部居民慢性病影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2011,19（1）：90-92.[4]梅花,乔晶,罗晶荣,等.大连市城乡社区居民高血压现况调查[J].现代预防医

学,2007,34(20):3899-3901.[5]孙晓东,吕筠,李立明,等.慢性病的主要危险因素流行水平及其预防策略的发展〔J〕.中国慢

5.社区慢病管理目的 篇五

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》有关工作安排，现将我中心****慢病示范区创建工作总结如下：

一、成立领导小组，明确职责分工。

为了确保我中心慢病工作更好地开展，为全镇慢病患者提供更好的服务，我院成立了由***主任为组长的慢病管理领导小组，明确工作任务，制定了详尽的慢病管理实施方案及慢病干预计划，完善了慢病管理制度、高血压病管理制度、糖尿病管理制度、首诊测血压制度、慢性病随访制度等，确定了工作流程，为日后工作的开展奠定了良好的基础。积极参加上级组织的各类培训，保证会议精神的及时传达。

二、创建示范单位，提倡健康生活。

为了提高辖区居民的健康水平，提高高血压、糖尿病等慢病的知晓率和空置率，我中心在显著位置设立了慢性病检测点，配备了台式血压计等检测设备，完善了宣传资料，根据我中心实际情况，发放了多种宣传资料。开展了“健康一二一”活动，倡议辖区居民“每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。

三、职工自知健康状况，提高职工健康素养

中心职工每天进行工间操锻炼，保证每天活动时间不少于20分钟。

针对中心职工开展慢病管理培训，邀请内科医师根据我中心职工的知识水平和现在的医疗现状进行了有针对性的培训，通过职工的观念转变和自身知识水平的提升，为辖区居民提供更全面的服务。

四、落实《国家基本公共卫生服务规范》，慢病患者及时登记管理随访。

目前我中心共登记高血压患者***人；糖尿病患者***人。落实了门诊35岁以上首诊测血压制度，开展人群高血压糖尿病及高危人群的筛查和主动发现工作，并做好登记。

五、加强健康教育阵地建设，提高居民健康素养。

为提高辖区居民的健康知识知晓率及健康行为形成率，我们通过多种方式开展健康教育工作，发放慢病宣传材料、开展慢病讲座。

六、成立慢病患者自我管理小组，组织开展小组技能培训。我中心分别成立了高血压和糖尿病患者自我管理小组，分别开展了小组活动，通过活动患者进一步掌握了高血压和糖尿病的保健常识，得到了小组成员的一致好评。

七、设立健康加油站，完成健康自助检测。

在我中心领导的支持下，检测点所需身高体重仪、血压计、腰围尺、体质指数速查卡等设施已购置。

通过我中心各项工作的开展，我们在慢病管理上积累了一定的工作方法和经验，但是日后的慢病管理工作还需要不断学习、不断创新，努力使我中心的慢病管理迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心

6.2011慢病管理全年总结 篇六

中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年中心的慢病工作在上级单位指导下深入社区，大力开展以高血压、糖尿病为重点慢病防制工作，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个片区、服务站，再到全科服务团队医生、护士，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长

已成为国一个突出的社会问题，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

3社区诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

全年高血压患者建档：1703人，糖尿病建档：356人，共建立慢病档案2116人，全部实行计算机动态管理。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等共11期的“慢病俱乐部”活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会、存在问题、打算

2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位工作人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居

委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病等俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

7.慢病管理工作计划 篇七

一、工作目标

(一)全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》(20xx年版)为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%(纸质和电子)，65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

(二)重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

(三)积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

(四)积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

(一)全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

(二)做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

(1)在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

(2)加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

(3)举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

(三) 慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

(四 )开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

(五 )积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的`要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

8.门诊慢病管理整改方案 篇八

日期: 2009-12-30

（暂 定）

根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：

一、充分发挥慢病管理小组职能

明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。

二、加强门诊慢病工作质量控制

利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。

检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。

三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识

要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。

四、加强慢病管理培训工作

对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示

在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。

六、其他细节

1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；

2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；

3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；

4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；

5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；

6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；

7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；

8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；

9、每月慢病必须及时入机；

10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；

11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；

12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；

9.创建学习型社区目的意义 篇九

一、目的意义

创建学习型社区是构建终身教育体系、建立学习化社会的重要途径和组成部分，是适应知识经济要求、加快我区现代化建设进程并把三个文明建设落实到基层的必然选择和有效载体。深入开展创建学习型社区活动，能够加强我区精神文明建设和思想政治工作、提高城市建设和管理水平、满足社区居民文化需要、全面提升社区和城市的综合文明程度，促进我区社会的和谐进步和快速发展。

二、要求和目标

总体要求：坚持以人的发展为中心、以提高人的综合素质为目的、以社区成员终身学习为重点，整合和利用社区资源，建立起完整的学习体系和学习网络，通过开展多种形式的群众性学习活动和各类文化体育活动，不断提高社区居民的综合素质、生活质量和社区的文明程度，推进可持续发展的新型现代化社区建设。

根据区委《决定》中“通过5年努力使房山成为北京市发展社区教育促进学习化社区建设先进区”的目标要求，我区力争在3年内形成一套在组织管理、制度建设、队伍建立、资金保障等方面都比较完善的创建学习型社区工作机制，使城关、良乡、燕山80%以上的基础条件较好的社区率先达到学习型社区标准；在5年内使全区90%以上的社区达到学习型社区标准，并建成一批各具特色的示范性学习型社区。

三、学习型社区基本标准

组织管理规范。社区有学习创建规划和年度学习计划，建立健全创建学习型社区组织管理机构，专人负责、职责明确。社区内建立学习型小组（可以楼、楼门为单位），设立学习牵头人组织成员学习，形成完善的学习网络。

学习制度完善。有管理机构会议活动制度、社区学习制度及各学习型小组定期工作汇报制度。建立个人学习卡，建立学习型小组、家庭和个人的评选制度。

场地设施齐备。社区有与居民规模相匹配的学习场所（市民学校、文化活动室、图书阅览室等）和设施（有进行现代化教育的硬件设备，如网络、电教设备等），学习资源较为丰富，能够满足居民文化学习的需要。

经费保障充足。街道（乡镇）政府每年对辖区内各社区开展社区教育及创建学习型社区投入专项经费，保证专款专用；社区努力开辟其它经费筹措渠道，保证创建工作顺利开展。

教师队伍健全。社区有自己的专（兼）职社区教育师资队伍和志愿者队伍，作用发挥充分。与相关单位建立联系制度，定期聘请专业人士授课。

学教活动丰富。社区常年开展各种群众性文化活动及宣传培训活动，社区居民能够接受到各类型的、方便经常的资讯和教育。积极开展创建学习型家庭、学习型小组、学习型个人等活动。

学习效果明显。社区学习氛围浓厚，居民参与率高。社区居民的思想道德、文明素质、知识水平、工作技能、自治能力等得到持续提高，综合素质明显增强。

四、工作要求和任务

（一）加强领导、健全组织

各部门和街道（乡镇）要充分认识创建学习型社区工作的重要意义，把发展社区教育、构建终身教育体系列入本单位年度工作计划，并结合部门工作实际制定各自的工作目标和实施意见，抓好本部门在创建学习型社区工作中的一套制度、队伍、资金保障等社区教育支持体系建设，做到思想认识到位、组织机构健全、人员职责明确，创新工作方法、采取有效措施，确实将此项工作落到实处。

（二）保障场地和设施建设

学习型社区建设要以区社区教育中心为龙头、市民学校为阵地，充分整合社区文化活动室、社区卫生服务站及驻区单位、文化馆、图书馆 等各种现有文化教育资源，统筹规划、综合利用，实现设施利用的集约化和效益化；职能部门、街道（乡镇）要加大资金支持力度，支持社区根据自身情况有针对性地进行文化活动室、阅报栏等一些文化设施建设。文委、体育局等重点部门要继续加大工作力度，有计划地做好建社区图书室、配送图书、配建健身器材等工作，使每个社区都具备能够满足居民需要的学习教育设施和资源。

（三）创新学习教育载体

要努力探索和创新学习教育载体，借助双休、节庆、各类主题宣传日等时机广泛开展健康有益、形式多样、寓教于乐的群众性文化教育活动，大兴楼院文化、广场文化、社区文化，培育社区教育园地，开展社区讲坛、社区文明歌、科普进楼院等特色活动以及帮困助学、结对共学、示范导学等帮教活动，形成一批特色鲜明、形式多样、内容丰富、群众喜闻乐见的社区文化教育品牌。要把创建学习型家庭作为创建学习型社区的重要基础，以加强子女教育、提高家庭成员综合素质和生活质量为主要内容，促进建立学习化的生活方式，以家庭学习化促社区学习化。

（四）强化社区教育队伍建设

社区教育队伍要内外结合、专兼结合，一方面注重发挥社区的人才优势，挖掘调动社区内的科教人员、专家学者、离退休老同志以及有一技之长的人参与到社区教育中来，同时积极引进学校教育、职业教育、成人教育等社会师资力量，通过聘请学习顾问、社区辅导员等形式，壮大社区学教队伍，组成社会力量、驻区单位及社区居民三方共同参与的社区学习教育骨干队伍和志愿者队伍。司法、公安、交通等部门要组建社区工作宣讲队伍，强化社区普法、安全防范、交通法规等的宣传普及力度；文委、体育局等部门要继续完善各种文体辅导队伍，继续加强对社区群众文化健身活动的指导。

（五）构建综合学教网络，全面提高居民素质

要推进各级、各类教育相互融通、配套协调的现代化社区教育网络，探索各类教育的有效实施方法，因地制宜、循序渐进，从各社区居民的实际需要出发，科学确定学习内容、提供学习机会和条件，形成较 为完善的社区思想政治教育、职业教育、党员教育、青少年教育、健康教育、法制教育、安全教育、流动人口教育、刑释解教人员教育等覆盖全面的学习教育体系，引导社区成员学习政治、经济、文化、科技、法律、卫生、家政、生活等各类知识，使终身学习成为工作生活的需要和每个人的内在要求，使社区群众的思想政治理论、现代科技知识、市场经济知识、民主法律知识、现代工作技能等得到全面提升，最终形成社区群众人人爱学习、会学习、有条件学习、学有所益的氛围和环境，实现“ 社区为学习之地、居民为学习之人”的学习型社区创建目标。

（六）深入宣传，营造良好的创建氛围

要利用报刊、电视等各种媒介，通过发放倡议书等多种形式进行广泛持续的发动鼓舞和宣传教育，使居民深入了解创建学习型社区的规划目标、作用意义，提高知晓率、扩大参与率，同时大力营造学习氛围，普及终身学习理念，逐步使学习内化为居民的内在需要和自觉行动，带动全体居民参与到创建和学习过程中来，实现对居民这一学习主体的激发、培育和促进；文教、司法、卫生、科协、环保等部门要加大力度、创新方法，通过编写知识读本等方式强化在社区的宣传教育，实现专业知识和学习理念的双普及。

五、职责分工和汇报、评估

（一）职责分工

由民政局牵头的创建学习型社区责任单位共同负责对创建工作进行统筹协调、指导监督。民政局、成教中心、文委、文明办、司法局、卫生局、体育局、老龄办按照本实施意见要求，分别负责本部门职责范围内的学习型社区创建工作；燕山民政分局和各街道（乡镇）负责统筹辖区社区创建工作，为社区提供指导和支持，并监督职能部门履行职责情况。

（二）汇报和评估

责任单位汇报、互评：责任单位间建立联系制度，及时交流创建进展、通报情况和问题；每季度召开一次汇报会，由责任单位汇报创建学习型社区工作进展、存在问题和下步打算；每半年召开一次工作会议，各责任单位交流工作、互相评议。

社区评估：各社区对照《房山区学习型社区评价指标（试行）》要求认真查改、逐项落实。责任单位通过查阅资料、听取汇报、实地考察等方式，每半年一次对社区创建工作开展情况和效果进行评估，评估结果列入社区居委会年终工作考核。附件：

1、创建学习型社区工作领导小组

2、创建学习型社区责任单位职责

10.社区慢病管理目的 篇十

2011年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办知识讲座提高居民健康意识

定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为： 2680人次。

四、加强宣传力度开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动 11次，受益人数达 660人次，发放宣传材料 3000 余份，受到良好效果。

五、建立健康档案实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。

钓台卫生院公卫办慢病组

11.慢病管理工作总结 篇十一

一、建立健全慢性病防治网络，形成以小都卫生院为基准，各卫生站为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。

二、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。

三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

四、每月定期下火车站，双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。

五、定期对慢病的工作进行自查，对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。

以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。