硬膜下引流护理

硬膜下引流护理（共6篇）

1.硬膜下引流护理 篇一

1 临床资料

本组患者50例, 其中男45例, 女5例, 年龄60岁~86岁, 平均年龄73岁, 80岁以上10例。单侧40例, 双侧10例。血肿量超过100 m L者19例。均采取钻孔引流术, 术后血肿复发5例, 出现不同程度癫痫者3例, 气颅1例, 除3例复发血肿者出院时未完全吸收, 余均治愈出院。

2 术后观察要点

2.1 意识状态的观察

慢性硬膜下血肿钻孔引流术多在局麻下手术, 术后患者意识清楚。如发现患者意识不清或烦躁不安, 应严密观察, 15 min~30 min巡视并观察病情1次, 并及时与主管医生联系, 必要时陪同患者复查头颅CT.

2.2 肢体肌力的观察

意识清醒患者护士要主动与患者沟通, 了解其术前、术后肢体肌力的改变。如发现患者肢体不适症状未改善, 或未出现血肿的对侧肢体麻木并逐渐加重, 须警惕颅内出血的可能。

2.3 引流液的观察

注意观察引流液的颜色, 如为新鲜血液, 提示血肿包膜微血管渗血所致, 也可能为术中引流及冲洗过快, 使颅内压骤降致桥静脉破裂出血所致。术后24 h内有大量血性脑脊液从引流管流出, 患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁、面色潮红等低颅压症状, 提示引流管穿破血肿内膜及蛛网膜所致[2]。

2.4 并发症

癫痫:本组病例中3例术后出现不同程度的抽搐, 复查头颅CT, 未见明显异常。考虑为局部刺激引起, 给予对症处理后, 症状得到缓解。

气颅:本组病例中1例术后出现剧烈头痛、恶心、呕吐, 复查头颅CT提示颅内广泛积气, 经积极使用脱水剂、头枕冰袋等处理, 病情逐渐好转, 2周后复查头颅CT, 颅内积气基本吸收, 临床症状消失, 患者治愈出院。

3 术后护理

3.1 体位

术后24 h~48 h宜采取头低脚高位, 头偏向患侧。其目的是利于引流, 减少局部积液, 促进脑组织膨胀, 消除死腔, 使受压组织回弹。

3.2 引流管的护理

保持引流管通畅, 15 min~30 min挤捏引流管1次, 准确记录引流液的量、色、质。如引流出鲜红色液体, 提示有活动性出血, 如无液体流出或者引出暗红色血性液少许, 伴有血凝块, 复查头颅CT提示颅内仍有残留血肿时, 协助医生在严格无菌操作下行硬膜下引流管内注入尿激酶。夹管5 h~6 h, 观察患者的反应, 如出现颅内压增高症状, 如头痛、呕吐等应及时报告医生, 开放引流管并严密观察引流情况。

3.3 补液

术后如无颅内压增高症状时, 一般不用脱水剂, 意识清醒者6 h后嘱患者进流质饮食, 鼓励患者多饮水, 适当补充低渗液, 但输液滴速不宜过快, 以免影响心肺功能[1]。

3.4 功能锻炼

肢体功能锻炼:指导患者及家属每2 h按摩患肢1次, 关节锻炼幅度由小到大, 逐渐由被动到主动, 病情允许, 鼓励患者早期下地活动, 妥善固定引流管, 注意安全防护。语言功能锻炼:语言训练时间长短视患者合作情况, 由简单到复杂。

3.5 饮食与营养

以清淡易消化流食或软食为主, 多饮水, 进食粗纤维, 防止大便秘结。

本组病例均为老年人, 我们应主动热情地接待患者, 耐心倾听, 了解患者的心理动态, 及时给予心理支持和护理。多与家属进行沟通, 取得家属的情感支持。调解负面情绪, 树立战胜疾病的信心, 以良好的心态积极配合治疗和护理。

4 小结

随着医学的发展和人们对生活质量要求的提高, 对于老年慢性硬膜下血肿患者的手术治疗, 只有通过术后严密的观察和精心的护理, 才能提高治愈率, 减少并发症。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社, 1998:336-338.

2.硬膜下引流护理 篇二

摘 要2006～2007年收治老年慢性硬膜下血肿病人50例，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。均通过钻孔引流手术，术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。

关键词 老年人 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.089

资料与方法

收集2006～2007年老年慢性硬膜下血肿病人50例，年龄均在50岁以上，最大年龄72岁，最小年龄55岁，平均年龄63.5岁，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。20例患者为双侧慢性硬膜下血肿。

诊断。本病的临床表现主要为三个方面：①颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。②血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。③脑萎缩、脑供血不足症状。如智力障碍、精神失常和记忆力下降等。老年人不论有无头部外伤史、如有上述表现时，应想到本病的可能，老年慢性硬膜下血肿，病人多以智力障碍，精神失常和记忆力下降为主，颅内压增高症状不明显。

辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。如出现等密度影像难以确诊，可行头MRI检查。头MRI检查有特异性。不论T1或T2像血肿区影像均可为高信号。利于明确

诊断。

手术方法：不论单侧或双侧慢性硬膜下血肿钻子引流，手术体位相当重要，一定要取侧位，钻孔部位尽量位于颅骨的最高点，血肿清除后置管。通过硅胶管向颅内血肿腔注入庆大霉素生理盐水，反复冲洗直至血肿内不凝血由暗红色变清淡为止。利用气体向中上的原理，用庆大霉素生理盐水将血肿腔内气体完全挤出。血肿残腔及引流管注满生理盐水后引流管向上密闭。将骨孔用明胶海绵填塞密闭。逐层缝合手术切口后，固定引流管将引流管接引流袋。回病房前，引流管应始终夹闭。回病房后，将引流管调高于患者耳屏10～20cm处固定，然后将引流管打开。调高的目的是有利于患者脑组织缓慢回膨，逐渐将注入的生理盐水及残余血挤出，利于患者康复。术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。术后病人取头低足高位，静脉多补生理盐水，每日2000ml以上，各可多饮水。多饮水比静脉输液安全。

结 果

所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。平均住院10后出院。出院2个月之后，随诊复查，其中5例患者颅内少量积气、积液完全吸收康复。余5例血肿复发，再次手术后康复。

讨 论

硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后2周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。

急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。

硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。

硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织夏位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，早期诊断硬膜下血肿至关重要。

头部外伤3周以后出现症状的硬膜下血肿为慢性硬膜下血肿。可见于任何年龄，但多见于老年病人。老年患者脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，桥静脉断裂后易形成血肿。但往往头部外伤轻微，如头碰门窗、雨伞击头等情况，伤时并未引起注意。数日后出现头痛或肢体运动障碍而就诊。对于老年慢性硬膜下血肿时间定为伤后3周的概念，尚要缜密思考。

老年慢性硬膜下血肿手术成功的关键是血肿清除后脑组织复位情况。老年人脑萎缩加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流，排出陈旧积血(水)，但脑组织仍不复位，这种比较常见的情况，势必影响手术的效果。尤其是颅内积气的问题一直困扰着临床工作者。再者是血肿复发现象的出现，血肿复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发，因此须注意防范。

笔者通过临床实践，认为钻孔引流术患者的术中体位相当重要。钻孔部位选择颅骨侧位最高点，利用气体向上的原理利用冲洗的庆大生理盐水可完全排出颅内积气，完全避免和减少术后血肿腔积气。术中利用庆大生理盐水反复冲洗血肿腔，既可以预防感染，也可清除血肿腔内的红细胞碎片，血凝蛋白和血小板等成分。术后积留少量积液，大多数可吸收，极少复发。术后将引流管调高，有利于患者脑组织缓慢回膨，不至于使其脑组织的移动，造成新的桥静脉的破裂，形成新的硬膜下血肿，目前慢性硬膜下血肿钻孔引流术是临床公认的行之有效的好方法，但操作过程中对于老年人一定要注意细节，这样才能得到好的临床效果。

参考文献

3.硬膜下引流护理 篇三

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择病例采用非同期队列对照, 对照组收集2009年6月至2010年12月我院收住的慢性硬膜下血肿患者74例, 其中男性52例, 女性22例, 最大年龄83岁, 最小年龄13岁, 平均年龄 (72.2±4.2) 岁;实验组收集2011年1月至2012年8月我院收住的慢性硬膜下血肿患者71例, 其中男性46例, 女性25例, 最大年龄78岁, 最小年龄18岁, 平均年龄 (70.5±5.3) 岁。两组患者年龄、男女比例、文化程度、出血量等经统计学检验, 无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者按传统护理模式进行护理, 无时间限定, 随时进行护理活动, 积极做好术前准备, 术后按传统方法进行常规护理;实验组患者确定标准住院日为9~12天, 从入院开始即按自行设计的慢性硬膜下血肿临床护理路径表和临床护理路径告知单进行护理活动。

1.2.1 入院第1~2天

(1) 入院护理评估, 测生命体征、观察患者神志、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐等病情变化, 行GCS评分, 向患者发放慢性硬膜下血肿告知单; (2) 急诊抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等, 查心电图、胸片、CT或MRI; (3) 完成入院护理记录单书写; (4) 术区备皮; (5) 抗菌药物皮试, 注意观察用药后的效果及不良反应; (6) 饮食指导, 术前晚进半流质饮食, 嘱22:00后禁食、禁水; (7) 心理疏导, 鼓励患者以良好的心理状态配合治疗; (8) 健康宣教, 包括入院宣教、讲解疾病相关知识、介绍手术相关内容及各项检查的配合要点、饮食指导。

1.2.2 入院第2~3天 (手术日)

(1) 手术日禁食水, 向患者讲解手术前、中、后的配合及注意事项; (2) 心理护理, 消除患者恐惧、紧张的心理; (3) 应用留置针, 术前30分钟静脉滴注抗生素, 肌肉注射鲁米那、阿托品; (4) 及时测量术前、术后生命体征, 做好术前核查; (5) 术后卧于患侧, 头低位15°~30°, 保持硬脑膜下持续引流, 引流袋低于头平面20 cm, 观察引流液性状及引流量, 同时注意观察神经功能的恢复状况; (6) 正确执行术后医嘱; (7) 健康宣教内容主要为饮食、体位、管道安全指导, 心理疏导。

1.2.3 住院第3~4天

(1) 给予清淡、易消化的流质饮食, 鼓励多饮水; (2) 尽量取患侧头低脚高位, 引流袋低于头平面20 cm, 持续观察引流液性状并记量; (3) 复查头颅CT, 观察神志、瞳孔、头痛、头晕及肢体活动情况; (4) 执行术后医嘱; (5) 加强巡视, 做好基础护理, 及时解决患者的生活所需, 对其给予心理支持; (6) 主动或被动屈伸肢体, 定时按摩四肢肌肉, 对失语患者鼓励其多发音; (7) 健康宣教内容为体位、饮食、术后功能锻炼的方法。

1.2.4 住院第4~5天

(1) 给予半流质饮食; (2) 持续头低脚高位卧床休息, 指导适当床上活动, 协助被动活动肢体; (3) 保持头部引流管固定、通畅, 摆放位置正确, 并注意观察引流液的量、颜色、性质变化, 做好记录; (4) 切口给予换药, 保持头部敷料清洁干燥; (5) 执行医嘱; (6) 健康宣教内容为饮食、床上肢体活动、管道安全指导。

1.2.5 住院第5~6天

(1) 给予普食, 进行饮食指导; (2) 评估神经功能恢复情况; (3) 复查头部CT, 根据CT、引流等情况, 协助拔除引流管; (4) 抽血复查, 查血常规、肝肾功能、凝血功能; (5) 指导患者尽可能下床活动; (6) 观察切口敷料情况; (7) 健康宣教重点为饮食、伤口安全、康复锻炼的方法。

1.2.6 住院第6天~出院前

(1) 进普食; (2) 观察切口敷料情况; (3) 查看化验结果; (4) 心理护理, 指导患者进行肢体功能锻炼; (5) 观察神经系统功能恢复情况; (6) 遵医嘱用药; (7) 根据切口情况予以拆线或延期拆线; (8) 健康宣教内容为康复指导、疾病知识宣教; (9) 出院前进行满意度调查, 评价健康知识掌握程度。

1.2.7 做好出院指导

(1) 饮食清淡, 多吃新鲜水果、蔬菜, 不宜过饱, 保持大便通畅; (2) 生活规律, 睡眠充足, 适当锻炼, 避免劳累; (3) 保持心情开朗, 避免紧张、焦虑、急躁等不良情绪; (4) 做好安全防护, 避免摔倒, 外出时有家人陪护; (5) 按时服药, 坚持功能锻炼, 提高自我护理能力; (6) 指导出院两周后门诊复查, 如有头晕、头痛、肢体无力等症状应立即就诊; (7) 帮助患者办理出院手续; (8) 出院1~2周内电话随访。

1.3 效果评价指标

效果评价指标包括住院天数、住院总费用、护理不良事件发生率、治疗后负性效应发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 两组比较, 以P>0.05为差异无统计学意义, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院天数、医疗费用、护理不良事件发生的比较 (见表1)

表1显示, 总住院天数从对照组的 (21.5±5.5) 天缩短到实验组的 (12.5±3.9) 天 (P<0.05) ;实验组住院总费用明显低于对照组 (P<0.05) 。两组患者护理不良事件发生例数实验组明显少于对照组 (P<0.05) , 差异有统计学意义。

2.2 两组患者治疗后负性效应的比较 (见表2)

表2显示, 实验组继发血肿、癫痫的发生虽然低于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) , 积液、气颅、便秘、入睡困难的发生实验组低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示临床护理路径的实施能降低慢性硬膜下血肿术后负性效应的发生。

3 讨论

临床护理路径 (CPN) 是全新的护理服务模式, 针对特定的患者群体, 以时间为纵轴, 以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等护理手段为横轴, 制订的以时间为顺序的诊治护理标准流程[2]。实验组参照国内外慢性硬膜下血肿治疗护理标准, 结合本地区实际情况, 制订了护士每日工作计划, 即慢性硬膜下血肿临床护理路径表格和临床护理路径告知单, 由责任护士负责执行并记录。

按照临床护理路径表格实施护理, 理顺了患者的医疗照护程序, 规范了护士的日常护理行为[3], 护士职责明确, 严格按照路径内容进行术前、术后评估, 严密观察患者的意识、肢体功能变化, 有效指导患者的饮食、体位, 妥善固定引流管, 实时给予心理疏导, 避免了护士因能力、水平不同造成的遗漏或疏忽[4], 对护理不良事件和负性效应的发生有了积极的应对方法, 促进了护理质量持续提高。

慢性硬膜下血肿临床护理路径科学合理地限定了住院时间, 护士以严格的时间为框架, 对患者实施检查、治疗、护理、健康教育。研究表明, 实验组较对照组住院天数减少了8~16天, 住院费减少了1 440.80~1 990.20元, 其原因在很大程度上得益于有效预防了不良事件和负性效应的发生。通过减少住院天数控制了住院费用, 为医院带来了良好的社会效益, 从而实现了以社会效益带动经济效益。

准确全面的健康教育是慢性硬膜下血肿综合治疗的一部分, 临床护理路径文本设计中将健康教育内容按需、按时, 分阶段贯穿于术前、术后, 提高患者对疾病及康复锻炼的认识。个性化的护理干预, 获得了患者良好的依从性, 体现了护士在健康教育中的重要价值, 在一定程度上促进了患者的康复[5]。

在护理活动中, 护士与患者频繁交流与沟通, 贯穿在患者入院到出院的整个过程中, 持续、动态的护理, 构建了和谐的护患关系, 改变了过去重病不重人, 服务不规范的情况, 深化了责任制整体护理, 增强了医疗市场的竞争力, 符合我国目前卫生体制改革的政策。

应用慢性硬膜下血肿微创锥颅引流术临床护理路径, 帮助了低年资护士和护生的临床实践, 避免了带教教师本身因知识水平的参差不齐而导致的知识点片面传授, 是新型的教学方式, 促进了专科护士的成长[6], 在基层医院值得推广应用。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005.

[2]袁剑云, 英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学, 中国协合医科大学联合出版社, 2002.

[3]单春剑, 李培培, 夏家爱.临床护理路径国内外研究进展[J].中国误诊学杂志, 2010 (20) :4807-4808.

[4]磨琨, 黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价[J].中华医院管理杂志, 2002, 18 (3) :170-172.

[5]周新芝, 李惠兰.临床护理路径在神经科住院病人中的应用[J].当代护士, 2008 (11) :71-73.

4.硬膜下引流护理 篇四

1 资料与方法

1.1 一般资料 男35例，女10例，年龄60～88岁，平均72岁。单纯右侧血肿21例，单纯左侧18例，双侧血肿6例。行头颅CT和/或MRI检查，血肿均位于小脑幕上。

1.2 致伤原因本组车祸伤20例，摔伤14例，受伤至出现症状时间:3周～3月23例，3～6个月11例，无明确头部外伤史者11例。有8例患者开始为硬膜下积液，以后演变为硬膜下血肿。

1.3 临床表现头痛、头晕38例，肢体偏瘫20例，癫痫发作3例，反应迟钝、记忆力减退者18例，精神异常者3例，昏迷1 例。

1.4 方法 在局麻下，必要时可配合基础麻醉，以顶结节处或血肿最厚部位为中心做长约3 cm直切口，全层切开头皮并止血，显露颅骨，钻骨孔，硬脑膜切一小口即可见黑褐色血液喷出，此即为慢性硬膜下血肿，待压力缓慢逐渐降低后再“+”字切开硬脑膜，用细软钝头带侧孔导管置入血肿腔，经导管用生理盐水冲洗，并变换位置反复冲洗不同部位，直至流出液变清，拔出冲洗导管，硬膜下置14号引流管另戳口经皮引出，接抗返流式引流袋闭式引流。术后头低脚高位或平卧位，鼓励多饮水，不用脱水剂，适当补充等渗液体，以促进脑组织复张，闭合血肿腔，同时给予有效抗菌素预防感染。术后24～48 h后行头颅CT检查，若脑受压缓解、中线结构移位回复，一般于术后2～3 d拔除引流管。

2 结果

复发2例，1例行开颅血肿清除及血肿壁剥除术后治愈，1例采用同样方法再次手术后治愈;1例入院时已出现脑疝昏迷，给予急诊钻孔引流，术后因并发症肺部感染死亡，其余病例恢复顺利。

3 讨论

随着人口的老龄化及CT检查的普遍应用，老年慢性硬膜下血肿的发现呈增加的趋势，但该病有起病隐匿的特点。部分否认有外伤史患者，可能由于受伤时间较久或受伤程度较轻，已被遗忘。另外老年慢性硬膜下血肿患者临床症状常不典型，主要表现如头痛、头晕、反应迟钝、记忆减退、痴呆等又不是本病所固有，多数同时合并高血压、冠心病、慢性支气管炎等基础疾病，所以容易误诊和漏诊，且易被误诊为脑血管疾病[1]。随着年龄增长，人脑组织逐渐出现萎缩、血管脆性增加、凝血机制障碍等，可能是老年人容易发生慢性硬膜下血肿的原因[2]。

慢性硬膜下血肿确切发病机制目前尚不清楚，但多数学者认为是由于血肿内纤维蛋白降解产物使血肿内凝血机能减退、血肿包膜新生毛细血管不断出血导致慢性硬膜下血肿逐渐扩大，并且难以自行停止。钻孔引流术是治疗CSDH的首选方法，其机制是排除占位效应和阻断纤溶亢进的作用，创伤小，操作简单，疗效满意[3]。

术中彻底冲洗血肿腔是减少术后血肿复发的重要措施，作者采用颅骨只钻一个孔，用细软导管伸入血肿腔内不同方向反复冲洗的方法，不留冲洗死腔，即使血肿范围广泛，也能达到充分冲洗的效果，但冲洗导管一定要柔软平滑，以免损伤血肿包膜和脑实质，导致脑内出血或硬膜下积液、脑脊液漏等并发症。与双孔引流及骨瓣开颅血肿清除术相比，减少了手术创伤，手术时间也明显缩短。

部分慢性硬膜下积液患者可能因为硬脑膜下间隙增大，桥静脉受到牵拉伸长，管壁通透性增加，使之缓慢渗血并形成包膜而演变为慢性硬膜下血肿。所以对于慢性硬膜下积液患者，保守治疗期间应行头颅CT检查追踪变化，若转为慢性硬膜下血肿，则需按慢性硬膜下血肿采用手术治疗[4]。

由于老年人机体反应降低，常有多器官功能不全，患病后常引起合并的基础疾病加重，手术风险高，恢复慢，增加了老年人慢性硬膜下血肿并发症、后遗症及死亡的发生率，因而在围手术期要加强监测和注意防治各种合并症[5]。

总之，小切口钻孔引流治疗老年慢性硬膜下血肿具有简单有效、恢复快、住院时间短、手术并发症少、复发率低等优点，适合在基层医院使用。

参考文献

^[1^]张延平^.颅脑损伤的现代治疗^.北京:人民军医出版社^,2003:87^.

[2]王亚军,袁宏.扩大钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿137例.中华神经外科杂志,2011,27(5):548.

[3]胡继良,张仪标,陈东.慢性硬膜下血肿术后复发的因素探讨与防治.中国临床神经外科杂志,2011,16(11):670.

[4]赖素勇,郑佳坤,林小聪,等.外伤性硬膜下积液.中国微侵袭神经外科杂志.2006,11(1):35.

5.硬膜下引流护理 篇五

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择甘肃省兰州市第一人民医院2006-2012年老年慢性硬膜下血肿患者100例,年龄55~90岁,平均年龄72岁,男性60人,女性40人,均排除入院时呼吸道、泌尿道等部位感染。

1.2 临床表现及影像学表现

患者表现为反应迟钝、偏瘫、力弱,言语减少,含糊不清,记忆力下降,病程1~3月,头部CT:血肿量150~200ml。

1.3 方法

所有患者均手术治疗,单侧钻孔引流60例,双侧钻孔引流40例,进层流手术室,手术室严格按规定消毒,术中严格无菌操作,钻透颅骨后彻底清除骨沫,烧灼硬脑膜前再次洗手消毒,带手套,手术动作轻柔,避免造成额外损伤,血肿放液要慢,防止颅压骤降而发生脑内出血及硬膜外血肿。术中应以温热盐水反复冲洗,尽可能去除血肿腔内全部内容物,防止纤溶物质和FDP的残留和术后血肿复发[4]。选用带无菌袋的引流管[5],如没有,则引流管与无菌袋接头处严格无菌包扎,术后每日换药,术前、术中、术后均不使用抗生素,术后护理:术后头低位(15°~30°),引流袋低于头部10~15cm,对头颅cr复查示颅内积气较多的可调整引流袋至大脑中点上10~15cm,以便于气体流出,为防止空气进人颅内,对钻孔患者主张不更换引流袋,引流液可以直接在引流袋底部排放,外出检查时应夹管。保持引流管通畅,防止扭曲成角、受压及脱落,术后密切观察引流液的性状、颜色,若术后引流液颜色为酱油色,量逐渐减少并较前清淡,则提示血肿基本消失,若术后引流液由暗红色变为鲜红色,量较前增多,提示患者再次出血的可能[6]。预防肺部感染:老年人因肺泡弹性及支气管上皮纤毛运动减弱。肠肌姜缩,故呼吸道排出痰液能力下降,再加上其术后体质虚弱,咳嗽无力,可使痰液积聚在肺内,导致肺部感染,应拍背咳痰,对于有前列腺增生及小便困难者给予热敷、按摩,避免尿储留,必要时可延长留置导尿时间,以免尿路感染。病房严格消毒,减少探视。缓慢引流,引流管视具体情况放置3~5d,引流管接头当引流物色淡量少时即可拔管。防止便秘。

2 结果

术中、术后所有患者未使用抗生素,均无颅内感染,7d顺利出院。

3 讨论

对于一般情况老年慢性硬膜下血肿采用钻孔引流术,最好在层流手术室内进行,术中严格无菌操作,术后护理得当,引流管护理恰当,病房严格消毒情况下,可不用抗生素;患者均无发生颅内感染,7d顺利出院。但如果患者术前合并呼吸道、肺部、泌尿系统及皮肤软组织感染,及难以控制的高血糖患者,术后发热患者,仍然需要具体情况认真分析,密切观察,必须及时给予抗生素,避免颅内感染,以免走入极端。

参考文献

[1]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:笫二军医大学出版社,1999∶267-269.

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6.硬膜下引流护理 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选患者, 男34例, 女4例, 年龄50~86岁, 平均 (68.4±1.6) 岁。有明确外伤史20例, 不明原因者18例;血肿部位:额颞16例, 额颞顶部22例。伤后就诊时间:3周~4个月。临床表现:头晕、头痛18例, 呕吐4例, 失语1例, 局限性癫痫2例, 轻度偏瘫6例, 智力障碍3例, 精神失常3例, 记忆力减退1例。CT检查均可发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双镜影形影像, 也可少数发现高密度、等密度或混杂密度影。

1.2 治疗方法

均采用钻孔引流的治疗方法。根据影像学资料术前在血肿最厚处定位, 在麻醉成功、常规消毒、铺巾后, 切开头皮、肌肉后, 牵开头皮, 暴露颅骨, 采用骨钻进行颅骨钻孔 (血肿较小行顶部钻孔, 较大者则钻顶部和颞部双孔) , 电凝硬脑膜并做“+”字切开硬脑膜, 吸除部分血凝块后放置一根12~14号脑室引流管, 引流管穿刺头端到达血肿腔内1~2 cm后固定引流管, 用生理盐水反复冲洗清除血肿液, 直至流出的液体清亮透明为止, 引流管外接引流袋。分层严密缝合肌肉、头皮, 切口处贴无菌敷料。手术结束后待患者麻醉苏醒后送返病房, 引流48~72 h后复查CT, 血肿消失或基本消失 (<5 ml) , 即可拔除引流管。当硬膜下血肿呈现混杂密度的患者予以尿激酶硬膜下冲洗2~3次。

2 结果

38例 (血肿部位额颞16例, 额颞顶部22例) 均引流满意, 无死亡病例, 术后对侧出现硬膜下血肿1例, 再次行钻孔引流术后痊愈, 出现癫痫3例, 癫痫合并脑挫伤2例, 其中1例气管插管后痊愈, 1例86岁, 癫痫控制不理想, 后放弃治疗。

3 讨论

慢性硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性病变, 老年人发病率较高, 及时有效治疗可以获得较好的疗效[4]。患者硬脑膜因脑组织外伤后移动受到牵拉, 桥脉、静脉窦和蛛网膜等大脑表面与硬脑膜相连的结构出血, 导致颅内压逐渐增高[5]。硬脑膜与血肿包膜粘连部分有丰富的毛细血管窦, 而血管内皮细胞过度产生纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白, 消弱血管壁而易出血, 嗜酸粒细胞增多, 造成局部高纤溶状态, 即血肿包膜形成学说[6]。

3.1 慢性硬膜下血肿的治疗

目前临床治疗慢性硬膜下血肿的外科手术方式主要包括钻孔引流术、开颅清除血肿术, 其中后者因创伤大, 只在血肿形成早期及包膜形成后使用[7]。研究发现微创手术可以治疗有颅内高压症状、无脑疝症状、血肿量20~40 ml、介于手术与非手术治疗之间的病例[4]。治疗慢性硬膜下血肿的主要方法是钻孔引流术, 且该治疗方法疗效较好[8]。本研究均采用的是钻孔引流术, 38例患者均引流彻底, 无死亡病例, 治疗效果较好。行钻孔引流术时应注意以下几点:引流管指向血肿腔最厚处;双侧硬膜下血肿时先做血肿量多的一侧;冲洗结束后将骨孔置于最高位, 注入生理盐水, 排出气体;拔除引流管时迅速封闭手术切口, 避免颅内积气;切开硬脑膜放液时迅速将引流管置入血肿腔;术后引流速度不宜过快, 避免造成负压引流。

3.2 慢性硬膜下血肿的并发症及防治

钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的主要方法, 但术后易发生并发症, 主要包括以下几种:脑组织损伤在钻孔引流术后发生的原因主要是钻头刺伤脑组织、引流管刺伤脑组织、冲洗时用力过大损伤脑组织, 因此术中要认真细致操作。张力性气颅是颅内空气未排净或者术后继发[9]。少量的积气无需特殊处理, 而气体较多则需要处理。穿刺时硬脑膜保持一定的张力, 使引流管与硬脑膜之间无缝隙, 避免空气进入;控制血肿的排出速度。以上3点均可减少张力性气颅的发生率。本研究中术后出现硬膜下血肿1例, 再次行钻孔引流术后痊愈。研究发现钻孔引流术术后血肿复发率较高达30%[10]。Kwon等[11]认为术后引流量比预期少时, 血肿复发可能性大。血肿复发的原因主要是钻孔引流术后脑组织膨起不良。防止硬膜外血肿复发的关键是冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物[12]。因此术后采用头低位, 禁脱水, 适当补充低渗液体, 促进术后脑组织复张, 对于复发性血肿可原孔或重新钻孔引流。本研究中出现3例术后癫痫, 癫痫合并脑挫伤2例。术后临床表现为全身强直阵挛发作、失神发作、精神运动性发作等, 且已行24 h脑电图明确诊断。这可能与术后继发颅内出血和引流管刺激皮层运动中枢有关。引流管置入不宜过深、过粗、过硬, 癫痫发作时应积极行抗癫病治疗是预防方法。