社区医保管理制度

社区医保管理制度（精选19篇）

1.社区医保管理制度 篇一

2010年，街道办事处医保所在区医保局的正确领导下，团结一心，取得了优秀的成绩。2008年，我们将进一步明确工作目标，理清工作思路，调整工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，圆满完成全年工作任务。

一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2010年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

2.社区医保管理制度 篇二

第一, 该市医保中心在实施居民医保制度时, 将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围, 实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构协同运作, 从政策上引导和鼓励患者到社区卫生服务机构就医。绿春花综合门诊部的收费标准是收费类别中最低的第三类标准, 在被确定为居民医保定点医疗机构后, 其人均住院费还不到大医院的一半。

第二, 绿春花综合门诊部与市人民医院建立起良好的协作关系。针对所在地区学校较为集中, 居民中相当一部分人为学生儿童的实际情况, 市人民医院派出儿科专家长期在绿春花综合门诊部坐诊、查房, 其优质的医疗技术、便捷的诊治方式赢得了社会的信赖, 吸引了患儿及家长。此外, 双方还建立了检查资源共享的挂钩协作关系。病人住院时无需办手续, 由专家开单即可直接到市人民医院检查化验。这不仅吸引了市区的参保儿童, 郊区的儿童也慕名而来, 致使病床供不应求, 在增加病房后仍不能满足患者需求。

3.医院医保中财务管理现状 篇三

随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。

一、目前医院医保财务管理的现状

社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销費用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。

医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。

医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。

二、加强医院医保的财务管理措施

强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。

强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。

引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。

4.社区医保管理制度 篇四

主要存在以下几方面问题：

一是医疗保险支付制度存在漏洞。一方面，从“第三方支付”字面意思，患者认为不需要他们支付所需的费用，会导致私人成本与社会成本相分离的后果；

在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。二是医保价格补偿机制不合理。医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本成正比，这样就会产生诱导需求的能力。例如，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。三是医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。四是医保统筹协调机制不健全。我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。

对策建议：

5.医保病案管理制度 篇五

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

医疗保险住院管理制度

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医疗保险转诊、转院制度 医疗保险转诊、转院制度

一、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）急、危、重症病人必须要转院抢救的疾病；（4）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

二、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

三、经会诊确定需要市内转院的，主治医师认真填写医疗保险市内转诊、转院申请书，科主任签署意见、主管院长签字、医保科审核同意后方可转院。

四、需转诊、转院异地治疗的患者，须由主治医师填写异地转院报告单，附专家会诊意见，由患者或家属签字、科主任签字、主管院长审批签字、医保科审核登记备案，报医保中心审核签署意见后方可转往异地非盈利医院治疗。

五、对符合转诊、转院条件的患者，必须按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。乙类药品、目录外药品审批制度

一、需用目录外、乙类或乙类限制药需个人承担费用的药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外的原则。

二、确因病情需要使用目录外、乙类或限制类药品的，须事前向参保患者或其家属说明，并经患者家属同意。

三、在《药品目录》内，根据参加患者疾病选择同类药品时，在质量标准相同情况下，能使用甲类药的不使用乙类，目录外药品。

医疗保险用药管理制度

一、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。

二、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。

三、在《药品目录》内，同类药品有选择时，在质量标准相同情况下，应选择低的品种，能使用甲类药的不使用乙类药。

四、必须严格执行《药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。

6.社区医保管理制度 篇六

一、改变看病贵的策略:按病种预付和按总额付费

由于我国医疗机构运行机制出现市场化倾向,公益性质淡化,虽然我国医疗机构80%以上是公立机构,但由于财政投入不足,监管不力,使相当多的公立医疗走向了市场化运作,医疗机构逐步形成了以收益为目的的经营管理模式,医务人员也养成了以钱为核心的医疗服务模式,损害了群众利益。

近几年,虽然说许多地方医疗保险对医疗费用的实际报销水平逐年提高了,但广大人民群众仍感觉看病好贵(详见表1),其原因主要是门诊和住院费用每年大幅增长大大高于居民收入增长速度。因此,解决看病贵须采取减少不必要的费用,强化对不合理费用的控制功能,比如对医疗机构按病种预付和按总额付费等。

二、医保付费制度改革是适应国民经济发展新常态的需要

医疗保险付费制度,是控制基金支出的总闸门,是医保发挥监督制约作用的重要手段,是重点,也是难点。管理、管好这个总闸门,就能掌握基金的流向、流速和流量,就能很好地发挥对医疗服务提供方的监督管理和制约作用,就能在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗,就能促进医疗、医药单位自觉加强管理,降低成本,提高效率,实施合理有效的治疗和服务,就能使参保人员获得价格合理的医疗服务。在新形势下,管好支付制度的总闸门,使医保基金使用的增速控制在一定的比率内,是提高医疗保障绩效的有效途径,是实现医疗保险可持续发展的必然要求,更是适应国民经济发展新常态的需要,以减轻全社会的经济负担。

三、总额预付是医保支付制度改革的主要体现

总额预付通俗来讲就是采用一种承认历史事实的原则和方法,进行医疗资源和分配。医保中心根据当年医保筹资情况,按照往年各定点医疗机构实际消耗整体资源的比例来进行医保费用的划拨、并体现在医保中心和定点医疗机构的协议中,医保中心要根据协议的规定,按时足额向定点医疗机构付费。从云南省红河州医保中心对医保基金支付实行总额预付以来,充分体现了资源配备型总额预付有如下优势:一是有效控制了医疗费用不合理增长,杜绝过度医疗,减轻社会负担率;二是提升了医保基金的使用率,最大限度发挥了优势医疗资源和作用;三是确保了参保人员的基本医疗需求;四是通过激励制约机制,充分调动了医护人员的积极性,自觉规范医疗行为。从而通过政府参与基金分配和干预医疗需求,实现医疗保险制度可持续发展和医疗卫生资源优化配置双赢。仅以红河州医保2013年度实行总额预付,年终清算结果与2012年相关指标比较,可以充分显现管好总闸门的重要性,实行开源节流的成效,如下表所示。

自2013年红河州医保实施总额预付、年终清算以来,大部分定点医疗机构采取了积极的控制措施,有效抑制了住院费用的过快增长,与2012年相比,住院人次、住院人数、住院天数、全自费费用、全自费费用占比五项批标均有上降。

总量控制、总额预付是医保费制度改革迈出的重要一步。随着医疗制度改革的推进及分级诊疗的实施,总额预付是医疗制度改革的必然,需要进一步完善和实行精细化管理。

四、总额预付实行精细化管理,有利于分级诊疗的实施

总额预付帮助医保经办机构控制了费用。但是,总额预付也带来了一系列的问题。首先带来了新的不公平,对那些医疗行为规范,管理良好的医院造成了损害,容易出现鞭打快牛的现象,而那些管理欠佳的医院没有得到清算;其次,目前对总额预付的超支分担比率仍显宽松。对于总额预付节余单位,没有充分考证服务数、质量的变化,是否符合奖励、留用标准;第四,实施总额预付后,定点医院客观存在推诿重症病人的现象,导致整体医疗质量有所降低。

如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用,特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用,是对医保管理机构智慧与能力的挑战。因此,对总额预付医保中心应在顶层设计明确指导思想,规划具体策略,搞好精细化管理。

(1)尽快实施分级诊疗,是提高医保基金使用率的前提。按照国家卫计委的部署,尽快实施分级诊疗。推进分组诊疗,关键在于制度设计,要与政府及相关业务部门共同设计和推进。相关部门应尽快制定详细的转诊标准,尽快出台以医联体为载体的双向转诊工作流程,将三级医院、二级医院、社区卫生服务中心有机结合在一起,实现资源的优化配置,资源共享,彻底改变无序医疗的局面,为提高基金使用率,实现基金合理流向奠定基础,创造条件。

(2)合理确定基本统筹金,大病统筹金的使用比率。根据定点医疗机构的不同级别,医保中心应合理确定基本统筹金、大病统筹金的支付比率。鼓励三级医院多收危重症病人,不断攻克医学难题。调动社区卫生服务中心、二级医院及时转诊病人的积极性和责任感,杜绝和避免基层医疗机构为了经济利益,而拖延病人转诊时间的现象发生,减少医保基金不必要的浪费。

(3)提高基层医疗机构统筹金报销比例。要形成小病进社区,大病进医院的有序医疗秩序,就必须大幅度抽高医保患者在社区卫生服务中心、二级医院统筹金的报销比率。鼓励引导医保患者到基层医疗机构就诊,减轻三级医院的收治压力,逐步转变看病贵、看病难的局面。

(4)进一步完善病种结算标准和管理办法。科学制定病种结算种类,合理确定病种结算标准,进一步细化、完善病种结算管理措施,客观反映病种结算费用在基金大盘中占比,为总额预付提供精准额度,实现精细化管理创造条件。

(5)精心做好数据文章,实行开源节流。客观的、实事求是的确定总额预付的额度,是确保实现总量控制目标的关键。要科学、合理制定地制定出总额预付原则及总额预付制度,必须要认真做好近几年度的医疗费用分析(尤其是当年度的医疗分析),确定出总额预付控制的方向和措施,做出当年总额预付支出情况及节余的预算,年中还要进行预算修正,年末还要进行总额预付评估,确定出总额预付的风险点及预案的干预措施,实行开源节流,控制医保基金支出,保持一定的增速。

(6)细化定点医院门诊和住院统筹金的管控措施。对于定点医疗机构而言,总额预付主要是管理和控制好门诊及住院基金的支出。要根据发生的不同费用的不同特点,因地制宜,采取不同的监控方法和管理手段,实行总额预付精细化管理。如门诊应设立和探索临床医生、临床药师和医保管理人员共同进行处方点评的新模式,并将把处方点评的结果进行反馈和公示。对于住院费用的管理,要做好费用和质量信息的临床反馈。通过缩短住院天数,控制费用成本,节约医疗卫生资源。医保中心要将控费相关指标纳入对医院及医务人员的考评内容。

(7)理顺医保经办机构与定点医疗机构平等、协商关系。要有效落实医保与医院进行常态化的协商谈判机制,规定谈判内容、谈判方式、决策方法,使保障体系与服务体系有效结合。特别是对医疗服务总额预付中统筹金支付的重大问题,要善于运用谈判机制进行沟通、协商解决。确保医保基金支付的实效性、准确性、确保好钢用在刀刃上。

(8)建立、完善常态奖励、激励机制,充分调动人的积极性。人的因素是第一的,任何工作和任务都需要人去实施,去完成。

因此建立科学合理的奖励和激励机制,是非常必要的。加大奖励、处罚力度,充分调动医务人员参与管理和积极性、主动性,使医院和医务人员自觉形成自律制约机制,规范医疗行为,确保总量控制目标的实现。对于奖励和处罚要制定详细条款,杜绝暗箱操作,增加透明度,奖励处罚条款要分清服务方和保障方的责任,医保中心应分担的分担,不该分担的坚决不予支付。对于节余,单位要严格考核和审查后予以奖励,取消按比率分担和奖励的条款规定。充分调动医院、医务人员齐抓共管的积极性,以保证各项医保工作任务的完成。

摘要：本文阐述了医保付费改革的作用和意义,同时对医保付费改革——总额预付如何实施精细化管理进行了重点论述。并对如何使总额预付的精细化管理利于分级诊疗的实施,提出了具体措施,以调动定点医疗机构控费的积极性。

关键词：医保付费,总额预付,精细管理

参考文献

[1].王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革.中国医疗保险,2011(8).

[2] .陈文.基本医疗保险支付制度改革的关注点.中国卫生资源,2013,16(1).

[3] .顾昕.走向公共契约模式中国新医改——中的医保付费改革.经济社会体制比较,2012(4).

7.社区医保管理制度 篇七

【关键词】医疗保险；资金管理；财务管理

新时期，人民的生活水平逐渐提升，人们的健康意识也不断增强，医疗保险已经跟人们生活联系起来。在医院运营模式发生变化的同时，医保资金管理的难度也不断增强，创新医保资金管理模式才能满足新时期医疗事业的发展。基于此，加强对医保资金管理提高财务管理水平具有十分现实的意义。

一、现阶段医保资金管理中存在的不足

1.医保资金管理队伍建设不足

目前，医院财务管理人员没有经过系统的医保培训，其工作主要是机械的业务核算，没能真正的了解医保政策及医保结算方式，对相关的制度、医保考核指标等理解不透彻。在医学技术发达的新时期，医院中各种新的医疗机械、药品等层出不穷，医保目录库也逐渐扩大，这对医保资金管理人员提出了更高的要求。然而大部分的医保资金管理人员缺少专业性的医疗知识，在应用现代化信息技术方面也存在较大的问题，无疑给医保资金管理工作造成较大的困扰。

2.医保资金预算管理不够科学

从医院财务报表中可以看出，大多数医院每年都能够超额完成医院的总控预算，然而在将医保费控制在医院考核指标范围方面还存在一定的不足之处，医保资金缺少科学的预算管理。很多医院的财务管理人员不熟悉国家医保政策，没有正确的认识到医保财务预算的重要性，将医保财务管理与医院临床科室财务管理混淆，在预算编制上太过混乱，不够科学，后期也没有实行有效的实时监督，导致实际与预算存在偏差。

3.医保资金核算不够全面

一些医院预算会计工作往往依照事业单位的标准执行，通过差额预算拨款补助的形式，根本没有全成本核算的意识，也没有相关的知识。由于现阶段采取不完全成本核算方式，不能将会计核算当作医疗费用的核算基础，在核算医保受益对象的分配费用以及成本过会层中没有考虑到成本核算与会计核算的一致性，导致医保资金成本核算目的无法实现。

4.缺乏完善的医保资金内控制度

医保资金管理不仅需要具备完善的预算、核算，更需要有完善的内部控制制度，但现阶段医院医保资金尚未形成完善的内部控制制度，对重大财务事项也没有完善的会议审批制度，在决策方面存在较大的随意性。由于医保资金付款审核审批不够健全，在监督上也较为松散，有时甚至会出现违纪行为，导致医保资金流失，给国家带来不必要的损失。

二、加强医保资金管理的有效对策

1.加强医院医保资金管理队伍建设

现阶段，我国医疗保险制度逐渐完善，但与西方发达国家相比，仍然处于探索阶段，不断出台的新政策也给医院医保资金管理人员提出了更高的要求。医保管理部门需要引导财务人员认真的学习医保政策，提升自我的业务素质以及政治觉悟等，严格的按照相关的政策制度执行。作为医院医保资金管理人员，不仅需要了解相关的政策，掌握资金管理的方法，还需要对医疗知识有一定的了解，以便在医保费用核算过程中，能够保证医保拨款情况核对的有效性，对医疗活动费用使用情况实施监督。

2.强化医保资金预算的科学化管理

在实施医保资金预算管理过程中，作为医院医保财务管理人员，需要从全局的角度出发，将财务预算的编制、执行、核算、考评等当作是一个完整的系统，对每一个系统环节都需要进行严格的控制，同时医院各个临床科室之间需要全面重视医保资金预算管理工作，有效控制医保资金经营活动，各个部门需要将其实际资金情况等反映出来，合理的编制预算，然后根据预算编制对不合理的支出结构实施调整，对医疗资源合理配置，为医保事业健康发展打下坚实的基础。

3.推行医保资金全成本核算

医保财务部门需要利用全成本核算的方式，核算医保项目，对医疗服务的成本实施准确的测算，提高医疗服务成本测算的准确度。医院开展全成本核算应实施统一管理，规范核算标准，明确费用控制责任人，将医院经济活动各环节全部纳入核算范围，最后形成诊次成本、病种成本和医疗项目成本等。医院全成本核算应实行权责发生制原则，确保院科两级全成本核算结果保持一致、医疗全成本核算数据与医院会计核算数据保持一致。财务人员应对成本核算的各个环节和具体流程进行考核、评估，将医疗服务管理和经济管理结合起来，通过财务指标对医疗服务效果进行量化，为政府部门进行价格调整、制定医保定额提供科学依据。

4.健全医院医保财务内部控制与管理

医保资金管理工作必须依靠健全的内部审计制度，必须建立在相关制度下。目前，医院需要采用计算机控制管理，对医保相关费用的审核、申报等工作环节进行确认，执行实施监督与管理，保证财务核算工作的可靠性。这样还能够节约人力资源成本，保证财务核算过程中出现不必要的问题。同时在医保覆盖范围日益扩大的今天，大大增加了医保工作量，财务人员需要更加细心，建立相应的责任制度，将工作责任落实到个人。

三、总结

通过上述分析可知，随着我国经济社会的发展，人们的生活水平日益提升，人们对医疗保险事业也更加的关注。但是，现阶段我国医疗保险资金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影响了医院财务管理的整体质量。因此，必须壮大医院医保资金管理队伍，提高医保资金管理水平，同时建立健全的医保资金管理内部控制制度，确保医保工作顺利实施，为我国医疗卫生事业健康发展做出贡献。

参考文献：

[1]刘晓芳.加强医保资金管理提高意愿财务管理水平[J].经济研究导刊.2012，20（1）：52-53.

[2]林建树.改进医保结算方式，提高医保财务管理水平[J].北方经济.2012，25（11）：55-58.

8.医保门诊管理制度 篇八

医保门诊管理制度 医保患者就医，凭医保卡或身份证挂号后到指定的医保科室就医。门诊医生认真核对医保患者身份证或医保卡，杜绝冒名顶替现象发生。门诊医生熟练掌握药品目录、诊疗目录、服务设施三项目录使用范围。

4开具医保处方要字迹清晰、无涂改漏项，处方药品与诊断相符.5门诊医保处方当日处方值西药不得超过150元，中药不得超过200元。一张处方以治疗一种疾病为主，同类药品不能重复使用。严格掌握患者入院指征，对于门诊可以治疗的疾病不能收入院，杜绝小病大养现象发生。疑难杂症请相应科室会诊，避免跨科收治病人，造成医保诊疗流程混乱。不得将非医保范围的病种按医保收入院，如：打架、外伤、交通肇事、酗酒、中毒、自杀等。严格掌握大型检查阳性率标准，如：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。积极宣传职工基本医疗保险的意义，严格执行基本医疗保险有关政策, 不断改进工作和提高服务质量。

9.医保管理工作制度 篇九

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

10.医保制度：韩国样本的经验与教训 篇十

全民医保提供基本医疗保障

韩国的医保制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。1977年，韩国开始在大企业中建立强制性的职工社会医疗保险，此后逐渐扩大到中小企业职工和政府雇员。职工医保根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医保基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工各承担一半。1981年，韩国开始试点城乡自我雇用人员医保。按居住地参保，保费根据收入和财产进行计算。所有参保者都以家庭为单位参保，家属则参加户主所在的医保基金。1989年医保覆盖所有人口。

2000年以前，韩国医保体系包括1个政府雇员和教师医保基金、140个职工医保基金以及230个自雇者和5人以下小企业职工医保基金，另外还有财政出资补助穷人的医疗补助基金，纳入医保统一管理。2000年，各类医保计划合并为统一的国家医疗保险计划。目前，国家医疗保险计划覆盖了约96%的人口，另外4%的人口由政府医疗补助计划覆盖。

私立医院主导医疗服务体系

韩国的医疗服务主要由私立医院提供，私立医疗机构随着收入增加以及医疗保险覆盖的扩大而不断发展。医疗机构分为综合医院、地方医院和诊所。1999年，仅有20%的综合医院和7%的地方医院是公立的，诊所则全部都是私立的，87%的病床属于私立医院或诊所。这种状况至今没有大的变化。诊所拥有住院设施，医院也依靠门诊获得收入，因此两者的竞争非常激烈。

韩国医疗服务体系的另一个特点是营利性医院比例很高。1998年，约有50%的医院是营利性医院，44%是非营利性医院。大部分的非营利性医院是私立的，虽然从法律上来说是非营利的，但实际的行为与营利性医院并无差别。大部分的私立医院，不管是营利还是非营利，其收入完全来自医疗服务，没有慈善捐赠或政府补贴。有些医院前身就是拥有住院设施的诊所，在企业家医生的经营下发展成为医院。全民医疗保险计划促进了医疗服务利用，医疗服务需求和供应之间的差距就由这些从诊所发展起来的私立医院填补了。

医保对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗服务时基本没有什么限制，可以随意选择医院或者诊所就诊。医保曾试图建立病人转诊制度，但没什么效果。自由就诊带来的是医疗服务利用的增加，韩国的年人均就诊次数和平均住院时间均高于经济合作与发展组织（OECD）其他国家的平均水平。

财政投入保障制度公平性

公平是社会医保制度的一个重要考量。在医疗保障制度的发展过程中，韩国政府一直致力于采取措施促进整个制度的公平性。

在合并为国家医疗保险制度前，职工社会医疗保险和城乡自雇者医疗保险的筹资能力存在较大的差距，政府就为城乡自雇者医保基金提供财政补贴，促进这一部分人群的医疗可及性。1988年财政补贴达到该类基金收入的44%。2000年医保基金合并成立统一的国家医疗保险以后，政府继续为基金提供财政补贴，占基金总收入的20%左右，其中14%是一般税收，6%来自专门的烟草税。

同时，在合并前，政府还在制度设计中增加了一个风险平衡机制，划出一部分资金作为风险平衡基金。根据保险计划参保者的年龄结构和大病支出的发生率进行风险调整，对年龄结构偏大和大病支出发生率高的保险计划，从风险平衡基金划出一部分资金进行补贴。例如，1998年，自雇者医保基金收入的近11%来自风险平衡基金。

在医保待遇方面，即便不同的人参加的是不同的医保计划，其医保待遇仍然是相同的。

费用控制问题仍是“老大难”

控制费用是全世界医保制度面临的难题。韩国控制医保费用支出的主要办法是价格管制和病人共付。

政府对医疗服务项目实行严格的价格管制。1977年职工医保刚建立时，医保覆盖的医疗服务定价仅为成本的55%～75%。当时由于医保覆盖率仅为10%，医疗服务机构也没有计较。随着覆盖面不断扩大，医疗服务价格也不断进行调整，但是不能超过消费者价格指数的上涨速度。目前的价格则由国家医疗保险公司与医疗服务团体谈判确定。

对于医疗服务需方，也就是病人的费用控制，医保基金主要通过共付，也就是自付比例进行约束。参保者的共付比例是住院服务20%，门诊服务35%～50%。同时，医院的门诊服务共付比例高于诊所的共付比例，以此引导病人先去费用相对低的诊所看门诊。

对于医疗服务供方，即诊所和医院，医保基金主要是根据按项目付费的方式进行支付。也就是医生和医疗机构提供多少服务，医保基金就根据服务的数量和每项服务的价格向服务方支付。在这种支付方式下，医生和医疗机构就会有动机增加医疗服务的数量和强度来增加收入，也会更多地提供医保范围以外、按市场定价的服务——主要是高新技术的服务，来增加收入。这种情况导致医疗费用增加，同时也加重了病人的自费负担，出现病人实际的自费负担要高于医保规定的共付比例的现象。根据世界银行的统计，韩国2009年卫生总费用占GDP的6.5%，卫生总费用中个人自付比例为35%，大大高于OECD国家20%的平均水平。

医药分家改革艰难推进

2000年以前，韩国医生和药剂师都可以开药和配药。由于政府严格控制医疗服务的定价，对医生而言，开药比提供医疗服务的利润更高。而且药品的购买成本要大大低于医保规定的报销价格。药剂师也支持这种制度，因为他们希望保持自己的处方权。在这种制度安排下，医生和药剂师都愿意开具大量高利润的药品以增加收入。在许多诊所，药品收入占总收入的40%以上。韩国医疗总费用中药品费用的比例也高达31%，而OECD国家的平均比例不到20%。2000年1月，韩国通过法律强制将药品处方和配方分开，医生不能卖药，药剂师不能开处方。改革引起轩然大波，医生组织了好几次全国性罢工。最终政府只得妥协，对改革方案作出修改，注射药剂没有纳入改革方案，同时将医疗服务的报销价格提高44%，作为对药品改革导致医生收入损失的补偿。

医生反对药品改革的罢工对支付方式改革也产生了连锁影响。支付方式是保持医保基金长期财务可持续性的重要因素，也关系到医保待遇。1997年，韩国在一些医院中试点引入按病种付费DRG的方式，不仅有效地控制了成本，而且对医疗质量基本没有影响。2001年1月，政府计划将按病种付费的试点推广到所有的医疗服务机构，以纠正按服务付费方式导致的低效率，但是由于医生的强烈反对，此项改革没有实施。2001年政府在门诊服务支付中引入了相对价值RBRV支付方式，但是在提高医生服务费的同时没能控制服务量和费用支出而宣告失败。可见，改变供方支付方式仍将是韩国医保制度未来改革面临的主要挑战。

11.社区医保管理制度 篇十一

1 以支付制度改革重构医疗服务利益新机制

目前,我国医保支付方式主要实行的是按服务项目付费,医保支付方式改革处于探索阶段。全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效,但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大的差距。在全民医保背景下,我国以服务项目为主的支付方式已不能适应医改的需要。随着我国进入全民医保时代,参保人群占医院服务对象的比例越来越高直至全部,包括政府预算尤其医保补偿在内的公共筹资逐步占到医院成本补偿的主要部分,医保支付即将或者已经成为医院补偿的主要来源。相应地,医疗费用控制的最佳路径选择取向,理应针对医疗服务供方来构建与实施,才可能取得显著成效。各国卫生改革已充分认识到这个问题,从供方采取具有成本抑制导向的支付制度改革,并把供方支付制度改革作为引领医疗改革的关键政策。医保支付制度改革的目的,在于构建适宜的激励和约束机制,促使医院或医生自行调整医疗服务行为,从而达到医疗成本控制的目的。因此,医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制,以医保支付为主导,将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向,这是全民医保体制下必然会发生的改变,而全民医保为重塑医疗资源配置机制奠定了基础,关键是如何发挥医保购买服务这一核心利益机制的作用。

在现代医保市场,由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间关系密切,而供方主导医疗服务过程并对医疗费用增长具有的主导作用,使供方行为被纳入到医保系统制度设计中,从而形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统。作为关联医疗服务供需交换利益的第三方,医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色,不但要保障国民的健康权益从而保证医疗服务的有效供给,而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为,特别是供方医疗服务行为,以实现医疗资源配置与使用效益的最大化。在我国全民医保市场业已形成,且医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下,医疗服务费用控制的关键机制或主要责任,理应在于医保支付制度改革。为此,改革“只管买单,不问价钱”的医保支付模式已成为基本医保改革发展的必然要求。医保支付制度改革的目的,是在降低患者疾病负担与保证服务质量之间寻找均衡点,必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。

支付制度改革的核心是规范供方医疗服务行为并控制医疗费用,以提高医疗资源服务效率与质量。为此,在医保预付制改革主导趋势下,大多数国家或地区都在积极探索多种预付制混合或与后付制支付方式混合的形式。虽然改革方式不尽相同,但均将预付制尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制,作为取代传统的按类目预算制或按项目支付的改革措施,以达到适度激励与约束医疗服务质量与成本的双重目的。现阶段,我国医疗服务费用的持续过快增长,不仅与我国公立医院的补偿机制尚未实现“以药养医”的根本转变相关,更与医保支付方式仍未实现根本性改革密切相关。在市场经济体制下,医疗体制必然要“市场化”或利用市场机制来实现医疗保障。由于第三方支付方式与水平是调控医疗服务供求数量、质量与结构的重要手段,只有供需方支付机制联动改革才能实现医疗服务供需均衡,而医疗服务供求均衡是医改的根本目标与成败的根本标准。因此,不论是基本医保制度的发展完善,还是公立医院补偿机制改革,或者是“三医联动”的医改,关键在于发挥医保的基础性作用。改革医保支付制度,发挥医保支付制度对医药服务提供方式、服务规范与利益调节等基本方面的内在影响效应,重建医疗机构及医生的医疗服务激励与约束机制,重构医疗服务利益新机制,这既是全球性医疗体制改革的一个主流趋势,也顺应我国的医改方向。

2 以支付制度改革推进分级诊疗新格局

2015年5月国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出,要构建分级诊疗服务模式,并且完善与分级诊疗相适应的医保政策。随着医改的深入,如何利用有限的医疗资源满足居民不断释放的医疗服务需求,提高医疗资源的利用效率,成为医改的核心课题。分级诊疗是医疗资源布局和利用效率调整的重要途径。分级诊疗的主要政策取向是“基层首诊”和“双向转诊”,在现有医疗体制下,两者涉及大医院要“愿意转”、基层要“接得住”、居民要“愿意去”三个基本现实问题。显然,构建转诊动力机制是实现分级诊疗的关键。

从各地分级诊疗试点来看,无论是调整医保支付方式、差别化的医保报销比例、重新设定医保报销起付线,还是对分级诊疗政策进行补偿等,现行医保支付制度改革主要是通过对参保者激励和约束机制来促进分级诊疗格局的实现,而缺乏对高等级医院、医联体及基层医疗机构动力机制及相应的支付政策设计,大医院“下转”动力不足、基层医疗机构签约服务和慢病费用管理问题突出、医联体内上下转诊难实现,且对参保人群基层就医与下转的有效激励也不够。同时,试点的付费方式改革,医保机构和卫生管理部门缺乏有效的沟通与协作,医保政策与制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系,也缺乏针对双向转诊的制度设计,甚至部分社区医疗服务项目未纳入医保报销范围,转诊也缺乏可操作性标准等,使医疗服务各利益相关方缺乏行为依据,阻碍医保平衡、激励、制约以及监控指挥棒作用的发挥。要贯彻“十六字”分级诊疗方针,需要改革与分级诊疗相协调的医保支付制度;无论是基层首诊涉及到的签约服务费、首诊报销起付线、报销水平和专家下基层服务支付,还是双向转诊涉及到的转诊流程规范与支付水平,以及急慢分治要求的慢病支付方式,还有上下联动要求的支付整体水平与协调作用发挥,以及鼓励患者适应和参与分级诊疗的就医,最终都需要通过医保的支付杠杆机制,构建起高等级医院、基层医疗机构、医联体以及患者各利益相关方分级诊疗的动力机制,来落实对各方利益格局的不断调整,推进分级诊疗格局的形成与发展。

从医疗资源配置来看,我国目前的卫生资源配置依然是典型的倒三角格局,宏观上缺乏区域卫生规划优化配置,微观上医疗资源配置比例严重失调。这是长期按服务项目付费与单纯需方费用控制的结果。单一项目付费制下,医疗利益导向使医疗资源流向发达地区、城市、大医院或投向收费标准高的设备项目上,这是我国“浪费型医疗”的制度根源。科学合理的医保支付制度有利于激励医疗机构间合作关系的形成,促进医疗组织行为的协同与整合发展,而且支付制度补偿结构和经济激励也有利于促进需方理性就诊行为等,从而使支付制度与经济激励的变革对于医疗服务网络新秩序的形成、医务人员服务提供行为的转变,以及引导病人自觉参与分级有序服务产生积极的促进效果。同时,医保供方支付制度改革与预算管理的支付导向,有利于建立分级诊疗的“梯度医疗服务体系”,引导基本医疗服务重心下沉,提高医疗资源在城乡、地区和人群之间分配与利用的公平性,从而优化医疗资源的配置和利用,实现医疗服务的有序利用与发展。

3 以支付制度改革推进公立医院改革

医保支付制度改革是国际医疗机构补偿机制改革的主要内容,更是我国公立医院改革的重点与难点。在我国,公立医院的补偿结构长期由医疗服务、药品出售与政府投入三部分组成。在大多数国家及地区,药品收入并不是公立医院收入的主要来源,而在我国因为“医疗服务”普遍亏损,“以药补医”只好成了主要补偿来源。这种补偿格局同价格管制有关,而同补偿机制并无直接关系。同时,在我国长期医疗服务项目后付制下,公立医院的医疗服务收费仅与项目紧密相关,不仅缺乏控费的正向激励,反而使其采用多开展项目等方式获取经济收益,这是造成我国医疗费用过快上涨的重要原因。在这种支付制度下,医保支付方只是在医疗服务后按发生费用进行支付,不仅难以约束诊疗行为,难以有效控制医疗服务费用,也缺乏对医保基金使用效率与保障绩效的有效管理。因此,在全民医保制度下,公立医院补偿机制改革的重点方向不在取消药品加成上,无论是“以医养医”“以技养医”抑或“财政养医”,都不应该是改革的基本取向,而根本的导向在于基本医保支付制度的改革。

目前,医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿来源。相应地,公立医院补偿机制实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者间的比重问题。医保支付制度改革理应成为完善公立医院补偿机制的关键。从国际趋势看,从第三方支付者向团体购买者转变是基本医保支付制度改革的趋势。不同的医保支付机制对公立医院的医疗行为具有不同的激励与约束导向,特别是医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立,将会有效改变供方主导医疗服务行为与费用的格局,甚至会表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位,并使医保机构成为医疗行为规范与费用控制的实际监管者,从而重建公立医院及医生的激励与约束机制,使医保机构向医疗机构支付本质上变成一种市场购买关系;医保机构与医疗机构博弈关系的建立,必然改变公立医院的盈利模式,促使医疗机构只有提高自身的竞争力,才能从医保支付中获得更多的团购服务支付,从而影响到医保基金在不同公立医院间的配置水平,直接影响并可能决定公立医院经营收入乃至生存与发展,必然影响到公立医院内部运行与监管机制的改革变化。

理论与实践证明,医保支付制度改革的导向作用,不仅将促使公立医院强化内部管理,改革建立有效的运管机制,而且以预付制为主的医保支付方式改革,有利于促进医院建立起按病种等成本的核算体系和相关内部制度,自觉规范与调整医疗服务行为,从而培育并完善医院内部运行机制和控费功能,对医院内涵式发展具有明显的激励作用。同时,医保机构对定点医疗机构实行的管理考核机制等,也会促使医院完善内部运行机制,真正提高医疗服务的竞争力,这正是公立医院改革所要实现的基本目标。医保支付制度改革是推进公立医院改革的着力点。

最后,需要强调的是:充分发挥医保的基础作用,实质上是实施医保的一系列第三方支付、分担、制约与监控等机制,特别是支付机制更是全民医保基础性作用发挥的关键机制。只有在健全的全民医保体系基础上,才能构建科学而合理、可行而高效的医保运行机制;只有统筹城乡医保、健全筹资机制、改革管理体制、完善费用分担机制等,才能充分发挥基本医保的支撑与平衡、激励与制约以及监控等基础性作用,提升医保的管理水平与保障绩效。当然,强调基本医保基础性作用的发挥,也意味着必须同步推进“三医联动”改革,为医保基础性作用的发挥构建体制与政策环境条件。同时,国际医保支付制度改革的基本趋势是以预付制为取向,以打包付费为主要形式的,综合性混合型的支付制度改革。由于我国人口基数大,地区发展与医保发展不平衡,医保支付制度改革不可能一次性实行全面、合理与统一的支付方式,必然要与各地的经济社会条件、医疗服务体系等基础条件和管理水平相适应。因此支付制度改革注定是一个与我国市场经济体制相适应的医疗服务利益持续调整的渐进过程。

参考文献

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].北京:人民出版社,2011:52.

[2]王东进.应当重视全民医保基础性作用的研究[J].中国医疗保险,2012(8):5-8.

[3]陈金甫.发挥全民医保在医改中的基础性作用[J].中国医疗保险,2012(2):12-14.

[4]王虎峰,刘芳,廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险,2015(6):12-15.

[5]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012(10):15-18.

[6]梁金刚.付费方式、医生行为与激励偏差研究[J].社会保障研究,2012(5):49-53.

[7]赵云,许世华,吴琪俊.付费方式的联动改革与医疗服务的供求均衡[J].中国卫生事业管理,2016,33(5).

[8]卢颖,孟庆跃.供方支付方式改革对医生行为的激励研究综述[J].中国卫生经济,2014(2):36-38.

[9]王保真.调整完善医保对医院供方的支付机制[J].中国社会保障,2012(1):78-80.

[10]魏来,唐文熙,孙晓伟,等.医保支付和经济激励:整合的医疗服务系统形成的“引擎”[J].中国卫生经济,2013,32(5).

12.药店医保处方管理制度 篇十二

二、陈列的药品必须是合法企业生产或经营的合格药品。

三、陈列的药品必须是经过本药店验收合格，其质量和包装符合规定的药品。

四、药品应按品名、规格、剂型或用途以及储存条件要求分类整齐陈列，类别标签应放置准确，物价标签必须与陈列药品一一对应，字迹清晰;药品与非药品，内服药与外用药，易串味药与一般药，中药饮片与其他药，处方药与非处方药应分柜摆放。

五、拆零药品必须存放于拆零专柜，做好记录并保留原包装标签至该药品销售完为止。

六、需要低温保存的药品只能存放在冰箱或冷柜中，不得在常温下陈列，需陈列时只陈列包装。

七、中药饮片应一味一斗，不得错斗、串斗、混斗;装斗前应进行质量复核，饮片斗前必须写正名正字。

八、对陈列的药品应每月进行检查并予以记录，发现质量问题应及时通知质量管理人员处理。

13.医院医保新农合管理制度 篇十三

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。

3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。

14.深化医保支付制度改革 篇十四

提高基本医疗保险管理能力和服务水平。统一规划, 推进基本医疗保险标准化和信息系统建设。提高基金统筹层次, 鼓励有条件的地方探索省级统筹。提高医保机构管理服务能力。总结实践经验, 大力推进异地就医结算, 逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点, 探索建立跨省异地就医即时结算机制。

继续鼓励以政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

15.医保档案管理工作现状及问题分析 篇十五

摘 要：医疗保险档案是各级医疗保险经办机构所记录的最原始资料，真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，记录着医保资金的的主要流向，是参保人参与医疗保险的凭证与依据，不仅对维护患者合法权益具有重要作用，对促进医疗保险事业的长远发展也有重要意义。鉴于此，本文认真分析了医疗档案管理中存在的问题和不足，并对相关的解决措施进行探究，以期为医疗保险档案管理人员提供借鉴。

关键词：医疗保险；档案管理；重要意义；问题及对策

医疗保险是维护参保群众身体健康的重要保障，医疗保险档案真实记录了参保单位和参保人员基本信息，是支付各种医疗保险待遇的重要依据，也是参保信息、待遇支付的唯一凭证。随着经济社会的快速发展和人民群众收入水平的逐步提高，城乡居民医疗保险参保人数逐年增加，医保档案管理的重要性也更加突出，管理中的许多问题和矛盾也开始暴露。如何认识医保档案的重要性，正确化解问题和矛盾，笔者结合工作实际，谈一些个人意见和观点，供参考。

一、医疗保险档案的重要性

1.医疗保险档案能够有效推进医疗保险工作的发展。医疗保险涉及面广，政策性强，业务管理繁杂，与之配套的医疗保险档案作不仅真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，而且作为社保档案的重要组成部分，以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，对已完成工作信息进行归纳总结，对新开展业务的信息资料进行收集和处理，从而让人们正确认识和把握医疗保险工作的客观规律。

2.医疗保险档案为参保人员合法权益提供了保障。医保档案完整记录了每个参保者保费缴纳、待遇享受、记录信息变更等情况。有些参保群众既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，医疗费需要两头报销，但由于相关资料准备不充分，往往需要事后到医保经办机构来调阅档案；另外，参保人员在办理医保退休手续时，经常需要调阅档案。如果我们不能准确及时提供档案，将会影响到参保人员的切身利益。

3.医保档案为领导科学决策提供了重要依据。随着经济社会的发展与进步，医疗保险的政策也在不断地调整完善，这些政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导在决策前准确掌握了第一手资料，才能作出符合实际、切实可行的科学决策。科学、规范的医疗保险档案包含着大量信息，能够为领导提供准确的数据统计分析，掌握医保基金的动向，有利于领导作出正确的决策。

二、医疗保险档案管理存在的问题

1.领导重视程度不够，从业人员业务水平不高。有些领导对档案管理的知识所知甚少，对档案承载信息的重要性认识不足，缺乏档案意识，对档案管理工作的支持力度不大。部分从业人员认为档案管理对自己没有多大的意义，对医保档案对参保人员的重要性认识不够，不能专心整理业务档案，有时甚至为了个人工作的方便，将一些档案资料随意存放，导致档案丢失或者损坏。从事档案管理的人员多数非专业出身，有的还是兼职，缺乏系统的档案知识，致使档案管理不规范，许多档案管理新经验得不到及时推广应用。

2.档案基础设施不配套，设备投入滞后。要提高档案管理的现代化水平，必须具备良好的硬件设施。由于医疗保险机构独立办公时间相对较短，多数借用他单位的办公用房，再加上“八项规定”严格控制办公用房面积，导致本单位办公用房紧张，有些单位甚至出现档案管理与其他科室合并使用办公用房，无法满足目前医疗保险档案管理的要求。

3.资料收集缺乏系统性，档案管理不规范。在医疗保险实施的初期，由于制度不健全、管理不完善，导致原始的档案资料从收集上就不够全面，后来虽然逐步的规范完善，但由于一些习惯思维的影响，仍有部分资料不能按规范要求收集存档。医疗保险档案内容不一、管理分类不清，导致不同地区在调案时难以一致起来，增加了参保人员的负担。

三、对策与建议

1.加强舆论宣传，提高各级重视程度。领导重视和支持是做好档案管理工作的前提，得到了领导的重视和支持，才能保证这项工作的顺利开展。要加强社会宣传力度，广泛宣传医疗保险档案工作的重要性，提高各级领导对医疗保险档案工作的重视程度，从而不断加大基础设施建设投入，切实解决存在的专业人员缺乏、资金不到位、库房紧张等现实问题，为提升医疗保险档案工作创造有利条件。

2.抓好队伍建设，提高档案管理水平。通过提高待遇，积极吸引专业人员从事医保档案管理工作。要经常加强业务人员的培训，努力为档案人员提供学习深造、交流锻炼的机会，重点加强对信息技术、档案保护技术学及文书学等专业知识的学习培训。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。

3.完善硬件配套，提高信息化服务水平。传统的管理模式是工作人员手工收集、整理，工作量大，效率也低下，费时费力。信息化的快速发展，对档案工作提出了新的要求，要大力运用当代科技新成果和新手段，提高档案管理工作的效率和水平。首先要加强档案硬件设施建设，加大资金和技术投入，按照档案管理提档升级的要求，设置专门的档案室，及时补充更新相关电子设备，为档案管理创造良好的基础条件。充分利用计算机和内部网络在档案管理工作中的作用，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受等档案信息数字化，建立完善医保档案信息管理系统，满足个人信息查询、医保政策查询和完整的办事流程查询等需要，实现医保信息的共享，这样既减少了档案管理人员的工作量，提高了工作效率，也为查询档案人员提供了更优质、更快捷的服务。

参考文献：

[1]郑海伟.浅谈如何促进医保档案管理工作规范化.才智.2015（12）.

[2]袁燕.新时期医疗保险档案的管理探究.长江人学学报自然科学版：医学（下旬），2014（36） .

[3]张桂云. 新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究.办公室业务，2013（05）.

作者简介：邓永新（1974-），男，汉族，本科学历，青州市居民医疗保险管理中心，研究方向：居民医保档案管理。

16.药店医保服务的管理制度 篇十六

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

(一)定点零售药店申请表;

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的信息系统相关材料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(八)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

(一)核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;

(二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;

(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;

(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

(六)核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

17.医保系统管理制度 篇十七

1、医保信息系统必须遵照网络中心的统一要求进行使用。

2、网络中心负责医保信息系统的安装、维护及管理。负责医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、设专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

18.建设城乡公平的医保制度 篇十八

城乡差距是中国最大的差距之一。对此,农民的感受最深。就说看病吧,世世代代的农民过去没有医疗保险,看到在城里工作的人能报销医疗费用,没有不羡慕的。羡慕之余也产生了一种低人一等的感觉,于是,年老的家长便教育年幼的孩子要好好上学,长大了也到城里工作。现在农民也有医保了,家长还是教育孩子要好好上学,到城里工作。为什么呢?说到底还是个城乡差距问题。

再拿医保来说。农民虽然都参加了新农合,但跟城里人相比还是有差距。一是差在报销上,市民和职工报销的医疗费比农民高多了。当然,说到底还是农民个人缴的钱少,在政府对市民和农民的参保补助拉平的情况下,个人缴钱多少直接影响报销水平。这个,我懂,我也是这么向农民兄弟解释的。但仔细想想,农民为什么缴线少呢?表面看是个经济能力或收入多少的问题,农民的人均纯收入比市民的可支配收入少多了,实际上还是城乡差距问题。这种城乡差距不是农民造成的,农村的生产力落后有很深的历史根源。因此,缩小城乡差距不能光靠农民。我最爱听工业反哺农业、城市反哺农村这种说法。只有城市和农村共同努力,缩小城乡差距的步子才能走得更快。二是差在看病条件上。虽说村里有了卫生所,但治不了大病,农民看大病还得到城里的大医院,多花路费、住旅馆费等,看病的负担比城里人大多了。

为此,我建议政府应该多给农民参保补助,通过多筹集资金提高报销水平;多为村卫生所、乡镇卫生院、县医院这些离农民近的医疗机构投资,多为农村培养医疗专业人才,让离农民最近的医疗机构和医生有看好病的能力。

19.社区医保管理制度 篇十九

【关键词】城镇居民；医保制度；问题；对策

在经过十多年的不断改革，我国基本医疗保险制度得到了创新发展，其中城镇职工医保作为发展契机，城镇居民医保制度得到了顺利发展。在2020年，我国需要实现“人人都享有医疗保障”的基本目标，正是这种全面覆盖理念的出现，我国城镇居民医保制度中所存在的问题值得关注与重视。

一、我国城镇居民医保制度主要存在的问题

从整体角度分析，我国城镇居民医保制度的成立在一定程度上改善了城镇居民看病难的现象，但是在城镇居民医保制度的推行过程中，受到环境等因素的营影响，其缺陷层出不穷。

1.缺乏完善的成长居民医保制度

在笔者所在地区，有非常多的试点地区的居民医保仅仅享受大医院的医疗待遇，并没有针对性的制定医疗补助项目，且根据不完全统计分析，在按照患者的住院率分析，因为诸多患者没有制定门诊医疗补助项目，这样则会导致有80%以上的城镇居民在参与医疗保险之后并没有享受医疗保险待遇，这种情况不仅无法保证城镇居民享受正常的医保优惠与保障，且还会导致局面参与的积极性有所降低，甚至还会导致医疗保险基金风险的出现。

2.缺乏良好的统筹层次与保障水平

在诸多地区城镇居民医疗保险制度缺乏全面性，主要徘徊在县级，因为统筹层次比较低，所以则在一定程度上导致风险提高，无法真正发挥出资金所具备的共济作用。除此之外，从保障水平角度分析，因为我国的生产力比较低，因为地域的差异，经济发展出现不均衡性，在这种发展模式下，同样会导致保障住院与门诊大病医疗支出比较多。所以，笔者认为，在这种发展背景下，各个试点地区在经济的不断发展下，需要加大医疗保险财政投入的力度，并且要采取门诊医疗费用统筹方式，真正解决居民门诊费用所存在的问题。

3.缺乏健全的监督管理机制

从笔者所在地区的实际发展角度分析，我国城镇居民医疗保险制度在监督管理方面存在缺陷与不足，其中在支出管理方面，有非常多的定点医疗机构存在开大处方以及用药不合理的现象，这种情况则会导致群众所获得的补偿金的金额有所降低，还会在一定程度上降低群众参与医疗保险的积极性。从另外一个角度分析，有诸多定点医疗机构会将门诊病人演变为住院病人，会让患者过度消费，导致患者的医疗费用提升，还有诸多医院因为缺乏审查等环节，会出现患者冒名领取医疗费的现象，如此一来则严重损耗了参保居民的权益。

二、新时期城镇居民医疗保险有效发展的对策

在新时期，为响应国家的号召，保证每一位公民都病有所医，让每一位居民都能够享受到医疗保险的作用已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。从全局出发可以清楚了解到现阶段我国城镇居民医保制度已经取得了令人瞩目的成绩，但是仍旧存在诸多问题，需要加以改善与解决。

1.从法律角度完善城镇居民医保制度

在近几年社会的不断发展下，我国城镇居民医保问题逐渐受到人们的关注与重视，然而在诸多地区还处于试点阶段，所以仍旧存在诸多问题，在新时期为从根本上保证城镇居民医保工程的有序发展，那么需要从法律角度加以完善，笔者认为在当前的发展背景下，需要根据实际的发展情况制定《城镇居民基本医疗保障法》，并且要针对性的制定相应的政策，要提高城镇居民医保制度的有效性，或者将其积极纳入到社会保障体系建设之中，对城镇居民医保制度的发展指明前进的方向。

2.从政策角度构建城镇居民医疗保障制度

一需要积极制定筹资机制。需要进一步完善筹资机制，我国城镇军民医疗保险制度需要遵循相应的原则，保证其平衡性，其中可以加强对城镇居民医疗保险制度的宣传，提高群众的参保热情，且还需要根据实际的发展情况制定完善的资金保障体制，将配套的补助资金加以固定，为城镇居民医疗保险提供基础与保障。其次，政府部门需要对贫困地区的城镇居民给予补贴，要将筹集渠道拓展，不断促使城镇居民医疗保障基金的完善性。二需要进一步健全管理体制，在管理方式上，需要保证城镇医疗保险制度的规范性与科学性，笔者认为可以制定专业化的管理机构，需要从上到下的进行完善，将各个部门之间的性质加以分析，真正实现管理的规范化发展。除此之外，还需要将管理机构的内部监督机制进行完善，制定完善的监督管理体系。当然，在当前的发展模式中还需要将统筹层次进行明确，尤其在城市化的不断发展下，大多数城镇居民进行大规模的迁移，所以为进一步提高城镇居民医疗保险的有序运行，需要通过统筹安排，实现其平衡性，减少各种风险的发生。

3.从卫生服务体系制定城镇社区医疗卫生服务体系

众所周知，我国城镇居民医疗保障服务需要严格按照社会化以及人性化的基本要求，需要制定功能齐全以及结构合理的服务体系，在发展过程中，需要根据实际的发展情况制定切实有效的医疗卫生服务体系，能够形成与社会发展相配套的服务模式。除此之外，还需要加强对社区卫生服务体系的应用，能够将城市卫生服务体系的结构、功能以及布局等因素加以调整，不断降低成本，真正发挥出城镇居民医疗保险制度的重要作用。

总而言之，城镇居民医疗保险制度具有十分重要的现实意义，在当前的发展趋势下，需要进一步贯彻国家的相关政策，并且还需要根据实际的发展情况制定有效的成长居民医疗保障体系，如此才能真正推动我国医疗保险事业的有序发展。

参考文献：

[1]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述[J].社会保障研究，2009，03：38-41.

[2]曹俊山，李超，孙国桢.城镇居民医保制度的实践探索与发展趋向[J].中国卫生资源，2009，04：162-163+173.

[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，03：16-23.

[4]王翔.城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善[J].中国卫生经济，2008，12：23-26.