医学伦理学讲稿

医学伦理学讲稿（4篇）

1.医学伦理学讲稿 篇一

脏腑发病及用药法则提要

大家要我谈谈脏腑发病及用药法则，我认为很需要。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。不过这题目的范围太广泛，只能谈些概况作为提要，细节方面有待大家进一步探讨了。

要了解脏腑发病及其用药法则，首先要了解它的重要性。中医对于疾病，主要分为外感和内伤，对于病因，主要分为内、外和不内外因，对于辨证，主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。这里不再多引文献来说明，只举一个浅近的具体例子。比如说，感受风寒引起咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，常用麻黄、紫苏疏散，杏仁、象贝化痰止咳，即使邪在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕，喉痒音嗄，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的，也就是都通过肺脏来治疗。再说，感受风寒后出现腹痛泄泻，饮食呆减，则因胃肠主受纳、消化、排泄，故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经，故既用于表、又用于里，象麻黄就不用了。再比如说，咳嗽痰多，不因于风寒而因于湿浊，便从脾恶湿，用半夏、陈皮、茯苓等治疗，或者腹痛泄泻，不因于风寒而由于虚弱，便从脾主中气，用党参、白术、扁豆、砂仁，补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤，外因和内因，都是通过脏腑后发生变化，药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散，或者只知道某些药用于发散，而不从脏腑考虑，显然是不够的。

脏腑的功能各有特点，病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同，出现的证状就不一样，一种病邪由于侵犯的脏腑不同，发病也不一样。总的说，所有病证包括病因，病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映。为此，研究脏腑发病不能离开生理，也不能离开病因，病机。同样地，研究用药法则不能离开气味、升降浮沉，也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证，都不能离开脏腑，离开了脏腑便会落空。还有经络，好象自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础，如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘，都是肺脏证状。于此可见，脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则，同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好；“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”

怎样来研究?《内经》上曾经作出初步总结。例如：五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五气所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面，如《本草纲目》序例里，叙述了《五脏五昧补泻))和《脏腑虚实标本用药式》；《本草分经审治》以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面：

一、关于本脏的体用性质，包括本身的变化。如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条这舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等。

二、关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位。如肝主筋，开窍于目，瓜为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲任隶属于肝胃等。·2·

三、关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺、脾相克，及女子生殖系统亦属于肝，以肝为女子的先天等。

四、关于本脏对外邪和七情的发病关系，包括其他致病因素。如肝恶风，怒伤肝，及肝昧酸，酸伤筋，肝为罢极之本等。

前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况，长期以来积累了极其丰富的经验，一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念，再结合药物的气昧、效能和归经等，不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲，说明其相应病变，从而指出治疗原则和适应药物，提供参考。

一、肝(附：胆)1．肝藏血。①血虚为形瘦，面色，指甲不华，目眩，发脱，筋惕肉瞤，舌质淡，脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉瞤等肝证状的特征)②肝血凝滞为胁痛如刺，胁下痞块。

2．气为用：①气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动。(即一般所说的肝气)②气不条达，为忧郁不欢，精神委靡，多悲观消极。(即肝郁)3．性喜温：①寒则生气不克，为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝证状结合)②血虚生热，为手足心热，并出潮汗。

4．志为怒：为急躁，忿恚，骂詈，发狂。（一般属于肝火)5．谋虑所出：为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)6．罢极之本：为疲乏，不耐操劳。

7．舍魂；为失眠艰寐，多梦惊醒。(一般属于血虚)8．藏相火：火逆为头胀，面热，目赤，口苦作干。(相火指胆火，在肝病上亦称肝火)9．通于风气：血虚生风，为目眩眼花，四肢麻木抖动抽搐，舌颤。(即内风，轻者称肝阳，重者称肝风，亦概称风阳)lO．开窍于目；①血虚为目干且涩，视物模糊，雀盲。②肝热为目赤红肿，流泪，畏光。11．主筋：血不养筋，为筋惕内瞤，拘挛，耎弱。(爪为筋之余，灰指甲亦属血虚；膝为筋之府，筋病多膝部屈伸不利)12．为女子先天：指女子生殖系统，包括冲、任奇经，其病为月经不调，不孕，小产。13．肝经循行部位：常见者，为胁肋、少腹胀痛，颈侧、腋下瘰疬，偏疝坠痛。

14．与胆为表里：肝热为口苦，肝虚为胆怯。15．与肾心相生：①为水不生木，由肾阴虚而后出现肝虚证；②为木不生火，由肝脏气血虚而后出现心虚证。16．与脾肺相克；①为木克土，先有肝气旺，后见脾胃证，②为金克木，先有肺气盛，后见肝证。

附：胆(与肝为表里，常与肝证错杂出现)1．司相火：①火逆为头胀，目赤，咽干，口苦，梦遗。(一般亦称肝火)②火衰为吞酸、反恶。

2．性刚：为恼怒、发狂。(亦称肝火)3．决断所出：虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安。

4．主半表半里：为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和，均能出现)5．经络循行部位：常见者，为暴聋、耳热。【按】肝胆发病，以肝为主体。《内经》上说：“肝苦急，急食甘以缓之”，又：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面，血虚、血滞、气逆、气郁等，不仅引起本身发病，也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血，调气，再从其病因及特殊现象，使用清肝、温肝，镇肝等法。

1．补血：如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。

2．和血：包括活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀，如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。3．理气：如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡，青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。

4．清肝：如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝，如龙胆草、芦荟。(清胆同)5．温肝：如肉桂、仙灵脾、艾叶。(温胆是助其升发之气，与此意义不同)6．镇肝：包括潜阳，如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风，如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。

以上是肝脏发病的一般用药(以下诸脏同)。所有肝胆证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．目赤：青葙子、密檬花、木贼草、菊花。2．目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。3．瘰疬：海藻，昆布、山慈姑。4．癥瘕痃癖：三棱、莪术。

5．疝气：荔子核、橘核、小苘香。6．拘挛：木瓜、怀牛膝、续断。

7．月经过多；乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶，炮姜炭。

二、心(附：心包络)1．心生血：血虚为面色不华，少气。

2．主脉：①心气不足，为脉象细弱结代。②血行障碍，为左胸痛，不得息，手臂酸痛麻木。

3．司君火：①火旺为心烦，发狂；②火衰或受寒而阳气内郁，为心痛，面青气冷，手足青至节。

4．藏神；①血虚而神不安，为心悸，怔忡，失眠，健忘。②热邪侵扰，为昏迷俨语。

5．开窍于舌：①火旺为舌尖红刺，重舌。②风痰阻络，为舌强，语蹇。6．汗为心液：为多汗。

了．心经循行部位：常见者，为手心热，手臂挛急疼痛。8．与小肠为表里：心热为鬲肠不便。

9．与肺为君相：为营卫不利，胸闷，气促。

10．与肝脾相生：①为木不生火，先有肝血虚，继而出现心气衰弱证；②为火不生土，先有心阳虚，继而出现脾不健运证。

11．与肺肾相克：①为火克金，先有心火旺，继而出现肺失清肃证；②为水克火，先有肾寒，继而出现心阳虚证。

附：心包络(心脏实证多为包络受邪)【按】《内经》上说：“心苦缓，急食酸以收之”；又：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血，血行脉中，心主火，火即心阳，凡血虚和阳气太亢，不足，均能影响血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及清火、通阳为主。

1．和血：包括补心，药如生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三

七、藏红花、琥珀、血竭。

2．清火：包括泻心，如黄连、山栀、连翘、竹叶、灯芯、莲子青心。3．通阳；如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。

其他心的证状。均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．心悸、失眠：酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。(即安神)2．神昏、发狂：犀角、菖蒲。(即开窍)8．多汗：浮小麦、碧桃干、糯稻根。4．胸痹：薤白、郁金、瓜蒌。

三、脾

1．司中气：①气虚为倦怠无力，懒言，嗜卧。行动气短；②气滞为脘腹胀满。2．主运化：中阳不运，为食后艰化，胀满。

3．性升：①清阳不振为眩晕；②中气下陷为脱肛，小腹胀坠。

4．恶湿：①湿阻为目胞肿，腹胀，泄泻，黄疸。②湿停成水，渍于肌肤为浮肿，下注为脚气。

5．统血：为大便血，妇科崩漏。6．主肌肉：为消瘦，腘肉脱。7．主四肢：为沉困无力。

8．开窍于口舌；①湿阻为口淡，口腻，舌胖，舌苔厚。②湿热内蕴为口甘，口臭，口舌生疮生疳。

9．其华在唇：①脾虚为唇白；②脾热为唇绛，唇裂。

lo．后天之本：为食呆不化，泄泻不止。(小儿营养不足，体弱多病，称为后天失调；久病不能进食，称为后天绝)11．经络循行部位：常见者，为髀痛。

12．与胃为表里：脾不为胃行其津液，为大便难。

13，与心肺相生：①为火不生土，先有心阳虚，而后出现脾虚证；③土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证。

14．与肝肾相克：①为木克土，先有肝气，而后出现脾不健运证；②土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

【按】《内经》上说：“脾苦湿，急食苦以燥之”；又：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，治法以温阳、益气及调中、化湿为主。

1．温阳：如干姜。

2．益气：即补中，如黄芪，党参、白术，山药、扁豆、红枣。3．调中：如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。

4．化湿：如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。其他脾的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．泄泻：炮姜、肉果。

2．水肿：大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。3．黄疸：茵陈。

4．脚气：木瓜、槟榔。

5．便血、崩漏：阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。6．脱肛：升麻、柴胡。(即升提)

四、肺

1．肺主气：①气虚为呼吸短促，音低；②气壅为喘呼、胸闷。2．布津液：为口干，皮肤枯燥，痿躄。

3．司肃降：①气逆为咳嗽，气喘。②伤络为吐血。4．主皮毛；为多汗，易感冒。

5．开窍于鼻：为不闻香臭，流涕，鼻渊，鼻扇。

6．喉为肺系：①肺虚为失音。②受寒为喉痒、音嘎。⑤受热为喉痛红肿。④痰阻为喉如拽锯，哮喘。

7.上气海：气滞为胸闷、胸痛。8．水之上源：肺闭为小便不利。

9．肺经循行部位：常见者，为缺盆中痛，肩胛连手臂痛。10．与大肠为表里：肺津不布，为大便困难。

11．与脾肾相生：①为土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证；③为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。

12．与肝心相克：①为金克术，先有肺实，而后出现肝气郁滞证；③为火克金，先有心火旺，而后出现肺热证。

(按)《内经》上说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”又：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。这是治疗肺病用药的原则。肺的作用在气，气和则外护皮毛，内司清肃，津液输布，呼吸调匀，所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵袭，容易引起咳痰，故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。

1．补气：药如黄芪、人参、山药、冬虫草。2．肃气：如苏子、白前、旋复花。

3．生津：即润肺，如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳，阿胶、梨膏。4．宣肺：如麻黄、紫苏、荆芥、防风、桔梗。5．清肺：桑叶、菊花、黄芩、蒌皮，石膏、桑皮。

6．止咳化痰：如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁，贝母、马兜铃、天竺黄、竹沥、枇杷叶，地枯萝、海蛤壳、荸荠、海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。

其他肺的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．鼻塞流涕：辛夷、苍耳子、白芷、藁本。

2．咯血：侧柏叶、茜草、山茶花、早莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。3．失音：风凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。

4.咽痛红肿：玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。

五、肾(附：膀胱、三焦)1．肾为水火之脏：①水指肾阴，阴虚为潮热，骨蒸，腰酸，膝耎。②火即命门之火，指肾阳，阳虚为畏寒，手足清冷。2．藏精：为遗精、滑精。

3．主作强、技巧：为腰酸，脊不能举，迷惑善忘。4．性寒：为昼寒，厥逆。

5．主纳气：为喘促，呼多吸少。

6．主骨髓：为骨痿行立无力。(齿为骨之余，为齿浮而长，脑为髓海，为头眩空鸣)7．开窍于耳：为耳鸣、耳聋。．

8．其华在发；为发脱。

9．腰为肾府：①阴虚为腰酸；②阳虚为腰背冷。10．司二便：为泄泻，遗尿，尿频。

11．为先天：指男子生殖系统，为阳痿、精冷、无子。(小儿体弱多病，称为先天不足；女子虽以肝为先天，与肾亦有关系)12．肾经循行部位：常见者，为腰、背、下胜沉重疼痛。13．与膀胱为表里：气化不及，为小便不利。14．与肝肺相生：①为水不生木，先有肾阴虚，而后出现肝血不足证；②为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。15．与心脾相克：①为水克火，先有肾寒，而后出现心阳虚证；②为土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

附：膀胱(与肾为表里)1．水府：①不利为癃；②不约为遗尿，频数，尿有余沥。③有热为尿黄赤，尿血，尿道涩痛。

2．气化能出：肾虚气化不及，为小便不利。附：三焦(上连肺，下属肾)1．司决渎：指水道，不利为水肿。2．主行气：为胀满。【按】《内经》上说：“肾苦燥，急食辛以润之”，又：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰，故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开，尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑，以通利为主，必要时通过命门来治疗，所谓气化。

1．滋肾：一般所说阴亏，多指肾阴，故滋肾亦称养阴．药 如生地、熟地、山萸、黄精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓、鱼鳔胶、鳖甲胶。

2．温肾：一般所说阳虚，多指肾阳，故温肾亦称扶阳，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。

3．利膀胱：部通小便，如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。

4．通三焦：即行气法，如木香、香附、厚朴。

其他肾的证状和膀胱、三焦的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．潮热骨蒸：地骨皮、白薇、银柴胡。

2．腰痛膝耎：杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。3．耳鸣耳聋：磁石、核桃肉、黑芝麻。4．气喘：蛤蚧尾、五味子。

5．遗精：桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。

6、阳萎：海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。7．小便不禁；复盆子、五味子、蚕茧。

六、胃(附：小肠、大肠)1．水谷之海：为食欲减退，作胀。

2．宜和降：为泛恶，呕吐，呃逆，暖气，中脘痛。3．为阳土：为嘈杂，口渴引饮，消谷善饥，口臭。4．胃经循行部位：常见者，为牙龈肿痛。5．与脾为表里：脾弱为消化不良。

附：小肠(与胃同为传化之腑)1．主化物：为消化不良，腹胀，绕脐痛，肠鸣，失气。2．为火府：①受寒为寒疝腹痛；②蕴热为便秘、口糜。3．与心为表里；有热为胸闷心烦。

附：大肠(与胃同为传化之腑)1．主传导：为便秘、泄泻。

2．司魄门：指肛门，为痔疮、便血。3．与肺为表里：便秘而胸膈满闷。

(按)胃与大小肠均传导化物而不藏，故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土，热证较多，热又易伤津液，同时大肠不固则大便泄泻，故清胃、生津和固肠亦为重要治法。

1．和胃：药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。

2．清胃：如石膏、知母、滑石、黄芩、芦根、竹茹。(挟湿为湿热，与化湿药如厚朴、半夏等同用，称为清化)3．生津：如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。

4疏肠：即通大便，包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁；泻下如大黄、玄明粉、番泻叶；寒秘、虚秘用苁蓉、硫黄、巴豆，称为温下法；泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。

6．固肠：即止泻法，寒泻如煨姜、益智仁、肉果；热泻如黄连、白头翁、秦皮；久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮，称为固涩法。

其他胃和大小肠的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如： 1．呕吐：黄连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。(用时须配台)2．呃逆：丁香、柿蒂、刀豆子。

3．伤食：六神曲、山查、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。4．里急后重：木香、槟榔、赤白芍。5．便血：槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。

上面介绍了脏腑发病及用药法则的一个轮廓。为了便于临床上参考，没有按照原来的脏腑表里来谈，同时重点说明它的相应病变，没有将证状完全罗列和加以解释。这正如我开场所说，仅仅是提要而已。

试引过去文献，《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；后来《沈氏尊生书》里的《杂病源流犀烛》，也是先分脏腑。用药方面，钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展成为《脏腑标本虚实用药式》。这些，足以说明研究脏腑发病及用药法则的重要性，但是并不简单。我所谈的偏重脏腑的性质、功能及其联系，关于病因方面谈得很不够。病因是发病的根源，研究脏腑发病不能离开病因。很明显，脏腑和病因各有不同的性质，在不同的脏腑固然能出现不同的病证，但在不同原因侵害下又有不同的变化。所以从脏腑方面来研究发病之外，还必须研究内、外因的发病。我在本院第一期《学报》上所写的《辨证论治纲要》，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲，便是侧重病因联系脏腑，可以结合起来研究。由于脏腑发病与病因有密切关系，也常看到某一脏腑容易接受某种病因，或某种病因容易伤害某一脏腑，正如《难经》所指出的五脏正经自病：“忧愁思虑则伤心，形寒引冷则害肺，恚怒气逆、上而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地、强力入房则伤肾。”所有这些问题，属于中医的基本理论，首先要比较全面地深入地学习，才能对脏腑发病触类旁通。

为此，如何来进一步研究脏腑发病及用药法则，我的意见必须在理论方面加一番工夫，最低限度应将《内经》重新温习一遍。比如：《素问·灵兰秘典论》(“心者君主之官也，神明出焉。„„”一节)、《六节藏象论》“(心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，„„”一节)、《五藏生成篇》(“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。„„”一节)和《五运行大论》（“在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝，其性为喧，其用为动，„„”一节)等，都是论脏腑的性质、功能、形象及其与体内体外的联系，熟悉以后，便能了解相应的病变。又如：《素问·宣明五气篇》(“心为噫，肺为咳，肝为语，„„”一节)、《藏气法时论》(“肝病两胁下痛引少腹，令人善怒，„„”一节)、《至真要大论》（“诸风掉眩，皆属于肝；„„”一节)、《阴阳别论》(“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，„„”一节)、《灵柩·经脉篇》(“肺手太阴之脉，„„是动则病肺胀满膨膨而喘咳，„„”一节)和《本神篇》(“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。„„”一节，及“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。„„”一节)，都是论脏腑及其经脉的发病，还指出了它的传变。此外还有《素问·风论》、《咳论》、《痿论》、《痹论》以及《灵枢·邪气藏府病形篇》等，指出了脏腑的主要证状，都可作为参考。当然，其他文献也要阅读，而《内经》是最基本的一课，先把基本功打好，才能向更多方面吸收。这是我向你们提出的要求了。

(一九六二年四月，对北京中医学院第一届应属毕业生部分实习同学的讲稿。)15·五行学说在临床上的具体运用

祖国医学里引用了五行学说，成为基本理论之一。今天谈的只关生克方面在临床上的具体运用。通过实际问题，可能有助于进一步对理论的探讨，减少一些不正确的看法和不惬当的用法。

五行学说，本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说，主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化，从其正常和不正常情况下所反映的现象，作为推断病情和确定治法的依据之一。为此，临床上具体运用五行学说，首先要注意两个方面；

一、必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空。

二、必须依据病因和病情的发展，在辨证施治下适当地运用五行学说，否则也是不切实际的。

事实表明，医学上既然将五行分属内脏，临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同，演变不同，离开了内脏疾病的本质和变化，刻板地强调五行生克，显然是理论脱离实际。

人体内脏之间本有一种调整的本能，表现为相依相存，相反相成，保持其活动均势，是为正常现象。反之，当生不生，当制不制，或相生不及，相制太过，以及其他紊乱现象，都为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗，也有几个大法：

一、补母，用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚，称为水不生木，治以滋肾为主；或者肝虚影响肾脏亦虚，称为子盗母气，也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗，即所谓“虚则补其母”。

二、泻子，用于母子关系的实证。如肝火偏旺，有升无降，可用泻心方法，所谓“实则泻其子”。

三、抑强，用于相克太过。如肝气横逆，犯胃克脾，称为木克土，用平肝、疏肝为主。也有木本克土，反为土克，称为反克，亦叫相侮，如脾胃壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。使主因削弱，则被制者的机能自然易于恢复。

四、扶弱，用于相克不及。如肝虚郜滞，影响脾胃健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼予健脾，以加强双方的机能。

这里说明了生克关系是两方面的，运用这规律来治疗，必须双方考虑，又必须分清主次。假如认为相生是母子关系，而重视其母、忽视其子，或在相克的现象下，重视克者而忽视被克者，都是不够全面的。例如水不生木，用滋肾养肝，木横克土，用疏肝健脾和平肝和胃，均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中，如果水不生木，则以肾为主，子盗母气，则以肝为主，同样地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木横克土，以疏肝、平肝为主，倘因土反侮木，便以运脾、和胃为主，均有一定的主次。

此外，临床上掌握病情，制止其发展和促进其复原，也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向，就应先健脾胃，使脾胃不受损害，痊愈较速。又如肝虚久不复元，虽然肾脏不虚弱，也可结合滋肾，加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治，必须根据具体情况是否需要来决定；如能直接解决，就不必要强调生克，牵涉到其他方面。

以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏，存在一些空白点，请补充和指正。

一、相生规律在临床的运用

五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗，多属于母虚累及其子，其次是子盗母气，再次是单纯子病，均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系，它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子，先有母的证状，子盗母气，先有子的证状；如单纯子病，须有子虚久不复元的病史。这样，三者的治法相似，处方就有主次之分。

(一)水不生木

即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足，多见耳鸣，腰酸，膝软，遗精；肝虚为血不足，多见消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。阴虚能生内热，血虚也能生内热，且易引起虚阳上扰，故进一步可出现颧红，潮热，手足心热，头晕，肢麻颤抖等证，脉象或见细弱，或见细数，或见细弦，舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候，临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说：“眩晕一证，虚者居其八九”，主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；叶天士也明白指出：“晕眩烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”，常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外，温病传入下焦，耗伤真阴时亦常出现眩晕，《温病条辨》用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蛎)，二甲煎(牡蛎、鳖甲)，三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。处方法则：滋水涵木法，滋肾养肝法，滋补肝肾法，乙癸同源法。

常用药物：滋肾阴——生熟地、鳖甲、天冬、女贞子；养肝血——归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻；熄风潜阳——龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。

(二)木不生火

即肝虚不能温养心脏，表现为血亏和生气不强，心血和心阳、心神衰弱，如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的生发之气，心主生血而司君火，火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证，多见意志萧索，神情谵荡不收，补肝以养心，又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草，当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体，气药以助其用，其中肉桂能温肝，亦能壮心阳，实为主药。用木生火来治疗心虚，侧重在肝阳虚弱，如果心阳虚弱而不属于木不生火的，应从本脏治疗，如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。

处方法则：补肝养心法，温养心肝法。

常用药物：养肝血——见前，养心血——生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼；温心阳——人参，肉桂、紫石英、五味子。

(三)火不生土

即心火或命门衰微，不能温脾：五行分配必火属心，但在临床上运用这规律，多指命门之火，也就是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，阳虚则运化无权。所以火不生土的证状，在命火虚为畏寒，四肢不温；在脾阳虚为食入艰化，胀满，腹泻，或水湿积聚，小便不利，形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系，脾阳依靠肾阳来温养，所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主，但既然同病，也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓，白芍、生姜)治水气，就用了白术、茯苓、生姜的健中温中；四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻，也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如《伤寒论》里理中汤(人参、白术，炮姜、甘草)治太阴病，加入附子为附子理中汤，便治少阴病，可见在温脾的基础上进一步温肾，是助火生土的正常治法。

这里必须说明一个问题，即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)，治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等，用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子，温心阳用桂枝。《本草疏证》论桂枝有六种用法：和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中。这些作用都与心脏有关，尤其是用于补中法，含有火生土的意义。假如忽视了这方面，只将火不生土认作脾肾关系，从整个五行生克规律来讲，就很难说通了。

处方法则：益火补土法，温肾健脾法，温补脾肾法，通阳健中法。

常用药物：温肾阳——熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸；温心阳——见前，温脾阳——白术、干姜、砂仁、肉果。(四)土不生金

即脾胃虚弱，不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同，但作用是统一的，故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果，消化不良，大便溏泄，肺虚则为气短，干咳，或吐粘痰，或痰内带血。这些证候常见于肺痨后期，此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗)，方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等，与土不生金有区别，当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡)，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。

处方法则：培土生金法，补养肺脾法。

常用药物：补脾胃中气——党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣；补肺气——人参、黄芪、五味子、冬虫夏草，养肺阴——北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。

(五)金不生水

即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚，兼有内热，如气短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗，虚火上炎，因肺热津燥，亦现金不生水现象。这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子)，即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生。《时病论》里治肺肾两亏，用人参、麦冬、五味子补肺敛肺，知母，玄参清肺又能滋肾，并以甘草协和诸药，谓有“金能生水、水能润金之妙”，便是例子。

临床上常用开肺必利小便，乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源，膀胱为水之下流，肺气宣畅则三焦通调，水道自利，不同于相生意义，不能引用金生水来解释。

处方法则：补肺滋肾法，滋养肺肾法，金水相生法。常用药物：养肺明——见前；滋肾阴——见前。

二、相克规律在临床的运用

相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的证状出·21·现。总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。

从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。

(一)木横克土，本不疏土，土反悔木

木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀。脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮，甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮，白术、防风)，目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。

木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食步艰化，腹胀，大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾，用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。

反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎(白芍、青陈皮，丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。

处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。

常用药物：疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核；调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。

(二)土旺克水，土不克水，水反克土

土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。

与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛溢，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”治宜温运脾阳，用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。

水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，《内经》所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山药，茯苓、泽泻、丹皮)温肾为主，结合胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂、白术、泽泻、猪苓、茯苓)以治标。

处方法则：急下存阴法，敦土利水法，温肾健脾法。

常用药物；泻胃热——大黄、玄明粉、枳实；温脾阳——见前；温肾阳——见前；利水湿——茯苓皮、泽泻、车前子，冬瓜皮、川椒目、猪苓，大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。

(三)水旺克火，水不克火，火反克水

水旺克火即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类，宜桂枝加桂汤(桂枝、白芍、甘草、姜、枣)。如果水气内停，命火衰微不能气化，不见心气虚弱证状的，当用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)温肾利水。

水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰痛，心烦失眠，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄)加生地。这里应注意两个问题：一是水属北方，火属南方，所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺，如有肾虚证状，宜加入滋肾药。二是肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火，宜用滋阴降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母)。这种属于一赃本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。

火反克水：与水不克火往往互为因果，治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称做水不制火，意义有别。

处方法则：通阳制水法，扶阳逐阴法，滋阴降火法，补北泻南法，养阴清热法。

常用药物：温心阳——见前；温肾阳——见前；清心火——黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心；清命火——黄柏、知母。

(四)火旺克金，火不克金，金反克火

火旺克金即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠粘，咽喉不利，用黄芩知母汤(黄芩、知母、山栀、杏仁、贝母、桑皮，花粉、桔梗，甘草)。习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。

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火不克金是心阳不能温肺，属于肺寒证候。《内经》上说：“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，《金匮要略》上说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”，均是心火衰微，形成肺气消索。心肺本为二阳脏，欲温肺金，当扶心阳，但宜温养，温润，不可偏于辛热，用温肺汤(人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香)加减。

金反克火当为肺寒而影响心阳不宣，固临床上少见，从略。处方法则：泻火清金法，清热润肺法，养心温肺法。

常用药物：清心火——见前；清肺热——桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩；温肺寒——款冬花、白石英、远志、百部。

(五)金旺克木，金不克术，木反克金

金旺克木即肺肃太过，肝气受制。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，但单纯由肺形成的肝病并不多见，从略。

金不克木当为肺虚而引起肝旺，临床上亦比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有关。

木反悔金指肝火偏盛，影响肺气清肃，亦称木火刑金。表现为胁痛，口苦，咳嗽，痰内带血，急躁烦闷，脉象弦数等。此时肺脏亦热，当用化肝煎(白芍、丹皮、山栀、青陈皮、贝母、泽泻)加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶，亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。

处方法则：佐金平木法，泻肝清肺法。

常用药物：降肺气——金沸草、苏子、枇杷叶；清肝火——黄芩、青黛、丹皮、夏枯草、龙胆草、芦荟。小结如上所述，临床上运用五行生克学说有其一定的范围和法则，主要是以内脏为基础，从其生理活动和病理变化来观察疾病曲性质和传变，从而依据五行生克规律进行治疗。尤其是有些疾病需要用的就用，不需要用的就不用，不是所有疾病都可从五行生克这规律来治疗。正因为中医在临床上运用五行生克，是根据人体内脏的变化活动和相互的关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了临床实践。有人指摘中医用五行生克治病是玄学，这是毫无所知的谰言；还有人认为阴阳可存，五行当废，也是了解不够的看法。当然，少数人离开了实际，空谈五行生克，会使临床上失掉真实价值，必须加以纠正。

临床上运用五行生克，不是机械的，也不是简单的。比如水不涵木的证候，用滋肾养肝法，但有时因肝虚而累及其子或影响其所克者，又须照顾心或脾胃。再如水肿的形成，或由土不克水，或由火不生土，但已经水湿停留特别是出现泛滥现象的时候，必须利小便或以疏浚为急，不得墨守温肾健脾的常法。同时，疾病发生的原因有单纯和复杂，它的变化又与患者的体质及医护等有密切关系，因此，一般疾病的变化有次序，而在某种情况下，往往不依据这样或那样的次序传变。所以在临床上既要正确地掌握五行生克的规律，又要根据具体病情来辨证施治。

以上所谈的是我个人的一些临床体会，可能有些地方限制太严格。哉认为作为一个规律来说，不妨掌握得严格一点。错误之处，欢迎批评指正。

(—九六一年八月，在北京市中医医院讲稿。)t28·

2.伦理学演讲稿 篇二

主讲内容：病人权利的概念

病人权利的内容及义务

如何保障病人权利的实现

病人权利的概念：病人权利是指病人在医疗卫生中应享受的在法律上认可或伦理上可得到辩护的要求或权益。病人权利是法律概念,也是伦理学概念.病人权利的内容：病人享有必要的和相应的医疗与护理的权力

病人享有参与医疗和对疾病认知的权力

病人享有医疗自主和知情同意的权力

病人享有保守个人秘密的权力

病人享有拒绝诊疗和实验的权力

病人享有监督自己医疗权利实现的权力

医疗权是病人最基本的权利，是生命健康权的延伸。不能保证公民起码的医疗权，健康权就是一句空话。除了宏观上的医疗权和健康权，医疗权和健康权还有微观上的特定权利。其特定的权利包括几个方面：

1、任何病人都享有医疗权利：

2、病人享有的医疗权应是平等的：

3、病人有获得尊重人的医疗服务的权利：

知情同意权是病人自主权的延伸，集中体现了医生对病人和病人自主权的尊重。

作好知情同意权可以保护病人和受试者避免到伤害，最大限度地保护并有利于社会中所有的人，有助于行使病人的自主权，有助于增进医患关系。

病人的保密权包括三个部分：

一是为患者保密；

二是对患者保密；

三是保守医务人员秘密。

病人的保密权是自主权的延伸，对病人的隐私保密是医生的职业道德。

孩子感冒进医院，没接受任何检查，就收到一纸让人心惊胆战的病危通知书。记者调查发现，抱怨医生随意下病危通知的患者还不少，而在各大医院，下达病危通知也不是什么稀罕事。有患者质疑，到底怎样的病情可以下病危通知？有没有统一的标准？草率下达病危通知，难道是医生想推卸责任？

3.基础医学概论免疫学讲稿 篇三

理论课讲义

免疫教研室：郑静第一次课：第一章 免疫学概述

首先简要介绍免疫学教研室，然后从生活中的免疫学现象及其应用入手，进入免疫学课程内容的正式讲授。

第一节 概 述

一、免疫的基本概念

免疫（immunity）是从拉丁文immunitas衍生而来,其原意为“免除税收”，免除劳役之意，而后引申为免除瘟疫,意为抵抗病原生物感染，即阻止病原体侵入机体、中和毒素或病毒。

现代免疫认为，免疫是机体识别 “自己”或“非已” ,正常情况下是维持机体内环境稳定的一种生理功能。(掌握)

二、免疫系统的组成

免疫系统由免疫器官、免疫细胞、免疫分子及独立于血管体系之外的各级淋巴管道组成。(掌握)

免疫器官包括中枢免疫器官和外周免疫器官。(熟悉)

1.中枢免疫器官是免疫细胞发生、分化、发育和成熟的场所。人或其他哺乳类动物的中枢免疫器官包括骨髓和胸腺。（1）、骨髓

骨髓（bone marrow）是各类血细胞和免疫细胞发生、分化、发育和成熟的场所，B细胞分化成熟的场所，再次体液免疫应答发生的场所。是机体重要的中枢免疫器官。（2）、胸腺

胸腺（thymus）是T淋巴细胞分化、发育、成熟的主要器官。

2.外周免疫器官（peripheral immune organ）是成熟T细胞、B细胞等免疫细胞定居的场所，也是产生免疫应答的部位。外周免疫器官包括淋巴结、脾和黏膜相关淋巴组织（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）等。

三、免疫系统的三大功能(掌握)

功能 免疫防御 生理性反应（有益）

清除病原微生物及其它抗原性异物

病理性反应（有害）超敏反应（过度）等 免疫缺陷病（不足）等 肿瘤、病毒持续感染等 自身免疫病等

免疫监视 免疫自稳 清除体内出现的非己成分，如突变或畸 变细胞、衰老细胞

通过免疫耐受对自身组织细胞不产生免疫应答

通过免疫调节，与神经系统、内分泌系统一起调节机体内环境的稳定。

三、免疫应答的种类(掌握)

根据免疫应答识别特点、获得形式以及效应机制，可分为固有免疫和适应性免疫。１.固有免疫（innate immunity）: 即天然免疫，其特点是：个体出生时即具备，作用范围广，并非针对特定抗原，故亦称为非特异性免疫（non-specific immunity），应答产生早，无记忆性。

参与固有免疫应答的物质主要包括：组织屏障，固有免疫细胞，固有免疫分子如补体、细胞因子及具有抗菌作用的多肽、蛋白和酶类物质。２.适应性免疫（adaptive immunity)即获得性免疫（acquired immunity），乃个体接触特定抗原而产生，仅针对该特定抗原而发生反应，故亦称为特异性免疫（specific immunity）。包括：由B细胞介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫

第二节 免疫学发展简史（了解）

以鼠疫、天花、艾滋这三种烈性传染病引出免疫学的出现：免疫学是在人类和传染病的斗争中发展起来的。

一、经验免疫学时期(东晋时代~19世纪）

“人痘苗”和“牛痘苗”的研究，经过人类近180年努力，1979年10月26日，经WHO专家鉴定，世界上最后一位天花病人全愈后没有新发病例发生，WHO宣布全球已经消灭天花。

二、科学免疫学时期（18世纪~20世纪中叶）

传染病原因微生物学说；建立体外分离细菌成功使得人工制备疫苗有了理论和技术基础；疫苗的发展和使用；开创人工被动免疫疗法；免疫诊断方法的建立为传染病的诊断和流行病学调查提供了新的重要手段；发现免疫溶菌现象；人们开始认识到机体的免疫机制包括两个方面：体液免疫和细胞免疫；提出抗体产生的侧链学说；提出了关于抗体生成的克隆选择学说。

三、现代免疫学时期（20 世纪）

免疫学开始全新的免疫学理论；提出B细胞、T细胞、T细胞亚群的概念；发现血型细胞相嵌现象；成功地进行了人工诱导异己抗原耐受实验；发现白蛋白、α、β、γ球蛋白4个主要部分，并发现抗体活性主要存在于γ区；发现Ig多态化；建立了免疫球蛋白的分类，证明了Ig单体四肽链结构，分析了氨基酸的序列和分子空间构型，找出了肽链功能区的划分等重大进展；提出免疫网络学说；细胞因子和免疫细胞膜分子研究。

20世纪免疫学的发展，取得了许多令世人瞩目成就，16 个项目20多位科学家获得了诺贝尔医学和生理学奖。

第三节 免疫学发展趋势

现代免疫学的研究已经达到细胞水平和分子水平，人们正在努力探讨生物体的基本生理规律——免疫的自身稳定机制。

第二次课：第二章 抗原

复习上次课内容，然后以“生活中同学们接触到的哪些物质属于抗原”这个问题引出本次课内容。

第一节 抗原的基本概念

一、抗原的概念(掌握)

抗原是指能与T细胞、B细胞的抗原识别受体（TCR/BCR）特异性结合，诱导机体产生特异性免疫应答，并能与相应的免疫应答产物（特异性抗体或致敏淋巴细胞）在体内或体外发生特异性结合的物质。二、抗原的两个特性(掌握)

抗原一般具有两个重要特性：一是免疫原性（immunogenicity）就是抗原能刺激免疫细胞，使之活化、增殖、分化，产生特异性抗体和致敏淋巴细胞的性质，即诱导免疫应答的能力。二是抗原性（antigenicity）或免疫反应性（immunoreactivity）是指抗原可在体内、外与相应的免疫应答产物（抗体或致敏淋巴细胞）发生特异性结合的特性。

同时具有免疫原性和抗原性的物质称为完全抗原（complete antigen），只具有抗原性而无免疫原性的物质称为半抗原（hapten）或不完全抗原（incomplete antigen），大分子载体能赋予半抗原具有免疫原性，半抗原与载体（carrier）交联或结合可成为完全抗原。

第二节 影响抗原免疫原性的因素(掌握)

抗原的免疫原性主要取决于抗原物质本身的理化性质，还取决于机体针对该物质产生免疫应答的能力，另外还与该物质进入机体的途径、剂量等因素有关。

一、抗原方面的因素

1．相对分子质量

具有免疫原性的物质，通常为大分子的有机物质，相对分子质量常在 10kD以上，而低于5kD 的无机物一般免疫原性较弱。

2.化学性质及结构复杂性

从结构上看，结构越复杂，其免疫原性越强。多数蛋白质都是良好的抗原，多糖也是重要的天然抗原。如细菌的荚膜及胞壁，细菌内毒素的脂多糖； 核酸分子多无免疫原性，但与蛋白质结合形成核蛋白则具有免疫原性。

3.分子构象和易接近性

易接近性是指抗原表位与相应淋巴细胞表面受体相互接触的难易程度。

4.物理性状

一般聚合状态的蛋白质较单体蛋白质的免疫原性强；颗粒性抗原比可溶性抗原的免疫原性强。

二、宿主方面的因素(一)遗传因素

机体对抗原的免疫应答是受遗传控制的，不同种属针对同一抗原物质产生免疫应答的强弱存在很大的差异。在同一种属内不同个体对同一抗原的应答能力有明显差异。

(二)生理因素

一般情况下，青壮年动物的免疫应答能力较幼年和老年动物强；雌性动物较雄性动物抗体生成水平高，但是妊娠期免疫应答的能力会受到显著抑制；机体的健康和营养状况也可影响其免疫应答能力，此外感染或免疫抑制剂都能干扰或抑制对抗原的免疫应答。

除上述因素外，抗原的免疫原性还与其进入机体的途径、剂量、以及是否使用免疫佐剂等多种因素有关。

第三节 抗原的特异性与交叉反应

抗原的特性：

异物性是抗原的重要性质，是免疫原性的本质，是免疫应答最重要的特点，也是免疫学诊断和免疫学防治的理论依据。

一、异物性

如果某种物质的化学结构与机体的自身成分相异或机体免疫细胞在胚胎期及发育的微环境中从未与之接触过，则会被机体视为“异己”物质。

1.异种物质 如细菌、病毒、真菌、异种动物血清、植物蛋白质等。抗原与机体之间的亲缘关系越远，组织结构差异就越大，其免疫原性越强；反之种系关系越近，则免疫原性就越弱。

2.同种异体物质 同一种属不同个体之间由于基因不同，所以组织结构也有所不同，因此同种异体物质也可以是抗原物质。如人类红细胞表面血型抗原，人类主要组织相容性抗原（HLA）等。

3.自身物质 自身物质一般无免疫原性，但是胚胎期淋巴细胞从未接触过的正常自身组织，出生后淋巴细胞一旦与之接触，就会视为“非己”，因而具有免疫原性。

二、特异性

抗原的特异性（specificity）既表现在免疫原性上，又表现在免疫反应性上。1．抗原表位（epitope）概念(掌握)

抗原表位（epitope）又称抗原决定簇（antigenic determinant），是指抗原物质中决定该抗原特异性的特殊化学基团，是免疫应答具有特异性的物质基础，是抗原分子与抗体特异结合的部位，也是被免疫细胞识别的标志。

2.抗原表位的类型

（1）根据结构特点分类

线性表位：指一段序列相连的氨基酸残基片段所形成的抗原决定簇，又称顺序表位，多存在于抗原分子的内部也可存在于分子表面。构象表位：指序列上不相连的短肽或多糖残基在空间上形成特定的构象又称为非线性表位，一般暴露于抗原分子表面。

（2）根据分布的部位分类

功能性表位：位于抗原分子表面的表位，易被相应的淋巴细胞识别，具有易接近性，可以启动免疫应答，称为功能性抗原表位，其中个别关键性的表位称为免疫优势表位。

隐蔽性表位：正常情况下位于抗原分子内部的表位，不能引起免疫应答，称为隐蔽性抗原表位。

（3）按结合抗原受体分类：1.T细胞表位；2.B细胞表位 三、共同抗原表位和交叉反应(掌握)

存在于不同的抗原物质中的相同或相似的表位,称为共同抗原表位。抗体或致敏淋巴细胞对具有相同或相似表位的抗原反应称为交叉反应。举实例进行介绍。

利用交叉反应的原理对一些疾病进行血清学辅助诊断,交叉反应也可能与某些疾病的发生有关。

第四节 抗原种类及医学中重要的抗原(熟悉)

一、抗原的种类

（一）根据抗原来源与机体的亲缘关系分类（联系临床实例，以故事、图片、表格等多种形式进行介绍）

1.异种抗原（xenoantigen）来自异种动植物和微生物的抗原性物质，如各种病原微 5 生物及其代谢产物、外毒素、异种动物免疫血清（如动物血清来源的抗毒素）、异种器官移植物、花粉等。

2.同种异型抗原（allogenic antigen）在同一种属的不同个体之间，由于遗传基因的不同而表现的不同抗原，如人类的红细胞抗原、HLA、免疫球蛋白同种异型抗原等。

3.自身抗原 正常自身组织成分对机体本身不显示免疫原性，处于免疫耐受状态，不能激发免疫应答，但在下列情况下可成为自身抗原，就可以刺激自身的免疫系统发生免疫应答。

（1）隐蔽性自身抗原 是指正常情况下与免疫系统相对隔绝的自身组织成分,如脑、葡萄膜色素蛋白、晶状体蛋白、精子、甲状腺球蛋白等。

（2）修饰性自身抗原 自身组织成分由于受到微生物感染、外伤、电离辐射、以及一些化学因素如药物等作用,使正常组织细胞发生构象改变,形成新的抗原表位；或者由于自身成分合成上的缺陷或溶酶体酶异常的破坏作用,使内部的抗原表位暴露出来形成新的抗原表位,成为“异已”物质,显示出免疫原性刺激自身免疫系统,发生免疫应答。

4.异嗜性抗原 异嗜性抗原指一类与种属特异性无关，存在于人、动物、和微生物之间的共同抗原，又称Forssma抗原，如溶血性链球菌的某些抗原成分分别与人肾小球基底膜和心肌组织有共同抗原，又如大肠杆菌O14型脂多糖与人结肠粘膜有共同抗原。

（二）根据诱生抗体时是否需T细胞的参与分类

1.胸腺依赖性抗原（thymus dependent antigen TD-Ag）需要T细胞的辅助才能刺激B细胞产生相应抗体的抗原。大多数天然抗原，血细胞、细菌、外毒素等均属于TD-Ag。

2.非胸腺依赖性抗原（thymus-independent antigen, TI-Ag）在刺激机体产生抗体时，不需T细胞辅助就能产生特异性抗体的抗原。(三)根据是否在抗原提呈细胞内合成分类

1.外源性抗原 是在抗原提呈细胞以外合成的抗原，包括细胞外感染性病原微生物、蛋白质等。

2.内源性抗原 在抗原提呈细胞内新合成蛋白质的抗原，包括自身抗原、肿瘤细胞内合成的肿瘤抗原、病毒感染细胞合成的病毒蛋白等。

二、医学上重要的抗原

（一）病原微生物及其代谢产物

1.病原微生物 病原微生物如细菌、病毒、立克次体、螺旋体等对于人体来说都是异种抗原，均有较强的免疫原性。

2.类毒素 细菌外毒素经0.3％-0.4％甲醛溶液在一定条件下处理后，使其丧失毒性，而保留免疫原性的生物制剂。

3.动物免疫血清 用类毒素免疫动物，采动物的免疫血清，经纯化浓缩后制备的。4.异嗜性抗原

5.肿瘤抗原 肿瘤抗原是细胞在癌变过程中出现的新抗原及过度表达的抗原物质的总称，肿瘤抗原分为肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原两类。

非特异性免疫刺激剂（了解）

一、超抗原

二、佐剂（adjuvant）

三、丝裂原

第三次课：第三章 免疫球蛋白

复习上次课内容，然后以抗毒素及抗体发现的故事为基础，引出抗体和免疫球蛋白的概念。

免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）(掌握)：是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白。可分为分泌型(sIg)和膜型(mIg),前者主要存在于血液及组织液中,具有抗体的各种功能,后者构成B细胞膜上的抗原受体。

抗体（antibody，Ab)(掌握)：是B细胞接受抗原刺激后增殖分化为浆细胞所产生的糖蛋白，主要存在于血清等体液中，能与相应抗原特异性结合，发挥体液免疫功能。

第一节 免疫球蛋白的结构(掌握)

一、基本结构

免疫球蛋白分子的基本结构是一“Y”字型的四肽链结构，由两条完全相同的重链(heavy chain, H)和两条完全相同的轻链(light chain, L)以二硫键连接而成。

（一）重链和轻链

1.重链（heavy chain ,H链）：免疫球蛋白重链由450-550个氨基酸残基组成,分子量约为50-75 kD。重链可分为γ、α、μ、δ和ε链，据此可将免疫球蛋白分为5类或5个同种型，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。

2.轻链（light chain，L链）：免疫球蛋白轻链由214个氨基酸残基构成，分子量约为25 kD。轻链分为κ链和λ链，据此可将Ig分为κ型和λ型。

（二）可变区和恒定区

免疫球蛋白轻链和重链中靠近N端的氨基酸序列变化较大的区域称为可变区（variable region, V区）。重链和轻链V区（分别称为VH和VL）各有3个区域的氨基酸组成和排列顺序高度可变，称为高变区（hypervariable region，HVR）或互补决定区（complementarity determining region, CDR），分别为CDR1、CDR2和CDR3。V区中CDR之外的区域氨基酸组成和排序相对不易变化，称为骨架区（FR）。

免疫球蛋白轻链和重链中靠近C端氨基酸序列相对稳定的区域称为恒定区（constant region, C区）。重链和轻链C区分别称为CH和CL。各类Ig的C区有重要的生物学效应，如激活补体，介导调理作用、ADCC作用等。

二、免疫球蛋白结构域

（一）结构域的结构

IgG、IgA、IgD重链C区有CH1、CH2、CH3三个结构域，IgM和IgE重链C区有CH1、CH2、CH3、CH4四个结构域。

（二）功能区的功能

1.VH和VL： 是Ig分子特异性识别和结合抗原的功能区。2.CL和CH1： 遗传标志所在。3.IgG的CH2和IgM的CH3： 有补体C1q的结合位点，可启动补体活化经典途径。IgG的CH2可通过胎盘。

4.CH3或CH4： 可与多种细胞表面相应Fc受体结合，产生不同的免疫效应。

（三）铰链区

绞链区位于CH1与CH2之间，含有丰富的脯氨酸，因此易伸展弯曲，而且易被木瓜蛋白酶、胃蛋白酶等水解。绞链区能改变两个结合抗原的Y形臂之间的距离，有利于两臂同时结合两个不同的抗原表位。IgD、IgG、IgA有绞链区，IgM和IgE则无。

三、其他结构

1.连接链（joining chain，J链）：J链是一富含半胱氨酸的多肽链，由浆细胞合成，主要功能是将单体Ig分子连接为二聚体或多聚体。IgA二聚体和IgM五聚体均含J链。

2.分泌片（secretory piece，SP）：又称分泌成分（secretory component, SC），SP为一含糖肽链，由黏膜上皮细胞合成和分泌，以非共价形式结合于IgA二聚体上，使其成为分泌型IgA（SIgA）。SP的作用是：使IgA分泌到黏膜表面，发挥黏膜免疫作用；可保护SIgA绞链区，使其免遭蛋白水解酶降解。

四、水解片段

IgG酶解后的比较 水解酶 木瓜蛋白酶 胃蛋白酶 作用位点

铰链区二硫键连接的重链近N端

铰链区二硫键连接的重链近C端

水解片段及其功能

（1）两个相同的Fab段：可与抗原结合

（2）一个Fc段：激活补体、结合细胞、通过胎盘（1）一个具有双价活性的F（ab＇）2段：可同时结合两个抗原表位

（2）若干个小分子多肽碎片（pFc＇）：无生物学作用

第二节 免疫球蛋白的类型

一、免疫球蛋白的类型

1.类：在同一种属的所有个体内，根据Ig重链C区所含抗原表位的不同，可将重链分为5种，即γ、α、μ、δ、ε链；与此对应的Ig分为5类（class），即IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。(熟悉)

2.亚类 ：同一类免疫球蛋白中，根据其重链抗原性以及二硫键数目和位置的不同，又可分为亚类（subclass）。IgG有IgG1～IgG4四个亚类；IgA有IgA1和IgA2两个亚类；IgM有IgM1和IgM2两个亚类；IgD和IgE尚未发现亚类。

3.型：在同一种属所有个体内，根据Ig轻链C区所含抗原表位不同，可将Ig轻链分为2种：κ和λ，与此对应的免疫球蛋白分为κ型和λ型（type）。

4.亚型：同一型免疫球蛋白中，根据轻链C区N端氨基酸排列的差异，又可分为亚型（subtype）。例如λ链190氨基酸为亮氨酸时，称OZ(+)；为精氨酸时，称OZ(-)。

二、免疫球蛋白的血清型(了解)

1.同种型（isotype）2.同种异型（allotype）3.独特型（idiotype，Id）

第三节 免疫球蛋白的生物学特性(掌握)

一、免疫球蛋白的主要功能

（一）免疫球蛋白V区的功能：主要是特异性识别、结合抗原。

（二）免疫球蛋白C区的功能：

1.激活补体：IgG1-3和IgM与相应抗原结合后，可因构型改变而使其CH2和CH3功能区内的补体结合点暴露，从而通过经典途径激活补体。IgG4、IgA和IgE的凝聚物可通过旁路途径激活补体。

2.调理作用：指抗体如IgG（特别是IgG1和IgG3）的Fc段与中性粒细胞、巨噬细胞表面相应IgG Fc受体结合，从而增强吞噬细胞的吞噬作用，此即抗体的调理吞噬作用。

3.抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（antibody dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）：指具有杀伤活性的细胞如NK细胞，通过其表面表达的Fc受体识别 包被于靶抗原（如细菌或肿瘤细胞）上抗体的Fc段，直接杀伤靶细胞。

IgG与肿瘤或病毒感染的靶细胞结合后，可通过其Fc段与NK细胞、巨噬细胞和中性粒细胞表面相应IgG Fc受体结合，增强NK细胞和触发吞噬细胞对靶细胞的杀伤作用，此即ADCC效应。

4.介导I型超敏反应：IgE引起I型超敏反应

5.穿过胎盘和黏膜：IgG是唯一能通过胎盘的Ig。SIgA能通过黏膜上皮细胞分布于外分泌液中，除在黏膜局部发挥抗感染作用外，也经初乳输送给婴儿，为其提供自然被动免疫保护作用。

6.免疫调节作用 二、五类免疫球蛋白的特性与功能

1.IgG：IgG多为单体，半衰期约为2-3天，占血清免疫球蛋白总量的75%～80%。能通过胎盘，IgG1、IgG2和IgG3的CH2能通过经典途径激活补体，是全身抗感染的主要抗体。

2.IgM：为五聚体，是分子量最大的Ig，称巨球蛋白；IgM激活补体能力比IgG强；天然血型抗体是IgM；IgM是个体发育过程最早产生的抗体，胚胎晚期已能合成，新生儿脐带血中若IgM水平升高，表示胎儿曾有宫内感染。IgM也是初次体液免疫应答中最早合成的抗体，可用于感染的早期诊断。

3.IgA：分为血清型和分泌型两型。血清型IgA主要由肠系膜淋巴组织中的浆细胞产生，凝聚的IgA可通过旁路途径激活补体系统。分泌型IgA（SIgA）的合成和主要作用部位在黏膜，具有重要的黏膜局部抗感染作用，是防御黏膜表面微生物入侵的第一道防线。初乳中SIgA含量最高，新生儿可从母乳中获得SIgA，是重要的自然被动免疫过程。

4.IgE：又称亲细胞抗体。含量最低，CH2和CH3功能区可与肥大细胞、嗜碱性粒细胞上的高亲和力Fcε受体结合，引起I型超敏反应。此外，IgE与机体抗寄生虫免疫有关。

5.IgD：IgD是B细胞的重要表面标志。B细胞的分化过程中首先出现mIgM，后来出现mIgD，它的出现标志着B细胞成熟了。

第四节 人工抗体的制备

一、多克隆抗体(熟悉)

在含多种抗原表位的抗原物质刺激下，体内多个B细胞克隆被激活并产生针对多种不同抗原表位的抗体，其混合物即为多克隆抗体（polyclonal antibody, pAb）。

二、单克隆抗体

1.定义(熟悉)：单克隆抗体（monoclonal antibody，mAb）为某一B细胞克隆产生的,只针对某一特定抗原决定簇的抗体。

2.优点：结构均

一、纯度高、特异性强、效价高、少或无血清交叉反应、制备成本低。3.应用(了解)：1）作为诊断用试剂：广泛应用于传染病、肿瘤、淋巴鉴定分群等。

2）疾病的防治：抑制器官移植排斥、治疗自身免疫疾病。

三、基因工程抗体(了解)

人-鼠嵌合抗体、改型抗体或称CDR移植抗体、双特异性抗体、Fab抗体。

第四次课：第八章 免疫应答

复习上次课内容，提问抗原、抗体的概念，说明学习了抗原、抗体之后来看一下究竟抗原进入机体内引起了怎样的反应。

免疫应答（immune response, Ir）是指机体免疫系统受抗原刺激后，免疫细胞识别抗原分子后，表现出一定生物学效应的全过程。(掌握)

适应性免疫应答（adaptive immune response）是指T细胞、B细胞识别抗原后的活化、增殖、分化，最终形成效应细胞并表现出特定的生物效应的过程。

免疫反应（reaction）：指免疫应答过程中所产生的效应物质（抗体和致敏淋巴细胞）与相应抗原特异性结合所发生的反应。

免疫应答最基本的生物学意义：识别“自己”与“非己”，清除“非己”的抗原性物质，保护机体免受异己抗原的侵袭。

免疫应答分类：根据应答特性、结果、对机体的影响可分为不同类型。

第一节 适应性免疫应答的基本过程

一、适应性免疫应答的场所

适应性免疫应答的场所主要是在外周免疫器官，特别是淋巴结和脾脏。适应性免疫应答的物质基础是免疫细胞。黏膜免疫系统作为一类特殊的外周免疫器官，其组织结构、应答过程及结局等均具有自身特点。

1．适应性免疫应答过程

适应性免疫应答是一个有多种免疫细胞和免疫分子参与,并在遗传基因调控下进行的复杂反应过程。

全过程可分为三个阶段：1.抗原提呈和识别阶段：包括抗原的摄取、处理、提呈和特异性识别；2.活化、增殖和分化阶段：指免疫细胞（T、B细胞）识别抗原后传递活化信号，发生活化、增殖和分化；3.效应阶段：免疫效应细胞和效应分子（细胞因子、抗体等）发挥作用的阶段。(掌握)

第二节 T细胞介导的细胞免疫应答

细胞免疫应答是指T细胞受抗原刺激后，转化为效应性T细胞，介导的特异性免疫效应。通常由TD-Ag诱发。可分为三个阶段：①T细胞特异性识别抗原阶段 ②T细胞活化、增殖和分化阶段 ③效应T细胞的产生及效应阶段。(熟悉)

一、T细胞对抗原的识别

初始T细胞膜表面抗原识别受体TCR与抗原提呈细胞（APC）表面的抗原肽-MHC分子复合物特异性结合称为抗原识别（antigen recignition)，这是T细胞活化的第一步。

MHC限制性（MHC restriction)：是指TCR特异性识别APC所提呈的抗原多肽的过程中，必须同时识别与抗原多肽形成复合物的MHC分子，这种特性称为MHC限制性。APC向T细胞提呈抗原，外源性抗原和内源性抗原的提呈过程及其机制不同。

树突状细胞（DC）是激活初始T细胞的最重要APC。

二、T细胞的活化、增殖和分化

（一）T 细胞活化

接受抗原刺激后，T细胞的完全活化有赖于双信号和细胞因子的作用。1.T细胞活化的第一信号

TCR特异性识别结合于MHC分子凹槽中的抗原肽，由CD3将信号传入胞内。2.T细胞活化的第二信号

即共刺激信号： APC和T细胞表面多对协同刺激分子（如B7/CD28、LFA-1/ ICAM-1或ICAM-

2、CD2/ LFA-3等）相互作用。其中CD28/B7是重要的共刺激分子, 参与T细胞的激活。

CTLA4与CD28具有高度同源性，该分子与B7的亲和力比CD28高约20倍，与B7结合可启动抑制性信号，从而有效制约特异性T细胞过度增殖。3.细胞因子促进T细胞充分活化

除上述双信号外，T细胞的充分活化还有赖于细胞因子参与。活化的APC和T细胞可分泌IL-

1、IL-

2、IL-6，IL-12等多种细胞因子，它们在T细胞激活中发挥重要作用。

（二）T细胞的增殖和分化

T细胞经迅速增殖4-5天后，分化为可高表达效应分子（包括膜分子和分泌型细胞因子等）的效应T细胞（Th细胞或CTL）。同时，部分活化的T细胞可分化为长寿命记忆性T细胞，在再次免疫应答中起重要作用。多种细胞因子参与T细胞增殖和分化过程，其中最重要者为IL-2。

+ 1.CD4 T细胞的增殖分化

+ 2.CD8 T细胞的增殖和分化

三、T细胞的效应功能

（一）效应T细胞的生物学特征

1.合成并分泌多种效应分子 如细胞毒素（穿孔素、颗粒酶等）、各种蛋白酶、细胞因子等。

2.膜分子表达及生物学活性发生明显改变

不同类型效应T细胞作用于不同靶细胞，其生物学效应及机制各异。

（二）Th1细胞的生物学活性

Th1细胞对巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞的作用(三)CTL细胞的效应功能

CTL主要杀伤胞内寄生病原体（病毒、某些胞内寄生菌等）的宿主细胞、肿瘤细胞等。效应性CTL识别靶细胞表面抗原后，细胞内亚细胞结构极化，在细胞接触部位形成狭小空间，使CTL分泌的非特异性效应分子作用于靶细胞，而不影响邻近正常细胞。

CTL主要通过两条途径杀伤靶细胞：穿孔素/颗粒酶途径；Fas与FasL途径。(四)T细胞介导的细胞免疫应答的生物学意义 1.抗胞内感染作用 2.抗肿瘤免疫

3.参与移植排斥反应

4.引起免疫损伤

（五）效应性T细胞的转归

在免疫应答晚期病原体被清除，而活化、增殖的效应性淋巴细胞发生凋亡，仅留少数长寿的记忆淋巴细胞进行再循环，使免疫系统恢复平衡。当再次遇到相同病原体，记忆淋巴细胞可迅速被激活而产生应答。

1.活化、增殖的效应性T细胞被清除 2.产生记忆性T细胞

记忆性T细胞（memory T cell,Tm)是指对特异性抗原有记忆能力、寿命较长的T细胞。免疫应答第5天，由效应性T细胞转化而成的抗原特异性记忆性Th细胞的产生达到高峰。当再次遇到相同抗原后，可迅速活化、增殖、分化为效应细胞。

第三节 B 细胞介导的体液免疫应答 成熟的初始B细胞离开骨髓进入外周循环，若遭遇特异性抗原，则发生活化、增殖，并分化成浆细胞，通过产生和分泌抗体而发挥清除病原体的作用，称为体液免疫应答(humoral immune response)。B细胞应答的过程随刺激机体的抗原种类不同而各异。在TD抗原刺激下，B细胞应答依赖Th细胞辅助（通常为Th2细胞）；在TI抗原刺激下，B细胞可直接产生应答。

一、B细胞对TD抗原的应答（熟悉）(一)识别阶段

1.B细胞对TD抗原的识别

B细胞针对TD抗原的应答需抗原特异性T细胞辅助。

B细胞经由BCR识别抗原，BCR识别抗原对B细胞激活有两个作用：

①BCR特异性结合抗原，经Igα/Igβ向B细胞内传递抗原刺激信号；为B细胞的活化提供第一刺激信号。

②BCR特异性结合抗原，通过内化作用将其摄入胞内，并将抗原降解为肽段，形成抗原肽-MHC-Ⅱ类分子复合物，表达于细胞膜上供抗原特异性Th细胞识别。2.B细胞和Th细胞间的相互作用

TD-Ag刺激B细胞产生抗体，需要T细胞的辅助，这一协助需要T、B细胞间的相互作用来完成。①B细胞可以作为抗原提呈细胞活化T细胞；②活化的T细胞可以提供B细胞活化的第二信号和细胞因子。

（二）活化、增殖和分化阶段

此阶段包括抗原特异性淋巴细胞识别抗原后的活化、增殖与分化为效应细胞或浆细胞的过程。

1.B细胞活化需要的信号

1）B细胞活化的第一信号（特异性抗原识别信号）

①第一活化信号经由Igα/Igβ传导入胞内：BCR与特异性抗原表位结合，启动第一信号，并由Igα/Igβ将信号传入B细胞内。

②B细胞活化中共受体的作用：CD19/CD21/CD81组成B细胞活化共受体复合物，增强B细胞对抗原刺激的敏感性。

2）B细胞活化的第二信号（共刺激信号）B细胞激活有赖于T细胞辅助，通过B细胞与Th细胞间复杂的相互作用，B细胞获得其活化所必需的共刺激信号。如CD40/CD40L结合为B细胞提供第二刺激信号。3）细胞因子的作用

2.B细胞的增殖和分化

3.B细胞在生发中心的分化成熟

（三）效应阶段

体液免疫主要是通过抗体发挥生物学效应。1.中和作用 2.调理作用

3.抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 4.激活补体介导的溶菌、溶细胞作用 5.抗体参与超敏反应

二、B细胞对TI抗原的应答（了解）

根据激活B细胞方式的不同，可将TI抗原分为TI-1和TI-2。1.TI-1抗原诱导的B细胞应答 高剂量TI-1抗原（如LPS），经丝裂原受体与B细胞结合可非特异性激活多克隆B细胞，故将其称为B细胞丝裂原。

但TI-1抗原单独不足以诱导Ig类别转换、抗原亲和力成熟及记忆性B细胞的形成。

2.TI-2抗原诱导的B细胞应答

+TI抗原主要激活CD5B1细胞，所产生的抗体主要为IgM。不能诱导抗体类型转换、抗体亲和力成熟和记忆性B细胞形成（即无免疫记忆）。

三、体液免疫应答抗体产生的一般规律（掌握）

（一）初次应答（primary response）

初次应答是病原体初次侵入机体所引发的应答。一般在机体初次接触适量Ag刺激7-10天后出现血清Ab。

抗体产生的过程：潜伏期－对数期－平台期－下降期

其特点是：①潜伏期长（1—2周）,Ab产生慢 ②IgM为主,亲和力低 ③产量低，维持时间短。

（二）再次应答（secondary response）

初次应答后,数日至数年,机体再次接触相同Ag所出现的快速、高效、特异的应答。是回忆性反应。特点：①潜伏期短（2—3天），Ab产生快 ②IgG为主，亲和力高 ③产量高，维持时间长。

第五次课：第九章 超敏反应

对基础免疫进行复习后，进入临床免疫之一超敏反应的学习。从生活中的过敏现象说起，激发同学的学习兴趣。

超敏反应（hypersensitivity）是指机体受某种抗原物质刺激后，体内产生抗体或致敏淋巴细胞，使机体处于致敏状态，当机体再次接触相同抗原时，抗体或致敏淋巴细胞与抗原在体内特异性结合导致组织细胞损伤或生理功能紊乱的过程。超敏反应的发生取决于两方面的因素：一是抗原物质的刺激；二是机体的反应性。诱导超敏反应发生的抗原称为变应原（allergen）。（掌握）

Gell和Coombs1963年提出，按发生的机理，将超敏反应分为4型（了解）： Ⅰ型超敏反应称为速发型；

Ⅱ型超敏反应称为细胞溶解型或细胞毒型，例如输血反应、新生儿溶血症、自身免疫性贫血等；

Ⅲ型超敏反应称为免疫复合物型，例如Arthus反应、血清病、链球菌感染后肾小球肾炎等；

Ⅳ型超敏反应称为迟发型，例如接触性皮炎、传染性超敏反应。

Ⅰ-Ⅲ型由抗体介导，可经血清被动转移，Ⅳ型超敏反应由T细胞介导，可经细胞被动转移。这些超敏反应疾病很少是单一型的,往往是混合型, 可表现为以某一型为主。

第一节 I型超敏反应

Ⅰ型超敏反应主要由IgE抗体介导,可发生于局部或全身。Ⅰ型超敏反应(typeⅠhypersensitivity)特点是:①发作快，消退亦快，故又称速发型超敏反应；②常引起机体生理功能紊乱，几乎不发生严重的组织细胞损伤；③有明显的个体差异和遗传倾向，患者对某些抗原易产生IgE抗体，称为特应性素质个体。根据发生I型超敏反应的速度差异，可分为速发相和迟发相。

一、参与I型超敏反应的主要成分

（一）变应原

是指能够选择性诱导机体产生特异性IgE抗体的免疫应答，引起速发型变态反应的抗原物质。常见的有：

1.某些药物或化学物质：青霉素、磺胺、有机碘化合物

2.吸入性变应原：花粉颗粒、尘螨排泄物、动物皮毛、昆虫毒液 3.食物变应原：奶、蛋、鱼虾等 4.某些酶类物质：枯草菌溶素

（二）IgE及其受体

1.IgE抗体，是引起I型超敏反应的主要因素，具有较强的亲细胞性。正常时，机体内IgE含量很低，发生I型超敏反应时含量显著升高。

2.IgE受体，现已发现有两种与IgE结合的受体，即FcRI和FcRII。FcRI为高亲和性受体，FcRII为低亲和性受体。FcRI在肥大细胞和嗜碱性粒细胞呈高水平表达；FcRII即CD23分子，分布比较广泛，可表达于B细胞、活化的T细胞、单核细胞上。

（三）肥大细胞、嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞

肥大细胞和嗜碱粒细胞是I型超敏反应的效应细胞，表面表达高亲和力Fc受体。这类细胞活化后可释放一系列生物活性介质,如颗粒蛋白、酶类物质、PAF、LTs、组胺等，参与炎症反应。表面结合IgE的肥大细胞和嗜碱粒细胞称为致敏靶细胞。

二、发生机制（熟悉）(一)机体致敏

致敏阶段指变应原进入机体后，诱生IgE抗体，在无抗原存在的情况下，肥大细胞和嗜碱粒细胞结合IgE使机体处于致敏状态的阶段。致敏阶段可维持数月或更长。(二)IgE交叉连接引发细胞活化(三)释放生物活性介质

致敏的肥大细胞和嗜碱粒细胞活化后释放活性介质产生生物学效应，其释放的活性介质有两类，即预先存在于颗粒内的介质和新合成的介质。这些介质的主要生物学活性为：①扩张小血管和增加毛细血管通透性；②刺激平滑肌收缩；③促进黏膜腺体分泌；④趋化炎症细胞和促进局部炎症反应。

(四)局部或全身性I型超敏反应发生

释放的生物活性介质作用于效应细胞和器官，引起局部或全身的过敏反应。根据反应发生的快慢和持续时间的长短，可分为即刻/早期反应和晚期反应两种类型。

三、临床常见疾病（要求掌握病名并熟悉其临床）(一)过敏性休克

1．药物过敏性休克 最常见为青霉素引起的过敏性休克

附：初次注射也可发生的原因：①空气吸入青霉菌孢子；②注射器被青霉素污染（使用注射过青霉素的注射器）。青霉素常规皮试，阳性者禁用 紧急抢救：肾上腺素

2．血清过敏性休克：破伤风抗毒素（TAT）等。常规皮试，阳性者可采用脱敏疗法。(二)呼吸道过敏反应：

最常见者为过敏性哮喘：支气管平滑肌痉挛气道变应性炎症。

过敏性鼻炎：花粉症，主要吸入植物花粉致敏，具有明显性季节性和地区性。花粉季节前脱敏疗法常能收到较好效果。(三)胃肠道过敏反应：

食入鱼、虾、蛋乳等→恶心，呕吐、腹痛，腹泻等。机制：胃肠道sIgA、蛋白水解酶缺乏。(四)皮肤过敏反应：

主要有荨麻疹，湿疹，血管性水肿，多由药物性、食物性或吸入性变应原诱发。

三、防治原则（掌握总的原则，了解详细的治疗方法）（熟悉）

应从两方面考虑（变应原，机体反应性），一方面尽可能找出变应原，避免与其再次接触；另一方面，阻断或干扰变态反应的某些环节、从而防止其发生发展。

（一）检出变应原并避免与其接触

详问病史，并可通过皮肤试验及特异性IgE抗体的体外检测加以判断。

（二）脱敏疗法

采用特异性变应原通过注射或其它途径多次接触患者，以提高机体对致敏原的耐受能力，从而达到患者接触较大剂量变应原也不发生临床症状的治疗方法。

1．异种免疫血清脱敏疗法：注射脱敏，少量多次短间隔注射抗毒素，消耗IgE。该法仅能暂时维持疗效，一定时期后将恢复致敏状态。

2． 特异性变应原脱敏疗法

口服脱敏：少量，逐渐增量（食物）

机制：改变抗原接种途径，产生大量的IgG，使变应原与IgG结合，从而阻断变应原与IgE的结合，降低IgE抗体应答。

（三）药物治疗

1.抑制抗原抗体结合，阿司匹林

2.抑制介质释放，色甘酸二钠、肾上腺素、异丙肾上、腺素、氨茶碱 3.拮抗生物活性介质，苯海拉明、扑尔敏、息斯敏、乙酰水杨酸 4.改善器官反应 葡萄糖酸钙、Vitc、糖皮质激素

（四）免疫新疗法

1．细胞因子及其拮抗剂 2．人源化抗IgE单抗

4.医学类毕业生就业指导讲稿一 篇四

（一）认清形势 树立正确的择业观念

进入10月份以来，2014年毕业生供需见面会、秋冬季毕业生就业集中招聘活动已进入正式备战期，2014年毕业生“人才争夺战”即将打响，新一轮的毕业生求职热再度上演。十二五期间大学生“就业难”的形势仍难好转。

一、认清形势

就业是民生之本。当前，中央已明确提出要坚持把就业作为经济社会发展的优先目标。预计“十二五”期间，应届高校毕业生年均规模将达到近700万人，总量压力有增无减。还有部分毕业生专业背景、就业意愿和岗位需求不匹配等问题。

（一）影响就业困难的因素

1、困难地区、困难行业和困难群体就业问题突出

所谓就业困难群体是指那些有就业愿望和劳动能力，在就业过程中处于弱势地位的人群，他们依靠自身的力量或能力无法实现就业或充分就业，需要国家和社会给予就业支持和帮助的社会群体。随着高等教育由“精英化”教育向“大众化”教育的转变，每年毕业生人数居高不下，而市场经济竞争又日趋激烈，这样在高校毕业生中就出现了一个特殊的群体，他们就是高校就业困难群体。在整个就业形势十分严峻的背景下，就业困难群体尤其是高校就业困难群体已成为社会关注的热点。

2、农村劳动力转移，就业服务有待加强

3、高校毕业生依然面临结构性失业

从地区分布看，东部沿海地区和大中城市劳动力需求相对较多，中西

医学类毕业生就业指导讲稿

（一）部地区需求不足。从学历层次看，就业困难者主要集中在大专和高职毕业生，重点院校、热门专业供不应求。多数新增毕业生的就业岗位层次趋于下降，薪酬、福利减少。非正规就业岗位比重增加，高端服务业的岗位不足。部分东部城市开始讨论人口控制政策，有可能造成东部就业人数的紧缩。以就业和社会需求为导向的高等职业教育改革仍需进一步深化

4、专业和市场脱节

当前经济形势下，就业难不光是中国问题，而且是世界问题。而大学生就业难的根本原因在于当前产业结构调整，经济形势严峻，岗位数量有限，学生培养没有与社会对接，以及学生定位问题等。

5、学科专业之间需求不平衡

6、学历层次“重心”上移

从学历上看，研究生初次就业率最高，本科初次就业率略低，高职高专初次就业率最低。从专业看，工科毕业生就业率较高，理科和文史哲类毕业生就业率较低。从毕业院校看，重点大学就业率较高，普通本科和独立学院就业率较低。

7、地区差异显著

当前，一些高校毕业生仍有这种心理——宁可成为大城市中的“漂族”和“蚁族”，也不愿意到二三线城市和基层就业。多数高校毕业生仍然希望在机关事业单位和国有企业就业，希望在经济发达地区和大中城市生活和就业，到中西部地区、城乡基层、中小企业就业的积极性不高。

8、教育资源分布不均

9、用人单位单位的需求变化

医学类毕业生就业指导讲稿

（一）二、树立正确的择业观念

当前医学生就业方式、就业观念及其就业现状调查研究，2014年,全国普通高校毕业生规模将达700万,而医学生毕业生有100多万(依据卫生部最新数据统计),其就业情况在这严峻的形势下依然不容乐观。就业观在就业过程中起着基础性和全面性的作用,它是大学生的世界观、人生观和价值观在择业方面的集中体现。

过去多年来医学专业的毕业生相对于其他专业的毕业生就业的确定性比较强，就业形势一直较好，使医学毕业生缺乏竞争意识，没有紧迫感。由于我国不同地区经济发展的不平衡性，东西部地区之间、沿海地区和内地之间的差距较大，大学毕业生选择就业区域时，过度集中于北京、上海、济南等热点地区。于是“留城市，高不成，低不就”成了越来越多大学毕业生的实际选择和切身感受。在此情况下，一方面大学生在城市中就业难的问题就显得异常突出，而另一方面经济不发达地区和农村乡镇医院对人才相对匮乏也显得尤为重要。加之不彻底的医疗系统改革和日趋严峻的医患关系，更使医学生的就业形势雪上加霜。但是近几年来，随着国家、社会、学校对大学生择业就业引导力度的加大，大学毕业生的就业观念较以前有了很大程度的提高、开放和拓宽，绝大部分的毕业生能正确的评价自己的能力，形成了较为实际的择业就业观。

目前，医学毕业生的就业方式主要集中于以下几种：

1、考研：仍然可以算是一种最主要的就业方式，一方面，考研可以使医学生学得更多的专业知识，进一步提高自己的专业水平，提升自己的学术档次；另一方面，考研可以让毕业生暂时避免失业，做好更充足的

医学类毕业生就业指导讲稿

（一）准备，为以后更好的就业打好基础。

2、进医院：在经济发达地区的难度较大，而在经济欠发达和不发达的地区有一定的成功率，进入医院工作可以提前积累并丰富自己的临床经验，加深对书本知识的理解，同时，也可以腾出时间再考研。

3、大学生志愿服务西部计划：这项计划从2003年开始，按照公开招募、自愿报名、组织选拔、集中派遣的方式，每年招募一定数量的普通高等学校应届毕业生，到西部贫困县的乡镇从事为期1---2年的教育、卫生、农技、扶贫以及青年中心建设和管理等方面的志愿服务工作。

4、选调生：选调生是各省区市党委组织部门有计划地从高等院校选调的品学兼优的应届大学本科及其以上的毕业生的简称，这些毕业生将直接进入地方基层党政部门工作，作为党政领导干部后备人选和县级以上党政机关高素质的工作人员人选进行重点培养。

5、三支一扶：是指大学生在毕业后到农村基层从事支农、支教、支医和扶贫工作。计划的政策依据是国家人事部2006年颁布的第16号文件《关于组织开展高校毕业生到农村基层从事支教、支农、支医和扶贫工作的通知》，其目的在于为高校毕业生向基层单位落实就业问题提供具体的指导和保障。

6、大学生村官：大学生村官是指到农村（含社区）担任村党支部书记、村委会主任助理或其他村“两委”职务的具有大专以上学历的应届或往届大学毕业生。工作多为社区（村）事务。

7、国家公务员：所谓国家公务员是指，依法履行公职、纳入国家行政编制、由国家财政负担工资福利的工作人员。符合三项标准：

1、依法

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（一）履行公职；

2、纳入国家行政编制；

3、由国家财政负担工资福利，也就是由国家为他们提供工资、退休和福利等保障。

8、其他方式：社区医生、营养师、医药代表、医学杂志编辑等。