伤寒杂病论心得

伤寒杂病论心得（4篇）

1.伤寒杂病论心得 篇一

今天，从我学习伤寒论的一点点感受，给大家谈一下。

首先呢，从《伤寒论》序给大家谈起。为什么要谈一下这段文字呢?这段文字里边涵盖了很多内容。有些人，只抱一本《伤寒论》，就想要面对所有的疾病。这么想对不对呢?我们从《伤寒论》仲景先生的自序里，来探讨一下，临床上应用《伤寒论》方子的比例问题。

序里这样说：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二。”也就是说，建安纪年以来，仲景家里有二百多口。由于瘟疫的流行和其他的疾病，加起来，死亡了有三分之二。二百口的三分之二有多少呢?也就是一百二三十口这样。后面的一句是关键的，“伤寒十居其七”。也就是说，因为伤寒死亡的人数有十分之七。按现在的比例来说呢，也就是百分之六七十的样子。这个数字和我在临床上应用伤寒论的方子来治疗疾病的比例大致相当。我在临床上用伤寒金匮的方子，大概是百分之六十左右，剩下百分之三十左右是用后世的时方，还有后世我跟过的老师的经验方，还有我自己有几张经验方。大概是这么个比例。

仲景当时并没有说，我《伤寒论》能包治百病，他研究的结论是伤寒论能面对临床百分之七十左右的病例。关键是，仲景在伤寒论里面给出了法：

“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”这里边有咱们医圣谦虚的部分。但是，也证明咱们医圣是一个客观的人。他对疾病的看待，对疾病的理法方药的看待，都是非常客观的。他在这里也没有说，伤寒论能够包治百病。但是呢，并不是说，它不能指导治疗后世临床大部分疾病。他说了，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”这句话很重要。就说，我虽然没有给每个病都列出治疗方法，但是，如果你把我《伤寒论》读熟了，你见到疾病也能推知它的原委。

“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”可见这段文字，仲景描述，人体是微妙的、是未知的。虽然从表象上可以推断一下，但是人体毕竟是奥妙无穷的。不是靠一些仪器，靠一些化验单能够解决的。我的观点，我们对人体知之甚少。尽管有了许多现代手段，我个人的观点认为，人体还是个黑箱子。

大家都知道，临床上，肿瘤很难治。但是，大家并不真正知道，肿瘤究竟有多顽固。

我参加过几个肿瘤患者的火葬仪式，大多数临床医生，即便看过很多活着的，或者死亡的肿瘤患者，但是，很多医生，未见得亲自去火葬场看过肿瘤患者火化的过程，和火化之后的程度。我可以这样讲，在火葬场的焚化炉里，那么高的温度，人体的骨骼烧成白色的灰烬，但是，大家能知道肿瘤是什么样子的吗?

我观察这些肿瘤死亡的病例，在火化场里的情景，基本上是一致的。我也曾经跟火化工交流过，火化时，骨骼变成灰烬，这个肿瘤表面焦黑色的冒着黑烟。即便在三千度左右的焚化炉里面，出来之后，它依旧是冒着烟，像一个焦一样。而且用火化工使的铲把肿瘤铲开，里边就像牛蹄筋一样，依旧是肉体的组织。可见肿瘤是多么顽固!

当时这种情况下一般都是对死者的尊重，我们也无法拍照。几次去，我都掏了掏手机，又不好意思去拍这个东西，出于对死者的尊重吧。

好，这个话题就谈到这儿，接着往下谈。

“自非才高识妙，岂能探其理致哉?上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣!”

这话的意思，是描述仲景当时见到普通医生面对患者所采取的行动。我们大家静下心来，仔细想一想，我们当今又何尝不是呢?很多人说，我不用把脉，我拿着化验单就能开中药;也有的人说，我不用这些东西，测一测雌激素，我就能开中药;更有甚者，你别让患者来了，你给我一个片子，发过来，我就把中药给你开了。这种事情，当时仲景就认为是不科学的。就连把脉次数不够五十动都认为不足取的。

在群里呀，也有很多同仁给我发来一张CT片子，或者B超单子，然后就说，宋老师，你赶紧给我出一张治疗什么什么病的秘方吧!我真是苦笑不得，我也没法给出答案，没有中医的四诊资料，没有患者的体型体貌，甚至连性别都没有，你让我怎么处方?真的很难。这个并不是我个人杜撰。

我之所以要把伤寒论序拿出来谈一谈，好多学员学习伤寒论，不爱看前边的，直接给我条文，看看有什么方，我就看，没有方的我就不看了，其实不然。在仲景时代，他白天看病，晚上要在竹片上刻字，他的每一个字都惜墨如金，不会乱刻的。去一个字，嫌少，加一个字，嫌多。所以说，我们在学习伤寒论的过程中，一定要有一种对先贤敬重的精神。

我有一个同学，在读伤寒论的时候，他每次都要洗手洗脸，洗干净了才看《伤寒论》。他这种精神，确实值得我们学习，也值得我们尊重。在这一点上，我真的不如他。因为我读《伤寒论》读坏了好多本。因此，我建议各位同仁，在学习的过程中，一定要抱着一种对先贤的崇敬之心，对生命，对人体有敬畏之心，来学习医学。而且要有一颗善良的心。正所谓“厚德方能载物”，如果你抱着赚钱的目的来学习中医，我想，即便你赚了再多的钱，也只能是害了更多的命。也并不是说，你当时一治就会损伤了患者的机体，而是损害了患者脏腑的远期功能，缩短了患者的寿命。

我们再回顾《内经》里面讲的一段话。“天有精，地有形，天有八纪，地有五里……天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之;阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳，故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”

这段文字描述也和刚才仲景先师描述的文字，大致意思是相同的。我们治病，一定要讲究理、法、方、药，如果你“不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”如果你生活起居不法天之纪，不用地之理，那么损伤你个人的机体，损伤你的寿命。如果我们用药，不法天之纪、地之理，我们损害患者的生命，损害患者机体的健康

2.伤寒杂病论心得 篇二

例1产后发热。杨某, 女, 24岁。2007年8月12日初诊, 患者自诉分娩前10余日, 偶感风寒出现恶寒发热、头痛。因快到预产期, 便去妇幼保健院治疗并待产。经用抗生素 (具体用药不详) 治疗, 体温控制在37.5℃左右。产后3天体温37.5~38.5℃, 经各种抗生素 (具体用药不详) 治疗20余日体温不降, 于是病人要求出院中药治疗。出院后, 某中医以气血两虚论治, 施以八珍汤加味治疗10余日, 不见好转来我室就诊。诊患者面色萎黄、消瘦, 少气无力, 气短懒言, 烦躁, 自汗出。患者诉体温平时37.5℃, 每到下午3点左右则升至38.5℃并伴有恶寒、头痛, 到晚上则体温渐降低。小腹胀满, 按之痛, 大便七八日一次, 小便黄, 脉浮弦紧。发热恶寒, 头项僵痛。认为此病人系外感日久化热入里, 与下焦瘀血相交所形成的太阳蓄血证, 治则先小发其汗以解表。处方:桂枝10g, 芍药15g, 甘草6g, 生姜10g, 黄芪10g, 大枣12个。每日1剂, 分3次服, 药后加服热米粥一碗, 待周身微汗出则停药。两剂后遍身微汗出, 自感身轻, 无发热恶寒、头项僵痛症状, 脉弦;但仍于每天下午发热至38℃, 大便已有8日未行。再拟处方:桃仁10g、大黄10g、芒硝6g、桂枝10g、甘草6g。日一剂分三次服, 待大便通则停服。服第一剂感腹中鸣, 第二剂泻下大量黑褐色大便, 次日未再发热, 仍感周身无力;予以小剂气血双补之药调理数日, 病愈。

例2日甫潮热。王某, 男56岁。患者诉自两月前每于下午开始发热, 逐日加重, 自感热如火燎, 一般于下午3点开始至晚7点慢慢减弱。自测体温最高39℃。经中西医多方治疗无效, 于2008年3月10日下午4时来诊。见患者面黄肌瘦、少气懒言、颧红目赤、烦躁不安, 诉大便七八日一次、排便困难, 按其腹满而硬, 脉弦, 舌暗苔黄厚而干。患者诉治疗时多用各种抗生素 (具体不详) 治疗。日甫潮热, 腹硬便难, 烦躁脉弦, 苔厚而干阳明腑实证具, 面黄肌瘦、少气懒言乃发热日久伤津伤气而致。遂拟大承气汤两剂, 每日1剂, 分3次服, 先去其实。处方:大黄10g, 芒硝6g, 枳实10g, 厚朴12g。因恐其虚不耐攻, 嘱其于欲大便时服人参汤一碗 (人参10g煎汤) 。两剂后大便下, 自感身轻;当日发热、烦躁大减;再以滋阴补气之轻剂调理数日, 病愈。

例3不明原因腹痛。张某, 女31岁。2008年8月22日初诊。诉腹痛1年余, 约每月发作一次, 每次十余日, 疼痛欲死。经多所医院检查未确诊, 每次腹痛发作都要住院, 注射哌替啶 (杜冷丁) 、布桂嗪 (强痛定) 等药以止痛, 平时情绪易激动, 时哭时笑。见患者骨瘦如柴、精神萎靡、面色萎黄, 心悸气短, 四肢乏力, 目光呆滞, 失眠多梦, 腹痛时少腹硬满拒按, 不发作时腹软无压痛。询其月经史, 时来时止无定期, 经量少, 色紫有血块, 近已3个月未来, 舌紫暗苔黄, 脉弦细数, 大便五日未行, 小便无异常。此乃下焦瘀血、瘀久化热腹气不通而致。以抵当汤加味先去其瘀。处方:水蛭3g, 虻虫3g, 桃仁10g, 大黄10g, 当归15g, 人参6g, 水煎。每日1剂, 分三次服。一剂大便通, 腹仍痛。考虑瘀血未尽, 继续服两剂, 月经来潮, 量适中, 腹痛减, 口干乏力, 低热烦躁, 此为实去气阴两伤之候。治疗以疏活之药配滋阴补气之剂去余邪兼补虚。处方:柴胡15g, 枳壳10g, 白芍20g, 元胡10g, 香附15g, 当归20g, 人参6g, 葛根20g, 知母10g。每日1剂, 分3次服, 5剂后疼痛愈, 精神转好, 已无口渴烦躁, 但周身疼痛, 脉沉弦。上方减知母10g, 加桂枝10g继续服, 调理两月余病愈, 随访至今未复发。

以上3例皆有面黄、消瘦、乏力等虚症表现, 细究其因, 乃实证日久所表现的大实若羸状, 治疗应先去实。根据仲景依证治方原则, 例1有恶寒、头项僵痛知为太阳病, 其自汗出, 给桂枝汤;有烦躁、少腹胀满、大便难, 给承气汤。例2中有日甫潮热, 腹硬便难, 烦躁脉弦, 依证治方亦给承气汤。例3依据伤寒论124条 (太阳病六七日, 表证仍在, 脉微而沉, 反不结胸, 其人发狂者, 以热在下焦, 少腹当硬满, 小便自利者, 下血而愈。所以然者, 以太阳随经, 瘀热在里故也, 抵当汤主之。) 进行用药。依仲景之法用药, 实如药中肯綮。

3.伤寒杂病论辩脉法的原文及翻译 篇三

问曰：脉有阴阳者，何谓也?

答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也，凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

问曰：脉有阳结阴结者，何以别之?

答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。

问曰：病有洒淅恶寒而复发热者，何?

答曰：阴脉不足，阳往从之;阳脉不足，阴往乘之。

曰：何谓阳不足?

答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也，

曰：何谓阴不足?

答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。

阳脉浮(一作微)阴脉弱者，则血虚。血虚则筋急也。

其脉沉者，荣气微也。

其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。

荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也。

脉(一云秋脉)蔼蔼，如车盖者，名曰阳结也。

脉(一云夏脉)累累，如循长竿者，名曰阴结也。

脉瞥瞥，如羹上肥者，阳气微也。

脉萦萦，如蜘蛛丝者，阳气(一云阴气)衰也。

脉绵绵，如泻漆之绝者，亡其血也。

脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促(一作纵)。脉，阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。

阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷、恶寒者，此三焦伤也。

若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。

阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。

脉浮而紧者，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。

脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下，男子则亡血、失精。

问曰：病有战而汗出，因得解者，何也?

答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战。以脉浮，故当汗出而解也。

若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚;若欲自解，但汗出耳，不发战也。

问曰：病有不战而汗出解者，何也?

答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。

问曰：病有不战，不汗出而解者，何也?

答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战、不汗出而解也。

问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也?

答曰：此为欲解也。解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也;脉数而解者，必能食也;脉微而解者，必大汗出也。

问曰：病脉，欲知愈未愈者，何以别之?

答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。

立夏得洪(一作浮)大脉，是其本位。其人病身体苦疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈自出者，明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脉，是其时脉，故使然也。四时仿此。

问曰：凡病欲知何时得?何时愈?

答曰：假令夜半得病，明日日中愈;日中得病，夜半愈。何以言之?日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。

寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。

趺阳脉浮而涩，少阴脉如经也，其病在脾，法当下利。何以知之?若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮(一作沉)，才见此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。

寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。

趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之?本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥。数脉不时，则生恶疮也。

师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣，冬月盛寒，欲裸其身，所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，令阳气微，又大下之：令阴气弱，五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣;十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知血亡也。

脉浮而大，心下反硬，有热属藏者，攻之，不令发汗。属府者，不令溲数。溲数则大便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。

脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，体形不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发目闰 ，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头，此心绝也。唇吻反青，四肢习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也，溲便遗失、狂言、目反直视者，此为肾绝也。

又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青;阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。

寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣，医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即□。趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气□。言胃气虚竭也。脉滑，则为哕。此为医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮、鼻中燥者，必衄也。

诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解。反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。

寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也;浊邪中下，名曰浑也，阴中于邪，必内栗也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胚酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相混，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流，若卫气前通胃气虚竭也。脉滑，则为哕。此为医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮、鼻中燥者，必衄也。

诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解。反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。

寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也;浊邪中下，名曰浑也，阴中于邪，必内栗也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相混，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝，阴阳俱厥，脾气弧弱，五液注下，下焦不阖，清便下重，令便数难，筑湫痛，命将难全。

脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解;或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也;腹内痛者，必欲利也。

脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解，紧去人安，此为欲解。若脉迟至六七日，不欲食，此为晚发，水停故也，为未解;食自可者，为欲解，病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重，睑内际黄者，此为欲解也。

脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相搏，则洒淅恶寒也。

脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度，浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。

4.伤寒杂病论心得 篇四

1 《伤寒杂病论》中通阳祛湿法的应用

水湿之邪为有形阴邪, 因其黏腻重浊的特性易阻滞气机, 导致阳气郁遏。湿邪与寒邪相结, 易致肢体关节疼痛、手足寒冷, 出现痹症及厥证; 湿邪困阻胃阳, 机体气化失调, 津液失其温化, 三焦气化不利, 易致小便不利; 水、湿、痰、饮相合, 阻遏清阳, 出现眩冒、吐痫等痰饮病。仲景所论湿邪致病, 多为寒、湿相合, 由于无阳湿无以化, 无阳寒无以散, 故而常通过振奋、宣通阳气来达到阳回湿去的目的。下面通过仲景治疗湿痹、小便不利等证试述通阳祛湿法的应用。

1. 1 通阳祛湿法在湿痹中的应用

《说文解字》[2]曰: “痹, 湿病也。”痹者, 闭也。湿痹, 即水湿痹阻之意。《黄帝内经·素问》“痹病”篇提到, “风寒湿三气杂至, 合而为痹也”, 湿邪流注经络关节, 痹阻气血, 或与外来风、寒之邪杂合, 痹阻经络, 壅滞气血, 导致机体关节疼痛沉重等。仲景依据风湿袭人经络之深浅、病程的早、晚, 确立了发汗、利小便的治法, 即《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇提到的“若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲出汗者, 风湿俱去也”、“湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便”。

风寒湿邪初袭人体肌表, 阳气闭遏所致肢体关节疼痛, 病浅不必深求, 治用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第20 条“湿家身烦疼, 可与麻黄加术汤发其汗为宜, 慎不可以火攻之”。第21 条“病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”。二方麻黄、杏仁相伍, 用麻黄发表散寒, 用杏仁降利肺气, 恢复肺的宣发肃降功能, 使湿邪通过微汗而出, 阳气周流全身, 取《内经》“开鬼门, 洁净府”之意。正如章虚谷[3]所云: “治风湿者, 必通其阳气, 调其营卫, 和其经络, 使阴阳表里之气周流, 则其内湿随三焦气化, 由小便而去, 表湿随营卫流行, 化微汗而解, 阴湿之邪既解, 风邪未有不去者。”

风寒湿痹着肌表, 日久伤表阳, 此时治宜缓攻, 方用桂枝附子汤。第23 条“伤寒八九曰, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之; 若大便坚, 小便自利者, 去桂加白术汤主之”。仲景重用附子, 助桂枝温表通阳之力, 祛除在表湿邪, 桂枝助附子温经之功, 祛在里之湿。若服后风邪已去, 外湿尚留, 则去辛散之桂枝, 加白术化湿, 使术附并走皮中而逐残留之水气。若风寒湿进一步深入肢体关节, 出现“骨节疼烦, 挈痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿”之症, 治用甘草附子汤。附子、白术温通里阳驱逐湿邪, 桂枝、白术温振表阳祛风除湿, 甘草、白术补中健脾燥湿, 湿去阳复, 其痛自止。若肾阳虚衰, 寒湿不化, 留着于筋脉骨节肌肉, 经气不利, 温煦失权, 证为“身体痛, 手足寒, 骨节痛, 脉沉者, 附子汤主之” ( 《伤寒论》305 条) 。治宜温阳化湿, 祛寒止痛, 方用炮附子温经回阳, 祛湿止痛; 茯苓、白术健脾利湿; 人参温补元阳; 佐以芍药缓急止痛。在用附子通阳除痹的同时, 重用白术、茯苓祛湿通阳, 为后世运用祛湿通阳法治疗痹症奠定了理论基础。正如喻昌[4]所述, “湿痹者, 湿邪痹其身中之阳气也。利其小便, 则阳气通行无碍, 而关节之痹并解矣”。

由此不难看出, 仲景在治疗湿痹时, 通阳祛湿思想贯彻始终。仲景针对病位表里、病情深浅分而治之, 风寒湿在表, 常外以麻黄、桂枝、杏仁宣通肺气、温散表阳, 内用白术、薏苡仁健脾利湿, 使风、寒、湿邪随微汗而出; 病久风寒湿邪深入, 则用附子、白术温通里阳, 桂枝、白术解表除湿, 茯苓、白术祛湿通阳。由于过汗、过下都会过耗津液, 损伤阳气, 因此治疗时重在使用辛、甘、温药物温经通阳, 辅以甘、淡药物健脾渗湿, 从而达到湿去阳复的效果。

1. 2 通阳祛湿法在“小便不利”中的应用

仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利, 主要代表方为五苓散和真武汤。五苓散是治疗“太阳蓄水证”的代表方剂, 凡涉原文达十一条之多, 其治疗疾病广泛, 疗效可靠, 历代医家十分推崇。《伤寒论》第71 条: “太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之。”原文指出, 五苓散的临床主症为“渴”与“小便不利”, 综观条文, 五苓散尚能治疗“渴欲饮水, 水入则吐”的“水逆”“渴而口燥烦”的“水痞”“吐涎沫而癫眩”的“水痫”, 究其病机, 多为机体气化失调, 阳气不能化阴, 气不能行水, 蒸化无权, 易致气冷水寒, 流溢失蓄, 阴邪伤阳, 浩浩淼淼, 在表在里, 沿三焦泛滥, 或上冒清阳, 上焦不能如雾, 导致眩冒、口渴、吐涎沫、癫痫等; 或痞结中焦, 导致胃中干、心下痞等; 或停蓄下焦, 导致脐下悸动、小便不利等表现, 从而出现各种“水证”的发生。方用猪苓、茯苓、泽泻导水下行, 通利小便; 白术健脾运湿; 重用桂枝, 以其辛温通阳化气行水, 成为本方的“眼目”, 正如柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》[5]中所述: “然表里之邪, 谅不因水利而顿解, 故必少加桂枝, 多服暖水, 使水津四布, 上滋心肺, 外达皮毛, 溱溱汗出, 表里之烦热两除也。”

若肾阳虚, 水泛为患, 膀胱气化失司, 下焦虚寒, 易致小便不利。《伤寒论》316 条: “少阴病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, 其人或咳, 或小便利, 或呕者, 真武汤主之。”针对阳虚水停, 在用白术、茯苓、生姜利水化气的同时, 用炮附子温振少阴阳气, 共奏通阳祛湿之效。仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利时, 内用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿的同时, 必用桂枝或附子类药物宣通、振奋阳气, 以利膀胱的蒸腾气化, 恢复脾的转运输布功能, 从而达到“丽日当空, 阴霾自散”的效果。

2 《临证指南医案》中通阳祛湿法的应用

叶天士说“湿邪害人最广”, 湿为阴邪, 易弥散三焦, 阻遏阳气, 导致水液代谢发生障碍。湿邪弥散上焦, 容易导致清窍雍闭、耳闷鼻塞; 凝滞中焦, 容易导致脘闷纳呆、呕吐泄泻; 阻塞下焦, 易致小便不利、气化失司。正如《类经》[6]所言: “上焦不治, 则水泛高原; 中焦不治, 则水留中脘; 下焦不治, 则水乱二便。”基于此特点, 叶天士在运用通阳祛湿法的实践中, 总结出三焦分消走泄的治法, 治疗范围也从寒湿致病扩大到湿热为患。《温热论》[7]曰: “再论气病不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法, 如近时杏、朴、苓等类, 或如温胆汤之走泄。”中焦脾土, 主运化水液, 故湿邪内停常以脾胃为中心, 郁久化热, 常易弥散三焦。因此, 治疗应该“分消上下之势”, 即运用宣上、畅中、渗下的方法因势利导, 祛除湿邪, 从而使阳气通达。由此, 叶天士创立三焦分消走泄理论使通阳祛湿法更加具象。下面就叶天士运用通阳祛湿法治疗湿痹及湿病中小便不利之证试述之。

2. 1 叶天士在治疗湿痹中通阳祛湿法的应用

仲景以寒湿之邪为痹证的主因, 叶天士宗仲景“湿痹”之旨, 认为江南气候多雨潮湿, 易感寒湿之邪的同时, 湿热之邪亦不少。《临证指南医案》记载“风湿雨露从上而受, 流入经络与气血交混, 遂为痹痛”“寒湿滞于经络”易致“风湿化热, 蒸于经络, 周身痹痛”, 由此导致湿邪致病范围扩大, 出现“上下四肢流走而痛”“身体重著不能转舒”“肌肿而痛”等全身症状, 治疗尤以通阳宣行、淡渗祛湿为要。

湿邪在表, 治宜宣表化湿。如叶天士治“杜三三, 温暖开泄, 骤冷外加, 风寒湿三气交伤为痹, 游走上下为楚。邪入经髓, 虽汗不解, 贵乎宣通”, 药用“桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、苡仁、通草” ( 《临证指南医案·痹》) 。若痹症湿盛, 治宜祛湿通阳、宣行渗利, 药用“桂枝、苡仁、茅术、木防己、茯苓、猪苓、泽泻、羌活、独活、防风”等。即使是湿热之痹, 叶天士也常于“石膏、滑石、茯苓、萆薢、蚕沙、郁金”等清热药中佐以“桂枝、杏仁”类微通其阳, 俟其阳气宣通, 湿浊分利, 热去湿消, 则痹症可除。若素体肾阳不足, 久居阴冷潮湿之地, 寒湿之邪直中少阴经脉, 阳气痹阻, 失其温煦之职, 出现腰膝冷痛, 下肢沉重、关节僵硬等症, 治宜温经通阳, 散寒祛湿, 药用“附子、干姜、杜仲、桂枝、茯苓、白术、牛膝”等。

综观叶天士在运用通阳祛湿法治疗湿痹时, 与仲景常用的辛温之法不同, 常用茯苓、白术、薏苡仁、木防己来除湿, 桂枝、当归温经养血来通络, 杏仁、陈皮、厚朴来理气宣通, 防风、羌活来祛风胜湿, 正如邹滋九评《临证指南医案·痹》[8]“有卫阳疏, 风邪入络而成痹者, 以宣通经脉, 甘寒去热为主”“有暑伤气, 湿热入络而为痹者, 用舒通脉络之剂, 使清阳流行为主”“有寒湿入络而成痹者, 以微通其阳, 兼以通补为主”等, 通过开肺气、畅中焦、利下焦之法, 使三焦弥漫之湿随小便而去, 气机通达畅行, 而湿邪得除。

2. 2 叶天士在治疗湿病“小便不利”中通阳祛湿法的应用

叶天士治疗小便不利时, 并不局限于使用甘淡渗湿药, 而是将通阳祛湿的思想运用于三焦的辨证施治中。湿热邪气侵袭上焦, 邪从口鼻吸入, 肺、咽喉、头面诸窍等部位气分先阻, 上焦清肃不行, 输化之机, 失于常度, 治宜宣畅上焦肺气, 恢复肺的宣发肃降之功, 药多选用杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飞滑石、茯苓、白通草、半夏、大腹皮、生姜汁等宣肺通窍利湿。如《临证指南医案·暑》中所载: “王, 舌白烦渴, 心中胀闷。热邪内迫, 气分阻闭, 当治肺经。倘逆传膻中, 必致昏厥。杏仁、郁金、滑石、黄芩、半夏、橘红、瓜蒌皮。”选用辛凉微苦药, 治宜宣上, 开宣肺气, 渗泄水湿从小便而解。

湿滞中焦脾胃, 以致脾阳不运、水湿泛滥、小便不利, 叶天士宗仲景通阳利湿法, “以辛温开泄主之” ( 《临证指南医案·肿胀》) 。药多选用苍术、白术、白蔻仁、大腹皮、厚朴、茯苓、木瓜、陈皮等药, 在祛湿的同时, 配伍厚朴、陈皮、藿香、紫苏梗等理气行滞药物, 通过辛开苦降, 恢复中焦斡旋之气机, 阳气行, 湿邪散, 从而疾病向愈。如《临证指南医案·肿胀》中所载: “杨, 五十, 饮酒聚湿, 太阴脾阳受伤, 单单腹胀, 是浊阴之气锢结不宣通, 二便不爽。治以健阳运湿。生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜拨、猪苓。”

湿性趋下, 易伤阳气, 若湿留下焦, 膀胱气化失司, 开阖不利, 易出现小便不利。“通阳不在温, 而在利小便”则充分阐述了叶天士甘淡渗湿通阳的思想, 临床常在五苓散基础上加味, 如车前子、飞滑石、通草、生薏苡仁、椒目、乌药、益智仁等, 若症见膀胱湿热下注, 治宜分利, 药用茯苓、淡竹叶、瞿麦、萹蓄、通草等。通过甘淡渗湿、通阳利窍之法, 使湿去阳复。

“通阳不在温, 而在利小便”, 在着重于使用甘淡渗湿药来利水的同时, 不能忽视通阳的前提。叶天士针对通阳立意, 对于水湿停留的不同部位, 从三焦论治, 运用开上、畅中、渗下的方法, 使水湿从小便而出, 疏展三焦气机, 通畅阳气。正如华岫云注《临证指南医案·湿》中所说: “观先生治法, 若湿阻上焦, 用开肺气, 佐淡渗, 通膀胱, 是即启上闸, 开支河, 导水势下行之理也; 若脾阳不运, 湿阻中焦者, 用术朴姜半之属, 以温运之, 以苓泽腹皮滑石等渗泄之……总之, 肾阳充旺, 脾土健运, 自无寒湿诸症。”由此可见, 分消走泄法是叶天士对于仲景通阳祛湿法的进一步发挥。

3 总结

综上可见, 仲景通阳祛湿法论述的多为湿邪与寒邪相结所致的厥证、小便不利、湿痹以及痰饮病等, 叶天士在继承通阳祛湿、因势利导思想的基础上, 进一步发挥, 从驱除寒湿之邪, 扩展到湿热之邪的分利, 创立了三焦分消走泄的治法。其三焦治法, 以中焦脾胃为中心, “亦如伤寒中少阳病”, 伤寒和解表里, 此为分消上下, 具有一足一手之妙。在具体实践应用中, 既可用于治疗外感湿热, 对于内伤杂病属水、湿、痰、饮类疾病, 以及各种内生寒湿及湿热证亦可“随证变法”而用。上焦以杏仁为代表, 酌加藿香、白芷、紫苏叶、香薷、淡豆豉、青蒿等辛香芳化药开肺宣气; 中焦以厚朴为代表, 酌加苍术、白术、半夏、陈皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛开苦降, 调畅中焦; 下焦以茯苓为代表, 酌加滑石、通草、竹叶、猪苓、泽泻、车前子等淡渗利湿, 清利膀胱[9]。临床根据湿热轻重、湿留三焦部位差异, 调整开上、畅中、渗下药物的使用比例, 成为湿病治疗的通用法则。由此可见, 叶天士所创的三焦分消走泄深合仲景“通阳祛湿”之意, 为后世医家的甘露消毒丹、黄芩滑石汤、蒿芩清胆汤的创新应用开创了先河。

总之, 临床上凡是水湿之邪阻滞气机, 导致阳气郁遏, 无论温阳利湿、清热利湿还是淡渗利湿, 皆可随证应用。通过因势利导通利湿邪的同时, 亦要重视阳气的疏展与畅达, 从而恢复阳气在机体的周流敷布。无论治疗外感还是杂病, 依据通阳祛湿的思想, 辨证用方, 以求收功于临床。

参考文献

[1]黄帝内经素问[M].田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:5.

[2]许慎.说文解字[M].北京:中华书局, 1999:155.

[3]清·王孟英.温热经纬[M].北京:人民卫生出版社, 2005:44.

[4]清·喻昌.喻嘉言医学全书[M].北京:中国中医药出版社, 1999:271.

[5]清·柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社, 2008:239.

[6]明·张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社, 1997:15.

[7]清·叶桂.温热论[M].北京:人民卫生出版社, 2007:16.

[8]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社, 2006:350-351.