文书档案建档规范

文书档案建档规范（共9篇）

1.文书档案建档规范 篇一

文书档案卷内目录著录规范（培训材料）

一、正确理解“件”的含义。通常意义上单份文件为一件，著录为一个条目；但有时为了保持文件之间的有机联系，几份文件在归档时装订在一起为一件，编目时体现为一条条目。主要有以下几种：

1、文件的正本与定稿（底稿）一般为一件，正本在前，定稿（底稿）在后排列，著录正本的文件标题。但重要文件（如法律法规等）需保留历次修改的不同稿本（包括历次修改稿、讨论稿、征求意见稿等），可将正本与历次稿各为一件，著录多个条目。

2、正本与附件一般为一件，正文在前，附件在后；只有在附件数量较多或太厚不易装订时，也可各为一件。

3、原件与复制件（复印件）为一件，原件在前，复制件在后。

4、转发文与被转发文为一件，转发文在前，被转发文在后。

5、来文与复文（即请示与批复）为一件，批复在前，请示在后排列，著录批复的文件标题，如果经过层层转报产生多份的来文和复文，则可将所有的来文、复文分别作为一件。

6、报表、名册、图册等按照其本来的装订方式，一册（本）作为一件，未装订的同一式样的表格，以一定的单位组合，装订在一起作为一件。

7、对会议记录而言，采用活页形式的可以每次会议记录为一件著录，使用记录本形式的可以一本作为一件著录，重要部门的会议如常委会书记办公会、区长办公会仍要求一会一条。对工作简报、会议纪要、呈阅件等未装订成册而题名又可概括的多份文件，可作为多件，即需逐份著录，但使用计算机时也可只著录一条。

8、成套的会议材料如召开的全区性的工作大会，其产生的一整套的会议通知、会议名单、领导讲话、日程安排等文件，可按其期限排列各为一件，逐份著录。

9、计算机及网络环境下形成的文件，若定稿无重要修改手迹或无领导批示的，可将正文与发文稿头纸（即签发单）为一件著录，按正文在前，稿头纸在后排列；但定稿有重要修改的可作底稿使用，按正常的正文——发文稿头纸——底稿排列作一件著录；有领导批示的文件一定要及时整理归档，才体现档案的真实面貌。

10、最后一点，文件上有附有的文件处理单、拟办单等，可根据本单位的实际情况决定归档与否。一般来说，带有领导重要批示的，可与正文一起归档作为一件著录，按文件处理单在前，正文在后排列；若只有某某阅或在领导阅后简单打勾等记录的处理单可无须归档。

二、卷内文件目录的规范著录（抄写）

福建省档案局出台的省标《文书档案目录数据交换格式与著录细则》，对卷内文件目录著录的规范性作了详细的说明。以下所讲的规范性不仅要求在计算机录入时使用，对手工抄写同样适用，计算机管理是发展目标，卷内目录抄写规范，将大大提高以后手工操作改电脑管理的工作效率。

（一）、文件编号。

1、录入文件编号时要按原文件编号据实著录。其中年份要用4位数表示，字符“[ ]”置于年份的两端。使用计算机管理的其文件编号中的年份、符号、文件号统一用“半角”。例：闽委[2004]综023号，存在问题：闽委综[2004]023号；闽委（2004）综023号；闽委[2004]23号；闽委[04]综023号或者闽委综23号。

2、联合发文或有多个文件编号时，只要著录主办机关的文件编号。通常是第一责任者产生的文件编号。

（二）、责任者。

1、机关团体责任者必须著录全称或统一规范的通用简称。

根据原文的责任者据实著录，用统一规范的通用简称，如著录：“福州市马尾区计生委或福州市马尾区计生委员会”，其称呼不统一。特别是本区属两区合一，文件责任者通常即有“福州开发区”又有“福州市马尾区”，著录时最好能同时著明，不要随便省略，对于自拟的责任者，有时受手工抄写时的纸张等限制，可统一著录其中常采用的一种，不可时而著录“福州开发区**局”，时而著录“福州市马尾区**局”。

同一责任者对于特定历史时期名称不一样时，要及时变更，如：区安办的文件2004年前责任者可著“福州开发区安办”，2004年后（包括2004年）因单位名称变动，其文件责任者可著“福州开发区安监局”。

区委系列如区委组织部、区委宣传部、区委办等责任者要求著录成规范性的，如：中共福州市马尾区委办、中共福州市马尾区委组织部、中共福州市马尾区委宣传部等，要加上“中共”，并且“福州市马尾区”或“福州开发区”不可省，跨省时要著明“福建省”，不能笼统著录“区委办、区委组织部”等，著明区域，以免今后计算机联网使用时造成混乱。

2、个人责任者一般只著录姓名，必要时在姓名后著录对档案负有责任的职务、职称或其他身份，用“（）”表示。如：一份卢展工同志的讲话，在责任项可著录：卢展工（中共福建省委书记）

3、联合行文的责任者，尽量多著录，使用计算机著录，责任项可允许著录25个汉字，手工抄写时受纸张限制可选择，但列于首位的责任者应著录，立档单位（即组卷的本单位）本身是责任者的也必须著录，其他省略的责任者用“[等]”表示，两个责任者之间用“；”表示。如：中共福州开发区委办；福州开发区管政办[等]

4、文件上无署名，但可考证其责任者的，在考证内容两端加上“[ ]”。如考证其文件出自区委办综合科，可在责任项上著：[中共福州开发区委办综合科]。有时对考证出的责任者仍有疑虑，依据不足时，在其责任者后加“？”，如[中共福州开发区委办综合科？]。无法考证其责任者的按原文著录，原文无责任者的可无须著录。

5、有些文件不规范，盖章与署名不统一，如某局文件署名某局综合科发文，盖的却是某局的章，其文件责任者应以文件的印章为准，责任者应著明“***局”。

（三）、题名。

1、使用计算机著录，题名项可允许著录80个汉字，著录题名中要注意标点符号和数字用全角形式。所有数字一律用阿拉伯数字，但对专用名称则要按原文进行著录，如：“第二幼儿园”不得录成“第2幼儿园”，“三中全会”不得录成“3中全会”。

２、原文件的题名要据实著录，不要任意省略。如有些文件题名“中共福州开发区委福州开发区管委会关于开展……的通知”,“关于”之前的冒头不能省。

3、必要时可加著录副题名，并在副题名之前加“：”，不用原副题名的破折号。如：共同创造和平繁荣的美好未来：2005年新年贺词

4、文件题名过于冗长，在不丢失重要信息和损伤原意的情况下，可删去冗余部分，节略内容用“…”表示。一般情况下，很少有题名超过字段所要求的80个汉字，这点较少采用。

5、文件题名中出现“你省”、“你区”、“你部”等字样时，应据实著录并要加上具体的区域或名称，加上的部份用“[ ]”表示。如：关于你局[福州市马尾区民政局]…的通知

6、原文件没有题名或原题名不能反映文件内容的应重新拟写，并在拟写的题名两端加上“[ ]”。原文件有题名的，新拟写的题名附于原题名之后，如超过字段长度80个字的，可省略原题名。如：函[福州市马尾区农村发展局关于同意拨款的函]

7、可以在字段长度之内，尽量多著录原题名中未提及的其他人名，并在增加的两端加“[ ]”表示。如：题名“关于表彰全省***[***、***、***]计划生育先进的通知”，“关于***[***、***、***]等同志职务任免的通知”，尽量把本区或本单位有关同志的名字著录出来，便于日后查找利用。

8、一本的会议记录本录一条，题名可注明什么部门、什么性质的会议记录，并注明记录本第一次会议和最后一次会议的时间。如：“福州开发区、马尾区委**局局务会议记录（2003、5、21——2005、8、14）”，此会议记录本可放在截止的2005归档。

9、著录对象是多件文件时，使用计算机管理时可著录一条，文件题名在拟写时应保留第一件文件题名的主要部分，加上能概括其余文件中心内容及形式特征的部分，并在题名未尾著录“（共*件）”的说明字样。如简报信息可著录：马尾工作信息（1——20期）（共18件）；手工抄写时最好逐件著录。

（四）、文件时间。

1、文件时间由8位数字组成，第1——4位表示，5——6表示月份，7——8位表示日期，按文件形成时间据实著录，如：20050412

2、特殊的多份文件只著录一条目录时，如简报，期刊，会议记录等，著录最早文件形成的时间。也可著录最早和最迟形成的文件时间，中间用减号字符“-”分隔，如：20030105-20040530

3、无文件时间的可无需著录，原文件时间缺省或字迹不清部分以“0”补。如：文件时间只有2月，没有年和日，可著录为：00000200；文件时间为1989年，没有月和日，可著录成：19890000

4、明知文件时间有误或有疑义时仍照原文件著录，使用计算机管理的，可在时间附注项中注明考证出的文件时间。若考证出的时间根据不足时，在其后加“?”字符，如：19570509？若考证后仍考证不出的部分用图形字符“□”（用全角）代之，如：195001□2这里不能用19500102表示。

（五）、页号。著录这份文件首页所在的当前页号，使用计算机著录时要求字段长度4位，手工抄写不要求。

2.文书档案建档规范 篇二

一、建档管理分类

日常学校的体育档案可以分为A、B、C、D、E五大类, 具体内容细则见表1。

二、内容的细化、分工与整理要求

(见表2) 。

三、内容分解, 责任到人

将A1到D4的14项内容分解到每一位体育教师, 以个人为主, 展开分工合作, 根据材料上交时间及时整理, 完成电子稿和纸质档案建立, 教研组长及时提醒并提供帮助。

四、档案的汇总、分析与保存

3.文书档案建档规范 篇三

[关键词]医院文书档案；规范化管理；问题；措施

医院文书档案管理与其他行业文档管理存在一定差异，它能够在一定程度上展现出医院的档案管理水平和管理效率，科学规范的医院文书档案管理，能够推进现代医院的管理体系的发展。

1、医院文书档案的特点

医院文书档案在医院的整体建设和医疗卫生事业发展中扮演着重要的角色，能够促进现代医院管理体制的制度化和规范化。在医院的文书档案中，医疗业务性的指导文件具有极为庞大的数量，并且随着医疗事业的发展，这些指导性文件更新速度较快。通常情况下，一所综合性的医院设置临床科室、医技辅助科室以及行政后勤科室，并且临床科室下设多个一级科室，一级科室下设数十个二级分科，因而医疗业务指导性文件数量庞大。职位晋升以及聘任的文件数量较大。纵观综合性医院的整体情况，医务人员的数量相对比较庞大，因而需要职位晋升和聘任职务的人员相对比较多，从而产生的文件数量也比较多。因医院纠纷而形成的文件数量每年都呈现递增趋势。通常情况下的医德医风纠纷是指由于医生治疗态度以及服务的不规范等引起的纠纷，而医疗纠纷主要由医疗事故和医疗差错等引起的。因而对医患关系的处理过程中，必然会形成一定数量的医疗过程报告以及医疗鉴定报告等一系列材料，从而导致文件数量相对较大。医院的党务工作主要任务是在积极贯彻党和国家的各项方针政策的基础上，认真执行上级部门的决定和决议等，认真负责的完成工作任务。就实际情况来看，上级党组织颁发的文件所具备的的时效性不强，需要归档的文书档案的数量相对较少。

2、医院文书档案管理中存在的问题

时代的发展赋予了医院文书档案管理新的要求和标准，就当前情况来看，医院文书档案管理工作存在一定的不足，对医院文书档案管理工作的发展产生严重的影响，因而相关管理人员对医院文书档案管理工作中存在的问题进行详细的分析，具有重要性和必要性。

2.1重视程度不强。医院发展的目的也是为了获得更多的经济效益和利润，而文书档案管理工作主要负责记录医院的各项活动和业务，并不能对医院产生直接的经济效益。因此，在医院的各项管理工作中，对文书档案管理的重视程度并不强。医院方面对文书档案管理的意识通常比较薄弱，他们认为文书档案的管理工作没有技术含量，工作内容比较简单，没有实际的利用价值，有时候还出现，牺牲档案管理，重视医院业务的情况。

2.2管理制度不健全。随着医疗条件的改善，医院在其他管理制度和服务水平上都有了明显的改善和提高，但是由于医院的不重视，对文书档案的管理没有明确的规定，管理制度也没有进行改革和创新。因此，这就造成不能统一的收集和整理文书档案，并且不能实现医院信息管理与文书档案管理的统一，不能完整的进行文书档案管理工作，对文书档案的利用率极低，使得文书档案在医院中失去了固有的作用。

2.3管理人员素质偏低。由于医院认为文书档案管理工作没有实际的价值和意义，因而在医院人才的发展过程中，往往只重视培养医疗技术人员，而忽视文书档案管理人员的培养。因此，文书档案管理人员的素质普遍偏低，不管是在思想观念上，还是在管理水平和能力上，都不符合现代医院发展的要求。并且更严重的是，不少医院的文书档案管理人员并不是专业的，不具有文书档案管理的专业知识和技能，这样必然造成文书档案管理的不规范化。

3、医院文书档案的规范化管理措施

3.1培养管理规范化意识。医院文书档案管理的规范化，需要有效的培养文书档案管理的规范化意识，促进文书档案管理工作的稳定有序进行。这就要求医院内部从整体上提高规范化管理的意识，医院领导应当发挥良好的带头作用，带动全体医务人员注重医院文书档案管理的规范化意识，充分认识到医院文书档案管理的重要性。与此同时，应当加强文书档案管理人员对文书档案的重视，将规范化管理谨记于心，并落实到行动上，进而从整体上促进规范化管理意识的培养和增强。

3.2创新规范化管理制度。医院文书档案管理的规范划，需要对管理制度进行合理的创新和改善，从而实现良好的文书档案规范化管理效果。在制度创新方面，医院应当充分考虑和衡量自身实际情况，通过现代化的管理手段，制定符合医院实际情况的管理模式，从而建立并健全一套与医院发展相协调的文书档案管理制度，促进医院文书档案管理工作向法制化、规范化发展。

3.3培养一支高素质的管理人员队伍。医院文书档案的规范化管理，需要建立一支高素质人才队伍，为医院文书档案的管理提供可靠的支撑。高素质人员队伍的建立，需要医院对自身实际情况进行准确合理的分析，针对文书档案管理人员的整体情况进行合理的選拔和录用，通过专业且科学的机制促进人力资源的合理调配，从而保证医院文书档案管理人员的整体水平。并在医院文书档案管理人员的实际工作中，有针对性的进行培训和再教育，增强文书档案管理人员的管理能力和综合素质，进而从整体上推进医院文书档案管理人员的管理水平。

4、结束语

总的来说，医院文书档案管理工作是医院整体运行和发展中的重要的组成部分，能够对医院的管理活动和业务活动的开展进行精确且详细的记录，为后期的查阅和利用提供了编辑，具有良好的保存价值。从整体情况来看，医院文书档案管理工作的规范化和合理化，需要整合医院的各项资源，通过制度方面的完善和管理模式方面的创新，更好的促进医院文书档案的规范化管理。

参考文献

[1]卢捷婷.医院文书档案管理存在的问题及解决措施[J].经营管理者，2012（08）.

作者简介

4.文书档案建档规范 篇四

安全管理

（一）安全工作文件

目 录

1、温教字[2012]1号《温县教育局2012年工作思路》

2、温教字[2012]2号《关于表彰2011年度教育工作先进单位的决定》

3、温教文[2012]3号《加强学校安全工作的意见》

4、温教字[2012]5号《加强学校食堂精细化管理的实施意见》

5、温教字[2012]6号《在全县学校食堂实行原料集中采购供应管理的实施意见》

6、温县2012年安全管理工作思路 7、2012年中小学安全工作行事历

8、温教文[2012]7号《温县中小学幼儿园护校安园专项行动方案》

9、温政教督办[2012]2号《温县中小学十星级学校创建活动督导评估方案》

10、温教文[2012]18号《命名第一批文明交通示范学校的通知》

11、温教文[2012]20号《教育系统2012年综合治理和“平安校园”建设工作集中宣传活动实施方案》

12、温教文[2012]22号《校园及周边环境专项整治行动方案》

13、在全县学校开展防灾减灾宣传周活动的通知

14、切实做好预防中小学生溺水事故的通知

15、温教文[2012]23号《开展安全月活动通知》

16、温教文[2012]24号《关于进一步加强学校安全工作的紧急通知》 17、6月19日至20日全县中小学安全管理督导工作安排

18、《中小学放暑假通知》

19、《关于暑期进行学校食堂改造的通知》

20、温教文[2012]30号《关于命名第一批防雷安全管理师范学校的通知》

21、温教文[2012]45号《关于2012年秋季开学情况检查的通知》

22、深入开展安全月活动通知（往下接续）

安全管理

（二）安全教育方案

目 录

1、学校安全工作领导小组

2、安全保卫工作小组

3、消防安全领导小组

4、综治创安工作领导小组

5、《安全管理规范》

6、学校预防重特大安全事故应急救援预案

7、学校预防食物中毒救援预案

8、学校预防突发公共卫生事件预案

9、学校防汛工作预案

10、学校预防自然灾害应急预案

11、学校抗震救灾应急预案 12、2012年学校安全管理工作计划

13、寒假学生安全管理措施

14、学校寒假前安全教育方案

15、创建“AAA”平安校园活动方案

16、创建文明交通示范学校活动方案

17、学校地震演练方案 18、2012年学校安全教育日活动方案和总结

19、每次安全专项检查总结

20、学校安全月活动方案

21、学校安全月活动总结

22、学校上半年工作总结

23、暑假学生安全管理措施

24、秋季学校开学检查工作总结

25、深入开展安全月工作总结（往下接续）

安全管理

（三）安全教育资料

目 录

1、安全工作的法律、法规

2、安全常识读本

3、安全教育音像资料

4、安全教育图片资料

5、学校安全管理工作手册等

安全管理

（四）安全教育材料

目 录 1、2012年学校寒假通知书（样本）2、2012年学校寒假告家长书（样本）及回执存根 3、2012年寒假学生假期安全保证协议书（样本）及回执存根

4、寒假开学后学生在校安全保证协议书（样本）

5、向学生家长进行宣传的宣传单等 6、2012年学校暑假通知书（样本）7、2012年暑假学校告家长书（样本）及回执存根

8、暑假学生假期安全保证协议书（样本）及回执存根

9、暑假开学后学生在校安全保证协议书（样本）

安全管理

（五）安全教育记录

目 录

1、学校领导研究安全工作的会议记录（安全台帐1）

2、学校领导布置安全工作的记录

3、每学期初和学期末全体学生参加的安全会议记录

4、每次安全会议上的领导讲话

5、每月一次的安全教育主题班会记录

6、每月一次安全演练的记录

7、上半年安全知识测试卷（样本）

8、安全教育日活动记录

9、安全知识黑板报、宣传栏的样稿

10、开展安全专项活动的照片、音像材料

11、安全月报存根

12、安全月活动记录

13、法制教育记录（安全台账2）

14、安全台账4（往下接续）

安全管理

（六）安全排查记录

目 录

1、学校安全隐患排查台帐（安全台账3）

2、学校护校巡逻台帐（安全台账6）

3、学校安全事故台帐（安全台账7）

4、学校安全隐患的整治措施和结果

5、学校监控设施运行情况记录

6、安全台账5、8

安全管理

（七）安全责任书

目 录

1、县与校签订的安全工作责任书

2、县与校签订的2012年安全工作目标责任书

3、乡与校签订的安全工作责任书

4、乡与校签订的2012年安全工作目标责任书

5、校与全体教师员工签订的安全工作责任书

6、校与全体教师员工签订的2012年安全工作目标责任书

安全管理

（八）校舍安全

目 录

1、校舍定期排查记录

2、校舍鉴定报告

5.文书档案建档规范 篇五

关键词：非物质文化遗产,声像档案,数字化保护,口述档案

非物质文化遗产是人们在生产生活中形成的活态的文化,它根植于民族文化的土壤中,代表着特定区域的人们的生活方式和娱乐方式,任何单位和个人都有保护非物质文化遗产的义务。从档案的视角来研究非物质文化遗产保护,一方面,非物质文化遗产的保护可以借助档案机构现有的设备、人力和场地进行长久保存,舒缓目前由非物质文化遗产保护部门、图书馆、博物馆、研究机构、社会团体各自分头去搜集所带来的压力;另一方面档案机构借助非物质文化遗产保护的契机进行业务多元化转型,将自己的业务向综合化、立体化转型,为全社会乃至全人类搜集第一手的口述资料,建设特色口述档案库。档案作为一种历史凭证,能客观反映历史的原貌,其“查考价值”更能获得社会的认可[1]22。目前,一些机构已在非物质文化遗产的保护上形成了一些声像档案,这些档案大多是自发的,无意识的,也是不全面的。档案机构有必要整合各方的资源,从大局出发,为所在区域整理出一套非物质文化遗产档案全宗,更多地挖掘出传承人所掌握的“隐性知识”来。

一、采访对象的确定

非物质文化遗产所要保护的各种技能和经验都是附着在主体“人”之上的,只有确定好对象,才能更好地开展口述资料的建档工作。试图仅通过采集国家级传承人的口述资料来完成有关非物质文化遗产保护的口述档案建档的设想是不现实的,无论他们中的哪一个人或者团体均无法立体化地呈现我们民族民俗的文化瑰宝的全部。对于口述档案的采访对象,我们应该根据受访者与非遗保护的相关度建立一个梯队,即国家级传承人、普通传承人、与之相关联的其他人。三个层次互为补充、互为验证所描述出来的非物质文化遗产项目才是比较合理的。

1.国家级传承人。《国家级非物质文化遗产项目代表性传承人认定与管理暂行办法》对国家级代表性传承人的资格做了三点限定:“国务院文化行政部门认定的”;“具有公认的代表性、权威性与影响力的”;“能够承担国家级非物质文化遗产名录项目传承保护责任的”。现如今,非物质文化遗产保护工程所要重点保护的也正是他们,这些传承人不再是靠手艺吃饭的普通艺人或工匠,他们是非物质文化遗产的守护者和传播者,他们是当代的鲁班、蔡伦、毕昇、黄道婆,是民族精神与传统道德忠诚捍卫者。在国家级传承人中也不乏人民群众所熟悉的人物,比如释永信、单田芳、刘兰芳、田连元、姜昆、严顺开等。

非物质文化遗产几乎涉及我们生活的方方面面,由于非物质文化遗产项目间存在着制作或表演难易程度不同的问题,传承人的数量也会有所区别,但无论传承人是单独一个人还是一个团体,每个项目都会有一名具体责任人。《国家级非物质文化遗产项目代表性传承人认定与管理暂行办法》中规定:“在不违反国家有关法律法规的前提下,根据文化行政部门的要求,传承人需要提供完整的项目操作程序、技术规范、原材料要求、技艺要领等。”土家族女故事家孙家香虽然没上过学,却表现出对民间艺术的超强的驾驭能力,她口头讲述的六百多个民间故事结构完整、语言流畅、故事曲折、寓意深远、引人入胜[2]101。喜剧表演艺术家赵本山将二人转以一种观众喜闻乐见的形式重新包装推向全国[3]149,让全国观众透过二人转这门艺术去了解东北人民的生活面貌,实现了二人转这个非物质文化遗产项目的生产性保护[4]。传承人在获得无数荣誉的同时也担负着重要的责任,他们不仅是亲历者,而且也有能力清晰地“讲述”出自己所从事的行业的过往,是口述资料采集的重要对象之一。

2.普通传承人。大多数传统技艺都无法由一个人独立完成,每一道工序都需要有不同的人来负责,而国家出于对非物质文化遗产的整体保护角度出发,只能认定其中的某一个或者某几个符合条件的人,建立一个非物质文化遗产的传承梯队显然有其合理性。与国家级传承人有严格的限制不同,普通传承人只是在非物质文化遗产项目中的某一个或几个方面掌握特殊的技能,他们是草根的,是由群众推举出来的,是一个成长型的传承人。

虽然冯国权、方见尘、王文基不是徽墨(项目号Ⅷ-73)[5]、歙砚(项目号Ⅷ-74)、妈祖祭典信俗(项目号Ⅹ-36)的国家级传承人[6]99,也无官方文件的确认,但他们拥有堪称一流的技术和条件,是民间认可的大师,在民间有很大的影响力,通过采访他们来丰富非物质文化遗产口述档案,是非常必要的。在选择普通传承人作为采访对象的时候,我们要综合多方面信息,慎重地判断这些传承人的代表性,以保证访谈的质量。

3.与该项目相关联的人。不同的人物,因为所处的环境不同,对待同一件事的认识和看法是不尽相同的。相较于各种官方报道而言,面对面的交谈更容易让人敞开心扉,由此采集到的一手的口述资料更容易还原事情的原貌,尽管这些口述资料在逻辑上还需要重新梳理,但不可否认,基于此而形成的一份口述档案是具有极高的历史和文化价值的,是我们珍贵的财富。有这样一群人,他们曾经或者正在参与非物质文化遗产保护,也许他们做的事情很小,但是他们的作用很大,他们不是主角,只是与非物质文化遗产项目相关联的人。当人们为“申遗”成功而欢呼雀跃的时候,普通传承人甚至是国家级的传承人,都不一定清楚是谁促成了这一切,“申遗”背后的故事只有当事者才能讲清楚,参与“申遗”的政府工作人员、跟踪报道“申遗”的新闻记者、长期研究“申遗”的专家学者,他们能用更加独特的视角去审视非物质文化遗产,对他们的采访是十分必要的。

陈祖芬在其《妈祖信俗口述档案受访者及访谈提纲研究》一文中就曾介绍过对一位非传承人的采访[7]43。唐炳椿,男,时任莆田市秀屿区党工委副书记、湄洲岛管委会主任,妈祖文化事业工作的负责人,妈祖“申遗”工作的核心人物之一,他讲述的“妈祖信俗神奇的申遗过程”比媒体上发布的报道要翔实得多,也客观得多,他的讲述有必要作为集体记忆的一部分进行保存。

二、采访设备的选择

美国国家档案文件管理局电子文件中心为了整理从总统图书馆移交来的一批不符合工业标准的磁带档案而不得不首先去搜寻早已淘汰的旧设备[8]35。作为一种特殊形式的档案资源,口述档案在资料采集之初就应考虑电子档案的格式问题,以国家规定的音频、视频文件格式为标准来选择技术成熟、质量稳定的采集设备。但是,我们不应仅重视电子档案的格式,也应注意对阅读这批电子档案的硬件设备一并保存,硬件设备是电子档案得以发挥作用的“生存空间”,离开了生存空间的电子档案将无法生存。今天的保存是为了明天更好地利用,把好源头修好沟渠才能引来活水。

1.文件格式。从声波振记器到滚筒式留声机,从唱盘式留声机到虫胶唱片,人类最终实现了留住声音的梦想,声音变成了一种能够录制、保存、回放、传播的重要信息源。近些年,随着科技的进步,一种能将声音转换成数字信号进行记录、存储的数字音频技术逐步取代了蜡筒、唱片、磁带甚至光盘而成为行业的主流,并且针对不同的场合,不同的用途,出现了WAV、WMA、OGG、APE、ACC、MP3等不同的音频格式。档案机构需要借助数字音频技术来管理新征集到的“声像资料”,然而不同的音频格式所反映出的声音质量是不相同的,格式间的转换问题异常突出。为了有效应对这种新问题,国标《电子文件归档与管理规范》(GB/T18894—2002)对音频、视频文件的通用格式进行了专门的规范性要求[9],标准中要求音频电子文件以WAV、MP3为通用格式,视频和多媒体电子文件以MPEG、AVI为通用格式,同时收集其非通用格式的压缩算法和相关软件。行标《电子文件归档与电子档案管理规范》对电子档案也作了较为明确的定义,电子档案(Electronic Archives)是指具有保存价值的已归档的电子文件及相应的支持软件、参数和其他相关数据。

从上述的标准中不难看出,我国在出台音频、视频类电子文件的格式时并未顾及声音的来源和用途,采用一刀切式的“通用格式”。对非物质文化遗产保护来说,是否要以牺牲口述档案的音质、音量和音色为代价去选择“通用格式”尚值得商榷。对传承人的访谈可采用“通用格式”,但对于那些音乐类、表演类的项目来说,“通用格式”略显力不从心。观众需要的是带温度的演出,观众希望透过音乐中节奏和旋律的变化来了解音乐作品演奏者所要表达的相应的情感,高品质的音乐即使是时隔多年之后的回放也能给观众带来身临其境的感受,而口述档案正是将这种感受带向未来的那个“中介”。与其让多年之后的利用者手捧“遗产”心中“遗憾”[10]137,不如让采访者在录制之初就选择合适的格式,或者同时保存多种格式。

2.录制设备。新事物取代旧事物,需要一个过程。从东汉蔡伦发明造纸术到晋代纸张完全取代竹简作为唯一书写载体,中间历经百年的论证、革新和斗争。唱片、磁带逐步退出历史舞台也是技术发展的必然结果,潮湿的保管环境加上频繁的使用使得磁带出现发霉、变脆,唱片出现爆点、噪声等现象,导致存储在唱片、磁带之上的音频资料朝不保夕。目前,如何保存那些已经归档的唱片、磁带,抢救存储在唱片、磁带上的音频资料,如何清除这些由于载体物理变化而产生的噪声,还原真实的声音已成为一项重要的课题并建立有“历史音频资料修复”实验室进行专门研究[11]80。随着数字压缩技术的不断提高,声音的存储形式由物理的刻画变成了电子的模拟,存储介质的变化也带来了录制设备的革新,如今,市面上已经难觅唱片机和录音机的身影,独留唱片、磁带躺在档案柜中,这是非常遗憾的。

录制设备的优劣直接影响到口述资料的质量。口述资料的研究价值和历史价值决定了口述资料的采访者必须选用高质量的录制设备来完成声音的录制。口述资料在录制之前工作人员应耐心调试录制设备,在录制时应准备多台备份机,以备不时之需,录制完成之后应将与之相对应的阅读设备一并归档。

3.存储设备。存储介质的可靠性也是一个不容忽视的问题,一位历经沧桑的老者也许不会给我们重新录制第二次的机会便离我们而去,由传承人亲口讲述、亲自制作或者亲自指挥表演的音频视频资料本身就已弥足珍贵了,为我们日后研究、宣传、推广非物质文化遗产项目提供了绝佳素材,是“第一手”的资源。如果没有1950年中央音乐学院相关教授对阿炳华彦钧的当面采访和演奏录音,后来蜚声海外的《二泉映月》也许已经随着阿炳的离世而绝迹。

衡量存储介质的基本指标不仅包括耐久性、可靠性、通用性,而且还应综合考虑容量、速度、成本等因素。为了长期安全地保存档案数据,凡是对外界环境敏感,物理寿命短,数据不稳定的存储介质都是不可用的。《CAD电子文件光盘存储、归档与档案管理要求》规定:“归档的电子文件应使用不可擦除型光盘”[12];《电子文件归档与管理规范》提出:“光盘、硬磁盘优先,禁用软盘。”[13]资源如果得不到合理的利用,就是一种“浪费”。有专家坦言,电子文件因存储介质的不可读取而造成的“浪费”已经危及国家历史和整个民族记忆的延续[14]。存储方式的不同会影响到档案部门选择不同的存储介质,目前,常用的存储介质有磁带、光盘、硬磁盘三种。磁带是最早出现的磁记录介质,其标准化程度很高;光盘是实现数字档案海量存储和快速检索最佳结合的介质;硬磁盘是实现实时存储和快速读取数据的最佳介质,但一旦硬磁盘损坏,上面存储的数据就很难恢复。由口述资料转化成的口述档案应集中拷贝到耐久性较好的介质中,同时制作三个副本,以便封存、查阅、异地保存之用。

三、采访过程的实施

非物质文化遗产包括很多方面,其传承人的生活经历也不尽相同。有口齿伶俐、语言连贯、思路清晰者,也有不善言辞、语焉不详、思维混乱者;有精神矍铄者,也有抱恙在身者。采访者应尊重传承人的意愿,只有双方相互配合才能保证口述资料的顺利采集。口述资料的采访者一般是从相关职能部门抽调的,其与职业的新闻记者略有区别。

1.采访话题设定。在正式采访之前的预访是十分必要的,不仅为了知己知彼,也为了眼见为实,参阅再多的资料也不如到实地的一次探访。在对国家级传承人进行预访之前,采访者应先采访一至两名普通传承人,从他们口中了解这个非遗项目的一些情况,这些情况可以帮助采访者对本轮采访的进度进行把控,也使采访者对本轮采访的结果有个心理预期。

预访有助于节省正式采访的时间,有助于增进被采访者的信任感。预访的内容是不固定的,大致包括:采访者的自我介绍、讨论采访提纲、介绍本次采访的目的和意义、传承人的自我介绍、传承人的师承关系、传承人的作品简单介绍、非物质文化遗产项目的简单介绍。采访者通过观察可以基本了解传承人的身体情况和生活情况,也通过与传承人的接触验证普通传承人的谈话内容的准确性。

2.采访环境设定。无论是采访非物质文化遗产传承人还是非遗项目相关人,采访环境的选择都是十分必要的。如果采访传承人最好选择非物质文化遗产项目的产生地,因为传承人当选年的平均年龄已达63.98 岁[15],大部分生活在农村,大多数不识字,传承人在自己的工作一线接受采访,有利于随时调取数据和作品,也不至于造成紧张感觉;如果采访非遗项目相关人,可以选择办公室、咖啡馆、摄影棚或者到项目产生地。录音可以保证受访者的话语全部被记录下来,也能节省采访者由于记笔记跟不上受访者的回答速度而打断的时间。采访环境要符合录音设备能够正常工作的要求。

音频采集方案。在采集音频方面,采访者可以根据环境不同采取不同的策略。有线话筒录音,一种被公认为获得高品质音效的最佳录音设备,能够很好地抵抗现场外源信号的干扰,配合有线话筒传声器可以获得立体感极强的音效;无线话筒录音,一种最常被使用的录音方法,携带方便,节省空间,常挂于领口下方15cm处,适合在受访者活动范围较大的场景下使用(如传承人现场演示某一操作技术时),易受干扰产生噪音;混合话筒录音,有线话筒和无线话筒同时录音,取长补短,通过实时监听不断调整切换[10]59。

噪音控制方案。在一定环境中不应有而有的声音都是噪音,在录制口述资料的过程中,有些声音是可以消除或者是减弱的,这需要采访者细心的观察和精心的准备。场地的回声、环境的风声、机器的轰鸣声、观众的说话声都是能够消除的噪声。采访者在预访时应为正式采访选取“墙面粗糙”、“面积适中”、“便于采访”的场地,避免场地回声;如果必须在室外采访的话,须准备防风海绵等器材来减小风声[16]137;尽量远离正在工作的大型机器设备,因为纯正的非物质文化遗产项目是不需要轰鸣的机器的,但是车船鸣笛的声音是无法避免的;对于围观群众的谈话声,可以在录音前告知观众录制此批口述资料的重要性,将观众的席位划分出区域,每一区域安排工作人员现场管理。

3.采访行为设定。做充足的准备。虽然已经与受访者事先取得了联系,但是还应考虑各种突发因素对农村道路交通的影响,要做好不能及时到达采访现场的应急预案;提前到采访场地,对各种录音、录影设备进行安装和调试,准备好备用设备和辅助记录工具;提前一天阅读受访者发表的公开出版物,和网上已经有过的采访报道,避免已提过的问题被重新提及;了解受访者所在行业内的专用语言,减少学术用语,问题尽量直白;邀请懂得当地方言的人员一同前往。

做一个倾听者。曾任美国口述历史协会会长的口述历史专家唐纳德·里奇要求采访者必须是个能够“安静的倾听”的人。崔永元在做纪录片《我的抗战》的时候要求访谈者“尽量不要去打断讲述人的话”。口述资料的采访者不同于电视访谈节目中主持人,电视节目的主持人需要时常出现在画面中并提出问题控制节目的节奏,口述资料的采访者不需要进入镜头画面,受访者针对根据事前准备好的问题依次作答并自由延伸。电视节目主持人为吸引观众的注意力往往要求受访者回答一些热门话题,非物质文化遗产是一个有着很强逻辑性的项目,受访者需要按照流派传承的时间顺序或者工艺流程的先后顺序进行递进式讲述。电视节目在后期制作时往往有选择性地剪辑访谈内容或者调整话题顺序,口述资料尽量不要剪辑和拼接,以保持原貌。

注重采访礼仪。穿着大方得体,多用敬语,用眼神与受访者形成良性互动,减少手势的运用,避免争吵,使用短句子。虽然国家规定传承人有义务向有关部门翔实地描述非遗代表作的制作或使用过程,但是采访者不能以此规定为“尚方宝剑”,傲慢的态度是对受访者极大的不尊重。

建立口述档案的过程也是对非物质文化遗产传承人身上所独有的“隐性知识”进行抢救的过程,这些“隐性知识”在促进世界文化多样性和激发人类的创造力等方面起着重要的作用。只有今天将其保留下来,才能在未来的某一天为那个不确定的“他”提供信息服务,这也是档案“备以查考性”特征的一种表现[17]15。

6.文书档案建档规范 篇六

实施方案

根据我市深化医药卫生体制改革的部署要求，为进一步做好我乡公共卫生服务项目实施工作，圆满完成今年年底我乡居民健康档案电子建档达到55%的任务，结合我乡实际，制定本实施方案。

一、工作目标

逐步为农村居民建立电子档案，到2011年底我乡居民健康档案规范化电子建档率达到55%，以后每年按照上级要求递增，直至在全乡范围内建立起覆盖全乡居民的、符合实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

二、成立领导机构

1、成立头堂乡农村居民健康档案电子建档领导小组 组

长：陈泽群

副组长：蒋运波

沈小妹

成员：杨文勇

罗立文

刘华梅

刘艳蓉

段素平

戴开辉

张仕成陈艳云

2、成立信息采集组、审核组和信息录入组 信息采集组成员：乡村医生、（医院领导下村指导）审核组成员：蒋运波

戴开辉及医院职工休息人员 信息录入组成员：沈小妹

陈桂娥

曹建君

三、时间安排 1、8月5号召开本院动员大会，成立领导机构、制订实施方案。2、8月6日对本院从事电子建档工作人员进行培训。3、8月7日召开全乡村医生会议，进行电子建档培训。4、8月8日——8月9日软件安装，系统调试、人员培训。审核组对已建纸质档案开始审核。5、8月10日启动居民健康档案信息录入工作。6、8月10日——10月10日，全面完成已建纸质档案的电子建档工作，同时加快辖区内未建档居民健康档案信息采集。7、11月30日前，全面完成居民健康档案电子化建档率55%的任务。

四、电子建档流程

1、各村乡村医生负责信息采集，建立纸质档案。

2、审核组成员对已建的纸质档案审核，确保档案的真实性，直至合格为止。审核合格的由审核人在健康档案封面上签字确认后交录入组录入系统。

3、信息录入组要积极、主动配合软件公司做好软件的安装、系统调试、人员培训等工作，合理安排录入人员，集中力量、做到“人休机不停”，务必在规定时间内完成电子建档工作任务。

五、工作制度

1、专人负责制

信息采集组由各村乡村医生负责，10月10前完成建立本村居民健康纸质档案55%。

2、工作进度

8月10日电子建档工作启动后，审核小组每人每天必须完成150份纸质档案的审核工作，信息录入小组每天必须完成480份电子档案的录入工作，并由沈小妹每7天将工作进展情况上报一次（每逢周一上午10点以前，向本院领导小组办公室上报上周工作情况，综合数据后12点前向卫生局居民健康档案电子建档办公室汇报）。

3、意见反馈

各工作组要对在电子建档工作中遇到的困难和问题以及好的工作经验、意见和建议及时收集、分析，并上报至本院领导小组办公室，便于改进和完善。

4、奖惩制度

A、为了能够及时、准确的完成电子档案录入工作，经院委会研究决定：对信息审核组（休息或加班人员）每份0.5元予以补助，对电子信息录入工作人员在录入合格后给予每份补助经费1元，其中餐医院负担。

B、对健康档案电子建档工作启动不及时，工作进度滞后的，工作人员不遵守工作纪律、失职渎职、造假档案者将追究相关人员的责任，并与个人的工作绩效考核挂钩、与个人评优评先挂钩、与公共卫生服务经费拨付挂钩。

7.护理文书书写规范 篇七

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4．生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5．特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。

③单位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1．手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1．手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1．适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2．基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3．“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室／科室护理交班志

病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5．视力、听力有障碍者应具体描述。

6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科

8.如何做好文书档案工作 篇八

文书档案管理是衡量单位档案管理水平的一个重要标准, 是档案存在的基础与重要的资源发生地, 直接关系和影响档案资料的质量与完整性。实现文书档案管理工作规范化、标准化, 才能提高文书档案利用率, 为单位的建设与发展提供可靠的信息依据。

一、什么是文书档案

档案是由文件转化而来的, 文件是档案的前身, 档案是文件的归宿。一般文书档案主要是由法规性文件和行政性文件转化而来。根据国家有关规定, 目前我们使用和形成的文件主要有:报告、请示、批复、函、会议纪要等。除此之外, 文书档案是人们熟悉情况、总结经验、制订计划、处理问题的依据。人们遇到问题时常常需要从过去的档案中查找依据, 如果有档案可查, 许多问题就可以迎刃而解, 工作也可以顺利进行。事实证明, 随着时间的推移, 文书档案的作用越来越大, 档案保存的时间越久, 作用也就越大。此外, 它还是了解、研究社会政治、经济等方面的基本依据。

二、文书档案的收集整理

在文书档案资料的收集整理过程中, 一定要严格按照国家档案局关于归档文件整理的规则和本单位档案管理工作标准的要求执行。凡是反映本单位重大工作与活动, 具有参考利用价值的文字、声像制品、图片等资料均属归档范围。如:上级行政部门及主管单位的来文;反映本单位各项工作活动, 具有参考利用价值的文件材料, 等等, 这些都属于文书档案资料的收集范围。

做好文书档案的收集整理工作是十分重要的, 它是档案归档工作中的重要环节。在文书档案的收集整理过程中, 一定要认真、仔细、不怕麻烦, 力求做到不遗漏任何一点有用信息, 只有这样才能完整地收集文件、材料, 使文书档案具有完整性、规范性。

在文书档案的收集整理工作中不仅要有高度的工作责任心, 认真办事的工作态度, 具备一定的档案专业知识, 同时要有一颗热情、主动为大家服务之心。努力做好档案服务工作, 使大家逐渐认识到文书档案工作的重要性。应努力争取领导的重视, 是做好文书档案管理的关键。因此, 在平日工作中勤请示、勤汇报, 争取领导的关注与支持;勤动手, 经常把工作开展的情况、计划思路、取得的成绩和存在问题形成材料, 向领导汇报。

三、文书档案的现代化

现代档案管理科学技术是当今文书档案工作者必须学习的重要知识, 应加强对信息技术、计算机、科技软件等新技术的学习, 以便更加方便、有效地做好管理工作。随着时代的发展, 文书档案管理也面临许多问题, 例如文件和档案数量越来越多, 管理方法手段的落后直接影响了文件和档案的质量。面对新时期、新工作的工作需要, 只有实现文档管理现代化, 才能有效地解决管理中的一些难题。

1.掌握现代化技术, 利用电子计算机技术。传统的工作方法从文件的起草、修改、删减到定稿打印、传阅、整理、归档都是以手工抄写为主, 而现在电子计算机技术可以完成文件的起草、修改、删减、检索、打印、登记、统计等一系列工作, 使文件的形成、运行、积累、转换等各个环节与办公自动化相衔接。这些现代化管理技术, 迫切需要文书档案管理工作者掌握和运用。为了尽快培养一批既熟悉档案专业知识, 又掌握新技术的人才, 档案管理工作者要结合自己的岗位工作, 边学习边操作, 在提高业务素质的同时, 注重对计算机知识、信息技术的学习掌握, 努力使自己成为具备档案专业知识和信息处理技术的综合型档案管理人才。

2.利用现代化技术整理文书档案。纸质文书档案的整理工作十分繁琐, 效率不高, 而且费时费力, 只有引进现代化技术, 才能使文书档案的整理工作上一个新台阶, 这是历史的趋势。

文书档案管理应用计算机技术主要用于文书档案整编、检索、统计及借阅等业务职能。主要包括: (1) 用计算机编制文书档案检索工具。以著录项目组成档案机读目录数据库, 然后按不同的要求, 利用库内数据自动编制案卷目录、专题目录、分类目录等; (2) 利用计算机进行文书档案检索。按照文书档案著录项目中所标志的内容特征和形式特征, 检索出符合不同利用者要求的文书档案目录及其原件; (3) 利用计算机对文书档案管理中形成的各种数据或情况, 包括入库与出库数量、库存空间占有率, 档案调阅、归还等进行登记与统计。因此, 为了实现文书档案管理不同文件信息资源的共享和交换, 减少数据的重复输入, 规范各系统的数据接口, 就需要加强文书档案管理综合应用计算机技术的研究, 进行文书档案管理的综合化、现代化管理。

四、文书档案的保密与利用

长期以来由于各级档案人员的重视, 文书档案的保密工作做得较好, 但在利用方面效果不太理想。如:部分档案得不到充分的利用, 造成了档案资源的浪费;领导对档案收藏情况不了解, 不能及时有效地利用档案, 导致档案工作人员的管理价值也难以在利用档案的效果中体现出来, 等等。怎样才能把档案的保密与利用这两者关系协调好, 是摆在广大档案工作者面前的一大难题。档案管理人员既要有扎实的业务功底, 又要有较强的管理能力和服务意识, 要适应新形势, 敢于向传统观念挑战, 善于提出新办法、新思路, 解决新问题, 在档案业务上有所创新, 有所突破。把死档变成活档, 把文书档案真正利用起来, 发挥它应有的作用。

保守国家机密是每个公民应尽的义务, 更是文书档案管理工作人员的神圣职责。日常工作中, 文书档案管理人员十分重视档案保密, 工作尽心尽职, 在严格做好保密工作的同时, 切实完善工作职能, 为领导决策服务。机密档案应该保密, 但保密的目的之一是利用, 是有时间、地点、范围限制的利用, 保而不用只会失去保的意义, 失去档案的价值。当然, 利用必须是在保密基础上的利用, 无限制的利用会给党和国家的安全和利益造成危害。一成不变地看待档案的秘密性, 无视其秘密性的时效和范围, 是不对的;但如果缺乏保密观念, 对涉密档案无视其秘密性, 无限制地扩大开放利用范围, 则也是错误的。因此, 在开放档案为社会各界所利用的同时, 应当做好相应的保密工作。首先, 要做好文书档案的审查工作。审查工作是文书档案开放前的重要前提, 是开放文书档案工作的一个重要环节, 其主要任务是科学而准确地区分、判定文书档案的开放与控制使用范围。其次, 要做好文书档案的解密工作。文书档案工作者应根据不同的密级采取不同的管理措施, 以最大限度地提供利用档案。

五、文书档案存在的问题与对策

一是对文书档案管理工作的认识还比较模糊。轻视文书档案的现象还很普遍, 有的甚至认为文书档案整不整理都无所谓, 导致很多文书档案的收集和整理都不到位, 有的即使整理了也不符合规定, 造成很多重要资料流失。二是档案工作人员的业务培训有待加强。在有些单位和部门, 由于不重视文书档案工作, 所以, 文书档案的管理人员大多没有经过档案专业培训就直接接手工作。即使偶尔参与培训, 也是形式单一, 次数有限, 内容陈旧, 并不能及时更新档案管理理念, 其专业素质与现代化的文书档案培训工作的要求之间存在一定差距, 跟不上现代化档案管理的步伐, 更不能够有效地提高档案管理的水平。随着计算机网络技术的飞速发展, 利用计算机进行档案管理工作是现代化档案管理的一个必然趋势。档案管理人员更加需要加强专业知识的培训, 使单位档案管理工作更加标准化和规范化。三是文书工作和档案工作的衔接存在问题。文书工作和档案管理工作既存在直接联系又有区别, 是统一又分工的。在实际的文书档案管理工作中, 文书工作和档案管理应该相互配合, 建立一个分体式的管理体系。实际的管理工作中, 文书和档案应该实行一种分块式的管理制度, 这是一种有效的、相对科学的管理。但是在实际的操作过程中, 这一体制却在一定程度上拉开了文书工作和档案工作之间的距离。文书工作人员档案意识不强, 档案管理人员通常也很少考虑文秘工作, 这使得两者在衔接的过程中出现很多脱节的环节, 存在很多不规范、不标准的现象。

以上种种, 需要广大的档案工作者在工作实践中不断探索、不断学习, 摸索出一套切实可行的工作方法。只有这样, 才能把文书档案工作做得更好。

摘要：文章探讨了文书档案工作的现状与不足, 文书档案的收集整理, 文书档案的现代化, 以及文书档案的保密和利用, 对如何做好文书档案工作提出了自己的见解。

关键词：文书档案,规范化管理,现代档案管理技术

参考文献

[1]谢俊霞等.新时期加强档案工作的几点体会.档案天地, 2010.08.

[2]高原.档案整理这些事儿.档案管理, 2011.05.

9.中医护理文书书写规范 篇九

根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义

护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例

客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。

医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。

存放在住院大病历内的护理文书： 体温单

医嘱单（医护）危重患者护理记录单 手术清点记录单

护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）体 温 单：项目填写

（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。

40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”

转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。

体温单：患者外出的处理

（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。

患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、„„14／13／13／13.（三体温单：体温测量频次

（四）常规体温每日15：00测试一次。

新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00），手术3天后体温正常者改常规测试。

发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。

体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”

物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。

体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”

体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用®上下错开填写

血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。

总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。

（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“ ●”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。

大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录—书写的使用蓝黑笔记录。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重护理记录单—修改方法Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法：

如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者护理记录单—修改方法Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

危重患者护理记录单—内容要求患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等

记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。

患者护理记录单—记危重录要求

根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结；

每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。

各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300 生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。

病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。

签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。

清点记录单—记录要手术求用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项

术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：

手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。