二甲医院评审培训项目(医务科)

二甲医院评审培训项目(医务科)（共4篇）

1.二甲医院评审培训项目(医务科) 篇一

培 训

1)1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。医务科 院级

2)1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，医务科 院级

3)2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度医务科 护理部 科级

4)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级 5)4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。院办 院级

6)4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部

7)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。医务科 院级 8)4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。院感办 院级 9)4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。医务科院感 院级

10)4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。医务科 院级

11)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。医务科 院级

12)4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。医务科 院级

13)4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。输血科 医务科 院级

14)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。输血科 医务科 院级 15)4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染，措施的培训制度、培训计划及落实措施。检验科 院级

16)5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。护理部

科级

17)5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部 18)5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19)5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

20)5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。护理部

21)5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。护理部

22)5.5.3.3 有新生儿安全管理制度，有培训。护理部，医务科 儿科 院级

23)6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。人事科 院级 24)6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。人事科 院级

25)6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。人事科 医务科 院级

26)6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。人事科 院级

27)6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。总务科

2.二甲医院评审须知 篇二

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。评审条款的等级、性质、含义： 评审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改 进，成效良 好

有监管有 结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准 项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

二级甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：

1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。1.4.3.2 编制各类应急预案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。

4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。

4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

5.3.3.1 优质护理服务落实到位。

6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。

执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。传染病处置流程知晓率≥95%。

12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。二级综合医院指标参考值

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）

95%。ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院内急会诊到位时间≤10 分钟

特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。继续医学教育学分完成率90%以上

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。

术前准备制度落实，执行率≥95%。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。洗手正确率≥85，90，95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。不合理处方≤1%。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【B】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【A】

临检常规项目≤30分钟出报告。

明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

3.最新二甲评审医院制度(全) 篇三

第一部分

行 政 管 理

第一章

办公室相关工作制度

1、基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，1

因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

2、建设工程主要管理制度

一、工程招标投标制

1、招标范围和规模标准

下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；

(2)全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资的项目；

(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；

(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2、招标方式和程序

(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督

招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制

1、建设工程监理准则

“守法、诚信、公正、科学”

2、建设工程监理主要内容

建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定

三、合同管理制

建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

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3、控 烟 制 度

为贯彻落实卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域（包括卫生间、楼道、走廊）都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；

2、设立吸烟监督员（劝阻员）和巡查员，同时，每个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不准摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。

5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考评。

4、医院图书室工作制度

一、主要工作及流程

1、图书、期刊，采购-收集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-借阅

2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询

3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询

4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记-出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架

二、工作标准

1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，安静，各种期刊、图书、报纸及时上架排列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任

1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

5、医院外包业务管理制度

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：

一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所公布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，一般情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期收集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

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6、医院信息公开工作制度

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院

依法执业和诚信服务。根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：

一、公开原则

（一）坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。

（二）坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

（三）按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、公开范围和内容

（一）公开范围

向社会公开

（二）公开内容

1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。

6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

（三）不予公开内容

1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限

（一）公开方式

1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开发行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

（二）申请方式

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

（三）公开程序

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：

1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请。

5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理。

6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。

7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长 6

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答复期限，一般在15个工作日内予以答复。

8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的时限内。

（四）公开时限

属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。

四、公开部门

医院信息公开办公室（院办）

五、收费标准

申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。

六、监督检查

（一）医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。

（二）医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。

七、执行时间

自本制度发行之日起施行。

7、“三重一大”事项集体决策制度

为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出决定”的要求（以下简称“三重一大”），结合医院工作实际制定本制度。

一、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大事项决策

凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：

1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；

2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；

3、整体工作规划、工作目标的确定；

4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；

5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；

6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。

（二）重要人事任免

1、中层干部的任免；

2、后备干部推荐、选拔；

（三）重要项目安排

1、大宗办公物资及设备采购等；

2、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。

（四）大额资金使用

财务预算调整、大额资金使用等。

二、“三重一大”的决策程序

（一）决策酝酿

决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或立项报告。

（二）集体决策

1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或党政联席会议，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。

2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。

3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。

（三）执行决策

1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。

2、对“三重一大”事项决策执行情况进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。

三、“三重一大”事项的责任追究

（一）凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。

2、未经集体讨论决定而个人决策的。

3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。

4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。

（二）责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。

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（三）对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。

8、院务公开民主监督制度

一、院务公开的主要内容

1、医院重大决策情况公开。包括医院的中长期发展规划、工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定（方案）；医院内部重大改革的方案、措施等。

2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开（包括事先、事中、事后的公开）。

3、重大的物资采购供应等情况公开。包括重大物资（单台件5000元或一次性购入额在1000元以上）采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。

4、工程项目公开。包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。

5、民主评议干部情况公开。包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。

6、干部提拔任免公开。包括任免条件、程序、任免结果等情况。

7、劳动用工情况公开。包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；临时用工等情况。

8、工资、奖金分配分工。包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。

9、职称评聘情况公开。包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。

10、福利费提取，使用情况公开。

11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。

12、招待费使用情况公开。包括按规定比例应提取的数额、实际支出（项目、科室、金额、用途、标准）等主要情况。

13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。

14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、生育指标，二胎生育指标等情况公开。

15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。

16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。

二、公开的主要形式

1、职工会员代表大会。凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或决定实施。职代会召开的时间、审议程序、方式等按有关规定进行。职代会每年1-2次，一般在年初和年中进行。

2、院办公会（党政联席会）。医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。

3、情况通报会。对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。

4、院周会。工作中的重大事项安排或阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。

5、文字公开。主要形式有：①《医院信息》②《医院专辑》③津医党字、津医字、津医工字等文件 ④党政以文字形式下发的通知、通报等。

6、橱窗、板报、专栏等形式公开。建立宽敞、大方、固定的公开栏。

三、院务公开程序

1、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。

2、审定：院办公会议（党政联席会）研究确定或主要院领导审定。

3、公开：按上述五条规定形式公开。通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。

4、职工对公开的结果或内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。

四、院务公开的组织领导

1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。

2、设立工作办公室：工会主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。办公室设工会，负责处理院 10

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务公开中的日常事务。

3、设立院务公开工作监督小组。由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。

五、院务公开组长的职责

1、院务公开领导小组职责

①组织、协调、指导院务公开、民主监督工作 ②研究确定工作方案 ③审定院务公开事项

④部署院务公开的考核和评定工作

⑤研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。

2、院务公开工作办公室职责 ①负责院务公开、民主监督日常工作

②负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况 ③具体实施院务公开的考核和评定工作

④负责院务公开、民主监督有关资料的记载与建档工作

3、院务公开监督小组职责

①监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定 ②检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决 ③负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议 ④提出违反院务公开制度责任追究的建议

六、院务公开部门

1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。①党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；②周会等全院性会议相关资料；③《医院信息》相关资料等。

2、政工科主要负责人事管理公开制度。①专业技术职务评聘；②职工招聘职数、条件和结果；③评优评先的条件、数量和结果；④中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；⑤民主评干情况（工会参与该项活动）；⑥劳动合同的签定和履行情况；⑦职工提薪晋级的政策、标准与结果；⑧人事改革方案等。

3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。①财务预决算情况；②专用基金使用情况；③大额资金筹集使用方案；④业务招待费使用情况；⑤职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。

4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。①经营管理和经济分 11

配方案；②经济任务指标及医院经营情况；③奖金等相关费用的分配情况；④成本核算分析报告等。

5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。①医疗设备购置计划；②医疗设备购置情况；③卫生材料购置情况；④大型设备效益分析报告等。

6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。①总务物资开支计划；②大宗物资采购使用情况；③小型维修情况；①④后勤改革方案等。

7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。①药品采购渠道（厂家、公司）情况；②采购品质数量及扣率情况；③药品价格调价和执行情况等。

8、医务部、质控科公开的主要内容：①医疗业务任务指标及其执行情况；②医疗工作质量通报；③医务人员进修实习及参加学术活动计划；④重大医疗事故处理赔偿情况等。

9、工会主要负责的工作；①建立公开栏、公示栏；②负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。

10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。

不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究责任人的责任。责任追究包括批评、责令取消或改正，取消评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。

七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。档案管理工作由工会档案员负责。

八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制度”的有关规定，做好院务公开工作。由各工会小组承担组织责任。

第二章 人事管理相关工作制度

1、政工科工作制度

1、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。

2、岗位管理。严格按照医院编制规定，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。

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3、拟定全院各类用人规划，编报进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。

4、专技管理。负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。

5、工资、保险。根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。办理各类保险的买入、核定、异动等手续。

6、劳动纪律。认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。

7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。

8、员工培训。做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。

9、档案管理。做好全院职工人事档案的移交、档案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。

10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

11、考核。具体组织全院职工及专技人员的考核。

12、处理人事方面来信、来访。

13、其他工作。根据医院安排，协助作好各项中心工作。

2、全员聘用制度实施办法

为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。

一、指导思想

第一条：实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。

二、基本原则和适用对象

第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。

第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大专本科毕业生。

第四条：法定代表人按干部人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。

三、聘用合同的订立

第五条：医院根据核定的编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。

第六条：受聘人员应具备的基本条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；

（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；

（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；

（四）身体健康，能坚持正常工作； 第七条：聘用程序和办法

①公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法； ②应聘人员申请应聘；

③聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；

④院委会会议讨论决定确定聘用人选；

⑤法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书； ⑥公布聘用结果。

第八条：聘用合同期限为每五年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。

第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为大中专应届毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，第一年考试成绩不合格或由于个人原因未参加考试，允许补考一次，再不合格，解除其聘用合同。

军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。

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第十条：聘用合同由法定代表或其委托人与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。

聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的《事业单位聘用合同书》。

第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。

单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。

四、聘用双方的权利和义务

第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资； 第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；

第十四条：受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；

第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；

第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。

第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。

第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。

第十九条：医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。

五、聘用合同的履行和变更

第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。

第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。

第二十二条：受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。

除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。

第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

六、聘用合同的解除和终止

第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。

第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：

1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；

2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；

3、未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；

6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；

7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；

8、国家法律法规另有规定的。

第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：

1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；

2、受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的；

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。

第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：

1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；

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2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；

3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；

6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。

第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：

1、在试用期内的；

2、考入全日制普通高等院校的；

3、被录用或者选调到国家机关工作的；

4、依法服兵役的；

5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的； 第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。

医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。

第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。

第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：

1、聘用合同期限届满的；

2、聘用合同约定的终止条件出现的；

3、医院被撤销、解散的；

4、受聘人员退休、退职的；

5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。

第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：

1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其他情形的。

第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。

第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。

3、岗位管理制度

一、医院各岗位必须实行岗位管理。

二、岗位管理制度覆盖范围：全体在编人员。

三、岗位管理分三类：管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位。

四、岗位设置原则：

1、严格标准；

2、以人为本；

3、公开、平等、竞争、择优；

4、因事设岗、按岗定人。

五、建立岗位聘用程序。六、三类岗位的管理部门

（一）专业技术人员：

1、卫生技术人员：①医、药、技由医务部负责管理。

②护理由护理部负责管理。

2、其它技术人员：由所在科室进行管理。

（二）行政、后勤管理人员：由所在科室进行管理。

（三）工勤人员：由所在科室进行管理。

七、建立健全岗位职责和履职要求：

1、制定岗位工作职责。

2、全体员工必须认真履行岗位职责、遵守医院各项管理规定，按时完成各项工作任务。

八、建立健全岗位考核评价机制：

建立考核、评价记录，护理部、医务部负责监管。政工科负责考核合格后的聘用、调资、考核反馈等。

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4、人事管理制度

一、总 则

为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。

（一）医院执行国家有关劳动保护法规，在人力资源与社会保障部门规定的范围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。

（二）医院政工科，负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、劳保福利等各项工作的实施，并办理职工的考试录用、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。

二、编制及定编

（一）医院各临床科室、医技科室、职能部门用人实行定员、定岗、定编。

（二）医院各临床科室、医技科室、职能部门的设置、编制、调整或撤销，由政工科提出方案，报院党委和院委会批准后实施。

（三）因工作及业务发展需要、各临床科室、医技科室、职能部门需要增加用工的，履行人员聘用手续后用工。

三、人员准入

根据医院发展规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。

（一）准入原则：公开原则；公平原则；公正原则；全面原则。

（二）准入计划：医院政工科和相关业务部门根据需要提出各科室的用人计划，并根据用人计划制定比较详尽的人才需求清单，内容包括岗位名称、数量、学历、职称、特殊要求等有关内容。

（三）准入渠道：国家在编调入；人才市场招聘；大专本科应届毕业生招聘。

（四）准入人员具备以下条件：

1、遵守中华人民共和国宪法和法律；

2、具有良好的品行和职业道德；

3、身心健康，能胜任本职工作。

4.必须具有适合本岗位需要的文化程度和能力水平，并按国家相关规定执行。

（五）准入人员需参加公开招聘考试、体检、考察合格后，经市人社局审批同意聘用后，由政工科办理聘用手续。

（六）新员工正式上岗前，必须先接受岗前培训。

（七）试用期规定

1.新进人员试用期12个月，试用期满后由用人科室作出鉴定，提出是否转正定级的意见，经上级主管职能部门审核后，报院党委院委会审批。批准合格者办理转正定级手续。

2.试用人员如品行不良，成绩欠佳或无故矿工，可随时停止试用。

（九）准入人员一经正式录用，应与单位签订聘用合同，双方必须共同遵守，聘用合同在市人社局备案。

四、人事调动

人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。

（一）院外调转

1.外单位人员要求调入我院必须是岗位专业紧缺人员，调入对象需参加医院试岗、综合测评、面试，评定结果递交院党委院委会讨论。

2.要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，递交由院党委院委会讨论并由院长签署调出意见，最后由政工科办理调出手续。

（二）院内调动

1.医生及其它专业比较强的医务人员，由医务部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

2.护士：由护理部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

3.非卫生技术人员：由相关科室提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

五、人事工资福利待遇

（一）在编人员工资标准按照国家标准执行。

（二）在编人员其他工资福利标准：

1.职工绩效工资参照绩效工资管理办法发放。

2.医院按照国家要求给予全体职工参加社会保险待遇。3.医院根据实际情况给予全体职工福利待遇。

六、辞职、辞退、开除

医院有权辞退不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按本制度规定履行手续：

（一）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报 20

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医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。

（二）职工未经批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医院造成损失的，应负赔偿责任。

（三）职工或用人科室认为其现工作不适合的，可向政工科申请在医院内部调换另一种工作。在调换新工作半年后仍不能胜任工作的，医院有权予以解聘、辞退。

（四）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，凡有违反并经教育不改者，医院有权予以解聘、辞退。

（五）职工违反规章制度、后果严重或者违法犯罪的，医院有权予以开除。

（六）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否则，政工科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负赔偿责任。

本制度由政工科负责执行并解释。

5、职工休假制度

一、休假的种类与时间(一)年休假

1、凡工作时间满1年不满10年的职工，每年可休假5天；满10年不满20年的，每年可休假10天；满20年以上的，每年可休假15天。

2、在一个内，事假累计超过20天的；工作时间满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的，均不得再安排年休假。

3、凡当年已享受了年休假，而在本内病、事假累计达到上述天数的，翌年不再享受休假待遇。

4、年休假原则上一次休完，最多不能超过两次，休假时间不得跨使用。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

(二)探亲假

1、工作满一年的职工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望配偶的待遇；与父亲、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。但职工与父亲或母亲一方能够在公休假日团聚的，不能享受本规定探望父母的待遇。

2、职工探望配偶，每年给予探亲假一次，假期为30天。夫妻双方均为国家职 21

工、对方当年已探亲的，我院职工不再享受当年探亲待遇。发现弄虚作假者，经查证扣回报销路费及探亲期间的工资。军队干部的配偶，按总政治部的规定执行。

3、未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因为工作需要，当年不能给予假期的或者职工自愿两年探一次的，可以两年给假一次，假期为45天。

4、已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。在这四年的任何一年，经组织批准即可探亲，但下一个周期必须从第五年开始计算。

(三)婚假

1、婚假3天，职工晚婚的(男满25周岁、女满23周岁)增加晚婚假12天。

2、请婚假的持《结婚证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(四)产假

1、正常产假98天（其中产前15天，产后83天）。职工晚育的，除国家规定的产假外增加产假三十天；在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，另增加产假三十天。

2、难产增加15天。

3、多胞胎生育，每多生一个增加产假15天。

4、对自愿领取独生子女证的家庭，产假期间配偶享受护理假十五天。

5、产假包括法定假日及公休假日在内。

6、请产假的持《准生证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(六)丧假

职工的父亲、母亲(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理丧事的，可给假3天，工资照发。

(七)事假

1、职工遇有特殊情况，可按规定的手续请事假，各科室必须从严掌握，坚持先请假，后休假。如有不经请示，离开工作岗位一律以旷工论处，扣除工资。

2、职工一年内请事假累计天数不能超过20天。(八)病假

1、成立医院疾病鉴定小组，负责职工疾病诊断和休假认定审批。

2、职工需请病假的，持《机关事业单位工作人员请假审批表》、医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明书，签字后报政工科备案。非医院疾病鉴定 22

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小组指定专科医生开具的疾病诊断证明一律无效。

3、全院各科室无权私自批准职工休病假，职工的病假超过一周的必须办理住院治疗手续，否则按事假处理。

4、长期病休的按照津组通（2014）18号文规定，超过一个月的，本人将个人申请报告、《机关事业单位工作人员请假审批表》、病案记录、疾病诊断证明、化验单、检查报告等资料，报政工科初审，由主管部门审核后，报人社局管理股集中鉴定，办理审批手续。

(九)工伤假

1、职工因工作原因受到事故伤害后，24小时内报告政工科备案。

2、工伤的认定，职工或其家属填写《工伤认定表》，所在科室负责人签署意见，由政工科审定，报市工伤保险处认定。

2、工伤假天数由医院疾病鉴定小组审批。

3、工伤假期间享受同等在职人员工资待遇。

二、审批及呈报办法

(一)职工休假，要坚持严格的请假、审批登记、销假制度。必须坚持先请假，后休假。

(二)休假的呈报办法

1、一般工作人员的休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由科主任、护士长、相关职能科室主任签字同意，报政工科审批。

2、科主任、护士长休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由相关职能科室主任、分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

3、职能科室主任休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，报分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

6、新员工岗前培训制度

一、总则

(一)为了使新聘员工能深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高新员工的工作能力和工作信心，培养新员工的团队协作精神，能尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。

(二)新聘员工必须经过一定时间的集中教育培训，考核合格后方可上岗。不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。

(三)、所有新进员工均须在规定时间内完成医院和部门的岗前培训。

二、培训内容

对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。(一)院级岗前培训的内容包括以下几个方面

1、医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、经营目标与价值观念、团队建设、医院行为准则道德规范、规章制度和主要工作流程介绍。

2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育。

3、医院管理制度。内容是人事制度；包括作息时间、休假、请假制度、晋升制度、培训制度；医院财物管理制度等其他管理制度。

4、薪酬。包括工资结构，发薪日、加班工资、支薪方式、社会保险的代扣、个人调节税的代扣等。

5、医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。

6、安全教育。包括安全制度和程序，消防设施的正确使用，等等。

7、守密制度。内容包括守密制度及平时必须注意的事项，以及员工保守医院秘密的义务。

8、部门设置。主要包括医院各部门的所在位置、主要职责、员工进出医院的通道、自行车停放点等。

9、工会。包括职能、机构设置、加入程序等。

10、院感教育。

11、安全保卫、消防知识教育(二)部门级岗前培训

1、部门岗前培训由部门负责人组织，确保本部门新员工完成岗前培训的全部要求，岗前培训完成后，新员工所在

部门负责人对新员工工作能力进行评价。

2、部门岗前培训的内容，由各部门自行组织安排，但必须具备下列三项：(1)、对新员工的要求及工作人员岗位职责介绍；(2)、基础知识和专业技能的教育培训；(3)、实际操作技术的培训

三、培训要求

(一)、新员工应认真参加岗前培训，并填写新员工岗前培训表，个人院级及部 24

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门培训记录存放在个人档案中。

(二)、新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科，并负责请相应部门进行定期修改。部门岗前培训资料各部门负责人统一管理，定期修改。

(三)、各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。

(四)、培训形式：讲座和报告、座谈交流、小组讨论、现场见习等。(五)、培训考评

1、理论考试和培训效果考核的方法相结合进行考评。

2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得，心得在分组座谈会上交流。

3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表现极差的，医院可以予以辞退。

(六)、临时工、进修生和实习生岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度、和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育。

7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度

为了提高医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质医疗服务，医院所有卫生专业技术人员在轮岗、转岗前均需进行岗前培训。为规范我院相关工作，特建立我院卫生专业技术人员轮岗转岗前培训制度。

一、培训目的：对转岗、轮岗人员进行专业理论水平和操作能力培训，提高轮岗、转岗人员的服务能力、服务态度，帮助其达到新岗位所需的胜任力。

二、培训主要内容：培训主要内容为转岗、轮岗所到新任岗位所需掌握的基本理论、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。

三、培训方式：以院内集中脱产培训、外出进修培训、科室带教制等多种形式进行。

四、培训时间：

1.院方组织的集中脱产培训原则上 1 周； 2.外出脱产进修培训原则上 3 个月至 12 个月； 3.科室带教培训：原则上 1-3 个月。

五、新到科室应安排专人进行带教培训。

六、在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。

七、岗前教育要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。

8、护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

一、岗前培训

新招聘的护士正式上班前均需接受2周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍

①医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

②医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

2、工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

3、护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。

4、操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。

培训结東后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区(部门)工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区(部门)工作。

二、毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次(本科、专科）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2—3年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，完成护士规范化培训内容。

1、实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

2、内容 基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

3、考核

①考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，26

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医德医风等。

②考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

三、层级培训

1、初级护理人员培训重点(包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合)①形象塑造及礼仪知识。②常用护理技术与急救技术。③常见药物作用及不良反应。④常规检查与治疗。⑤专科常见疾病及护理。⑥专科常见护理问题与健康教育。⑦护理文书书写。⑧相关法律、伦理与护理。

⑨问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

2、中、高级护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任护师)培训重点 ①重症及疑难患者护理。

②问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。③护理生涯规划。

④护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

⑤品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。⑥危机管理与处理。⑦课堂教学与临床带教。⑧护理科研。

四、相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科)的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

1、急诊科护士 ①院前急救。

②急救基本理论与技能。

③常见危急重症及创伤患者的急救护理。④急诊患者病情观察与记录。

⑤急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。⑥急救药物的作用与不良反应。⑦急救工作流程和工作制度。

⑧急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2、重症医学科护士

①重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

②常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、并发症的预防。③常见的监护技术和护理操作技能。④危重症患者的抢救配合技术。

⑤重症监护常见仪器设备的应用及管理。⑥重症监护病房医院感染预防与控制。⑦重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。⑧其他：专科ICU的相关知识和技能等。

3、手术室护士

①围术期护理基本知识和基本理论。②手术体位。

③手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。④手术配合。⑤手术标本管理。⑥手术室患者安全管理。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。⑧手术中突发事件的应急处理。⑨手术护理记录及规章制度等。

4、血液净化中心护士

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。②血液净化血管通路的护理。

③血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。④血液净化常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。⑥血液净化系统的管理。

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5、肿瘤科护士

①肿瘤临床治疗方法、原则。

②肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识，③肿瘤患者化学治疗静脉的管理。④肿瘤患者放射治疗的护理。⑤肿瘤患者常见症状的护理。⑥肿瘤患者的营养支持及康复护理。⑦肿瘤患者的心理需求及护理要点。

⑧相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。⑨肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

6、介入诊疗(导管)科护士

①介入医学及护理的概念和工作范畴。②各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。③各种介入诊疗的过程及原理。④介入诊疗手术配合。

⑤介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。⑥介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。

7、新生儿科护士 ①新生儿科设置与布局。

②新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

③新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。④正常新生儿特点与护理常规。

⑤日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

⑥常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。⑦新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

⑧操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

8、产科助产专科护士

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。②相关法律、伦理。

③助产技术。④新生儿急救技术。⑤分娩期并发症及救治。⑥母婴保健技术及健康教育。⑦产科护理常规和规章制度。

⑧产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

9、消毒供应中心(室)护士 ①消毒供应中心(室)基本知识。②消毒隔离与医院感染防控知识。③可重复使用医疗器材的正确处理流程。

④清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。⑤消毒供应中心(室)常用设备的性能、使用与保养。⑥消毒供应中心(室)物流管理与质量追溯。⑦消毒供应中心(室)正确的监测与资料收集。

五、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1、培训组织与实施

①医院护理部主任、科护士长、病区护士长参加由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施的护理管理干部岗位培训。

②医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1—2次。

③护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班(卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训)一次。

2、培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3、培训时间 7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

六、护理人员继续教育制度

1、继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

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2、参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

3、参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，医院积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。

5、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

6、护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室(部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。

7、护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3—10学分，II类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5一10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

七、护理人员外出进修培训制度

1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划的分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省内外、院外进修培养专科护理技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

2、医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

3、各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

4、护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

5、护士长本人外出学习，需提出外出期间病区(部门)护理工作负责人选，报护理部审核批准。

第三章 医保相关工作制度

1、医保办工作制度

1、在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施医保和农村合作 31

医疗的各项政策。

2、医保管理人员和结算人员分工明确，团结协作，热情接待来访者，按时完成各项任务。

3、支持和配合市合管办和市医保办开展各项工作，并及时上报有关报表和材料。

4、定期或不定期下科室查房指导医保和农合相关工作，规范医疗操作规范和医疗服务行为，对存在的问题提出改进意见和建议。

5、遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到早退，有事请假，未经批准，不得擅自离开工作岗位。

6、坚持以病人为中心，不断学习和掌握医保的新政策，规范医疗行为，不断改进服务态度，提高医疗服务质量。

2、城镇职工医疗保险管理工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我院医疗保险各项配套政策和管理办法，协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

2、认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

3、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。

4、严格执行首诊负责制及低水平、广覆盖、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

5、医保病人住院必须持门诊病历本、住院证、IC卡、医疗保险手册到相关科室批床、划价，按照不同类型的病人估计发生额交纳预交款。

6、接诊医师收治医保病人时，做到人、证、卡相符，严格遵循基本医疗原则。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵进口药品。

7、严格掌握特殊治疗的审批项目及审批程序。凡需审批的项目，应先由经治医师提出申请，科主任签字，方能审批。非正常上班时间的危重病人可先检查、治疗，三天内审批。

8、安装人工器官及体内放置材料，医生应按要求填写相应的审批单，科主任签字，报医保办，医保中心审批同意后方能进行。

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9、出院时病愈不得带药，需巩固治疗的只能带与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药、最小包装，不准带针剂），且总金额不超过200元，不得带检查和治疗项目出院。

10、如因疾病诊断不明确或病情变化需转上级医院治疗或检查，需经负责医生提出转诊的具体意见，填写转院审批表，科主任和医务部主任同意后再到我院医保办及所在医保中心办理转院手续（危重病人除外）。

11、根据特殊病种管理要求，配合市医保中心，做好特殊病种的诊断、鉴定、审批工作。

12、准确做好医保数据对帐汇总工作，及时结回统筹基金应支付的费用。

3、职工生育医疗保险管理制度

一、生育保险参保职工来就诊所需证件：身份证、生育证、医保卡、医疗保险手册、《津市人口和计划生育状况证明》，杜绝冒名顶替。

二、参保人员入院后，科室及时办理登记，医保办及时录入参保人员的住院信息，并及时作好费用传输，每天发放住院费用明细清单患者认可。

三、参保职工转诊、转院需应根据逐级上转，转入定点医院的原则，由科主任开具诊断证明，医务部、医保办、医保中心审核签字审批同意方能转诊治疗。

四、严格执行《津市城镇职工生育保险统筹医疗项目支付标准》准确核定病种及其诊疗项目，参保人员要求享受超范围、超标准的自付项目，应经本人或家属签字同意后方可使用。

五、科室在诊疗过程中应坚持首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格遵守生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规，严守岗位职责。

六、科室为参保者出具医学证明必须实事求是，不得弄虚作假，否则流失的生育保险基金由科室或当事人负责。

七、生育保险参保人因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的，科室须先通知医保办，再向医保处报告审核并开具审批单后，方可进入生育保险基金支付。

八、生育保险参保人员因生育、终止妊娠，实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的，在法定假期内所发生的住院医疗费用，由生育保险基金支付。法定假期期满需继续住院治疗的，办理基本医疗住院医疗手续，转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付，科室应及时通知医保办，再与医保处做好基本医疗保险的衔接，33

并及时进行断帐、结转处理，产假期间治疗其他疾病的，按基本医疗保险有关规定执行，并办理基本医疗保险住院医疗手续。

九、妇产科在为参保患者实施医疗活动时，应科学合理地为产妇选择分娩方式，避免无适应症的剖宫产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的65%以内，妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的15%以内，严禁分解住院，同一人因同一病种的每两次住院间隔时间不得少于15日（急症抢救除外）。

4、农村合作医疗保险管理制度

一、接诊医生应对照患者、身份证收治，做到“人、证”相符，严防冒名顶替。及时开具身份审核证明，到医保审核窗口登记，农合无责任意外伤害24小时内向中国人保财险公司申报。（***）

二、接诊医生必须认真如实详细为患者书写好门诊病历、入院记录、出院小结及出院诊断书。

三、严格遵循基本医疗原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵药品。

四、严格按照《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》范围用药。如病情需要必须使用《目录》范围外药品，管床医生应向患者详细说明使用自费药品的原因，在征得患者或家属同意后方可使用，并由患者或家属在病程记录单或自费药品、医用耗材告知同意书上签字为证。

五、严格按照《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》使用体内放置材料、各类人造器官等诊疗项目。经治医生填写农合高值耗材审批表、科主任签字同意，并征得患者或家属签字同意，医保办审批后方可使用。

六、患者出院带药，仅限口服药，药费不超过100元，痊愈病人不得带药。

七、凡因医疗条件有限确需转上级医疗诊疗者，由管床医师提出申请，填写“转院申请表”，科主任签字，农合转诊中心审核签字盖章后方可转院，特殊情况如急诊，需24小时内上报农合转诊中心0736-4217333备案。

5、农村合作医疗病人住院补偿制度

1、参合者自然生病和无责任方所产生的意外伤害，均属于住院补偿范围。自然 34

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生病入院48小时内进行身份审核，入网登记，出院时需按政策及时足额补偿支付补助金；无责任方的意外伤害，24小时内到中国人寿保险公司申报，出院时15日内到中国人寿公司补偿。

2、凡参合病人属于成人，需持医生开具的身份审核证明、身份证；16岁以下的儿童持身份审核证明、监护人的身份证、本人户口簿进行登记。

3、凡参合病人属于生育范围，需持医疗卡、身份证、户口本、准生证登记。

4、参合人属于低保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”进行登记。

5、参合人属于五保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”、乡镇医院开具的转诊证明，交医疗服务部登记，由医疗服务部完成市合管办申报、兑付与补偿工作。

6、参合病人的住院补偿，必须按津市新型农村合作医疗政策规定，严肃认真地进行操作、结算，不得有误。

7、凡参合病人出院时，必须准备好身份证复印件、医生开具的“疾病诊断证明书”、住院缴费收据，到结算窗口结算。延期结算不超过一周，逾期视为自动放弃，不予补偿。

6、工伤保险工作制度

一、在市工伤管理处的直接指导下，在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施工伤保险的各项政策和规定。

二、工伤保险管理工作人员，团结协作，支持和配合市工伤保险管理处开展工伤管理工作和稽核审查工作。提供工伤职工住院原始资料和相关材料。

三、定期下科室，对工伤职工进行查房，了解病情的发生发展与转归。

四、经常深入科室进行环节质控，督查和指导医务人员接工伤政策及规定开展医疗服务工作，规范医疗行为，防范医疗差错和违规违纪现象的发生。

五、提高服务质量，改善服务态度，积极宣讲工伤保险政策，热情为广大工伤职工服务。

7、医保、农合出院结算制度

1、认真学习，广泛宣传职工医保、农村合作医疗政策及规定，执行市医保处、35

市合管办的决议和办法，全面落实合作医疗的兑付方案和财务管理制度。

2、按市医保处、市合管办下发的考核标准，认真学习和落实，搞好出院病人的结帐与兑付，每日做到帐与现金相符。

3、出院兑付合作医疗补偿金时，要认真核对患者姓名、性别、年龄、详细地址、家庭成员、疾病诊断证明书等六项内容，验证相符后及时足额地、公平公正地兑付补助金。在核算保内费用和除外责任时，如有质疑就及时汇报给业务主管人员以做到核算无误。

4、窗口的电脑网络存在难点、疑点时要及时报告市医保处、市合管办或电脑总机房，以求及时解决，避免延误兑付或结算。病人在费用或兑付补助上有疑问时，有义务耐心向病人作好解释，避免不必要的误解或纠纷。

5、每月按规定及时到市医保处，市合管办结算医保基金、合作医疗兑付补助金、真实准确填报补助领款单，按规定程序进行呈报和领款。

8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度

1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。

2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

9、医保、农合病人投诉管理制度

为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制定本制度。

一、设立医保投诉受理部门

1、医保办为医院受理医保病人投诉的管理部门，负责接待医保病人的投诉、投 36

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诉汇总、登记、协调、咨询、处理及结果反馈。

2、门急诊主任办公室、医院服务中心、财务科收费处、药房、各科室医保监督协调员为一线医保投诉受理部门的受理人，有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并应及时向医保办反映。

二、医保投诉处理办法

1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话，在医院网站公布医保投诉电话。（0736-4211406）

2、因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，如果解决不了，应及时向医院医保办反映，由医院医保办进行解释。

3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而引起的投诉，投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，能当场解决的及时解决，解决后及时向医保办提交投诉内容；如果解决不了，及时与医保办联系，由医保办处理。

4、医保病人的投诉必须在7个工作日内，向投诉者反馈处理结果；如投诉者对反馈结果不满意，医保办应及时向医院医保管理领导小组反映，由医保管理领导小组决定处理意见。

5、医保办在受理医保投诉后，做好投诉登记，并进行核查，记录核查结果、处理意见；

6、对于投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据《医保、农合管理奖惩制度》中的罚则进行处理。

10、医保、农合工作考核制度

1、根据市医保处、合管办的有关文件精神，进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担。结合我院各科实际，制定出医保管理工作实施细则及考核评分标准。

2、考核内容分为科室管理、医疗管理、服务质量三大项。

3、医保管理工作质量进入绩效考核，实行百分制，采取日常稽查、环节质控、终末审核相结合评分，每月考核评分每季度综合排名通报。

4、年终考核结合每月考评情况，诊治病人人次，评分前十位者可以参评医保先进科室。

5、有下列情况之一者不能评为医保工作先进科室：

①医合保病人住院期间发生责任医疗事故的； ②全年医合保病人投诉在3起以上的；

③协助病人弄虚作假或协助病人冒名顶替等造成不良社会影响，受到纪检监察组通报批评处罚的。

11、医保、农合管理奖惩制度

推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院70%的是医保、农合病人。

为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定：

1、病人入院时住院部要询问并修改病人的身份信息，病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生（或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞，被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面检讨，全院通报批评。

2、病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。

3、医生根据病情要合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目，医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过10%，医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应的质量分。

4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合）自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。

5、住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况，每发现一项，扣科室相应质量分，且在市医保、市合保终审中扣款的，一律由主管医生承担。

6、住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具，严禁超量开药。医保病 38

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人出院带药限制在200元以内，合作医疗病人出院带药限制在100元以内，并在病历中记载，超出的金额由主管医师承担。

7、各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当月扣科室医生组奖金。进行费用平衡，平衡后无超标的已扣奖金予以返还。

8、医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填写，并详细书写好所有诊断，不能遗漏，以便医保窗口进行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。

9、病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。

10、如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。

11、每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。

12、对内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人均次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。

12、医保、农合高值耗材审批制度

高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、介入材料、钛板、钛钉等。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费、合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：

一、采购

（一）选择正规资质的生产企业和销售企业

1、生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

3、产品必须具有产品合格证。

4、生产企业授权给销售企业的授权书。

5、销售人员的身份证复印件。

（二）由设备科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的结购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日，手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向设备科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向设备科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。

二、登记及发放、保管

（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现零库存管理。

（二）对高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装、批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或淘汰的医用高值耗材不得入库。

（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。

（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。

三、知情审批程序

1、在使用高值耗材前须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意签字后方可执行。

2、凡属医保、农合病人使用高值耗材时，主管医生必须先开具《定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表》。

3、此申请表必须由病人或家属拿到医保窗口登记备案。

4、病人或家属将申请表报市医保（农合）审批同意后方可使用。

四、使用

（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做好汇总存档。

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（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。

（三）术中所有的高值耗材名称、批号、合格证使用后存档备查。

（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。

五、处置

使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。

13、尊重和维护患者合法权益管理制度

为增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护和贯彻落实患者的合法权益，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；

三、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

四、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患 41

沟通记录、特殊检查、治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、手术知情同意书及输血同意书等。

二、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。

三、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

四、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

五、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。

六、明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

七、为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

八、医务人员熟知并尊重患者的合法权益，患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

九、每月医务部对行知情同意和告知相关工作进行督导，通过业务查房、运行病历和归档病历检查，评价医务人员对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况，并将检查结果反馈到临床各科室，科室进行整改。

十、落实不到位，实施手术、特殊检查、特殊治疗经检查发现病历中缺知情同意书的或告知情况未能充分理解并在病历病程记录中体现的，按不合格病历进行处罚。

十一、为保证持续改进有成效，定期通过网络学习、当面反馈指导及书面反馈等方式对医务人员进行患者合法权益相关知识教育。

14、医保参保人员就诊权益管理办法

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一、严格遵守医院《尊重和维护患者合法权益管理制度》

二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护

1、门、急诊管理

①门急诊医生在接诊医保病人时要按《病历书写规范》等规定认真完整的书写门诊病历及处方。同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。

②在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。

2、住院管理

①首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。

②医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。③病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。

④首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。

⑤医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。严禁搭车检查、搭车开药。经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。

3、医保病人转诊治疗规定

门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。

第四章 信息统计相关工作制度

1、病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、急诊观察室和住院病人应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理、装订、编码、微机首页录入、上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位的职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码，准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

2、病案管理制度

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(一)病案资料保管制度

我院建立了病案管理制度，设置专门的病案室，配备专职人员，具体负责我院病案的保存与管理工作。对使用的病案资料妥善保管和爱护。新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病室和其他环节拿(借)走。

(二)病案借阅制度

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅病案。本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还；对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、拆散和丢失；凡到病案科查阅病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。

病案的使用限于以下范围：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；医院对医疗事故问题处理的调用；医疗、教学、科研病案的调用；公检法、医疗保险、社会保障、患者等机构和个人所需病案的调阅和复印。

(三)库房管理制度

非本室人员不得私自进入病案库房；严禁在病案库房吸烟和使用明火，严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房。库房内无人时应锁门，下班应查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作；病案库房要保持适当温度、湿度。

(四)计算机的使用管理制度

保持办公室环境的清洁整齐，不得在办公室内抽烟、就餐、玩电子游戏，不得高声喧哗或做其他妨碍他人工作的事情；注意办公室安全，防火、防水、防潮、防盗；离开办公室前，应关闭个人使用的电器设备；未经允许不得私自动用他人设备，不得拷贝、删除、修改或打印他人程序和数据文件；注意及时备份数据，防止意外损失，爱护公共财物，不得自行移动、拆卸、更换机房设备。

以上各项制度必须完善，各医院应根据实际情况制定具体细则。

疾病及手术操作的分类编码

疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。

(一)编码人员要求

1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM一3)的编码原则和编码技能。

2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD一9一CM一3)培训。

3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。

4、有严谨的科学态度和高度的责任感。

5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。(二)编目工作要求

1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。

2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。

3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。

4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。

6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。

7、编目的准确率大于95%。

8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。

(三)编码的原则

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：

1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。

2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。

3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。

4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。

5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。

(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑 46

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诊断不予编码。

6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。

晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管

(一)病案收集

病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理

1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求

1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档

1、病案的编号：我院自2013开始采用了+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应

1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。(六)病案的保管条件与要求

保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对湿度在45％~60％，温度在14℃～22℃较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体；库房内严禁吸烟和明火取暖。

病历查阅复印与封存管理

(一)病历资料的查阅

除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：

1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。

2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。

查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。医院应根据具体情况，制定相关制度。

(二)病历资料的复印

1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保 48

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险机构。

3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。

(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。

(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。

6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。

7、病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。(三)病案资料的封存

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构病案室保管。封存的病历可以是复印件。

病案科计算机管理功能规范

《病案管理系统》是医院用于病案管理的计算机远程借阅、病案的追踪、病案质量控制管理。

《病案管理系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：

1、按卫生部制定的病案首页标准和病案填写标准。

2、符合国际疾病分类(ICD—lO)标准。

《病案管理系统》的基本功能有：

(1)病案首页管理所包含的基本内容：患者基本情况、诊断名称、手术操作名称、过敏药物、患者住院费用、治疗结果、院内感染和病案质量等信息。

(2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、患者姓名、疾病诊断、手术操作名称、入院患者、出院患者、死亡患者、传染病和单病种及医师姓名等查询。

(3)具有的统计功能：包括各种部颁统计报表和医院各类自定义报表。(4)病案的借阅功能：借阅登记、出库处理、在借查询、打印未还者名单和借阅情况等。

打印病历内容及要求

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病案(如Word文档、WPS文档等)，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印。

打印病历必须采用激光机打印，全院统一格式(规格A4，重量不低于70g的纸张，设装订线)、字体、字号及排版格式，装订以左边和顶边为准(书本式)。打印字迹应清楚易认，符合病案保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。

3、住院病历安全管理规定

一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

4.二甲医院评审涉及“考核”的条款 篇四

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力）

3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（1.5.3.1 开展继续医学教育工作）

4、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

5、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

6、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

8、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

9、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。10、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

13、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（规范使用与管理抗菌药物）

15、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（规范使用与管理肠道外营养疗法）

16、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

17、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

18、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

20、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（开展质量与安全管理培训）

21、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

22、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（医护人员实行资格、技术能力准入几授权管理）

23、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训）

24、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。（定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练）

25、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

26、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。（有康复相关的医疗文书书写要求和指控标准，有康复意外紧急处置预案与流程）

27、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

28、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

29、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

30、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。32、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）

33、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

34、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。（有具备病理学诊断所规定资质的医师从事书中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作）

35、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。

36、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量）

37、4.18.1.1.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

38、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。（输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。（有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范）

40、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

41、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

42、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

43、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

44、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师）

45、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

46、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

47、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

48、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

49、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

50、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

51、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

52、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

53、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

54、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。

55、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。（将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责）

58、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员并掌握技术操作规程）

60、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。（制定医院外包业务管理制度）