护理差错事故原因分析及对策

护理差错事故原因分析及对策（共17篇）（共17篇）

1.护理差错事故原因分析及对策 篇一

护理差错事故的预防及管理

护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。

一、护理差错的原因分析 发生差错的主要原因有4个方面：

（一）责任因素

责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理；主观臆断，凭印象工作。

（二）管理因素

不严格执行规章制度和操作规程；分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位；交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接；查对制度不落实，不执行“三查七对”，每班小查对，每周大查对；不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程；规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力；工作安排不合理，科室协调配合不够；工作环境不安静，注意力分散；使用器材、药品放置位置不固定；实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。

（三）技术因素

业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。

（四）心理生理因素

(四）工作繁忙，注意力不集中；外来干扰，影响工作效率；情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确；身体不适或过度疲劳，失误概率增高；人际关系处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。

二、预防护理差错事故的措施

差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。

（一）加强思想教育

1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。

2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。

3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科

学作风。

4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。

（二）严格差错报告制度

严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。

（三）严格执行各项核心制度

1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。

2、严格执行交接班制度。

（1）“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清（2）交接班要做到“四看””、“五查”、“一巡视”

“四看”：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录 “五查”：查新入院病人的处理是否妥善； 查病情有特殊变化是否及时处理； 查手术病人准备是否完善；查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单是否平整干燥； 查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。

“一巡视”：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多，抓紧护理差错事故的预防工作，可以防微杜渐，对预防事故的发生有重要作用。加强护理质量管理是防范护理差错的重要环节。加强护理管理职能，制定防范措施。

三、护士长的管理：

（1）护士长对每位护士应严格要求、严格管理，加强监督各班护士所完成的治疗及护理情况，每日深入病房了解患者对护士工作的反馈。

（2）督促护士加强工作责任心，改进态度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防缺陷、事故，纠纷的发生。

（3）随时掌握急、危、重患者的病情变化及护理计划情况，参加并指导危、重、大手术及抢救患者的护理。

(4)定期召开工休座谈会。听取患者对医护护理及饮食等方面的意见，研究及改进病房管理工作。

（5）及时了解掌握护理工作中不足之处，可能出现的护理缺陷、差错，从发现问题到及时纠正，提出防范措施，到纠正后情况再查，做到环环相扣，严密有度，奖罚分明。

四、护理部的管理：

（1）护理部设立护理检查小组每月定期到临床科室检查护士工作情况，及时了解反馈不足之处，以利于改进工作方法，并确保护理安全。（2）设立差错事故防范小组，要定期进行防止差错事故的调查分析。（3）对护士进行防止差错事故的调查分析。

（4）从差错的角度来分析、讨论、借鉴，并及时通报、批评教育。（5）召开护理安全工作会议。

综上所述，护理差错是可以预防的，关键就是让护士提高认识：差错是影响医疗质量中的重要因素，也是关系到病人痛苦和生命安危的大事。因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，加强学习，及时总结经验教训，严防差错事故的发射，保证医疗护理质量，保证病人身体健康和生命安全。

2.护理差错事故原因分析及对策 篇二

关键词：护理差错事故,成因,管理

1 原因

1.1 护士自身素质所致

1.1.1 护士的法律意识和自我保护意识淡薄

护士只注重病人的健康问题, 而忽略了病人从就医时就拥有的权利, 同时护士自己也有履行告知职责的义务。护士在诊疗过程中没有保护病人的权利, 也不依法施护, 是导致差错发生的原因。

1.1.2 护理人员缺乏护士工负荷重, 身心疲惫, 差错事故也随之增加。

1.1.3 责任心不强, 业务不熟练

护士在工作中精力不集中, 主动性差, 缺乏一丝不苟的工作作风。一些工作经验少的护士, 在遇到紧急情况时, 应急能力差[1]。因技术不熟练, 工作经验不足而分不清轻重缓急, 抢救设备准备不充分, 手忙脚乱, 不能准确及时配合抢救造成差错。

1.1.4 心理护理及健康教育不到位、不及时

护士工作忙与患者沟通少, 患者的身心需求得不到满足, 失去信心, 以至于治疗不配合而延误病情。作宣教时, 含糊不清, 致使病人对自己病情所需要注意的事项一概不知, 盲目地自作主张, 出现差错事故。

1.2 护士行为所致

1.2.1 不认真执行规章制度:在进行护理操作时没有认真

执行“三查七对”制度, 未严格遵守无菌操作技术原则, 忽略护士值班、交接班制度, 遗漏危重病人医嘱, 未及时处理造成不良后果;因未严格执行查对制度、床头交接等造成差错事故, 给患者及其家属造成无法挽回的损失。

1.2.2 没有及时观察病情变化

没有及时巡视病房, 致使患者遭受坠床、烫伤等意外伤害, 约束时肢体受损, 静滴化疗药时, 药液外渗致组织坏死, 危重病人引流管脱出等给病人造成痛苦。

1.2.3 执行医嘱不认真

处理医嘱发生错抄、漏抄等, 口服药漏发、错发, 遗忘静脉用药及用药错误等, 遇到复杂疑难问题或发现事故苗头不请示、不报告, 盲目处理, 发生不良后果[2]。

1.3 其他原因

护理职业的特殊性;护理人员的配置不能满足病人的需要;质量管理体系不健全。

2 管理对策

2.1 提高护士的业务素质和技术水平

过硬的业务水平是护理安全的保障, 严格按照规章制度做事是护理安全的基础, 定期实行业务学习、业务讲座、每季度业务考核, 积极进行岗位培训和技术操作培训, 既以熟练的技术赢得患者的信任, 又避免了因操作不熟练引起的不满情绪。

2.2 引导护士正确认识护理职业

进行自我心理调节, 保持良好的心态, 拒绝不良情绪, 做到不带负性情绪上班, 避免因情绪影响导致的护理差错, 保证护理安全。

2.3 提高法律意识

进行岗前教育, 让护士明白病人有知情权, 自己有告知义务, 懂得依法保护病人和自己的权益。

2.4 加强理论学习和技术操作训练

加强“三基”训练, 对护理人员定期进行专科知识培训, 技术操作培训及考核, 学习急救知识, 提高护士的技术水平和应急能力。

2.5 注重细节

“一百减一等于零”、“没有最好, 只有更好。”帮助护士树立高度的责任感, 及时、细致的观察病情, 发现异常及时报告并妥善处理;认真核对医嘱, 不凭印象做事, 以致打错针、发错药。针对人员少、工作量大的情况, 在节假日、双休日、夜班时如有抢救活特别忙及时安排人员援助, 以保证工作正常进行。

2.6 健全并完善管理制度, 规范工作流程环节

(1) 护士长应做好病房管理工作, 对每一位病人的情况心中有数; (2) 坚持严格事前控制, 严肃事后处理的原则; (3) “以人为本”, 重视每一位护士, 调动她们的主观能动性, 让她们“快乐生活、快乐工作”, 减少差错事故的发生。

参考文献

[1]刘秀菊.护士行为所致差错事故的原因分析及防范措施[J].当代护士, 2008, 5:32.

3.护理差错原因分析及对策探讨 篇三

随着我国法治建设的不断完善，医疗护理服务安全已成为社会广泛关注的热点和医院生存发展的重要基础，在护理工作中差错事故时有发生，对护理人员和患者的利益均造成影响。

护理差错是指医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。随着病人保护自己的就医权利意识的不断增强，如何防范护理差错也就越来越受到广大护理人员重视。近几年来为了较好地防范护理差错的发生，临床护理工作者在护理差理原因及防范措施方面进行了大量的研究和临床实验，取得了许多经验，现综述如下。

护理差错类型

医嘱处理错误：进行的调查结果显示，处理医嘱错误占最多（40%～48%）。如处理医嘱不够仔细。如字迹潦草、模糊、不规范的医嘱凭印象处理等，导致药物的名称、剂量、用法处理错误或漏抄医嘱、导致患者用错药或漏用药。

执行医嘱错误或漏执行医嘱：如用错药物、剂量，或执行医嘱不及时，该留取的标本未留，留取的标本未及时送检、该禁食的未禁，以致延误诊断与治疗等。

违规操作或操作不当导致的差错如使用热水袋、冰袋时造成烫伤或冻伤；该翻身的患者未及时翻身，致使受压部位皮肤发红；划破皮肤多处；手术器械、敷料准备不齐、延误手术时间；供应室发错器械包或无菌包灭菌不彻底而影响治疗的。

原因分析

归因解释：社会心理学家海德认为，人们对归因的解释为两大原则：一是情景归因，又叫外归因，或称之为外在因素，即把原因指向自己以外的因素；二是自我归因，也叫内归因，也可称之为内在因素，即把原因指向自己。归因解释的两大原则同样适用于护理差错的原因分析。①护理差错的内归因：有文献报道护士发生差错的内归因88.12%。工作责任心不强。执行查对制度不严格，护理操作不规范.为发生护理差错的主要内在因素”。工作时情绪不稳定，注意力不集中、自信凭印象、知识储备不足、工作计划性差、了解病情不充分。②护理差错的外归因：由于护理人员紧缺，工作繁忙。工作时受到外界干扰，如在护理操作过程中多次回答患者的问题或接听电话。管理制度不严谨，措施不严格。

不同职称的护理人员发生差错情况有着明显差别：有调查显示护士与护师对比有极显著性差异（P＜0.001），护师与主管护师对比差异有显著性（P＜0.01），说明低年资护士发生差错率较高，而高职称的护士发生差错率相对较低。

差错的发生与工作时间有着密切关系：据有关文献报道发生在上午的差错61.11%，中午6.57%，下午11.61%，夜班21.21%。由此可以看出上午是差错的高发时间段，而夜班次之。

护理差错的对策

严格执行各项规章制度、加强责任心培养：严格执行各项工作制度和操作程序，是保证护理工作正常运转、提高护理质量、防止差错事故、减少护理缺陷与纠纷的重要措施。加强职业道德教育，事实证明，有相当数量的护理差错是由于责任心不强造成的。每个护理人员必须认识到自己负有维护患者安全的责任，任何敷衍搪塞的行为，都会导致护理差错，给患者造成不必要的痛苦。

强化护患沟通、培养良好的心理素质：定期组织学习心理学、伦理学、沟通技巧等与患者沟通有关的知识和技能，帮助年轻护士提高沟通能力。同时将护患沟通纳入护理常规内容和质控范围，以强化护患沟通意识。培养护士高尚的道德修养和良好的心理素质，努力锻炼控制和调节自己情绪的能力，绝不把自己的喜怒哀乐带到工作中。注意排除他人打扰，保持工作的连贯性，避免脱节失误。

改善服务态度，重视专业培训：引进服务新理念，树立良好的职业形象，对患者要态度诚恳、语言亲切，避免生、冷、硬、推现象。本院开展了“文明示范岗”活动，实行“首看、首问”负责制，就是看见每一个患者都要热情接待，耐心回答询问，提供适应帮助，直到患者满意为止。为此大大改变了护士冷漠形象，由被动变为主动，赢得了患者的信赖，减少了护患纠纷。业务生疏，技术不过关是发生护理差错的重要原因之一。因此，护士不仅要熟练掌握本專业基础理论与技术操作，还要具备娴熟的抢救技能和较高的应急能力。设立护理培训中心，根据个体差异分期分批进行“三基”及“新知识、新技术”的培训，并派出护长及护理骨干去省级医院轮训，以吸收新知识，开拓视野，提高专业素质。

加强护理质控，合理调配人力资源：各科成立多个质控小组，并对照护理质控内容逐项抓落实。人人都当质控员、管理者，形成相互监督、相互把关、共同控制的质控网络，抓住容易产生差错的关键环节，经常检查回顾护理质控落实情况，定期监测，消除隐患，防患于未然。制定应急预案及各项技术操作流程，使护士在应紧状态及　日常护理操作中，有章可循；适当增加护士编制，合理配备护理人员，实行弹性化和科学化的排班制度。排班时注意老、中、青人员的搭配，能力强与能力弱的护士搭配，学历高和学历低的护士搭配。以取长补短，规避风险。

增强法律意识、合理收费：护理人员要熟悉与护理业务有关的法律法规，采用专题讲座、理论考试等形式，增强法制观念。每个月进行1次护理安全查房，对护理缺陷、差错进行分析、讨论，并提出改进措施。护理文书书写要及时、准确、完整；尊重患者隐私权，为患者隐私保密。学会运用法律手段维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的权利，以减少护患矛盾，避免护理差错。合理收费，将一般项　目收费标准公布在醒目位置，严格执行物价部门统一收费标准，实施“一日清单”制度，增加住院费用透明度，避免由此引发纠纷。

良好的护理环境及护理用具的不断更新是防范护理差错的重要措施：①明亮、清洁、安静的工作环境能使护理人员身心放松，工作有条不紊，忙而不乱；外界干扰会打乱护理人员的工作程序及护理思维，是导致差错发生的不可忽视的因素。上午护理工作量大，差错发生率较高，因此要求护理人员思想应高度集中，严格查对制度，确保各项护理操作的准确性。还要严格病区的探视制度，避免病区人员过多，保证患者享有一个安静的休养环境，使护理人员也拥有一个良好的工作环境，减少或避免护理差错的发生。②避免不断更新或改进护理用具：能较好的避免差错的发生。如使用床头服药卡、输液卡，完成每1次给药后，护士在卡上划钩签字，较好地预防了漏给药错给药、多给药、少给药等差错的发生；还有使用各种床头标记牌，如禁食牌、药物过敏牌等。都能很好地避免一些不该发生的差错，使患者在住院期间接受更加安全的护理。

提高护理管理者的素质：完善管理体系，加强管理力度是防范护理差错发生的重要手段。在进行差错原因分析时，应该考虑管理者方面的原因，找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷。提高护理人员的安全护理意识。护理管理者对事物的发展应具有一定程度的预见性，只有预见性才能发现事物内部存在的潜在问题。从而采取具有预见性的防范措施，防止事物在发展中出现失误或呈偏态发展。护士长应注意护士的情绪变化。及时调整班次。确保护士在工作中精力充沛、思想集中。减少差错的发生。也只有这样才能在护理工作中更好防范护理差错。做到警钟长鸣，防患于未然，为患者提供高质量的安全护理。

护理差错往往都是在不经意的情况下发生的，护理人员应对其发生的差错认真分析，总结经验，防止再发生，另外加强护理人员再教育，不断拓展知识面，在工作中严格护理操作规程，严密查对制度，加强责任心。使护理差错的发生率降至最低，甚至避免差错的发生。尤其在实施优质护理服务的今天，为了确保患者在医院接受一个高质量安全的护理是广大护理人员义不容辞的职责，也是以人为本护理思想的具体体现。

参考文献

1　杨小文，吕玲，董慧娟，等.地市级医院护理纠纷调查分析.护理学杂志，2004，19（17）：52.

2　林菊英，金乔.护理业务技术管理.中华护理全书，1994：1841.

3　刘薇群，陈念媚，唐跃琼，等.护士差错归因的调查.中华护理杂志，1999，34（4）.

4.护理差错事故报告制度 篇四

1.科内建立差错、事故登记本，登记发生差错的时间、责任人、发生差错、事故的原因、经过、后果及处理结果。

2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．在工作中如果发生一般护理缺陷、差错，由护士长组织全科护士讨论并总结，提出整改意见，填写在护士长工作手册，按规定时间上报护理部。

4.发生严重差错事故后，应及时对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。

6.发生差错、事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。

5.护理差错事故的防范措施 篇五

1、增强法律意识

加强对护士法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行。

2、加强基本知识和基本技能的学习培训 全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。

3、认真执行交接班制度

值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等；一巡视：对所有患者巡视一遍。

4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等

5、防止错误的执行医嘱

医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。

6、防止各种药物注射时发生差错

严格三查七对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。输液时把握配伍禁忌，液体应随加随换。

7、防止服药差错

不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，随时观察用药效果及不良反应。

8、防止输血差错

严格遵守输血制度防止差错发生。

9、预防护理并发症

昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。

10、加强病房治理，防止意外情况

劝说患者及陪护不要使用电器，防止患者走失、自杀、坠床、烧伤、烫伤、电击伤等；保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。

11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。

12、防止采集标本时发生差错采集标本时应做好查对制度，并建立登记本，护士与化验室收标本人员共同核对登记，并签全名。

13、护理记录应客观真实、准确、及时、完整并使用医学术语，不得刮、涂、贴等并注重文辞修饰，从而最大限度的降低护患纠纷。

14、言行举动

6.护理差错事故登记报告制度 篇六

一、各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料。

四、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

7.护理差错事故原因分析及对策 篇七

1 资料与方法

根据儿科护理差错登记, 回顾性调查我院2007年—2010年4年间的一般性护理差错32例。根据差错发生的人员结构、时间、类别类型等分类设计表格。差错根据我院的“医疗护理差错判断标准”经过护理部及病区护士长两级管理认定。

2 结果

3 原因分析

3.1 发生差错人员类别分析

从表1可以看出, 发生差错的人员中以合同制护士和低年资护士人员比例高, 分别占48.6%和29.7%, 原因分析:合同制护士和低年资护士工作年限短、工作经验缺乏、应急能力较差;合同制护士流动性较大和低年资护士风险意识薄弱、责任心不强、服务措施不到位;合同制护士及低年资护士与社会接触时间短, 与患儿家长及医生缺乏有效沟通。

3.2 差错发生时间分析

从表2 可以看出, 差错出现概率最高的时间在上午, 其次为中午和夜间, 分别为43.7%、18.6%和15.6%, 分析原因:儿科床位周转率高, 出入院病人数多, 治疗工作一般集中在上午, 工作量大, 患儿病情变化快, 部分护士不能合理安排工作, 易忙中出乱;中午护士上班人数少, 护理工作量大, 特别是冬季, 就诊时间偏晚, 到中午新入院患儿就偏多;夜间患儿病情变化快, 护士观察处理不及时, 个别护士不能预见性处理潜在的护理隐患, 部分低年资护士缺乏责任心, 造成护理工作不到位, 屡屡出现差错。

3.3 差错发生类型分析

①表3显示, 注射、输液方面的差错占第一位, 构成比为46.8%, 分析原因, 由于儿科床位周转率高, 病人数量大;病情变化快, 医嘱根据病情变化比较多;输液、注射量大, 输液组数繁多;输液、注射药物剂量小, 要求严格。其中有2起为配药差错、5起为换药差错, 主要原因是未严格执行三查七对制度;与相关护士谈话大多数由于工作量大、工作过程中违反护理操作规程;还有的护士带教实习生未做到放手不放眼, 让实习生独自操作。液体渗漏发现处理不及时8起, 主要原因有护士不能及时发现液体渗漏, 致使渗漏面积偏大;有的护士责任心不强, 液体渗漏后未及时按照流程处理;有的护士与病人沟通不到位, 未指导患儿家长输液过程中或留置针保管的注意事项导致液体渗漏引起家长不满。②处理执行医嘱错误位居第2, 构成比21.9%, 主要原因有医嘱转抄遗漏、医嘱用法转抄错误, 如“Bid”转抄成“Qd”、医嘱剂量错误等。③巡视不到位、观察病情不及时造成的护理差错构成比15.6%, 主要原因为有的护士责任心不强, 未按要求巡视病房, 特别是夜间发生的护理纠纷比较多, 如1次夜班, 患儿输液过程中, 家长睡着了, 患儿自己将留置针头拉出, 而护士未及时巡视, 致使出血未及时处理引起纠纷1例, 有的护士由于年资低, 护理经验缺乏、病情观察处理不到位, 如1例危重患儿呼吸节律改变, 呈点头状呼吸, 护士观察时未察觉, 幸亏医生及时发现处理, 使患儿转危为安。④标本采集错误3例, 构成比9.3%, 主要原因为有2例标本采集遗漏, 如痰培养、咽拭子等导致患儿治疗延误;有1例由于患儿血管条件差, 护士未按要求采集足够的血标本, 致使患儿重复采血, 增加了患儿的痛苦, 引起患儿家长不满。⑤仪器设备使用方法错误2例, 占6.3%, 1例是由于护士责任心不强, 输液泵调节速度错误, 将20 mL/h调节成2 mL/h;1例为输液泵通道错误, 护士将药液上的通道未打开, 未上药的通道打开, 致使患儿回血堵塞针头, 导致重新注射。

总之, 所有差错发生的原因可总结为护士责任心不强, 违反操作规程, 工作技术水平低, 工作态度不严谨, 学习一知半解不弄清缘由, 工作量大、工作压力繁重致使工作疲劳, 缺乏危机意识, 与患儿家属及医生沟通不到位等, 这些都是发生差错的根本因素。

4 防范对策

4.1 规范各种护理规程及制度

科内整理、修订、完善各项与临床护理工作息息相关的护理服务规程、职责制度及护理常规, 着重细节流程的制订, 让护士在工作中有章可循, 同时制订成册人手一份, 组织学习, 加强培训, 并督查在护理工作中的落实情况, 不定期抽查、实际工作中考查, 对于关键人群、关键时间段加强考核督查。

4.2 加强护士的培训工作

对护士分类进行培训, 特别是低年资护理人员和实习生, 加强责任心及法律意识的培养, 提高业务素质, 培养护士良好的护理工作习惯, 定期业务学习, 学习同时经常用一些护理差错案例进行讨论, 让每位护士发言, 让大家融入其中, 吸取教训, 讨论如果自己在护理工作中碰到时的感受和防范措施, 从各种事例中取其精华, 让每位护士对差错产生免疫力。选派优秀的护理骨干人员到上级医院学习新技术、新观念、新业务, 并在科室推广应用。

4.3 加强护理质量管理力度

根据儿科患儿病情变化快、输液多、护理工作繁重、琐碎细致的特点弹性排班, 根据老少搭配强弱分配, 针对薄弱环节增加护理人员配置, 确保护理安全, 比如我科夜间安排中夜各1名护士, 其后增加了1名帮班护士, 到现在的中夜各有2名护士, 并做到老少搭配, 同时也保障每班至少有1名高年资、高职称、技术能力强的护理人员在岗, 以保障应急及缓解低年资护理人员的压力。护士长加强管理, 每日认真检查、监督护士工作落实情况, 每天深入临床查看3次, 与询问患儿家长及医生结合了解护士的工作态度、工作效率及工作完成情况。发现问题及时指正, 对于存在隐患的护士多沟通、多交流, 帮助他们改正工作中的不良习惯;对于做得好的护士及时给予赞扬, 在全科树立典型, 鼓励护理人员互相学习上进, 营造良好的科室学习氛围。

4.4 加强护理人员的学习, 提高业务素质

培养与岗位要求相适应的专业技术能力是护理依法管理的基础, 只有精通的护理基础理论、基本知识、基本技能, 熟练掌握本专业技术操作, 熟练抢救器械的使用, 才能在繁忙的护理工作中镇定自若, 防止发生差错事故[3]。

4.5 加强医护患沟通

在护理工作中注意细节, 合理延长护患交流时间、次数, 缩短彼此之间的距离, 增进感情, 加强病房巡视, 及时反馈患儿有效信息, 严格按照制度准确执行医嘱, 详细告知不良反应和应对措施。对患儿进行治疗和护理前含蓄的给予预警信号, 让家属做好心理准备, 以便工作顺利实施和得到患儿家长的密切配合[4]。

4.6 加强责任教育

很多护理差错事故由于护士缺乏责任心引起, 所以加强责任心的教育至关重要, 由于开展了优质护理服务工作, 我科将功能制护理模式改变成现在的责任制整体护理模式, 使责任细化到个人, 加强每位护士的责任感。以前差错发生后护士之间相互推诿、躲避责任, 现在病人一切事项都由责任护士负责, 发生差错可以直接追溯至个人, 护士也提高了警惕性和慎独精神, 从而减少了差错事故的发生。

4.7 关心护士

向医院为儿科护士争取福利待遇, 增加护士的工作积极性。多与护士谈心, 了解护士的工作压力, 多创造机会让护士参加业余活动, 如运动、旅游等, 缓解工作压力。增加护理人员配置, 改善护士的工作量和劳动强度[5,6,7]。对于家庭有困难和身体、情绪不佳的护士给予精神上的安慰和照顾, 鼓励他们合理宣泄自己的烦恼, 减轻思想负担。创造良好的工作氛围, 激发护士的工作热情, 杜绝差错事故的发生。

儿科护理中出现的差错与各方面的因素相关, 我们要善于在工作中总结、寻找原因, 及时制订整改措施, 加强管理, 防微杜渐积极做好护理安全工作, 保障患儿的生命安全, 同时促使护理人员在信息多元化的时代保护好自己, 从而构建良好的护患关系, 创造良好的工作环境。

摘要：[目的]通过对32例儿科护理一般性差错的探讨, 总结原因、制订防范对策, 从而达到防范儿科护理差错、保障护理安全。[方法]回顾性调查我科2007年—2010年32例一般护理差错, 对差错发生的人员分布、时间、类型类别等进行记录。[结果]护理差错发生的原因与护士责任心不强, 违反操作规程, 工作技术水平低, 工作态度不严谨, 学习一知半解, 工作量、工作压力大致使工作疲劳, 缺乏危机意识, 与患儿家属及医生沟通不到位等有关。[结论]通过采取规范各种护理规程及制度、加强护士的培训工作、加强护理质量管理力度、加强护理人员的学习、提高业务素质、加强医护患沟通、加强责任教育、关心护士等对策有效防范护理差错, 提高护理质量, 保障护理安全。

关键词：护理差错,原因分析,防范对策

参考文献

[1]姜小鹰.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社, 2001:203.

[2]刘义兰, 张亮, 王桂兰, 等.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志, 2007, 42 (9) :827.

[3]刘红娟.护理安全管理与事故防范研究进展[J].中华实用护理杂志, 2005, 21 (2) :74.

[4]陈丽红.儿科常见护理纠纷的原因分析及防范对策[J].护理研究, 2006, 20 (8A) :2043-2044.

[5]罗琼华.儿科护理差错事故产生的原因及防范措施[J].全科护理, 2009, 7 (9B) :2407-2408.

[6]杨春霞, 刘云风, 刘红, 等.护理差错354例原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (30) :102-103.

8.护理差错事故原因分析及对策 篇八

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0329-01

随着人们对医疗需求向高层次发展以及自我保护意识、法制观念的增强，护理人员如何为病人提供安全护理，同时也为了保护自身的合法权益，是护理界面临的研究课题。在新形势下，掌握和运用法律知识、强化医疗法制建设，全面提高护理质量，是当前护理管理和临床实践工作中的一项重要任务[1]。在临床工作中，如何防范护理差错的发生是提高护理质量，保证病人安全的重要措施。而神经内科的病人病程长、年龄大、生活自理能力差，存在不同程度的沟通困难等特点，较易发生护理差错。如何防范护理差错的发生，为病人提供优质安全的护理，成为神经内科临床护理人员应予高度重视的问题。

1 常见原因

1.1 未认真执行三查八对制度：这是发生护理差错的主要原因。如在用药查对中，只喊床号，不喊姓名，致使给病人输错液体或发错口服药；护士更换床旁已备好的输液瓶时，往往不再查对输液瓶上的姓名；在医嘱查对中，三人/二人查对时，由于环境嘈杂、注意力不集中等因素，致使该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停；夜班一人查对时，更由于精神状态、体力、依赖心理等因素，而出现不查对的现象，以及用习惯性思维去处理医嘱。

1.2 交接班制度不严，未认真仔细交接班：交接班制度流于形式，接班护士未按要求提前接班而是踏点接班，而交班护士又匆忙下班，俩人没到床旁认真仔细地交接班，对新入、危重病人的病情、诊断、治疗、护理措施不清楚，从而造成治疗护理措施不得当，影响病人的病情。

1.3 缺乏责任心，病情观察不及时仔细：主要表现为不按规定时间巡视病房，病人病情变化未及时发现；未仔细观察病人的神志、瞳孔、皮肤等情况，低估病情，对病人的主诉不重视，而延误了抢救时间；工作缺乏责任心，抱着见多了、无所谓的心态，病情變化时不及时通知医生。

1.4 专业知识欠缺，护理技术不娴熟：多见于年轻的护士，由于工作时间短，基础理论及专业理论知识都相对缺乏，护理技术水平不过硬，工作经验少，对临床中一些问题不能正确判断、处理或采取预见性治疗护理措施。例如，不知甘露醇、多巴胺静滴外渗可引起皮下组织坏死；脑出血病人双侧瞳孔已不等大，而未及时迅速地输入甘露醇，而导致脑疝的发生等。

2 对策

2.1 加强职业道德教育，增强法律意识，树立安全第一观念：在当前商品经济条件下，加强职业道德教育，端正医德医风是提高护理质量、预防和减少护理差错的基本前提。这要求我们护士培养爱岗、敬业、严谨的工作作风，并在工作中认真贯彻执行；定期对护士及实习护士进行法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识，树立安全第一，质量第一观念。

2.2 严格执行查对制度：护士应牢记三查八对制度（处理时查，服药、注射处理前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期），并严格执行。不要粗心大意， 更不要报着“已有人查对过了”或者“反正还有他人查对”的思想。查对时，可采用“呼唤应答法”，既杜绝了外界环境的干扰，也使病人在整体护理中由被动变为主动，增加了护护之间、护患之间的合作与信

任，从而提高了查对的有效性。从自身做起，养成良好的工作习惯，避免差错的发生。

2.3 认真执行交接班制度：接班者应提前接班，交班者也应等交接完后才可下班，明确职责，凡在交班中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班着承担。交接时，做到：四看、四查、一巡视。四看：看医嘱本（医嘱是否抄录，是否执行无误，是否有待执行的医嘱）；看病室报告（掌握全日病人的流动情况，包括病人总数、新入院病人、出院病人、危重及Ⅰ级护理病人有那些）； 看体温本（是否有要求测试体温的病人，有无高热或突发高热的病人）；看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。四查：查新入院病人的处理是否妥当，病情有无特殊变化，是否需要特殊处理； 查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，皮肤是否清洁完好，有无褥疮；查大小便失禁病人处理是否妥当，衣服、床单是否清洁、干燥和平整； 查危重病人氧气管、导尿管、引流管、输液管等是否通畅、固定、清洁。一巡视：对急、危重，病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

2.4 加强管理，增加责任心：护士的工作性质决定了护士必加强护士责任心的教育，用案例进行风险意识防范的教育。对自己班次的病人要全面掌握（包括新入病人、病危、病重、特殊病人、特殊治疗等），做到按要求巡视病房，针对重点，重点观察，有的放矢，忙而不乱。仔细观察，认真查体，细致耐心地向病人解释，及时发现病情变化。转变护理观念，增强服务意识，变被动护理为主动护理。上班时精力高度集中，排除一切干扰，做到专心工作，确保病人的安全，防止差错的发生。

2.5 加强专业理论学习及专业技术的训练：定期组织业务学外先进的护理知识和技术，全科护士轮流讲课，每月一次，既加强了护士的业务知识水平，也提高了护士的讲课水平；每月组织一次护理查房，讨论疑难、危重病人的护理问题，提出和改进护理措施；定期“三基考核”，加强基本技能的训练；对低年资的护士每个季度组织一次专科理论考试。我们只有通过不断的学习，有了扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对，从而减少和防止差错的发生。

3 小结

在医疗市场竞争日趋激烈的情况下，安全质量是病人选择就医最直接、最重要的标准之一，抓好安全质量是降低护理不安全因素的前提，它使科室整体质量水平得以提高。因此我们必须充分认识护理工作的重要性，时刻把病人的安危放在心上，工作认真负责，养成良好的工作习惯，技术精益求精，严守操作规程，遵循护理法规，强化护理行为中的法律意识，相信护理差错事故的发生是可以预防的。

参考文献：

9.门诊药房差错原因及对策 篇九

门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。对防止药品差错的发生起着重要作用。1药品差错的类型

1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。若药剂人员疏忽。可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。1．6处方书写错误

医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。若错用其后果不堪设想。“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。如写不清楚就会发生差错。1．7分发过期或变质的药物差错药品均具有有效期限。当药物超过有效期或库存时间过长可发生霉变，如将过期或变质药品发给病人。易造成严重后果．如把变质、失效的四环素发给病人。可因肾小管再吸收功能被抑制而引起：恶心、呕吐、蛋白尿、中毒糖尿等症状。1．8习惯印象造成的差错某些药品的剂量、常用量恒定，因患者病情变化而改变剂量时，不认真核对处方。仍按惯例就会出错。药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药也不认真核对而造成错误。如将头孢噻肟钠错发成头孢曲松钠

1．9 维生素B6注射液错发成维生素Bl注射液(前者能静注。而后者不能)等。2产生药品差错的原因

2．1医师方面①医师询问病情不详，造成错误用药。如未询问过敏史。而造成的患者过敏。⑦医师将药物剂量、剂型、用法、用量、给药途径、给药次数等指标写错或书写不规范。使调剂人员产生误解。③医师对某些药物特别是新药的用法用量配伍禁忌等了解不全面．造成一定程度上的用药盲目性。

2．2药师方面①工作特点：由于门诊药房工作量大任务琐碎，易使药师产生疲惫感，进而影响药品配发。另外。有时药师心理及生理健康状况欠佳工作时外界干扰等因素都是导致药品差错发生的原因。②业务水平：医药工业飞速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。药师在繁重琐碎的早常工作中消耗掉大部分精力。专业技术培训又不能满足新变化的需要，药师专业水平提高绶慢，特别是临床诊疗知识的缺乏。使其指导临床用药无所适从。③工作作风：门诊药房药剂人员必须严格执行操作规范及配方时要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识，对处方的内容进行审阅．有无不合理的地方。如发现处方中有重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等．应及时与医师沟通协商，如何修改或怎样通过改变给药顺序得以纠正．药师在医师患者中起到桥梁作用。在发出药品时，怎样向患者作详细的交待甚至包括在用药过程中可能出现的副作用及如何处理等，都应做到心中有数。应付起来才能得心应手。不按规则的自觉性，加强责任心。培养府细致的工作作风。加强医师与药师的沟通。不断交换药品疗效、价格等信息，发现问题应及时交换意见。对护士应经常驻进行岗位培训，掌握必要的药物基础知识，了解常用药物的配伍禁忌注意事项等。

2．3护士方面部分药品(如注射剂)是由护士负责给患者用药。护士负有核对及准确调配使用药品的责任。如果护士的工作出现漏洞，就有可能丧失发现错误的最后机会。或由于配伍禁忌使用不当等原因。造成不良后果。

2．4患者方面患者取药是就医过程的最后环节。此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等，身心已疲惫，易产生烦燥情绪．催促药师．也有可能导致药品差错发生．另外，老年患者、母亲带儿童取药时，常有少拿，错拿现象。3预防差错产生的对策 3．1制订必要的处方调配制度

①提倡处方朗读制度：接到处方时，必须看清处方的每一个字，通读处方，并且读出声音来，这样可以避免眼到心不到．大幅减少误看、漏看。②处方审核及双复核制度：审核处方要由具有一定资历的药师担任。审核处方必须和处方上的临床诊断结合起来，要审核医师所开药品是否和所诊断的疾病相符，处方上药品的用法用量是否和说明书或药典相符，处方上的药品有无配伍禁忌等。对有疑问的处方要及时和医生沟通。一个药师调配好的药品在发给患者前，要由另处一个药师复核所调配的药品是否和医师所开的处方相符。处方上的姓名性别年龄等项是否和患者相符。这就是双复核。发药时严格的查对制度是严防差错的必要措施。③药品拆零管理制度：调配过程中遇到有盒装药品必须拆零时。应把该盒药品的无标注重要信息的盒盖撕毁，对于拆零的瓶装药品则应集中摆放。这些措施可防止把已拆零的药品当成整盒(瓶)的药品误发给患者。④调配过程及调配环境管理制度：调配过程及调配环境无序，调配过程忙忙乱乱，调配环境杂乱无序是调配药品出错的一大因素。⑤药品摆放制度：为了防止取错药，药品上架要分类摆放，且必须保持药品的陈列整齐，严禁一排(列)药中有两种不同的药品或不同规格化的药品。药品摆放时对易于混淆的包装相似的药品不得摆放在一起；药理相反的药品不得摆放在一起；滴耳液与滴眼液不得摆放在一起；肌肉注射药和静脉注射药不得摆放在一起；外用药应有单独药柜摆放。不得和其它药品摆放在一起；不得随便移动药品摆放的位置。新药上架时要及时告知同事其品名。药理作用、上架位置等相关信息，并提醒注意与现有的某种药品想混淆。保证调配过程的有序进行及调配环境的整洁有序，也是防止差错的有效制度之一。一是接处方要有序。一张处方未调配完之前不允许接第二张处方；二是调配处方要有序。每取一种药品必须读出每盒(瓶)药的名称及规格，无论业务有多熟，都不允许仅凭对药品的印象取药，调配处方要按从左到右、从上到下的顺序调配，严禁踊跃调配处方；三是发药要有序，要遵循谁收处方谁发药，从哪个窗口进来的处方，该处方的药就要从哪个窗口发出去的原则。发药也应按药品在处方中的顺序发放。发药时如暂时无人来取药并且该处方的药品有需要特别交待的注意事项时，严禁在药品包装袋上注明患者姓名后放于窗台上让患者自行取走；四是患者也应有序，患者取药必须排队，忌一个取药窗口挤着一大堆人，这种情况加大了患者取错药的可能；五是工作环境应整洁有序。工作环境杂乱无序，处方随意摆放或已调配的同一处方的药品没有集中放在一起，极易造成漏发药给患者的情况。因此。要保持调配环境的洁。调配台不得摆放与调配无关的器物；已调配好的处方叠放整齐。并不得放于调配台；同一患者的药品调配好后必须用一篮子或别的适宜的容器盛放。这可避免把调配好的药漏发给患者的可能。实践证明，采取上述措施可大大降低差错事故发生率。3．2加强继续教育与培训丰富的药学基础理论知识和扎实的实践操作能力是保证处方调配质量的基础。药剂工作是一项技术性很强的工作．不是简简单单的照方发药，而是要经过审阅、调配、复核、发药等程序的技术处理。才能完成配方发药过程。需掌握足够的药学专业知识．对处方的内容进行审阅，有无不合理的地方，如重复用药、配伍禁忌、老人和儿童剂量不妥等。在发出药品时．怎样向病人作详尽的交代。甚至包括在用药过程中可能出现的副作用处理等，都应做到心中有数，应付起来才能得心应手。患者通过药剂人员的技术服务感觉踏实、放心。从而获得安全感、依赖感，消除对治疗放法、所用药物存在有疑虑的心理．增强战用疾病的信心。

3．3培养高度的责任心和严谨的工作作风树立“以病人为中心”的服务意识，培养高度的责任心和严谨的工作作风。这样才能自觉遵守各项制度和岗位职责，做到收方认真审核，配方复核仔细杳对，发药交代耐心细致；有效减少因疏忽造成的调剂差错。

3．4加强沟通与交流①药师与医生护士之间：与医务人员缺少交流一直被认为是导致药物治疗错误的因素。例如。当医师的处方不明确时，药师不去澄清．就很可能发生错误。医师处方不确切，就必须鉴别清楚才能继续工作。同样，如果护士在给药前询问病人有否过敏史并向病人介绍药品的用途与使用方法也有利于发现错误。“三人行必有我师”，为避免药物治疗错误的发生，药物使用权过程各环节的医务人员均应不耻不同。⑦药师与病人之间：发药前最后一次的安全核对应是对病人的指导。与病人交谈有利药师根据病人的状况核对药品与剂量，有利于药师发现在药物治疗过程中的错误。药师在将药品交给病人前与病人交谈．既强化了自己在病人面前的专业形象，又强化了错误的防范。③药师与药师之间：药师之间工作心得的交流可促进药师业务水平的提高。尤其是差错事故的经验总结和交流，可将他人的教训转化为自已的经验，对差错的预防起重要作用。4结语

10.护理差错事故原因分析及对策 篇十

为了进一步加强教学管理，维护良好的教学秩序，营造良好的教学氛围，提高教学质量，减少和杜绝教学差错及教学事故，根据学院现有情况，决定对《盘锦职业技术学院教学与教学管理事故认定及处理办法（2008）》文件进行修订，现规定如下。

一、教学差错、教学事故的界定

教学差错和事故是指由于任课教师、教学辅助人员、教学管理人员、教学服务人员及各级教学和教学管理部门的负责人直接或间接责任导致正常教学秩序、教学进程和教学质量受到影响，并造成不良后果的行为或事件。

根据发生的情节和造成的后果，教学差错及事故可被认定以下四个等级： 教学差错：指失误或其他因素造成不良后果的行为或事件；

教学事故：指较重大失误或其他因素造成的较严重不良后果的行为或事件； 重大教学事故：指人为因素造成的影响严重不良后果的行为或事件； 特大教学事故：指人为因素造成的影响特别严重不良后果的行为或事件。

二、教学差错、教学事故的认定

（一）教学差错

1、上课迟到、擅自提前下课5分钟之内的；

2、未按规定上交课程教学进度表；

3、教师上课时使用手机通讯；

4、擅自请他人代课；

5、不按教学大纲、教学日历要求布置作业、批改作业（实习/实验报告）或辅导答疑；

6、未按正常程序征订教材或擅自更换教材；

7、无故不参加教研活动；

8、不按要求指导实习，毕业实习报告质量低劣，且指导教师认定成绩合格；

9、任课教师未按时按要求送交课程考试试卷；

10、任课教师对符合禁考规定的学生未按时上报；

11、学生符合禁考要求，教师未按时上报。

12、监考在开考后迟到15分钟以内；

13、违反监考规定，监考期间擅离考场或不尽心尽职（不清查考场或在考场内外聊天、看书、使用手机、在考场内抽烟或做其他与监考无关的事情）；

14、监考教师监考不力，被巡视人员在同一场考试中查出2起以上（含2起）作弊事件；

15、考试结束后，未经批准，没有在规定时间内上报成绩；

16、一份试卷中出现1处及以上命题有误或5处及以上文字（外文以一个单词记1处）错误；

17、任课教师提交的学生成绩错误率达到3%；

18、已经批准的调停课，管理人员没有及时通知学生和教师，造成教学秩序混乱；

19、教学管理人员不按规定及时整理归档学生试卷和毕业实习等教学资料； 20、其它对教学工作产生一定不良影响的教师、教学管理行为。

（二）教学事故

1、教学计划编写错误，导致无法安排教学（含见习、顶岗实习、实验等）；

2、教学准备不充分，上课无教案（含实验课）；

3、未按程序审批，擅自调课、停课、合班上课或私自请人代课、监考；

4、在课堂言语粗俗、举止不雅，或上课时间擅自离开课堂；

5、上课无教学进度表或事先未得到学院批准，实际课程进度与教学日历进度相差8学时以上（含8学时），或未完成教学大纲所规定的教学内容达1/5以上（含1/5）；

6、所开课程（除室外或体育场馆内所上体育课、军事理论课和校级公选课）教师在一学期内从未布置作业，或布置作业后从不批改，或从不安排辅导答疑或讨论；

7、试题太容易或题量太少，导致全部学生不到考试时间一半交卷；

8、监考教师开考后迟到超过15分钟；

9、监考人员失职，导致考场纪律混乱，无法进行正常的考试；

10、舞弊确认后，有关部门或工作人员不处理，不报告；

11、因监考人员的原因，漏收学生考卷或丢失学生考卷，造成学生无考试成绩；

12、集中实习、实验等课程指导教师不按规定到现场进行指导；

13、未经学院批准，私自向学生发售教材、资料，造成不良影响；

14、实习总结抄袭严重，不采取措施改进；

15、未按程序审批，自行改变教学大纲，调整和变更教学计划；

16、教学管理人员因失误造成较大范围停课或停考；

17、未经批准，分院、系或其他单位随意通知全校或全院学生停课；

18、对学生提出的查分申请未认真核实、未按规定按时如实上报；

19、试卷印刷、传送、保管过程中出现泄密或丢失； 20、其它对教学工作产生较大不良影响的教学行为。

（三）重大教学事故

1、在教学过程中散布违背党的基本路线和方针、违背社会主义精神文明建设和教书育人基本宗旨的言论，散发封建迷信以及淫秽内容，造成恶劣影响；

2、因准备不当、指导不力，在实验、实习及其他教学活动中出现安全事故，使学生受到严重伤害；

3、考试前，教师或管理人员有意或因试题保管不严泄露考题，造成重大影响；

4、教师在考试中参与、协同学生作弊；

5、教师或管理人员填写呈报学生学习成绩时弄虚作假；

6、无正当理由拒不接受教学任务；

7、收受学生钱财或礼物，出现给学生人情分等有违教师操守的行为；

8、教师不按课表上课，提前结束课程8学时以上（含8学时）。

9、因工作人员失职，造成大型、贵重教学仪器设备损坏；

10、其它对教学工作产生重大不良影响的教学管理行为。

（四）特大教学事故

1、教师没有按照规范要求进行教学，出现人员死亡的；

2、教学及教学管理部门隐瞒重大教学事故不报。

三、认定和处理办法

（一）认定办法

1．在一年内个人出现的第3次教学差错作为1次教学事故处理；一年内个人出现的第3次教学事故作为1次重大教学事故处理。

2．教学差错、教学事故或重大教学事故一经发生，学院成立由教务处、人事处、事故责任人所在单位负责人组成的教学事故处理小组，对事故情况进行调查核实，提出书面处理意见，确定事故等级；对于教学检查现场发现的教学差错、教学事故，教务处或责任人所在部门根据调查核实情况直接认定；对于重大教学事故、特大教学事故报学院主管领导审批，并由院长办公会认定。教学事故处理小组将处理结果通报人事处、事故责任人所在单位，处理结果通报由责任人所在单位送交事故责任人。

3．教学事故调查材料应明确列出责任人，不得以部门或集体代替，部门或学院不积极配合进行调查、包庇事故责任人的，调查结果责任人直接记为部门负责人。

（二）处理办法

1．教学差错或教学事故认定后，责任人当年不得参与各种教学类评选活动，学院将视情节严重程度对当事人给予相应的批评与处理。对于重大教学事故者年终考核评为不合格。

2．教学差错和教学事故发文后由人事处、教务处备案，纳入责任人档案，并作为工作业绩考核、职称评定以及岗位聘任等的重要依据。

3．教学差错、教学事故或重大教学事故的当事人，原则上应该在事故发生后立即主动向学院以及教学主管部门报告，并配合有关部门及时采取措施，尽量减少事故造成的损失和影响。

对教学事故采取隐瞒、拖延等行为，无论是直接责任人或是间接责任人都可认定为新的教学事故。4．教学事故责任人对发生的教学事故拒不采取措施弥补的，将加重处理。5．对于本单位发现并主动上报的教学差错或教学事故，对责任人所在单位免责。

6．学院教学差错、教学事故和重大教学事故的人次与学院教职工人数的比例作为部门教学工作考核指标之一。

（三）若教学差错、教学事故的责任人对事故的认定与处理有不同意见，允许在接到教学差错、教学事故的通报之日起5个工作日内，经所在部门同意，向学院提出申述，学院将组织有关部门进行复查，对核查事实有较大出入的，将对该项事由进行复议，并重新作出处理。

四、对于违反学院有关教学管理文件规定，但未达到教学差错及以上程度的，教务处将在责任人所在部门内进行如实通报。

五、本规定自公布之日起执行，学院其它文件涉及与本规定不一致的，一律以本规定为准，由教务处负责解释。

二O一四年五月 考务工作违纪处理暂行规定（征求意见稿）

为了规范教师考试工作行为，进一步加强我院各项考试工作管理，维护各项考试的公平、公正，保证各项考试工作的顺利进行，依据《中华人民共和国高等教育法》以及国家、省、学院有关考试工作的管理规定和要求，结合学院实际情况，制定以下规定。

一、所有参加考试组织、命题、制卷、监考、阅卷、成绩管理、试卷保卫保密等与考试相关的工作人员（下称考务人员），必须认真学习有关政策和工作制度，明确职责。

二、参加教务处组织的校内所有各类考试的全体考务人员都要自觉遵守考务工作纪律，严格按照规定办事，认真履行工作职责。

三、考务人员有下列情况之一的，将给予通报批评： 1.应回避考试工作却隐瞒不报的；

2.监考中不履行职责，未清理考场、座位安排不当、吸烟、看书、看报、打瞌睡、聊天、手机通信、擅自离开岗位，经指出仍不改正的；

3.提示或暗示考生答题的；

4.因工作麻痹大意，丢失、损坏考生答卷，影响考生成绩评定的； 5.擅自将试题、答卷或者有关内容带出考场或者传递给他人的；

6.因未认真履行监考职责，造成考场纪律混乱，或造成所负责考场出现雷同试卷的； 7.在评卷中擅自更改评分细则或者不按评分细则进行评卷的；

8.在评卷、统分中严重失职，造成明显的错评、漏评或者积分误差的； 9.擅自泄露评卷、统分等应予保密的情况的； 10.其他违反考试管理规定的行为。

四、考务人员有下列情形之一的，视情节轻重给予行政处分：

1.为不具备参加考试或考务条件的人员提供假证明、证件、档案，使其取得考试资格或者考试工作人员资格的；

2.因玩忽职守，致使考生未能如期参加考试的或者使考试工作遭受重大损失的； 3.利用监考或者从事考试工作之便，为考生作弊提供条件的； 4.伪造、变造考生档案（含电子档案）的；

5.在试卷保密保卫环节中违反规定，影响考试正常进行，并造成严重后果的；

6.在评卷和统登分中，因利益驱使而有明显给人情分或造假行为，造成极坏影响的； 7.偷换、涂改考生答卷，擅自变更考试成绩或者考场原始记录材料的； 8.利用考试工作便利，索贿、受贿、以权徇私的； 9.诬陷、打击报复考生的；

10.其他违反考试管理规定而造成较坏影响的行为。

五、在国家或省组织的、由学院举办的各项考试中，如有考务人员违反规定，则按相应考试的管理规定进行处理。

六、第三、四、五条各种行为，如构成教学差错及事故的，则根据学院《教学差错及事故处理的暂行规定》给予相应的处理。

七、本规定适用于教务处组织的校内外各类考试，八、本规定由教务处负责解释。

11.护理差错事故原因分析及对策 篇十一

在不断重复繁碎的护理工作中，虽然头顶是高悬着的规章制度，不论是哪一级医院，护理差错都是层出不穷的，应当说其中很少的一部分造成了后果，相当大的部分都没有造成后果。我们的行业管理者眼睛里盯着的，脑中想着的就是“安全”二字！我们持续改进，制定出各种各样的措施来防范差错，有惩罚性的、激励性的，对每次出现的问题都分析总结原因，可能都是：没有遵守规章制度、没有按规程工作、责任心不强等等。我们在防范差错的过程中，看到的是制度、惩罚、是如何杜绝，唯独看不到发生差错的當事人的内心世界。

近年来全国各大医院处于高速发展中，科室开放床位在120%以上，有的科室甚至达到200%左右，虽然近年来各医学院校也培养出大批的护理人员，仍然不能满足医院开展优质护理所需的护理人员。同时，在现在有着近乎扭曲的医患关系的医疗现状中，护士在缺编的情况下，在完成基本治疗护理的同时，面对越来越多的护理文件的签署，以及来自各个部门的检查，越来越觉得身心疲惫。高度的工作疲惫感

不仅影响护士的身心健康、工作热情以及工作效率，进一步会影响护理质量，差错就难免会发生了。

本文电话调查了12个曾经发生过差错事故的护士，在发生差错时和发生差错后的心理状态。其中3年以下工龄护士5人，3-5年工龄3人，10年以上工龄4人，均为大专以上学历，其中护士8人，护师2人，主管护师2人。发生的差错中一般差错10例，严重差错（造成医疗纠纷）2例。

1 发生差错时的心理状态：

1.1恐惧 害怕病人会出现意外情况，害怕病人或家属知道后会产生医疗纠纷，害怕被不信任的人知道，害怕被领导知道，感觉就像世界末日一样。

1.2自责 自责自己怎么这样不小心就犯错了呢？苦闷、羞愧，不能自拔。

1.3惊慌 有的慌张地不知所措，脑子一片空白，不知道该怎样去补救了。

1.4也有强压心理慌张，表面沉着冷静应对自如的（一般见于高年资护士）

2 发生差错后的心理状态：

2.1心理素质好的护士，能及时自觉调整，较好的控制自己的情绪。仍能任劳任怨、有条不紊、尽职尽责的完成本职工作。不产生不良心理状态。

2.2心理素质欠佳的护士，则在工作中魂不守舍，注意力不集中。

性格内向的护士则产生压抑，采取回避、妥协、自我安慰等，有的甚至有轻生的念头，从此一蹶不振。

3 如何干预差错事故对护士的心理影响：

3.1换位思考、走进护士的内心

护士长在管理岗位上，都希望自己所管理的科室没有差错事故、没有纠纷发生。但是一旦发生了，也应当理智分析，并且站在发生错误的一方体会一下，积极地平息事件，了解护士的心理状态，舒缓她们的心理压力，积极分析原因（有无来自家庭、配偶、经济、学习、工作或社会等方方面面的压力），切实解决护士的困难，解除她们的心理顾虑以及后顾之忧，以利在以后的工作中尽可能减少或杜绝差错的发生。

3.2针对护士的特点，针对性地予以纠正

在可能情况下，尽量根据护士的心理状态、行为规律特征合理分工，纠正不良习惯，养成良好的工作习惯，提供好的工作方法。

3.3加强培训

全科共同培训法律法规、规章制度，加强各种应急预案的演练，特别是对差错事故的防范以及发生差错事故的应急演练，以提高护理人员

综合能力。

3.4加强过程控制

整章建制，加强制度的落实，严格按规范操作、按规程办事，加强监管，做到制度面前人人平等。

3.5建立非惩罚性不良事件激励机制，鼓励主动报告

发生差错事故后要积极采取措施，将对病人的损害程度降到最低，护士要掌握差错事故的上报程序，护理部应将差错事故问责制和非惩罚机制有机结合，鼓励积极上报。对主动上报未引起严重后果的不予处罚，发生差错事故有意隐瞒不报者，应根据情节予以处罚。

3.6争取职工的保险福利，以规避风险

医院可以通过购买医疗责任险来降低风险，以减轻护士发生差错事故后的心理负担和经济负担。

4 总结

12.护理差错事故原因分析及对策 篇十二

近年来,随着护理管理工作的日趋科学化,管理心理学及行为科学的不断引入,护理心理与差错事故的相关性越来越引起人们的关注,成为被研究和探讨的新问题。

笔者通过数十年的临床护理工作及近十年管理实践,对这一问题分析如下:

1 心理类型与心态归类

正性心态对防止和杜绝差错事故起积极作用,而负性心态却产生消极作用,如何维持正性心态而防止和消除负性心态是管理工作的关键一环。

2 各类心理特点及管理对策

在心理学行为科学中,奖励和惩罚被统称为强化刺激,其中奖励被称为正强化,惩罚被称为负强化。正强化是通过正面加以肯定,使人的动机得以强化,负强化是通过反面加以否定,使人的动机得到控制[1]。

2.1 心理特点分析

2.1.1 理智心理型

这类心理在护理人员中的绝大多数,具有这种心理的护理管理人员能正确对待差错事故,态度是积极的,管理是得法的,行之有效的,这类护士责任心强,工作精力集中,能严格执行制度,认真查对,从不马虎从事。这类人员的差错发生率明显较低,是护理安全工作中防患于未然的主要力量。

2.1.2 惧怕(负重)心理型

持有这种心理的人为数不多,可限于护理管理人员,特别临床护士长及曾发生过严重差错事故的人。这些护士长因认识到差错事故的危害性及自己肩负的重担,故常常有一种负重心理。生怕发生不测之事,因而能重视安全工作。采取一定的管理手段,但往往由于负性心态的作用,有时仍陷于被动局面。已发生过重大差错事故的护士,心有余悸,生怕再度出事,心理张力过大,反而易从别处出错。

2.1.3 侥幸心理型:

这种心理在护理人员中为数不少,这类人员责任心较差,将懒散作风带到岗位上,该做不做,该查不查,对工作报侥幸心理。其中,中年老护士吃老本,凭经验,习惯作业,有章不循;年轻护士对差错事故的后果认识不清,轻视安全工作,盲目侥幸。

2.1.4 隐讳心理型产生这类心理的是极少数。

个别护士长,怕扣奖金,怕挨批评,因此,对已发生的差错事故不及时汇报或不如实汇报,甚至按下不报;个别护士对自己发生的差错事故采取了遮遮掩掩,甚至拒不承认的态度。上述作法给差错事故的管理造成了很大的阻力,一害自己,二害同事,三害患者。

2.1.5 报复心理型

这种极端狭隘的消极心理偶见于个别护理人员,危害极大。这些人将个人成见和人际矛盾带到工作中,对某些同事的差错隐患视而不见,不顾患者利益,任其成为事实(仅限于差错)或夸大事实登记,汇报,施以报复心理。

2.2 管理对策

2.2.1 对于理智型心理及其行为应当采取正强化管理手段,充分肯定,大力表扬,给予奖励,使之发扬光大,维持其主导心理的位置。

2.2.2 对于惧怕(负重)心理,以正强化手段为主,坚持正面教育,消除负重心理,克服畏难情绪,使她们正确对待护理工作的安全问题,对于她们的点滴进步和成绩都应予以肯定和鼓励。

2.2.3 对于侥幸心理,以负强化手段为主。首先批评轻视麻痹和有章不循的错误思想及做法,增强责任心,克服懒散作风,消除侥幸心理。

2.2.4 对隐讳心理则应采取正、负强化手段兼用的管理对策,对于隐情不报者视情节及性质分别给予正面教育、批评或惩罚等。对于能如实汇报并在本部门已采取积极措施,不属定性差错事故者要予以适当表扬,肯定他们的正确做法,以避免护理部因信息反馈中断而导致差错事故管理失控,另外对个别遮掩自己差错事故,并采取不承认态度的护理人员,要弄清事实真相并按制度予以惩罚。

2.2.5 对于个别人的报复心理及其行为,必须采取负强化手段,一旦发现就应严历制止,杜绝其发生、发展、避免造成后果。

总之,除上述对策外,各级护理管理人员要加强学习,不断丰富管理心理学及行为科学知识,更好地运用科学管理,促使护理人员各类负性心态向正性心态的转化,理顺情绪,化解矛盾,调整心态,陶冶情操,最大限度地调动她们的积极性,以优质服务来满足社会各界对护理工作的需求。

3 结论

(1)护士心理因素与差错故具有相关性,护士工作时情绪的好坏直接影响着护理差错的发生与否。

(2)培养在职护理人员良好的心理素质,应当引起各级护理管理人员的高度重视。

参考文献

13.护理差错事故原因分析及对策 篇十三

为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工作。

一、认识放射科工作特点

1、放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。

2、各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。

3、各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。

4、不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人及家属的不理解。

5、放射检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。

二、放射科常见的医疗事故争议

1、窗口的服务态度；

2、各类检查的误漏诊；

3、未能按限时要求检查或出报告；

4、同一病人前后报告不一致；

5、碘过敏反应。

三、放射科医疗事故争议的防范措施

1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难病人及时提请全科讨论。

3、严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查，做到一丝不苟。

4、密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。

放射科医疗差错防范细则

随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，《医疗事故处理条例》的颁布对放射科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生已是科室管理的重要工作内容，也是每一名放射科医师必须重视的重要课题之一。作为一名放射科医师，防范医疗差错和事故做到以下几点非常重要。

一、严格遵守规章制度和操作常规

首先，科室必须有严格的规章制度和完善的操作常规。科室的规章制度大致应该包括以下几个部分: 行政管理制度，医疗质量控制和管理制度，奖惩制度，后勤支持制度等。具体而言，行政管理制度又包括考勤制度、科会制度、休假制度、科室文明建设管理制度等。这些制度对科室工作的正常有序进行起到了保障作用，对规范医疗行为、避免医疗差错和纠纷的发生也起了制约作用。

1.考勤制度: 上班时间必须坚守各自岗位，不准擅自离岗；凡需短时离开者，院内留行踪，院外必须向当班的组长或技士长请假并征得同意后方能离开，保证患者能随时找到相应的医师。放射科作为临床科室的“眼睛”，担负着大量急诊患者的影像诊断工作。按规定，为了对急诊患者进行及时、准确的影像诊断，放射科急诊报告必须在30min内完成。放射科急诊值班人员如果延误患者的检查时间，不仅导致患者治疗上的延误，还会引起医患纠纷。

所以规定参加急诊值班的医务人员必须24 h不离岗位。

为了减少误诊、漏诊，使急诊疑难病例能得到及时的诊断、治疗，科室建立各种应急制度与方案等，以防万一；特别是遇到突发重大事件，科室具有后备应急支援梯队，在最短的时间内赶到现场，及时处理急诊患者。

2.科务会议制度: 规定科室的每一个成员必须参加定期举行的科务会议，学习、贯彻、落实有关的医疗卫生管理法律和行政法规部门规章和诊疗护理规范，交流提高医疗质量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医疗行为。

3.医疗质量控制和管理制度: 包括二级阅片制度，所有诊断报告应经有影像诊断经验的高级职称人员或高年资的主治医师审核之后方能发出，作为保证报告准确性和减少医疗差错、事故发生的重要环节。科室的咨询制度，确保每天在第一线有足够的咨询力量，及时解决各种疑难的诊断问题。急诊是漏、误诊事件的高发区，为减少急诊漏、误诊事件，急诊读片报告制度规定，急诊摄片应由1名高年资医师进行读片，审核诊断报告，及时发现急诊的漏、误诊事件，在第一时刻发出急诊遗漏的诊断更正报告，减少医疗事故和差错。

4.辐射防护制度：

是放射科的规章制度之一，放射科工作人员必须自觉遵守。如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受检部位(尤其是敏感器官)用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照射剂量减到最低程度。患者家属不得进人机房，遇到特殊情况，如患者需要扶持等，进人机房的家属也必须做好防护措施。这些制度既保护了患者，也避免了医疗事故的发生。影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免X线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施。医院需充分履行告知义务，告知患者检查的风险并签署知情同意书。

在行食道、胃肠道钡餐造影等检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需注射山蓑若碱(654-2)的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大等疾病。只有严格遵守这些检查的适应证和禁忌证才能避免医疗事故的发生。

实际工作中，放射科很多医疗差错和事故的发生往往是由低级错误引起的，如摄片搞错部位、左右方向颠倒，搞错患者姓名、性别和年龄等。然而，常规中规定摄片前必须仔细核对患者姓名、年龄和摄片部位等；报告中首先要求患者姓名、性别和年龄的准确性。严格按照操作常规、按工作流程进行，这些差错都是可以避免的。放射科医师每天要处理上百份诊断报告，写错1、2个名字或性别似乎不可避免、情有可原，但是对患者来讲，这份报告是其唯一的检查结果，如果一份报告上连名字、性别或年龄都不正确，患者很可能对诊断结果的正确性产生疑问，常常不能原谅这些低级错误。事实和经验证明，只有用严格的规章制度和完善的操作流程来约束和规范医疗行为，才能避免和减少医疗差错和事故的发生。

二、做好与临床的沟通工作

放射诊断中避免及减少医疗差错和事故发生的另一重要环节就是要做好与临床的沟通工作，这体现在检查、诊断和随访等各个环节中。首先，在检查时要做好与临床的沟通。放射科是按照申请单完成各种检查的，而申请单来自于临床各科各种年资的医师。如何正确领会临床医师的医嘱，做好准确的检查，帮助临床医师达到诊断的目的，对放射科来说至关重要，也是避免纠纷和差错的途径。进一步提高影像诊断结果的正确性也是避免医疗事故的重要环节。影像诊断的正确性离不开临床病史的提供。所以放射科医师要提高诊断水平必须具备一定的临床知识。放射科医师不是算命先生，没有完善的病史是不能得出正确结论的。有时1个特殊病史的提供立刻使我们茅塞顿开，明确诊断。放射科医师要学会询问病史，学会与临床医师沟通，才能提高诊断水平，避免和减少医疗差错和事故的发生。诊断结果中该明确的要明确，不能明确的提出自己的意见，供临床参考。要提醒临床医师影像随访的重要性，很多疾病随着病程的变化其影像表现也在不断变化。比如有些骨折在初期X线片上不一定能发现明确的骨折线，但2周后X线摄片即能明确诊断。所以骨科医师必须结合临床体征给出正确的医嘱，告知患者随诊，这样就能避免医疗事故的发生。又比如超急性脑梗死在CT甚至MRI平扫上完全可以是阴性表现，临床医师可以根据患者的症状和体征，及时申请特殊的检查方法或及时随访，尽早明确诊断和治疗，避免医疗事故。

14.护理差错事故原因分析及对策 篇十四

医疗风险差错、事故防范及应急预案

一、目的

1、为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定〈〈晋中市第三人民医院医疗风险、差错、事故防范及应急预案〉〉。

2、本预案适用于医院各医疗、医技及相关科室。

二、防范预案

1、各临床、医技及相关科室必须遵守“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，落实各项规章制度和技术操作规程，保证各种医疗活动有序进行。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务室有权根据临床急救需要进行调配。

3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互密切配合，严禁在患者面前诽谤他人和他科、抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5、加强对下列重点患者的关注与沟通。（1）低收入阶层的患者；

1（2）孤寡老人或虽有子女但家庭不和睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情表示难以理解者；

（7）有发生院内感染征兆或已发生院内感染者；（8）病情复杂、各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推诿责任者；（13）患者选医师诊疗者；（14）特殊身份的患者。

6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，需用高值药品时要征得病人的同意，禁止 2 将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。

9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，各部门要服从院感专业人员的技术指导。

10、输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查，输血后患者血样及血袋“小样”7 日后方可销毁。

11、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，在接到急诊检查申请后必须尽快安排检查。急诊化验必须在接到标本后30min内出具结果（个别检查项目除外），急诊X线、CT、超声、心电等检查必须及时完成，并立即发出报告。药剂科保证药品质量，确保抢救药品及时到位。

12、病历书写要严格按照省卫生厅下发的〈〈病历书写规范〉〉要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写规范》要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查实习医师、进修医师、住院医师病历质量。

（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）各科室必须认真对待医务室、护理部签发的不合格病历通知 3 书，3日内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务室、护理部。

（4）住院病历必须在24小时之内完成。

（5）主治医师必须在24h内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

（6）急诊患者入院2日之内、门诊患者入院3日之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并将查房记录载入病历。

（7）住院病历的其他内容参照《病历书写规范》执行。（8）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院3日之内完成。（10）死亡病历讨论必须在一周之内完成。

（11）手术记录必须在手术后24小时之内完成，术者必须亲自书写，特殊情况时可由第一助手书写，术者必须审阅手术记录并签字。

（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，阅后及时返还。

（14）严禁患者及家属未经许可随意翻阅病历。（15）禁止病区医师私自借出和复印病历。（16）妥善保管住院病历，严防丢失。门诊病历：

4（1）必须包含主诉、病史、体检、辅助检查、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者妥善保管。

（4）门诊医护人员非工作需要不得私自扣留患者病历，以防丢失。

13、收治病人

（1）收治病人落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡有空床的专业或病区不得以任何借口拒绝他科借床。（4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

14、三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1~2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务室，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。（6）急诊值班医师必须是高年资住院医师。（7）急会诊必须在10分钟内到位。

15、术前讨论：

（1）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。

（2）禁止以术前讨论代替三级查房。

16、患者的知情同意内容如下：

（1）住院病人的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、并发症，治疗过程中药物的毒副作用；

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗、放射治疗等。（10）其他需患者或家属了解的内容。

上述第3~10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

三、应急预案

1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务室，夜间和节假日为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，全力挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除 6 按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2、由医务室组织科室负责人查找原因。

3、应组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4、科主任与医务室共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

5、医务室结合情况决定封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7、如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务室。

10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

四、附则

1、本预案由医务室负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。

15.护理差错原因与管理对策 篇十五

1 临床上常出现的护理差错原因

1.1 责任心不强

差错事故的发生很大程度上是由于工作时注意力不集中、粗心大意, 对病人责任心不强造成的。护士主动服务意识不强, 工作繁忙, 相对于病人对护理服务要求越来越高, 容易产生矛盾, 引发差错。如错误执行医嘱、巡视病房不及时、输液滴速不真实、扎推聊天等。

1.2 查对制度落实不到位

由于未执行查对制度引起的护理差错在整个护理差错中占了相当大的比重。临床上常出现的打错针、发错药就是这一制度缺失的典型表现, 不仅给病人带来身体上的痛苦, 而且还带来精神上的损害, 严重影响护士形象和医院声誉。

1.3 未遵守护理操作规程

护理操作规程始终贯穿于护理工作的全过程。护士在给病人做治疗、护理、操作时遵守操作规程, 行为正确, 就是有利于病人康复的有益行为, 反之则给病人带来伤害。目前人们对医护质量要求逐日提高, 护理行为的透明度越来越高, 以往在护士眼里认为“大不了”的事也可能被认为是差错而投诉。例如:输液一针见血但未扎止血带而遭到病人投诉。

1.4 专业素质较差

由于护理人员整体水平不够高, 学历结构不完善, 而继续教育状况不理想, 导致专业素质跟不上医学技术的不断发展。如医院开展了新业务、新技术, 护士如果不紧跟步伐, 不断学习探索, 就不能适应临床需要。

1.5 管理不到位

主要表现在管理制度不完善, 使护理工作过程中无章可循, 随意性大, 目标不明确。或者是虽有相应管理制度, 但因监控管理不严, 护士自律性差, 导致没有落实到位。

1.6 实习带教不规范

带教老师不遵守带教相关制度, 在临床操作时放松了护生的指导、监督。特别是在实习中后期, 护生的操作水平逐渐成熟时, 最易放松警惕而导致差错、事故的发生。

2 防止护理差错的管理措施

2.1 加强责任心的培养, 养成严谨的工作作风

要加强职业道德教育和相关法律法规的学习, 使护士认识到其每天的行为不仅影响到病人的健康, 而且与法律息息相关, 稍有不慎就可能造成不良后果。护理工作同时又是一门技术性较强的工作, 来不得半点马虎和大意, 应该脚踏实地地工作。同时工作期间不会见熟人、朋友, 不接打私人电话, 排除干扰, 防止注意力不集中引起差错。再者, 要培养护士的慎独意识, 养成良好的职业素质, 任何时候的行为和语言都在护理规范内。

2.2 认真执行三查七对制度

坚决执行三查七对, 认真检查落实。三查七对是保证护理质量, 防止差错事故的重要环节, 及时、准确地查对工作能第一时间发现错误, 便于迅速补救, 将对病人可能造成的伤害降低到最低限度, 防止酿成不良后果。护士应将三查七对这一观念根深蒂固地铭刻在脑海中, 养成一种职业习惯。

2.3 强化培训, 自觉遵守护理操作规程

护理行为是高风险行业, 在做每项治疗、护理时都要严格遵守操作规程, 使每一项护理行为都严谨、合法、准确, 以保证护理安全。要加强对护理操作规程的学习和培训, 加强新上岗护士的岗前培训, 对高年资护士进一步规范其行为。采取多种措施, 使规范化行为从被动逐步向主动过渡。

2.4 努力提高专业素质

强调终生学生的理念, 鼓励护士参加自学考试, 订阅各种护理报刊杂志, 开展和参加各种专业学习、讲座、进修班, 拓宽继续教育领域, 每季度对护士进行业务考试, 连续三次考试不及格者予以降级或解聘。总之, 通过各种方式努力提高护士专业素质, 提升护理专业技术含量。

2.5 加强护理安全质控管理

针对工作中薄弱环节逐步完善各项规章制度, 成立以护理部、科护士长组成的护理安全检查与质控小组, 不定期对全院进行安全检查, 尤其加强对节假日、中夜班等非行政工作时间段的检查力度, 发现问题, 及时处理。同时科室每季度做一次护理差错分析与整改的书面报告, 对科室护理差错重点分析, 及时提出可行性整改措施, 防范护理差错。另外, 利用典型的差错事故实例, 仔细剖析, 警钟长鸣。再者, 针对目前护理岗位严重缺编的现状, 护理管理者应坚持弹性排班, 科学安排人力资源, 防止因工作量大、人员配备不足、护士超负荷运作而引起的护理差错。

2.6 认真搞好实习带教工作, 坚持做到“放手不放眼”

有报道称, 护生在实习中、后期出现的差错占实习总差错的93%。[2]足以说明加强护生带教管理的重要性, 尤其是对中后期技术操作较熟练的护生更要提高警惕, 严格遵守实习带教规定, 对护生采取一对一的带教模式, 始终坚持“放手不放眼”。同时带教老师要时刻规范自己的语言和行为, 为护生做一个好的榜样, 为护理队伍培训出合格而优秀的后备人才。

参考文献

[1]姜小鹰.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社, 2001:203.

16.护理差错事故原因分析及对策 篇十六

【摘要】目的：探讨门诊药房常见的调剂差错的原因及相应的对策。方法：分析当前医院门诊药房调剂工作的常见差错，提出建设性的改进措施。结果：药剂人员的专业知识匮乏、工作不认真，责任心不强、门诊药房调剂制度不健全都是导致差错出现的主要原因；防范调剂差错的对策为增强药剂人员的专业素质，提高药剂人员责任心，建立健全门诊药房调剂工作制度。结论：只有加强医院门诊药房调剂工作的人员和制度管理，才有可能最大程度避免调剂差错的出现。

【关键词】门诊；药房；调剂

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0072-01

门诊药房的调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。为了进一步提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。

1门诊药房调剂工作的常见差错原因

1.1药剂人员的专业知识匮乏门诊药房的调剂工作是一项专业技能很强的工作，目前，部分医院的门诊出现调剂差错的原因之一是药房的药剂人员专业水平参差不齐，不具备临床药学的相关专业知识，不了解药事管理及法规的相关规定，对医生开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，听之任之，甚至凭自身经验任意调配；对医生处方用药的合理性及不良反应不能做出准确判断，对新的药品的基本知识了解不足，对与药品的适应症的把握不全面，均会造成药物调剂差错。

1.2药剂人员工作不认真，责任心不强调剂工作中常出现由于药剂人员工作不认真，没有积极性和热情，消极怠工而产生的差错，主要分为调配过程中的差错和发药过程中的差错。调配过程中的差错主要包括将药品的品种调配错误，由于药品的名称或外包装相似，调配过程中没有仔细核对，错误地将天王补心丸调配成牛黄上清丸；药品的剂型：如栓剂调配成霜剂，硝酸咪康唑栓发成硝酸咪康唑霜等；药品的规格、剂量：将0.25g的头孢氨苄片调配成0.5g的头孢氨苄片等；药品数量：银杏叶提取物注射液20支调配成40支，抗感冒胶囊1盒调配成2盒等；或是调配药品之前没有认真检查药品的有效期，调配出过期或变质的药品；发药过程中的差错主要是发错患者，特别是采取叫名方法发药的医院，由于口音不同或环境嘈杂等多种因素，患者可能听错姓名，而药剂人员也没有进行及时核对，致使药品发错的情况发生，或发药过程中对药品的使用方法，剂量等向患者交代不清，造成患者使用药物不当，延误治疗的进程[2]。

1.3门诊药房调剂制度不健全部分医院的门诊药房，调剂工作没有规范的操作规程，药剂人员处于混乱的工作状态，没有药师专业资格证书，专业知识匮乏，随意上岗当班，疲劳工作，对于经常出现调剂错误的药剂人员没有责任制度约束；药品摆放没有分门别类，对于经常要调配的药品放置较乱，药剂人员要花费很长的时间查找，对于名称类似、包装相似的药品均放在一起，更增加了调剂错误出现的几率。

2防范调剂差错的对策

2.1增强药剂人员的专业素质检查处方工作的完成要求药剂人员不仅具备药剂学的基本知识，还要掌握临床药学知识，对处方中药品的剂量、使用的合理性进行检查，如果发现问题或由于医生，及时反馈，及时与医生进行沟通，防止因医生开具的不规范处方的原因给患者调剂出与病情不符的或具有严重不良反应和禁忌症的药品。

2.2提高药剂人员责任心门诊药房的调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。所有药剂人员应该增强服务意识，转变服务观念，提高对工作的责任心和积极性，努力避免因工作不认真而产生的调剂差错。

2.3建立健全门诊药房调剂工作制度健全的药房调剂工作制度是保证门诊药房调剂工作质量的重要基础。因此，首先要加强药品的质量管理，严格药品验收入库，储藏和有效期检查制度；设立调剂工作的基本操作规程，严格执行，合理配置药剂人员；科学合理地摆放药品，特别注意将外包装近似、容易混淆的药品分开存放[3]，经常使用的药品就近摆放；建立药剂人员工作的奖惩制度，对于工作中出现的差错应与奖金挂钩，累积数次出现差错的人员应停止其该岗位的工作，参加相关培训和学习，在以能够保证工作质量的状态下重新投入工作；还可以设置药房内部的差错提示，对于经常出现的差错，药剂人员应加强防范，避免其发生。

综上所述，门诊药房调剂工作出现的绝大部分的差错均是由于药师的违规操作或疏忽造成的,而这些是完全可以避免的。对于发生的调剂差错,医院应在发现的第一时间，采取了积极的补救措施，尽快与患者取得联系,并耐心做好解释工作,避免纠纷的产生,把差错可能带来的伤害减少到最低程度。同时，对于医院门诊药房出现的调剂差错加以重视，责任到人，避免类似事件的再次发生，努力挽回医院在患者心目中良好的形象，为患者提供满意的医疗服务。

参考文献

[1]肖红,孟兆生,崔学.门诊药房调剂差错隐患原因分析及防范措施[J].床误诊误治，2008，21（2）：37-38.

[2]卢萍红.中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施[J].现代中西医结合杂志,2007,16(20):2958.

[3]翁爱彬.影响门诊药房调剂差错的因素和对策[J].中国医药导报，2006，3（10）：128.

17.护理差错相关因素及预防措施 篇十七

【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：回顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例（11.9%）、Ⅰ级事件21例（50.0）、Ⅱ级事件11例（26.2%）、Ⅲ级事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰时段；最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）；发生人群为学历中专32例（76.2%）及护士29例（69.0%）、护师12例（28.6%）。结论：护理人员需要加强自身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最大限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施

在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首要任务[1]。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理差错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1.资料与方法 1.1一般资料

我院在2013年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》[2]中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1.2方法

1.2.1护理差错的界定

护理差错是指护理人员在护理过程中，由于自身原因，不按操作规程工作，或因查对不严造成打错针、用错药及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。1.2.2护理差错的分级

护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制止；Ⅰ级：事件发生并且已经执行，但未对患者造成伤害；Ⅱ级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：对患者造成中度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；Ⅳ级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法

本次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用（n，%）表示，用χ²进行检验，P<0.05具有统计学意义。2.结果

2.1 42例护理差错的级别

本次研究中，护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例（11.9%）；Ⅰ级事件21例（50.0）；Ⅱ级事件11例（26.2%）；Ⅲ级事件5例（11.9%）；Ⅳ级事件0例（0）。发生5例Ⅲ级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等[4]。2.2护理差错事件高发时段

对本次研究中的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00~12：00（44.26%），这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00~14:00（18.62%），午休时间护理人员较少；下午18:00左右（37.12%），这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因

由表1、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）。

表1 护理差错的分类

差错类型 药物治疗失误 技术操作失误 临床护理失误 例数（%）27（64.3）

差错分类

药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患

者、漏做皮试、多投药物或少投药物

导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人

注射

手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标本、混淆

病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿

表2 护理差错发生原因归类

差错原因 例数（%）

差错原因分类 3（7.2）

12（28.5）不认真执行查对制度 没有严格执26（61.9）

未认真查对医嘱出现纰漏、不认识药名未问清楚、未认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法 手术过程中未清点物品出现纰漏、操作违反规程要求、不按要求处理标本、未按时巡视病房 行规程、工14（33.3）作要求 专业技能不熟练 2（4.8）

药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉

2.4不同学历护士发生护理差错事件情况

42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例（76.2%），大专10例（23.8%）；职称情况：护士29例（69.0%），护师12例（28.6%），主管护师1例（2.4%）。3.讨论

近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转[5]。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。

如何有效避免护理差错的产生是医院亟待解决的问题，本次研究通过对我院三年间发生的42例护理差错事件进行分析，提出以下预防对策：①加强安全教育、建立风险意识：护理人员不仅需要增强自身的专业技能，更加要增加职业道德，增强工作的责任感，提高护理过程中的安全认知，明白差错事件的严重性，尤其是新入职的护士，一定要进行“护理安全”培训，认真执行查对制度，严格遵守操作规程。②完善制度、加强管理：制定科学、完善的医嘱处置操作规程，完善各类检查标本的留取规程，在护理过程中做到“三查七对”，做好护理差错的预防工作。③加强专业技能培训：通过制定专业的知识培训计划，提高护理人员的专业技能和护理常识，降低护理过程中因新药品不了解而造成的差错。④合理分配人力资源：实施弹性排班，加强节假日的监控工作，提高护理人员的工作效率，在排班过程中需要保证每班必有一位护师以上人员值班，节假日需安排护士长进行值班，加大监控力度，保障患者的就医安全。⑤加强风险管理制度：成立风险管理委员会，定期对各科室的护理工作进行风险评估，如发现可能导致风险的因素，需要及时进行讨论和解决，最大限度减少护理误差。

因护理误差而导致的医疗纠纷存在这多种多样的原因，在总结这些原因的同时，还需要在临床护理工作中尽量避免犯错误，加强自身素质，提高专业技术水平，严格按照操作规则执行，加强护理服务质量，同时增进与患者的沟通，取得患者的理解，从根本上避免护理差错事件的发生。参考资料