大学生医疗保险现状

大学生医疗保险现状（共8篇）（共8篇）

1.大学生医疗保险现状 篇一

我国大学生医疗保障现状与改进措施

【关键词】 卫生保健提供；社会保障；学生保健服务

近年来，社会化的医疗保障一直是全社会的热门和焦点话题，各级政府高度重视医疗保障工作。目前，我国城镇单位职工有城镇职工医疗保险，农民有新型农村合作医疗，城镇居民的医疗保险正在试点推广之中，儿童少年的医保也受到了高度重视。但大学生医疗保障的办法尚未出台，这已成为学校、家庭、学生关注的焦点。几十年来，我国高校都实行一套相对独立的医疗服务体制，这套制度一度对大学生医疗保障问题起到了非常重要的作用，但随着社会经济的发展，原来计划经济时期建立的制度已不能适应新形势的需要。如何对大学生医疗保障制度进行改革，建立一套有效的机制，化解大学生的疾病风险，使他们病有所医，已成为当务之急。大学生医疗保障的现状

我国建国初期就对大学生实行公费医疗制度。1998年之后，原来的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度取代，但高校仍然沿用50多年前的医疗体制。这是一套相对独立的医疗服务体制，目前的状况为：(1)名义上大学生享受公费医疗。(2)国家每年给每名学生一定数额的医疗补助，国家给部委所属院校和部分省属院校，每位学生每年拨款60元作为医疗费用，拨给大部分省属院校学生的是40元，民办高校、独立学院、扩招的学生，国家没有拨款。(3)国家拨款费用各高校自管，各学校在费用的具体操作上有所差异。根据医疗费用分担的差异，大致有3种形式：(1)相对控制的公费医疗模式。此模式即学生无论校内门诊还是住院，都按照传统公费医疗的模式支付，但由于国家拨款有限，学校对学生的处方量、药品种类、医学检查等都会相对控制。这种模式的特点是学生得到的医疗保障相对较好，但其对学校及校医院的要求较高，而且学校承受的资金压力较大。目前，实行这种模式的主要是一些规模较大的高校。(2)公费医疗加商业医疗保险。这种模式下，国家公费医疗拨款主要用于学生的校内门诊，住院和伤害则参加商业医疗保险，保险费用由学生自己承担。目前采用这种模式的学校较多，原则相近，即采用“国家拿一点，学校分担一点，个人承担一点”的方式分担医疗费用，具体承担的比例，不同学校之间存在着一定差异。(3)个人包干制。即学校将国家拨发的医疗费用发给学生，不再承担学生的医疗保障费用，学校仍设有医务室，开展日常门诊和预防保健等工作，但学生门诊需要全额自付。目前，实行这种模式的主要是一些规模不大、卫生所较小的一些高职类院校。

一些民办高校由于没有国家拨款，基本上是按照市场经济规则在运行，学校卫生所不仅要提供医疗预防保健服务，还要考虑经济压力，因此学生的医疗保障相对也就缺失。

大学生医疗保障存在的问题

2.1 医疗保障水平低，难以化解重大疾病风险［1］

国家对大学生的医疗投入多年来一直保持在每人每年60元的标准，其仅相当于2003年全国人均卫生费用（409.5元）的14.65%，难以满足大学生日益增长的医疗保障需求。在现实生活中，常常是几个大病学生就可能花光一个年级甚至整个学校学生的医疗费。医疗费用的大幅增长与有限的医疗拨款形成了鲜明的矛盾，学校为保持收支平衡，不得不在药物的品种、数量等方面设定各种限制，其结果是学生的医疗保健只能停留在一个较低的水平，医疗保障需求得不到满足。

2.2 不同群体享受的医疗待遇水平差异较大

原有国家公费医疗保障制度只覆盖公办高校的大学生（含研究生、高职生），其他民办高校、高校独立学院的学生则没有被纳入制度覆盖范围，因此公办学校与民办学校学生享受的医疗保障待遇存在较大差异。以浙江为例，目前能享受公费医疗制度的只有74所公办高校的约51万学生，而其他民办高校、高校独立学院的近15万普通高等教育的学生则未被纳入制度性医疗保障的覆盖范围。此外，由于原公费医疗实行的是高校自管的办法，因此不同高校之间学生实际享受的医疗待遇也有较大差别。

2.3 高校医疗机构力量薄弱

高校医院是大学生的首选医疗机构，其医疗质量和服务水平的高低将直接影响大学生的医疗保障状况。长期以来，由于国家对大学生医疗保障经费的投入较低，经费的不足严重制约了学校医院的医疗水平，许多高校医院存在医疗设备陈旧、落后，卫生技术人员配备不足、结构不合理等状况。受软硬件的双重约束，高校医疗机构的医疗服务水平难以得到有效提高，在某种程度上影响了大学生医疗保障水平的提高。

大学生医疗保障解决方法的思考

大学生是国家宝贵的人才资源，其健康水平将直接影响我国人力资源的存量和素质。随着教育的发展和高校的扩招，我国的大学生会越来越多。如何解决这一人群的医疗保障问题已迫在眉睫，笔者认为应建立独立的大学生医疗保险制度，同时在医疗保险为主体的基础上，辅以商业医疗保险和重大疾病医疗补助，建立起多层次的大学生医疗保障体系。

3.1 建立独立的大学生医疗保险制度

目前，有部分试点地区把大学生医疗保险纳入城镇居民医疗保险，笔者认为并不合适。城镇居民医疗保险的对象主要是未能参加城镇职工医疗保险的老人和孩子，患病率大大高于年轻力壮的大学生，因而保险费用的筹集会明显增加，而且保险待遇的侧重点也有所不同。从历史沿革和现状来说，把大学生医保放在一起并不合适；城镇职工医疗保险和农村合作医疗的保障人群分别是城镇职工和农民，大学生不可能加入其中。只有建立独立的大学生医疗保险制度，才能真正有效化解大学生的疾病风险。

大学生医疗保险制度设计必须从大学生的实际保障需求和意愿出发，并与现行的教育制度和医疗保障制度相衔接。

3.1.1 保障对象

大学生医疗保险是医疗保障制度的主体，其范围应该覆盖到每一名在校大学生。无论公办高校还是民办高校的大学生都应强制参加，既可以体现医疗保险制度的公平性和互济性，又可以扩大风险池，使其化解风险的能力增强。

3.1.2 筹资方式和标准

大学生医疗保险费用的筹集原则上应采用国家、学校和学生共同分担、合理筹集的原则。考虑到大学生是一个特殊的群体，其年龄轻，患病率较低，同时又没有收入来源，因此笔者认为大学生医疗保险费用的筹集国家应承担主要责任，建议国家承担比例为70%，学生个人承担30%，经济确实有困难的贫困学生可以申请免交，全部由国家负担。学校则主要负责校内医务人员的工资及其他管理费用。这样的筹资模式既不会给国家带来太大的负担，又能充分体现学校和学生个人的多方责任。

3.1.3 医疗保险基金的管理

大学生医疗保险应实行统一的社会化管理体制，建议以省为单位，实行省级统筹，统筹层次过低不利于抵御大病医疗的冲击。统筹地方的医疗保险机构负责保险基金的统一征缴、支付和管理。医保机构要科学设计医疗保险费用支出的项目、范围和比例，完善费用结算办法，努力降低医疗费用；同时要健全监管制度和制约机制，做到公开、透明。

3.1.4 医疗保险待遇

大学生医疗保险范围既包括日常的门诊医疗，也包括大病住院医疗,保险待遇根据医疗机构等级不同设置相应的控制机制，医疗费用个人承担比例按医疗机构等级高低相应递减，其中校医院为大学生首诊医院，校内门诊药物建议零差价销售，个人承担比例以10%～15%为宜，校外转诊及住院需经医生确认。医疗费用有相应的封顶线，超额部分寻求大病互助、医疗救济或其他办法。

3.2 建立大学生重大疾病医疗补助基金

大学生医疗保险制度实施后，学生患重大疾病后就医的个人支出部分仍然令大多数家庭难以承担。为减轻患者的个人负担，建议国家有关管理部门设立大学生医疗补助基金。具体的基金来源可以从以下几个渠道进行筹集［2］ ：(1)每年由医保机构从统筹基金中划出一定的比例充实到医疗补助金中；(2)国家财政拨一点；(3)个人、单位的捐助；(4)学生自己也可以交纳一点［3］。医疗补助基金必须设定使用范围，实行专款专用。补助范围主要是涉及各种需要支出高额医疗费用的重大疾病，如恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、白血病等危及生命的疾病。补助基金可以进行全省或全国统筹，由医保机构进行统一管理和支付。

3.3 充分发挥商业医疗保险的作用

构建多层次的医疗保障体系是我国医疗保障制度改革的发展方向，大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，要努力引导和鼓励有条件的大学生参加商业医疗保险［4］，以满足不同层次大学生的医疗保障需求，提高大学生的医疗保障水平。对此，国家应出台相关的优惠政策，像支持农业保险一样吸引商业保险公司，拓展大学生医疗保险业务，充分发挥其社会稳定器的功能。社会统筹基金也可以拿出一部分到商业保险公司再投保，大额封顶线以上的医疗费用可由保险公司承担一部分，以减轻统筹基金的风险压力。

3.4 增强高校医院的医疗力量，促进卫生服务转型

首先，国家和高校必须高度重视学校卫生工作，增加对校医院的财政投入，改造其原有陈旧落后的基础设施和医疗设备，同时要积极引进相关专业技术人员，提高校医院的医疗技术水平。其次，校医院必需加强自身改革，促进卫生服务转型，在做好日常门诊工作的同时，把卫生服务的重点放在预防保健和对学生的健康教育方面。通过健康教育，帮助大学生树立正确的健康观，养成良好的生活习惯，从而有效防止疾病发生，这不但真正落实了预防为主的卫生工作方针，而且从源头上减少了医疗费用的支出。【参考文献】

［1］李庆华.构建统一的大学生医疗保障制度.中国劳动保障报，2006-11-24(4).［2］袁玲，赵峻，张艳.大学生医疗保障制度探讨.中国卫生资源，2006，9(1)：30-31.［3］杜鹃.谈创建三位一体化的大学生医疗保障体系.保险职业学院学报，2007，21(3)：34-36.［4］廖忠梅.和谐社会视野下大学生医疗保障体系构建初探.文教资料，2006，17：18-19.

2.大学生医疗保险现状 篇二

大学生是一个高知识群体, 其医疗保障体制对国家未来的发展有着举足轻重的影响。我国大学生医疗保险制度始于1952年的高校公费医疗制度。公费医疗制度为高校建设及保障广大师生的身体健康发挥了巨大作用。1989年国家发布的《公费医疗管理办法》明确将公办普通高校本专科生和研究生纳入公费医疗体系。1998年以后, 原来的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度所取代。然而, 近些年来, 随着高校扩招, 以及民办高校的快速发展, 大学生实行的职工基本医疗保险制度仍然面临诸多问题。

从新中国成立初期就对大学生实行公费医疗制度, 经历诸多变革后目前的状况仍为: (1) 名义上大学生享受公费医疗。 (2) 国家每年拨款60元给部委所属院校及部分省属院校的学生作为医疗费用, 而拨给大部分省属院校学生的则是40元, 与之相对, 民办高校及扩招的学生, 国家并无拨款。 (3) 国家拨款费用由各高校自行管理。2008年10月25日, 国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》 (国发[2008]119号) 的文件, 决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这对从根本上解决大学生就医难问题, 减轻学校、学生和家长的压力, 使大学生医疗保险良性发展具有重要意义。尽管如此, 还是未能解决大学生医疗保险的问题, 弊端也逐渐显现。

2 我国大学生医疗保险制度的现状分析

2.1 大学生对保险意识薄弱, 参保率低

目前大学生的风险意识较差, 对保险的了解则更少[1]。原因是多方面的, 首先, 社会大众普遍缺乏风险意识, 大学生风险意识无法通过家庭教育、学校教育、社会教育来构建。其次, 受传统观念的影响, 许多大学生没有养成健康投资的理念, 认为自己正处于风华正茂的年龄, 得重大疾病的概率很小, 而医保又只报销住院及门诊大病费用, 大都认为参保不划算, 所以没有必要参加。第三, 当代大学生缺乏自主理财行为。第四, 农村特困生不愿投保, 尽管学校做了许多组织动员工作, 但是最后仍因经济原因坚持不参与保险。还有许多学生抱着事不关己的态度, 没有感受到医疗保险带来的直接益处。

高校并未在保险关系中充分发挥作用, 是导致大学生对医疗保险制度认识薄弱的另一重要原因。学校没有组织开展有效的必要的宣传教育, 甚至是缺乏教育意识, 使学生对对权利义务、合同条款也全然不知, 甚至出现发生医疗费用支出, 由于未及时办理手续或手续不合规定, 延误理赔等状况。学校学生保险的主管部门缺少对辅导员老师的培训教育, 工作存在一定程度的脱节。

2.2 公费医疗保障水平低, 大学生对商业保险认可率低

国家对于大学生的医疗保险经费投入不足, 学生看病成本又不断提高, 公费医疗保险费已明显无法适应社会需求。风险是保险的基础, 虽然大学生年纪轻, 疾病风险比较小, 但疾病风险是客观存在, 而且逐年处于增大状态。随着全球环境的持续恶化, 众多重症疾病年轻化趋势已不容忽视。虽然大学生与其他社会阶层相比的患病率低, 但一旦发生重大疾病, 将给学生家庭造成沉重负担。学校医院带有明显福利性质, 但普遍存在医技水平有限、医疗资源匮乏、医疗规模小经费少等不足, 只能对门诊疾病进行处理, 造成医疗费用负担大, 大学生看病贵现象普遍存在。大学生对商业保险认可率低, 主要有两方面原因:一是学生对医疗保险的认识普遍不到位, 商业保险公司不能得到大学生们的充分信任。二是保险理赔时间长过程烦琐, 保险金事后支付, 常出现被保险人因拖欠医疗费用而影响、延误治疗的情况。

2.3 不同地区的政策有较大差别, 理赔流程较为复杂

我国目前还处于社会主义初级阶段, 各地区经济水平发展不平衡, 医疗条件有所差异, 各省、自治区、直辖市参照上级文件出台的筹资的方式和最高报销额度, 本地区详细的大学生参保实施细则也不尽相同, 因此统一标准, 统筹管理就显得尤为重要。同时大学生参保是为了患病后索赔医药费, 然而, 在实际理赔中, 过程是很烦琐的, 尤其是在异地期间发生的住院费用, 必须先由学生自己垫付, 之后凭借学生身份证、医保卡及相关资料 (住院原始发票、病案首页复印件、出院记录、住院费用清单) 、当地定点医疗机构级别证明及院系证明, 再到社区医疗中心审核报销, 整个过程中缺少任何发票都将得不到理赔, 烦琐的报销过程使得很多大学生不愿参保。一些学生一方面因为费用少, 另一方面因为办理索赔程序复杂而放弃去相关部门报账, 长此以往, 医疗保险基金会越积越多。一般医疗保险基金结余率不应超过15%[2], 剩余过多则很有可能发生道德风险。

3 我国大学生医疗保险制度的完善对策

3.1 大学生医疗保险实行全国统筹管理

国家医疗保险部门应统一负责大学生社会医疗保险制度, 实行全国统筹, 垂直管理, 充分发挥保险的规模效应, 以充分发挥医疗保险基金的抗风险能力。首先, 基于大学生群体的地域集中性和管理统一性, 较其他医疗保险统筹办理更适用于大学生社会医疗保险, 对于统筹城乡医疗保障制度的建立具有十分重要的意义。其次, 保险所遵守的“大数法则”, 优势在于规模效应。大学生社会医疗保险实行全国统筹, 在壮大保险基金总额的同时, 医疗经费的潜在效力得到进一步挖掘, 医疗保险基金的共济能力和抗风险能力得到进一步提高。最后, 实现全国统筹还可以在一定程度上有效解决大学生假期、在外实习时异地就医产生的医疗费用报销结算问题, 全国统筹可以非常有效地促进人力资源的合理流动和解决大学生就业问题。针对大学生医疗保险进行全国统筹, 不仅使大学生医疗保险制度的执行依据更有力度, 而且对统筹城乡医疗保障制度的建立也具有重要意义。

3.2 建立多层次的大学生医疗保障体系

目前, 我国高校主要有以下3种医疗保险模式: (1) 国家、学校、学生各负担一点的方式, 其模式是“公费医疗+意外伤害保险”。 (2) 学校将国家拨付的公费医疗费全部发放给学生, 日后不再承担学生们的医疗费用支出。 (3) “小病公费医疗+大病医疗保险”等模式[3]。总体来说, 我国大学生医疗保险制度的基本模式是:社会医疗保险+商业医疗保险+社会医疗救助+助医贷款制度。大学生社会医疗保险为法定医疗保险, 应具有强制性来保障政策的公平性, 应当规定所有高校全日制本专科学生、研究生从入学注册起就必须参加。原因是大学生入学时, 多数高校一般需要转移户籍关系, 但近年来出现了大量未转移户籍关系的情况, 毕业时如果该学生没有在本地落实就业单位, 户籍关系会转回生源地。而依照城镇居民医保制度有户籍关系的规定, 户籍地址与活动地址不相符的大学生不能参与医保。这种制度规定把该部分学生排除在外是不公平的, 应利用社会医疗保险固有的强制性来解决这个问题。这样促进大学生互助意识的提高, 同时又能够使之与商业保险的自愿性原则区别开来。

完善医疗救助体系, 建立医疗救助基金。社会医疗保险机构牵头负责取得医疗救助基金, 每年从医疗统筹金中划出的一定比例资金与单位、个人及相关慈善机构捐助的资金共同组成医疗救助基金。该基金的救助对象应设立较为严格的把关制度, 其救助对象应主要由交不起保险费的学生以及患大病、重病且医疗费用个人自负部分仍无法承担的学生组成。

高校还可以参照助学贷款的相关规定来探索无息的“助医贷款”制度的建立, 以求得在更大程度上帮助大病、重病学生患者解决庞大的医疗费用。在强制参保的前提下, “助医贷款”制度与医疗救助、商业医疗保险制度相配合可以在更大程度上将大学生医疗保障体系上升到更为立体的, 多层次的新高度。

3.3 加强商业保险的宣传, 鼓励大学生参加商业保险

现行的医疗保险统筹基金没有涵盖所有的人身伤害, 而商业保险恰恰弥补了这一缺点, 它能够提供更多的险种, 涵盖的范围更广, 赔付金额也更多, 抵御风险的能力也就越强。商业保险机构具备专业技术, 可以为高校的风险管理提供技术支撑与产品支持。此外, 商业保险公司还具备强大的研发能力, 可以针对学生风险特征, 设计更适合学生的意外伤害保险附加意外医疗保险, 也可设计普通门诊医疗保险来弥补居民医保保障缺口。

商业保险机构的参与可有效增大医疗保险产品的供给量。商业保险公司的参与使医疗保险制度的单一性大大降低, 为构建多层次的医疗保障体系提供选择, 也体现了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中“加快建立和完善以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”的精神。在教育体制改革、医疗卫生体制改革以及医疗保险体制改革的大背景下, 商业医疗保险介入大学生保险体系业已多年, 这是顺应市场的正确的必然的选择, 在保障大学生健康方面发挥极其重要的作用。

3.4 健全大学生医疗保险经费监督管理机制

要加强立法工作建设并重视媒体等体制外监督机制, 使大学生医疗保险基金能够合法有效运用。首先, 要加强立法并重视制度化管理, 以保证大学生医疗保险基金的正常合法运转。在使医疗保险基金能够按照合法方式保值增值的同时, 又不能使保险基金结余积累而造成对大学生医疗权益的影响。其次, 要加强完善保险基金的监督机制。既要加强体制内即社会医疗保险机构内的监督, 同时还不能忽视教育部门、共青团组织及社会舆论等体制外的监督作用的发挥。再次, 建立医疗服务供需双方谈判机制。社会医疗保险机构作为大学生的代理人可以通过谈判机制, 向医疗机构团体购买医疗服务, 在降低医疗费用的同时寻求医疗服务质量的保障。最后, 对医疗保险费用报销索赔机制进行一定程度的改革。学生就医时只需支付个人承担部分, 其余医疗费用则由社会医疗保险机构进行支付, 这样可以有效及时发挥医疗保障功能, 保障大学生享有医疗保险的权益。

参考文献

[1]渝佳玉.大学生医疗保险现状浅析——以江苏省为例[J].管理观察, 2009 (6) :209-210.

[2]王嘉懿.对大学生医疗保险的道德风险研究[J].山西财经大学学报, 2012, 34 (2) :179.

3.大学生医疗保险现状 篇三

关键词：高校;大学生;意外风险;校方责任险;学平险

中图分类号：G647 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2015）04-0036-02

近年频发的大学生人身意外伤害和校园侵权事故愈来愈受到政府、舆论和社会的广泛关注。现代风险管理理论告诉我们，保险是一种最传统的风险转移手段。在我国，涵盖大学生意外风险保障的保险产品主要有学生平安综合险（以下简称学平险）和校方责任险这两个险种。然而实践中，学平险和校方责任险在高校中的开展并没有起到预想中保障大学生享有足够额度的意外伤残或身故保障以及缓和高校和家长因补偿问题而产生的矛盾的作用。

一、我国大学生意外伤害保险的现状

（一）学平险在我国的发展

1.学平险的产生

按照权威解释，学平险是国家专门为在校的大、中、小学生、研究生和幼儿园学生安排设计的、在政策上实行倾斜优待的一个集健康险、寿险和意外伤害险为一体的综合性险种。1986年，学平险在我国首次以商业保险运作的方式向沈阳市100万学生群体推出之后迅速在全国范围内得到推广，为大中小学生撑起了“安全保护伞”。 在我国学生无任何医疗保障的年代，学平险曾对稳定教学秩序、分散校园风险、保障学生安康、安定校生关系发挥过积极作用。该险种自开办以来一贯坚持低保费、宽责任、高赔付的特点，仅面向学生群体推行，具有很强的社会公益性。

2.学平险营销制度由团险向个险的变革

可避免部分风险意识低的家长不给孩子投保也为了使参保学生享受到更多的优惠，最初各类学校在投保学平险时大多采用了团险的模式，当然团险营销过程中也出现了“强制投保”、“回扣”、“上级规定”、“向学生家长宣传解释不足”等不合规的问题，理赔环节中保险双方因条款理解争议诉诸法律的报道屡见不鲜。为此，中国保险监督管理委员会依据《中华人民共和国保险法》第四条1和第八条2的规定精神，于2003年发出了《关于加强学平险业务规范经营的通知》，其中第一条“学生及学生家长有权自主选择是否购买学平险。任何单位和个人均无权强制学生购买学平险”和第二条“学生及学生家长可以自主选择保险公司购买学平险。任何单位和个人均无权强制学生购买指定保险公司的学平险”对学平险的销售及购买行为进行了规范。该规定实质上明确了自此之后学平险的投保人由学校变成了学生或其监护人，这说明学平险已由原来的团险转变为个险了。

3.学平险的投保现状

2004年以前，我国的学平险投保率高达90%以上，有的学校甚至达100%;之后，受保监会2003年新规影响投保率大大降低，如2008年广东省投保率不足30%;全民医保实施后不少家长对学平险的保障范围不了解认为没必要购买导致投保率进一步降低。

尽管2003年教育部和保监会的通知是用于规范未成年学生投保学平险行为的，并不是针对已成年的大学生的，但目前包括高校在内的各类学校为避嫌均不愿参与到学平险的投保事宜中。大学生参加全民医保的政策实施后有的高校为撇清敏感的“回扣”等问题甚至都不再做与学平险有关的系列工作了，实践中主要是高校要求学生家长自愿选择保险公司并购买学平险产品。但也不乏资金充裕的高校会在不增加大学生自担保费的情况下或明或暗地对自愿参加学校统一确定的学平险的大学生进行保费补贴（一般补贴保费的1/3到1/2）以进一步提高其所享保障水平的情况，更有上海、深圳等部分发达城市的教育局从其财政收入中列出一部分资金对当地高校中自愿参加当地统一招标的学平险的大学生保费进行补贴的情况。

（二）校方责任险在我国的发展

1.校方责任险的产生

校方责任险是指学生在学校实施的校内教育教学活动或学校组织的校外活动中，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施内发生的，因校方的疏忽或者过失而造成在校学生人身损害后果依法应由学校承担经济赔偿责任的，由保险公司负责赔偿，被保险人和保险受益人均为投保的学校，险种归属财产保险中的责任保险。校方责任险是基于校园内的基础风险保障，它有利于避免或减少学校与学生间的经济纠纷，将学校的精力更多地集中在学生的素质教育上。

2000年中国保险监督管理委员会核准了我国的“校（园）方责任保险条款”并开始进行推广宣传。2001年9月起实施的《上海市中小学校学生伤害事故处理条例》是我国第一部关于学生伤害事故处理的地方性法规，它明确规定了学生在教育教学活动期间发生伤害事故后校方与受伤害学生、家长之间的责任与权利。2001年8月我国校方责任险第一单在上海诞生，中国平安保险公司上海分公司率先与上海市政府合作设立了面向经上海市教委认定并正式批准的3000所公办和民办中小学校、由市政府统一出资购买的校方责任险，打破了我国长期以来没有设立校园伤害责任保险的局面。此后，武汉、北京、大连、深圳、芜湖、海南、浙江、青海、厦门、郑州、江苏、四川等省市纷纷颁布地方性政策法规跟进并推行该险种，但直到2008年，我国才逐步在全国范围内设立了模式统一的校方责任险，并在实践中不断探索完善。

2.校方责任险的发展历程

（1）中小学校是学校责任保险的先行者

随着上海市中小学校学生伤害事故处理条例的首先发布及校方责任险在上海市的先行先试，教育部以此为参考发布了《学校伤害事故处理办法》（2002年9月1日起实施）。该办法第31条规定“学校有条件的，应当依据保险法的有关规定，参加学校责任保险。教育行政部门可以根据实际情况，鼓励中小学校参加学校责任保险”，这首次为我国学校责任保险制度的实施提供了直接依据，鼓励态度也使中小学校成为整个教育系统学校责任保险的先行者。

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（2）政府购买的方法保证了校方责任险在中小学校和中等职业学校的全面推行

2007年5月《中共中央国务院关于加强青少年体育、增强青少年体质的意见》（中发[2007]7号）明确提出的“建立和完善青少年意外伤害保险制度，推行由政府购买意外伤害校方责任险的方法，具体实施细则由财政部、保监会、教育部研究制定”，2008年4月《教育部、财政部、中国保监会关于推行校方责任保险完善校园伤害事故风险管理机制的通知》（教体艺[2008]2号）规定“建立和完善校园意外伤害事故风险管理机制，决定在全国各中小学校中推行意外伤害校方责任保险制度;由国家或社会力量举办的全日制普通中小学校（含特殊教育学校）、中等职业学校，原则上都应投保校方责任保险”。这些规定进一步表明了我国相关部门对中小学校责任保险推行的重视。各地教育行政部门也基本效仿深圳的做法采取了政府全额资助当地全日制普通中小学校和中等职业学校投保校方责任保险的方式，利用商业保险有效转移了学生在校或参加学校组织的活动或实习期间应由校方承担的意外或侵权责任风险，大大地减轻了学校在伤害事故赔偿中的经济负担、社会压力和矛盾。这种由国家和地方财政出资为学生购买校园校方责任险的方式，加速了该险种在全国中小学校和中等职业学校的全面推行。

（3）国家对校方责任险的认识逐步深化

根据《教育部、财政部、中国保监会关于在中等职业学校推行学生实习责任保险的通知》（教职成[2009]13号）精神，教育部在总结两年多试行经验的基础上，2012年4月由教育部办公厅发布了《关于实施全国职业院校学生实习责任保险统保示范项目的通知》，这进一步彰显了国家对校方责任险认识的深化。

（4）高校校方责任保险的发展尚处于起步阶段

与全国范围内广泛推行的中小学校责任保险相比，高校责任保险不但起步晚而且进展慢。高校责任保险制度始于2006年深圳、厦门、浙江、北京、江西、山东、重庆、上海等地区学校责任保险制度在中小学校稳步推进基础上向幼儿园和高校的扩面尝试。2006年4月深圳市成为我国首个政府出资为包括民办学校和高校在内的所有学校和幼儿园购买学校责任保险的城市，此后陆续由政府出资为高校购买校方责任险的还有江苏省、上海市、天津市等。但与责任保險发达的英美等国相比，因保险事故范围偏窄、免责事由过多非常不利于高校有效防范责任风险，因此我国的高校校方责任保险还处于起步阶段。

综上所述，校方责任险与学平险的风险保障范围既有交叉，又有不能互相替代的部分。实践中，只有两者组合才能起到全面的人身意外伤害风险的保障作用。

二、我国大学生意外伤害保险存在的问题

（一）校方责任险中高校责任的认定尚缺乏明确的法律依据

首先，实践中除《民法通则》、《侵权责任法》、《学生伤害事故处理办法》（条款基本是涉及未成年学生的责任认定）等法律规定外，社会法中的《未成年人保险护法》可作为中小学校、幼儿园和中等职业学校的校方责任保险的法律基础，但作为成年人的大学生在高校发生意外事故的责任划分、赔偿原则和赔偿标准则缺少明确的法律依据。其次，当前国内关于大学生意外伤害事故处理办法的法规仍旧空白。尽管上海、北京、深圳等地方颁布了关于中小学生意外伤害事故处理办法的地方性法规，但是由于各类学校对其所管理的学生因其成年人与否所付的义务也不同，中小学生意外伤害事故处理办法的地方性法规显然已不适合大学生意外伤害事故的处理。

（二）高校责任险的全面推行仍然缺乏强有力的推行政策和保险产品

首先，现阶段仍然缺乏全国性的高校校方责任险强有力的推行政策，使得我国目前高校校方责任险政府出资投保只是某些省市的个别行为，且高校的实际自愿参保率极低。这主要集中在“非强制”和“存在资金缺口”这两个问题上。一方面，高校非强制的参保原则，使高校既缺乏动力又难以从紧张的财政拨款中每年挤出近二十万的保费投保从而转移该类风险损失;而根据风险集中理论，只有参保的高校足够多才能起到有效分散风险和互相分担较大损失的效果。另一方面，在风险自留的情况下，由于高校提供公益性教育服务、非营利的性质使其很难有相应的风险储备资金积累，因此高校在面临学生意外侵权责任时也难以从经济上对致害学生进行合理的补偿。

其次，当前各地将基础教育校方责任险在高校中推广不能彰显高校的个性需求。由于大学生作为成年人与处于中小学校或中等职业学校及幼儿园的未成年人对意外伤害风险的认知、其后果的预料、出现伤残时家长的经济赔偿诉求、学校在侵权事故中的承担的责任等方面均存在较大差异，而且成年人的赔偿标准也不同于未成年人，因此不适宜将基础教育阶段适合未成年人的保险条款、保险事故范围、保险责任限额及保险费标准简单推广应用到高校的大学生身上，当前急需保险公司针对高校校方责任的保障诉求及特点开发出合适的新产品。

（三）大学生及高校主动利用保险转移风险的意识较差

受传统思想观念和生活方式的影响，我国绝大部分大学生及高校的风险管理和保险意识普遍比较淡薄，不熟悉保险的功能、作用和运行机制，不善于运用学平险和校方责任险来转移和分散自身面临的安全及责任风险，出事靠政府救济、靠家庭互助的传统思维根深蒂固。同时由于较强的侥幸心理，往往表现为对自身面临的风险及其特点、风险损失可能的严重后果、风险管理的策略、相关的保险产品均认识不足。

（四）高校对大学生意外伤亡赔偿责任的逐年扩大已突破校方责任险的赔偿范围

基于保护受害方权益的需要，侵权责任认定原则已由过错责任逐渐向过错责任与无过错责任共存的方向发展，而高校的承担的无过错责任主要体现为精神损害赔偿。因校方责任或连带责任造成的失子学生家庭的经济和精神损害赔偿金额不断上涨（精神损害赔偿占比越来越大，已有突破百万的先例），且精神损害赔偿无固定参考标准往往属校方责任险除外责任，也是造成高校投保积极性不高的一大原因。

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（五）扩招以来高校生师比严重失衡造成意外风险管理压力巨大

伴随着我国高等教育培养的重心由精英教育向学历普及的转变，近十几年高校在校生规模不断创出新高，16年间增长了约7.5倍。然而具有占比绝对优势的公办高校受编制及上级划拨的教育经费所限，其教学及学生管理队伍并没有实现与学生规模的同步增长，生师比不断放大造成教学及学生安全管理难度逐年加大。面对适当教育、管理和保护的义务，高校无疑承担着巨大的压力。

（六）风险教育及管理機制缺位导致保险普及率很低

当前，国内高校几乎没有建立风险教育的先例，绝大多数高校也未建立起风险管理机制。风险教育是识别、估算风险，认识并合理选择预防、自留、转移、控制、回避等风险管理的经济和技术方法，建立主动的风险防范意识，科学处理风险的重要前提条件和以点带面地推广现代风险管理知识的有效手段，也是高校控制学生意外伤害风险的重要途径之一。高校风险管理机制包括校方侵权意外伤害风险管理制度、学生风险教育宣传制度、学生日常生活、学习中的系列安全及健康管理制度等。但遗憾的 ，目前国内很多高校基本处于有风险管理需求，但不知如何下手管理，抓不住管理重点的局面。

注释：

1 从事保险活动必须遵循自愿原则。

2 保险公司开展业务，应当遵循公平竞争的原则，不得从事不正当竞争。

参考文献：

[1]刘虹辰、张琼，深圳学平险不需家长买[N]，深圳商报，2003-8-8。

[2]沈湘卿，学平险传统销售渠道被封市场份额面临重新洗牌[N]，中国保险报，2003-9-4。

[3]邱璐璐，简简单单话保险之——校方责任险[N]，证券日报，2008-9-4。

[4]马翠莲，政府搭台行业指导企业主导——校方责任险的“上海模式”[N]，金融时报，2014-11-4。

（本文系2013年度河南省科技厅软科学项目（省级）《和谐社会视角下河南在校大学生安康保障体系研究》（立项编号132400410182）暨2010年度河南省高等学校青年骨干教师资助项目（省级）《和谐社会视角下完善河南高校学生医疗保障体系研究》（立项编号2010GGJS—242）联合研究成果之一）

作者简介：王艳红（1975--），女，河南郑州人，副教授，南开大学经济学硕士，主要从事风险管理与保险研究。

4.我国医疗保险制度改革现状与实践 篇四

［关键词］ 医疗保险； 改革； 建议。

1 我国医疗保险发展现状及存在的问题。

随着国家对医疗保障制度的不断推进，我国医保受益面得到进一步扩大，截至 年 5 月，全国城镇职工医保、居民医保参保人数已达到 4. 01 亿人，新农合参保人数达到 8. 33 亿人，参合率达到 94. 2%，城乡医疗救助覆盖所有低保对象和五保户，受益人群和保障水平稳步提高； 另外，我国已出台国家基本药物制度控制基本药物价格，使实施此政策的地区药物价格平均下降 30% 左右，进一步减轻患者经济负担，减少过度用药现象的发生； 同时国家还下大力度建设基层医疗机构，改善了基层服务条件，提高了基层服务能力。

1.1 社会化程度低，管理机构不健全。

我国管理医疗保险制度目前仍由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对于管理过程中出现的诸多问题难以统一协调解决，保险制度不统一，造成了不公平现象； 缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度低，不利于社会经济的稳定发展及全体公民身心素质的提高。

1.2 医疗服务机构缺乏有效的制约政策。

医疗服务机构为了实现各自的经济效益各自为政，医疗费用的支付方式过于灵活，致使部分人员乱开医疗费用或利用医疗保险中的个人账户购买生活用品，这种现象造成了医疗保险腐败和浪费，医疗保险基金的减少。

1.3 社会弱势群体医疗保险问题。

对于一些已参保的城镇贫困人口，其经济收入微薄，导致现阶段患有特殊疾病患者和大病住院患者个人自付比例相对于个人支付能力负担较重； 二是破产关闭企业无缴费能力，医疗保险遵循 “以收定支，收支平衡”的原则，强调权利与义务的对等，因此这部分职工基本医疗得不到保障； 另外，一些享受低保的困难群体，医疗保险问题亟待解决，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因。

2 国外医疗保险制度发展。

作为一种世界范围普遍应用的卫生费用管理模式，各个国家都已形成了适应各自经济发展的经营模式，都有一定的政治、经济和历史背景，因此，我们需要认真权衡各国在医疗保险方面的利弊，并结合我国实际情况，取长补短，完善和发展我国医疗保险制度。

2.1 美国。

美国是没有全面保险制度的国家，其主要实行的是自费医疗保险，其强调投保人员的自愿性，消费者可以根据自身经济条件自由选择不同档次的保险服务，在这种自由选择的强迫下，会导致保险机构在价格和服务质量方面的竞争，使低价优质的服务得到保证。但这种自由医疗保险明显体现了贫富差距，并将一些低收入但健康条件差的投保者拒之门外，他们无法从中获得公平的医疗服务。同时，医疗消费通过市场调节，缺乏有力的制约，以致造成费用失控。

2.2 荷兰。

荷兰政府有效地向大众提供了透明化的服务信息，政府和保险公司共同负责开展多渠道、全方位的保险宣传工作，例如荷兰政府有专门的网站用于向参保人员如实地提供各大保险公司的价格、服务和消费者满意程度信息，使居民更加清楚保险的作用和特点，并愿意配合、自发选择适合自己的保险类别。

2.3 德国。

德国社会医疗制度是以社会健康保险制度为核心，更加突出预防性卫生服务在保险中的地位，并对预防保健和健康促进等服务制定了相关法律。因此，德国的医疗保险制度实际上是以预防保健和健康促进等预防措施为主的保健制度。这样既在源头上避免了疾病的发展和传播，提高了参保人的生活质量，同时也减少了相关医疗费用支出。

3 优化医疗保险制度的对策。

3.1 加快建立多层次全覆盖的公民医疗保障体系。

医疗保险制度应该是全面的医疗保障体系，应该是包含政府保障的基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助的集合。通过建立多层次、覆盖面更加广泛的医疗保障体系，才能妥善解决包括失业者、儿童等各类群众的就医问题，使更多的人能够从新型医疗保险中受益，共享经济社会发展的硕果。

3.2 适当转移中心，重视预防为主。

增强健身运动和保健的宣传力度，提高民众健身意识，鼓励居民定期体检，加强防疫意识。预防是控制重大疾病发生和发展的最有效方法，通过提高预防意识，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民众的生活质量，有助于解决民生问题，同时也解决了我国现阶段的重大问题： 我国正处于社会主义初级阶段，国家尚不富裕，从源头上控制疾病，可以减少医疗支出。

3.3 深化医院体制改革，实现医疗资源优化配置。

现阶段，我国医疗资源主要分布在经济发达的大中型城市中，并且同一地区的大小医院医疗资源分配还存在差异，不能实现公平性。因此，各级政府要加强区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定医疗机构的数量、结构和布局，医疗卫生工作要与社会经济发展相适应，保证人民享有与社会经济水平相匹配的基本医疗保健服务。完善和优化现有医疗机构功能水平，有重点的发展社会需要而薄弱的服务功能，引导城市医疗机构向缺医少药的农村医疗进行技术延伸，做到农村和城市医疗机构的共同、协调发展。

3.4 加大力度宣传医保政策，增加社会知晓度。

政府医保经办机构、医院和参保人员在医疗保险政策实施的过程中具有同等的话语权，而目前，多数医院和参保人员对于医保的相关政策还不十分了解，因此，医保经办单位应该主动承担医保政策的宣传责任。另一方面，当患者在医院就医期间，医院也应在审核患者医疗费用的同时，对医保政策相关规定进行扫盲，让患者对医保的就医要求、报销手续有更深刻的理解，让患者每一笔花销都能心中有数。通过这一手段，同时也可以解决由于双方不了解医保政策而引起的医院就医混乱以及医疗纠纷。

5.大学生医疗保险现状 篇五

摘要：

我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。

【关键词】 医疗现状 医疗保险体系 存在问题 解决方案

一、医疗保险的概念

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

二、我国医疗保险发展现状

（一）公费医疗改革。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

（二）劳保医疗改革。改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（三）现行的医疗保险制度。我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。

三、我国的医疗保险体系

（一）我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在探索中寻找改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展的很不充分，但商业医疗保险的潜力巨大，我国商业保险发展存在技术难度大，运作成本高，产品的市场价格接受程度小，税收不减免，外部环境配合不好等障碍。

（二）社会医疗保险和商业医疗保险两者之间的关系

1、两者同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

2、商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

3、另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

四、医疗保险的理论基础

（一）医疗保险的职能

医疗保险有两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

（二）医疗保险的范围及相关政策

1、范围：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。

2、相关政策：国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

五、我国医疗保险制度存在的问题

（一）社会弱势群体医疗保障问题

近几年来，在经济持续高速增长、人民总体生活水平不断提高的同时，社会贫富差距也日渐加大，相当规模的人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。社会弱势群体问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注。我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄弱。就我国城市地区来看，面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群：一是一般的低保人员，他们被排斥在医疗保险制度之外；二是困难企业的职工，由于企业无力缴费，他们应当纳入、但实际未纳入基本医疗保险；三是下岗、失业人员，他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险；四是一些大病患者（包括在职人员和退休人员），他们虽然参加了医疗保险，但自付医疗费用负担过重，不堪重负。

（二）医疗保险费用控制难问题

医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题，它对于各国的医疗保险制度来说，从来都是一个挑战。中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是，医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费十分严重。需求方有过度使用医疗服务的问题，供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就要促进供求双方行为的合理化。许多人认为，与控制需求方向比，对供给方的控制更为重要。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，出于控制费用的主动地位，规范其行为对控制费用尤为重要。中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大。

（三）灵活就业人员参保问题

灵活就业又称非正规就业，是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称。自20实际90年代中期以来，我国就业结构发生了重大变化，灵活就业所占的比重越来越大。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能适合灵活就业人员参保的需要。首先，灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任。其次，灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费。第三，灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难像正规单位职工那 3 样依托用人单位强制他们参保。

六、有关医疗保险发展的对策及意见

（一）优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度。

（二）完善结算方式，确保医保基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过时间找出符合实际的最佳方式。保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，坚持医疗保险的财务与业务的对账制度，确保基金的平稳运行和安全完整。

（三）还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

（四）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。【参考文献】

6.大学生医疗保险现状 篇六

关于新型农村医疗保险制度运行现状的调查报告

作者：陈建华

学校：天津广播电视大学

专业：行政管理

年级：2011年春季 行政管理--本科

学号：1112001205753

指导老师：张丽娜

关于新型农村医疗保险制度运行现状的调查报告

一、调查目的：

经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。在我国，农业相对于工业和第三产业，属于弱质产业；农村相对于城市，面临着经济滞后、公共资源分配不平等的窘境；农民相对于市民，更是在就业、社会保障、社会保险、教育医疗文化生活等方面属于弱势群体。农业、农村和农民长期处于恶劣的政策环境之中。因此，建设新农村医保制度是一项十分艰巨的任务。

二、调查时间：2013年1月

三、调查方式：抽样调查

四、调查对象：村卫生医疗站人员

五、调查地点：天津蓟县

六、调查结果：

最近我在网上调看了大量关于新农村合作医疗保险的资料。了解到我国近几年来关于农民保障制度所做的一些成就，我决定利用一点时间对我农村合作医疗的现状进行简单调查。我简单做了新型农村合作医疗群众调查问卷，查阅了关于新农合的知识，分析了农民对医疗保障的主要看法及实施中的一些问题：

（一）关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障。

（二）实施中的一些问题

1、农民参合新型农村合作医疗的问题

首先是新型农村合作医疗的宣传不到位。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟

以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

其次是农民的医疗保险意识有待进一步提高。部分农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。一些青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加合作医疗；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。同时，个别地方与新型农村合作医疗相配套的民政救助制度还未建立健全，部分农村特困户、五保户出资的问题无法解决。另外，广大农民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。

第三是农民医疗费用报付标准问题。目前新型农村合作医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到从根本上减轻农民医疗负担的目的。但问题是大多数健康农民如果年复一年享受不到实惠，让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。因此，大多数农民迫切要求提高门诊费补偿标准，调

整报销比例。由于受经费总盘子的制约，提高门诊补偿标准又有一定难度，仅靠对年内未享受补偿者进行一次免费体检以弥补心理平衡的做法，也难以稳定他们继续参加合作医疗的信心，从而影响了新型农村合作医疗的持续发展。

最后就是农民的保障水平低。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

2、合作医疗制度资金筹措的问题

合作制度的资金来源主要有四块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分以及集体等其他组织出资一部分。四方资金合起来组成一个合作医疗基金，这四块资金任何一块的短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。随着合作医疗制度的全面实施，各地财政每年用于合作医疗的资金也不断增加，这对个别贫困地区的财政来说是一个挑战。这对一个经济实力并不雄厚的县财政来说，负担已属不轻，要想进一步提高县财政对合作制度的支持难度很大。同时，个别地区由于农民外出打工较多，为提高参合率，一些乡村集体垫资代缴，而集体等其他组织出资比率一直不高。资金筹措问题将始终是新型农村合作医疗制度的一个难题。

3、新型农村合作医疗制度的机构管理问题

首先是机构问题。目前，绝大多数地方都是成立合作医疗管理办公室，少部分地方因没有编制，属临时性机构，工作人员大都是从卫

生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展。其次是资金管理问题。一是怕基金崩盘，二是怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用的控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，新型合作医疗将难以为继。但如果控制过紧，报销补助比例偏低，又可能会造成基金沉淀，使合作医疗的优越性大打折扣。过高的结余率和超额使用均不利于合作医疗可持续发展。

4、新型农村合作医疗制度受益群体的问题

据目前情况分析，新型合作医疗受益最大的群体是中等以上经济条件的家庭。目前，全县参合农民大病医疗补偿比例在 25%-30%之间，也就是说，如果花费 1 万元的话，农民自己至少要负担 7000 元，这 7000 元对中等以上的家庭也许还拿得出，而对于贫困家庭来说还是望而生畏。如果花费再大的话，新型合作医疗的优越性就更难体现，因为除了政府的资助外，剩下的部分农民还是无力承担。其次，流动人口参合管理难。以户为单位整体参保与农村人口流动、迁移之间存在较大矛盾。在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗，健康状况不太好的人积极参加。为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户为单位参加的办法。但是，目前农 村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出打工，不断变化很难搞清。实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这样一来，以户为单位整体参加的办法实际

损害了那些流动人口多的家庭利益。

七、调查体会:

7.大学生医疗保险现状 篇七

一、新疆高校大学生医疗保障的现状

新疆高等学校的大学生医疗保障制度主要包括公费医疗、公费医疗加学生商业健康保险、城市居民基本医疗保险3种形式。我国高校的医疗保障体制始建于1953年。这套独立的医疗服务体制为:国家给计划内招生的部委所属院校学生每年每人拨60元, 省属院校学生40元作为医疗费用 (高职学院和二级学院的学生则没有国家拨款) 。这在今天医药价格迅速上涨的情况下, 远不能满足学生治病就医的正常需要。现在大学生的体质也令人担忧。据调查, 目前大学生患大病和重病呈逐年上升趋势, 仅乙肝病毒携带者就占9%—11%, 如果按普通疗法治疗乙肝, 通常一年需要1.5万元。结核病也呈上升趋势, 按常规治疗, 一个普通结核病患者治愈, 至少需要9000元医疗费用。这部分费用还是比较昂贵的。而且, 学生中的意外伤亡和严重疾病的发生也是高校中带有普遍性的。在校的大学生一旦患病, 解决的途径一是靠公费医疗 (能享受公费医疗的学生) , 但庞大的医疗费用给学校带来了沉重的负担。二是靠家庭, 但即使是公费医疗解决90%以上, 自己仅承担5%左右, 许多家庭仍负担不起。

二、新疆大学生医疗保障存在的问题

(一) 医疗保险覆盖面较窄, 难以惠及所有大学生

大学生公费医疗有严格的条件限制, 只有在校计划内的大学生才能享受, 非计划内招生, 包括自费生和其他各种代培生都排除在外, 也就是说, 非计划内招生的学生一旦得了大病, 医疗费用都得自己承担。而这几年随着高校的扩招, 计划外的学生所占的比例越来越大, 这部分学生的医疗保障很成问题。

随着我国医疗费用的迅速上涨, 一个普通感冒患者的医疗费用支出已近百元。据调查, 新疆在校大学生实际平均每人每年医疗费用支出是100-130元。现以省属学校为例, 国家一年为每个学生公费医疗拨款40元, 一万名学生共得拨款40万元, 每年只要有4名学生患上重大疾病, 公费医疗费用就用光了。

(二) 大学生参加商业医疗保险具有局限性, 高校学生购买的商业医疗保险没有真正地发挥医疗保障作用

虽然许多高校参加商业医疗保险能满足一部分学生看病就医的需要, 但存在以下五方面的问题:第一, 部分学生缺乏保险观念, 认为自己身体好, 没有必要投保;有的学生因为家境贫穷, 不愿也没钱交保费, 因而他们都得不到商业保险的保护。第二, 重大疾病医疗保障没有解决。第三, 保险理赔时间长, 保险金事后支付, 因此常出现被保人支付不起医疗费而影响治疗, 存在保险公司“雨后送伞”的情况。第四, 保险公司认为保费偏低, 不太愿意介入。第五, 国家没有明确的政策支持, 操作还不是很规范。我们知道, 如果要使大学生“医保”险种能维持下去, 一要适当提高学生投保金额标准;二要增加投保大学生数额, 但要做到这两点是很困难的, 商业医疗保险并不是解决大学生医疗保障问题的长久做法, 它的持续性和稳定性遭人质疑。

(三) 高校医疗机构力量薄弱

新疆高校都有自己的校医院, 但经费不足严重制约了校医院的医疗水平, 长期以来, 由于经费有限, 各高校医院治疗水平低下。这主要体现在以下几方面:一是医疗设备少、旧。大型设备大多只有用于一般体检的X光机、心电图、B超等, 而且大多是使用时间较长的老设备, 有些甚至是大医院淘汰下来的旧设备。例如X光机, 高校医院大多是老设备或旧设备, 主要用于学生入学或毕业时例行体检的流水式胸透检查。对于可能患了肺结核的学生, 医生往往要求学生去大医院做进一步的检查。二是校医院缺乏高技术水平的医生, 高学历、高水平的医生不会留在校医院这座“小庙”。三是校医院配备药品以价格低廉为原则。由于上级拨款有限, 学校又要求承担医药费的“大头”, 所以校医院购药的首要标准是价格, 其次才是疗效。

(四) 各项医疗保险存在衔接问题

将对大学生纳入城市居民基本医疗保险体系是一种解决目前大学生医疗问题的良好模式, 但是大学生城市居民基本医疗保险尚处于探索阶段, 其疾病诊疗、医疗费用报销和后续的医疗保险制度的衔接等问题还没有得到很好的解决。建立大学生医疗保险相关的管理制度, 合理协调各种医疗保障制度之间的关系, 提高大学生的医疗保障水平, 需要进一步研究和思考。

从参保率来看, 目前新疆省大中专院校整体参保率仅62.26%, 距国家、自治区提出覆盖率达100%的目标还存在较大的差距。在该项工作中, 仍然存在如下问题:部分大中专院校对大学生参保工作重视程度不够, 措施不得力, 造成参保缴费工作进展缓慢;部分大中专院校无指定部门和专人负责此事, 出现相互推诿情况, 导致学生参保积极性不高, 参保缴费随意性较大, 无法确保缴费工作顺利开展。新疆供销学校、新疆民俗艺术学校、新疆艺术学校、新疆幼儿师范学校、新疆工业经济学校、新疆商贸学校、新疆水利水电学校等7所大中专院校, 截止目前仍未开展学生参保工作。新疆信息工程学校、新疆机电职业技术学院、新疆钢铁技工学校、煤矿技校、新疆交通职业技术学院、新疆外贸易学校、新疆轻工职业技术学院等高校组织新生参保多, 对老生参保不重视, 导致新、老生参保数量差距较大, 学校整体参保缴费率不足40%。

三、对新疆大学生医疗保障解决方法的思考

(一) 将新疆高校的大学生纳入城市居民基本医疗保险体系

新疆高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的办法。按照试点地区城镇居民基本医疗保险的政策规定, 以学校为单位统一到当地医疗保险经办机构办理参保手续, 每人每年政府补贴60元;新疆大学生参保的个人缴费可以按照当地中小学生缴费标准, 每人每年个人只需缴费20元。大学生纳入社会保险体系应突出社会医疗保险的一般特性──强制性, 要求所有的大学生都参加保险。新疆预计有22万余名 (含兵团) 大学生参加城镇居民基本医疗保险。这一举措不但填补了新疆大学生没有基本医疗保险的空白, 而且将新疆民办高校的大学生也纳入了公费基本医疗保险的范畴内。

2011年以来, 在各区县的高度重视下, 在各大中专院校的积极配合下, 截至2011年5月, 乌鲁木齐地区46所大中专院校应参保大学生17.04万人, 实际参保缴费11.8万人, 参保率69.41%。其中:天山区大中专院校16所, 应参保5.54万人, 实际参保4.03万人, 参保率72.8%;沙依巴克区大中专院校4所, 应参保4.75万人, 实际参保4.26万人, 参保率89.74%;新市区大中专院校17所, 应参保4.28万人, 实际参保2.65万人, 参保率62.03%;水磨沟区大中专院校1所, 应参保0.25万, 实际参保0.12万, 参保率48.00%;头屯河区大中专院校3所, 应参保0.71万人, 实际参保0.31人, 参保率43.65%;米东区大中专院校6所, 应参保1.52万人, 实际参保0.45万人, 参保率29.76%。其中:新疆大学、新疆大学科学技术学院、新疆司法警官学校、新疆艺术学院附属中等学校、新疆职业大学、新疆农业大学、新疆师范大学、中国科学院新疆生态与地理研究所、中国科学院新疆天文台、新疆财经大学、新疆安装技工学校、新疆冶金建设技工学院12所大中专院校参保率达到80%以上。

一是各院校要进一步提高对生参加城镇居民医保工作重要意义的认识, 明确校内各部门职责, 层层分解任务目标, 切实搞好宣传发动和组织实施工作。各区县要积极主动联系各自辖区内的院校, 督促并配合各院校开展学生参保工作。二是各院校可借鉴新疆大学等缴费情况较好高校的做法, 采取灵活的缴费方式, 提高学生参保缴费率, 切实保障大中专院校学生的医疗待遇。三是各区县、各经办机构要深入学校, 继续加大对学生关于城镇居民基本医疗保险的政策宣传力度, 切实提高学生参保的积极性。

(二) 积极推行商业医疗保险

笔者认为商业医疗保险属于大学生个人行为, 是社会医疗保障的有效补充, 保险公司和学校可以共同引导学生积极参加商业保险进一步分散风险。鉴于传统公费医疗的弊端, 新疆各高校医疗费用支出逐年增加, 学校事业经费和建设经费被挤占的现象比较突出, 因此, 新疆各高校纷纷引入商业保险, 建立起国家、学校和学生3方共同负担机制, 以提高大学生的医疗保障水平和抗疾病风险的能力。截止到2006年, 新疆80%高校已采用了这种模式。据统计, 2008年这种模式的新疆高校学生参保率达到了80%。

(三) 加强校园医疗卫生服务体系建设

当把大学生纳入了社会保障的范畴后, 学校就应该把校医院交给社会, 转为社区医疗服务机构。社区卫生服务的特征是它的全面性、可及性、综合性及系统性, 它不仅提供医疗服务, 处理常见疾患, 而且提供预防疾病以及促进健康的服务。对高校而言, 每年的公费医疗费用都严重超支, 社区医疗服务加强了对疾病的主动预防和控制, 减少了疾病的发生, 在一定程度上降低了医疗费用的支出。因此, 转变高校卫生服务模式, 建立预防、治疗、保健和康复于一体的全科医疗服务模式, 是高校卫生医疗保健制度改革和发展的必然趋势。学校将社区卫生服务纳人公费医疗和劳保医疗管理, 从而使得社区服务医疗费报销的问题得到顺利解决。2011年新疆医科大学校医院开始重新整合, 将原新疆医科大学校医院与新疆医科大学中医直属医院合并, 并且乌鲁木齐市新市区北京路社区卫生服务中心设在该院。合并后校医院建筑面积扩大到约8000平方米, 总服务面积22.25平方公里。编制床位98张, 设有西医内、外、妇、口腔, 中医内、外、妇、儿、皮肤、针灸、推拿科, 中西医结合科, 维吾尔医学科, 预防保健科等二十多个临床科室及检验、放射、B超、心功能等十多个辅助科室。校医院依托新疆医科大学各临床医学院专业优势集医疗和预防保健等多项功能为一体, 医疗设备齐全, 并拥有一批高学历、高年资、临床经验丰富的知名专家和优秀的中青年医务工作者, 现有高级技术职称人员14人, 中级技术职称人员19人。

我国的医疗保障制度的改革是社会主义市场经济发展的客观要求和必然趋势, 在市场经济条件下, 人们谋求事业的发展, 应当学会如何更好的规避风险, 实现利益与效益的统一。以前的职工劳保医疗制度滞后于时代的发展, 企业负担过重, 职工的医疗得不到保障。因此, 国家对它进行了改革, 目前新的全国城镇职工基本医疗保险制度建立以来, 城镇职工基本实现了低水平、广覆盖、有保障的基本医疗需求目标。同样, 在社会主义市场经济条件下, 大学生的医疗保险也应该是利益与效益的统一, 即既要有利于学生享受到合格优质的医疗服务, 满足其就诊医疗的需要, 达到小病能医, 大病能治的目标;又要有利学校事业发展, 而不是制约学校事业的发展, 也就是保障与发展相统一。

摘要：文章指出高校医疗体制亟需改革, 现阶段新疆高校大学生沿用的公费医疗体制已基本不适应时代的发展, 存在着覆盖面窄、公费医疗费用不足、学生的重大疾病得不到保障等问题, 并提出完善新疆高校学生医疗保障的新思路。

8.广西医疗保险群体现状与研究 篇八

一、广西医疗保险群体的现状分析

（一）医疗保险参保人员群体的待遇分析

设立各类群体的医疗总费用皆为N（N=6.00万元，其中各类药品、诊疗和材料的分类及自费项目等均相同，甲类项目1.2万元、乙类项目1.8万元、丙类项目0.5万元、进口材料1万元、特殊检查和特殊治疗0.5万元、医疗用血0.2万元、床位费0.3万元50元/天、自费项目0.5万元），统筹基金支付额为S，公务员补助额为W，自付额为Y（Y由于包括了个人帐户可以支付符合医保范围内该自己自付的部分费用，故Y为一个变量），自费额为Z，各类群体享受的待遇总额为T（公务员类T＝S+W或非公务员类T＝S）。

1、不同参保人员群体在同地区相同医疗条件下的医疗待遇对比分析

从表1的计算结果可以看出，各类参保人员群体在总费用及各项目分类不变的情况下，统筹基金支付只有退休人员的支付比例较高，公务员补助变化不大，自费额不变，从表面上看各类参保人员享受的待遇总额相同，但因待遇总额是由统筹基金支付S、公务员补助W和可由个人账户支付的自付额Y三部分组成，而Y是一个反映个人账户资金多少的变量，故待遇总额随着公务员补助W和自付额Y而变化，这将使同类参保人员群体从表面上看享受相同待遇总额的公平格局被打破。从自付额数据可以看出，在职非公务员待遇类参保人员的自付额较大，是同类公务员待遇类自付额的5.19倍，退休非公务员的自付额是退休公务员的6.56倍，从待遇总额来看，在职非公务员待遇类只有同类公务员待遇类的77.08%，退休非公务员仅是退休公务员的80.08%，说明非公务员类参保人员群体的负担相对较重，享受的医疗待遇相对较低，尤其非公务员待遇类退休人员的负担较重。从统计的意义来看，自付额和净待遇总额可以作为各类参保人员群体的负担和享受待遇程度的衡量指标。

2、不同参保人员群体在同地区不同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析

从表2的统计数据可以看出，不同的参保人员群体在不同医疗机构就医享受的医疗待遇中，非公务员类参保人员在基层医疗机构就医由于没有公务员补助而相比之下得到更多的实惠，负担减轻。这说明如果决策机构制定倾向基层医疗机构的医疗待遇政策，不仅能促进基层卫生事业的发展，还能有效提高非公务员类参保人员在基层医疗机构就医的待遇和缩小非公务员类和公务员类参保人员的医疗待遇差距。

3、同群体在不同地区同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析

从表中统计数据来看，统筹基金支付和公务员补助相差太大，待遇总额从表面上看相差不太大，但待遇总额同样包含了个人帐户支付的自付部分费用，待遇总额随着个人帐户的资金量的变化而变化，变化范围为净待遇总额t～待遇总额T，可见待遇总额的差距是非常大的，这也进一步说明做实医疗保险个人帐户的重要意义。实际上真正能直接反映参保人员的医疗待遇的指标为净待遇总额t，说明区域经济差异的不平衡性造成的医疗保险待遇的差距确实太大。

（二）医疗卫生事业机构群体的分析

在医疗卫生事业机构群体的研究分析方面，我们将按照医疗卫生事业机构群体的划分对三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构和定点零售药店进行综合分析。

从表4中的统计数据可以看出，一级、二级医疗机构的门诊、住院各项指标与三级医疗机构相差太大，门诊慢性病相关待遇政策规定只有三级医疗机构具有门诊慢性病定点资格。究其原因可能有三点：一是一级医疗机构医疗卫生设施差、服务质量低；二是参保人员长期以来形成的不对称的就医观念，不信任一级医疗机构的医疗服务质量，造成“小病”和“大病”都往三级医疗机构挤的现象；三是从医疗保险待遇的相关政策来看，一级医疗机构也只有在住院时的统筹起付标准比二级和三级医疗机构低，并没有统筹支付比例、门诊就诊等相关待遇的优惠政策，这也在一定程度上加剧了参保人员与其在医疗服务质量低的一级医疗机构就医，还不如在医疗服务质量好的三级医疗机构就医放心的想法。因此，只有制定涉及一级医疗机构的相关优惠政策，提高一级医疗机构的配套设施质量，改变参保人员群体的不对称就医观点，才能促进基层医疗卫生事业的发展。

（三）医疗保险经办机构群体的分析

从表5可以看出：广西医疗保险经办机构的组织结构欠佳，机构性质级别不明，人员不足，专业技术人员特别紧缺，经办人员与参保人数的比例不合理，科室划分不统一，多数没有设立监督管理科室，监督管理职能不健全，审核监督力量非常薄弱，目标管理责任交叉，网络系统建设质量不高。这些不足在县级经办机构尤为突出，据调查，我区县级经办机构中行政人员平均为1.4人，医学、计算机、财会等专业技术人员尤为缺乏，有的县级经办机构人员结构较单一，没有医疗卫生专业的经办人员，甚至有的由1～2人负责包括网络系统的管理和维护、定点医疗机构的审核监督和医疗费用的审核和结算支付的所有工作，容易造成内控失灵，根本谈不上对日常医疗信息和医疗费用结算的有效审核监督。

二、广西医疗保险群体发展的对策

（一）提高统筹水平和统筹层次，建立弱势群体医疗补助金。目前我区在制度上基本实现了市级统筹，为今后省级统筹打下了基础。我们要坚持科学发展观，建设和谐医保，以人为本，坚持便民的原则，制定与经济发展相适应的医疗保险待遇相关政策，制定提高统筹水平、统筹层次和社会保险关系转移交接的相关政策，促使医疗保险统筹提高到省级统筹的高度。在提高统筹水平和统筹层次的同时，还应解决非公务员医疗待遇类群体建立专项医疗补助金和欠发达地区到相对发达地区异地就医医疗补助金问题。

（二）完善计算机网络系统。要实现真正意义上的便民的“全民医保”，既要有政策面的支持，还要有区域性和全国性的计算机网络系统平台的技术面的支持。目前开发的“金保工程”就是一个很好的基础性的全国计算机网络系统平台，为将来提高医疗保险统筹水平、统筹层次和社会保险关系的转移交接提供了技术面的支持。

（三）打造真正服务型、管理型、高效率型的决策机构和经办机构。医疗保险决策机构和经办机构的职能要向管理服务型职能的要求转变。要从根本上实现这种转变，笔者认为需要通过以下几个途径：一是要切实做到解放思想，以人为本，以民生为重，以人民群众的利益为重。二是要加强医疗保险经办机构能力建设，合理确定医疗保险经办机构人员编制和行政级别。重视和加强经办机构人才队伍建设，补足专业人才，尤其要配备专业知识性和管理性强的医药卫生专业人才，提高专业技术人员待遇，稳定专业技术人员队伍。三是加强审核监督力量，健全审核监督职能。四是医疗保险决策机构要主动地“谋事”和“想事”，积极调查研究分析，制定适合当前经济发展的医疗保险待遇政策，制定倾向弱势群体的医疗保险待遇政策，保证医疗保险各类群体的权益公平性，要仔细听取医疗保险经办机构工作实践中遇到的政策方面的问题和参保人员反馈的正确建议。五是医疗保险经办机构应加强管理和服务理念，建立各种技术标准、管理标准和服务标准，坚持以人为本和便民的原则，在政策许可范围内尽量减少经办环节，简化程序，实行人性化管理，加强与医疗保险决策机构、医疗机构和参保人员之间的沟通，加大对医疗保险待遇政策的宣传，积极向决策机构反映在工作实践中遇到的政策执行方面存在的问题和广大参保人员的意见。

（四）加强“两定管理”和职能建设。大力推进定点医疗机构分级管理，促进审核监督，实现精确化管理。充分发挥定点医疗机构分级管理的作用，进一步加强审核监督能力和形成定点医疗机构自我管理、约束的有效机制。重点在于应用定点医疗机构分级管理的评级标准、程序、分级层次、升降渠道和奖惩措施的信用评级所产生的社会影响效果。多渠道加强宣传，增强社会影响力，以此提升社会监督能力、医疗费用的控制和自我管理、约束的作用，对参保人员选择性就医、分流就医人员、合理公平使用医疗资源、提高基金有效使用率等起到良好预期作用。

（五）合理布局，促进全面协调的医疗卫生事业发展。应加大对基层医疗卫生机构的改革和投入，制定惠及基层医疗机构和参保人员群体的政策措施，建设医疗设施水平相对较高的初具规模的基层医疗卫生事业机构，培养具有专科性和全科性的医务人员，提高医疗服务质量水平。加大对医疗保险相关政策知识的宣传，增强广大参保人员对医疗保险个人帐户资金积累的重要意义的认识。引导参保人员小病就近到社区或乡镇卫生院诊治，大病再进二、三级医院作进一步的检查治疗，通过分流就诊达到有效缓解“看病难”和“看病贵”的目的。