大病保险合规培训

2024-10-13

大病保险合规培训（精选10篇）

1.大病保险合规培训篇一

大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究

【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系

一、什么是大病医保？

城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。

二、为什么由商业保险机构承办大病保险？

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。

同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。

此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。

三、如何规范商业保险承办并有效监管？

（一）要坚持政府主导，专业承办

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

（二）要加强大病保险运行的管理

各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

（三）要规范医疗服务行为

卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议

针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。

（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制

当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。

（二）应调整报销机制，取消费用上限

当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。

（三）应调整药品报销范围，加强监督管理

现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。

（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

作者简介：

崔璨（1993-），女，汉族，河南郑州人，本科，河南大学经济学院，研究方向：文化产业、地域经济发展。

2.大病保险工作计划篇二

xx年自我来到大额医疗联合办公工作以来，在xx市医保局及xx保险分公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，通过药店的现场办公，医保局后台医疗管理工作的磨合及职工居民大额审核的过程和理赔系统的操作，我积累了一些经验，同时也获得的很多感触，我们的工作性质要求了解、吃透医保政策。我们的任何一项举措都与参保人个人利益密切相关，处理不当容易发生纠葛。总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步，特制定xx年计划：

（一）有主次的先后及时的完成各项本职工作，达到预期的效果，保质完成各项任务；

（二）完成好公司安排的xx案卷的审核，和理赔系统的操作录入及扫描，另外发展新的理赔操作人员；

（三）配合好、完成好医保局安排各项工作、完成领导临时性下达的计划任务，发挥医管工作人员的能动性：

1.协调好医保局做好职工居民慢性病审核工作；

2.进行慢性病全年每人次购药分析；

3.加强对医保政策的学习，全力配合各科工作并加强联系，为

2012年现场审核奠定基础；

4.加强管理：加强对定点医院、定点药店的巡查力度，加大管理，防止院端挂床、冒名顶替、虚假发票等避免医保基金的套现，骗保等；

（四）服从公司的安排并全力配合，加强与前台各岗位同事的交流，经常保持和公司其他同事要有良好的沟通，虚心向他们学习好的方面 , 多了解学习其他同事的业务技巧和经验，掌握关键点和切入点，累积经验，为轮岗做好充分准备，并为发展全面人才而努力；

（五）培养自己能有创作性和创新性的思路，为公司现谋献策，本着为公司负责，为自己负责的态度，争取今后的工作中取得更大的进步；加强业务知识，医保政策，电脑学习；

（六）努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，做好参保患者接待服务工作，处理好工作中遇到的各种问题。增强自身责任感、服务意识及团队意识，积极主动的把工作做到实处，不论任何岗位，都要兢兢业业，争取做到让医保局及公司领导满意的成绩。

3.大病保险合规培训篇三

说明：

1.这是本人选择保险时制作的保险项目、费用比较表，列出了几乎所有本人所在地能够投保的较大规模(靠谱）的保险公司所提供的本人认为最好的大病险的相关信息。2.费用是按照1个30岁左右的男性投保30万，交费20年初步估算的，网上算的也不见得准。个别支持交费30年，反正交的越长越合适

3.☆发病几率（重要）红底>绿底>灰底

红底，发病可能性高；蓝底，似乎比绿的可能性高；绿底，有可能发生，但是几率比较低；灰底，要是没啥遗传史或者18岁左右没得过基本不太可能得或者理赔条件奇葩基本上不可能获赔。没标的，不好估计。

发病几率是根据本人（也可以说一个北方人）生活习惯及潜在风险发生几率高低标注的。发病几率由1.5位专业医学工作者估计，病种按照近似（基本等同）罗列。供大家参考。

竟然感觉一不小心写成比较推荐了……

顺带说，招商的招商信诺那款貌似也行，但我投不了，中信的信诚保险貌似也有一个，不过本人所在地区不能投就没列。PICC 泰康中国人寿新华太平洋太平人保寿险无忧一生重大疾健康1+1-高额重大疾病保险（泰康附加国寿康宁终身重大疾病保i相伴重大疾病保障计划太平关爱 E 生健康保障计

守护宝重大疾病保险条款

病保险 e 康C 款）险（升级版）划 1次,不核减大病 1次,不核减大病 1次,不核减大病

死了保额终身 6990 最长30年

20%轻，恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪

恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

返本

前100后75

7440/6990

20年

死了保额，大病120%保额

终身 30 9240 20年

返 130%

30 6720 20年

终身

轻症后死亡、退保保障至保额保费交费年特殊内容重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症

招商信诺

招商信诺附加安享康健危重疾病保险B款

70岁，保费*128%，100岁保费*150% 20年，70岁，100岁

恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）多个肢体缺失

急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪双目失明

死亡给保额，90天生效，无轻症恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）多个肢体缺失

急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

深度昏迷双耳失聪双目失明

恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）多个肢体缺失

急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

深度昏迷双耳失聪双目失明

恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）多个肢体缺失

急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

深度昏迷双耳失聪双目失明

恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干

重大器官移植术或造血干细胞移植术

细胞移植术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移冠状动脉搭桥术（或称冠状植术）动脉旁路移植术）

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒终末期肾病（或称慢性肾功症期）能衰竭尿毒症期）多个肢体缺失多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤良性脑肿瘤慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪双目失明

慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

深度昏迷双耳失聪双目失明重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术

严重多发性硬化终末期肺病肺源性心脏病

1型糖尿病

严重类风湿性关节炎急性坏死性胰腺炎严重慢性复发性胰腺炎

因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染系统性红斑狼疮－肾病重症肌无力肌营养不良症植物人状态严重冠心病严重原发性心肌病严重心肌炎

严重溃疡性结肠炎坏死性筋膜炎全身性硬皮病严重克隆病肾髓质囊性病

因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术严重多发性硬化终末期肺病

颅脑手术

严重Ｉ型糖尿病严重类风湿性关节炎

急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术

严重多发性硬化终末期肺病

1型糖尿病

严重类风湿性关节炎急性坏死性胰腺炎

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术

严重多发性硬化

肺源性心脏病慢性呼吸功能衰竭

1型糖尿病

严重类风湿性关节炎重症急性胰腺炎

因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染系统性红斑狼疮－Ⅲ型或以上狼疮性肾炎重症肌无力肌营养不良症植物人状态严重冠心病严重原发性心肌病

溃疡性结肠炎

全身性硬皮病严重克隆病肾髓质囊性病

因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染非阿尔茨海默病所致严重痴呆

脊髓灰质炎

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术

严重多发性硬化终末期肺病

急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

重症肌无力肌营养不良症持续植物人状态

严重原发性心肌病

坏死性筋膜炎

严重克隆病

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术

严重多发性硬化

慢性呼吸功能衰竭

重症肌无力

植物人状态

严重冠状动脉粥样硬化性心脏病严重心肌病

严重溃疡性结肠炎

严重克隆病

因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

脊髓灰质炎

瘫痪

心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤

严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失

重型再生障碍性贫血主动脉手术严重多发性硬化

肺源性心脏病

严重慢性呼吸功能衰竭

1型糖尿病

严重类风湿性关节炎 Ⅱ级重症急性胰腺炎严重慢性复发性胰腺炎

系统性红斑狼疮－Ⅲ型或以上狼疮性肾炎重症肌无力

植物人状态严重冠心病

严重原发性心肌病严重心肌炎

严重溃疡性结肠炎坏死性筋膜炎

严重弥漫性系统性硬皮病严重克隆病

因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染非阿尔茨海默病所致严重痴呆严重脊髓灰质炎

破裂脑动脉瘤夹闭手术严重自身免疫性肝炎

特发性慢性肾上腺皮质功能衰竭

经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾因输血导致的人类免疫缺滋病陷病毒（HIV）感染系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害系统性红斑狼疮－肾病重症肌无力

持续植物人状态

严重心肌病

严重溃疡性结肠炎坏死性筋膜炎系统性硬皮病严重克隆病

重症肌无力

植物人状态严重冠心病严重心肌病

严重溃疡性结肠炎

严重克隆病

非阿尔茨海默病所致严重痴呆

脊髓灰质炎

非阿尔茨海默病所致严重痴

呆

脊髓灰质炎

脑动脉瘤开颅手术

严重自身免疫性肝炎

艾迪森氏病(慢性肾上腺皮质功能衰竭)：重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症重症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症轻症

原发性硬化性胆管炎

肝豆状核变性(Wilson 病)：象皮病

埃博拉病毒感染疯牛病

极早期恶性肿瘤或者恶性病变

不典型的急性心肌梗塞轻微脑中风后遗症冠状动脉介入手术（非开胸手术）

心脏瓣膜介入手术视力严重受损主动脉内手术

脑垂体瘤、脑囊肿、动脉瘤及脑血管瘤

较小面积Ⅲ度烧伤脑损伤肝功能衰竭肺功能衰竭听力严重受损慢性肾功能衰竭轻度帕金森病

溶血性链球菌引起的坏疽

极早期恶性肿瘤或者恶性病变不典型的急性心肌梗塞轻微脑中风后遗症

冠状动脉介入手术（非开胸手术）心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）视力严重受损（三周岁始理赔）主动脉内手术（非开胸手术）脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

较小面积Ⅲ度烧伤轻度颅脑手术

极早期恶性肿瘤或者恶性病变

不典型的急性心肌梗塞特定脑中风后遗症

冠状动脉介入手术（非开胸手术）

心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）

视力严重受损（三周岁始理赔）

严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤特定面积Ⅲ度烧伤严重头部外伤

严重原发性硬化性胆管炎

丝虫病所致象皮病埃博拉病毒感染疯牛病

进行性核上性麻痹胰腺移植严重川崎病

严重幼年型类风湿性关节炎

严重肠道疾病并发症(本项保险责任仅在被保险人18周岁以前提供保障)

严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏综合征、雷氏综合征）独立能力丧失

非危及生命的（极早期的）恶性肿瘤不典型的急性心肌梗塞或冠状动脉介入手术轻微脑中风

心脏瓣膜介入手术

视力严重受损（三周岁始理赔）主动脉内手术（非开胸手术）

脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤较小面积Ⅲ度烧伤重症头部外伤

4.大病保险全覆盖有什么意义篇四

大病治疗是不少家庭“致贫”“返贫”的直接原因,坊间一直有“救护车一响,一头猪白养”的说法。近日,国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,人们期待这种在基本医疗保障制度上的拓展和延伸,能发挥“双保险”的作用,进一步减轻居民就医负担,让大病就医更“有底气”。

一个家庭中有某位成员罹患大病重病,带来的后果远远不是“一头猪白养”那么简单。整个家庭要面对的,是近日下发的意见中所说的“灾难性医疗支出”。大病重病对很多家庭来说,确实就是一场灾难。如何避免这样的灾难性后果影响更多家庭,正是意见出台的本意所在。

在我看来,大病保险全覆盖的全面实施,至少在以下三个方面具有重要的意义。首先,大病保险将和城乡居民基本医疗保险一起,构成居民医疗保障的“双保险”。有了大病保险,能报销的费用和居民为治病所花费的钱不成比例情况将得到极大的改观,基本医疗保险和大病保险“各司其职,各负其责”,最终有效降低居民看病医疗的费用,避免因病返贫现象的发生。

其次,大病保险从原来的试点到现在的全面实施,将惠及更多的人群。城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。随着意见的出台,意味着大病保险制度从原来的试点变为今天的全面实施,其普惠性功能将大大提高,进而让更多人纳入被保障的行列。

5.大病保险合规培训篇五

一、什么是“大病保险”？答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

6.新疆城市大病医疗保险的问题分析篇六

凯丽比努尔.艾则孜

 2013-05-15 14:08:26

来源：《学理论·中》2013年第3期

摘要：阐述了新疆城市大病保险的试点现状，当前新疆各试点城市大病医疗保险筹资完全依赖于财政投入筹资水平较低，救助范围小，救助程序复杂，对此提出政府应加大筹资力度，调整救助方案，提高大病保险报销比例，加大新疆城市大病医疗保险宣传力度，加强对大病保险人力投入，改善人民生活水平与调整医疗改革等建议。

关键词：大病保险，城市，新疆

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在13左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

7.长沙市城乡居民大病保险实施方案篇七

长政办发〔2015〕54号

为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》(湘政办发〔2015〕92 号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待遇的同时停止享受大病保险待遇。

(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物

湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

(三)补偿标准。一个自然内，我市城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

对参保人员一个自然内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销 60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，累计补偿金额不超过20万元。

引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者个人医疗费用负担。

(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险合规医疗费用范围一致。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准的5%左右。(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金，如结余不足的，在筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当大病保险资金于每年 1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。

四、承办方式

(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。

按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。

市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机构签订的大病保险合同期限一致。

五、分担机制

建立大病保险收支结佘和政策性亏损的动态调整机制。大病保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结佘应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体解决方案报市人民政府批准后执行。

六、结算办法

(一)商业保险机构与参保人员结算。

1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。

2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大病保险报销。

3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结算末给予一次性报销。

4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。

(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。

(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构确定的参保人数和当招标筹资标准结果计算大病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨付，每年年终经清算审计后与商业保险机构决算。

七、服务管理

商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

八、信息系统建设

大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。

九、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险清算审计和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等按程序向社会公开，主动接受社会监督。

(四)争议处理机制Q在大病保险待遇理赔支付过程中发生争议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。

十、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。

(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛围和舆情环境。

8.大病保险合规培训篇八

备受老广关注的广州大病医保方案将在2015年1月1日正式推出。尽管这一消息早在今年7月就已有官方披露，但直到上周，中国人寿成功中标广州市城乡居民大病医疗保险项目，“靴子”才算真正落地。

根据中标公告显示，由中国人寿提供为期3年的城乡居民大病医疗保险项目，每人每年保费仅需28.6元，预计将有470万参保人群可享受这一保障项目。按照业内人士测算，实施大病医保政策后，这类参保人群一年最高可以报销大病医疗费或将超过30万元。一般而言，30万元的报销额度似乎已能保障日常的疾病风险。那么，在大病医保新政到来之际，是否有必要购买重疾险呢?

问题1：我可以参加大病医保吗?

所谓的“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

广州市人社局医保处的有关负责人此前在接受记者采访时也指出，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。“只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等，就可以报销。”

按广州市对城乡居民大病医保项目的推进计划，覆盖全广州的大病医保将在明年1月1日实施，同时，大病医保项目也将统一城乡居民医保。届时城镇居民医疗保险、新农合将统一参保标准和待遇，合并为城乡居民医保。

那么，哪些人群才可以算是参保人呢?此次广州城乡居民医保办法适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

据中国人寿广州市公司有关人士介绍，明年的大病医保项目也必须是参加了城乡居民医保的人群才能享受待遇。这就意味着，尽管大病医保已涵盖了广州城镇居民260万人，农村居民210万人，但是未参加任何社保的人群，以及参加了职工医保体系或者享有公费医疗的群体则不能享受大病医保待遇。

问题2：大病医保和城镇职工医疗保险有什么区别?

面对名目繁多的社会医疗保障项目，事实上很多城乡居民并不清楚。其实，大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的，但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

总体而言，城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上要略低于职工医保。业内人士介绍，城乡居民大病保险设立的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。根据此前公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人群大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。

问题3：大病医保如何报销?可以报销多少?

据了解，广州大病医保实施方案明确，参加大病保险后，个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用，由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用，由大病保险金报销70%。在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。

同时，如参保人连续参保2年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元;连续参保满5年的，最高支付限额另行增加6万元，即如果参保人连续参保满5年，则参保人在享受城乡居民医保待遇的基础上，最高能享受大病保险待遇达18万元。

根据这一方案，有业内人士测算，广州市2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元，而大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。也就是说，2015广州大病医保参保人一年最高可以报销大病医疗费或将超过30万元。一般而言，30万元的报销额度似乎已能保障日常的疾病风险。

那么，大病医保需支付多少钱呢?业内专家介绍，目前各地的筹资标准在人均20元左右，但按照官方权威测算，要达到人均筹资40元，才可能达到有效缓解因病致贫的目标。不过，按照广州市大病医保项目中标方案，为期三年的由中国人寿提供的大病医保保费仅为每人每年28.6元。

此外，值得一提的是，按照目前《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》，如果今年9—12月期间，个人缴纳152元费用，即可享受2015年全年的居民医疗保障。这对于那些尚未参加任何社保体系的人群，将是十分利好的消息。

问题4：有了大病医保，还需要另外购买重疾险吗?

在大病医保新政到来之际，不少市民会有这样的疑问，“如果我有医保，而且大病医保又可以二次报销，那是否还有必要再买重疾险呢?”对此，保险业内人士建议，尽管大病医保出台后，能缓解普通市民的医疗负担，但商业险的价值仍然不能忽略。

事实上，大病医保的出台，根本是为患重大疾病兜底的，解决因病返贫，对于一些困难病患家庭，城镇居民大病救助可以帮助患者解决燃眉之急，给予一定的经济补贴，但是在大病面前，政府报销资金往往难以覆盖全部个人全部支出。

从事保险行业多年的黄先生告诉记者，一般来说，住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对比较高，而社会医疗统筹基金又是“保而不包”，更何况，大病保险的保障范围仍限定在医保目录内，有些费用并不属于报销范围的费用。“在重大疾病面前，大病医保往往也是捉襟见肘。”

需要指出的是，对于大部分低收入人群来说，能享受到大病医保毕竟是一件大好事，而且在看病时超过一定费用，交费时医院就会自动结算补偿，解决了大病的急需用钱状态。不过，这并非意味着就可以完全不需要医疗和重疾类商业产品。

商业重疾险的特点就是以特定重大疾病为保障对象，当参保人患有规定的病种之后，保险公司按照合同约定给予赔付。与大病医保的赔偿方式不同，商业保险看病情种类赔偿，一旦符合合同规定里面的大病种类，则马上进行全额赔付，赔付也不会因为有大病医保的报销而有所缩水。其实，重疾险与大病保险并不矛盾，反而是大病医保最好的补充。

问题5：怎么购买合适的重疾险?

那么，如何才能买到适合自己和家庭的重大疾病保险呢?业内人士建议，选择重疾险时可遵循一个原则：选择保障疾病全面、实用性强的产品，即覆盖常见重大疾病数量较多、癌症疾病重点保障的产品。“投保者不妨根据年收入水平，以及个人收入对家庭总收入的贡献度来确定投保金额，投保范围并非越广越好，适合最好。”

从目前来看，国内重大疾病的医疗开销通常在30万元以内，根据用药和治疗方法的不同选择，医保能报销的比例也不等。考虑到重大疾病手术后恢复期通常在6个月到2年，其间的营养费、护理费也会是一笔不小的支出，投保人可根据家庭年收入的因素确定保额和支付方式。

在购买重疾险产品时，即使消费者手头宽裕，可一次性付清保费时，也建议消费者选择更为经济的期缴方式。“对多数消费者而言，相比一次性缴清，购买同样的重疾保额，缴费年限越长，如10年、20年、30年等，每年的保费会低很多，缴费压力更小。”

业内保险专家指出，中国保协颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明了25种重大疾病，目前市场上所有商业重大疾病保险都是以此为保障核心的。可以说，这些重大疾病是在统计数据基础上筛选出的最常见的重大疾病种类。

9.大病保险合规培训篇九

一、门诊大病病种

1、尿毒症透析治疗;

2、恶性肿瘤;

3、器官移植;

4、白血病;

5、高血压病合并心、脑、肾等并发症;

6、脑卒中后遗症;

7、慢性心功能不全;

8、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;

9、特发性肺纤维化;

10、支气管哮喘;

11、支气管扩张症;

12、肾病综合征;

13、慢性肾功能不全;

14、再生障碍性贫血;

15、溶血性贫血;

16、骨髓增生异常综合征;

17、真性红细胞增多症;

18、原发性血小板增多症;

19、原发性骨髓纤维化;20、过敏性紫癜并肾病;

21、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）;

22、尿崩症;

23、皮质醇增多症（库欣综合征）;

24、原发性醛固酮增多症;

25、类风湿性关节炎（活动期）;

26、系统性红斑狼疮;

27、结节性多动脉炎;

28、白塞氏病（贝赫切特病）;

29、系统性硬化症;30、多发性（皮）肌炎;

31、脂膜炎;

32、癫痫;

33、帕金森氏病;

34、多发性硬化;

35、重症肌无力;

36、运动神经元病;

37、肢端坏疽;

38、股骨头缺血性坏死;

39、结核病;40、精神病;

41、干燥综合征;

42、自身免疫性肝病;

43、肝豆状核变性;

44、颅内良性肿瘤综合治疗;

45、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化;

46、慢性丙型病毒性肝炎;

47、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;

48、血友病;

49、肢端肥大症;50、原发性肺动脉高压;

51、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）;

52、强直性脊柱炎;

53、克罗恩病;

54、戈谢氏病。

二、办理门诊大病证的材料要求及办理流程(一)办理地点：

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构及市内各分局申请办理。(二)申办材料：

1.参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料：

⑴有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。⑵没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。2.申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：（1）相关病种出院记录；（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；（4）一张一寸照片;（5）青岛市社会保障卡。

3.恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：（1）相关病种出院记录；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）青岛市社会保障卡。

4.须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。

（三）办理流程：

1.首次办证：填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，参保患者根据病情及就诊需要自主选择定点医疗机构，其中传染病、精神病、结核病必须选择相应的专科医院。市、各区（市）医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额；

2.增加病种、重新办证：申请增加病种的，申报材料及审批程序与初次办理相同。对于被取消门诊大病资格的参保人如确需重新办理《门诊大病医疗证》，申报材料及审批程序与初次办理相同；

3.审批时限：恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理，增加病种审批时限为7个工作日，其他病种为10个工作日；

4.初次办理恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的参保人，可以到符合规定的定点医院即时办理。各定点医疗机构仅办理门诊大病定点在本院的参保患者，申办肺结核病的门诊大病患者仅限在青岛市胸科医院和青岛市中心医院办理。

门诊大病联网审批定点医疗机构名单：青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院（青岛）

5.城乡居民办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医院或社区作为其门诊大病定点。

三、门诊大病患者就医流程

门诊大病患者就诊时，凭《门诊大病医疗证》到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。

四、门诊大病资格年审

（一）年审时间及程序

《门诊大病医疗证》期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。

五、变更定点医疗机构

1.门诊大病患者一个内只能变更一次定点医疗机构。

2.需变更定带你医疗机构的门诊大病患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理迁入手续。

3.门诊大病患者因病种变化，原定点医疗机构无法提供治疗，可按规定申请办理变更到上一级定点医院或专科医院。办理前，需与原定点医疗机构结算医疗费用，办理需到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构办理，个人提出申请，审核通过后给予变更。

六、门诊大病社保经办地点及电话

10.做好城乡居民大病保险工作的通知篇十

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，发展改革委，民政厅(局)，财政(务)厅(局)，人力资源社会保障厅(局)，卫生计生委(卫生局)，各保监局，各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团扶贫办：

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，实现政府工作报告提出的工作要求，现就做好20城乡居民大病保险工作有关事项通知如下。

一、进一步强化组织领导

各省(区、市)和新疆生产建设兵团相关部门要加强全面实施大病保险工作的统筹协调，形成工作合力。制定落实相关配套措施，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保大病保险实现全覆盖。

二、提高大病保险筹资水平

政府加大投入力度，今年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。各地要科学测算筹资标准，稳定大病保险资金来源，让更多大病患者减轻负担。

三、充分发挥大病保险托底保障作用

鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，对包括建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、进一步加强监督管理

加强大病保险运行监管，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理，大病保险承办机构要按要求向委托方相关机构报送大病保险运行情况，切实保障参保人员信息安全，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。加强对医疗机构医疗服务行为的监管，控制医疗费用不合理增长。

五、建立健全各项保障制度的联动机制

推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构、医疗机构间必要的`信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。

六、强化督促落实

各地要健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，加强对承办机构监督检查和考核评估。国家有关部门要加强行业指导和工作进展监测，推动大病保险各项政策落地生根。

七、加大宣传力度

通过电视、互联网、报刊等多种途径，提升群众对政策的知晓率，建立医疗机构对大病患者告知制度，确保大病患者享受政策保障，及时得到治疗与救助。加大对各地经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期，努力营造全面实施大病保险的良好氛围。

国务院医改办国家发展改革委

民政部财政部

人力资源社会保障部国家卫生计生委

保监会国务院扶贫办

【大病保险合规培训】推荐阅读：

大病保险06-24