医院手术分级管理制度

医院手术分级管理制度（共13篇）

1.医院手术分级管理制度 篇一

手术分级管理制度

湘潭县妇幼保健院

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

1.医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。

2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科。

3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。

4.手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。

5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待。

6.手术分级规定：

手术根据复杂程度分为：

(1)一级手术：普通常见的基本手术；

(2)二级手术：中等手术；

(3)三级手术：疑难重症大手术；

(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；

三、四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

7.手术审批权限：

(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；

(2)急诊手术由二值批准；

(3)四级手术由医务科及主管院长批准。

8.门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。

9.特殊感染如炭疸、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。

【监督检查】

1.手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各个环节。住院病历中必须有详细的记录。

2.医务科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。

3.对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人承担责任。

4.凡复杂疑难、新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术、越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评教育、扣罚奖金、调离岗位或待岗的处理。

2.医院手术分级管理制度 篇二

关键词：手术分级,动态管理

外科手术具有高风险性、高技术要求等特点, 手术技术是否成熟、手术医师的技术操作能力直接影响手术工作质量和患者生命健康[1]。为了防范手术风险, 规范医疗行为、提高手术工作质量、保障患者医疗安全, 卫生部相继出台了《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》和《医疗机构手术分级管理制度 (试行) 》, 明确要求医疗机构应当建立手术分级管理制度, 对手术医师权限分级管理也有了更加详细的规定。我院于2012年起着手开展手术分级管理工作, 取得了一定的成效。

1 手术分级管理组织机构的建立

医院积极构建院、科两级手术分级管理组织, 成立手术安全管理委员会, 由主管院领导任主任委员, 医务部主任任副主任委员, 成员由质量管理科、手术室、麻醉科、设备科、信息科、后勤管理科及部分临床外科科主任组成。委员会主要负责及时讨论修订医院手术分级管理相关工作制度, 使之更适合于临床实际工作, 审定医院各科室手术分级目录, 确定手术医生准入资质, 受理手术医生资格准入申请, 定期对手术医师进行评价与再授权;进行手术审批管理, 完善医院手术安全管理标准、流程、制度建设。

各科室成立手术授权管理小组, 负责本科室医师的手术权限管理, 管理小组由科主任及 (或) 部分副高以上职称人员组成, 一般3-5人, 科主任任组长, 为本科室手术权限管理的第一责任人。管理小组结合每位医师的实际工作水平与能力对手术医师进行手术权限审核, 上报院手术安全管理委员会, 并实行动态管理。

2 手术分级管理工作

2.1 制订手术分级目录

由各科室主任依据卫生部《手术分级目录》, 梳理本科室所有已经开展的手术项目, 按照手术风险性、复杂性、技术难度, 由易至难初步制定本科室一至四级的手术分级目录。院手术安全管理委员会依据手术难易程度及科室技术水平对各科室上报的手术分级目录进行审定。在审核过程中, 对于个别科室将高难度手术按照低级别进行申报或将较低难度手术按照高级别进行申报的现象, 为了保障医疗安全, 原则上不允许将高难度手术归入低级别等级, 但可以将较低难度手术归入高级别等级。我院对14个科室所开展的1348项手术进行等级划分, 最终确定一级手术226项、二级手术362项、三级手术460项、四级手术300项。同时要求各科室根据临床工作与临床技术发展及时更新、修订本专业的手术分级目录, 并向医务部备案。

2.2 完善授权程序

原则上依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定, 手术医生按照其专业技术水平任职资格与相关岗位工作年限向科室手术授权管理小组提出手术权限申请。科室手术授权管理小组结合该医生的实际工作能力与手术质量, 初步确定其手术级别及具体手术项目授权, 然后由院手术安全管理委员会对授权情况进行审核, 最终使医生与授权开展的手术名称一一对应。授权过程中存在授予的手术级别与职称不完全吻合的情况: (1) 授予专项高级别手术权限:技术职称低, 但在上级医师指导下技术水平达到高一级别的某项手术要求, 或经过专项手术技术培训合格的, 可申请高一级别该项手术授权; (2) 技术职称高, 但开展手术例数少, 长时间承担门诊、临床教学工作的, 在科室评定时应授予较低级别的手术权限; (3) 对于卫生行政部门规定的, 需经过专项技术培训考核、获取资质认定后方可开展的项目, 手术医生应在获得相应资质后再被授权。

2.3 资格取消与取消后再授权

规定以下10种情况资格暂停与降级处理: (1) 两年以上不参加手术者, 暂停手术资质3-6月;视手术能力按授权程序进行再授权; (2) 身体健康情况不佳, 不能安全完成手术者, 暂停手术资格3-6月;视手术能力按授权程序进行再授权; (3) 利用手术耗材谋取私利, 收受厂商现金和其他形式回扣者, 取消手术资格; (4) 一年内发生两次或两次以上有责任的医疗纠纷者, 经手术安全管理委员会讨论确定, 降低一级资格; (5) 两年内没参与被授予最高级别手术者, 降一级资格; (6) 非计划再次手术或严重手术并发症确因责任或能力不足, 一年内引发两起以上医疗事故者, 经手术安全管理委员会讨论确定, 降一级资格; (7) 违反手术申报流程等制度, 情节严重者, 降一级资格; (8) 违反手术分级管理制度, 越级手术者, 降一级资格; (9) 无故推诿手术两次以上者, 降一级资格; (10) 违反医院规章制度, 擅自在医院门诊手术室、病房手术室或病区内进行手术的, 一旦发现, 立即取消手术医生资格。取消资格者, 医院将责成本科室的管理小组对其进行考察, 考察时间为3个月至1年不等。考察期满, 且当其在上级医师指导下作为术者完成例数>15例且该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时, 再次经个人申请、科室同意、手术安全委员会审批后获得资格准入。

2.4 信息系统实时管理

医院建立手术分级目录与手术医生信息数据库, 对手术分级和医生手术权限进行动态监测, 使手术分级管理公开、透明。当医生越级开展手术时, 无法进行手术预约。做到事前控制, 从源头上杜绝了此类现象。如遇超过值班医生手术权限的急诊手术, 则实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。医务部定期调取信息数据分析, 严格监管是否有越级手术。自2012年实行信息监管以来, 我院未发生1例越级手术。

2.5 手术能力评价及再授权

将手术和手术医师分级管理落实到每一个手术医师, 定期进行能力评价与再授权, 是保证手术安全的必要条件[2]。每年进行一次手术医生能力评价与再授权。由医务部负责将每位医生该年度手术开展例数、担任高一级别手术一助例数、手术并发症例数、非计划再次手术例数、医疗纠纷例数、是否越级开展手术等情况进行统计, 均列入该医生能力评价指标。对于二至三级手术资格再授权:申请手术资格晋级的医师, 在具备相应能力、受聘技术职务条件后, 需担任一助完成拟晋升级别的手术15例数以上, 可在年初提出手术权限变更申请, 后经院科两级审核后, 授予新的手术级别资格。对于四级手术资格再授权实行单项手术逐一授权制度, 即成熟一项手术授权该项手术, 不实行同级别手术授权, 申请手术资格四级的医师, 在具备相应能力、受聘技术职务条件后, 需担任一助完成同一种四级手术10例数以上, 可在年初提出手术权限变更申请, 后经院科两级审核后, 授予该项手术资格。

2.6 建立手术医生权限档案

医院为每一位手术医生建立手术权限档案, 它是记录手术医生手术资格和各阶段手术权限的技术档案资料。包括手术医生资格准入与首次授权登记, 定期能力评价与再授权情况。内容涵盖手术并发症发生、非计划再次手术、越级手术、术前划线、手术风险评估与手术安全核查、一类切口预防使用抗菌药物、围手术期用血等项目。通过以上内容进行全面考核, 为手术定期能力评价与再授权工作提供充实、有效、客观的依据。

3 取得的成效

我院经过3年的实践, 基于自身实际建立了手术分级管理的有效机制并持续改进, 对手术安全管理起了积极促进作用, 3年来因越级手术或手术能力不足导致的医疗纠纷为零。

3.1 促进了手术管理制度化, 医疗行为管理规范化

手术分级管理制度明确界定了手术医师分七档, 手术级别分四级, 手术目录、申请条件及审核流程明确。通过制度管理, 强化了医院、科室和个人职责, 规范了医疗行为。通过明确各手术级别、各科室能够开展的手术目录以及各手术医生能够担任主刀的手术范围, 规范了手术管理, 同时通过信息系统实施事前控制, 一定程度上避免了因手术医生超过自身能力开展手术所带来的医疗安全隐患, 对降低手术风险、防范医疗纠纷起到了较好的作用。

经过全面、客观的评价手术医生实际能力, 允许有专长的医生实施高级别手术, 激励了医生不断提高自身业务水平与手术能力, 带动学科发展。建立手术医生手术授权档案, 进一步强化了手术医生注重业务水平提高与防范医疗纠纷的意识, 有助于医院医疗综合水平的提升。

3.2 提供医院绩效考核方案客观依据

多年来医院在外科手术考核工作量指标上没有细化标准, 只是以完成多少为依据, 体现不了工作质量和难易程度。通过手术分级管理将手术级别纳入考核体系, 体现了难度越高风险越大的手术绩效考核系数随之增加, 激励了临床医生不断提高技术水平和工作效率的积极性, 起到了正面引导作用。

通过建立手术分级管理, 使得评价不同级别、年资医生的手术技术水平时, 更具有可比性, 不但使评价外科医生专业技术水平更加客观, 同时为管理者进行医疗资源配置、制定工作计划、加强薄弱环节等提供重要参考依据。

4 结论

医院建立和实施手术分级管理制度, 已逐步从首次授权时以医生职称及在该岗位的工作年限为主要授权依据, 转变成将手术并发症、非计划再次手术、医疗纠纷等评价指标纳入授权依据, 侧重于医生实际能力评价的再授权方式, 从按照手术级别整体授权转变成按照手术项目部分授权的方式, 促进了医院手术管理制度化建设, 通过规范医疗行为, 在保障医疗和患者安全方面发挥了较大的作用[3]。

手术医师档案管理离不开信息化建设[4], 医生手术操作和手术质量的评定缺少量化赋分考核指标, 医院信息系统仍需要提供持续技术优化和改进, 除了完成手术准入、手术申请的动态管理, 还应该能够自动提取各类数据并进行指标分析, 避免人为因素影响, 为手术授权的跟踪、评价、管理及围手术期管理提供客观、标准的依据。

参考文献

[1]刘广东, 郑部, 石青龙.实施外科手术分级准入管理的实践[J].中国医院, 2008, 12 (12) :68-70.

[2]陈刚.医院建立手术分级管理的实践[J].中国病案, 2013, 14 (5) :15-16.

[3]张渊泓, 刘爱兵, 石德光, 等.实施手术分级管理, 提高医疗安全水平[J].中国卫生质量管理, 2011, 18 (2) :43-46.

3.医院手术分级管理制度 篇三

【关键词】手术室；医院感染；控制；管理

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0557-01

手术室是感染的高危科室之一，加强手术室医院感染的管理，提高医院感染的认识，实施医院感染控制措施，才能有效控制手术室医院感染的发生。我院是基层医院，手术室为普通手术室，为了预防控制手术室医院感染的发生，我们采取了以下做法。

1成立科室院感组，指定人员，落实责任

在医院感染管理科的领导下，由科主任、护士长、科室成员组成的手术室院感小组，主要负责科室的微生物监测、消毒隔离制度的落实及科室工作督促，随机检查，发现问题，及时采取补救措施[1]。

2学习医院感染知识，树立控制感染意识，提高防控能力

完善手术室院感规章制度，定期组织学习医院感染管理杂志，根据《医院感染管理规范》要求执行，有效地控制医院感染率。管理者要正确指导、监督、管理他人的工作，监控工作专人负责由护士定期轮转。加强护士业务考核，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。

3手术室控制感染对策

3.1手术室环境的控制

3.1.1手术室布局要合理

符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清潔区、无菌区，区域标志要明确，手术室内应设无菌手术间、一般手术间，感染手术间要分开，感染手术要靠近手术室入口处，设工作人员通道、手术病人通道以及污染通道。对不合理的布局提出调整改造。

3.1.2手术室空气控制感染对策

空气消毒是手术室工作中重要的一个环节。手术室每日应定时开窗通气，术后0.5%84液擦拭物体表面、地面，同时增加循环风紫外线消毒机设早、晚时段每日常规消毒个2小时；连台手术：在上台手术结束后立即进行卫生处置，使用循环风紫外线消毒机于术前、术中持续消毒至手术结束。严重感染手术：术后常规清扫后采用乳酸按每100立方米12ml加等量水熏蒸一次。手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，尽量减少人员流动，严禁在手术间制作敷料或整理包布。每周清洁空调及消毒机过滤板1次。各区及各手术间的拖把、抹布应固定使用，用后清洗消毒。每月做空气培养1次，使其菌落数控制在≤200cfu/㎡[2]。

3.2手术室人员的控制感染对策

3.2.1手术人员的控制

进入手术室的工作人员要按规定着装，严格限制参观人数，尽量减少开关门的次数，减少人员走动：保持室内肃静、整洁。

3.2.2患者的控制

患者进入手术室前应注意个人卫生、换清洁衣裤。检查术野皮肤有无损伤情况，一旦发现，及时研究补救措施，必要时延期手术，防止术后感染的扩散。

3.2.3手术人员手的控制

洗手消毒是控制医院感染最重要措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，医院院感科每季度不定期对手术人员外科洗手后采样进行细菌培养，保证手术人员刷手后细菌菌落总数≤5cfu/㎡[2]。

3.3医疗用品的管理：

3.3.1无菌物品及一次性物品

无菌物品与非无菌物品应严格分开放置，并标识清楚整齐排列。一次性无菌医疗用品及无菌包都应专柜存放，离地面30cm，离墙5cm，柜内清洁干燥，通风良好，室内空气含菌量≤200cfu/㎡，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒。加强一次性物品使用前的检查，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。

3.3.2手术后污染物品管理

手术后用过的器械立即送供应室按清洗消毒灭菌流程处理。一次性物品使用后应按医疗垃圾分类放置，按规定回收后全部送指定点集中处理，并有记录。手术后必须开窗通风，更换床单、被套、约束带，用1∶20084液擦拭手术单位血迹。污物桶内及吸引瓶内的污物配制成1∶20084液浸泡30分钟后倾倒，手术布类送洗衣房处理。

3.4无菌技术的管理

手术中严格遵守无菌技术操作原则，无菌技术操作是控制感染的关键之一。手术室护士不仅应掌握无菌技术及操作原则，还应监督和指导手术相关成员严格执行无菌技术操作。

3.4.1皮肤消毒的要求

正常情况下，人体皮肤上存在大量细菌。因此，手术病人的皮肤准备情况很重要。我院皮肤消毒时选用的是有效碘含量为0.50%的碘伏，由切口内向外消毒，感染切口由外向内，每次消毒术野皮肤两次，待干后在逐层铺上无菌单。

3.4.2手术器械的要求

手术时，器械污染的因素主要来源于空中飘落的细菌。有研究表明，对手术中的器械用无菌巾加盖可降低细菌的阳性率[3]，所以，我院在手术中无菌器械不用时，都用无菌巾加盖。而根据卫生部院感管理规范规定，手术时间超过4小时以上的，我院都重新更换了手术器械，以免空气流动及空调风等原因引起的手术器械污染，从而降低病人术后感染率。

3.4.3手术前抗生素的预防性应用

正确地预防使用抗生素对预防手术部位感染具有非常重要的作用[4]，术前短期内预防性应用抗生素可减少手术部位感染率，我院都是在术前半小时使用应用抗生素。

4小结

通过建立科室医院感染小组，完善管理制度，严格执行消毒隔离制度，重视相关临床因素，加强院感知识的学习及消毒灭菌隔离工作的监控，可以有效防止手术室医院感染的发生。

参考文献

[1]吴娟，手术室感染管理与护士的自我防护。齐鲁护理杂志，2006，12

[2]朱丹，周力，主编。手术室护理学。第1版。北京：人民军医出版社，2008

[3]李国芹。术中无菌器械暴露与加盖的污染情况比较。中国临床保健杂志，2007，10

4.《医院分级管理办法》 篇四

1989年11月29日

一、医院分级管理的依据、原则

对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等

医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三、医疗评审委员会

（一）性质

医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。

（二）级别及工作任务

医院评审委员会分为部级、省级、地（市）级评审委员会三级。各级评审委员会的工作任务是：

1.部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级诉审结果进行必要的抽查复核。

2．省级评审委员会，由省。自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。

3．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。

（三）评审委员会的组成评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理。医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成。成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情、身体健康，能亲自参加评审工作。

（四）评审委员会的工作制度

各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。

四、评审程序

医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、作出评审结论、审批。另外如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。

1．自查申报。

各级医院根据医院分级管理标准先行自查，认为符合某一级某一等的标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2．资格评审。

评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3．考核检查。

医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

4．作出评审结论。

评审委员会应对被评审的医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级审委员会参加三级特等医院的评审。

医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知：个月内向评审委员会请求复审，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限：次。

5．审批。

各级医院的审批权如下：三级特等医院，由卫生部审批；

二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。

五、评审费和评审周期

申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费收入只能用于开展医院评审活动正常支出。

每一评审周期为3年。医院应在评审周期结束前18个月提出申请并呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前3个月完成评审。

六、评审结果的公布

经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按公布评审结果。

七、医院分级与医疗收费

医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。

对评审不合格医院的处理：

对存在较多问题的医院，各级评审委员会与卫生行政部门应提出限期改正的意见或对其重新评审。连续3年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，视情况加强管理，予以整顿乃至停业。

目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医

5.医院手术分级管理制度 篇五

厦门市中医院关于手术医师资质准入与分级授权管理规定的通知

各科室：

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，制定我院《手术医师资质准入与授权管理规定》。

一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会

1、由分管院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准，定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。

2、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，定期对麻醉医师进行能力评价与再授权审核。

3、委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

4、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准

（一）手术分级

1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）各级医师手术分级按厦卫医[2005]453号（厦门市卫生局关于印发《厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》的通知）执行。

（三）手术医师资质准入与授权审批标准

1、四级手术（特大型手术）：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；

2、三级手术9大型手术)：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

3、二级手术(中型手术)：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

4、一级手术(小型手术)：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）常规手术授权审批

1、四级手术：科主任审批。

2、三级手术：科主任审批。

3、二级手术：副主任医师以上审批。

4、一级手术：主治医师以上医师审批。

（五）特殊情况下的授权审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

三、手术医师资格准入与授权审批程序

（一）手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入与授权审批表》一式两份（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。

（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

（三）医院管理专家小组审定

结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。

（四）审定后的手术医师资表格准入与授权审批表》一份反馈各手术科室和麻醉科方可开展，另一份由医务科留存。

四、手术医师资质准入与授权管理制度

（一）科主任安排手术时应按手术准入与授权安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入与授权资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。

（二）定期手术医师资格和能力评价与再授权制度：

1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定期对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理，对有资格许可授权诊疗项目进行考评与复评，并将调整后的资质情况进行公示并及时送交麻醉科。

2、评价标准：

（1）、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；（2）、操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，各科制定考评标准，经医院核准后，各临床科室遵照执行。

（3）、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，应同时具备以下条件：

①符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，手术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；

②在参与高一级别手术中，依次从辅刀到主刀做起，分别完成该级别手术5例者； ③承担本级别手术时间满两年的；

④承担本级别手术期间无医疗过错或事故负主要责任的。

（4）当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的授权权力。①达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。

②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定范围者。③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

（三）报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理

1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。

2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

3、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。

4、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。

5、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。

五、需要授权许可的高风险诊疗技术操作项目目录

术科各级手术;经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术；机械通气；持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

六、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，重症医学科、介入室相关介入手术和内腔镜等高风险技术操作专业技术人员资质准入、考核、授权参照本规定执行。

七、监督管理

（一）医务科和质控科履行医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

6.医院手术分级管理制度 篇六

供应目录申请备案的报告

新建县卫生局：

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床用药行为，根据《江西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）赣卫医政字[2012]129号》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的相关要求，并结合我院具体实际情况，新建县中医院药事管理与药物治疗学委员会制定了《新建县中医医院抗菌药物临床应用分级管理供应目录》，现向贵局申请备案。

7.医院手术分级管理制度 篇七

1 信息系统中常见故障

对于现代化的综合医院来讲, 信息系统对其的重要技术支撑功能是毋庸置疑的, 其已覆盖了医院所有的管理层面乃至病人就诊的所有环节。它是医院现代化模式管理的一个极重要标志。就当前来讲, 医院信息系统在各科室都有分布, 若按科室来划分的话, 信息系统可分成门诊系统、校验系统、急诊挂号系统、医学影像系统、档案管理系统、传输系统、收费系统等。各个系统都是医院信息系统中的重要构成部分, 可以给临床医生和病人提供更为准确、快速的信息, 信息含量也非常大, 使得医院的数据质量大幅度提高, 让医院形成了微机网络化管理。在对信息系统发生故障进行排除时, 我们应当做到两点。

1.1 深入了解网络系统故障, 明确具体的故障分类

同时分别设计出解决方案, 这样做方便于故障的排除。常见故障原因有以下几种。

(1) 风灾、地震、雷电等不可抗自然灾害的威胁。这中间风灾和雷击较为常见。通常的做法是在安装有交换设施的地区加装防雷装置, 而位于楼和楼间的接线则要应用地下光纤, 这样做, 可以有效的减少风灾给系统带来的损害。

(2) 人为原因带来的故障。如工作人员因为疏忽大意形成的计算机网络病毒侵入事故等。采取的办法是给使用计算机设置严密的程序及完善的防范病毒机制。此外, 信息管理的操作失误、失职, 都会造成信息丢失事故的发生。采取的办法是加强思想道德建设以及计算机知识的教育培训。

(3) 意外事故。这里所说的意外事故主要是指火灾。可以采取的应对策略是强化培训消防知识, 配全消防设备。如果有电压不稳或是其他特殊情况发生时, 及时切断可能的危险因素。

(4) 数据安全故障。数据库损坏及服务器瘫痪造成的数据错误与丢失。

1.2 针对常见网络故障, 采取积极的应对措施

(1) 应用分布式的系统设计方法。使中心机房、门诊处、住院处等多个数据库服务器能够组成主、从式的服务器结构。这样的方法可以定期由主服务器进行读取数据工作。让主、从系统中的数据库数据具有一致性。而不必要采用其余的硬件与软件设备。当然, 这种类型的结构系统有一定弊病, 例如二级门诊或者二级住院部交换机发生损坏, 就会给住院部甚至整个门诊系统产生负面影响。让其难以正常工作。

(2) 使用冗余网络设备, 对交换设备施行备份, 同时配备功能完善的备份类软件。对于医院内的网络信息系统数据给以灵活备份, 使得数据多一重安全保障。

该方法不用采取任何的防范举措就可以实现系统的保护, 然而其成本较高, 也不能很好地防范服务器故障。

2 信息系统故障分级主应级管理预案具体实施方法

医院的分级应急管理预案是把医院的不同岗位, 按照应用信息架构来划分为不同级别。各工作岗位分别有各自不同的应急预案, 但是若有系统故障发生, 其多样性的表现形式是很难解决的。医院只有在进行科学化管理与主控制的前提下, 才可以让信息系统分级预案完好地解决各种类型的问题。详细言之, 就是在受到故障影响的岗位, 应急预案做出有经验的反应、迅速应对故障发生处的不良影响。医院的分级主应急管理预案根据信息系统与故障的分级分类, 可以划分为四个层次, 就是在中心机房、门诊、住院等多台数据库的服务器中进行信息结构建设, 形成主从式的系统服务器结构。主服务器统筹全局, 从服务器分管各部门。由主服务器进行定期的数据同步读取。其优势在于因为数据库的一致性, 而不再需要额外的软件系统。这里仅以医院实验室的信息系统为例, 可以使用的应急预案有下列四种模式。

2.1 经典检验模式

这种模式是指在受到严重的全局性网络故障影响时, 计算机工作站没办法正常工作, 应急系统可以对实验室状态、原始校验科报告方式给以拯救性恢复。当病毒入侵让全部计算机系统造成瘫痪时, 检验工作人员可以应用手工填写的办法把全部数据进行签字保存, 等系统修复后再重新录入, 这是最简单最原始的应急检验模式, 简单易实现, 可是弊端在于工作量非常大, 给医院的相关工作人员带来很大麻烦, 也不利于保证工作效率。

2.2 单机模式

这种模式把实验室的信息系统划分成免疫、临检、生化几个板块。一部分板块应用经典模式进行手工检验检测, 与此同时把数据由手工方式进行录入。另外一部分板块由拥有计算机接口设备的仪器实行检验检测。由计算机接口把数据导入到计算机中, 借以达到原始数据留存。

2.3 数据库模式

在实验室信息系统内的检校科工作站, 选用与主系统相互连接的管理数据库的工作系统, 通过下载服务器上的数据, 实现全新工程镜像库的目标。

2.4 本系统独立服务器模式

这种模式又叫做局域网模式, 它把实验室的信息系统设置成独立的服务器, 以期保证受检验信息的准确性及高效性。并且在医院信息系统应用峰值期, 不占用其数据流量资源。同时, 让计费系统能在医院信息系统主服务器的闲暇时段工作运行。此外, 这种模式能存储检验信息的容量非常大, 可以有效减少医院信息系统信息量的储存负担。且可实现数据的随时查询与分析。

3 结语

医院内的信息系统安全, 不仅要依托技术支撑, 更要求各部门的相互协作配合。医院一定要定期检查监督主应急管理预案的准备与落实情况, 强化应急演练, 以便在演练中发现问题、解决问题。让应急预案更好地为医院服务、为病人服务、为社会服务。

参考文献

[1]朱连峰.医院信息系统的有效管理与升级[J].企业管理, 2007 (6) .

[2]杨德文.医院信息安全方案的设计与实现[J].中国医院统计, 2006 (3) .

[3]朱长生.数字化医院计算机信息网络系统安全及对策[J].医学信息, 2005 (7) .

8.浅谈手术室医院感染管理措施 篇八

【关键词】 手术室；感染管理；措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.623 文章编号：1004-7484（2012）-08-2917-01

手术室医院感染直接关系到病人的生命安危，是衡量手术室医疗服务水平的重要标志。也是手术室护理管理的核心。随着现代化医疗的不断发展和高尖端的手术开展，以及各种生物品的大量应用，致病菌的变异、耐药，致使致病菌的传染源、传播途径也发生一系列的变化。避免手术室感染是保证手术成功的关键[1]也是促进医院健康和谐发展的保障。因此，结合我院实际和自己工作实践作以下讨论。

1 建立健全各项规章制度，加大管理制度

按照等级医院的标准：

1.1 医院应建立三级监控网络，即医院感染管理科（设专职人员）-各科监控小组。由分管院长亲自挂帅，科室主任、护士长担任科室监控小组长，成员由科室中级职称以上医生、护士2-3名组成，对手术室预防院感等各项工作负责，层层把关，每周检查一次，及时发现问题，及时制定相应的防护措施，并将不安全隐患消灭在萌芽之中。

1.2 建立、健全、完善各项规章制度，如手术室工作制度、消毒隔离制度、输血、输液制度、手術室手术人员参观制度、手术人员洗手制度等等，并上墙，按照有关制度定期检查，发现问题及时召开医院感染管理委员会会议进行讨论，提出对策。

1.3 加强手术间的管理 手术间管理指定专人管理，落实到人，按月轮转。采用动态管理，随机随时进行检查，定时进行考核评分，并与奖金挂钩。手术人员按规定更衣、穿衣、按规定洗手消毒、戴口罩、戴帽子、戴手套。手术中严格执行无菌操作原则和手术配合原则，感冒未愈不能进入手术室。手术室环境要清洁，无灰尘、血迹，物品摆放合理，尽量避免物品移动和人员流动。我院为层流手术室，一般手术术后要进行卫生消毒，物表、地面、墙面用0.2%-0.5%含氯消毒剂擦拭。严格划分无菌区域，感染手术间，急诊手术间与无菌手术间。特异性手术在专用手术间进行，手术后布类物品必须有效浸泡消毒后或清洁单严密包裹后送高压蒸汽处理后送洗衣房洗涤，敷料、手套焚烧，以免交叉感染。引流液、冲洗液2000mg/L含氯消毒液消毒30-60min后倒入下水道，地面、墙壁、家具上有血渍时不能直接用抹布或拖把去擦，应先用1000mS/L有效氯消毒液浸湿在血渍上15-30min，然后戴手套用抹布去擦，擦后立即彻底洗手。门窗彻底清扫后，手术间用过氧乙酸熏蒸，空气细菌培养每月一次。定期检查手术物品表面细菌数量。发现问题及时整改。

2 预防血液传播，防止交叉感染

当前，经血源传播疾病的流行趋势日益严重，已引起各级卫生部门的高度重视。在医疗环境中与感染血源性传播疾病的患者直接接触而感染的潜在危险，已成为医疗领域中一个重大的职业性问题，因此，加强医务人员血源性传播疾病感染的研究及预防是非常必要的。

2.1 实施标准预防 凡接触具有传染性的血液时，均必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。即将每一例病人的血液或其他生物材料都视为有传染性。在医疗活动中，对这些生物材料的采集、保存、运送、使用后处理等，均按有传染性的物品来对待，预防污染其他物品及感染医务人员。

3 加强物品消毒灭菌处理

消毒灭菌不严是造成医院感染的重要原因，医务人员必须严格遵守医疗操作与消毒规程。手术器械使用后要及时清洗保养，手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用的手术器械都可用高压蒸气灭菌。锐利器械、内窥镜和腹腔镜等不适合热力灭菌的器械，手术完后用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟，冲净凉干。我们除了对必须消毒的物品进行消毒外，对易忽视消毒器械应进行认真的消毒。如呼吸机面罩，管道，血压计。对这些物品采用0.5%84消毒液、2%戊二醛消毒。一次性输液器，输血器使用后应严格规范操作，及时毁形，消毒，进行无害化处理。

4 重视医护人员手的清洁

洗手是预防感染的最简单有效的措施，是第一道防线，通过洗手可以防止病人将疾病传播给医护人员和其他病人。在大多数情况下，手上的细菌绝大部分可以通过洗手去除，所以只要注意洗手，可有效防止疾病经“手”传播。手术人员要严格执行无菌技术，进行有效的洗手，每周定期监测手卫生，及时发现问题，解决问题，加强各项操作规范化并建立相应的管理体系，从而预防手术室医院感染的发生。

参考文献

9.手术室医院感染管理制度 篇九

一、人员管理

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指，手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区,工作场所不得进食。语言与行为符合要求。

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外漏，严重上呼吸及皮肤感染者，不宜参加手术。

3、院外参观者，须持介绍信，经医务科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2—3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任何出入其它手术间，不得随便走动及串室。

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。

二、环境管理

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。

2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用500mg/L含氯消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒液浸泡后晾干备用。

3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表面，手术结束应及时整理用物，用500mg/L含氯消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，监测结果存档。

4、保证新机组正常运作，每天术前1小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。

5、拖鞋每日用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。

6、洗刷间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。

7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1000mg/L含氯消毒液擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。

三、消毒隔离制度

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，监测结果存档。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械采用小包装压力蒸汽灭菌。

4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。

6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。

7、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。

8、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮每次消毒接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。

9、吸引器污物桶每次用后洗刷干净，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后方可使用。

10、做好各类物品的终末消毒。

11、一般感染手术

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针筒、手套等焚烧处理。

（2）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

12、特殊感染手术、隔离手术（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志，专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如需添加物品，可请室外人员帮忙。

（2）术前备齐手术用品，尽量采取一次性敷料、针筒等。（3）术毕医务人员将手套、衣物、鞋或鞋套及帽留在手术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。

（5）未使用过的物品集中打包,外面加消毒清洁包布,贴上标志,送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理.(6)保证新风机组组正常运作,用消毒液擦拭、推车、物体表面及地面。

四、无菌物品管理制度

1、无菌物品应放在无菌集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物、无蚊蝇。

2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检查，按顺序排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品有效期7天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期7天，纸塑包装有效期6个月。细菌检查每个月一次，监测结果存档。

3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。

4、无菌包体积不应该超过30cm×30cm×50cm,包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。

5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，使用中消毒液每月一次细菌培养。

6、使用干缸持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过2小时。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小时消毒一次。

8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，监测结果存档。

10.手术室医院感染管理措施 篇十

一、手术室布局合理，流程符合医院感染管理规范，三区界限清楚，标识醒目，工作人员严格洁、污流程，防止流程交叉或逆行行走，造成无菌区污染，引发感染个案病例。

二、工作人员进入手术间一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋，进行手术时一律不允许戴首饰。

三、工作人员戴口罩、帽子、穿洗手衣，换清洁拖鞋一律在更衣间进间，不允许在手术间等处换衣服。

四、在手术过程中，工作人员禁止高声喧哗，避免说说笑笑，嘻笑打闹，禁止谈论病人的病情，议论病人的隐私；严格控制手术人数，参观人数，限制人员流动，参加会诊的人员一律戴口罩、帽子、穿隔离衣，换清洁拖鞋。

五、严格无菌物品管理，灭菌物品必需在灭菌后第七天重新灭菌，盛碘伏、酒精的无菌容器、无菌持物钳及盛装容器，每台更换，一经开启的无菌容器，24小时内有效，超过24小时必需重新灭菌。否则均视为过期物品。

六、对于感染手术的处理，严格消毒隔离原则，首先对用过的物品进行打包灭菌后，再进行清洁、消毒、灭菌后方能使用，严格做好环节控，避免病源体向外扩散，造成医院感染流行。

七、严格无菌手术间的空气消毒灭菌管理，每台手术完成后，首先对室内用物品、物体表及地面进行清洁整

理，再用“三氧机”对室内空气进行消毒灭菌处理，并有详细记录。

八、严格精密仪器的管理，对不能进行高压蒸气灭菌的器械，用2%的戊二醛浸泡，使用前用0.9%的生理盐水彻底清洗后方能使用，保证有效的灭菌浓度和有效的灭菌时间。定时更换并有记录。

九、严格一次性用品的管理，用后的一次性物品及时毁形，用含氯制剂作消毒预处理（并注明消毒液名称，浓度、更换时间，并有记录），防止“病源体”向外扩散，造成医院感染流行，处理品后的一次性物品由供应室人员统一回收处理。

十、加强职业露的管理工作，严格上报制度，工作人员在操作中不慎被锐利器械剌伤后，除做好伤口的清洗、消毒包扎以外，做好预防性治疗工作，并立即上报医院感染科，同时做好医学跟踪，定期复查，有利于早发现早治疗。

11.医院手术分级管理制度 篇十一

【关键词】手术室；流程管理；流程优化；医院管理

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0502-02

1 引言

随着我国医疗体制改革的不断深入，对医疗服务及其管理提出了更高的要求，医院必须不断改善医疗服务的质量，提高其工作效率，树立一切以病人为中心的办院理念，以实现最佳的治疗效果、最短的就医流程、最低的医疗费用和最令患者满意的服务质量为中心，满足日益增长的社会需求得而以生存与发展。作为医疗服务的提供方，医院管理者也逐渐认识到，完善管理，提高管理水平，重视管理的系统化、规范化、科学化，将就医流程与工作流程进行优化，进行科学管理，才能更好的、全方位的满足人民群众的多样化就医需求，因此，通过科学的方法对不合理的服务流程进行优化和改善，已成为医院管理领域急需关注的研究课题。

纵观国内外医院的发展趋势，加强医疗服务组织经营管理是其生存与发展的必由之路，以患者为中心，最大程度上满足患者和潛在患者的需求是医院经营的基本目标。随着BPR理论[1]在企业得以广泛应用，流程管理作为一种新型企业管理思想，在全球范围内掀起了一股流程改革的浪潮，研究显示，参与BPR项目的行业分布广泛，其中卫生保健行业仅次于制造业、金融和银行业及咨询公司[2-3]。众所周知，手术室是医院资源最为密集的工作部门，鉴于此，越来越多的医院管理者开始重视手术室的工作效率、效益和流程的优化[4]。事实证明，合理的手术室工作流程有利于手术室和整个医院的整体运营，有利于提高手术室工作效率和工作质量，有利于减少患者的住院时间，减轻患者的医疗负担，对医院的经济和社会效益产生十分重要的意义。

2 研究方法与策略

2.1研究目的与意义

本研究试图借鉴其他行业流程改善成功经验，结合三级医院手术室的实际运行情况，探索改善手术室的服务流程，建立适合三级医院手术室流程优化运转的方案框架，提高手术室的利用效率与安全度；其手术室工作流程直接关系到手术室整体的工作效率，对于缩短医院的平均住院时间有其重要的研究价值；手术室工作流程的优化，提高手术室使用效率，合理利用各种资源，有利于缩短患者的住院时间，减轻患者的医疗负担具有十分重要的意义[5-6]。

2.2 研究方法

本论文通过中国期刊网、VIP（维普）中国科技期刊数据库、万方数据资源系统以及中国优秀硕士与博士学位论文全文数据库资料，通过定性与定量相结合的研究方法，以书面以及实地调研的方法获取相关资料，通过详细收集手术室、医务处、病案室和信息中心相关数据，对所获取的数据进行统计分析与归纳总结，分析手术室现有工作流程，确定流程中关键环节，建立业务流程模型，使之成为医院手术室工作流程图，优化工作流程，提高工作效率。

2.3 研究策略

本研究在前期研究工作基础上，以皖北煤电集团附属医院洁净手术室为研究对象，应用业务流程重组 (Business Proeess Reengineering，BPR)亦称业务流程再造研究方法，对其工作流程进行分析与总结，通过统计分析法对当前的流程管理结果进行效率、效益和质量进行评价，对流程中的连台手术间隔时间、手术标准时间等进行研究。

3 流程管理在医院手术室中的应用

3.1 现存的主要问题[7]

本医院手术室原有工作流程如下: (1) 手术室护士接到手术申请单；(2)护士长根据申请单安排手术台与手术时间；(3) 手术当日早晨8:00前护工至病房接收手术患者；(4) 病房护士查对患者并留置导尿管；(5) 护工将患者接入手术间等候手术；(6) 麻醉前巡回、器械护士及麻醉师再次查对病历及其患者；(7) 患者在接受手术前进行静脉穿刺及麻醉；(8) 患者在手术间接受手术；(9) 手术结束后等待患者苏醒；(10) 患者苏醒后护士拔出气管插管；(11) 麻醉师及护工护送其患者回病房。

手术室工作流程主要存在以下问题[8-12]：

3.1 工作人员问题：麻醉师存在缺编现象，个别麻醉师同时负责多个手术，工作强度大，且排班存在不合理的现象，繁忙与空闲的状况并存，人员利用率低；护士人员不足，工作强度大，疲劳作业，影响护理质量和病人安全；工勤人员不足，不能满足手术工作需要；且素质有待进一步提高；

3.2 人流、物流的问题：由于手术室设计上不够合理，人员和手术物品的通道没有分开，出现交通不畅、拥挤的现象，影响手术的开展；由于手术室数量有限，已不能满足手术量日益增加的需要，特别是手术进行中所需手术物品的获取存在诸多问题，浪费时间；随着手术室工作量的增加，手术室工作流程并没有进行相应的改变，工作效率低下；

3.3 工作流程问题：第一台手术开台时间太晚，大多在9:00以后，且没有明确的首台手术开台时间，存在大量拖延现象；连台手术接台时间不合理，其间隔时间的合理控制严重影响手术室的工作效率与质量。间隔过长会造成手术资源的浪费，间隔过短，不利于手术室的消毒和净化，影响手术室空气质量，易导致患者发生感染等不良后果；接送病人流程不畅，由于工勤人员存在素质差异，接错病人的现象时有发生，存在接送、核对的中间环节过多以及电梯不通畅等问题；存在大量无效手术时间。病人进入手术室之后往往不能及时的实施手术，大量的时间浪费在等待主刀医生、等待手术器械等事项上;

3.4 手术室环境问题：接台医师等待环境有待改善，连台手术医师没有适宜的休息空间，不能有效地进行休息，不利于手术的安全开展和保证手术质量。手术室就餐环境有待改善，由于人员繁多、工作时间紧张，特别是中午就餐时间，就餐人员相对集中，就餐人员就餐地点分散、拥挤，如此的就餐条件不利于手术室的环境和洁净；

3.2 改善对策及其方案

流程改造前手术室的流程主要存在以下五种问题[13]：(1) 动作操作过度；(2) 患者等待时间过长；(3) 服务提供过度；(4) 治疗效果不明显；(5) 患者移动的无效距离长。

流程管理的着眼点：

3.2.1 移动分析：考虑患者在手术室移动的距离以及被消耗的时间等，移动路径的减少和手术室与各相关科室或设备科室间的路线的调整均可减少患者的体力消耗和时间浪费；

3.2.2 操作分析：操作方法的是否合理、是否必要，分析后则可以省去许多不必要的环节和操作。

3.2.3 贮存分析：应中点对库存药品及消耗进度进行调差与分析，避免不必要的药品积压。

3.2.4 根据具体患者的病情，在最短时间内完成相关检查与检验，节省人力、物力等。

3.2.5 等待分析：等待的时间应降到最低限度，针对性的采取对策加以解决。

在此分析的基础上，手术室工作流程的改善应在在对原有工作流程的基础上，灵活运用删除、简化、合并、重排和新增的改善手段，对原有医疗服务机构流程进行系统性改善，以实现使患者更加满意、效率更高和成本更低的目标。如下图所示[14]：

其具体运用如下[15-16]:

(l) 删除：删除对服务增值无效的环节；

(2) 简化：简化成本导向流程，通过成本分析，减少导致投入增加或成本上升的关键影响因素；简化时间导向流程，特别注重对整个流程中各环节所占用时间以及各环节间的协同时间；简化病人导向流程，以满足患者为前提，尽可能减少非服务性的工作；

(3) 合并：将分散在不同职能科室、由多名专业人员完成的几项服务，压缩成一项相对独立的任务；

(4) 重排：对服务活动间的关系进行重新处理，改变原流程中服务活动的先后顺序，形成高效运作的新流程；改变服务活动间的逻辑关系，将原服务活动间的串联式改为并联式，并运用“并行工程”提高流程效率；

(5) 新增：针对手术室存在的问题，共同讨论最佳的解决方案，并用流程管理中的先进工具表把任务细分，责任到人。

3.3 改善过程及其结果

首先，认真分析手术前准备、术前核对、手术实施、及连台手术流程中的各个衔接的环节，明确各岗位的工作流程，例如手术室器械护士手术核心流程应包括:物品准备，病人查封，建立静脉通道，展开无菌台等；

其次完善手术室护士工作流程图，严格按照手术要求准备所需器械与设备，需进行事先充分准备与演练，不断提高其工作水平与能力；

再次，绘制麻醉医生工作流程图，严格按照手术要求准备手术所需麻醉物品，简化工作流程。

在明确术前及术中各部门工作人员的工作流程及其责任后，通过鱼骨图的原因分析法找出不尽合理的流程与环节。在此基础上，本科室成立了护理配送中心，并在每个手术间配置一个三级柜，用来存放近几天手术中所用的一次性物品、麻醉药品、护理物品等；在根据以往手术过程中所使用物品的历史数据进行统计分析的基础上，把每类手术所要的物品标准配置列出清单，包括手术器械、一次性物品、护理物品及麻醉药品等；安排专人负责提前一天收集第二天各手术间的手术基本信息，根据每个手术间要开展的手术确定配送物品的种类和数量；手术所需的基本物品配送到位后，由资历较老的护士担任专职配送员，来回巡视各手术间临时需要的物品，及时补充手术所用的物料。通过流程管理的应用，其工作流程更加合理，科室的工作效率和工作质量得到大幅提高，在一定程度上减少患者的住院时间，减轻了患者的负担，对医院的经济和社会效益产生十分重要的影响。

4 总结

手术室是医院的重要部门，是各种医疗资源密集的部门，也是有效降低成本最有潜力的部门。其流程管理的优化，意味着其使用效率的提高，不仅能增加外科患者的周转，减少患者的无效住院时间，有效缩短平均住院日，而且对医院的经济和社会效益的提高起着重要的作用。目前将BPR理论应用于手术室工作流程的研究研究较少，本研究侧重于BPR的具体实施方法和程序的研究，有利于其工作效率的提高，满足日益增長的社会需求。

参考文献：

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[2] 于涛.企业业务流程再造效果的评价方法研究[D].武汉:武汉理工大学，2008:17-19

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[4] 孙勇.基于业务流程再造的医院信息化管理的研究[D].天津:天津财经大学，2006:5-6

[5] 魏晓雁.A医院业务流程再造研究[D].东南大学，2005:16-17

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[7] 蔡仁美，祝惠琴，尉国莲.关键流程在手术患者风险管理中的应用[J].2008, 25(SA):59-61

[8] 王仁红，陈家应，唐立健.流程管理在医院护理管理中的应用现状与展望[J].中华护理杂志，2008,43(12):1139-1140

[9] 孙刚，周军.浅谈医院业务流程再造[Z].中国卫生质量管理，2007, 14(4): 47- 47

[10] 山慈明，宋葆云.手术室接送患者流程再造效果探讨[J].护理管理，2008, 23(12):56-59

[11] 张丽华.流程管理在手术室管理中的应用[J].解放军护理杂志，2008, 25 (11B):55-60

[12] 王军，周洪柱，刘晓光.麻醉科流程优化的相关管理措施[J].中国医院，2008, 12(11):7-8

[13] 唐静，娄安华，李红艳.浅析提高手术室使用效率的方法[J].中国误诊学杂志，2009, 9(16):3881-1882

[14] 陆会均，沈康.流程管理在医院管理中应用的现状及发展趋势[J].中国卫生质量管理，2006,13(2):19-20

[15] 舒泽蓉，邹小琴，陈小蓉.大型综合医院流程管理思路探析[J].西部医学，2009, 21(1):148-149

[16] 李晶. 流程管理在三级医院手术室的应用研究[D].青岛，青岛大学，2010:13-16

通讯作者：

12.手术室医院感染管理探讨 篇十二

关键词：手术室管理,医院感染,预防控制

医院手术室感染是预防和控制医院感染的极为重要环节, 是手术室质量管理工作中不可缺少的一部分, 对于提高医院管理水平和医疗质量有着十分重要的作用。多年来, 本院手术室建立健全感染管理规章制度, 完善管理措施, 规范护理管理, 认真贯彻落实《医院感染管理办法》, 在消毒灭菌、监督监测控制和预防医院感染工作中取得了一定的成效。

1强化医务人员的感染控制意识

定期组织医务人员学习有关医院感染管理法律法规知识及各项感染管理规章制度, 全面普及医院感染知识, 不断地更新控制医院感染意识。并对手术室的监控人员进行岗位培训, 加强科室医院感染监控工作。

2建立感染管理规章制度, 完善感染管理组织机构

手术室感染管理工作做到了有章可循, 根据感染管理有关规定, 制定了清洁卫生制度、消毒隔离制度、一次性医疗用品管理制度、自我防护制度等, 有效地控制和降低了医院感染率。科室成立了医院感染管理小组, 由科主任、护士长、监测员等4人组成。每月进行各项指标监测, 发现问题及时采取有效补救措施, 保证各项工作正常运行。由于制度健全, 责任明确, 使手术室感染管理工作从传统管理逐步过渡到规范化、科学化、制度化管理。

3手术室控制感染措施

3.1 手术人员的管理

在手术间的管理中心需加强非手术人员的控制, 避免人多, 说话、咳嗽时将细菌附着在漂浮的尘埃和飞沫中, 再落入手术区域伤口、所准备的器械和辅料上。凡进入手术间人员必须更衣、鞋、戴好帽子 (必须遮住头发) 、口罩 (必须遮住口鼻) , 经过风林通道采取全身风林消毒后方可进入手术间。手术室工作人员必须有高度的责任感和较高的专业技术水平, 要自觉的严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。实施污染手术及传染病手术的医护人员不得到其他手术间走动以免交叉感染。

3.2 手术室环境管理

手术室空气质量的好坏直接影响手术治疗效果, 关系到手术患者医院感染率的高低, 空气中含有大量的致病微生物, 同时空气又是良好的传播媒介。

手术室的布局要合理, 应严格区别清洁区、污染区、无菌区、无菌手术间、污染手术间。手术间温湿度要适宜, 一般温度控制在20～22℃, 湿度40%～60%, 手术间门以自动开启为好, 减少气流流动, 避免尘埃飘浮在空气中。每日进行空气层流净化, 以尽量减少尘埃颗粒的积聚, 保持手术区域低菌落、低细菌沉积, 有效控制或减少污染途径;每月进行空气净化监测1次, 使其菌落数控制在≤10CFU/m3。对于手术间物品、地面、墙壁每日用有效氯消毒剂擦拭消毒, 保持清洁无灰尘、无血迹。严禁在手术间制作辅料。定期清洁通风管道, 每月清洗风口过滤网, 每3个月清洗1次初效过滤器, 每年更换1次过滤器。有效保障空气层流循环系统, 确保空气净化质量。增设患者专用的风林通道, 地面铺设清洁消毒地毯, 使用医用转换车接送手术患者, 减少或杜绝了在接送患者中心环节致手术室环境的污染。

3.3 手术器械及物品管理

手术器械、辅料应彻底清洁、不残留血迹、污垢、异物等, 需经过高压蒸汽灭菌后才能使用;每个器械包内必须放置化学消毒指示卡, 包外贴有3M胶带, 以保证灭菌效果。对于不耐温、不耐湿的物品应选用环氧乙烷消毒。对于微创手术使用的腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜、显微喉镜等, 先用流水擦洗器械外表血迹及污物, 用注射器或专用高压水枪冲洗官腔, 拆卸器械各关节及部件, 将擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡30 min, 再用流水冲洗、擦干浸泡在2%戊二醛中10 h达到灭菌效果。电线、气腹管、冲洗管用环氧乙烷气体灭菌。对于污染手术及传染患者使用过的器械及物品, 首先用500～1000 mg/L有效氯消毒剂浸泡30 min, 再用清水刷洗进行高压蒸汽灭菌, 辅料分别焚化和高压灭菌处理。

3.4 加强一次性医疗用品的使用和管理

一次性使用医疗用品的质量直接关系到患者的安危和医疗安全。因此, 使用一次性医疗用品必须严格把好购进关、使用关、回收及毁型关。多年来, 我院手术室大量使用一次性医疗用品有效地预防和控制了医院交叉感染, 提高了工作效率和医疗护理质量。一次性医疗用品使用前必须查看生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单位、产品批发号、消毒或灭菌日期、出厂日期、卫生许可证有效期限以及有无破损和变质等, 完全符合一次性医疗用品质量标准的方可使用。一次性医疗用品与其他无菌物品分别放置, 存放间保持通风干燥, 定期进行紫外线消毒, 物品存放在密闭的无菌柜内。一次性医疗用品使用后的处理实行专人负责制, 建立登记制度, 严格按规定正确操作, 感染性废物与生活垃圾严格分开, 分类入袋由专职人员运送到指定地点进行无害化处理, 避免一次性医疗用品使用后丢弃造成社会公害。

3.5 手术室医疗废物的管理

为降低医院感染的发病率, 手术室根据卫生部颁发的医疗废物管理条例, 对医疗废物的收集、存放、处理进行严格的管理。医疗废物和生活垃圾分类袋装, 医疗废物装入黄色垃圾袋, 生活垃圾装入黑色垃圾袋分别存放。手术中所用的手术刀片、注射针头、缝合针、麻醉用的穿刺针、克氏针等, 必须装入专用的利器污染盒内, 盒装满后封闭盒盖, 再装入黄色垃圾袋, 通过污物专用通道运送到手术室外围走廊, 由专职人员统一处理。

13.洁净手术室医院感染管理工作制度 篇十三

一、布局合理,功能划分及空气净化要求符合《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)的标准,定期更换合格的空气过滤器(国家批准)空应经过滤、再循环和保鲜,每小时至少换气15次,其中有3次必须是新鲜空气。功能流程和洁污分开的要求,无菌区,清洁区、污染区,区域间标志明确无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌.二、洁净手术室须严格执行各种清洁规则,每日及术后进行清洁整理,保持清洁整齐。

三、严格限制手术部内人员数量,凡进入手术部的人员处须严格遵守洁净手术部的封闭管理, 按照规定路线出入

四、手术室应严格执行无菌技术操作及各项操作技术规范。患上呼吸道感染者不得入内,却需入内应带双层口罩。手及上肢患有皮肤病,以及有伤口或感染者不得参加手术。

五、先行无菌手术,后污染手术,感染手术限于感染手术间进行,隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理,术后器械及物品进行双消毒,标本按隔离要求处理, 手术间严格终末消毒

六、手术器具及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

七、每月对各种灭菌物品及空气,医务人员的手、使用中消毒、物体表面等进行细菌监测,并定期监测各种消毒液的浓度。

八、麻醉用具应定期清洁、消毒,接触病人的用品一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。洗手刷应一用一灭菌

九、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色塑料袋装:按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行升类,用黄色袋装,各类废物不能混合收集,只能装3/4满;并注明产生单位、产生日期、类别,做好交接登记工作。

十、手术室无菌原则

(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则.除参加手术及相关工作人员外,其他人员不准进入。

(二)手术室工作人员患上呼吸道感染者,面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

(三)手术室应严格划外洁净区、清洁区和污染区、拖鞋与私人鞋，外出鞋应分别存放。(四)进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽,贴身内衣不可外露,外出必须更换外出衣和鞋。

(五)手术室内应保持肃静,不可大声说话,禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况,一律不传私人电话。

(六)连续施行手术时,应按一类手术、二类手术的顺序进行;三类手术及特殊感染手术应在感染手术间进行,破伤风、格消毒处理。术后及时进行清洁消毒,遇有特殊菌种如:术后进行严气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时,应尽量缩小污染范围,(1)一类手术:经过消毒处理,手术部位达到无菌或接近无菌。如:甲状腺、疝气、人工关节置换、脊柱等手术.(2)二类手术:经过消毒处理,手术部位仍有细菌,但尚未发展成感染,如:消化系统、子宫阴道、开放性创伤等手术。根据细菌数量的多少,又分为轻度污染和重度污染两类。

(3)三类手术:手术部位已经发生感染。(七)血源性传染手术应放在当日手术最后一台、如遇特殊情况,后者为无菌手术而上一台为污染手术时,手术间应消毒1小时后方可使用。

(八)手术室一切器械物品未经负责人许可,不得外借,以确保手术所需及防止交叉感染。(九)严重或特殊感染手术确定手术之后,立即和手术室联系,以便及时安排在感染手术间内施行,参加此类手术必须严格遵守有关规定,确保患者和工作人员安全。

(十)预定参观手术人员名单,需要手术前1日在手术通知单上注明。

(十一)严格控制参观人数,主管医生和巡回护士又责任管理,进手术室见习、参观,必须经科主任、护士长同意,参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。

十一、手术室人员管理

(一)进入洁净手术室人员要求

1、任何人任何时候出现对手术室可能有不良影响的疾病或裸露伤口时不允许进入手术区域。

2、进入手术间的人数应在满足手术需要时降低最少人数。

3、与手术无关的人员不得进入手术室。

4、进入洁净区前进行个人卫生处理(洗澡、更衣、禁止化妆),室外的衣服不能进入洁净区。

5、进入手术室洁净区域的人员不应佩戴手表及饰物,禁止美甲。(二)不准进入洁净手术室内工作的人员

1、皮肤病患者,创伤未好的人,刚拔过牙的人。

2、对化纤、溶剂有变态反应者。

3、手汗严重者。4,鼻腔分泌物过多者。

5、感冒患者、咳嗽、打喷嚏者。

6、过多掉头皮、头发者。

7、有搔头、挖鼻、摸脸、搓皮肤习惯者。

8、未洗去化妆品着。

9、食后不漱口者。

10、未按规定穿好洁净工作服者。(三)出入洁净手术室人员必须遵守的规定

1、进入洁净手术室必须按规定的净化程序和路选进行,不得私自改变。

2、必须换上专用鞋进入洁净手术区(防止足部受利器损伤及血液、体液污染的盖住脚面,并不产尘的鞋)。

3、外衣和洁净服应分地分柜存放,不得未脱外衣进入更衣室。

4、进入人员一定要通过吹淋室,并按规定关好门后,在吹淋室举起双臂,将身体满转两周。

5、进入缓冲室必须关好一个门再开另一个门。

6、进入洁净手术室,必须根据需要随时洗手,洗手后再换工作服,手消毒后再换无菌手术衣。

7、洗过的手应用发尘量少的吸水巾擦干。

8、要以站立姿势穿洁净工作服、不要使工作服碰到地面,工作台等可能有尘的物品.9、进入手术间前再次洗手方可进行各种操作。

10、手术衣不得穿离手术间.手术结束迅速将其脱去放入不产尘的污衣袋内。(四)在洁净手术室内工作时需注意的内容

1、每天洗澡；换衣；常洗手；剪指甲；尽可能每天刮胡须,对洁净手术室尤为重要。

2、不使用使皮肤干燥粉剂、溶剂。

3、在室内动作要轻;不要拖足行走。

4、按需要戴手套,戴后不随意触及不洁物品,包括自己的身体.操作后及时处理,避免污染环境。

5、无菌操作,应在气流上风侧进行,易于污染环境的操作尽量在回风口附近进行。

6、未按规定洁净处理的物品不带入洁净手术室。(五)设备管理

1、洗手池等用脚踏式开关或感应。

2、用抗菌液体洗手剂和擦手巾。

3、用钢、铝(无生命能力的)材料制作台子。

4、台、椅结构要简单,不许用软椅、软凳以及带抽屉和侧面围挡的工作台。

5、家具棱角要做成圆角,脚部加橡胶垫。

6、柜高要便于擦到顶部,其抽屉应带滚珠。

7、搬用车用不锈钢、硬塑料制作,承重面要特耐磨,其轴承要无油密封。

8、纸要用塑料纸,记事板用白板、油性笔和专用擦拭用品,并把它们只能放在准备间。

9、回收废弃物的簡要衬垫以塑料袋。用脚踏式盖子。(六)卫生制度

1、清洁手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。

2、清扫要在洁净室净化空调系统运行中进行。

3、清扫工作结束后,净化系统要继续进行,直到恢复规定的洁净程度级别为止一般不短于该洁净室自净时间。

4、为了防止交叉感染,不同洁净程度级别的洁净室应有各自专用的清扫用垃圾装入防尘袋(塑料袋)中拿出来。

5、清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作,一般可用长纤维材料或聚氨脂海绵。

(七)手术室清扫方法和时间

1、对更鞋周围的地面每2h真空吸尘或湿擦一次。

2、对非洁净手术室及准洁净手术室地面应每日真空吸尘或湿擦2次,顶棚、窗及玻璃应每月真空吸尘或湿擦一次。

3、对洁净手术室的地面应每日真空吸尘或湿擦一次,顶棚、窗及玻璃应每月真空吸尘或湿擦一次。

4、有可能尽量选用湿真空器清扫。(八)洁净区空气质量监控

1、空气净化系统应定期由专门人员监测并维护,工作对象包括空气处理机组、过滤器、加湿器、回风口、送风装置等

2,由手术室人员自査和院感科人员指导每月按国家规定进行空气生物监测。(九)物品质量控制

1、物品的灭菌过程应严格按照卫生部颁发的《消毒技术规范》执行,有灭菌效果监测的措施。

2、无菌物品的存放应严格按照卫生部颁发的《消毒技术规范》执行。应分类放置于洁净区的不锈钢架子、推车或橱柜内,按顺序使用,由专人负责定期检査无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者的签名“护士长及质量控制人员定期检查其工作,检查过程严禁用手直接触摸无菌包。

3、无菌物品应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递,无菌物品应直接由刷手人员取出或安全的放置于无菌区内,无菌物品一经打开必须保持其在视线范围内,确保其无菌性

4、清洁物品与污染物品的流向应严格区分,污染物品应严格按照国家有关规定分类处理。

5、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌,不能代替常规的压力蒸汽灭菌方法。

小型快速灭菌器

6、病人用的吸氧装置、无话吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和嬰儿温箱等要一人一用一消毒,用毕消毒干燥保持于消毒物品柜内,湿化液应为灭菌水,每人更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应每人更换消毒。

7、地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应立即用“84"消毒,拖洗工具有不同使用区域的标识,使用后洗净、消毒、洗净、晾干。

(十)手术人员的手和前臂的清洁与消毒

1、指甲要短,不能戴人工指甲、手表和前臂的首饰,前臂及手不能有破损皮肤。

2、外科刷手方法:用刷子接取洗手液,将指甲内污物刷洗净,并按外科木刷手方法洗净双手臂,擦干,再用0.5%碘伏刷手或涂擦双手及手臂,刷手后,穿无菌手术衣和戴无菌手套。