护理文书书写质量标准

护理文书书写质量标准（精选10篇）

1.护理文书书写质量标准 篇一

零缺陷管理与护理文书书写质量

花垣县人民医院 屈飞芳

摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果

零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论

零缺陷管理提高了护理文书书写质量。

关键词：零缺陷管理；护理文书书写；质量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下： 1 一般资料

本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。2 方法

2.1 科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。

2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《护理文书书写质量缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量 的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管（原则上归档的病历不再借回修改）。3 结果

笔者统计2007年1月～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮；字迹潦草；各项表格填写不完整、缺项；三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符；病情观察记录不全；不使用医学术语等。将零缺陷管理前（对照组）与零缺陷管理后（实验组）护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性（P＜0.01)。见表。

表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较

（n=314）例（%）

缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02)16(5.09)填写不完整、缺项 70(22.29)5(1.59)三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73)11(3.50)病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19)9(2.86)书写格式不规范 9(2.86)3(0.95)处理医嘱出现疏忽 9(2.86)1(0.31)签名字迹潦草 8(2.54)0(0.0)临时医嘱无签名及执行时 7(2.22)0(0.0)输血无查对人签名 4(1.26)0(0.0)护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63)0(0.0)讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5、小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心；规范了护理文书书写；提高了护理文书书写质量；制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循；自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理书写质量真正达到了“零缺陷”。

参 考 文 献 朱少军，王作军，金朝霞等。医疗质量“零缺陷”管理的控讨【J】。中华医院管理杂志，2003，19（8）：483

2.护理文书书写质量标准 篇二

关键词：零缺陷管理,护理文书,质量控制

零缺陷管理[1]是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个在第一次就把事情做好。这种管理方法打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。现报告如下。

1 一般资料

本科病床43张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人;全年共收治病人1088例，其中危重病人133例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和试验组，对照组540份，其中危重60例，死亡17例，试验组病历488份，其中危重53份，死亡10份。

2 方法

2.1

科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量零缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整地进行护理文书书写。2.2.3组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理文书书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。

2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷按《护理文书书写质量零缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。

2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管 (原则上归档的病历不再借回修改) 。

3 结果

笔者统计2007年～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改;字迹潦草;各项表格填写不完整、缺项;三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符;病情观察记录不全;不使用医学术语等。将零缺陷管理前 (对照组) 与零缺陷管理后 (试验组) 护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数85.61%，试验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.3%，2组比较有显著差异性 (p<0.01) 。见表1。

例 (%)

4 讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学术发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方的合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。

4.1 全员参与的护理文书书写质量控制是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强卫生法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成严谨的工作作风，工作中具有高度的责任心。管理者要坚持不懈地进行书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理书写质量管理的全过程。

4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理文书书写在归档前真正实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、健全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、健全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每个人、每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5 小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心;规范了护理文书书写;提高了护理文书书写质量;制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循;自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理文书书写质量控制真正达到“零缺陷”。

参考文献

3.护理文书书写中潜在的医疗纠纷 篇三

【关键词】护理文书；书写；医疗纠纷

【文章编号】1004-7484（2014）03-01476-01

在医疗文件中，护理文书是一个非常重要的组成部分，它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映，也是医疗事故中一项非常重要的法律证据，能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。在医疗事故的处理中，护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。一旦发生医疗事故，该患者的病历就会马上进行封存。现对我院的现行病历和封存病历随机选取100份进行抽查，對护理文书书写中潜在的问题进行分析，并提出相关的解决措施。

一、护理文书书写中存在的问题

（一）患者体温单的绘制和记录中的问题

第一，对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确，和实际的测量值中间存在很大的差别。而且，对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内，对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。第二，对生命体征的测量数据进行虚构。很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上，凭借自己的经验进行想当然的记录，就会导致数据记录和实际情况不相符。例如，某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符，还有的患者数据，在体温单上记录的是大便一次，但是护理记录上写的却是腹泻3次。另外，还有的病人在未经医生的同意时就自行离院，护理人员为了保持记录的完整性，也会随便进行填写。

（二）执行医嘱过程中存在的问题

第一，处理临时医嘱的护理人员执行医嘱的护理人员不是同一个，而且护理人员在签字的时候比较潦草，很难进行辨认，还有极少数的护理人员还会遗漏医嘱的执行。第二，对医生的口头医嘱没有严格执行。因为口头医嘱和临时医嘱只能在进行急救的时候使用，并且在内急求完成之后一定要及时进行补记。但是有一些科室却在非急救的场合下使用了临时医嘱和口头医嘱，而且在事后也没有在第一时间进行补记。第三，护理人员执行临时医嘱的时间和医生下达医嘱的时间不吻合，中间间隔的时间太长。

（三）护理记录单中存在的问题

第一，医生记录对患者的病情记录和护理人员对患者的病情记录存在不一致的现象，例如，医生对患者病情的记载是意模糊，但是护理人员记录的却是神志清醒。第二，对病情的记录缺少逻辑性，不能真实的对患者的病情变化和治疗过程进行记录。比如说，当患者出现恶心呕吐等症状时，虽然有对应的记录，但是却没有对呕吐物的颜色、数量和质量等资料进行记录。同时也缺少对应的治疗措施，患者经过治疗之后的病情是否得到缓解也没有呈现在记录中。另外，还与欧一些比较特殊的症状和阳性症状也没有进行记录，使得护理记录缺乏完整性。第三，书写的自己比较潦草，甚至还有涂改的现象。根据护理文书的书写规定，当出现错误之后，不能直接进行涂抹，而应该在错字后用双斜杠进行标示，关键词和数据不能进行任何修改。第四，护理人员的法律意识比较淡薄，没有对护理记录的重要性引起足够的重视，所以会经常出现代签字现象。第五，通常护理人员都会将患者及其家属需要注意的特别注意事项进行告知，但是却没有进行相关的记录。这种情况下，一旦出现意外情况，就会让自己和医院陷入被动。比如说，对需要严格控制滴速的药物没有记录告知患者家属严禁自行调整滴速等。

二、护理文书书写中问题的解决方法

（一）优化护理人员的配置，加强培训

医院一定要做好护理人员的配置工作，保证护理人员的数量充足，已免导致医疗纠纷。同时，还要对护理人员的法律意识和专业素质进行培训。随着人们维权意识的不断提高，在处理护患关系时，护理人员的每一次的护理过程都很有可能成为重要证据，所以，护理人员一定要学会用法律来维护自己的合法权益。

（二）严禁修改病历

医疗纠纷发生之后，很对医护人员对自己缺乏信心，所以会盲目的修改病历，使得很多护理记录前后矛盾。护理人员应该在平时的工作中养成认真数学护理记录的好习惯，这样即便患者及其家属对治疗存有疑问，要求封存病历时，也不会让自己陷入被动，而且还应该积极配合病历封存的工作，避免患者及其家属对病历的真实性产生怀疑。

（三）加强医生和护理人员之间的沟通

护理记录和医生记录的联系是非常紧密的，在对关键词和相关数据进行记录的时候，护理人员一定要和医生进行核对，尤其是在对急救过程进行补记的时候，一定要在医生确认无误之后进行记录。

（四）保证记录的真实性

护理人员在书写护理文书之前，一定要深入病房了解情况，建立良好的护患关系，对患者的病情变化进行全面而细致的了解，然后根据自己了解到的情况及时整理成文字，为护理文书的书写提供重要保证。同时要求护理人员要提高文学素养吧，避免出现错别字，正确使用医学术语。

结束语

综上所述，通过对护理文书书写中存在的问题进行分析，并采取针对性的办法来解决，这样就能让护理人员养成及时、完整、认真地书写护理文书的好习惯，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的，杜绝和减少因护理文书记录问题而引起医患纠纷。

参考文献：

[1]易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].长江大学学报（自然科学版），2011，01：190-191+200.

[2]张容枝.护理文书书写中常见问题分析[J].临床肺科杂志，2012，01：190-191.

[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志，2009，08：1846-1847.

[4]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报，2009，04：398-399.

[5]李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用[J].中外医疗，2013，35：161-162.

4.护理文书书写要求 篇四

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求

（一）体温单

1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制

1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：

1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：

1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

（二）医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。

（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

（三）住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

（四）危重患者护理记录

1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。

6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

（五）手术护理记录：

1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

（一）ICU护理记录

1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：

（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：

1）末梢温应填写温暖或湿冷等。

2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。

4）SaO2：应填写无创监测的数据。

5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录

1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。

（三）新生儿危重患者护理记录

1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。

7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（四）产科护理记录

1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”

（五）精神科住院患者护理记录

1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。

7．对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法；根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。

患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页）的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。

新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。

5.护理文书书写考试试卷 篇五

科室：姓名得分

一、填空题：20分（每空格1分）

1、护理文件主要包括、。

2、医疗文书中的各级签名，也不得

3、护理记录应从的角度反映患者的，病情观察内容书写的病历重复。

4、一般患者护理记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的注明，表示结束。

5、抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，可在抢救，记录时间写时间。

6、瞳孔记录“反应”一栏中灵敏用表示，迟钝用 示，消失用表示。

二、判断题：12分

1、突然发热的体温在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝线与 上次体温相连，还应连接下次体温。

2、体温与脉搏重叠时脉搏在体温外。

3、遇交接班时间记录引流量，交班者应及时清空本班引流瓶

（袋）并记录，避免统计量的误差。

4、护士阅读医嘱后，先处理长期医嘱，后处理临时医嘱，做到先急后缓。

5、书写过程出现错别字，用红色双横线划在错别字上。

6、一般护理记录单首行记录应空两格书写，采取叙述的方式描述。

三、临床护士按以下要求的内容填写一张体温单；手术室护士自拟内容填写一张手术护理记录单。30分

患者王林2003年12月28日因头晕、胸闷、心悸、血压偏高入住我院内科12床，住院号0135，T3702C，P92次/分，R23次/分，Bp160/100mmHg，体重60kg，按医嘱测BPqd，记24小时尿量，氨苄青霉素玻试阴性，第四天体温不升，停测BPqd，停记24小时尿量，第五天2pm拒测体温，第七天好转出院。

四、问答题：38分

1、护理文书书写的基本要求中第1、2、3条的内容是什么？

（12分）

2、哪些患者需要使用危重患者护理记录单？内容包括哪些？（14分）

6.护理文书书写质量标准 篇六

科室 姓名 得分

一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分）1.体温单用于记录患者体温、脉搏、（）及（）。

2.体温单主要由（）填写，住院期间体温单排列在病历（）。3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。

4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。

7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

8.体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。

9.发热患者（）每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。10.应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。11.大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。

12.手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。

13.病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（）。14.病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、（）和（）等。15.手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。17.护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写； 护士不得（）。20.下达医嘱时要注明（），并具体到（）。

二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）1.关于体温单的记录描述错误的是（）。A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E.如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是（）。

A.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C.手术中追加的器械、敷料应及时记录

D.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（）。A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上 7.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（）。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。

A.本班主要病情变化 B.病情变化原因 C.本班护理措施 D.下一班次护理观察要点 E.后续治疗 10.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：（20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）要求，护士需要填写或书写的护理文书包括（）

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重（病危）患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是（）

A.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D.体温骤然上升（≥2.0℃）或突然下降（≥1.5℃）者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。3.关于脉搏、呼吸描述正确的是（）A.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。D.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

7.护理文书书写的管理对策 篇七

1 护理文书书写的管理对策

1.1 加强规范学习

定期组织护士学习病历书写规范、《医疗事故处理条例》, 使护士在思想上高度重视。从相关书籍中寻找一些由于护理文书引发的纠纷, 组织护士结合实际工作中存在的问题学习讨论, 使护士用自觉行为依法服务于病人, 以规范文书书写行为。

1.2 严格夜班查对医嘱制度

要求夜班护士在绘制三测单的同时将病历检查一遍, 这种方法可以简单明了的发现医嘱漏签、体温画错、项目漏填等易发生的简单错误, 并且将所查出问题记录于护士简易记事本上。第2天, 护士长及时翻阅, 督促改正及进行资料的收集。该方法可以达到以纠正错误“点”, 带动整份病历“面”的作用。

1.3 严格接诊护士负责制

接诊病人者是该病历的责任人。要求护士对自己负责的病历要全面细致的记录并审核, 从各种医嘱的执行、化验单的回报、切口情况、饮食指导、健康教育、心理状态在全面阅读病历的基础上发现是否连贯、真实、一致, 及时督促记录者做出修改, 确保病历的客观性和连贯性以及对护理人员的保护性。该方法可以达到以病历的整个“面”, 带动细节不足的个别“点”。

1.4 严格护士长周查对制度

护士长在固定的医嘱查对日对科室的全部病历查阅, 结合平时查对结果总结, 对一些常发生的错误采取有效的措施, 提出合理化意见, 便于质量的持续性改进。

1.5 严格出院病历的质量控制

科室指定护士长和1名认真负责、经验丰富的护士作为科室病历质控员, 完成对护理病历的最后1次检查和管理。

2 小结

通过学习相关规范使护士在思想上高度重视, 形成自觉行为后, 再经过上述环节的层层把关, 使护理文书的书写质量大为提高, 避免了一些常见的、简单的错误的发生, 同时使护士全面了解自己主管病人的病情, 使护理记录具有准确性、客观性、完整性, 而且利于护患沟通及疾病的治疗和恢复。对人员配备少的医院开展整体护理有推进作用, 同时有利于护士素质的提高, 有效减少护理文书引发的医疗纠纷。

参考文献

8.山东省医疗护理文书书写规范目录 篇八

“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”

以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。

目录

第一章概论6

第一节病历、病案的概念及历史6

一、病历和病案的概念6

二、病历的起源及发展6

第二节病历的价值及书写意义6

一、病历的价值7

二、病历的书写意义7

第三节病历的分类及组成8

一、病历的分类8

二、门(急)诊病历的组成8

三、住院病历的组成8

第四节病历书写的原则及基本要求8

一、病历书写原则8

二、病历书写的基本要求9

第五节病历书写规范与既往要求不同之处9

一、病历书写的基本要求方面的不同9

二、病历格式和内容方面的不同10

第二章门(急)诊病历的书写要求及格式1

2第一节门诊病历的书写要求及格式12

一、门诊病历书写要求及内容1

2二、门诊病历书写的基本格式1

2三、门诊病历的书写要求1

2四、门诊病历示例1

3第二节急诊病历的书写要求及格式1

4一、急诊病历的书写要求及内容1

4二、急诊病历示例1

4第三节急诊观察室病历书写要求1

5第三章住院志的书写要求及格式16

第一节住院志书写的内容及注意事项16一、一般资料16

二、主诉16

三、现病史16

四、既往史17

五、个人史、月经史及婚育史17

六、家族史17

七、体格检查17

八、专科情况18

九、辅助检查18

十、病历摘要18

十一、初步诊断18

十二、医师签名18

第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式18

一、住院病历的书写要求18

二、住院病历的格式18

三、住院病例示范2

2第三节入院记录的书写要求及格式2

4一、入院记录的书写要求2

4二、入院记录的格式2

4三、入院记录示例2

5第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式30

一、再次或多次入院记录书写内容与要求30

二、再入院记录示例30

第五节24小时内入出院记录的书写要求及格式

31一、24小时内入出院记录的书写要求

31二、24小时内入出院记录的格式

31三、24小时内入出院记录示例

32第六节24小时内入院死亡记录的书写要求及格式32

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

32二、24小时内入院死亡记录格式

32三、24小时内入院死亡记录示例

32第四章病历中其他记录的书写要求及格式3

4第一节病程记录的书写要求及格式34

一、首次病程记录的书写要求及格式3

4二、日常病程记录的书写要求及格式3

5第二节上级医师查房记录的书写要求及格式36

一、上级医师查房记录的书写要求36

二、上级医师查房记录的格式37

三、上级医师查房记录示例37

第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式37

一、疑难病例讨论记录的书写要求37

二、疑难病例讨论记录的格式37

三、疑难病例讨论记录示例37

第四节交接班记录的书写要求及格式39

一、交接班记录的书写要求39

二、交(接)班记录的格式39

三、交(接)班记录示例39

第五节转科记录的书写要求及格式

41一、转科记录的书写要求

41二、转科记录的格式

41三、转科记录示例

41第六节阶段小结的书写要求及格式4

3一、阶段小结的书写要求

43二、阶段小结的格式

43三、阶段小结示例

43第七节抢救记录的书写要求及格式43

一、抢救记录的书写要求

43二、抢救记录的格式4

4三、抢救记录示例4

4第八节病危通知单的书写要求及格式44

一、病危通知单的书写要求4

4二、病危通知单的格式（略）4

4第九节会诊记录的书写要求及格式44

一、会诊记录的书写要求4

4二、会诊记录格式及示例（略）4

5第五章与手术有关记录的书写要求及格式46

第一节术前小结的书写要求及格式46

一、术前小结的书写要求和内容46

二、术前小结的基本格式46

三、术前小结示例46

第二节术前讨论记录的书写要求及格式47

一、术前讨论记录的书写要求和内容47

二、术前讨论记录的格式47

三、术前讨论记录示例47

第三节麻醉记录的书写要求及格式48

一、麻醉前访视48

二、麻醉记录的书写要求和内容49

三、麻醉记录单49

第四节手术记录的书写要求及格式49

一、手术记录的书写要求与内容49

二、手术记录的格式50

第五节术后首次病程记录的书写要求及格式50

一、术后首次病程记录的书写要求与内容50

二、术后首次病程记录示例50

第六节其他记录的书写要求

51第六章知情同意书5

2第一节概述52

一、患者知情同意权的概念

52二、告知的意义

52三、告知的内容

52四、告知的分类

53第二节知情同意书的形式和内容5

4一、手术同意书

54二、特殊检查、治疗同意书

54三、其他56

第三节知情同意书的履行主体及方式56

一、代理制度56

二、对患者知情同意权的免除57

附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附三：知情同意书示例58

第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式59

第一节出院记录的书写要求及格式59

一、出院记录的书写要求59

二、出院记录的格式59

三、出院记录示例59

第二节死亡记录的书写要求及格式60

一、死亡记录的书写要求60

二、死亡记录的书写格式60

三、死亡记录示例6

1第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式61

一、死亡病例讨论记录的书写要求6

1二、死亡病例讨论记录格式6

2三、死亡病例讨论记录示例6

2第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式6

3一、居民死亡医学证明书的书写要求6

3二、居民死亡医学证明书的格式（略）6

3第八章病历首页的书写要求及格式6

4一、病历首页的书写要求6

4二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)6

4三、住院病案首页的格式（略）66

第九章医嘱的书写要求及格式67

第一节概述67

一、医嘱的概念和种类67

二、医嘱书写的基本要求67

三、医嘱单67

第二节长期医嘱的书写要求及格式67

一、长期医嘱的基本要求67

二、长期医嘱的书写要求67

三、长期医嘱书写格式及示例（略）68

第三节临时医嘱的书写要求及格式68

一、临时医嘱的基本要求68

二、临时医嘱的书写要求和内容68

三、临时医嘱的格式及示例（略）69

第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式

第一节处方的书写要求及格式70

一、处方的书写要求70

二、处方的格式7

1第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式71

一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容71 70

二、辅助检查申请(报告)单的格式7

1第十一章医疗专科病历书写的重点要求7

2第一节内科病历书写的重点要求72

一、消化内科病历书写的重点要求7

2二、心血管内科病历书写的重点要求7

3三、呼吸内科病历书写的重点要求7

4四、血液内科病历书写的重点要求7

5五、肾脏内科病历书写的重点要求7

5六、内分泌内科病历书写的重点要求76

七、神经内科病历书写的重点要求77

八、肿瘤内科病历书写的重点要求78

第二节外科病历书写的重点要求79

一、普通外科病历书写的基本要求79

二、胸部外科病历书写的重点要求79

三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求80

四、泌尿外科病历书写的重点要求8

1五、神经外科病历书写的重点要求8

2六、烧伤外科病历书写的重点要求8

3第三节妇产科病历书写的重点要求83

一、妇科病历书写的重点要求8

3二、产科病历书写的重点要求8

5第四节儿科病历书写的重点要求86

第五节五官科病历书写的重点要求87

一、眼科病历书写的重点要求87

二、口腔科病历书写的重点要求88

三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求90

第六节精神科病历书写的重点要求9

1第七节皮肤科病历书写的重点要求9

4第八节传染科病历书写的重点要求9

5第九节结核科病历书写的重点要求95

附：中国结核病分类法(1998年)96

第十二章护理文书书写基本要求及格式98

一、体温单98

二、手术护理记录单99

三、护理记录单99

四、医嘱的处理要求100

附：各类护理文书（略）100

附录10

1一、医疗事故处理条例10

1第一章总则101

第二章医疗事故的预防与处置101

第三章医疗事故的技术鉴定10

2第四章医疗事故的行政处理与监督10

4第五章医疗事故的赔偿10

5第六章罚则106

第七章附则107

二、病历书写基本规范(试行)108

第一章基本要求108

第二章门(急)诊病历书写要求及内容108

第三章住院病历书写要求及内容108

第四章其他11

2三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)11

3第一章基本要求113

第二章门(急)诊病历书写要求及内容113

第三章住院病历书写要求及内容11

4第四章其他117

四、医疗机构病历管理规定118

五、病历书写规范(试行)120

第一章病历书写的意义120

第二章病历的组成及书写注意事项120

第三章住院病历1

21六、住院病例质量评价标准（试行）136

七、住院病历排序1

9.处方书写格式与质量标准 篇九

处方标准与书写格式

处方格式由三部分组成：

1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。

（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

（二）正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。

（四）处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。相同药理作用的药品不得重复开具。

处方药量以三天为宜,七天为限。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(分别用精

1、精2处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂一次量(用精1红色麻醉处方开具)。

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药饮片以剂为单位。

复方制剂可不写含量或浓度。

如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字分行标出。

如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为“各……。”。

几种药物合用可用符号“/”表示。

处方药物必须按照输液、肌注、口服、外用的顺序进行开具。

急诊应使用急诊处方，如使用普通处方则须在右上角注明“急”字。遵循抗生素分级管理使用规定，必须合理使用抗生素。抗生素使用医师必须注明“皮试”或者“续用”，未注明的处方药剂科有权退回，凡做皮试的药物操作护士需要注明皮试结果并签名，阳性者还需注明药物批号。每张处方原则上只能开具一种抗生素，非必要时杜绝三种抗生素联用。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。药剂科应点评处方质量报告作为绩效考核依据，每月最少一次。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

处方正文书写格式： Rp（请取）

序号 剂型＋药物通用名全名 药品规格×数量 Sig.(标记)使用方式 使用剂量 给药次数 门诊处方：

（须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量；使用剂量、用药途径及使用次数。）例一: Rp 1.阿莫西林胶囊 0.25×12片/盒×2 Sig.0.5 Po tid.(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片/盒×24片)Sig.0.5 Po tid(或 2片 口服, 一天三次)2.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶

Sig.每次10毫升, 口服 tid 3.氯氟舒松软膏 10g×1支

Sig.外用, 颈后皮损处，bid 例二：

Rp 1.Inj 0.9％ 氯化钠注射液 100ml × 1瓶 / aa × 2 Inj Penicillin-Na 400万u × 1支 / c.t.（皮试）（）

Sig：400万u iv 50gtt/分 bid.（执行护士皮试后签注时间和名字与结果）2.Inj 10％ 葡萄糖注射液 100ml × 1瓶 Inj vit K1 10mg × 1支 Sig： 10mg iv 60gtt/分 qd.3.头孢拉定胶囊 250mg × 18片 × 1盒 Sig: 500mg PO tid.输液处方

（一）Rp（请取）

序号 剂型＋药物全名 药品规格×数（总）量

Sig.(标记)使用方式 使用剂量 滴速 给药次数 例一: Rp 1.0.9%氯化钠注射液100ml

× 2 / aa × 3d 注射用青霉素钠480万单位 × 2 / c.t.（）（执行护士皮试后签注时间和名字与结果）S.静脉滴注, 480万单位，50gtt/分，一天二次 2.10％葡萄糖注射液 500ml × 1 / vit C针 0.5 × 4 / aa × 3d vit B6针 0.05 × 4 / S.静脉滴注, 60gtt/分，一天一次 例二： Rp：

1.0.9%氯化钠注射液 250ml × 3份

头孢哌酮钠粉针 1g × 4支× 3份

用法： 静脉点滴 50滴/分 一份24小时一次 皮试（）

（执行护士皮试后签注时间和名字与结果）

2.替硝唑注射液 0.2 × 100ml × 3瓶

用法：静脉点滴 100ml 50滴/分 24小时一次

例三： Rp：

0.9% 氯化钠注射液 500ml × 1瓶

青霉素注射剂 400万U × 3支 皮试（）

Sig.0.9% 氯化钠注射液 500ml i.v.drip（执行护士皮试后签注时间和名字与结果）

青霉素注射剂 1200万U i.v.40gtt/min 例四： Rp： 1.0.9％氯化钠注射液 500ml × 1/3 头孢哌酮钠针 1g × 4支

S： 4g iv 50gtt/min qd ct.（）（执行护士皮试后签注时间和名字与结果）2.10％ 葡萄糖注射液 500ml × 2/5 / Vit C 针 0.5 × 4 / Vit B6针 0.05 × 4 / iv 60gtt/min qd ATP 针 20mg × 1 / 辅酶A针

100u × 1 / 3.0.9％ 氯化钠注射液500ml × 2/5 左氧氟沙星针 0.1 × 2支

S：0.2 iv 50gtt/min qd

麻醉处方

要求a.诊断（麻醉用药适应症）b.使用标准处方格式 例：诊断：肾结石、急性肾绞痛 Rp：

Inj.Dolantin 50mg × 1 Sig.50mg i.m.st./ / 医师签名：

/ 最后需要两位药师双签名：

B.中医处方： Rp：

1、清热解毒口服液 10ml × 20 支

用法： 20ml 口服 一日三次

2、速效伤风胶囊 10粒 × 1 盒

Sig.1粒 po.bid

C.中草药处方： Rp：

川贝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（冲服）0.5g 3 付

用法 水煎服 每日一付

10.护理文书书写质量标准 篇十

1 一般资料

我科设置床位56张,共有护士30名,年龄22岁～40岁,平均年龄23.7岁;工作年限l年～20年,中位数7.78年;学历:本科2名,大专28名;职称:主管护师2名,护师10名,护士15名,助理护士3名。于2009年6月开始调整简化护理文书书写方法及实践,并于2010年8月对简化护理文书书写时间、空间及减负等方面进行了总结,并针对患者进行了护理服务满意度调查。

2 简化护理文书方法

2.1 建立专科护理指引

简化护理文书前,需要建立本专科的常规基础护理项目和专科护理项目,根据患者存在的护理问题选择适合本专科的护理措施,以《临床护理技术规范》(基础篇)[3]和《临床护理文书规范》(专科篇)[4]的专科护理要求落实相应的护理措施。

2.2 建立各类宣教处方、告知单

根据本专科的特点建立各类宣教处方、告知单,如住院须知,检查须知,入院温馨提示卡,护理侵入性操作、治疗和检查告知单,出院健康指导,疾病健康教育处方等。这些单张可以整理成一张或两张单张进行宣教,患者或家属理解后进行确认签名存根留存在病历中,将宣教处方、告知单交给患者或家属,方便患者或家属随时进行阅读。

2.3 取消不必要的护理书写单张

通过建立和完善以上指引、宣教处方、告知单等工作后,取消了与之相对应的重复使用的记录单,如健康教育指导单、出院小结单、患者外出护理记录单,护士不需要再重复书写这些的单张,减轻护士书写负担。让护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务,更贴近患者,有更多的时间增进护患沟通,促进医患的和谐。

2.4 简化护理记录单张

护理记录应当根据相应专科的护理特点制作和书写。我科原来使用的护理记录单有7种:入院护理评估单、健康教育指导表、患者外出护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单、出院小结与出院指导,护士在使用过程中繁琐费时,既要完成护理治疗工作又要书写这么多的护理记录,给护士带来了沉重的负担。我科以《临床护理文书规范》(专科篇)[4]为依据并根据本专科的护理特点把以上7种护理记录单简化设计成表格式护理记录单,即把“入院护理评估单、健康教育指导表、患者外出护理记录单”整合为首次护理记录单,把“一般护理记录单”和“危重护理记录单”整合为护理记录单和专科护理记录单共三种记录单张,解决了“一般患者”和“危重患者”之间需要转换文书表格的问题[4]。

2.5 简化护理记录书写的内容

2.5.1 首次护理记录单

根据本专科的护理特点调整首次护理记录书写的内容,包括:个人资料、护理评估、专科护理评估、住院告知、护理重点和知情签名五部分,采用打“√”选项的方式进行填写。首次护理记录是责任护士对新入院患者进行首次全面评估和提出护理措施、进行住院告知和护士护理交接病情或治疗的护理记录单。通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题,提出护理重点,为制订护理计划和提出具体护理措施提供事实依据[4]。记录完成后必须由高级责任护士修阅、补充并签名,体现层级管理,保证患者的安全和医疗护理的安全。

2.5.2 护理记录单

根据本专科的护理特点简化设计成表格护理记录单。护理记录是护士对患者住院期间护理过程的经常性、连续性的记录[4],内容包括生命体征的观察和评估,意识、瞳孔的观察和评估,入、出量的观察和评估,健康教育和心理护理措施,病情变化的观察和评估及处理,特殊情况记录,执行护士签名。护士通过护理程序将患者住院期间的病情变化和护理治疗效果客观、准确、实时、动态、不重复以及突出专科护理内涵地记录在表格护理记录单中,确保护理记录是一个既简化又有效的护理文书。

2.6 制定护理文书书写质量评价标准

根据调整简化的护理文书的特点和护理文书管理制度及书写制度,制定护理文书的书写质量评价标准,确保患者安全和医疗护理工作安全。评价标准包括:(1)首次护理记录:眉栏填写和记录的内容;评估病情及时、准确、客观、真实、完整,护理措施有针对性、有效性、有护理重点,能反映护理行为、专科观察及护理;责任护士按规定时间内完成,上级护士按要求及时审阅、修改等。(2)表格护理记录:评估病情及时、准确、客观、真实、完整;有问题即要有措施,护理措施有针对性、有效性,能反映护理行为、专科观察及护理,及时评价治疗、护理效果;记录内容简明扼要、通顺,能反映专科观察要点及护理,反映护理三级查房层级管理和护理会诊;病情有变化、潜在或存在安全隐患等按要求及时记录,并有相应护理措施、宣教或告知内容记录;发生不良事件的记录、上报及采取的措施和效果评价;上级护士及时审阅、修正和补充等。

2.7 调整护理记录书写的方式

采用表格式护理文书,遵循了责任、安全和简化的原则,护理记录单的各“观察与护理”项目(空白可选择的部分)符合病情需要,能动态反映患者的病情变化。护理记录范围包括下列情况:(1)患者病情不稳定,病情随时发生变化时,护士应密切观察做好记录。(2)一级护理患者病情不稳定者、特殊患者,如新生儿、高危患者等,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做记录。(3)进行特殊侵入性的护理技术,操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。(4)患者接受特殊药物或其他治疗,需要连续密切观察治疗效果应准确记录。(5)护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录。(6)医嘱需要或高级责任护士以上人员认为需要记录的情况。

2.8 调整护理记录书写的场所和时间

以往的书写是护士完成了各项护理治疗后回到护士站进行回顾式、总结式的记录,这样的记录既缺乏真实性又容易引起护士拖班,耗费了护士的时间和精力,也引起护士的不满,从而影响了护理服务的质量,甚至引起护理纠纷。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写,护理文书应体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写[4]。另外传统式排班正常班多,在薄弱时间段人手少,根本不能进行“实时性”记录,如果护士记录内容不认真,出现漏记、错记等,均可导致误诊、误治及医疗纠纷[5]。为改变这种现象,我科在排班和患者管理方面调整了管理模式,实施均衡性连续性排班和分组包干责任制床边记录护理模式,提供床边护理车,让护士及时有效地为有需要的患者提供直接的护理服务和“写你所做、做你所写”的护理记录,保证了患者的安全,也使护士更好地履行了职责,保证了护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范,清晰动态、简明扼要、不重复记录。

2.9 统计学方法

计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。

3 结果

实施简化护理记录书写前、后向护士发放30份调查问卷比较实施效果,向40例患者发放问卷调查满意度情况,收集后采用SPSS软件进行录入和统计学分析。见表1.

4 讨论

4.1 简化护理文书书写,缩短了护士的书写时间

缺乏时间是护理记录不到位、不及时、不连续、不完整、不真实的主要原因,现在护士为患者做的具体操作、生活护理及健康教育等,比以往要求更高、更多,但人员上尤其是基层医院并没有增加,因而护士没有充足的时间进行护理评估和书写护理记录。再加上护士已习惯于将治疗、护理工作全部做完,才回顾性地将病情及落实措施一起记录,而不能及时记录,也影响了护理记录的准确性、完整性[6]。由表1可以看出,护士书写时间(<1 h)P<0.05,有统计学意义。通过调整简化护理文书,取消不必要的书写单张,有效地消除了护士在以往的书写中出现的繁琐费时现象,86.7%的护士每天书写护理文书时间不超过1 h,护士有更多的时间为患者提供更为细致的护理服务,提高科室临床护理服务质量。

4.2 简化护理文书书写,减少了护士拖班的现象

由表1可以看出,护士拖班现象P<0.01,有统计学意义。简化护理记录书写的内容,包括从书写的方式、时间、场所等方面的调整,96.7%的护士没有拖班的现象,使护士的工作和生活都得到了改善,从而有更多的精力为患者提供满意的护理服务。

4.3 简化护理文书书写,减轻了护士书写的负担

以往的回顾性、总结性的书写使护理记录经常出现出现漏记、错记的现象造成医疗纠纷,护士压力沉重。采用简化护理文书书写,表1结果显示,护士负担P<0.01,有统计学意义,有96.7%的护士认为减轻了书写的负担,护士从繁重的书写工作中解脱出来,不良情绪得到改善。

4.4 简化护理文书书写,提高了临床护理服务质量满意度

实施简化护理文书书写前后,向40例患者发出护理服务满意度调查问卷,由表1可以看出,P<0.05,有统计学意义。实施简化护理文书后,患者对护理服务满意度达97.5%.应用简化护理文书进行护理记录,由原来的内容单一、重复、遗漏、脱节变成简洁、清晰、直观、规范、突出专科等优点,操作性强,缩短了护士书写的时间、减少了护士拖班的现象、减轻了护士书写的负担,使护士有更多的时间、空间和精力为患者提供直接的护理服务。

如何把护士从繁重的书写中解脱出来,简化护理文书书写势在必行,让护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务,促进护士贴近临床、贴近患者,使科室临床护理服务质量得到持续改进。

参考文献

[1]曹宏.护理记录单书写存在的问题与原因[J].国际护理学杂志,2006,25(1):12-15.

[2]姜丽华.简化护理记录的探讨[J].中国护理管理,2010,10(6):56-57.

[3]李亚洁,彭刚毅.临床护理技术规范(基础篇)[M].广州:广东科技出版社,2007:8-30.

[4]陈伟菊,彭刚毅.临床护理文书规范(专科篇)[M].广州:广东科技出版社,2009:1-47.

[5]王玫.对临床护理记录书写进行质量控制的探讨[J].基层医学论坛,2009,13(3月下旬刊):257.