病历书写规范试题a卷

2024-10-28

病历书写规范试题a卷（10篇）

1.病历书写规范试题a卷篇一

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A 、24 B、48 C、72 D、12

2.病历书写基本规范试题篇二

一、选择题

1、对主诉描述不正确的是

D A提示疾病主要属于何系统.B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病的发展和预后

E.文字简练术语准确

2、病程记录书写哪项不正确

D A.症状及体征的变化

B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、主诉的含义下列描述哪项正确

C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率

E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度

4、有关病历书写错误的是

B A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水

E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些

E A.就诊时间、科别

B.主诉、现病史、既往史

C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

D.诊断及治疗意见和医师签名

E.以上都是

6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是

E A.用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间

D.修改人签名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹

7、有关现病史描述正确的是

E A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B.应当按时间顺序书写

C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化

E.以上都是

8、有关医嘱描述错误的是

C A.内容及起始、停止时间应当由医师书写

B.医嘱内容应当准确、清楚

C.每项医嘱包含一个或一个以上内容

D.应当具体到分钟

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

二、简述题（二选一）

1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？                   体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历

病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录

会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书

手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页

2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？

 住院病历首页

 出院记录或死亡记录  入院记录、大病历

 病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表  会诊记录（按日期先后排） 告知委托书

 手术同意书、麻醉同意书  手术记录、麻醉记录  住院病历首页

 出院记录或死亡记录  入院记录、大病历

 病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表  会诊记录（按日期先后排） 告知委托书

3.Xxx医院病历书写规范试题篇三

周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压（）。

Xxx医院2013

伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。

病历书写规范考试试题

（二）3.深昏迷全身肌肉（），对强烈的疼痛刺激也不能引出线

注意事项

（）。眼球固定，瞳孔（），瞳孔对光反射、角膜

1、考试时间：90分钟。

此

2、请首先按要求在试卷的标封处填写您的姓名、所在科室的名称。反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部（）。呼吸不规

3、请仔细阅读各种题目的回答要求，在规定的位置填写您的答案。则、血压或有下降、大小便失禁、偶可潴留。

4、不要在试卷上乱写乱画，不要在标封区填写无关的内容。过4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸（），瞳孔

一、描述不同病人可能发生的状态描述（每题5分共30分）

（），脑干反射（），并伴有体温、血压 1）发育的几种描述（）超（），脑电（），脑血管造影不显影等。此时即使心 2）营养的几种描述（）

跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。

准3）体位的几种描述（）

4）面容的几种描述（）

三、常见病理反射有那几个？阳性有何意义?(内科系统必答

10分)不5）表情的几种描述（）

6）腹部视疹对腹部外形的外形描述（）

题

二、填空（每空0.5分、共10分）

1.浅昏迷临床表现睁眼反应（）或偶呈半闭合状态，语言（），自发性运动罕

答见，对外界的各种刺激（）。但强烈的疼痛刺激可见患者有

四、查体关节的检查应包括哪些内容(外科系统必答

10分)（）或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反生射、角膜反射及瞳孔对光反射（），眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压（），大小便潴留或失禁。

医

2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动（），对外界各种刺激均无

反应，对强烈的疼痛刺激或可出现（）。眼球无运动、角膜反射

（）、瞳孔对光反射（）、呼吸减慢或增快，可见到医务科制

五、简答题（每题4分、共20分）1.检查瞳孔主要检查哪几点。

2.甲状腺检查应注意哪几点。

3.心脏听诊注意哪几点。

4.腹部触诊包块时应注意哪几点。

5.肺脏听诊应注意哪几点。

六、肌力六级具体描述(10分)

七、判断题(10分)

病程记录的内容包括：（在认为正确条目下划√、否则划×）1.症状、体征变化分析 2.辅助检查结果及分析 3.治疗措施更改及原因 4.上级医师的诊断及处理意见 5.完善诊断 6.病情发展评估 7.向家属交代病情

8.有创检查记录及家属知情同意签字

9.贵重药物、特殊治疗大型检查医嘱下达及更改理由 10.会诊原因、时间、科室及会诊意见

八、简答题(10分)

在首次病程记录一般要有鉴别诊断，可以不写鉴别诊断的情况是：

医务科制

4.病历书写规范试题a卷篇四

科别：

姓名：

考试时间：

得分：

一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）

1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。

5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。

二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”）

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

（—）

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

（—）

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

（—）

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（—）

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

（—）

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。

（+）

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。

（—）

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。

（—）

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

（—）

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

（—）

三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD）A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD）A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（ABCD）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（ABCD）A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）

A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结 E转科记录（转出和转入）和阶段小结

7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书 C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录 B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结（三次）

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD）A首页院感诊断填“腹部切口感染”

B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容 D 有腹部切口感染的院感报卡

E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”

10、出院病历先后排序正确的有哪几组：（ACE）A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单 B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录 D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：（ABCDE）A疾病诊断

B病情的严重性和危及患者生命的并发症

C医护人员将采取的抢救措施

D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 E医护人员陈述意见

12、医患沟通谈话主要内容包括有：

（ABCDE）A 诊疗方案、医疗费用及注意事项

B患者病情及病情变化、预后估计

C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容

D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响 E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等

13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：（ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）

B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素 D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字

14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：

（ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性

B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性

C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性 D 对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性

E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字

15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：

（ABCDE）

A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意

B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定

C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字

D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历

E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险

16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性：（ABCDE）A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形 B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责

C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字 D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历

E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药

17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：（ABCD）A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录

B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字

C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录 D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录

E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录

18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有：（ABCD）A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 E 主要诊断选择错误

19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有：（E）A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录 B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 C 手术记录未在术后24小时内完成 D 抢救记录未在抢救后6小时内完成 E 无治疗效果及病情转归内容 20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有：（ABCD）A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 B 无辅助检查记录

C 专科查体记录有缺陷

D 病情变化时无分析、判断、处理及结果 E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有：（ABCDE）A 病历不整洁（严重污迹、页面破损）B 字迹潦草、不易辨认 C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写 E 病历中摹仿或替他人签名

22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABCD）A 出院记录无主要诊疗经过的内容

B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因 C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D 无出院医嘱

E 出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录

23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷

B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等 C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 D由实习医师代替住院医师书写入院记录 E入院记录未在24小时内完成

24、医院对病历开展四级质量控制的项目有：（ABCE）A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制 D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制

25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目:（ABCDE）A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字

C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字 E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录

26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABCDE）A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B 医技科室报告不规范

C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查 E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由

27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABC）A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字

B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论 C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案 D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历

28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目:（E）A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录 C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录

D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期 E出院病历未及时归档

29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目:（ABC）A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名 C住院病历质量月度评比优秀医生第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名 E住院病历质量月度评比优秀医生第一名

5.病历书写规范篇五

一、总体框架：

页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38；页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）

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5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）

6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：

插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）

2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：

1.病例特点： 1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：

4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。

5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：

CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

四、日常病程记录：

1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；

2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；

病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

五、入院记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）

2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；

个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；

4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；

入院诊断：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段

科主任：周跃军

6.急诊病历书写规范篇六

1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄

3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。

16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。

三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。

四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。

五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。

六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。

七、签名：出诊和接收医护人员签字。

八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。

急诊观察病历书写规范

一、留观病历采用表格式病历。

二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。

三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表格都必须填写，不能留空白。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。

五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。

六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。会诊者应有申请会诊记录和会诊记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处臵措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。患者出观时，必须记录出观时情况，出现医嘱及注意事项等。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。

七、护理记录单按护理书写规范要求执行。

7.病历书写规范培训通知篇七

关于“病历书写规范”培训会的通知

临床各科室：

为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事宜通知如下：

一、培训时间

2015年03月16日下午18:00

二、培训地点

赶水镇中心卫生院大会议室

三、参加人员临床医（技）师

四、相关注意事项

请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处罚。

重庆市綦江区赶水镇中心卫生院

8.病历书写规范质控培训篇八

------病历书写规范

什么是病历？

病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

1、病历是医疗行为的真实记录

2、医疗行为的法律证据

3、医疗行为前、后的临床依据

4、医疗质量的一种体现

5、医疗质量的考核的重要依据

病历包括：

1、门(急)诊病历：

2、住院病历：在院病历（又称运行病历）

出院病历（又称终末病历）

病历的意义：

1、病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。

2、病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。

3、体现了医生的学术水平和工作态度。

4、代表了科室、医院科学管理的水平。

病历书写的规范文件：

1、卫生部2010.1.22颁发的《病历书写基本规范》。

2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。

3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》

病历书写基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3、每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类（修订第九版）》或全国性专业学术会议确认命名。不得任意杜撰或简化名。

6、病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。

7、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。

签字：

1、患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；

2、患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

3、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

5、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

病历书写的重点要求归纳如下：

病历首页：

1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）

2、输血情况与实际不符。

3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致。

注：抢救次数及成功标准

（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

（5）每次抢救都要有专项病程记录（包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。

（6）抢救标准：

A.大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。

B.中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。

☆小抢救：本科副主任医师参加的抢救。

入院记录：

主诉：就是症状和体征加时间。包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。（1）此次发病为主。

（2）体检发现问题住院尽量加述症状。（3）能导出诊断。

现病史包括：

（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡觉、食欲、大小便、体重等情况。

（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

要求：

（1）与主诉相关、相符。

（2）重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。（3）发病以来一般情况一定要五项内容。

（4）要记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

（5）卫生部规定：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（此处记录后既往史不再记录）

体检：

（1）拷贝注意男女，左右。

（2）不可遗漏标志性的阳性体征。

（3）不可遗漏重大手术瘢痕（既往史提及有手术史）

辅助检查：

（1）应分类按检查时间顺序记录。

（2）在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号。

诊断：

（1）诊断规范、全面。如为多个诊断应主次分明依次书学并尽量将病人所患疾病写全。

（2）待查病历一定要列出可能性较大的诊断。

签名：

（1）住院医师签名及时间。

（2）主治医师首次诊断、签名及时间。

补充诊断：随时填入，签名及时间。

病程记录：

1、病情变化情况

2、重要的辅助检查结果及临床意义

3、上级医生查房意见

4、会诊意见

5、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果

6、医嘱更改及理由、围手术记录

7、向患者及亲属告知的重要事项

首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

（1）病历特点应归纳、总结数点，不可拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和体格检查）

诊断依据要全面。（包括其他各个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查）

主治医师首次查房录：

（1）补充的病史和体征。（不可拷贝现病史，不可拷贝病例特点，只能是“补充”，如没有，可记录：入院一日来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻¡）

（2）入院48小时内。

（3）以后一周两次。

（4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊断不可一样）

主任医师首次查房录：

（1）入院一周内。（尽量别拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人还可提前。（2）一周一次。

（3）重点在“分析讨论”，不可拷贝首次病程录和主治医师首次查房录中的诊断依据和鉴别诊断。（后面专述）

日常病程录：

（1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。（2）病重患者至少两天记录一次。（3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间隔2天）（4）如下情况需及时书写病程录：

A、病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理及结果。

B、使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。（入院一起开检查无指征记录）

C、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录）

D、自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。

E、出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师病程录）

阶段小结：

（1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。（2）阶段小结有一定格式要求。

（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

抢救记录：

（1）抢救记录必须与医嘱和病历首页次数一致。

（2）抢救记录有一定格式要求。

（3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。

（4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

有创诊疗操作记录：

（1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名）（2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。

会诊记录：

（1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。（2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请会诊患者病情及诊疗情况、申请理由和目的、会诊意见、双方签名和时间）。

（3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行情况。

输血记录：

（1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很好，要在检查时告知检查者）

（2）注意输血过程有无反应经常漏记。

（3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程）

出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论：

1、出院小结有一定格式要求。（包括9项内容），应在出院后24小时内完成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药）

2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。

死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴纸上）

3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人主持并在死亡一周内完成。

辅助检查：

A、辅助检查报告单有8项内容，重点是必须有报告人员签名或印章，不可仅有电脑打印的姓名。

B、不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI检查结果;骨折的X线检查等）

C、辅助检查不可有医嘱、无报告。重要检查要做到“医嘱、病程录、报告单”三统一（重要结果一定要记录）

D、输血病例要有输血前相关检查。

E、病理报告最晚要在出院后一个月内提供（经常忘贴）

告知委托书、知情同意书：

1、入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人签名与告知书不同）

2、对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人签名。

3、患者病危时，按一定格式填写病危通知书，一式两份，一份交患者，一份归病历中。不可有医嘱无通知书或有通知单无医嘱。

病历书写注意：

1、病历书写中出现错误时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、修改一页不超过三处，并不超过20个字符。

3、手工书写、签名必须用蓝黑墨水或碳素笔。

4、病历中严禁模仿或代替他人签名。

5、病历书写及下达医嘱时间需使用阿拉伯数字并使用24小时制。

6、每项医嘱应当只包含一个内容。取消时应用红笔签注“取消”二字，并由医生签名。

病历书写中容易出现的问题：

三级查房的雷同现象：

三级查房指的是首次病程录、主治医师首次查房录和主任医师首次查房录。

粘过来、拷过去，无实质内容

◆首次病程录

病例特点

初步诊断

诊断依据鉴别诊断

诊疗计划

◆主治首次病程录

补充病史和体征目前诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

◆主任首次病程录

补充病史和体征

目前诊断

分析讨论

诊疗计划

1、首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”

2、体检内容拷贝太多

3、主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和体征”

4、住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同

5、首次病程录和主治医师首次查房录中的“鉴别诊断”相同。

6、重点主任医师首次查房录中的分析讨论：“鉴别诊断”的翻版

病历举例：

主诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。

现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉血气：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。

患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热，无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可，小便量较少，体重无明显减轻。

既往史：

否认急、慢性传染病史，按时预防接种，2011 年4 月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术，否认输血史，否认药物、食物过敏史，高血压病史近10 年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降压片控制血压，4年前明确诊断甲状腺功能亢进，给予服用他巴唑后目前甲状腺功能减低，服用优甲乐。

诊断：

1.高血压病III级（极高危组）

2.老年退行性心脏病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3级 3.社区获得性肺炎

4.酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 5.慢性肾功能不全

9.新病历书写规范全解读篇九

关键词：病历书写

“规范”要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

专家解读：此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。

一直以来，天书病历被许多患者所诟病，有关这一点，无论是试行版还是新规范，都有要求。平时，各个医院都会进行专门的病历检查，病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。

不同声音：新规对如何杜绝天书病历的相关措施还不够明确，应该有更加细化的内容。

关键词：电子病历

“规范”明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

专家解读：现在各个医院都在推进电子病历这项工作，使用电子病历对医生提高工作效率、病历保存都有积极意义。南京市卫生信息2010年的工作重点有一条便是全面推进电子病历，而卫生部在去年年底有关会议上，也把电子病历列入今年的推广计划，可以说，电子病历是大势所趋，所面临的最大问题是电子病历的修改。

事实上，现在南京不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

不同声音：关于电子病历，有专家指出，新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。

所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

关键词：代签知情书

“规范”要求：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

专家解读：关于这一点，此前争议非常大。有声音认为，代签字或被滥用，新规或纵容不道德医生将重病患者当做“试验品”。与此同时，有医生认为，这个规定会让医院承担更大责任。“代签字为的是尽快抢救患者，但如果手术没成功，患者家属很可能无法理解，反倒过来追究医院的责任。”

但事实上，医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职，在医疗常规以及行政部门的文件上，如果家属不在，对需要抢救的急诊病人，肯定由医疗机构或授权部门对相关文书进行把关，这一点，说到底是对手术评估，屡行把关职责。

不同声音：在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

新病历书写规范将实行医生代签手术会否滥用权力

http:// 2010年02月11日 07:18 来源：广西新闻网-当代生活报字号：大

中小

广西新闻网记者徐哲实习生陈淑群

卫生部近日出台的《病历书写基本规范》规定：为抢救患者，在患者家属及监护人不能及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院负责人签字。该规范将于3月1日实行。

消息经媒体报道后，引起各方热议。有人说，这体现了以人为本的理念；也有人怀疑，医生代签会导致滥用权力做手术；甚至还有人认为，医生代签手术的步子可以迈得更大些。记者就此采访了南宁市部分医院的医务人员和患者家属，他们对医生代签手术表达了不同的看法。

医务人员

手术代签不是新要求

手术代签，在瑞康医院医务科韦思尊科长看来，这条新闻并不新鲜。这个规定在2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》中也有，在执业医师法里也有相关的内容。

新的《病历书写基本规范》明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

“这其实就说明了什么是紧急情况。”韦思尊科长说：“医院之前就是这么做的，尤其是实施抢救时，若患者没有家属或朋友在场，医院都将实施患者本人签名、医院负责人签名的制度，非正常上班时间则通常由医院总值班代为签名。”

手术代签一年亏损100万

“医院出现无主患者时，都是我这个医务科长代签。一年就有100多万的医疗费用要不回来。”中医一附院医务科长黄雪霞认为，医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，一旦手术失败，极有可能会惹来官司，医院成为被告。在如今看病难、看病贵的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，虽然手术成功了，但其家属一直没来，那么医院只好自己承担患者的所有医疗费用。再次，如果遇到想逃费的家属，即使来了，也说自己没有同意动手术，拒不交费，医院对此也没办法。

没有权力乱动手术

“医生不可能乱动手术。”区医院龚副院长说，“如果患者情况紧急，需要手术，医生会马上报告，最终由院领导决定。医生没有权力乱动手术，患者的担心是多余的。”

以前，有医院出现过不救治“三无”患者的事，其原因之一就是无法收到医疗费用。南宁市卫生局医政科曾伟副科长认为，病历书写规范明确医生代签手术一事，其实是对医院的一种要求，即不能以任何理由拒绝抢救患者。

“医生代签手术是出于以人为本的思想，如今却被患者怀疑医生会滥用权力动手术。我感到很悲哀。”中医一附院皮肤病科欧副主任说。

患者家属

担心医生乱手术

在区医院七楼手术室门口，记者就医生代签手术一事询问了几位患者家属。多数家属表示，亲人有病，需要手术，在听了医生的解释后，都会签字的。

在手术室门口等待的周先生告诉记者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹产。手术前，医生说了几种情况，挺可怕的。出现危险情况，先抢救再说。

“自己在场肯定签了。”韦先生说，如果自己不在场，打电话说要手术，紧急情况下先做。就怕医生多收费，把小手术做成大手术。另一名等待的家属也表达了相似的看法：“我们不懂医学知识，如果病情不重，医生却说很严重，做不做手术最终还是院方说了算。”

发生代签手术的几种情况

由于种种原因，患者家人不能及时到场签字进行手术的情况，在南宁市各个大医院都发生过。采访中，记者了解到现象主要有三种，分别是突发车祸，暂时联系不到家属；外地出差人员突发急症，家人不在；另外就是警察送到的“三无”患者。遇到这三种情况时，医院都先抢救病人，然后再联系家属。

医生代签手术仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，但在实际工作中，有时家属在场，也不能立即动手术。区医院急诊科一位医生告诉记者，在急救中，他几乎每天都要和患者签各种各样的同意书，家属基本上都在场，当告知患者需要实施某种操作时，不少家属有些犹豫，既不说同意，也不说拒绝，弄得医生很无奈。

广西民族医院急诊科周主任则认为，家属不在场有两种情况：一是患者单独在外发病，家属联系不上。这种情况，只要当班医生根据规定向医务科汇报，就可以进行救治。二是患者住院期间，病情突然恶化，家属恰巧不在医院。这时要联系家属，家属同意就抢救，不同意就等着家属来签字。

“这其实没什么可争议的，目前大家有所争议的都是一些特殊情况。”瑞康医院医务科韦思尊科长说，病人的生命权是第一位的，在有些情况下，是不需要告知家属的，其抢救过程也不完全符合医疗规范的。

“医生代签手术虽然此前就是这么做的，但由于没有细分医疗紧急情况，医生在实际操作时还是有困惑的。”广西民族医院急诊科周主任认为，有关部门应该明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，当出现家属不在场的情况时，医生可直接按紧急治疗流程救治。

10.病历书写规范篇十

病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。

具有病历书写权限的人员有：

1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9

2、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

（四）工作程序

1、门诊病历书写规范

（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。

（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

2、急诊病历书写规范

（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。

（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。

（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

3、住院病历书写规范（1）病历的书写。

①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。

④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。

⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。

⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。

⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。

1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。

3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。

4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。

5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。

7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。

9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。

11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。（2）医嘱书写。

①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

②医嘱书写的基本要求。

1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。

3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

4）每行内容左端对齐。

5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。

6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。

8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。

10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。

12）医嘱一经开出，不得涂改。

13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。

（3）长期医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

⑥重开医嘱。

1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。

2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（4）临时医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。

④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

⑤临时医嘱书写注意事项。1）每个检验或检查项目单独一行。

2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。

3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。4）临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。