溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012)

溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012)（共10篇）

1.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇一

响水县中医院

关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的自查报告

根据《响水县卫生局转发卫生部办公厅做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立以院长贾硕林为组长的抗菌药物使用专项整治工作领导小组，制定《响水县中医院抗菌药物临床应用综合治理工作实施方案》，随后，医院组织中层以上干部、护士长、临床医生、药师等140余人召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，贾硕林院长与各临床科室主任签订了抗菌药物临床应用目标责任书。重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：

1、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，每月门诊抗生素处方占总处方再25%左右，住院在65%左右，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物（但我院因无细菌培养室无法进行监测，院部正在积极筹措准备中医院南迁后建立）。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、目标 抗菌药品种不得超35种

根据医院制定的专项整治方案，进一步加强医院抗菌药物采购工作管理，整治结束后，医院抗菌药物购进目录不能超过35种。全院住院病员使用抗菌药物控制在60%以下，门诊病员抗菌药物使用控制在20%以下。住院病员使用抗菌药物的病原菌标本送检率达30%以上。手术科室Ⅰ类切口预防使用抗菌药物控制在30%以内，用药时间不得超过24小时，均在术前30分钟—2小时内使用。

3、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

4、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。

四、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；对每月使用总量前十名的抗生素进行监测，必要时限制采购。

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的前十名医师，医院简报通报，并计入考核。

4、对无适应症使用抗菌药物的当事人按抗菌药物实际价格的20%进行处罚。若发生3次者经抗菌药物专项整治领导小组研究，停止当事人3—6月处方权并待岗处理，并作为聘职晋升缺陷管理的依据。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

响水县中医院抗菌药物专项整治领导小组

2011年9月6日

2.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇二

组长：曹修存

副组长：唐家勇

下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科，医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头科室

主任：刘强

成员：王恒伟刘广芬陈士同张灿华冯川李运乐代桂珍赵杰乔建华田林元陈宗学梁召梅

苏丽华张淑革刘欣郭庆国张庆雷赵庆民

李厚峰刘斌玉王文长赵春兰李萍李茜

3.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇三

一、医院基本情况

****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。

****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。

医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。

医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。

医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。

二、活动开展情况

遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：

（一）提高思想认识，加强组织领导

合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系

医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。

（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。

（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。

（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设

医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。

（六）认真落实抗菌药物分级管理制度

医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。

（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度

院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。

（八）积极开展合理用药知识宣传教育

医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。

（九）加强药品安全管理

（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。

（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进

4.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇四

活动方案

根据《2012年***区抗菌药物临床应用专项应用专项整治活动实施方案的通知》（***〔2012〕122号）文件精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，结合我院实际情况，特制定以下实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展此项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长、支部书记任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动我院各项工作上台阶。

（一）成立抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组 长：* * *（卫生院院长）

副组长：* * *（卫生院支部书记）

* * *（卫生院副院长）

成 员：* *（妇幼专干）* *（防疫专干）* * *（巡回医疗组组长）* * *（门诊医生）* * *（药房负责人）* * *（检验室负责人）* * *（办公室负责人）

领导小组下设办公室，由***同志任办公室主任，*** *** ***为成员，负责具体办公。

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前5名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）加强抗菌药物购用管理

对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。

（三）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

加强合理用药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理

对临床医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训,提高医务人员合理用药意识和专业技术水平。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。

领导小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（七）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动

通过多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段

1、自查自纠阶段。要求各临床科室按照《2011年万山特区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，对本院抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段。领导小组对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、总结交流阶段。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局专项整治检查。

5.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇五

医院经过2012年对临床抗菌药物合理使用的宣传和治理，总体上临床合理使用抗菌药物的水平得到了提高，门诊患者抗菌药物使用情况很好，平均使用率为7%，住院患者抗菌药物平均使用率为24%，但住院患者抗菌药物使用强度值较高（全院DDD值为53.4），临床23个科室中有13个超过医院规定的标准值，超标严重的科室有颌面外科、眼科、骨科、消化内科、急诊、妇产科、耳鼻喉科。

我院抗菌药物使用仍然存在诸多不合理性，部分指标达不到国家要求，原因主要有：

1、临床医生合理用药知识水平不够，或思想观念未转变，盲目使用；

2、少数科室疏于管理，科主任没有进行严格监督管理；

3、部分医生医德医风还有待加强和提高。

2013年医院将继续进行临床抗菌药物合理使用的专项整治工作，进一步组织相关职能部门加强对处方和住院病历检查，加强临床药师下临床工作，并利用信息化手段对住院病人抗菌药物使用情况进行实时监控，发现问题及时改进； 同时加大对不合理使用抗菌药物现象的处罚力度，提高医院合理用药水平。结合目前临床科实际存在的问题，2013年医院专项治理的重点和计划如下：

1、大力整治越级使用抗菌药物现象。

目前我院部分科室和医生对抗菌药物分级管理使用不重视，2012年抽查的23个科室中有20个科室存在越级使用抗菌药物现象，所占比例为86%，特别是初级职称医生使用限制级、特殊级抗菌药物的现象非常普遍。初级职称越级使用比例为75%，中级职称越级使用比例为33%。

2013年开始，医院要进一步加强有关合理用药的知识培训，采取强有力的处罚干预措施，特殊级抗菌药物不得在门诊使用，住院病人使用特殊级抗菌药物，必须由科主任审核并填写《特殊使用抗菌药物申请单》方可使用，对越级使用抗菌药物的医生每月进行质控扣分，通报批评，越级最严重的将被停止处方权。到年底基本杜绝越级使用抗菌药物现象。

2、治理外科手术预防用抗菌药物档次高、时间过长现象。

我院外科手术特别是Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例和时间还存在较不合理现象，今年要求手术预防用抗菌药物按卫生部规定推荐的常用品种使

用，避免使用档次高、价格贵的抗菌药物，同时使用时间原则上要求不超过72小时。

3、整治无指征使用抗菌药物及无依据随意更换抗菌药物。

2012年临床治疗用抗菌药物送检率仅为7%，低于国家规定30%。医生对于

抗菌药物的选择依然是以习惯或经验为主，较少进行标本的细菌培养和药敏试验。2013年要提高送检率，特别是对使用特殊级抗菌药物的患者，原则上要经细菌培养和药敏试验结果选用，接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率不低于80%。从而做到使用和更换抗菌药物有依据，避免无指征使用抗菌药物。

4、降低全院抗菌药物使用强度。

2012全院抗菌药物使用强度为53.4，超过国家规定的40标准。2013年医院将每月对各科抗菌药物的使用量、使用率和使用强度、送检率等指标进行统计对比，将有关结果及时予以通报，对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室及个人进行通报，对科室负责任人进行诫勉谈话，每月进行质控扣分。力争2013年全院抗菌药物平均使用强度降低到40左右。

5、整治临床异常使用抗菌药物现象。

2013年继续对抗菌药物使用量（金额）排名前十位的药品进行统计，分析

其变化趋势，并对使用量出现异常的品种进行调查分析，及时干预存在的不合理用药现象。每季度召开药事会对严重异常使用抗菌药物做出停药处理，对不合理使用的医生和科主任由医务处或院领导进行诫免谈话。

经过近两年特别是2012年的专项整治活动，我院抗菌药物临床应用水平有所提高，但尚未全部达到抗菌药物临床应用专项整治活动方案提出的要求，在2013年最后一年的整治工作中，医院将进一步落实抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度。对做得好的科室予以表扬奖励，对超标严重且改进力度不大的科室予以批评及处罚，对于不合理应用问题严重的个人，医院将依规给予警告和暂停处方权等处理，从而把我院抗菌药物临床应用专项整治活动开展好，把各项制度落实好，建立长效机制，使专项整治活动收到预期的成效。

市第三人民医院

6.抗菌药物专项整治汇报材料 篇六

各位专家：

按照2011年全国卫生工作会议精神，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发【2010】111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发【2011】28号）、《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发【2011】30号）要求和2011年5月6日卫生部召开的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”电视电话会议精神，结合我院实际，2011年6月份开始全面启动抗菌药物专项整治工作，现将开展工作至今我院抗菌药物使用情况做如下汇报：

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围及时间

活动范围：全院各临床科室、药剂科、控感科、微生物室。1

四、组织管理

为加强本次专项整治活动的领导，确保取得预期效果，我院成立以辛建勋院长为组长的抗菌药物管理领导小组，负责对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查，五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。

医院与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任书。

临床科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排。医院把抗菌药物合理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

①药剂科负责调查各临床科室抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10为的抗菌药物品种。

②控感科统计住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。

③药剂科统计门诊抗菌药物处方比例。

④药剂科采取月报形式，逐月上报抗菌药物临床应用专项整治办

公室。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。（附件3）

医务科制定我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。

①对抗菌药物目录进行全面梳理，清退品种重复、耐药明显、性价比差的抗菌药物品种。

②严格按照卫生部要求控制抗菌药物采购品规，其中同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不

超过5各品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

④药剂科将抗菌药物采购目录交抗菌药物管理领导小组备案。⑤因临床工作需要或特殊感染患者治疗需求，需进购目录以外抗菌药物时，要经药师委员会同意后逐级上报县卫生局审批。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。

①住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

②Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

③住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。④控感科按月上报各临床科室住院患者、门诊患者抗菌药物使用率及各科DDD数。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

1、医务科、院感科、药剂科负责抗菌药物用量动态监测，用量超常预警工作。

2、抗菌药品占药品总消耗的比例控制在30％以下，药剂科每季统计分析一次，在院内通报。

3、门诊抗菌药品控制指标，门诊药房每季统计分析一次，在院内通报。

（1）门诊抗菌药品占门诊药品总消耗控制在20%以下。

（2）门诊抗菌药品处方占门诊总处方控制在30%以下。

（3）门诊抗菌药注射给药处方占全部抗菌药处方控制在40%以下。

（4）药剂科每月实行处方检查，对无指症用药、大处方、不必要的二联处方和三联处方进行登记。

4、病区抗菌药品控制指标，病区药房每季统计分析一次，并在院内通报。

（1）病区抗菌药品占病区总消耗控制在30%以下。

（2）每个科室抗菌药品使用量占该月全部药品用量不得超35%以上。

5、医院实行药品金额排序。

（1）对每月前十名抗菌药品在院内予以通报。

（2）对使用排名前十名抗菌药的前十名的医生，医务科要组织专家组，按照《眉县人民医院抗菌药物临床合理应用指导原则》，对这前十名医生使用抗菌药品的合理性要进行检查。对不合理使用抗菌药品的科室和个人按有关规定予以通报、追究。

（七）严格医师和药师资质管理

分别对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化培训。经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（附抗菌药物处方权限说明）

（八）落实抗菌药物处方点评制度。

①每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评。

②重点抽查外科、呼吸内科、感染科等临床科室以及Ⅰ类切口手术。

③根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名医师进行公示。对不合理使用前10名医师进行全院通报批评。结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

④对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。限制处方权后仍连续出现2次以上超长处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（九）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医务科每季度根据监测情况对各临床科室抗菌药物使用量、使用率、使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，上报医院抗菌药物专项整治小组并与科室负责人诫勉谈话。

（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

①根据《执业医师法》《药品管理法》《眉县人民医院抗菌药

物使用原则》《抗菌药物分级管理制度》加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

②对于存在抗菌药物不合理应用问题的科室，医院给予警告、限期整改。

③对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。

以上是我院在抗菌药物专项整治中的做法，经过这5个多月的整治活动，现在我院的抗菌药物临床使用情况大为改观，表现在以下几个方面：

①取缔了品种重复、耐药明显、性价比差的14种抗菌药物，现已符合专项整顿要求，我院抗菌药物品规数控制在35种以内。②6月底为缓解门诊群众看病贵的问题对急诊科限定了9个品种的处方权限。8月底又对骨科限定了2个品种的处方权限。目前医院国家基本药物使用率达58.2%。（注：按国家基本307种已达64.8%）

③截止10月份住院病人抗菌药物使用率由5月份58%下降至现在的47%、门诊病人抗菌药物使用率由5月份的41%下降至现在的26%。已达到或接近卫生部抗菌药物专项整顿要求。

④预防性使用抗菌药物控制在24小时内，治疗用抗菌药物分泌物送检率由5月份前的19%上升的现在的33%

⑤ 抗菌药物使用强度控制在40DDD左右。

眉县人民医院

7.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇七

抗菌药物临床应用专项整治活动总结

（2016年）

根据国家卫生计生委办公厅《2016年全国抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发„2016‟32号）和国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、总后勤部卫生部药品器材局《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发„2015‟43号）要求以及2016年全区卫生工作要点及“医疗质量万里行”活动要求，我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，现将今年活动开展的具体情况及效果汇报如下：

一、主要指标完成情况

今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，2016年抗菌素使用28个品种，住院抗菌素占总费用的比例为5.44%，抗菌素占总费用的比例为0.61%，门诊患者抗菌药物使用率2.97%，住院患者抗菌药物使用率36.6%，抗菌药物使用强度36.37DDD，抗菌药物的控制有了明显的起色。

二、抗菌药物的管理工作情况

（一）严格按照二级医院临床应用管理使用抗菌药物，原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。另外对确因特殊感染患者需要医院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

（二）加强微生物标本监测，切实落实抗菌药物处方点评制度。定期开展抗菌药物临床应用监测，为临床抗菌药物应用提供科学依据，克服抗菌药物的盲目应用。并请xxx医院的临床药师进行质控点评，选派人员外出参加抗菌素学术学习，对抗菌药物临床应用起到了科学

动方案会议”，各临床科主任与院长签订《2016年抗菌药物临床合理应用责任状》。要加强对本科室抗菌药物合理使用的科学指导，坚决制止滥用、越权使用抗菌药物，各科室要认真落实好《抗菌药物分级管理规定》及《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。

（四）结合临床基本药物制度的实施和新农合政策，医务科加强合理使用抗菌药物的考核工作，对不合理用药出现频繁的医生要记入不良业绩记录，并将考核中发现的问题报送财务科纳入工资核算。

8.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇八

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医疗质量和医疗安全，根据自治区、盟、旗相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。

建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。

按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。

总体自查情况如下：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

9.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇九

广饶县卫生局

（2011年10月21日）

首先欢迎各位领导、专家莅临我县检查指导工作！今年以来，按照省卫生厅和市卫生局的工作安排，我县相继开展了抗菌药物专项整治、二级医疗机构配备使用基本药物和以“双降”“双控”“双规范”为目标的“三双行动”等三项工作，县卫生局及各医疗卫生机构对于以上活动高度重视、扎实组织、强化措施、务求实效，工作取得了阶段性成效，下面，将三项活动开展情况做简要汇报。

一、强化责任意识，积极开展抗菌药物专项整治活动

（一）加强领导，落实责任。县卫生局高度重视抗菌药物临床应用工作，与县食品药品监督管理局、经信局、畜牧局联合印发了《2011年全县抗菌药物联合整治工作实施方案》（广卫字„2011‟77号）、《2011年全县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（广卫字„2011‟109号）等文件，成立了由主要领导任组长的活动领导小组，召开专题会议对抗菌药物临床应用专项整治工作进行了安排部署，按照坚持“标本兼治、重在治本”的原则，通过自查自纠、督导检查、总结三个阶段稳步推进，达到抗菌药物临床应用“加强管理、优化结构、提高水平、规范应用”的目标，最终实现有效遏制细菌耐药，保证医疗安全的目的。县卫生

局与各医疗机构负责人签订了抗菌药物使用目标责任书，明确了院长作为抗菌药物使用管理的第一责任人，要求各医疗机构将抗菌药物临床应用管理作为医院管理重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，层层落实了责任。把抗菌药物合理应用作为院长任期综合目标考核、科室主任晋升、评先评优的重要指标。各医疗机构也成立了相应的领导小组，结合本单位实际，制定了活动实施细则，针对存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，进一步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进了抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

（二）突出重点，强化监管。根据方案要求，各医疗机构认真开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。通过自查，在发现本单位抗菌药物临床应用中存在的突出问题的同时，制定了切合实际的整治措施。在此基础上，县卫生局又组织人员对县直医院、各乡镇（街道）卫生院抗菌药物使用情况进行了督导检查，通过对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，进一步完善了抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，确保活动取得实效。

（三）加强培训，扩大宣传。我县紧密结合在全系统开展的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、平安医院创建等活动，积极开展对广大医务人员科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加强对科学使用抗菌药

物的知识的认识，主动配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

二、加大工作力度，认真落实二级医疗机构基本药物配备

按照市卫生局转发省卫生厅《关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知》要求，为切实做好我县二级医疗机构基本药物配备使用工作，保障群众基本用药权益，我先结合公立医院改革方案要求，对县人民医院、县中医院的基本药物配备提出了明确要求，把基本药物配备使用作为目标考核医院的一项重要指标，要求基本药物的采购全部参与山东省药品集中采购平台采购。各相关医疗机构认真组织实施本单位基本药物配备和使用工作，摸清了本单位的药品配备数量及比例，目前，县人民医院配备基本药物品种数占基本药物品种总数的40%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例为30.4%；县中医院配备基本药物品种数占基本药物品种总数的85%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例为40%。县人民医院已经制定了药品配备计划，尽快配备到位。

三、注重工作实效，认真开展“三双行动”

为有效控制医药费用过快增长，减轻患者医药费用负担，根据《东营市控制医药费用“三双行动”实施方案》要求，制发了《广饶县控制医药费用“三双行动”实施方案》，在全县县级医院开展“三双行动”。各医疗单位根据方案要求，认真组织实施，活动取得了很大成效。经统计，2011年，县人民医院药品收入占业务收入比重下降至43%，比去年指标下降了5.18个百分点，卫生材料支出占医疗支出的比重总体控制在17%以下；县中医院药品收入占业务收入比重下降至47.74%，比去年指标下降了下降2.76

个百分点，卫生材料支出占医疗支出的比重为5.3%。全县县级医院成本支出增长幅度低于业务收入增长幅度，门诊人次平均收费79.5元，较去年下降2.1个百分点；住院床日平均收费323元，较去年362元下降10.8个百分点。化验收入、检查收入、放射收入占医疗收入的比例低于2010年水平，大型设备检查阳性率达到80%以上，处方点评合格率达到了95%以上。

10.溧水县人民医院抗菌药物专项整治方案(2012) 篇十

根据《莆田市卫生局关于印发2011年莆田市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》的精神，为加强我院抗菌药物管理促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，特制定此方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大和十七届五中全会精神以及2011年全国卫生工作会议精神，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量管理年”和“三好一满意”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长、分管院长任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入年度考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。

（一）成立荔城区新度卫生院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组长：余建伟副组长： 林祖粼、宋祖强、林伟义成员： 林金添、林志娟、江跃艇、黄清芳、陈秋云、尤朝芳、郑文怀、林世俊、陈少洪、蔡文珍

下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科。

主任：林金添（兼）

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。领导小组负责制定《荔城区新度卫生院抗菌药物临床应用专项整治工作方案》，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

药剂科对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。

药剂科临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医务科、药剂科严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗生素的处方权限。

（四）加强抗菌药物购用管理。

医院药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。建立医院抗菌药物临时采购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购。

（五）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。

医务科、门诊部、院感科、药剂科严格执行医院处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药剂科对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务科，并提交药事管理委员会讨论，及时采取有效干预措施。

（七）严格医师和药师资质管理。

医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

（八）落实抗菌药物处方点评制度。

医院药事管理委员会下设的处方点评小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方、医嘱，对合理使用抗菌药物的医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。

（九）建立抗菌药物合理应用监管体系。

医务科建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。药剂科根据检测情况对各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。要加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、降级使用，报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理。构成犯罪的，报司法部门依法追究刑事责任。对于存在问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

（十）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。

医院通过宣传单、宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。药剂科在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段（2011年6月）。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段（2011年6-10月）

1、自查自纠阶段（2011年6月）。要求各临床科室按照《荔城区新度卫生院抗菌药物临床应用专项整治工作方案》要求，对本科抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段（2011年7月）。院里将组织人员对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、督导检查阶段（2011年8-9月）。结合2011年“医疗质量管理年”、“三好一满意”活动，迎接省卫生厅督导检查。

4、总结交流阶段（2011年10月）。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局及卫生厅专项整治检查。

（三）持续改进和巩固提高阶段（2012年-2013年）。