病历书写质控管理记录

病历书写质控管理记录（精选10篇）

1.病历书写质控管理记录 篇一

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

各医技科室的报告质量纳入考核范围。

2.病历书写质控管理记录 篇二

随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。

1 病历内容的真实性

病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

2 病历内容的完整性

病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。

3 病历完成的时间

病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。

4 病历中体现对患者的知情及同意权

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。

3.病历及日常病程记录的书写要求 篇三

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

（一）门（急）诊病历的组成

1、病历首页（手册封面）

2、病历记录

3、化验单（检验报告）

4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成

1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：

必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：

治疗意见： 医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况：

（二）主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）

（三）现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（书写现病史时应注意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。

（书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）

（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（六）体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（八）辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

（九）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）

（十）医师签名

入院记录由经治医师（执业医师）书写签名

二、日常病程记录书写要求

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。

5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

6、各种形式的会诊意见

7、病例讨论记录

8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。

10、阶段小结

4.病历书写质控管理记录 篇四

科别：

姓名：

考试时间：

得分：

一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）

1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。

5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。

二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”）

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

（—）

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

（—）

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

（—）

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（—）

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

（—）

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。

（+）

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。

（—）

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。

（—）

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

（—）

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

（—）

三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD）A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD）A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（ABCD）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（ABCD）A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）

A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结 E转科记录（转出和转入）和阶段小结

7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书 C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录 B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结（三次）

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD）A首页院感诊断填“腹部切口感染”

B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容 D 有腹部切口感染的院感报卡

E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”

10、出院病历先后排序正确的有哪几组：（ACE）A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单 B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录 D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：（ABCDE）A疾病诊断

B病情的严重性和危及患者生命的并发症

C医护人员将采取的抢救措施

D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 E医护人员陈述意见

12、医患沟通谈话主要内容包括有：

（ABCDE）A 诊疗方案、医疗费用及注意事项

B患者病情及病情变化、预后估计

C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容

D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响 E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等

13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：（ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）

B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素 D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字

14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：

（ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性

B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性

C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性 D 对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性

E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字

15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：

（ABCDE）

A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意

B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定

C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字

D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历

E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险

16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性：（ABCDE）A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形 B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责

C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字 D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历

E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药

17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：（ABCD）A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录

B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字

C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录 D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录

E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录

18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有：（ABCD）A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 E 主要诊断选择错误

19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有：（E）A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录 B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 C 手术记录未在术后24小时内完成 D 抢救记录未在抢救后6小时内完成 E 无治疗效果及病情转归内容 20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有：（ABCD）A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 B 无辅助检查记录

C 专科查体记录有缺陷

D 病情变化时无分析、判断、处理及结果 E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有：（ABCDE）A 病历不整洁（严重污迹、页面破损）B 字迹潦草、不易辨认 C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写 E 病历中摹仿或替他人签名

22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABCD）A 出院记录无主要诊疗经过的内容

B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因 C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D 无出院医嘱

E 出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录

23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有：（ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷

B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等 C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 D由实习医师代替住院医师书写入院记录 E入院记录未在24小时内完成

24、医院对病历开展四级质量控制的项目有：（ABCE）A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制 D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制

25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目:（ABCDE）A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字

C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字 E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录

26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABCDE）A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B 医技科室报告不规范

C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查 E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由

27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目:（ABC）A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字

B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论 C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案 D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历

28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目:（E）A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录 C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录

D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期 E出院病历未及时归档

29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目:（ABC）A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名 C住院病历质量月度评比优秀医生第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名 E住院病历质量月度评比优秀医生第一名

5.病历书写基本规范与管理制度 篇五

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。

6.外科2017科室质控管理记录本 篇六

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术 科室）医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。6

2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。9 科室质量与安全管理督查重点内容 一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

（一）医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）

（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析（与上月或上年同期比对）： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析（与上月或上年同期比对）： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析（与上月或上年同期比对）： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析（与上月或上年同期比对）： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析（与上月或上年同期比对）： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析（与上月或上年同期比对）： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析（与上月或上年同期比对）： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 47

二、组长总结： 48

7.病历质控暂行指标 篇七

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

8.归档病历质控考核奖惩办法 篇八

归档病历质控考核奖惩办法（试行）

一、目 的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。为进一步加强我院病历管理，提高病历的书写质量与效率，强化广大临床医师自觉书写高质量优秀病历的意识，增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识，根据我院实际情况，特制定本办法。请医护人员严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》、《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》和的要求进行书写，根据《浙江省出院病历排序方法》的要求进行排序。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

我院内科、普外科、手足外科、骨科、妇产科、眼科六个病区的住院病历（运行病历及门诊病历质控考核奖惩办法稍后制定）。

三、病历评审组成人员

1.本院病历管理委员会领导 2.本院主治医师以上职称专家 3.医务科病案质控管理人员 4.各科室病历质控人员（交叉）5.上级医院专家

四、病历评审标准

归档病历评审采用打分制，总分为100分。1.甲级病历：≥90分（＞95分为优秀病历）2.乙级病历：80-89.5分

3.丙级病历：＜80分（不合格病案）

评分依据：《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》

五、病历评审方法

1.每月常规质控：归档病历评审每月一次，由医务科按比例抽选当月出院病历，分三次组织人员评分，原则上每位住院医师所抽选病案数相同，评审结果在次月15日公布。

2.优秀病历（典型）评选：每季度举行一次院级优秀病历展览，各科室踊跃推荐本科优秀病历参加评审，每科不得少于2份，内科、骨科、妇产科不得少于3份。

六、奖惩办法

（一）奖励

1.各科质控员参与定期交叉打分奖励5/份；

2.各科质控员参与定期交叉打分发现乙级病历,并经复核确定，奖励20元/份；

3.各科质控员参与定期交叉打分发现丙级病历,并经复核确定，奖励100元/份

4.每月常规质控病历平均分第一名（甲案率不能低于100%），奖励科室600元；

5.每月常规质控病历平均分第二名（甲案率不能低于95%），奖励科室300元；

6.优秀病历评选一等奖，奖励病历书写医师500元/份，上级医师及科主任各100元/份。

7.优秀病历评选二等奖，奖励病历书写医师400元/份，上级医师及科主任各80元/份。

8.优秀病历评选三等奖，奖励病历书写医师300元/份，上级医师及科主任各60元/份。

（二）惩罚

1.各科质控员缺席定期交叉打分40元/次

2.各科质控员参与定期交叉打分将乙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚50元/份。

3.各科质控员参与定期交叉打分将丙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚200元/份，将丙级病历评成乙级病历扣罚50元/份。

4.出现乙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚200元/份，主治医师与科主任各扣罚100元/份。

5.出现丙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚400元/份，主治医师与科主任各扣罚200元/份。

6.当季度连续出现2次丙级或3次乙级病历扣罚当事人50%当季度奖金，扣罚主治医师与科主任当季度奖金20%勒令其重新学习病历书写。

7.科室未按规定推荐当季度优秀病历参加优秀病历评选，扣罚科室200/份。

七、实施

本办法自2015年

月

日开始试行，由院医务科主导，财务部配合执行。

9.病历书写质控管理记录 篇九

2018年6月13日医疗质控检查结果通报

内科：

检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：

1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定2、3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字； 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录4、5、6、7、8、9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；

差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录； 离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；

护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼； 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次； 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；

10、护士交班本使用了外科交班本；

11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。

12、入院记录患者签字处未按手印。

13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。外科：

检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：

1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本

2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。二：病历：

1、运行病历顺序混乱。

2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：1、2、3、4、5、临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字

个别病历未按运行病历顺序放

体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重

6、护理文书欠规范7、8、入院记录：上级医生未签字

个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）

9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）

10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐

10.病历书写规范与管理制度二 篇十

I、病历书写制度

一、总则

1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。

2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。

4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。

5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。

二、病历书写基本要求

1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》中有关质量要求进行书写。

2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。

3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。

8、诊断和手术名称应按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。

9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。

10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。

三、门诊病历书写要求

l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。

2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。

3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。

4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。

5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。

四、急诊病历书写要求

1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。

3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。

4、病历记录包括：

1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。

2)向家属交待病情及家属的意见。

3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。

6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。

8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

9、急诊科需妥善保存急诊病历。

五、住院病历书写要求

(一)书写时间和审阅要求

1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。

2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。

9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。

(二)病程记录书写要求

1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括：

1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。

3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

4)重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。

5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。

8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。

9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。

10)与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。

11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

12)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

13)自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。

4、新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。3天内应完成三级医师查房记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。

5、上级医师查房后24小时内应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

6、凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。

7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应职称。

10、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

(三)专项记录书写要求

1、手术患者必须填写“手术同意书”，急诊手术患者可不书写术前讨论，但术前必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

6、病历首页一律由经治医师按要求负责填写，主治医师签审。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

8、每例出院患者，必须按有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

(四)护理记录书写要求

护理记录按要求进行书写。

(五)医患合同书写要求 

1、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

2、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

3、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

4、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

5、患方签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

6、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

(六)检验和检查报告单书写要求

1、各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、凡医技辅助科室的报告单上，不得使用“建议进一步做XX检查”之类的语言，并严禁书写“此改变可能系XX损害”等推论性语言。

8、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

9、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。

10、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

Ⅱ、病历管理制度

(一)病历保管管理

1、患者住院期间，病历由病房负责保管。

2、患者离院后，病历由病案科负责集中统一保管。

3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。

4、若发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。

5、病案科必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

6、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。

7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。

8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

(二)病历归档管理

1、患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。

2、病案科收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。

3、病案科内部各组交接病历时，应认真清点，双方当面签收。

4、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。

6、病案科收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

7、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，则给予当事人罚款。

(三)病历查阅管理 

1、凡到病房查询住院患者病情者，查询人须出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，患者主管医师方能接待。

2、公安、司法机关因司法需要到病房调查患者病情时，须经医务科同意，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，患者主管医师方能接待。

3、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。

4、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员外，其他机构和个人不得查询患者的病历相关资料。

5、病房和病案科不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、本院医务人员因医、教、研工作需要查阅病历者，一律凭科主任签字方能查阅。

7、家属或单位一律不准查阅病历。

8、除特殊情况外，病历一律不得借出院外。

9、科研和教学查阅病历一次以30份为限，且仅供在病案科内指定地点使用，不得拿出病案科。因医疗工作需要查阅单份病历时，须经科主任签名核实，派专人到病案科办理查阅手续，查阅期限为3天。

10、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案科应在规定时间内及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

11、公安、司法部门因司法需要查阅病历者，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到病案科科长办公室办理查阅手续，再由查阅组工作人员提供所需病历。

12、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案科认可印章后，再办理相关离院手续。

13、如病历查阅者私自将病历借出院外或作为它用，如造成不良后果，除取消查阅资格外，并承担相关法律责任。

(四)病历复印管理

病历复印应严格按照《病历复印管理规定》执行。

(五)病历质量管理 

1、病历质量必须符合《住院病历质量评分标准》中有关的质量要求。

2、医院实行三级质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作。

3、发现病历质量缺陷按“医院奖惩条例”、“医疗质量奖惩办法”执行。

(六)法律责任

出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。

3、抢夺病历者。