医保扶贫（精选14篇）
1.医保扶贫 篇一
医保局健康扶贫自查报告
按照内蒙古自治区卫生健康委员会、内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区扶贫开发办公室《关于开展2019年健康扶贫工作检查的通知》（内卫扶贫字〔2019〕359号）要求，我局对承担的健康扶贫工作进行了自查，现将自查情况报告如下：
一、中央脱贫攻坚专项巡视和国家成效考核指出问题整改情况
关于“自治区党委学习习近平总书记关于扶贫工作重要论述和中央脱贫攻坚决策部署不够到位、不够坚决”方面
整改进展情况：一是4月1日区委召开了中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见整改推进会，对XX区整改工作再安排再部署，市委常委、区委书记王肇晟再次组织学习了习近平关于扶贫工作的重要论述，通报了全区整改工作中存在的问题，明确了下一步整改任务和措施，我局及时组织干部职工进行了专项传达学习。二是根据机构职责和人员变化，及时调整了区扶贫开发领导小组，制定印发了《XX区扶贫开发领导小组工作规则》，各部门结合实际完善了工作机制，我局确定专门分管领导和工作人员负责此项工作。三是7月底组织卫健委、医保局、扶贫办、住建局等行业部门进行入户排查，对全区精准扶贫户、正常脱贫户和稳定脱贫户逐户进行了走访，对相关扶贫政策进行了面对面宣传。
关于自治区脱贫攻坚专项巡视反馈意见第10条指出“有关职能部门工作职责分工不够科学，没有形成脱贫攻坚合力”的问题。
从4月份开始我局认真开展自查，建章立制，部门协调联动以来，到8月中旬，在解决了健康扶贫经办领域存在的落实脱贫攻坚分工责任不够明确到位，作用发挥、攻坚合力不足问题后，XX区医保局重点加强医保扶贫政策宣传和工作实施。具体情况如下：
一是加强医保扶贫政策宣传工作。
按中央、自治区和巴彦淖尔市扶贫工作部署，近期扶贫工作的“两提高、两降低”调整为“一提高、一降低”。我局利用下村入户、签约服务、送医配药等活动下大力气做好解释宣传工作，避免层层加码，吊高群众胃口，取得群众理解，维护社会和谐。二是做好医保扶贫服务工作。
贯彻落实好医保扶贫各项政策，确保建档立卡贫困人口就医“一网通办”和“一站式”报销，实现“最多跑一次”目标。同时，继续执行建档立卡贫困人口门诊慢性病送医配药政策。截止8月底，共为137人、287人次开展送医配药服务，财政专项扶贫兜底基金支付3.3万元。三是做好医疗救助工作。
在基本医疗保险、大额医疗保险救助完成后，我局从6月底医疗救助工作开展以来，第一时间完成了建档立卡贫困人口医疗救助报销。二、健康扶贫“三个一批”行动计划落实情况
我区扎实推进健康扶贫“三个一批”行动计划，区卫健委、扶贫办、医保局联合制定了《XX区建档立卡贫困人口慢性病配以送药实施细则》和《XX区进一步完善建档立卡贫困人口慢性病送医配药实施办法（试行）》，完成了对符合医保慢性病条件的贫困患者的鉴定工作，并于6月由各乡镇卫生院开展了送医配药工作，对送医配药报销资金现已全部拨付到位。
三建档立卡贫困人口基本医保、医疗救助情况
至2019年8月底，建档立卡贫困人口住院768人次，发生医疗费用484.36万元，医保支付294.85万元，大额医保支付21万元，医疗救助支付73万元，综合支付比例达到了80%。为方便建档立卡贫困人口医疗费用报销，保证相关费用及时拔付到位，我局认真落实建档立卡贫困人口县域内一站式报销实施办法，实现医疗保障报销“一门受理、一网通办”的目标。同时，继续执行建档立卡贫困人口门诊慢性病送医送药政策。至2019年8月底，共为137人287人次送医送药，财政专项扶贫兜底基金支付
3.3万元。
在脱贫攻坚中主要存在两个问题，一是各部门未形成攻坚合力；二是建档立卡贫困人员对基本医疗保险政策及办事流程仍不熟悉。针对以上两点，我局与区扶贫办、卫健委、民政局等部门多次进行会商，研究解决问题的办法、措施，并与区卫健委联合出台《XX区进一步完善建档立卡贫困人口慢性病送医配药实施办法（试行）》，在7月的健康扶贫攻坚联合摸排任务中，我局已印制专门的宣传资料，并安排相关工作人员利用下村入户、签约服务、送医配药等活动对医疗保障扶贫政策进行深入宣传。
XX区医保局
2.医保扶贫 篇二
1构建机会均等、公平合理的参保制度政策
1.1健全基本医保制度,确保人人都有制度安排
一是不断整合完善城镇职工基本医疗保险。自2001年建立职工基本医保以来,先后将灵活就业人员、被征地农民社会保险、农民工综合社会保险与城镇职工社会保险并轨,统一职工基本医疗保险制度。二是统一城乡居民基本医疗保险。2009年,整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险,在国内副省级城市中建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。以城镇职工、城乡居民为主体的两大基本医疗保险制度,覆盖了城镇从业人员、城乡非从业居民、市域范围内的大学生和其他学生儿童,实现了基本医保制度对人群的全覆盖,打破了户籍限制和城乡分割,实现了同城同待遇。
1.2合理设置缴费标准,确保人人都能缴费参保
一是针对职工基本医疗保险, 设置了三个不同的缴费费率标准。 根据参保人员就业属性、缴费能力的不同,分别设置8.5%、4%、2% 的缴费费率,确保每一位就业人员都能基于自身收入状态,选择适宜标准参加职工基本医疗保险。二是针对城乡居民基本医疗保险,完善基本医疗保险筹资机制。建立“制度统一,分档设计,自由选择,政府资助”的缴费机制,分别设置成人高档、成人低档、学生儿童等三个缴费档次,个人缴费2015年成人高档为190元、低档仅为90元。针对城乡居民中的“三无”对象,农村五保户、低保人员、贫困户、残疾人等困难群体,其个人缴费部分由民政、残联等部门给予全额补助。
截至2015年9月,成都市基本医疗保险参保人数达1314.63万人, 相当于全市1210.7万户籍人口的108.58%、相当于1442.8万常住人口的91.11%。实现了法定人群全员参保。
2坚持公平取向、问题导向, 有效防控大病风险
2.1完善制度保障,切实解决群众负担
一是建立城镇职工和城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度。城镇职工在不增加参保人员和单位负担的基础上,通过调整基金结构,改革资金筹集方式,随同基本医疗保险一并缴纳;城乡居民自愿参保,对缴费困难群体参保仍由民政、残联给予资助参保。有效克服了非强制性补充医疗保险可及性差和持续性不强的难点,实现了补充医疗保险的广泛参保。通过实施大病互助补充医疗保险,城镇职工参保人员实际报销水平在基本医疗保险的基础上,提高9.19个百分点。二是建立城乡大病保险制度。 在不增加城乡居民缴费负担的情况下,建立城乡居民大病保险制度, 将合规医疗费用中个人负担超过上年度农村居民年人均纯收入部分纳入报销。城乡居民实际报销比达62.36%,在基本医疗保险报销的基础上提高了14.9个百分点,增强了群众抵御大病风险的能力。
2.2坚持缺陷思维,探索重特大疾病保障机制
一是探索重特大疾病保障机制。通过基本医疗保险和医疗救助的紧密结合,对白血病、先心病、 湿性黄斑眼底病变等疾患,不分目录内外,实行总费用限定后的医保定额报销和民政定额救助,提高重大疾病医疗保障水平。2014年,共补偿参保人员693例,补偿金额1107万元。率先实施苯丙酮尿症患儿定额补偿。参保患儿在0-14岁期间发生的门诊检查费用及专用药品费用、治疗用食品费用,按70%的比例报销。2014年,共有46名患儿申领定额补偿费用。二是完善门诊慢病保障。对于需要长期门诊治疗、 医疗费用较高的疾病,参保人员可按规定办理门诊特殊疾病,其符合规定的门诊医疗费用按住院标准报销。目前,门诊特殊疾病包括恶性肿瘤、肾功能衰竭、干燥综合征、 血友病、系统性红斑狼疮等34大类门诊特殊疾病,涵盖上千个病种, 切实解决参保人因患重特大慢病的门诊费用负担。三是实行门诊血透低自付。在全面实施实名制管理, 加强质量考核的基础上,通过基本医疗保险和补充医疗保险的有效融合,实行按病种定额付费后的个人低自付,最低个人年均自付城镇职工1200元、城乡居民2200元,平均一次血透个人自付不足10元。四是完善低收入群体住院医疗补助。建立政府主导、社会参与、多方筹资、多途救助的医疗救助制度。综合个人工资、养老金收入,结合家庭收入情况,将低收入群体、城乡低保、优抚对象因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭进行血液或腹膜透析、肾移植、器官移植术后抗排斥治疗等重大疾病治疗的住院费用,根据医院级别和家庭收入不同给予救助。2015年,共实施医疗救助287人次,与上年同期相比增加9.13%,支出医疗救助资金18.54万元,与上年同期相比增加12.98%。 五是建立疾病应急救助制度,对市域范围内发生急重危伤病、需要急救但无力支付医疗费用的患者,给予应急救助。截至目前,疾病应急救助共为26人次支付医疗费用78.87万元,切实解决无能力支付医疗费用患者的医疗急救保障问题。
3切实加强管控,确保群众合法权益
3.1持续推进支付方式改革
以基金预算管理为前提,加强沟通、协商,统筹推进按病种、按住院床日、按人头定额、限额付费和基本医疗保险住院费用总额控制,确保参保人员和定点医院合法利益不受影响,遏制医疗费用不合理增长,提高基金保障绩效。
3.2建设医保智能监控系统
建设以医疗保险智能辅助审核和实时在线监控为主的医保智能监控系统。实现宏观上的基金监测、 制度评估,中观上的指标趋势性分析,微观上费用明细智能辅助审核和疑点筛查。初步实现了医疗保险管理由人工监管向智能监管,随机抽查向全面覆盖,事后审查向事前预防、事中监控、事后追责,自体监督向自体和异体监督相结合的转变。切实提升了医保监管效率和水平,规范了医疗服务行为,维护了基金安全。
通过加强管控,节约有限的医保基金,实施更为精准的扶危济困,确保定点医院救治重、特大疾病医疗费用支付,切实缓解参保人员“因病致贫,因病返贫”的困境。目前,全市城镇职工和城乡居民医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比分别达84.5%和72.7%,分别较2009年提高7.5个百分点和10.7个百分点。城镇职工和城乡居民每人每年最高报销额度分别达71.01万元和59.6万元,较2009年增长26.04%和16.41%(见表1)。
4思考与建议
虽然成都市一直都在致力于通过公平参保,确保机会公平,通过精准施策,持续缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但随着医疗技术的日新月异、公立医院改革和医药流通体制改革的滞后,医疗机构逐利因素继续存在,医疗费用不合理增长趋势明显,医疗费用持续不可控上涨,大幅消解了医保政策的持续利好,参保人员医疗费用实际报销比并没有大幅提高,医保减轻群众负担的政策效果并未充分显现,医保基金运行效能并未得到较大程度的提升。数据显示,近年来,城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用实际报销比一直维持在69%和50%左右,但因次均费用明显上涨,参保群众住院费用个人自付额绝对值逐年上升。加之部分医疗机构为躲避医保经办机构对其实际报销比的监督、考核,诱导病人自行购买自费药,进一步加重病人负担。而对于近年来广泛应用于临床且疗效确切的抗肿瘤靶向药物等贵重药品、耗材,基于保障基本需求的理念,医保并未适时将其纳入支付目录,部分重特大疾病患者个人负担仍显沉重。为此,一是要积极探索基金支付结构调整,进一步推进个人账户制度改革,逐步减少或停止个人账户额的增量。建立民政、卫生、财政等部门协作机制, 从福彩基金、慈善基金或财政补助中划拨一定比例或额度作为重特大疾病保障基金,通过谈判定价的方式,将部分临床疗效确切、价格较高,但未纳入医疗保险支付目录的耗材、药品和检查、治疗、手术项目费用纳入救助范围,满足重特大疾病患者医疗需求。二是在继续推进支付方式改革、加强医保综合管控的同时,切实维护参保人员合法权益,按照保险学原理,将实际报销比作为定点医院核心考核指标并赋予更高权重,强化定点医院作为医疗服务第一线的提供方遵循医疗保险政策的意识,切实减轻群众就医负担。
摘要：社会医疗保险要减轻群众就医负担,需要让全部人员平等享有制度安排,确保机会公平,也需要对保障短板进行补位,保障困难群体的基本需求。本文对成都市近年来在实现参保机会公平、探索重特大疾病保障机制、提高基金绩效方面的实践进行总结,对进一步开展医保精准扶贫,推进健康中国建设提供思路和建议。
关键词：医疗保障,社会制度,保障机制
参考文献
[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.
3.医保扶贫 篇三
在京的农村户口职工关于医保问题有很多疑问，我也是一直蒙在鼓里的农村户口在职职工，不知道从哪里问，工作了好几年一直上的是农民工医保公司只交1%，个人不用交，经常在百度上查，也没查到个详细的结论，听一个做人事部工作的朋友说农村户口也是可以上同等城镇户口的医保，那我就拿了闷了，我怎么就没有呢，结果我自己出面为了个遍，以下是我在社保问完的结果
农村户口可分为农民工医保和农村劳动力医保
农民工医保——公司交1%的，个人不用交，没有蓝本，住院大病限额以上的才能报，更重要的是不能累计缴费年限（等退休的的时候想享受退休医保待遇得满缴费年限的女20年男25年，否则老了看病只能自己掏钱，很可怕）
农村劳动力医保——公司交10%，个人2%+3（跟城镇户口一样的）有医保蓝本，累计缴费年限。
入职的时候可以任选其一，公司为了省钱会选择农民工医保。*社保局2011年7月发了一个文196号文，明确规定，以后农民工医保也要统一成公司交10%，个人2%+3（跟城镇户口一样的）有医保蓝本，累计缴费年限。
不懂得还可以直接给社保打电话问12333
4.医保扶贫 篇四
天津对医保药店的审批和监管严格。医保药店在日常管理过程中，要格外注意几个限额：药日均、人日均和贵重药品占比。虽然有关于这三项限额的拒付标准和公式，但不易理解，现简化说明如下：
1、药日均：
一个品种，按在系统中开具的用药天数，计算出平均每天的金额。例如，某产品的单价是364.8，如果开15天，药日均是24.32，开40天，药日均是9.12。
药日均的限额是5元。但医保中心拒付，是按一个支付周期来平均统计的。例如，A品种药日均是10元，B是3元、C是2元，平均统计下来的药日均是5元，没有超标。
2、人日均：
一个人，在一笔销售中，所有品种的药日均总和。
人日均的限额是10元。同上，也是按一个支付周期平均统计的。
3、贵重药品占比：
药日均超过11元的，属于贵重药品销售。所以，可以通过增加用药天数，降低药日均金额，但是患者不能在药用天数以内，再次医保支付购买该品种。
5.医保扶贫 篇五
医保
对象 城镇失业人员 纳入职工医保
此前，我市能以个人身份参加城镇医保的仅有灵活就业人员，此次政策调整后，对象包括：城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、养老保险关系在主城9区并按月领取养老金的人员（包括原所在单位已破产、关闭、解体、撤销及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员；享受超龄人员养老保险待遇的人员）。涉及对象将从6万多增至27万左右。
市劳动保障局副局长王安石介绍：“此次政策调整适用范围为市级统筹区，包括渝中、大渡口、江北、沙坪坝、九龙坡、南岸、渝北、北碚、巴南及北部新区。”
补助
二类人员参保
可获财政补助
此次政策调整对国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员将实行补助。财政按每人每年180元的标准补助，享受补助人员按缴费金额扣除财政补助的差额缴纳参保费用。
国有企业“双解”人员是指进再就业服务中心协议期满，按时与再就业服务中心终止协议，并与企业终止劳动关系的国有企业下岗职工；或自愿提前与再就业服务中心解除协议，并与企业解除劳动关系的国有企业下岗职工。
关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员是指城镇集体所有制企业在关闭破产解体时，已办理退休手续的退休人员。
缴费
个人缴费标准
降至社平工资5%
缴费标准分两个档次
此次政策调整后，基本缴费标准将从上上社平工资的6.3%降至上社平工资的5%，即目前全年缴费1154.9元。王安石说，去年至今，这已是第三次调整个人参保缴费标准了。
“个人参保还有较高的‘二档’供选择。”王安石说，二档的缴费标准是按上本市经济单位职工平均工资的11%缴纳，“考虑到2009年企业缴费比例降低2个百分点，个人缴费比例也将降低2个百分点，即目前全年缴费2078.82元。”
王安石说：“一档不建立个人账户，统筹基金按照职工基本医疗保险市级统筹规定的比例，支付参保人员住院及四种特殊病种的治疗费用，包括恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗和血友病治疗门诊治疗符合规定的医疗费用。二档要建立个人账户，待遇与现行城镇职工标准相同。”
实际缴费至少满十年
此次政策调整后，缴费年限如何规定？王安石解释，医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
若缴费年限不足的，则须在本人实际缴费年限基础上补缴。“2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同为医疗保险缴费年限，原参加城镇职工基本医疗保险市级统筹和灵活就业人员医疗保险市级统筹的，本人实际缴纳医疗保险费年限也计算为实际连续缴费年限。”王安石介绍。
“以个人身份参加城镇医保是按年缴费，初次参保的按当年实际剩余月份缴费。”市劳动保障局医保处提醒。
退休可一次性缴纳保费
此次政策调整后，达到法定退休年龄的参保人员，均可选择一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，大额医疗保险费应继续缴纳。2008年12月31日前男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险缴费年限不到男30年和女25年的，实际缴费年限最多不超过15年。
“为防止有病参保、无病不保的情况，2009年12月31日前参保的，缴费次月就可以享受医疗保险待遇。”王安石说，2010年1月1日后参保的，则要从连续缴纳医疗保险费的第13个月起，才能享受医疗保险待遇。原参加市级统筹职工基本医疗保险或农民工大病医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外。
记者 陈筱莹 文
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6.医保扶贫 篇六
为深入开展以“带着笑脸面对群众、带着问题下访基层、带着虚心学好本领、带着亲情为民服务”为主题的“四带”活动。2月23日, 沙县医保中心副主任曹长钟在沙县退休协会举办了以“关爱生命、关注医保”为主题的医保知识专题讲座。
2010年7月开始, 沙县医疗保险开始执行市级统筹政策, 围绕老干部们关心的个人账户划拨比例的调整, 住院报销程序, 转院转诊手续、如何正确使用社会保障卡等, 主讲人曹长钟进行了生动形象、深入浅出地讲解, 整个讲座活动持续1个多小时。讲座活动结束时, 曹长钟表示:今后沙县医保中心将会提供更好的服务, 进一步做好老干部医疗服务工作, 维护好老干部的切身利益。同时, 真诚地希望各位老干部一如既往地关心、支持沙县医保中心的工作。
7.医保扶贫 篇七
2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。
1、职工医保新政策的缴费有何变化？
答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。
2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销？ 答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：（1）起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；（2）报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；（3）报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。
3、职工医保慢性病政策有何变化？
答：新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，支付限额就高计算，限额不累计。
4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？
答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。
5、职工医保大额医疗保险有何变化？
答：职工医疗费超过基本医保统筹基金支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。
6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？
答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。
7、职工医保的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医保统筹基金最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。（2）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：
退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。（3）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。
8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？ 答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。
9、居民如何选择普通门诊？ 答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
10、居民医保新政策的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医疗保险统筹基金支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。
（2）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。
11、居民医保大额补充医疗保险有何变化？
8.医保报销的审核 篇八
各定点医疗机构：
为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。
滕州市医疗保险住院费用审核办法
一、审核依据：
1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；
2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；
《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；
5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；
5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；
7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。
二、审核范围：
1、滕州市城镇职工住院费用；
2、滕州市城镇居民住院费用；
3、滕州市离休干部住院费用；
4、滕州市工伤人员住院费用；
5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；
三、审核内容：
1、审核资料
（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；
②医疗费用正式发票；
③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；
②住院医疗费清单（明细和汇总）；
③住院病历原件；
④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。
2、审核手续
①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；
②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；
③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；
④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；
⑤其它按规定应办理的手续。
3、审核医疗费用
①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；
②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；
③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；
⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；
⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。
四、审核方式
1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。
2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。
3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。
五、审核结果的处理
1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。
2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。
3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。
4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。
9.医保扶贫 篇九
《政府工作报告》和“规划方案”充分肯定了我国前一阶段基本医保制度建设取得的巨大成就, 对当前医保所处的形势作出了正确的判定, 对“十二五”时期医保建设发展的方向方式、任务目标提出了明确的要求。现在的关键是, 如何认真学习领会两个文件的精神实质, 把思想认识统一到中央的决策部署上来, 把国务院确定的“规划方案”转化为实实在在的具体步骤和工作实践, 把健全全民医保体系的各项任务落到实处, 使全民医保体系的基础性作用得以更充分的发挥, 使全体国民从健全的医保体系中得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。
谨此, 谈几点我学习《政府工作报告》和“规划方案”的粗浅体会与思考, 和大家分享交流。
一、加快健全全民医保体系, 就要对医保制度建设所取得的成就和面临的形势有一个清醒而恰当的估量
加快健全全民医保体系既不是“平地起高楼”, 更不是“另起炉灶”, 而是在初步形成的全民医保体系的基础上、框架内的健全。所谓健全, 就是“补齐短板”, 充实、完善、提高, 就是深化改革、优化体制、创新机制、完善政策、改善管理、提升质量和绩效。健全的目的是要更好地体现制度的统一性、公平性和可及性, 是为了使业已形成的全民医保体系更稳健运行和可持续发展, 是为了广大民众得到更加公平、便捷、高效的基本医疗保障服务。所以, 对医保制度建设所取得的成就和面临的形势进行科学估量, 是加快健全全民医保体系的背景和前提。
多年来, 特别是“新医改”启动以来, 在党中央、国务院的正确领导下, 各级各部门认真贯彻落实中央的决策部署, 树立关注民生、执政为民的理念, 坚持和落实以人为本的科学发展观, 把加快建立覆盖城乡的社会保障体系摆到更加突出的位置。按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则和“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针, 不断加大投入、完善政策、健全制度、全力推进, 基本医保建设实现了跨越式发展。当前, 我国医保参保人数达到13亿人, 覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度的框架初步形成, 保障范围逐步扩大, 保障水平不断提高, 人民群众基本医疗保障权益得到切实维护, 看病就医的公平性、可及性、便利性得到了初步改善。社会各界和广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高, 国际社会对中国医保也给予了高度评价, 认为中国的“全民医保改革堪称典范”。
但是, 应该清醒地认识到, 我国医保改革取得的成就还是初步的。套用一句话, “我们现在的成就, 其实还是低起点上的辉煌”。就总体而言, 保障范围还比较窄, 保障水平还不高, 特别是许多贫困人口的保障问题和重特大疾病保障问题还没有得到有效解决, 统筹层次还比较低, 制度不统一, 异地就医结算、医保关系转移接续的通道还不顺畅等, 一些深层次的矛盾还没有完全解决。特别是随着经济社会的发展, 城市化进程的加快, 民众收入水平的提高, 人员流动性的增加以及医疗技术的发展、疾病谱的变化和人们对健康需求的日益提高等, 对医疗保障需求——无论是保障的标准和公平性, 还是服务的人性化等——越来越高, 使得医保制度建设面临的形势和任务也更加严峻。加快健全全民医保体系, 说到底, 就是要把医保体系建设中遇到的深层次矛盾、体制机制上的难点、群众关注的焦点, 作为深化改革, 健全、完善、优化制度体系的重点, 以适应形势发展和人民群众日益增长的基本医保需求。
二、加快健全全民医保体系, 就要切实转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量
我国医保取得快速发展, 主要得益于党中央、国务院和各级党委、政府的高度重视, 得益于财政不断加大投入 (三年医改, 财政投入由原计划的8500亿增加到1.24万亿) , 得益于行政力量的组织动员和强势推进。应该说, 这种推进方式在一定时期内是奏效的, 也是能“解应时之需”的, 但对于医保制度的长远发展而言, 毕竟是行政性力量而非机制性力量, 是难以持久的。需根据医保自身规律和形势发展及时调整思路, 转变发展方式, 通过完善体制、创新机制、提升管理、优化服务等一系列“练内功, 强筋骨”的“中国功夫”, 提升全民医保的内在质量。
转变医保发展方式, 重点由扩大范围转向提升质量, 是健全全民医保体系的核心内涵和本质要求。具体讲, 就是要由外延式发展转变为内涵式发展;由注重依靠财政投入转变为主要依靠机制创新;由注重提高筹资和报销水平转变为提高基金保障绩效;由注重分散决策和行政推动转变为顶层设计和依法推进;由注重制定政策转变为提升经办管理服务能力;由注重“人人享有”转变为人人“公平享有”。只有切实转变医保的发展方式, 提升医保发展的质量, 才能提升医保基金的使用效率, 提升基本医保的保障绩效, 才能确保基本医保的稳健运行和可持续发展, 才能充分发挥医保在医改中的基础性作用。
转变医保发展方式并不是要另辟蹊径, 而是对前一段发展方式的改善、深化和提升。因此, 在转变发展方式的过程中, 要注意处理好“三大关系”:即巩固与完善的关系;坚持与创新的关系;顶层设计与总结基层经验的关系。坚守基本制度、基本原则、基本政策、基本经验等不动摇、不懈怠、不折腾, 在创新体制机制、完善管理服务上花力气、下功夫。
三、加快健全全民医保体系, 就要坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势
加快健全全民医保体系, 不仅是一个不断深化改革、攻坚克难的艰苦过程, 而且是一项涉及医疗卫生体制、药品生产流通体制和诸多领域、利益主体的综合改革、系统工程, 靠任何一个部门“单打独斗”、“孤军深入”都是很难奏效的。因此, 必须坚持“三医联动”的改革方略, 形成合力攻关、协同推进的格局和态势。这是由医药卫生体制改革的复杂性、特殊性决定的, 是推进医改向纵深发展、加快健全全民医保体系的必然要求。
在推进新医改的过程中, 一些相对容易的、靠部门自身努力能够解决的问题, 基本上都解决了。现在到了“深水区”、攻坚阶段, 改革面对的都是深层次的体制、机制性问题和重大利益格局调整问题, 等等。这些“硬骨头”只有依靠“三医联动”合力攻关, 才能拿下、搞定。
三年新医改, 最让世人瞩目的是基本医疗保障制度建设取得的巨大成就。无论是完善政策制度、加大财政投入、扩大覆盖面, 还是提高保障水平, 改善管理服务, 取得的成绩都是超乎预期、令人惊叹的。但也毋庸讳言, 相对于医疗保障制度建设而言, “三医联动”的另外两个方面显得有些迟滞, 还没有真正形成同向同步推进的合力。特别是公立医疗机构的改革进展迟缓, 药品生产流通体制、医药价格形成机制和管理体制等诸多领域和环节的改革不协调、不配套, 医保改革的效应、政府财政投入的绩效都不同程度地被消弥或大打折扣, 已是不争的事实。因此, 健全全民医保体系, 就必须坚决贯彻落实中央的部署和要求, 真正实行“三医联动”, 加强协调, 综合施策, 同向发力, 做到三者优势互补, 形成合力攻关、协同推进的工作格局和态势。
四、加快健全全民医保体系, 就要坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则
三年医改之所以能够取得明显进展和显著成效, 实现改革的阶段性目标, 重要经验之一就是坚定不移地坚持“保基本, 强基层, 建机制”的基本原则, 这也是医保事业平稳健康发展的基准线和生命线。
“保基本”, 是由我国经济社会发展水平、基本公共卫生服务的社会属性和医疗保障的客观规律所决定的, 是全民医保制度的核心要义和中心环节, 也是健全全民医保体系的首要之遵。新医改以来, 城乡居民的医疗保障水平得到了明显提升, 人均基本公共卫生服务经费标准稳步提高, 财政补贴不断增加, 个人医疗费用负担逐步减轻, 个人卫生支出占卫生总费用的比重从2007年的45.2%下降到2010年的35.5%, 下降近10个百分点, “看病难、看病贵”问题有所缓解。“十二五”期间, 坚持“保基本”, 就要在国家确定的财政投入的基础上, 稳步提高保障水平, 着重解决贫困人群和重特大疾病患者医疗费用保障问题, 充分发挥补充医疗保险、医疗救助、商业保险等作用, 切实化解参保人员的大额医疗费用风险, 进一步体现基本医保制度的公平正义, 促进社会稳定和谐。切忌在健全全民医保体系的名义下, 偏离“保基本”方针, 向民众作出不切实际的许诺, 误导社会心理预期。
“强基层”, 是由我国医疗卫生和医保基层建设实际状况所决定的。无论是基层医疗卫生服务平台, 还是基层医保管理服务平台, 都是全民基本医保的基础和根基。“基础不牢, 地动山摇”, “强基层”是健全全民医保体系的应有之义和重要任务。三年来, 基层公共卫生机构建设和人才培育不断加强, 56.8%的县市至少有1所县级医院达到二甲水平, 87.7%的县市至少有1所中心乡镇卫生院达到建设标准, 村卫生室覆盖率达到86.7%。2010年, 招录农村定向培养医生1万名, 为乡镇卫生院招聘执业医师2万名, 安排1万名基层业务骨干参加全科医生转岗培训等。相比之下, 医保的基层建设相对滞后, 突出表现为人手少, 经费缺, 信息网络不健全, 管理服务能力不能适应事业发展的需要。“十二五”期间, 坚持“强基层”, 就是要统筹兼顾医疗和医保两个“基层平台”建设, 在继续抓好公共卫生基层建设的同时, 加大对社区 (乡镇) 医保服务平台、基层医保经办机构建设和医保经办服务人员的配备和培训等方面的投入力度。
“建机制”, 是由医改的综合性、专业性、复杂性所决定的, 是健全全民医保体系的关键所在。无论是深化改革, 还是健全体系, 在一定意义上说就是创新机制, 完善机制, 充分发挥体制机制的基础性作用。衡量一项改革举措成功与否, 判定一项制度设计科学与否, 最主要的是看新的体制、机制有没有建立健全起来, 有没有正常运转, 能否靠新的体制机制来实现既定的目标。客观地说, 新医改以来, 在“建机制”方面进展还不突出, 成效还不明显。甚至在某些方面和环节, 经过十几年改革建立起来的、已被实践证明是正确、管用的基本医保机制受到冲击、弃置的现象也时有所闻;而事关医保制度基础、关键、全局和长远的一些机制并未建立健全起来。譬如医保的筹资机制、价格形成机制、谈判机制、监管机制以及首诊制、转诊制等, 多数还只是停留在文件规定层面, 还没有摆上议事日程, 还没有破题, 成为制约全民医保健康持续发展的“瓶颈”。因此, 应该以加快健全全民医保体系为契机, 在“十二五”期间把全民医保的一些最基础、最关键的机制建立健全起来。机制所产生的激励约束作用, 是一切行政手段所不能比拟的, 我们应该有这样的理性认知, 从而提升“建机制”的积极性和自觉性。
五、加快健全全民医保体系, 就要在统筹安排各项任务的同时, 抓住重点, 实现突破
“规划方案”对健全全民医保体系提出了巩固扩大基本医保覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善基本医保管理体制、提高基本医保管理服务水平、改革完善医保支付制度、完善城乡医疗救助制度、积极发展商业健康保险、探索建立重特大疾病保障机制等八项任务, 有的有具体的指标和时间要求, 有的提出了明确的工作思路, 需要通盘谋划, 统筹安排, 突出重点, 抓好落实。当前, 最紧迫、最突出的是要着力抓好以下四个方面:
一是城乡统筹。“规划方案”明确要求, 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制, 探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。应该说, 加快推进基本医疗保险城乡统筹有基础、有条件, 时机已经成熟, 问题的关键在于:思想认识和政治决断。只要真正认识到实现医保城乡统筹是健全全民医保体系的必然趋势, 是绕不开、躲不过的客观规律, “晚统不如早统”, 就会自觉克服门户之见和短视之虞, 下定决心, 毫不迟疑地推进医保城乡统筹。推进城乡统筹, 要认真按照“规划方案”要求, 坚持搞好顶层设计与总结基层经验相结合, 尽快在国家层面出台医保城乡统筹和一体化管理的指导意见。唯物辩证法告诉我们, 主要矛盾解决了, 其他矛盾便可迎刃而解。如果实现了医保的城乡统筹, 无论是整个医改还是医保体系建设, 许多当下看似复杂的问题和矛盾就可以迎刃而解。
二是筹资机制。“规划方案”指出, 要探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。筹资机制是医保的第一机制, 是最基础、最关键、最要害的机制。筹资机制不科学、不合理、不稳定、不持久, 其他机制就成为无本之木、无源之水。要把筹资水平与经济发展状况、财政收入、居民可支配收入和农民纯收入等指标相挂钩, 明确筹资范围、筹资基数、筹资比率、分担比例、缴费年限以及缴费激励制度。根据“保基本”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 通过机制适时适度调整筹资和保障水平, 以“机制决定”取代“行政决定”, 方能实现全民医保体系的稳健运行和可持续发展。
三是统筹层次。“规划方案”指出, 要实现市级统筹, 逐步建立省级风险调剂金制度, 积极推进省级统筹。医保基金实行社会统筹和责任分担, 都是筹资机制的范畴, 是构建基本医保的基础要件。而提高统筹层次是医保事业发展的必然趋势, 是发挥“大数法则”效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力的有效途径。但提高统筹层次也是把“双刃剑”, 意味着保障范围的扩大和待遇水平的提高, 增加了对不合理的就医和诊疗行为监管制约的难度, 必然会对经办管理和基金收支平衡带来压力。因此, 统筹层次的提高要坚持因地制宜、适度适当、循序渐进的原则, 绝非范围越大、层次越高就越好, 要切忌攀比, 搞“跨越式发展”。当前的着力点应该是实现和巩固市 (地) 级统筹, 为经济发展、条件具备时过渡到省级统筹积累经验。
四是门诊统筹与支付制度改革。实施门诊统筹的根本目的是提高基金使用效率, 缓解大额医疗费用风险, 更好地“保基本”, 而不是“由保大病延伸到保小病”。“撒胡椒面式”的“折扣医疗”和“人人有份”的泛福利化做法, 是对门诊统筹的误读, 很容易误导民众对社会保险的认识, 形成不正确的心理预期和利益诉求, 破坏医疗保险“互助共济”的核心机制, 应该抓住健全全民医保体系的有利时机, 及早进行匡正和规范。要在坚持“保基本”的前提下, 开展有条件、有限度的门诊统筹。同时, 要相应推进支付制度改革, 发挥支付制度“四两拨千金”的机制效应, 规范行医、就医行为, 引导居民形成就近就医、小病进社区、大病上医院、康复回社区的良好就医习惯, 更好地发挥基金的使用效率, 使广大参保患者得到合理有效的治疗。
六、加快健全全民医保体系, 就要深化医保经办机构改革, 着力提高管理服务能力
“规划方案”强调, 要按照管办分开原则, 完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率。从国际上看, 社保经办机构以独立法人的身份接受政府委托, 负责社会保障事务的管理和服务, 是通行的做法。落实社保经办机构的法人自主权, 能够有效焕发经办机构的责任感、事业心和内生动力, 有利于提升经办服务质量, 提高管理效率, 有利于广大参保患者得到性价比高的医保服务, 也有利于全民医保体系的稳健运行和可持续发展。深化经办机构的改革, 要坚持走职业化、专业化、法人化的道路。按照法人治理结构的原则, 构建新型的医保经办组织, 建立相应的组织体制、管理机构、监督机制和激励机制等, 使之具有更加超脱的决策权、管理权, 独立行使权利, 依法承担责任。要贯彻落实《社会保险法》, 依法加强和改善医保经办管理, 全面提升经办人员的综合素质, 加强信息系统建设, 强化服务能力, 把规范管理、科学管理和精确管理落到实处。
10.医保题库 篇十
1、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？
答：患者先全额垫付，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算后，患者垫付的费用由医疗机构给予报销。
我院的外诊流程：（1）医务处审批同意（2）患者先全额垫付（3）外诊项目符合基本医疗保险报销的项目按医保结算（4）患者垫付的费用（自费项目除外）由财务处给予报销。
2、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？
答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
3、参保人员在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生的费用，医疗保险基金如何支付？
答：费用的70％纳入医疗保险基金支付范围，个人自费承担30%。
4、先天性疾病就医，医疗保险基金如何支付？
答：除心脏及血管先天性疾病可以按医疗保险基金支付以外，其他先天性疾病均自费。
5、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？
答：于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。
6、医保病人出院后，因同一种疾病在非急诊状态下再次入院，需要间隔几天以上方可办理入院？
答：7天。
7、医保离休人员的床位费，医保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。
8、患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：不予以支付。
9、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋费用，医疗保险基金是否子以支付？ 答：不予以支付。
10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？
答：能够提供公安部门关于肇事方逃逸证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：发病期间发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。
12、在非本人定点医疗机构非急诊就医，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
13、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、其他违法行为造成的伤害，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
14、猫、狗等动物抓伤或咬伤，医疗保险基金如何支付？
答：如果是流浪猫、狗等动物抓伤或咬伤可以按医保报销，如果是有主人的猫、狗等动物抓伤或咬伤不能按医保报销。
15、参保人在非本人定点医疗机构急诊就医，其发生的治疗费用，医疗保险基金是否给予支付？
答：（1）使用急诊科的急诊处方并盖有急诊章，或使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。
（2）提供急诊证明。（3）收据盖有急诊章。
16、医保病人门诊次均费用多少？ 答： 360元。
17、医保大额病人承担的自付比例是多少？
答：医保支付费用一年内10万以上为大额。医保封顶线为30万。在职病人大额自付15%，退休病人大额自付10%。
18、参保人员入住抢救病房有无天数限制？ 答：没有天数限制，但医生应根据病人病情严格按照诊疗常规入住抢救病房。
19、参保人员入住重症监护病房有无天数限制？（急性心梗有另行规定）答：符合入住指征的限报14天。
20、急性心梗参保病人入住重症监护病房有无天数限制？ 答：限报7天。
21、参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期间此项目多次化验，如果医生在出院诊断证明书上没有相应诊断，医疗保险基金将如何支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
23、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？ 答：在一次住院期间内，医疗保险基金仅支付一次费用。
24、定点医疗机构应在住院参保人员出院之日起几个工作日内完成住院医疗费用的结算工作？
答：3个工作日。
25、哪些患者需要首诊社区就诊？ 答：老年人、无业居民、超转人员。
26、超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
27、对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于„„”、“国外有报道可用于„„”、“试用于„„”、“近年来有关文献报道„„”等描述的适应症，医疗保险基金能否支付？
答：不予支付。
28、外伤患者，出院诊断证明上注明什么是医疗保险基金支付的依据？ 答：外伤原因。
29、棉签是否属于医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。
30、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，医生应与病人签订什么协议书？
答：自费协议书。
31、医保十种慢性病是指哪些疾病？
答：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。
32、定点医疗机构应如何掌握参保人员的出院开药量？ 答：原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量。
33、十种慢性病的并发症和伴随症的开药量能否遵照十种慢性病开药量规定？
答：（1）对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，开药量视同十种慢病。
（2）伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
（3）以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
34、参保人员在定点医疗机构门诊就医服用中药汤剂，其开药量应如何掌握？ 答：开药量应按照门诊开药量的有关规定执行，即：“门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量”。
35、出院带药能否带针剂？
答：除胰岛素针剂以外，其他针剂不可出院带药。
36、胰岛素针剂出院带药最多几支？ 答：2支
37、小抢救的收费标准对参与抢救医师有何要求？ 答；必须有副主任医师参加。
38、术中免缝拉链，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
39、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入、庆大霉素注射液用于膀胱冲洗属于什么医保问题？如何避免拒付？
答：属于超说明书适应症用药（或改变用药途径），与病人签自费协议，自费用药可避免拒付。
40、北京市发展和改革委员会、北京市卫生局《关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知》（京发改【2006】237号）中规定，“手术中使用外用盐水不再另行收费。凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费”，对此，医疗保险基金应如何支付其费用？
答：手术中凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费，其费用医疗保险基金不予支付。
41、定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金如何支付？
答:定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金每单肢每天仅支付一次。
42、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”仅指中医药治未病冬病夏治，即三伏贴，每伏贴敷1至3次，可以纳入医疗保险基金支付范围;三伏天以外时间收取的该诊疗项目费用，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
43、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏贴。一般每伏贴几次符合医疗保险基金支付？
答：一般每伏贴敷1至3次，三伏共需要进行3至9次冬病夏治贴敷治疗。
44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治疗哪些病种？
答：原则上即呼吸系统（支气管炎、支气管哮喘）、风湿与类风湿性关节炎。
45、中药泡洗：按照《北京市统一医疗服务收费标准》，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？
答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包含中草药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费用。
46、中药熏治，可以收取药费吗？
答：可以收取。中药熏治3元/人次，其内容说明中规定“药费另收”。
47、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金如何支付？
答：医疗保险基金仅支付其发病后6个月内的物理、康复治疗的费用。
48、参保人员因其他疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病几个月内的物理、康复治疗费？
答：三个月。
49、医生为参保人员开处方时，如何做到符合医保报销规定？ 答：根据医保限适征及药品说明书开方，诊断齐全。
50、门诊医生在开药时，如何防止单次开药超量？
答；（1）系统会提示（2）翻看上次开药记录（3）查看病人病历本
51、什么是单次开药超量？
答：按照医保开药急三慢七行动不便不超过15天，十种慢病不超过30天的原则，超出上述开药天数即为单次开药超量。
52、医保、公疗、工伤、新农合、高保、离休、本院职工、自费、生育险的病人使用超报销范围的药品、治疗、检查、材料等项目，是否需要签自费协议？
答：除自费病人以外的费别，只要病人使用了自费、自付、不符合医保物价报销规定的项目，医生都应该与病人签订自费协议书。
53、癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营养剂的费用？
答：处于稳定状态的参保人员使用该药时仍按照医保适应症执行，门诊使用需个人自费负担。住院病人危重期时，符合较长时间不能进食者可以纳入医保报销。
54、阿托伐他汀钙的医保适应症 ？
答：
1、动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。
55、重症患者使用白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？ 答：25G。
56、肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？
答：30G。
57、喜炎平注射液说明书适应症是什么？ 答：支气管炎、扁桃体炎、菌痢。
58、鹿瓜多肽注射液医保限适症是什么？
答：（1）重度骨关节炎；（2）骨折；（3）类风湿性关节炎
59、鹿瓜多肽注射液一个疗程几天？ 答：15天一个疗程。
60、注射用丹参多酚酸盐医保限适症是什么？ 答：限心绞痛。
61、多烯磷脂酰胆碱注射液医保限适症是什么？ 答；限严重肝病。
62、长春西汀注射液说明书适应症是什么？ 答：脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化。
63、注射用硫酸依替米星限二线用药，如何理解二线用药？
答：基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，方可使用依替米星。
64、胰岛素强化治疗医保限适症是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；
（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病围手术期限报7天
65、药品适应症中重度疾病、严重合并症应如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年患者诊断为糖尿病是否符合适应症？
答：对于适应症中涉及重度疾病或严重合并症的药品，医疗机构在使用时应严格掌握其适应症，诊断要体现“重度”，如未能提供符合“重度”适应症的相应诊断，医保基金不予支付。
66、医生为保护胃黏膜的病人使用奥美拉唑，为何遭到拒付？ 答：诊断与说明书适应症不符。
67、西洋参、紫河车作为单味或复方使用，医疗保险基金是否支付？ 答：不予支付。
68、对于医保范围内可报销的材料，如无任何诊疗项目是否可以单独收费？ 答：对于有物价收费依据，却没有任何诊疗项目单独申报的医用耗材医保基金不予支付。
69、病人自行在家换药，只需要到医院让医生开些敷料，收据中只有敷料费用，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为材料费是伴随相应的诊治项目，没有相应诊疗项目，医保不与支付材料费。
70、何种情况下可以收取“可吸收缝合线”费用，“动脉、深静脉置管”时可以使用吗？
答：“可吸收缝合线”只有在手术（项目编码以“W04”开头的诊疗项目）时才可收取。“动脉、深静脉置管”是治疗费，所以不得收取该缝线。
71、拆线时可以收取换药弯盘及敷料费用吗？
答：拆线内容说明为“含敷料费”，收费标准为0.8元/针，因而只能按照实际数量收取拆线费用，其他任何费用均不得收取。
72、患者足部、背部均有伤口，医生同时予以换药，能否收取2个换药费用？ 答：不得收取2个换药费用，换药的计价单位是“人次”不是“部位”，所以无论几个部位都只能收取1次换药费用。
73、为患者做腹部穿刺治疗，物价能否允许收取腹腔穿刺包的费用？ 答：根据物价收费规定，做腹部穿刺时可以收取一次性空针的费用，不能收取腹腔穿刺包的费用。
74、案例：治疗骨关节病时医院需要对患者进行关节腔药品注射，此操作是应该按照关节穿刺（20元/人次）收费还是按照关节穿刺术（119元/例）收费？个别医院仅在病程记录中简单书写操作过程，记录于某日在病房做关节穿刺术。此种情况能否按关节穿刺术收取？关节穿刺与关节穿刺术应如何界定？
答：如定点医疗机构能够提供完整的关节穿刺术的相关手术资料，包括术前谈话、麻醉记录单、手术记录单、术中护理记录单等，可按关节穿刺术（119元/例）进行支付；如只在病程记录中简单书写操作过程，则只能按关节穿刺（20元/人次）进行支付。
75、案例：患者为双侧肢体、胸、腹、背部多发脂肪瘤，同时进行上述部位手术，应按何标准收取手术费？
答：根据北京市物价局、北京市卫生局《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明的通知规定，按照不同切口双侧肢体和双侧器官手术收费的标准，最多收取两例手术费用、一例麻醉费用。
76、诊断“尿潴留”，收费为一次性导尿包1个，物价收费合理吗？医保支付费用吗？
答：不合理收费，医保不报销。（1）缺诊疗项目。
（2）单独收取材料费，没有相应诊疗项目，不符合医保报销规定。
77、门诊病人输液观察治疗，医生同时开具了“门诊常规输液观察费”和“床位费”，是否违反了物价收费政策？
答：违反物价收费政策。同时收取属重复收费。如病人确实需要卧床的，只能开取床位费，不得再另外收取“门诊常规输液观察费”。
78、“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，符合物价规定吗？ 答：双下肢动、静脉属于“四肢血管”系统，应按单系统收费，将“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，不符合物价规定。
79、患者一次就诊进行多个数字化摄影检查，医保基金如何支付？ 答：根据北京市物价政策管理规定，数字化摄影检查按人次收费，一次进行多个数字化摄影检查，医保基金只支付一个检查的费用。
80、医生同时给患者开具“腹部B超”及“心脏超声”检查，违反物价收费政策吗？
答：不违反。在超声波检查收费中包括有“各系统超声检查、腔内超声检查、心脏超声检查、超声血管检查”等几大部分，所以“腹部B超（是按系统收费）”及“心脏超声（是按人次收费）”同时开取并不违反物价政策。
81、医生在医生工作站给患者开具超声检查申请时，分别选了“腹部”及“妇产科”检查，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为“腹部B超”及“妇产科：子宫、附件”都是“各系统超声检查”系统分类的子项目，医生这样开单，系统会生成两个超声检查费用，所以会被拒付。
82、一次性注射器用于口腔冲洗、换药，医疗保险基金是否予以支付？ 答：不予支付。
83、对以工伤诊断入院的工伤职工，应按照什么原则进行治疗？ 答：围绕受伤部位及所患职业病进行治疗。
84、属于治疗工伤以及由工伤引起的其他疾病的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？
答：予以支付。
85、治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？ 答：不予支付
86、工伤病人出院带药能否带工伤以外其他疾病的药品吗？ 答：不可以。
87、工伤患者住院床位费，工伤医疗保险基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。
88、房山新农合每张处方不能超过多少元？ 答： 160元。
89、房山新农合住院周期多少天？
答：住院周期不超过60天，60天以外的费用不予报销。
90、不是我院定点村的房山新农合病人，发生的医药费能在我院报销吗？ 答：门诊、住院发生的医药费均不能在我院报销。有急诊证明也不可以报销。
91、房山新农合患者出院带药有何规定？ 答：出院带药自费。
92、房山新农合患者外伤住院有何规定？ 答：无论何种原因均全额交费。
93、丰台新农出院带药有什么要求？
答：丰农出院带药同医保要求，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。
94、丰台新农合单次门诊诊疗药费不超过多少元？ 答： 600元。
95、丰台新农合、房山新农合门诊、住院最高封顶线？ 答：门诊3000元、住院18万元。
96、丰台新农合病人办理转诊转院手续时能转到部队医院吗？ 答：不能。
97、需要90天结账的人员有哪些？
11.医保扶贫 篇十一
近两年来, 漳州市有不法分子打着医保中心或医保局的名义进行诈骗, 而且这类案件呈多发态势, 已有不少人上当受骗, 被骗最高金额多达十二万元, 少则也有两千多元。为了守住参保人员的救命钱, 漳州市医保中心多次与漳州电视台、《闽南日报》等单位合作, 对诈骗行为进行揭露, 加强防骗宣传。
为进一步加强对犯罪分子的打击力度, 更有效地保护参保人员的切身利益, 2013年10月30日开始, 漳州市医保中心与漳州市警方共同开展防骗咨询宣传月活动。本次活动重点是向社会宣传警方防骗免费咨询热线“96110-8” (“96110-8”省内可直接拨打, 省外需加拨“0591”) , 同时对于常见的、最新的诈骗手段进行揭露, 希望提高市民对诈骗行为的辨识能力。
12.2011医保缴费通知 篇十二
居民基本医疗保险费按征缴，以当年9月1日至次年8月31日为一个保险。本居民基本医疗保险费个人缴费金额有可能由原来的80元/人/年调整为100元/人/年，实收金额要等候市医保中心下发通知征缴。因8月是学校暑假，请已参保学生根据个人情况按以下指引操作。
已办理委托银行划帐缴费的学生：应在2011年8月4日前在缴学费工行帐户预存101元，由签约银行自动划帐缴费，标识是“居医—100”，留意当期费款应在当月划扣成功。如划帐不成功的，请于8月10--23日前持身份证原件到广州工行任一营业点办理现金缴费。
未办理委托银行划帐缴费的学生：应在2011年8月4--23日持身份证原件到广州工行任一营业点办理现金缴费，并保留工行收据至本医保结束。
2010级学生：根据四部委穗人社函[2010]1515号文件精神，由学校代收代缴医疗保险费。此年级学生应于2011年6月25日前在缴学费工行帐户预存101元，由学校于放假前从学生缴纳学费帐户自动划帐代缴，标识是“学杂—100”。如划帐不成功的，请于8月10--23日前持身份证原件到广州工行任一营业点办理现金缴费。
温馨提示：
1、完成缴费后请及时打印银行缴费凭据保留至本结束。
2、缴纳医保费次月1日开始使用，已参保学生应在8月23日前完成缴费，才能享
受足12个月医保待遇。如缴费递减一个月，享受也顺减一个月。
3、不按时缴纳保险费医保卡冻结不能使用。
请各学院负责学生医保老师及时通知到各班长或生活委员。
咨询电话：39366490
广州大学门诊部
13.医保扶贫 篇十三
摘要：通过医保绩效管理这种激励机制能够促使医护人员自我开发，提高能力素质，改进工作方法，从而达到更高的个人和医院绩效水平。文章介绍了河北省沧州中西医结合医院通过设立医保专管员四年以来，大大改善了医保绩效管理的各项监控指标，优化了服务流程，提高了患者满意度，也创造了很好的经济效益和社会效益的事例，阐释了开展医保绩效管理的`益处。
关键词：医保专管员;医保绩效管理;奖惩办法;成效
医保绩效管理是对临床科室或医护人员设定合理目标，建立有效的激励约束机制，使他们向着医院期望的方向努力从而提高科室和主诊绩效，同时通过定期有效的绩效评估，肯定成绩指出不足，对医院目标达成有贡献的行为和结果进行奖励，对不符合医院发展目标的行为和结果进行一定的约束。通过这样的激励机制促使医护人员自我开发，提高能力素质，改进工作方法从而达到更高的个人和医院绩效水平。笔者所在的河北省沧州中西医结合医院通过设立医保专管员，四年多来，大大改善了医保绩效管理的各项监控指标，优化了服务流程，提高了患者满意度，也创造了很好的经济效益和社会效益。
一、医保专管员工作职责
1.各临床科室医保管理第一负责人。2.按医保出科病历要求，核对出院病历。3.配合医保部，做好本科室在院病人管理。4.及时向医保部反映本科室出现的医保情况(如上级管理机构查房、本科室新开展项目等)。5.为优化医保就医流程，提出建设性意见和建议。6.定期或不定期参加医保例会和专题讨论会。
二、医保专管员的遴选
1.先由临床科室自行推荐2~3名候选人名单，再由医院医保办进行理论考试、面试和业务操作考核等选拔，根据医院实际情况，最终确定全院医保专管员(每个科室1~2名)。2.医保部根据各临床科室专管员实际履行职责情况，每季度动态调整医保专管员名单。
三、奖惩办法
14.医保扶贫 篇十四
1 以支付制度改革重构医疗服务利益新机制
目前,我国医保支付方式主要实行的是按服务项目付费,医保支付方式改革处于探索阶段。全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效,但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大的差距。在全民医保背景下,我国以服务项目为主的支付方式已不能适应医改的需要。随着我国进入全民医保时代,参保人群占医院服务对象的比例越来越高直至全部,包括政府预算尤其医保补偿在内的公共筹资逐步占到医院成本补偿的主要部分,医保支付即将或者已经成为医院补偿的主要来源。相应地,医疗费用控制的最佳路径选择取向,理应针对医疗服务供方来构建与实施,才可能取得显著成效。各国卫生改革已充分认识到这个问题,从供方采取具有成本抑制导向的支付制度改革,并把供方支付制度改革作为引领医疗改革的关键政策。医保支付制度改革的目的,在于构建适宜的激励和约束机制,促使医院或医生自行调整医疗服务行为,从而达到医疗成本控制的目的。因此,医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制,以医保支付为主导,将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向,这是全民医保体制下必然会发生的改变,而全民医保为重塑医疗资源配置机制奠定了基础,关键是如何发挥医保购买服务这一核心利益机制的作用。
在现代医保市场,由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间关系密切,而供方主导医疗服务过程并对医疗费用增长具有的主导作用,使供方行为被纳入到医保系统制度设计中,从而形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统。作为关联医疗服务供需交换利益的第三方,医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色,不但要保障国民的健康权益从而保证医疗服务的有效供给,而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为,特别是供方医疗服务行为,以实现医疗资源配置与使用效益的最大化。在我国全民医保市场业已形成,且医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下,医疗服务费用控制的关键机制或主要责任,理应在于医保支付制度改革。为此,改革“只管买单,不问价钱”的医保支付模式已成为基本医保改革发展的必然要求。医保支付制度改革的目的,是在降低患者疾病负担与保证服务质量之间寻找均衡点,必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。
支付制度改革的核心是规范供方医疗服务行为并控制医疗费用,以提高医疗资源服务效率与质量。为此,在医保预付制改革主导趋势下,大多数国家或地区都在积极探索多种预付制混合或与后付制支付方式混合的形式。虽然改革方式不尽相同,但均将预付制尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制,作为取代传统的按类目预算制或按项目支付的改革措施,以达到适度激励与约束医疗服务质量与成本的双重目的。现阶段,我国医疗服务费用的持续过快增长,不仅与我国公立医院的补偿机制尚未实现“以药养医”的根本转变相关,更与医保支付方式仍未实现根本性改革密切相关。在市场经济体制下,医疗体制必然要“市场化”或利用市场机制来实现医疗保障。由于第三方支付方式与水平是调控医疗服务供求数量、质量与结构的重要手段,只有供需方支付机制联动改革才能实现医疗服务供需均衡,而医疗服务供求均衡是医改的根本目标与成败的根本标准。因此,不论是基本医保制度的发展完善,还是公立医院补偿机制改革,或者是“三医联动”的医改,关键在于发挥医保的基础性作用。改革医保支付制度,发挥医保支付制度对医药服务提供方式、服务规范与利益调节等基本方面的内在影响效应,重建医疗机构及医生的医疗服务激励与约束机制,重构医疗服务利益新机制,这既是全球性医疗体制改革的一个主流趋势,也顺应我国的医改方向。
2 以支付制度改革推进分级诊疗新格局
2015年5月国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出,要构建分级诊疗服务模式,并且完善与分级诊疗相适应的医保政策。随着医改的深入,如何利用有限的医疗资源满足居民不断释放的医疗服务需求,提高医疗资源的利用效率,成为医改的核心课题。分级诊疗是医疗资源布局和利用效率调整的重要途径。分级诊疗的主要政策取向是“基层首诊”和“双向转诊”,在现有医疗体制下,两者涉及大医院要“愿意转”、基层要“接得住”、居民要“愿意去”三个基本现实问题。显然,构建转诊动力机制是实现分级诊疗的关键。
从各地分级诊疗试点来看,无论是调整医保支付方式、差别化的医保报销比例、重新设定医保报销起付线,还是对分级诊疗政策进行补偿等,现行医保支付制度改革主要是通过对参保者激励和约束机制来促进分级诊疗格局的实现,而缺乏对高等级医院、医联体及基层医疗机构动力机制及相应的支付政策设计,大医院“下转”动力不足、基层医疗机构签约服务和慢病费用管理问题突出、医联体内上下转诊难实现,且对参保人群基层就医与下转的有效激励也不够。同时,试点的付费方式改革,医保机构和卫生管理部门缺乏有效的沟通与协作,医保政策与制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系,也缺乏针对双向转诊的制度设计,甚至部分社区医疗服务项目未纳入医保报销范围,转诊也缺乏可操作性标准等,使医疗服务各利益相关方缺乏行为依据,阻碍医保平衡、激励、制约以及监控指挥棒作用的发挥。要贯彻“十六字”分级诊疗方针,需要改革与分级诊疗相协调的医保支付制度;无论是基层首诊涉及到的签约服务费、首诊报销起付线、报销水平和专家下基层服务支付,还是双向转诊涉及到的转诊流程规范与支付水平,以及急慢分治要求的慢病支付方式,还有上下联动要求的支付整体水平与协调作用发挥,以及鼓励患者适应和参与分级诊疗的就医,最终都需要通过医保的支付杠杆机制,构建起高等级医院、基层医疗机构、医联体以及患者各利益相关方分级诊疗的动力机制,来落实对各方利益格局的不断调整,推进分级诊疗格局的形成与发展。
从医疗资源配置来看,我国目前的卫生资源配置依然是典型的倒三角格局,宏观上缺乏区域卫生规划优化配置,微观上医疗资源配置比例严重失调。这是长期按服务项目付费与单纯需方费用控制的结果。单一项目付费制下,医疗利益导向使医疗资源流向发达地区、城市、大医院或投向收费标准高的设备项目上,这是我国“浪费型医疗”的制度根源。科学合理的医保支付制度有利于激励医疗机构间合作关系的形成,促进医疗组织行为的协同与整合发展,而且支付制度补偿结构和经济激励也有利于促进需方理性就诊行为等,从而使支付制度与经济激励的变革对于医疗服务网络新秩序的形成、医务人员服务提供行为的转变,以及引导病人自觉参与分级有序服务产生积极的促进效果。同时,医保供方支付制度改革与预算管理的支付导向,有利于建立分级诊疗的“梯度医疗服务体系”,引导基本医疗服务重心下沉,提高医疗资源在城乡、地区和人群之间分配与利用的公平性,从而优化医疗资源的配置和利用,实现医疗服务的有序利用与发展。
3 以支付制度改革推进公立医院改革
医保支付制度改革是国际医疗机构补偿机制改革的主要内容,更是我国公立医院改革的重点与难点。在我国,公立医院的补偿结构长期由医疗服务、药品出售与政府投入三部分组成。在大多数国家及地区,药品收入并不是公立医院收入的主要来源,而在我国因为“医疗服务”普遍亏损,“以药补医”只好成了主要补偿来源。这种补偿格局同价格管制有关,而同补偿机制并无直接关系。同时,在我国长期医疗服务项目后付制下,公立医院的医疗服务收费仅与项目紧密相关,不仅缺乏控费的正向激励,反而使其采用多开展项目等方式获取经济收益,这是造成我国医疗费用过快上涨的重要原因。在这种支付制度下,医保支付方只是在医疗服务后按发生费用进行支付,不仅难以约束诊疗行为,难以有效控制医疗服务费用,也缺乏对医保基金使用效率与保障绩效的有效管理。因此,在全民医保制度下,公立医院补偿机制改革的重点方向不在取消药品加成上,无论是“以医养医”“以技养医”抑或“财政养医”,都不应该是改革的基本取向,而根本的导向在于基本医保支付制度的改革。
目前,医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿来源。相应地,公立医院补偿机制实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者间的比重问题。医保支付制度改革理应成为完善公立医院补偿机制的关键。从国际趋势看,从第三方支付者向团体购买者转变是基本医保支付制度改革的趋势。不同的医保支付机制对公立医院的医疗行为具有不同的激励与约束导向,特别是医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立,将会有效改变供方主导医疗服务行为与费用的格局,甚至会表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位,并使医保机构成为医疗行为规范与费用控制的实际监管者,从而重建公立医院及医生的激励与约束机制,使医保机构向医疗机构支付本质上变成一种市场购买关系;医保机构与医疗机构博弈关系的建立,必然改变公立医院的盈利模式,促使医疗机构只有提高自身的竞争力,才能从医保支付中获得更多的团购服务支付,从而影响到医保基金在不同公立医院间的配置水平,直接影响并可能决定公立医院经营收入乃至生存与发展,必然影响到公立医院内部运行与监管机制的改革变化。
理论与实践证明,医保支付制度改革的导向作用,不仅将促使公立医院强化内部管理,改革建立有效的运管机制,而且以预付制为主的医保支付方式改革,有利于促进医院建立起按病种等成本的核算体系和相关内部制度,自觉规范与调整医疗服务行为,从而培育并完善医院内部运行机制和控费功能,对医院内涵式发展具有明显的激励作用。同时,医保机构对定点医疗机构实行的管理考核机制等,也会促使医院完善内部运行机制,真正提高医疗服务的竞争力,这正是公立医院改革所要实现的基本目标。医保支付制度改革是推进公立医院改革的着力点。
最后,需要强调的是:充分发挥医保的基础作用,实质上是实施医保的一系列第三方支付、分担、制约与监控等机制,特别是支付机制更是全民医保基础性作用发挥的关键机制。只有在健全的全民医保体系基础上,才能构建科学而合理、可行而高效的医保运行机制;只有统筹城乡医保、健全筹资机制、改革管理体制、完善费用分担机制等,才能充分发挥基本医保的支撑与平衡、激励与制约以及监控等基础性作用,提升医保的管理水平与保障绩效。当然,强调基本医保基础性作用的发挥,也意味着必须同步推进“三医联动”改革,为医保基础性作用的发挥构建体制与政策环境条件。同时,国际医保支付制度改革的基本趋势是以预付制为取向,以打包付费为主要形式的,综合性混合型的支付制度改革。由于我国人口基数大,地区发展与医保发展不平衡,医保支付制度改革不可能一次性实行全面、合理与统一的支付方式,必然要与各地的经济社会条件、医疗服务体系等基础条件和管理水平相适应。因此支付制度改革注定是一个与我国市场经济体制相适应的医疗服务利益持续调整的渐进过程。
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