早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响

2024-06-13

早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响（精选2篇）

1.早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响篇一

1 资料与方法

1.1 病例选择

为排除非颅脑因素对预后的影响,所选择的病例符合以下条件:(1)伤后12 h内为本院首诊的GCS≤8分的受伤者;(2)年龄18～69岁,伤前无明显重要脏器器质性病变;(3)无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患;(4)无其他重要脏器严重合并伤者;(5)生存期≥10 d。

1.2 分组及营养方法

168例患者随机分成两组。EN组84例。男60例,女24例;年龄18～69岁,平均39岁。在入院后12 h内进行十二指肠置管或鼻胃管,开始给予小剂量流质,24 h后给予华瑞制药有限公司生产的瑞素或我院自配的营养液,滴入量逐渐增加,开始500 m L/d,逐渐增加到2 000 m L/d。PN组84例。男62例,女22例;年龄18～68岁,平均38岁。入院后24 h进行完全胃肠外营养,按83.68～146.44 kJ/(kg·d)供给非蛋白质热量,一般4～6 g糖给1u胰岛素,采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源,糖脂比例为1.0～1.2︰1.0,按0.2 g/(kg·d)用凡命供氮,按比例加入胰岛素、微量元素及电解质等配成全营养混合液,3 L袋经静脉每日滴入。入院后7 d采用延迟性胃肠营养,给予鼻饲能全力或我院自配的营养液。滴入的量逐渐增加,开始500 m L/d,逐渐增加到2 000 m L/d,并逐渐减少肠外营养量。84例健康查体者作为对照组。男性61例,女性23例;年龄18～69岁,平均39岁。经统计学分析,3组在性别、年龄上差异无显著性(P>0.05)。

1.3 临床观察指标

对照组于查体当日抽血,EN组及PN组分别于入院后10 d检测IgG、IgA、IgM和IgE含量及淋巴细胞亚群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+值。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间用t检验,计数资料应用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 免疫指标比较

EN组患者血清IgG、IgM显著高于PN组(P<0.01),IgA明显高于PN组(P<0.05),IgE明显低于PN组(P<0.05),结果见表1。

2.2 T淋巴细胞亚群指标之间的比较

入院后10 d,EN组患者血清中的T淋巴细胞亚群CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于PN组(P<0.05),结果见表2。

2.3 并发症比较

入院后10 d并发症发生率EN组低于PN组(P<0.05),结果见表3。

注:1)与对照组比较,P<0.01;2)与PN组比较,P<0.01;3)与PN组比较,P<0.05

注:1)与对照组比较,P<0.01;2)与PN组比较,P<0.05

注:覮与PN组比较,P<0.05

3 讨论

3.1 实施早期肠内营养的意义

重型颅脑损伤时,患者机体蛋白质和脂肪在应激状态下大量分解以满足自身需要,处于高分解、高动力状态,并有早期应激性高血糖及呼吸抑制等,不能有效地利用外界供给的葡萄糖作为能源,导致机体免疫功能下降。其可能的机制为创伤可导致神经-内分泌-免疫紊乱,皮质醇浓度升高,血清抑制因子和抑制细胞出现,产生免疫抑制效应,影响非特异性免疫系统和特异性免疫系统功能,使免疫功能大大降低。而早期营养支持可以减轻应激患者的肠缺血,降低分解代谢激素和细胞因子水平,从而降低机体的高分解代谢水平。

3.2 肠内营养改善机体免疫功能的机制

肠内营养可保护肠道黏膜屏障功能以提高机体免疫力,主要与肠道的免疫监视作用有关。肠道的免疫监视作用有:(1)肠蠕动可防止肠内容物淤积和细菌过度生长;(2)肠上皮表面保护层有许多抑制因子;(3)防治细菌和病毒黏附的分泌型IgA;(4)细胞与细胞完整性的维持;(5)黏膜下层巨噬细胞和肠相关淋巴细胞组织等可调节免疫防御功能。已有研究发现,细胞因子、内毒素、肥大细胞和其他炎症反应介质等均参与肠黏膜屏障损害的过程[4],当炎症介质导致的免疫细胞反应失控时,将损伤肠道屏障功能。危重患者和急性应激患者缺少肠内营养可使肠黏膜的免疫监视机制受损,促使肠黏膜或肠内免疫细胞释放前炎症因子如IL-6等,这些细胞因子会加重全身炎症反应。这种恶性循环会进一步抑制肠道免疫作用,并促使细菌易位。而肠内营养可以增加内脏血流,从而增加肠黏膜和肝脏的灌注,抑制小肠通透性增强,促进内分泌,维持胆汁肠肝循环,改善肝功能。早期胃肠营养能够保护肠黏膜屏障,防止细菌易位,维持消化液和消化道激素的分泌,保护肝脏功能,刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。

3.3 早期胃肠营养可改善机体免疫功能,减少并发症

GRAMLICH等[5]还提出,危重症患者在胃肠功能耐受的前提下,应早期选择EN。EN支持能减少感染并发症的发生机会。许多研究显示血清ALB浓度与患者并发症的发生率、病死率和住院周期呈负相关[6,7,8]。本研究结果表明重型颅脑损伤后,EN组及PN组患者血清的辅助性T细胞亚型CD4+活性下降,CD4+与CD8+比值明显下降,均低于正常对照组,IgA、IgM和IgG浓度降低(P<0.05),均低于正常对照组;IgE浓度高于正常对照组(P<0.05),说明颅脑损伤后患者出现明显的免疫功能低下。免疫球蛋白的浓度升高提示Ⅱ型变态反应亢进,加重了脑水肿。给予肠外营养组于入院后10 d检测以上免疫指标虽有所改变,但变化差异无显著性。早期肠内营养组于入院后10 d检测CD4+、CD4+/CD8+比例明显升高,与肠外营养组相比差异有显著性(P<0.05),IgA、IgM和IgG明显升多(P<0.05),IgE明显下降(P<0.05),血清ALB水平也显著升高。另有研究显示,肠内营养患者血清的总淋巴细胞记数、IgA、IgM、IgG和IgE及补体C3水平恢复较快,在获得性免疫缺陷综合征患者中,肠内营养后患者血清的CD4+细胞较治疗前明显升高[9]。本组研究中,EN组患者血清中IgA、IgM和IgG及T淋巴细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+较PN组增多,IgE较PN组降低,也支持了上述论点。所以肠内营养不仅能改善细胞免疫功能,同时也能提高体液免疫功能。

综上所述,严重颅脑损伤患者在加强疾病治疗的同时给予早期肠内营养能促进颅脑外伤后细胞免疫功能的恢复,纠正紊乱的免疫反应,可增强机体抗感染能力,减少并发症,改善患者预后。

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2.早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年6月收治的重型颅脑损伤早期肠内营养 (EEN) 支持的患者86例, 随机分为A组 (43例) :营养支持目标摄入物为指导家属自制 (含GLn及B族维生素) 组件营养匀浆膳;B组:营养支持目标摄入物为家属自制的匀浆膳。于营养支持的第1天、第14天和第21天清晨采集患者空腹静脉血, 测定血红蛋白 (Hb) 、血清清蛋白 (ALB) 和前清蛋白 (PA) 等营养指标;免疫球蛋白 (Lg A、Lg C、Lg M) 、周围淋巴计数 (TLC) 等免疫指标。两组均给予脱水、止血和防治感染等常规治疗及相应手术治疗, 原发伤类型、严重程度 (GCS评分) 、手术与否及年龄和性别等差异有统计学意义 (P>0.05) 。本研究采取同期随机对照实验性研究设计, 所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 营养支持方法

根据患者的性别、年龄、身高、体重和病情等情况设计相应的配方及用量, 营养支持的目标摄入量按Harris-Benedict公式确定基础能量消耗 (BEE) , 男性BEE=66.47+13.75×体质量 (kg) +5.0×身高 (cm) ~6.76×年龄 (岁) ;女性BEE=65.50+9.6×体质量 (kg) +1.85×身高 (cm) ~4.70×年龄 (岁) 。两组患者均在入院12~24 h内给鼻饲饮食, A组:营养支持目标摄入物为由研究者指导家属自制的含3种B族维生素 (叶酸、维生素B6和维生素B12) 高的组件营养匀浆膳, 组件配方: (1) 粗粮, 如麦片、大豆、蚕豆、豌豆和小扁豆等磨粉; (2) 绿叶蔬菜, 如甘蓝、菠菜、芦笋和豆角等榨汁; (3) 水果, 如香瓜、香蕉、坚果和柑橘等榨汁; (4) 牛奶。由上述食材配制成匀浆膳。同时每日添加L-GLn60 g (西安某临床营养有限公司100%的L-GLn 5 g/包) 。B组:营养支持目标摄入物为家属自制的匀浆膳, 于营养支持的第1天、第14天和第21天清晨采集患者空腹静脉血, 测定血红蛋白 (Hb) 、血清清蛋白 (ALB) 和前清蛋白 (PA) 等营养指标;免疫球蛋白 (Lg A、Lg C和Lg M) 、周围淋巴计数 (TLC) 等免疫指标。同时观察患者相关并发症 (消化道出血、腹胀、腹泻和胃潴留) 及神志和认知的变化。

2 结果

2.1 对营养指标的影响

两组患者在营养支持的第1天Hb、ALB和PA均无显著差异 (P>0.05) ;第14天和第21天各项营养指标逐渐呈上升趋势, A组明显高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 对免疫功能的影响

两组患者在营养支持的第1天Lg A、Lg C、Lg M和TLC等免疫指标, 均无显著差异 (P>0.05) ;在整个营养周期免疫功能指标一直呈上升趋势, 第14天A组Lg A、Lg C、Lg M和TLC明显高于B组 (P<0.05) , 第21天A组明显高于B组 (P<0.01) , 见表2。

2.3 相关并发症的比较

A组患者消化道出血、腹胀、腹泻和胃潴留发生率较B组均有明显减少 (P<0.05) , A组患者神志和认知程度的变化较B组明显增多 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤患者, 尤其在急性期[1] (伤后3周) 机体处于严重的炎症反应状态, 应激反应强烈、需长时间卧床、机体免疫功能降低、各种感染机会较多, 引发肠黏膜结构和功能受损, 免疫功能底下和低蛋白代谢紊乱一系列变化。营养不良导致住院时间延长、死亡率增高, 并发症以及医疗费用增高。而EEN支持已在各临床科室的重症创伤治疗中得到广泛应用[2,3]。动物实验证明, 脑外伤后肠黏膜屏障功能受损, 在伤后2 h即可开始EN[4], 并已有对重型颅脑损伤后EEN的研究, 证实可改变患者营养状态[5], 减轻全身炎性反应[6]。说明对重型颅脑损伤患者在入院12~24 h内EEN组件营养支持完全可行。

本研究表1中结果反映, 重型颅脑损伤患者急性期营养状况的营养指标, 如Hb、ALB和PA经自制肠内组件营养支持后均有所改善, 第14天和第21天各项营养指标逐渐呈上升趋势, 明显高于B组, 能充足提供重型颅脑损伤患者急性期机体所需的热量和基本营养需要。这与自制肠内组件营养支持中GLn的摄入有关。临床研究结果表明, 在应急状态下, GLn是条件必需氨基酸[7], 也是小肠黏膜细胞唯一的能量来源和肠道修复最重要的营养物质[8]。据报道, GLn可通过提高淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的功能, 来增加机体的免疫功能, 提高肌肉和血液中的GLn水平, 改变应急状态下的免疫功能抑制[9]。表2结果反映重型颅脑损伤患者急性期Lg A、Lg C、Lg M和TLC等免疫指标, 在整个营养周期免疫功能指标一直呈上升趋势, 第21天A组明显高于B组 (P<0.01) , 说明自制肠内组件营养支持能改善重型颅脑损伤患者急性期的免疫功能。张敏敏等报道[10], 2013年7月的国际大脑与营养学术会议上, 美国负责医药的医师委员会公布《预防阿尔茨海病膳食指南》。本研究的组件营养匀浆膳中所含食材, 富含3种B族维生素 (叶酸、维生素B6和维生素B12) , 且3种B族维生素可以降低与认知障碍有关的同型半胱氨酸水平, 减少认知功能下降的风险, 可以改善记忆和减少大脑萎缩[11]。表3反映A组患者神志和认知变化的较B组明显增多 (P<0.05) , 可以认为膳食补充B族维生素, 可能成为促进重型颅脑损伤患者神志和认知障碍恢复的多靶向方法。表3结果反映重型颅脑损伤患者相关并发症的比较, A组患者消化道出血、腹胀、腹泻和胃潴留发生率较B组明显减少 (P<0.05) , 说明自制肠内组件EEN营养支持提供给重型颅脑损伤患者急性期需要的能量与营养底物, 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱和免疫功能, 维持肠道黏膜的完整性、减轻全身炎症反应, 减少了胃肠道并发症的发生。

本研究在营养支持前计算患者需要的总能量, 以此指导匀浆膳配方设计, 并根据患者个体情况动态调整, 制作过程中选用新鲜食材, 最大程度保障营养素与热能供给, 体现了个体化的营养方案设计, 且匀浆膳取材广泛, 制作成本低, 价格相对低廉, 因此, 早期含GLn (含谷氨酰胺) 及B族维生素 (叶酸、维生素B6和维生素B12) 的肠内组件营养支持, 有利于改善急性期重型颅脑损伤患者胃肠功能耐受程度、营养状况及免役功能, 促进神志和认知功能的恢复, 辅助治疗有益且安全。

例 (%)

关键词：重型颅脑损伤,肠内营养,胃肠功能,免疫功能

参考文献

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