肺结核诊疗常规实习

肺结核诊疗常规实习（精选2篇）

1.肺结核诊疗常规实习 篇一

肺结核门诊诊疗规范（2012年版）

本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。

一、肺结核诊断

（一）肺结核可疑者的筛查。

肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

（三）诊断流程。

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；

②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：

①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；

③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；

④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；

⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）确诊病例

①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。

4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

二、肺结核治疗

（一）治疗地点的选择。

1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。

2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。

3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：

（1）存在较重合并症或并发症者；

（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。

（二）治疗方案选择的依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。

（三）诊疗过程中的检查检验项目。

1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；

4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。

（四）治疗方案。1.推荐药物治疗方案：

（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失 败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。

（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。

H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。

（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。

（五）治疗效果判断标准。1.初、复治肺结核。

（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。

（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。

（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。2.耐多药肺结核

（1）治愈：符合下列条件之一者：

①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天； ②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。（3）失败：符合下列条件之一者：

①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。

（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。

（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。

三、病例报告和登记

（一）疫情报告。

根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。

（二）结核病患者登记。1.登记单位。

结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。2.登记对象。

活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：

（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）结防机构登记的复发肺结核患者。

四、医院感染控制

结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：

（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；

（二）制订并有效实施医院感染控制计划；

（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；

（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；

（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。

五、健康教育

（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。

1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。

3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。

（二）对肺结核患者开展健康教育。

1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。

2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。

3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。耐多药肺结核临床路径（2012年版）

一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。

第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）诊断依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。1.药物治疗：

（1）根据以下原则选择治疗方案：

①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；

②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；

③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物；

⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。

（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。

（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为42-56天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。

二、耐药肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：42-56天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

住院期间

□ 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同□ 住院医师书写病程记录 意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： 重 点 医 嘱 □

肺结核护理常规

□

二-三级护理 □

普食

□

抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 血常规、尿常规 □ 既往基础用药

□ 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、□ 对症治疗

血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□ 抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片

□ 听力、视力、视野（有条件时）□ 促甲状腺激素 □ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 其他相关检查（必要时）

（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率

□ 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野

□ 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质 □ 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次

□ 其他相关检查复查 □ 胸片检查

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍

□ 观察患者一般情况及病情变化

□ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及□ 检验、检查前的宣教 体格检查）

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成

护理 工作 □ 指导留痰 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录

出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结

□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等

□无

□有，原因： 1.2.□无

□有，原因： 1.2.□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）

□ 复查痰抗酸杆菌涂片及镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况

□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）

一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：

（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为21-28天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；

（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。

1.出现严重的抗结核药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、初治菌阳肺结核临床路径表单

适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：21-28天

时间 主 要 诊 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 初步评估病情 □ 完成病历书写

住院期间

□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

疗 工 作 □ 完善必要检查

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、□ 对症治疗

血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能白）

□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片 □ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 进行其他相关检查

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰

□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理（含胆红素）

□ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查

护理 工作 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 □无

□有，原因： 1.2.□无

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果

出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 诊 疗 工 作 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录

□ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项

□ 预约复诊日期

长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理

重 点 医 嘱 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时）□ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时）

□ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效及药品不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等

□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.护士签 名 医师 签名

复治肺结核临床路径（2012年版）

一、复治肺结核临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：

（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。

（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。

（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。

（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为28-35天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿液常规、粪便常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、复治肺结核路径表单

适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：28-35天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天

□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写

□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划

住院期间

□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□ 处理基础性疾病及对症治疗

□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应

□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意□ 住院医师书写病程记录 书，开始抗结核治疗 长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 □ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染□ 对症治疗 性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）

□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种（含胆红素）鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□ 心电图、胸片

□ 听力、视力、视野检查（有条件时）□ 既往基础用药 □ 对症治疗

□ 其他相关检查（必要时）

□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍

□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查

护理 工作 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体□ 检查检验前的宣教 格检查）

□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰

□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应

□ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理

□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导

病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作

长期医嘱：

□ 肺结核护理常规

□ 二-三级护理

重 点 医 嘱 □ 普食

□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：

□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）□ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 □ 观察患者一般情况

□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房

□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 □无

□有，原因： 1.2.□ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导

□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理

□无

□有，原因： 1.2.出院日

□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结

□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药

□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等

□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导

□无

□有，原因： 1.2.14 医师 签名

发表于：2012-08-16 11:26:09

2.肺结核诊疗常规实习 篇二

一、诊断

（一）疾病诊断 1.中医诊断标准

参照高等医药院校《中医内科学》第7版（陈湘君主编，上海科学技术出版社，2004年）。

因“痨虫”感染，具有传染性的慢性虚弱疾患。主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要特征，病症反复缠绵不愈。

2.西医诊断标准

参照《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会2009年）。（1）符合结核病的诊断标准。

（2）至少1次痰涂片找抗酸杆菌（＋）或痰培养结核分枝杆菌（＋）。（3）胸部X线片有肺结核特征病灶。

（4）痰分支杆菌培养药敏提示细菌耐药，且至少对异烟肼和利福平同时耐药。（5）按WHO复治化疗方案治疗，并在全程督导下进行而失败，痰菌阴而复阳或疗程5、6月时仍痰菌阳性；伴临床症状及X线病灶的恶化。

（二）证候诊断

1.肺阴亏损证：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝，血色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗。舌边尖红，苔薄，脉细或细数。

2.阴虚火旺证：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，失眠，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

3.气阴耗伤证：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，痰中带血，或咯血，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗或盗汗，纳少神疲，面色恍白，颧红。舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

4.阴阳两虚证：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌质光质红，少津，脉微细而数，或虚大无力。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.肺阴亏损证 治法：滋阴润肺。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、生地黄、玉竹、百部、川贝、茯苓、炒白术、山药等。

中成药：金水宝胶囊等。2.阴虚火旺证 治法：滋阴降火。

推荐方药：百合固金汤加减。百合、生地黄、麦冬、北沙参、黄芩、百部、白及、浙贝、当归、白芍、鳖甲、知母、丹皮等。

中成药：知柏地黄丸等。3.气阴耗伤证 治法：益气养阴。推荐方药：

（1）益肺合剂加减。黄芪、北沙参、麦冬、桑叶、百部、黄精、百合、生晒参、黄芩、丹参、野荞麦、阿胶等。

（2）益肺通络方加减。黄精、白及、太子参、百部、矮地茶、款冬花、紫花地、大蓟、天门冬、鳖甲、丝瓜络。

中成药：参麦注射液、芪甲利肺胶囊、肺泰胶囊等。

4、阴阳两虚证 治法：滋阴补阳。

推荐方药：补肺固本方加减。黄芪、山药、茯苓、丹参、百部、陈皮、紫菀、白芍、当归、枸杞子、龟板、杜仲、菟丝子、仙灵脾、五味子等。

中成药：无比山药丸、肾气丸等。随症加减：

咯血加阿胶、仙鹤草、白及、藕节炭、白茅根； 痰多加款冬花、桔梗、苏子、陈皮、半夏； 骨蒸盗汗加煅牡蛎、乌梅、浮小麦、麻黄根；

便溏、腹胀、食少去熟地，加白扁豆、茯苓、薏苡仁、莲子肉； 失眠多梦，加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤；

呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血鲜红，去白术、陈皮，加黄芩、桑白皮、鱼腥草。

（二）辨证选用静脉滴注中药注射液 根据病情需要，可辨证选用静脉注射剂，如参麦注射液、参附注射液等。

（三）穴位注射、穴位敷贴

主要适应症：肺结核久治不愈，出现肺脾肾阳气亏虚证。或肺结核伴有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息等症状。

实施方法：中药喘可治注射液，注射双侧足三里。同时配用穴位敷贴，方由附子、巴戟天、补骨脂、麻黄、吴茱萸、肉桂、仙灵脾等组成。将敷贴方用姜汁调制成稠糊状做成药饼，然后用7～10cm麝香止痛膏固定于天突和大椎穴，一般4～6小时至局部皮肤发红甚则发泡，如有皮肤溃破者局部涂以龙胆紫。疗程：时间在7月～9月之间，每周1～次，连续3个月。

五倍子粉敷脐部神阙穴位，主要适应症：盗汗、自汗。

（四）针灸治疗

主要适应症：肺结核合并急慢性咳喘病症

根据体质辨证选穴。肺俞、风池以疏风散寒，曲尺、大椎以疏风清热。中脘、奉隆以化痰，足三里、脾俞、肾俞、气海、关元以补肾。

（五）其他疗法

冬令膏方：每年立冬开始，至次年立春结束，辨证选用不同的补益方药制成膏剂每日服用。

（六）内科基础治疗

根据以往用药史及痰分支杆菌培养药敏试验结果分类选择治疗方法。参照 《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会，2009年）。

1.治疗方法中至少选择5种或以上有效药物组成方案，以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各一种为核心，配2-3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。

2.治疗方法中需包括1种敏感的注射剂，至少连用6个月。

3.治疗方法总疗程为24个月或以上，包括注射期6个月，非注射期18个月。全程采用每日用药法，实施全程督导管理（DOT）。

4.推荐治疗方法：6AM（KM，CM）.Ofx（Lfx）.P.（CS）.Z.Pto（E）/18Ofx（Lfx）.P.（Cs）Z.Pto（E）。

（七）护理调摄

1.生活起居：起居有节，如避风寒、勿过劳、禁烟酒、少房事、息恼怒。做好病房或家庭消毒隔离。设置耐多药肺痨患者专用病房，肺痨患者最好独居一室，室内应经常通风，有条件者可每日紫外线照射消毒，每次1小时，要求患者戴口罩；给每位患者分发加盖痰杯一只，内套一次性薄膜袋，内装500毫克/升氯消毒剂，要求患者吐痰入杯，每天更换痰袋并统一焚烧。忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒。餐具煮沸消毒10～15分钟。合并咯血时，床边备吸引器，患者应侧卧位，防止窒息发生。大咳血时立即使病人采取头低足高侧卧位，嘱患者轻轻将血液咳出，不可屏气或将血液咽下，防止窒息。

2.饮食调护：以营养丰富、易消化为原则，多吃高蛋白、高热量和高维生素的食物，如肉、蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。可多食补益肺阴及健脾之品，如山药、百合、莲子、银耳、芝麻等，注意补充含钙食物。少吃海鲜等寒性食物，忌食辣椒、桂圆、荔枝、羊肉、狗肉等辛辣、温燥动火之品。

3.情志调摄：保持心情舒畅。合并咯血时，消除患者恐惧心理。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医症候疗效评价：参照《中医四诊资料分级量化表》进行疗效评价。基本痊愈：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥95%；

显效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；

有效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；

无效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少＜30%。

2.根据中华医学会《临床诊疗指南—结核病分册》，参照WHO最新标准进行判定。（1）痰细菌学判定标准

治愈：最后12个月至少5次连续痰培养阴性；如果出现3次痰检2次阴性1次阳性，此次阳性后至少3次阴性，每2次痰培养时间间隔至少30天以上；

失败：最后12个月5次痰培养检查中2次以上阳性（2）X线改变情况

显著吸收：肺部病灶吸收≥原病灶50%； 吸收：肺部病灶吸收＜原病灶50%； 无吸收：肺部病灶无明显变化或有增多。

（二）评价方法