定点医疗机构协议

定点医疗机构协议（11篇）

1.定点医疗机构协议 篇一

基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议范本

甲方：

名称：

法定代表人：

地址： 邮政编码：

联系电话：

乙方：

名称：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订

二O一四年 月

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条 甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第八条 甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

第九条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙

第十六条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

第十七条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十八条 乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。

第十九条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

第二十条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十一条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章 药品和诊疗项目管理

第二十二条 乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用

超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月，应在处方上注明理由。

第二十九条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过____天量，长期慢性病不得超过____天量，品种数不得超过____个。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。

第三十条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品医用材料购进记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十一条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，部份额将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到____%以上。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过____%。

第三十二条 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四章

医疗费用结算

第三十三条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。

务数量，按规定向乙方支付费用。

乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

第三十九条 甲方对乙方医疗服务中阑尾炎阑尾切除术等病种医疗费用实行按病种付费。

乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病历均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用。

乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；不得推诿重症病人和减少服务。对特殊病历（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。

第四十条 甲方对乙方医疗服务中住院人次等服务单元实行按定额付费。乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。对特殊病例（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。

当乙方服务单元的费用以按项目付费标准计算低于定额标准的80%时，甲方以按项目付费标准向乙方支付。

第四十一条 甲方对乙方为城镇居民（城乡居民）基本医疗保险等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。

参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实

用。

甲方可采取随即抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第四十七条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在____个工作日内向乙方支付应付金额的____%，剩余的____%作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果支付。

第四十八条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医疗财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将义务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。

第四十九条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行年度考核，考核结果与年终清算挂钩。

参保人员满意度可由甲方委托第三方进行，被调查的参保人员人数，一般为住院参保人员或签约参保人员的____%。

第五十条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第四章 信息管理

第五十一条 乙方应当制定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十七条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；

（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十八条 乙方发生下列情形导致增加费用，并社保费用结算的，甲方可对乙方做出拒付费用等处理：

（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

（五）虚构医疗服务的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；

（七）其他造成医疗保险基金损失的行为；

（八）其他违反本协议约定的行为。

第五十九条 乙方发生本协议第五十八条中行为，情节严重，造成较大社

出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第六十六条 本协议有效期自______年______月______日至______年______月______日止。

第六十七条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

甲方： 周口市社会医疗生育保险中心

（签 章）法人代表： 年 月 日

乙方：（签 章）法人代表： 年 月

日

2.定点医疗机构协议 篇二

关键词：定点医疗机构,管理,基本医疗保险

基本医疗保险实行定点医疗机构管理, 是在总结国内外经验的基础上提出的。它有利于提高医疗卫生资源的利用效率, 促进医疗机构合理竞争, 提高医疗服务质量和降低医疗服务成本, 控制医疗费用过快增长, 保证医疗保险基本的收支平衡。目前, 世界上大多数国家也采取这种做法来强化医疗服务管理, 控制医疗保险费用支出。在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中, 各地也都施行了定点医疗机构管理的办法。

所谓定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定, 并与社会保险经办机构签订合同, 为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。国家劳动保障部等有关部门印发的《定点医疗机构管理暂行规定》中指出, 在确定定点医疗机构时必须遵循以下基本原则:一是必须有利于促进医疗卫生资源的优化配置, 提高医疗卫生资源的利用效率;二是促进分级医疗、双向转诊体系的建立;三是要促进医疗机构合理竞争, 提高医疗服务质量;四是要方便参保人员就医并合理引导患者更多地利用基层医疗服务;五是兼顾综合与专科、中医与西医, 合理布局, 形成网络。

一、定点医疗机构管理中的难点问题

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓, 能有效制止不规范医疗服务行为, 确保参保人员基本医疗权益。如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理, 提高医疗保险管理服务水平, 是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的一个难题。下面笔者从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间, 因所处的角度和利益格局不同造成的管理中的难点问题进行分析。

1. 定点医疗机构方面。

定点医疗机构因经济利益的驱使, 采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中, 自然会首选自身的经济利益。主要形成原因和表现在于:

(1) 定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化, 因此在传统的卫生医疗体制下, 医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”, “以检查养医”的习惯, 尽管新的医疗保险制度已经开展运行, 但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决, 财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善, 一些医疗机构为了增加收入, 采取分解处方, 分解住院, 增加不必要的医疗服务项目等办法, 避开了医疗保险的管理, 成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中, 医疗服务的提供者处于相对垄断地位, 因此, 在参保人员就诊时, 核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题, 不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担, 而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

(2) 医患利益不同, 致使医药价格虚高。医院用的是别人 (医保和患者) 的钱, 用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后, 还是医院用病人和医保经办机构的钱, 而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比, 用得越多医院的收益越大。主要表现在:一是医生为了多得奖金和药品回扣, 则积极滥开药、滥检查甚至滥住院;二是药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高;三是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。

(3) 区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理, 是加强基金支出管理, 强化医疗服务管理, 控制医疗费用增长的重要手段。目前, 由于缺乏统一的宏观区域卫生管理, 我国医疗卫生资源的配置很不合理, 许多地方尤其是在城市的本地医疗机构供大于求, 医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重;而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。

2. 医疗保险管理机构方面。

医疗保障体系建设只是刚刚起步, 在实际工作中遇到的问题和矛盾较多, 特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节, 医疗保险管理机构建立时间不长, 人员来自不同的工作岗位, 医疗保险又是一个全新的课题, 部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在:

(1) 对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定, 各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一, 在选定定点医疗机构的权限上政事不分, 不能真正引入竞争机制, 使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配置不尽合理的情况下实行广泛定点, 病人随意在任何医疗机构就诊, 出现了病人“满天飞”, 使医疗管理失控, “定点”失去了意义;有的地方又对职工就医限制过死, 规定职工只能在一家医疗机构就诊且多数定在高级别的医院, 既不方便职工就医, 而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费, 降低了医疗保险基金的利用效率。

(2) 定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理, 根本目的是为了引入竞争机制, 促进医疗机构公平竞争, 降低成本、提高质量, 规范医疗服务行为, 提高医疗机构的利用效率。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理, 从而易造成医疗机构的区域性行业垄断, 不利于医疗机构的长期良性发展。

(3) 定点医疗机构医疗保险管理不完善。目前, 定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室, 但在实际工作中, 部分机构临时, 编制未定, 人员尚缺的情况在一些定点医疗机构依然存在。而且由于医疗保险制度改革才短短几年, 对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验, 管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。

3. 参保人员方面。

在市场经济体制下, 参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式, 满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求, 对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响, 主要表现在:

(1) 医患利益趋同, 导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下, 病人和医院利益是一致的:如当病人正在用社会统筹金时, 当病人是费用全免对象时, 当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时, 此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收, 医生可多拿奖金, 最终导致了医保基金流失。

(2) 小病大治, 造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中, 门诊费用由个人医疗账户负担, 住院费用按比例由统筹账负担, 使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗, 增加了费用支出。

二、加强和完善对定点医疗机构的管理

在以上三方面因素中, 定点医疗机构是核心环节, 为了解决以上问题, 适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要, 做好定点医疗机构的各项审定、监管等工作势在必行, 主要措施和方法如下:

1. 合理确定定点医疗机构。

基本医疗保险必须实行定点管理并引进竞争机制, 促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高, 切实保障广大职工获得满意的医疗服务和基本的医疗保障;建立和制定出统一的定点医疗机构评审标准, 真正引入竞争机制, 使定点管理措施落到实处。

2. 建章立制, 从根本上规范医疗行为。

社会医疗保险制度改革模式确定后, 法律就成为制度实施的保障, 完善的政策是确保基金使用的关键, 对医疗费用支出具有较强的调控作用。在对定点医疗机构管理中, 应建立或完善具有可操作性的管理规定, 医疗保险管理机构与定点医疗机构签订定点医疗服务协议, 也要明确双方的责任、权利和义务, 特别要明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。

3. 完善和加强对定点医疗机构的监督管理。

定点医疗机构既是医疗服务的提供者, 又是医疗费用开支大小的直接影响者, 其行为直接关系到全体参保人员的切身利益和医疗费用的高低, 在医疗保障中的地位突出, 作用明显。因此, 必须强化对定点医疗机构的监督管理, 严格按管理规定对定点医疗机构的价格、流程、规定执行情况等内容进行日常和定期检查, 并可请参保人员、社会部门同时协助进行监管。

4. 培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。

医疗保险是一项全新的工作, 由于我国这项工作起步较晚, 人员缺乏, 管理经验不足, 要在实践中总结经验, 提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养, 造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理队伍。同时, 也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才, 造就一批高素质的医疗机构管理人才。

医疗保险制度改革是世界性难题, 而医疗保险监督管理特别是定点医疗机构的监督管理, 是当前制度运行中的薄弱环节。医疗保险管理机构在实际工作中, 应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为, 认真分析其现象、原因及危害, 及时研究探讨解决的思路、办法和措施, 不断加强和完善医疗保险的监督管理。

参考文献

[1].国家劳动保障部等有关部门印发的《定点医疗机构管理暂行规定》

3.定点医疗机构协议 篇三

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十八大，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

新的一届党中央领导集体特别强调转变作风，对开展定点医疗机构分级管理工作，有着现实意义。一是在定点医疗机构分级管理工作中，一定要坚持公平、公开、公正，严格纪律。二是坚持高标准、严要求，按照金字塔原理合理构置AAA、AA、A级比重，做到宁缺毋滥。三是要深入基层，加强调查研究，规范制度和考核指标。四是要实事求是，总结经验教训，不断完善提高，实现合作共赢。

4.定点医疗机构协议 篇四

协

议

书

甲方：滑县新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：

为保证广大参合农民享受基本医疗服务、促进新型农村合作医疗（下称新农合）健康发展，按照河南省卫生厅的有关规定，经甲乙双方协商，甲方确立乙方为新农合定点医疗机构，签定如下协议：

一、甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定及滑县新农合管理办法及各项政策规定。

二、甲方应加强对乙方的监管，实行动态管理，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

三、乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合农民有关资料、询问当事人、意外伤害调查等，乙方应予以合作。

四、乙方应为参合农民建立门诊登记，就诊记录应清晰、准确、完整，并按有关规定妥善保存备查。

五、乙方不得为参合农民提供假药、劣药。

六、乙方应积极配合新农合筹资及做好大额补助公示工作。

七、乙方不得扣留参合农民医疗证，不得提前支取参合农民 家庭账户资金，对违反规定者给予处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

八、本协议有效期自2010年 月 日至2010年 月 日。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议。

九、本协议未尽事宜，今后可以文本形式补充，具有本协议同等效力。遇有疑难事项，由甲乙双方协商解决。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

甲方代表（签字）乙方代表（签字）

5.定点医疗机构协议 篇五

医 疗 服 务 协 议 书

甲方：

乙方：

为保证参加新型农村合作医疗（以下简称参合人员）享受基本医疗服务，促进医疗保障及卫生事业的发展，按照相关文件的有关规定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗（以下简称新农合）村级定点医疗机构，签订如下协议。

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家有关新农合政策和本乡制定的新型农牧区合作医疗管理实施方案及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应自觉遵守新型农牧区合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报新农合基本政策、管理制度及工作规程的变化情况，并负责组织与新农合制度有关的业务培训。

第四条 甲方应通过定期考核和不定期抽查的方式，对乙方的医疗服务管理情况进行监督检查，检查结果及时向乙方反馈。参合农民在本村就诊，实行定点医疗机构先行垫付补偿制和定期核销补偿制。凡查实有违反新农合有关政策规定的补偿给予拒付，报卫生行政主管部门，按有关规定责令其限期整改，通报批评，暂停或取消定点资格。违反国家有关卫生法律、法规规定的行为，将依照相关法律法规予以处罚。

第五条 乙方应建立健全新农合工作管理制度，配备专（兼）职人员及相应设施；乙方管理工作；乙方有责任为甲方提供与新农合有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第六条 乙方应严格遵守六枝特区新农合基本药品目录、新农合诊疗项目和服务设施项目目录，依据国家及本县有关政策及本协议，加强内部管理，制定执行新农合基本政策法规的相应措施，保证医疗服务质量，为参合人员提供基本医疗服务。

第七条 乙方应建立新型农村合作医疗费用台账，单独管理，单独结算，严禁转嫁费用及违反药品价格规定。不得借参合人员搭车开药或开据与病情无关的药品。及时向参合人员提供医疗费用清单，清单要清晰、准确、真实。第八条 本协议签订后，乙方要悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，要在本村适当设置“基本政策宣传栏”、“投诉箱”和“投诉电话”，并在门诊大厅公布新型农村合作医疗基本药品目录、诊疗项目和服务设施项目及收费标准。

第九条 乙方要做好新型农村合作医疗信息的采集和数据的统计工作，并定期向甲方提供合作医疗信息、相关统计报表等。

第十条 乙方应切实维护参合人员的利益，按照新型农村合作医疗的有关要求，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，根据参合人员实际病情需要合理检查、合理治疗、合理用药，不得随意扩大检查范围。

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，以质量第一、服务第一、参合人员利益第一为服务原则，热心为参合人员服务；参合人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，甲方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条 参合人员在乙方就医后，经确定为医疗事故时，乙方应在当日书面通知甲方。造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十三条 参合人员就诊时乙方应认真进行身份和证件识别，防止非参合人员套取新型农牧区合作医疗基金。

第十四条 乙方应为参合人员建立门诊登记，就诊记录应清晰、准确、完整。

第十五条 乙方的处方应书写规范，字迹工整。

第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参合人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十七条 参合人员在甲方认可的其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十五条 乙方应严格执行物价部门制定的诊疗收费标准，收费项目和标准应公布在醒目位置。乙方违反物价政策，收费价格高于县物价部门定价的，差额部分甲方有权追回，转付给参合人员。

第二十六条 乙方为参合人员提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用由乙方自付，并向药品监督管理部门举报。

第二十七条 乙方有义务向参合人员提供药品使用品种、数量、价格等情况的查询服务。

第二十八条 乙方必须按照本乡新农合网络工作实施阶段性要求将门诊处方和住院病历所发生的医药费用全部录入新农合网络软件，甲方实行网上审核结算补偿。未录入新农合网络软件的门诊处方所发生的医药费用，甲方不予审核结算补偿。

第三十条 参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十一条 对乙方在以下情况发生的医疗费用，甲方经查实后，有权追回，转付给参合人员：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符的；

2、不根据病情滥检查、滥用药、开大处方、搭车开药、循私舞弊。

3、不能向乡新型农村合作医疗管理中心提供必需的资料的；

5、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医的。

6、其它违反新农合制度、破坏新农合秩序的行为。

第三十二条 本协议有效期为一年，自2013年1月1日起至2013年12月31日止。

第三十三条 协议执行期间，国家法律、法规及本乡新农合实施方案有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第三十四条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第三十五条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，均具有同等效力。

甲方：法人代表：

乙方： 法人代表

年 月 日

6.宿迁市医疗保险定点医院服务协议 篇六

宿迁市医疗保险定点医院服务协议

甲

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

乙

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

宿迁市社会保险基金管理中心

2018年

为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：

第一部分

总

则

第一条

甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条

乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条

甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条

乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；

（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；

（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；

（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；

（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

第五条

甲方应建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保险服务的医保责任医师信息库。对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定医疗费用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供医师信息，及被暂停或取消资格的医师所发生的医保费用，甲方不予支付，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第六条

甲方建立对乙方的考核机制，考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩。

第七条

乙方应当在本单位的显要位置公示医疗保险主要

政策、本协议重点内容及就医流程，公布咨询和甲方监督举报电话。

第八条

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条

甲方应对乙方及乙方医保责任医师的医保服务行为、医保基金支付情况进行监督检查，并对乙方的违约行为进行处理。

第二部分

就医管理

第十条

参保人员就医时，乙方应对其进行身份登记和证件识别，审查社会保障卡，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。乙方发现就医人员有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

第十一条

乙方应严格按照卫计部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；不得为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算。

第十二条

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项

目和服务设施及特需服务等，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未签自费协议的，参保人员可拒付相关费用。原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第十三条

乙方应严格执行出、入院和日间手术、床日付费、重症监护病房的收治标准，严格按照国际疾病分类编码填写疾病诊断名称，不提供虚假病程记录。不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院。

第十四条

乙方应及时准确上传参保病人住院信息，包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、出入院日期、责任医师信息等。

第十五条

乙方应在收治参保人员当日及时办理医保入院手续，因特殊情况乙方当天未及时上传备案的，备案时间可放宽至3日内。

乙方不得以甲方总额指标控制为由，要求未达到出院标准病人提前出院或办理自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十六条

乙方收治意外伤害参保人员时，应在24小时内将门诊抢救、住院外伤人员基本信息上传备案，超时率（超时上

传数/全部上传数）应控制在5%以内，未上传率（应上传未上传数/应上传数）应控制在0.5%以内。未备案的不得上传费用信息，如上传造成的结算费用由乙方承担。乙方在收到外伤结论确认书后，符合意外伤害范围的及时做好费用结算工作。

乙方应配合由甲方和商保方联合开展的外伤调查工作，建立与之匹配的协调、沟通机制，积极处理调查工作的各种问题。

第十七条

乙方应建立健全转诊、转院制度，明确相关制度流程，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。做好转诊引导和政策解释等工作，参保人员确需转诊、转院的，应在尊重其选择权的基础上，引导其合理选择就诊医疗机构。

第十八条 负责转诊管理的定点医疗机构，应严格执行转诊转院相关规定，控制转诊至市外就医的就诊率。

第十九条

乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十条

乙方经市人社局和市卫计委确定为产前筛查采血点、产前筛查机构、产前诊断中心的，方可开展产前筛查、产前诊断工作。乙方开展相关服务，应做好登记台账及档案管理。

第三部分

药品和诊疗项目管理

第二十一条

乙方应严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、— 6 —

医疗服务设施范围和支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用耗材目录》规定，指定专人负责药品和诊疗服务项目的对照工作。甲方完成省中心目录库维护后应通知乙方，乙方在接到通知后5个工作日内完成下载、对照、审核等工作。乙方对照错误的，甲方不予支付相关医保费用，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第二十二条

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存用药依据便于甲方核查。

第二十三条

乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条

乙方应执行《处方管理办法》限量规定。凡属我市医保政策规定范围内的门慢门特处方限量可适当延长，最长不超过一个月量，并在处方上注明理由。

第二十五条

出院带药为患者住院期间已计费但出院时未使用或未使用完的药物，出院带药以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与患者本次住院所患疾病无关的药品，限口服药物，出院带药同类药品不超过两种。

第二十六条

乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应进销存台账，并留存销售凭

证。乙方应加强药品及医用材料进销存管理，确保药品进销存管理的真实性、准确性。

第二十七条

乙方在为参保人员进行彩超、CT、MRI等医用设备检查时，应由相关医技人员规范书写诊断报告，并按规定进行登记。检查结果为阳性的图片、报告必须进行档案存档管理，以备甲方查阅。

第二十八条

乙方应当建立植入类高值医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四部分

门慢门特、特药管理

第二十九条

乙方应做好门慢门特鉴定、特药政策宣传、业务受理等工作，同时做好鉴定医师管理，以及鉴定结果的复审工作。

第三十条 乙方承担甲方门慢门特、特药参保人员门诊治疗、用药医疗服务的，应按本统筹区门慢门特、特药管理的相关规定，规范门慢门特、特药医疗服务流程和标准。其中，门慢门特、特药处方单独管理，并加盖门慢门特、特药印章。不得出现超医保药品目录限定支付范围、超量、重复用药等现象。

第三十一条

对门慢门特、特药人员就诊购药，乙方必须查询以往购药记录，原则上参保人员累计持有药品量不超过一个月。

第五部分

医疗费用结算

第三十二条

乙方符合规定的收费项目名称、价格发生变动

时，应在3个工作日内凭批准文件和有关材料向甲方备案，未经备案的，其费用甲方不予支付。

乙方为我市实行基本药物制度的医院，须执行药品零差率销售有关规定，上传医保信息系统药品价格需与基本药物销售价格一致。

甲乙双方对部分项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。

第三十三条

乙方应当严格按照行政主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度要求，规范财务管理。

乙方应建立和完善住院预交款制度，根据参保人员身份、病情收取一定金额的住院押金（建档立卡低收入人口除外）。

患者出院时，乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

第三十四条

乙方收治建档立卡低收入人口住院时，应核实其身份，并与其签订住院费用结算协议书，免收取住院押金，患者出院结算时结清相关费用。

第三十五条

甲方可通过智能审核、人工复审和组织专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方对随机抽查的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用不予支付。

第三十六条

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当在院相关职能部门首次收到投诉后三个工作日内向甲方报备。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十七条 乙方应按月向甲方报送上月医疗费用结算申报表，甲方按月完成费用结算、审核、审批和支付工作。

第三十八条

甲方每月动态统计次均住院费用增长情况，按项目付费的协议机构次均住院费用较上增幅超过5%，且在10%以内的，予以警告；增幅超过10%的，超过部分在月度结算时暂不予支付。

第三十九条

乙方应建立按病种付费信息公示制度，对本单位按病种付费类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

第四十条

乙方实行按床日付费的，对于急危重病例比值超标的，超出比例部分按照其他病人的疾病分类标准给予结算。特级、一级护理天数占急危重病例住院日超过50%的，超出部分按照III级护理给予结算。

第四十一条 甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本医保付费实行总额控制。对超标定点单位，可定期采

取“三级约谈机制”，即由经办机构分管主任、经办机构主任、局领导对定点单位负责人进行约谈，指出存在问题，并要求加强整改。未整改或情节严重的，超标费用不予支付。

第四十二条

甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的（季度）医保费用超出（季度）总额控制指标的，甲方按以下标准与乙方进行清算：

甲方按季度对乙方医保费用总额控制指标使用情况进行通报，当住院累计发生额超过定额控制指标序时进度的，将其列为重点监管对象，乙方需对超标情况进行说明，并暂缓支付。年终清算时，超过总额控制指标部分不予支付。

第六部分

医疗服务监管

第四十三条

甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十四条

甲方建立和完善通报制度，对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用月通报制度，合理科学分解各项指标，每月初向甲方说明上月医疗费用管控情况。

第四十五条

乙方不得以医疗保险定点医院名义进行任何商业或广告宣传，不得以返还现金、礼券及赠送生活用品等进行营销活动。

第七部分

信息系统

第四十六条

乙方信息系统应与甲方医疗保险信息系统有效对接。乙方应配备相关医疗保险联网设施设备，保证与互联网物理隔离，与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构网络通过乙方信息系统接入医保结算系统。

第四十七条

甲乙双方应遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度。乙方应保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方不得人为后台篡改医保数据。

第四十八条

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应与之有效对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条

甲方开发药品进销存监控系统，实现协议医院药品、诊疗材料进销存等各环节信息化监控。乙方应配合甲方将进销存监控系统嵌入医院信息系统。

第五十一条

根据甲方要求安装视频监控的，乙方必须按甲

方要求保持视频监控终端处于开启状态，不得遮挡监控镜头或蓄意干扰视频图像正常传输，并按甲方要求在监控视线内进行医保刷卡结算、药品配置。

第八部分

违约责任

第五十二条

乙方有下列行为之一，甲方第一次查实的，告知乙方，并限期整改；内再次查实的，乙方每次（例）应缴纳违约金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本医疗保险主要政策、门诊和住院流程的；未设置“医疗保险政策宣传栏”及“医疗保险投诉箱”的；

（二）不按要求参加医保会议、培训，或协议期内未对本单位职工培训医疗保险相关政策的；

（三）未及时为参保患者办理出入院手续的；

（四）未建立住院押金制度，或未向参保人员提供医保结算票据、费用明细清单、出院病情证明等结算资料，医保费用未经参保人员签字确认的；

（五）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿参保病人的；

（六）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十三条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，由乙方承担，并限期整改：

（一）未按要求上传医保数据的；信息系统数据维护错误的（含药品及诊疗项目对照、录入不正确等）；未按规定上传意外伤害参保人员住院

信息的；

（二）未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、耗材的；使用药品超出适应症或特殊限定范围，缺乏相关依据的；产前筛查、产前诊断服务不符合有关规定的；彩超、CT、MRI等医用设备检查未按规定登记，或检查结果为阳性的图片、报告未存档的；

（三）未经参保人员或其家属签字同意，提供超出医疗保险支付范围医疗服务的；

（四）乙方未实行门慢门特处方限额制度，或未登陆医保信息系统查询购药人月购药量，造成购药人月累计购药量超过一个月的；

（五）发生医疗纠纷，未在规定时间内报告的；

（六）不执行物价收费标准或医保支付标准的。

第五十四条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于5000元的，按5000元上缴，并限期整改：

（一）未有效核验参保人员就医凭证，造成冒名顶替门诊就医的；

（二）将应在住院期间进行的常规检查纳入门诊结算，增加参保人员负担的；或将应由门诊结算的费用计入或转为住院方式结算的；

（三）分解住院的；普通住院带检查、治疗项目出院，或违反出院带药规定的；

（四）减少医疗服务，将未达到出院标准的参保人员办理出院的；未按照政策规定上传结算符合按病种付费医疗费用的，或将不符合标准、未完成临床路径治疗全程的病例纳入按病种付费结算的；

（五）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构，对鉴定医师未依据标准进行鉴定把关不严的；

（六）将不符合住院指征的参保人员收治入院的；或对异常出入院费用采用住院方式结算的；违规减免医保政策规定个人应负担费用，或现金返还等方式诱导参保人员住院治疗的；

（七）未经备案擅自使用新增诊疗项目或变动医疗价格，并纳入医保基金结算的；

（八）混用养老与医疗床位的；

（九）患者住院期间，责任医师未规范书写住院病历的，包括书写不及时、不准确，及提前书写病历等。

第五十五条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务15天，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于1万元的，按1万元上缴，并限期整改：

（一）挂床住院的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供医保费用审核、调查所需资料或数据的；提供的处方、票据、费用清单、医嘱、检查结果、治疗单记录及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构为他人提供或协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

（四）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，并纳入医保结算的；

（五）未正常使用药品进销存管理系统保存真实完整的药品、耗材购

进记录，未建立相应进销存台账及留存销售凭证的。

第五十六条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务1个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用2倍缴纳违约金，违约金金额低于2万元的，按2万元上缴，并限期整改：

（一）检查发现乙方存在挂床住院行为，乙方将挂床住院的参保患者转为自费结算的；

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料等费用串换为医疗保险政策范围内费用，纳入医保基金结算的；

（三）患者出院后，责任医师未按规定完成住院病历，存在重度缺陷的。

第五十七条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务3个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用3倍缴纳违约金，违约金金额低于3万元的，按3万元上缴，并限期整改。情节严重的，解除协议。

（一）冒名住院、或虚假住院的；以伪造医疗文书（含自称丢失）、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方调查和询问的；无故拒绝在医保核查文书、材料上签字确认的；无理抗拒、阻挠甲方进行费用核查的；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（三）为无医疗保险结算资格、中止协议的医疗机构提供结算服务的；

（四）发生其他造成严重后果或重大影响的违规违法行为。

第五十八条

乙方违反卫计、药监、物价等部门规定被查处的，涉及医保费用不予结算，已支付的由甲方从结算费用中扣除。

第五十九条

乙方发生上述违约情形，经告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服务协议。

第九部分

医保责任医师管理

第六十条

纳入医保责任医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，予以警告、暂停、或取消其医保责任医师资格。

（一）乙方责任医师有下列行为之一的，一次予以警告，发生两次及以上或情节严重的，暂停医保责任医师资格3-6个月：

1、降低入院标准收治病人、或降低诊断标准开具疾病证明的；

2、分解住院的；

3、通过限价等违规手段误导、推诿参保病人的；

4、负责门慢门特、特药鉴定医师未依据标准进行鉴定的，或提供、协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

5、其他违反医保管理规定的情形。

（二）乙方责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格，两年内不得重新申请：

1、为非医保责任医师签名开具医保处方的；

2、伪造各种材料、虚构医疗事实骗取医保基金的；

3、提供虚假诊断证明等材料，串通他人套取医保基金的；

4、其他严重违反医疗保险政策法规，造成基金损失的情形。

第六十一条

协议履行期间，乙方一科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止医保责任医师资格的，甲方可暂停该科室医保服务。

对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医保服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第十部分

附则

第六十二条

协议履行期间，乙方的名称、经营地址、法定代表人、机构所有权、经营权等发生变更转让时，应自变更转让之日起30日内向市经办机构重新提交服务申请。经甲方确认符合协议医疗机构条件的，重新签订服务协议。未在规定时限内重新提交服务申请的，解除服务协议。

第六十三条

乙方发生违约行为，甲方下达处理告知书，乙方应在3个工作日内报送整改情况。整改规范后，经甲方核实后结算相关费用。

第六十四条 乙方及乙方的工作人员发生违规违约行为，涉嫌违反医疗保险法律法规应予行政处罚的，由甲方移送社会保险行政部门处理；涉嫌犯罪的，由甲方提请社会保险行政部门移送司法机关追究其刑事责任。

第六十五条

本市范围内的其他医疗保险经办机构，与甲方实行协议机构互认，根据本协议与乙方进行医疗保险业务合作。

乙方应按照本协议约定，对其他医疗保险经办机构辖区范围的参保人员，实行“一卡通”实时刷卡结算服务，确保参保人员待遇得到及时保障和落实。

乙方推诿、拒绝参保人员刷卡结算造成社会影响的，市级经办机构将在全市范围内予以通报并限期整改，未整改到位再次发现违规的，暂停医保费用结算。

第六十六条

协议执行期间，遇国家法律、法规或省市政策调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止协议。本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本协议等同。

第六十七条

本协议期限自签订之日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。甲方通知乙方续签新协议，乙方不续签的，视作自动放弃医保服务。乙方因违规被解除服务协议的，一年内不再签订服务协议。

第六十八条

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，原协议自动废止。甲乙双方各执一份，另一份报社会保险行政部门存档。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方：（签章）

乙方：（签章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

****年**月**日

相关术语注释

1、推诿、拒收参保人员：包括以医保定额指标为由，推诿、拒收符合入院标准的参保病人，特别是急危重症患者的；参保人员投诉乙方存在推诿、拒收行为，而乙方没有记录说明未收治该患者原因的；以“没有床位”或“受设备、技术限制”等为借口未收治参保人员；一个统筹内因乙方没有合理解释，发生参保人员投诉推诿、拒收行为3例/次的（每投诉3例/次，视同发生1次“推诿、拒收参保病人”）；动员或误导参保人员转为自费病人的；参保患者向乙方提供医保凭证要求享受参保人员待遇，乙方不按参保人员结算的；乙方相关科室或工作人员建议参保人员转诊转院又不予办理相关手续的。

2、虚假住院：包括有入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或病历及相关病程记录、护理记录、手术治疗记录、检查检验资料，不在病房诊疗的；有病历记录、无实人住院的；有加床记录、无床无人的；有床位，但申报结算费用中存在未实际实施相关诊疗的；一床多人或床与人不相符的；用医保凭证为参保人员办理入院手续而参保人员本人不知晓的。

3、挂床住院：包括有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院；病人夜间不在病房住宿的；病人住院期间床头柜内无日常生活用品，病床上无被褥的；病人在医保巡查过程结束前非诊治原

因未返回病房的；经医保核查，病人于“住院期间”仍正常上班（单位考勤正常）或从事其他活动的；检查时病人不在院,院方解释说已出院，但病历中无出院医嘱及出院记录、出院登记簿没有记录或未及时结算费用的；医保检查时病人不在病房，医院不能当即提供病人有效请假手续、资料的，或请假时间超过6小时的，或累计离院时间一周内超过24小时的（请假时间限定为6小时以内，且当晚22：00前必须返回。书面请假条应使用统一格式，并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士交接班应进行记录）；住院科室一天内请假病人数超过该科室总住院病人数五分之一的，超出部分记为挂床病人。

4、冒名住院：指在定点协议医疗机构或其工作人员知道或应当知道的情况下发生的违约行为，包括冒用参保人员身份住院的；核查发现住院参保人员人、证不一致的。

5、分解住院：包括病人未达到出院标准，为病人办理出院手续，接着再次办理入院的；违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院的；将院内转科作为再次入院的；办理虚假出院和再入院手续的；在同所医院因同一疾病或同所医院同一科室因非同一疾病连续或短暂间隔后，重新办理出入院手续的（急诊抢救除外）；让不符合出院标准的病人出院，转为自费病人后，再重新转为医保结算，或以超指标为由，动员不符合出院标准的病人出院再重新办理入院手续，造成患者不满投诉的。

6、违反入院标准：包括入院指征不明确，或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性治疗的；违反临床路径管理规定的；擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的。

7、违反出院标准：达到临床治愈或好转、一段时间内（3-5天）病情稳定、无针对性治疗、完成治疗周期或疗程已满，或非手术治疗的参保病人，在医院治疗后可以自行离院的，视为达到出院标准，应及时办理出院。否则，视为违反出院标准。

8、异常出入院：指以检查、配药为目的，或住院费用过低等未经规范住院治疗的异常出入院。

9、重度缺陷病历：参保患者出院后，责任医师未规范书写住院病历，按照《江苏省住院病历质量判定标准》存在重度缺陷。

7.定点医疗机构协议 篇七

《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》规定, 年终清算时, 定点医疗机构住院次均医保总费用标准和医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准, 因医院级别提高、新开展危急重症诊治以及收治长期压床病人等因素造成超标的, 其合理部分按以下办法补偿:超标5% (含5%) 以内的部分, 基金补偿60%;超标5%-10% (含10%) 的部分, 基金补偿50%;超标10%以上的部分, 基金不补偿。根据《办法》, 深圳市社保机构根据医保基金支出预算总额, 参考近三年各定点医药机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况, 确定各定点医药机构的医疗保险基金支付协议指标。市社保机构每月下旬将上月核准总费用的97%支付定点医药机构, 3%在年终清算时按规定支付。定点医药机构有违规情形的, 违规的医疗费用市社保机构不予支付。 (南方都市报)

8.定点医疗机构协议 篇八

甲方：赤峰市红山区社会保障服务中心 乙方：

为保证广大城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》、《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《赤峰市人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关医疗保险规定和市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定；认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应履行的义务

品的价格及自付比例。设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第二章 医疗保险信息管理

第五条 乙方必须配备与基本医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与信息中心连接，及时接收、维护相关数据。当医保软件出现差错时，乙方须积极与甲方等有关单位协调解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条 乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条 甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第三章 就 诊

第八条 乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条 参保患者平均住院日三级医院应小于或等于

酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条 乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。如甲方查不到病历，结算时甲方将扣除无病历住院人员的医疗费用。

第十四条 乙方必须保证为参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十五条 参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及负责人进行处罚。如患者无床住院（有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付本次医疗费用外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3％以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医疗机构。

第十七条 参保人员或其家属提出不符合医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

使用，平均自费药金额不超过药费总额的10％，坚决杜绝以药换药，一经查实，甲方将有关规定对乙方处罚。

第二十四条 参保人员出院带药应与其病情相符，带药量急性病不超过3天，慢性病不超过5天。与病情无关带药和超量带药，甲方不予支付费用。

第二十五条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量规定，并保证《国家基本医疗保险药品目录》所列药品种类相对齐全，二级以上综合医院基本医疗保险药品目录的药品备药率保证在80％以上。

第二十六条 药品目录内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方应选择疗效好、价格低的品种。医生开处方时，中药应使用药典名，西药应使用通用名。

第二十七条 乙方须严格执行国家、自治区有关部门规定的药品价格标准。乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或自治区、市物价部门定价的，差额部分甲方不予支付，并按乱收费处理。

第二十八条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，按有关规定进行处罚。

第五章 费用结算

第二十九条 甲乙双方应严格执行基本医疗保险费用

级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》，每季度考评一次，每年一月对上年情况进行综合考评，根据考评结果返还保证金。考评结果85分（含85分）以上的返还全部保证金；75分（含75分）至85分的返还90%保证金；65分（含65分）至75分的返还80%保证金；65分以下的扣除全部保证金，并取消定点医疗机构资格。

第三十五条 对于严重违反医疗保险和本协议规定，造成医疗保险基金不合理支出的，并且教育不改的，经甲方查实，甲方将建议乙方对相关医务人员取消对参保人员一年处方权的资格。

第七章 其 他

第三十六条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止

第三十七条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十八条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方。

9.定点医疗机构总结 篇九

在县劳动和和社会保险局的正确领导和帮助下，在院领导的高度重视与大力支持下，在全院医务人员的协作下，我们医疗保险科的全体同志以服务于广大的参保患者为宗旨，团结合作共同努力，圆满的完成了全年的医疗保险工作，现就这一年的工作做如下总结：

一、配备优秀人员，建立完善制度

1． 医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务的工作队伍。因此院领导组织了精干的人员进行此项工作，并成立了以院长程绍文为组长，副院长李华和医务科长李平为副组长，内科主任张清海、外科主任李平、妇科主任谭雅欣、为组员的信用等级评定领导小组。医保科配备壹名人员汪益琼。院领导为了保证基本医疗参保人员在我院就诊的质量、方便患者就医、保证医保管理部门与医保患者和医疗科室之间的联系特别指定各科主任及负责人为医疗保险联络员，并制定医疗保险患者住院一览表。副院长李华为医疗保险分管院长，每月组织医保科人员联同医务科长每周对患者进行一次查房。

2． 我院现有B超、化验、X光机等都符合国家标准，1

保证了诊疗的准确性。

二、认真完成工作任务

这一年我们医保科按医保公司及医院的要求认真工作，诚心为患者服务圆满的完成了各项工作，2007年我院共收住院医保患者15人次，在职10人，退休5人，总住院天数158天，医疗费用总计31225元，其中药品费用18947元，医疗保险报销24250元，患者自付6975元。门诊刷卡197次，费用总计8649.19元。

三、树立良好的服务理念，诚信待患

为了让患者满意在医院，放心在医院，院领导经常组织行风学习与讨论，增强全院医务人员的服务意识，开展了创建患者放心满意医院活动。为了实现就诊公开化、收费合理化的承诺，我院把所有服务内容及收费标准公开，把收费标准及药品价格制成公示板悬挂在门诊大厅两侧。院领导及医保科人员经常对住院患者进行探望，询问病情问询对医院的要求及意见。院领导和我们医保科经常深入病房之中监督医生服务质量，杜绝了冒名住院、分解住院及未达标准收治住院、串换药品及诊疗项目、串换医疗服务设施、串换病种、乱收费、分解收费等违法违规行为的发生。患者出院后我们医保科对他们交待报销原则，及时整理账目，按时返还报销金。年底我们对来院就医的医疗保险患者进行服务调查，反馈回信息患者及家属对医院及医保科的工作给予很高的评 2

价，总满意率达到95%以上。

10.厦门八家养老机构纳入医保定点 篇十

9月12日, 厦门市人社局正式宣布将首批验收合格的8家养老服务机构纳入基本医疗保险定点服务范围, 且在今年年内实现刷医保卡。今后, 入住养老院的部分医保参保人员, 在内设医疗机构门诊就医发生的、符合医保规定的医疗费用, 可使用社保卡即时刷卡结算, 经济负担将大大降低。此外, 以下入住此8家养老服务机构三类人员的床位费也将纳入医保基金支付:本市户籍参保人员中属于生活不能完全自理的、70岁以上患慢性病行动不便的、重度残疾患者。

(厦门日报)

11.定点医疗机构协议 篇十一

络管理规定》的通知

吉医保管字[2003]17号

各定点医疗机构、定点药店：

现将《吉林省省直医疗保险定点医疗机构和定点药店网络管理规定》印发给你们，请遵照执行。

二○○三年九月八日

吉林省省直定点医疗机构、定点药店网络管理规定

为进一步加强和规范吉林省省直医疗保险信息网络的运行管理，保证省直医疗保险信息网络系统的平稳运行，各定点医疗机构、定点药店要切实按规定要求管理网络系统，具体规定如下：

一、定点医疗机构、定点药店必须有专业系统管理员和终端操作员。系统管理员、操作员应当熟悉掌握计算终端操作技术、熟悉医保政策和相关网络知识。

二、定点医疗机构、定点药店要经常检查网络运行情况，并对每次检查情况进行记录，发现软件、硬件、传输等出现问题应当立即同网络维护单位（电信、东软、HIS开发商）联系解决出现的故障，并告知吉林省医疗保险管理中心备案。

三、定点医疗机构、定点药店严禁进入计算机后台操作，严格保守服务器、终端操作密码，严禁将医保专用计算机、服务器与互联网（INTERNET）联接。医保子系统的各种密码、口令、网址等有关信息按保密规定管理。

各种密码口令保管责任到人，因密码泄露而产生的一切后果，责任自负；严禁有意或无意向非相关人员透露省医保中心网络IP地址和拨号电话号码、用户名、密码。

四、定点医疗机构、定点药店操作员应当严格按照计算机提示进行操作。提示卡已挂失的，应立即与本单位医保、保卫部门联系，扣留卡和持卡人，同时上报省医保中心。

五、数据传输

1、专线连接的定点医院、定点药店：检查本单位医保自动传输系统，保证传输数据无差错，如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

2、电话拨号的定点医院、定点药店：检查本单位手工传输系统，保证每天向省医保中心传输数据两次（上午9时之前，下午16时之后），保证传输数据及时、准确。如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

六、定点医疗机构、定点药店要有专人负责计算机病毒的防范工作，要求掌握一定的计算机病毒防护处理知识和必要的技术手段，要定期进行病毒检测。

七、在保证业务系统正常运行的情况下，系统管理员应尽量避免在系统运行期间调整网络设备及其软件配置。

八、要每周整理和备份各种数据，并做好记录，防止数据丢失或无用数据占用系统资源，影响系统的正常运行。对未及时备份数据而造成的数据丢失等后果，由定点医疗机构、定点药店自行承担。

九、对系统程序进行的改动，包括每次故障维修，各定点医疗机构、定点药店必须形成文字材料并由专人管理，以备检查。

十、PASK卡是吉林省省直社会保障卡认证的工具，存放国家级秘钥及省、市级别秘钥，属于国家机密。PASK卡要选派专人管理，并对窗口PASK卡进行登记，严禁非管理人员私拆读卡器。确因PASK卡引起的故障，管理人员及时与省医保中心联系，经省医保中心同意后，方可拆卸。

十一、定点医疗机构、定点药店不得从事危害计算机及信息网络安全的活动。

1、未经允许，不得对计算机信息网络功能进行删除、修改和增加；

2、未经允许，不得对计算机信息网络中数据进行删除、修改和复制；

3、未经允许，不得安装非医疗保险软件，利用医保专用计算机观看CD、VCD、DVD、游戏等与医疗保险无关的软件。

4、不得利用计算机网络危害医疗保险数据的安全、泄露医疗保险数据秘密；

5、不得利用计算及网络制作、复制、查阅和传播违反宪法、法律和行政法规的信息。

6、杜绝其它危害计算机及信息网络安全的一切活动。

十二、违规情况处理：

1、专线连接的定点医疗机构、定点药店因传输程序故障或擅自停止传输程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考评分数，一次1分。

2、电话拨号连接的定点医疗机构、定点药店网络传输出现未传现象的，一次未传予以警告并扣考评分数0.1分；因没有及时传输导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；累计五次及五次以上未传数据的，下达医保停业整顿通知。

3、定点医疗机构、定点药店未按要求及时更新软件程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考核分数，一次1分。

4、发现系统管理员、操作员私自进入计算机系统后台或私自连接INTERNET的，扣减考评分数1分。

5、定点医疗机构、定点药店不履行本规定第十项要求的，造成PASK卡损坏或丢失，扣减该定点医疗机构、定点药店网络信息分数1分，并追究责任，按实际价格赔偿。

6、对没有采取计算机病毒防范措施的定点医疗机构、定点药店，限期整改。

7、发生任何危害计算机及信息网络安全活动的，一次扣减考评分数0.5分。

十三、本规定自起二○○三年九月十日实行。

吉林省医疗保险管理中心