护理部不良事件分析会

护理部不良事件分析会（精选14篇）

1.护理部不良事件分析会 篇一

作者：杨霞

电话：***； 地址：四川省资阳市建设南路一段165号；

儿科护理不良事件分析及护理对策

杨霞

四川省资阳市雁江区中医院 儿科

641300

[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。[关键词]儿科；护理；不良事件；原因

Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric

[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures

our

hospital, of

explore nursing management.MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion.Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.[keywords] pediatric;nursing;adverse events;cause

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。资料与方法 1.1 一般资料

搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。1.2 研究方法

回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。1.3 不良事件类型

如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。

表1 24例护理不良事件类型分析

不良事件类型

例数（n）

所占比例（%）医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应

坠床 摔伤 原因分析 5 4 3 2 2

33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3

2.1 儿科工作环境复杂（5例，占20.8%）

儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。2.2护理人员缺乏沟通技巧（3例，占12.5%）

护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。2.3 护理人员责任心不强（6例，占25.0%）

由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。2.4 护理人员自身业务能力不过硬（8例，占33.3%）

护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。

2.5 护理管理存在缺陷（2例，占8.3%）

医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。3 对策

3.1 加强护理安全管理

医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。3.2 优化人力资源配置

不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。

3.3 为护理人员创造良好的工作环境

首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。3.4 加强护患沟通

护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。3.5 加强对护理人员的培训力度

加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。

结语

护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。

参考文献 [1]杨莘.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2(45)：130-132．

[2]毛永霞.50例科护理不 良事件原因分析与防范对策[J].海南医学，2010，21(22)：155-156．

[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114．

[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等.44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600．

[5]许今花.探讨儿科护理不良事件原因及对策[J].吉林医学，2014，35(14)：3196-3197．

2.护理部不良事件分析会 篇二

关键词：护理不良事件,分析,整改

护理不良事件指护理工作中发生的不希望发生或未预计到的意外事件,能直接或间接增加患者的负担和痛苦,增加纠纷隐患,影响护理质量。本文回顾性分析2014年发生的86例护理不良事件,查找护理工作管理系统中的隐患和不足,预防不良事件的再次发生,增强护理人员安全意识,减少对患者的伤害。

资料与方法

2014年全院上报护理不良事件86例,其中主动上报68例,分别来自我院38个病区;被动上报14例,分别为护理部在病区质量检查中发现;其他情况4例。

结果

将86例护理不良事件按分类构成、发生不良事件的护士工作年限及发生时间段构成进行分析。发生的护理不良事件均为临床护理工作常见类型,发生率前两位分别是用药错误和药物外渗。相关护士工作年限分布是1～3年66.28%,3～5年24.42%,说明年轻护士是护理不良事件高发人群。不良事件高发时间段分别是夜班、中午和治疗高峰,提示工作量相对大的特殊时段要弹性排班,加强监管[1]。见表1和表2。

讨论

护理不良事件发生原因分析如下。

管理因素:①部分护理工作没有及时制订和完善工作流程,以致护士工作随意性大,安全隐患增加。如婴儿烫伤与无沐浴流程有关,用药错误与医嘱查对不合理有关。②病区护士长日常事务多,没把护理安全管理放在重要位置,缺少事前控制,环节管理不到位。个别新任护士长知识结构不合理,专科知识、管理经验欠缺。③病区护士长对轮转护士、新上岗人员及年轻护士的培训、考核落实不到位,缺乏监管。④人力配置不合理,没有从根本上改变排班模式,在特殊时段护理人力无增加,没有依照分层使用护士要求根据护士层次及能力使用护士,病区护理人员配置不达标。

人员因素:①本资料显示护理不良事件相关护理人员工作年限1～3年66.28%,3～5年24.42%,工作年限1～5年的护士比例90.70%。年轻护士基础知识不牢固,专科知识缺乏,护理技能不熟练,缺少临床经验,工作能力不够,对患者评估不足,与患者沟通无技巧,对不良事件的发生缺乏预见性,造成护理安全隐患[2]。本文6例非预见性压疮,3例导管滑脱、烫伤、外伤等不良事件均与护士评估能力不足有关。②个别年轻护士对护理工作高风险的性质认识不清,安全防范意识差,操作不规范,存在侥幸心理,核心制度不认真执行,巡视不及时,观察不仔细。

环境因素:病区加床多,干扰多,护士工作量大,对操作规程和管理制度执行有偏差,易造成不良事件发生。

设施因素:①病区设施设置不合理,无专人管理,有安全隐患。本研究1例患者外伤事件与此项有关。②压疮高危患者的床垫不平整,增加了有害因素。

改进措施:①制定完善护理工作流程,并在适当位置放置,便于执行。②加强护理安全教育,提高护理人员执业的安全意识及法制观念,护理部和病区要经常组织护士进行护理风险案例分析,学习各种法律法规。③加强对新护士长的带教和指导工作,定期考核工作质量。④根据护士层级和能力分层使用,合理排班,提高工作效率,保证护理工作质量。⑤加强对低年资护士的培训:加强专科知识、基本技能、基础知识培训及对患者沟通技巧和风险评估能力的培训,提升工作能力和服务水平,提高护士对风险管理、评估和沟通重要性的认识。减少因沟通不良或评估不足引起的不良事件。⑥护理部每月对病区护理安全进行检查:重点检查护理操作规范和护理规章制度的落实情况,查找存在的问题并分析原因,提出整改措施。定期向全院匿名公布不良事件的种类和数量,引起全院护理人员重视,做到监管落实的三不放过:落实不清的不放过,认识不到位不放过,奖罚不到位不放过。⑦对环境因素和设施因素引起的不良事件及时与相关部门沟通反馈,不断改进工作。

参考文献

[1]万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

3.外科临床护理不良事件分析及对策 篇三

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

4.2014年护理不良事件分析报告 篇四

6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

人力资源部

6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 财务部

6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、经管科

6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、医务科

6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服务部：6.11.1.3

6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、医疗安全办 6.1.2.2 宣传科

6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

纪检监察室

6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 设备科

6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 质管部

4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保卫科

6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4（协管手术室、供应中心、新生儿科）

护理部

5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 护理部协管(手术室、供应中心、新生儿科)：5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

新生儿科

5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手术室

5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供应中心

5.护理部不良事件分析会 篇五

2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析

（一）跌倒/坠床3例： 1.患者跌倒/坠床情况分析

2.患者跌倒/坠床原因分析

3．整改措施。护士

患者及家属

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例： 1．原因分析 2.整改措施

（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。（4）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。

（5）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。（6）落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。

（7）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。（8）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与个人绩效考核挂钩。

三、预防护理不良事件发生措施

1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。3.组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4.加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

5.实习生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。

6.加强安全管理，每季度召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

骨 科

6.护理部不良事件分析会 篇六

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

7.护理部不良事件分析会 篇七

1 临床资料

回顾性分析本科2011年1月—2013年7月共发生不良事件40例, 其中非计划性拔管15例, 药物外渗5例, 给药错误5例, 院内压疮或皮肤烫伤11例, 其他因交接班不清楚致管道夹闭、标本采集错误或无及时送检等4例。非计划性拔管9例发生在N班, 8例发生在管床护士处理医嘱或给其他病人做操作时, 另有4例是在给病人翻身时管路脱出。工作1年~3年护士发生不良事件25例, 3年~5年护士9例, 5年以上6例。因发现、处理及时, 所有不良事件均未造成病人严重伤害。

2 原因分析

2.1 安全意识淡薄, 制度不完善

部分护士主观意识过强, 法制、法律观念不强, 护理安全管理意识淡薄。没有严格执行各项规章制度和操作流程。无家属或其他人员监督, “慎独”精神较差。由于长期以来, 护理安全管理多采用“案例管理”的方法, 即在发生医疗护理缺陷之后, 着力分析个人失误, 而很少从管理制度或流程角度对缺陷加以分析, 同时, 解决事件的办法也只是对犯错误的个人进行惩罚[2]。在医院内部, 护理人员的职称晋升、年终评比等通常都与过失行为挂钩, 护理人员由于害怕受批评、受处罚、曝光等, 不愿主动上报不良事件[3]。

2.2 对护理风险的预见性、对存在和潜在风险问题的识别能力差

危重症监护病房 (ICU) 病人病种多样, 病情危重复杂, 治疗仪器设备繁多, 对护士的素质有较高要求, 而低年资护士由于缺乏临床经验, 对危重病人的病情观察不详细、不全面, 对现存的及潜在的护理风险评估不到位, 紧急情况的应对及处理能力较差[4]。

2.3 护士对临床安全用药知识缺乏

护士没有认真执行医嘱查对制度, 凭习惯或印象执行医嘱;对剧毒麻药、血管活性药物、高渗性药物、特殊药物的管理及使用安全知识缺乏。对使用高渗性药物、血管活性药物病人的血管没有充分评估、密切观察, 及时发现并采取正确、有效的干预措施。

2.4 护理人员与病人及其家属的沟通障碍

ICU为封闭式管理, 家属不能陪伴, 有些病人由于病情原因, 如气管切开病人、气管插管病人不能正确、有效表达自己的想法, 护士又忽视或缺乏与病人的沟通, 从而使病人觉得自己不被理解和重视而产生悲观绝望的心理[4]。清醒病人面对陌生的环境和设施, 如各种仪器的运转和报警声, 自身疾病觉得不适, 同病房其他病人的抢救过程或面对其他病人死亡的恶性刺激, 使病人极易产生孤独、焦虑甚至恐惧的感觉。同时因ICU医疗费用较高, 导致病人及家属对ICU护理要求的期望值提高, 甚至有的病人在得不到满足与重视时易引发护理投诉。

2.6 护理人力资源缺乏

ICU护士编制不足, 护士和床位之比低于卫生部规定的监护床位数与护士数比为≥1∶3, 有时护士的每周工作时间最长可达48h, 甚至是1周连上3个N班, 护士超负荷工作, 过度疲劳, 护理质量无法保证。初级责任护士及新毕业护士占护士总人数的76.20%, 高级责任护士及组长占总人数的23.80%。

3 对策

3.1 建立健全的护理风险管理制度

ICU病人病情重、变化快, 结合病区收治病人的情况, 针对病人常出现的及可能出现的各种意外事件制订应急预案, 所有抢救设施处于完好应急状态。制定各种护理工作标准、护理常规、各种操作及抢救流程、床边指引等, 及时掌握相关信息, 建立明确的工作流程, 不断发现及总结新的安全隐患, 明确防范措施, 减少护理缺陷的发生。建立持续护理质量改进系统。

3.2 建立规范化的护理不良事件报告系统

一方面让护理人员按照规范程序进行强制报告, 对未报告事件的部门或个人进行处罚;另一方面鼓励自愿上报, 加强整个系统的保密性。采用根本原因分析法回顾性分析护理不良事件的原因, 探讨防范措施[5]。通过组织管理、护理不良事件处置流程管理, 营造正确的无惩罚氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施, 从而提高护理人员对护理不良事件上报率, 促进护理不良事件的良性转归[6,7]。

3.3 加强护士的法律知识和风险意识教育

经常组织护士学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度, 教育护士树立风险防范意识, 知法、守法, 依法行护, 强化责任。护士长定期组织护士对护理工作薄弱环节和发生的护理不良事件进行分析, 增强护士对风险的预见性和对存在和潜在风险问题的识别能力, 对与护理相关的各种风险进行充分评估, 确定风险种类, 制定防范措施, 落实持续质量改进措施。

3.4 加强护理人员素质培训

依据广东省专业护士核心能力培训模块内容制订并实施各层级护士规范化培训[8]。学习和掌握ICU核心制度、危重病人病情观察和评估、危重病人的安全管理与风险评估、ICU常见抢救药物及专科特殊药物的管理、基本生命支持和高级生命支持技术等。严格执行ICU新入职护士准入制度和夜班准入制度。对科内易发生差错事故人员从严要求, 强化教育;对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析、讨论, 提出防范措施。定时、有计划地选送护理人员外出进修学习, 鼓励和支持护理人员在职继续教育, 不断学习新理论、新技术, 以适应护理工作发展的需要。全面提高护理人员的专科理论、专业技能与综合素质。

3.5 创造良好的监护环境, 加强护患沟通, 帮助病人建立良好的心理状态

在日常工作中, 医务人员说话、动作轻柔, 尽量降低仪器报警音量, 妥善安排治疗操作时间, 让病人白天清醒, 夜晚睡眠。病人之间用屏风或帘子隔开, 遇到抢救和病人死亡等不良场面, 应拉下床间隔帘, 避免刺激清醒病人。暂时失去语言能力病人, 护士通过观察病人的面部表情、体态、眼神、手势或书写的方式及时了解病人的情感和需求并尽量给予满足。清醒病人在做任何操作前先告知病人, 取得理解与配合。在家属探视时间, 及时与家属沟通, 取得家属的信任和理解。

3.6 合理配置人力资源

护士长根据床护比、护理工作量和护士业务能力弹性排班, 必要时随时向护理部提出人力增补申请, 减少护理人员超负荷工作状态;实行APN排班制, 减少交接班环节, 降低由交班环节过多所致的护理风险。每班上班人员新老搭配, 由带班组长根据病人数和病情调配人力, 协调医护人员、护患之间的关系, 保证三休时间、节假日工作安全。同时建立紧急状态下护理人力资源调配方案, 如夜班、节假日、在岗人员突然生病、突发事件或工作繁忙时的需要。

4 小结

护理安全管理是护理质量管理中重要的组成部分, 是减少护理质量缺陷、提高护理水平的关键环节[9]。ICU实行封闭式管理, 收治的是病情危重且复杂多变的不同病人, 护理工作量多且压力大。因此, 通过建立规范化的护理不良事件报告系统和风险管理制度, 加强护理安全管理, 提高护士的风险识别能力;加强ICU护士的专业技术水平和应激能力, 创造和谐的医患关系, 消除不安全护理隐患;实施严格的护理质量监控, 避免和最大限度减少护理不良事件的发生;建立持续护理质量改进, 提高临床护理安全和护理质量。

参考文献

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].北京:军事出版社, 2003:30-32.

[2]韩光曙.从人本因素和认知理论角度看医护服务系统的安全设计[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (11) :641-644.

[3]王芳, 叶志弘, 葛学娣.护理安全管理研究及新进展[J].中华护理杂志, 2008, 43 (11) :1053-1054.

[4]李玉林, 和振娜, 余满元.ICU护理风险事件的分析与实践[J].中国医药指南, 2013, 11 (15) :379.

[5]乔艳, 纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (10) :747-748.

[6]章快芳, 傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志, 2010, 10 (8) :596-597.

[7]徐春, 徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会[J].护理与康复, 2009, 8 (6) :523-524.

[8]彭刚艺, 成守珍, 张莉.专业护士核心能力建设指南[M].广州:广东科学技术出版社, 2009:59-64.

8.护理部不良事件分析会 篇八

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0089-02

引言：

选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。年龄52岁-86岁。平均留管时间36天，下病危9例。意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：

2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：

发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。发生管路滑脱者，多数为没有进行有效床旁约束或是约束带固定后被挣脱、管路固定不到位的患者。护士在留置管路时固定不到位也是造成患者管路滑脱的主要原因。

3、护理措施及改进方法：

3.1及时观察病人情况，与医生沟通。合理使用镇静剂；促使患者安静、舒适、配合相关治疗。

3.2增强与病人及家属的沟通，操作前告知患者管路留置的必要性，鼓励患者战胜病痛的信心，操作时环境安静、舒适，保护患者隐私，操作者动作轻柔，同时指导患者放松，大口喘气或配合吞咽动作以减轻痛苦。操作成功后安抚患者，为其整理床单元或轻抚其额头，给予赞扬；使患者管路留置的不适感降到最低。加强巡视，多给予关心，注意观察患者的细微变化，置管后，做体外标记。给予患者家属正确的疾病指导，让家属也参与对患者管路留置不适的观察，及时通知医护人员，减少管路滑脱事件发生【1】。

3.3及时与护理部及人力资源部沟通，调整科室护理人力资源，根据科室实际情况合理安排各班次；增加夜班护士配置，合理搭班，弹性安排、降低科室各班发生不良事件的风险。

3.4加强护士专业技能的培训，注重在各容易发生问题的细节上多评估，注意避免在管路留置各操作步骤中易发生滑脱的细节问题，提高护士的专业操作技能【2】。妥善固定各类管路的同时，有烦躁者安排专人看护，进行保护性肢体约束，并根据情况更换部位；并取得家属的理解与支持。

3.5对各级人员及家属加强责任心和安全意识教育：耐心告知管路留置的必要性和发生管路滑脱的危害性；评估工作要认真、细致，能预知风险，防范优于补救；床头悬挂标识，严格交接班。对病情复杂、意识不清的患者，责任护士和各班护士都应加強巡视；各薄弱环多注意观察患者的情况，避免发生管路滑脱事件。

结论：

通过对2014年上半年的资料收集整理，针对问题进行研究分析，掌握它的发生规律，有针对性的采取各种有效措施，在加强了与病人及家属的沟通，加强凌晨、夜间、节假日等薄弱环节的人员配置、采取各项护理措施防止病人发生自行拔出管路、加强各班护士责任心及职业素养、操作技能的强化培训等各项措施后；2014年下半年胃管、尿管滑脱不良事件发生从上半年的18例将至5例。比例大大降低；保证了患者安全。

参考文献：

[1]李长英、林代琼、曾成姚20例患者非计划拔管原因分析 北方医学 2013 10 【11】 174-175

9.护理部不良事件分析会 篇九

摘要：目的：总结分析在护理管理中护理不良事件案例分析法的应用价值。方法：我院2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中应用了护理不良事件案例分析法，回顾分析应用护理不良事件案例分析法前后的护理效果。结果：在护理人员的护理管理知识评分、护理不良事件发生率以及护理满意度等指标方面，应用护理不良事件案例分析法前后存在较大的差异性（P<0.05），具有统计学意义。结论：在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理管理知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。关键词：护理不良事件案例分析法；护理管理；应用效果

随着临床护理服务观念的更新，患者在临床护理过程中对护理服务有了更高要求，与此同时，对于医院护理管理有了更多要求，尤其是在护理安全方面，护理不良事件的发生会进一步造成护患关系的紧张。为进一步提高临床护理管理水平，降低临床护理中不良事件发生率，提高服务质量，本文结合笔者工作经验，就护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用分析如下：

1、资料及方法 1.1一般资料

我科室内部共有护理人员24名，均为女性，年龄在21—45岁、平均年龄（31.6±5.1）岁；在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人；其中大专学历2名、本科学历22名；在职称方面，副主任1人，主管4人，护师12人，护士7人。在两个不同时间段的护理管理中，护理人员数量没有发生变化。1.2方法 2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用的是常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中于常规护理管理基础上应用了护理不良事件案例分析法，具体方法如下：通过文献检索方式从国内大型网站、报刊等方面收集典型的护理不良事件案例，通过对不良事件典型案例的分类整理，每周在固定时间为所有护理人员就选择的护理不良事件进行案例分析，具体分析可通过PPT文档、观看视频、护理管理知识宣传册等完成不良事件典型案例的分析讲解，进一步加大对护理管理制度的完善，比如：查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、护理不良事件主动报告制度等。1.3观察指标

本次研究中观察指标有：（1）护理人员的护理管理知识评分；（2）护理期间不良事件发生率；（3）患者的临床护理满意度。1.4评价指标

护理人员的护理安全管理知识评分采用我院自拟的护理管理知识评分，包含护理人员安全意识、法律保护意识查对制度的执行、安全用药、与患者的有效沟通、护理文书规范书写、不良事件报告情况、护理中的健康教育、护理操作技能等，综合上述不同项目后换算为百分制，分值越高，对应的护理管理水平越高；护理满意度采用护理满意度调查问卷获得，发放问卷100分，回收率为100.0%，分为满意、一般和不满意。1.5统计学分析

整理本次研究中的相关数据，使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，其中护理满意度以及护理期间不良事件发生率采用率（%）表示，护理管理评分使用平均值±标准差表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，比较后以P＜0.05表示存在较大差异以及统计学意义。

2、结果

[1]2.1不同时间段护理管理评分

不同时间段护理管理评分比较见表1，根据表中数据可知采用护理不良事件案例分析法后，护理人员的整体管理水平相对于应用护理不良事件案例分析法前，存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

表1 不同时间段护理管理评分比较（x±s，n=24，分）

时间段

2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月

t P 2.2护理不良事件发生率比较

2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出现了护理不良事件，所占比例为1.94%；2015年7月—2016年7月共接收患者995例，没有出现护理不良事件，在不同时间段的护理不良事件发生率方面存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。2.3护理满意度比较

2014年6月—2015年6月表示满意40例（80.0%）、一般8例（16.0%）、不满意2例（4.0%）；2015年7月—2016年7月表示满意的有49例（98.0%）、一般1例（2.0%）、不满意为0，在护理满意度方面，两个不同时间段存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

3、讨论

护理管理是保证临床护理质量的重要手段，在护理管理中护理安全管理属于护理管理工作中的重点，根据我国不同学者对临床护理不良事件的报道，临床护理不良事件发生率在2.9%—16.6%。其中用药错误为14.9%—28.2%，跌倒坠床为20.0%。这些数据表明我国临床

护理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 ＞0.05 护理管理现状不容乐观，护理风险较大。

护理不良事件案例分析法就是结合医院的护理实际，从国内搜集整理相关的临床护理不良事件典型案例，并通过向护理人员的讲解以及深入剖析，让护理人员看到护理不良事件对患者、护理人员以及医院等造成的影响，让每一位护理人员切实认识到护理管理中安全管理的重要性，从而不断提高临床护理工作中的护理风险管理意识，不断提高自身护理水平，降低护理不良事件的发生。

本研究中通过在临床护理管理中应用护理不良事件案例分析法，结果显示，护理人员的管理水平进一步提高，护理不良事件发生率降低、同时护理服务质量也明显增加。

综上所述，在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理安全知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。参考文献

10.护理部不良事件分析会 篇十

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

11.护理部不良事件分析会 篇十一

【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.

[2]曹丽芬，朱淑萍，高璐，陈月秀，徐顾月，张夕芬，卢红，谢幼华，等.品质管理在护理不良事件控制中的应用[A].中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集，2016，04：108-110.

12.护理部不良事件分析会 篇十二

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—12月, 我院共收治住院患者6 859例, 其中男3 781例, 女3 078例, 共发生常见护理不良事件21起, 发生率为0.31%。其中给药差错8起, 患者跌倒6起, 药液外渗4起, 压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析, 并采取相应的防范措施:包括加强护理管理, 强化护士培训, 督促护理工作制度的落实等, 明显降低了护理不良事件的发生率。

2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[1]。2010年我院共发生给药差错8起, 其中静脉输液差错3起, 漏输液体或量不准确3起, 口服药发错患者2起。

2.1.1 未严格执行查对制度, 操作过程中护士未“三查十对”, 造成张冠李戴或看错药名、剂量等。

2.1.2 个别护士责任心不强, 工作中马马虎虎, 漫不经心, 查对不认真, 对于药名、患者姓名相像时, 错发药物。

2.1.3 交接班不认真, 特殊药物给药前未仔细交接, 接班护士未认真检查是否还有其他治疗未做, 特别是夜班。护士注意力不集中时易出差错, 如漏发药、漏注射时间多发生在16:00、18:00、24:00。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够, 对本科常用药物的名称、作用、用法不熟悉, 常规药品的作用与患者不相符时, 未能及时更正。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位, 因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体, 是老年患者常见的伤害事件。2010年我院发生6起。

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长, 各个器官功能退化, 感觉障碍, 视力、听力减退, 对外界的各种刺激反应迟钝, 易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次, 而跌倒的概率随年龄增长而递增, 80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]。据报道, 老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡薄是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因患者使用某些药物, 如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等, 特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药, 被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

患者入院后, 对病区环境不熟悉, 加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等, 行走时稍有不慎极易跌倒。同时安全防范设施不足, 如马桶、走廊内无扶手、病床未加床挡, 床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在6例跌倒事件中, 发生在夜间有4例, 占总数的66.6%。夜间时段上班护士相对较少, 巡视病房次数少、间隔时间长, 客观上增加老年人晚间跌倒发生的危险性。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时, 药物不同程度渗漏到血管周围组织, 造成软组织肿胀、疼痛, 甚至引起软组织坏死。2010年我院发生4起。临床中以下几类患者在输液时易发生药液外渗。

2.3.1 患者因素

2.3.1.1 小儿、老年患者, 烦燥、意识障碍无法沟通的患者, 由于不配合, 血管脆弱或者感觉、知觉障碍, 容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者, 如休克、严重脱水、病危的患者, 由于微循环受损, 血管通透性增加, 容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症患者发生药物外渗的概率较大, 因为癌症患者反复化疗, 静脉血管脆弱, 难以穿刺。

2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍, 血管硬化, 也易发生药液外渗。

2.3.2 技术因素

低年资护士缺乏临床经验, 对血管、局部解剖不熟悉, 易造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。

2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管由于血管收缩, 血管内压力增加, 容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大, 易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压, 血液循环障碍, 局部组织持续缺血缺氧, 营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2010年我院发生3起。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力, 通常是2~3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤, 易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起, 与体位有密切关系。本组3例压疮, 都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力, 加上皮肤垂直方向的压力, 导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2

局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激, 出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿, 加上尿液和粪便的刺激作用, 局部皮肤的酸碱度发生改变, 使表皮保护能力下降, 皮肤组织极易破损, 形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿。

此类患者的皮肤较薄, 抵抗力弱, 受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少, 肌肉萎缩, 一旦受压, 局部缺血、缺氧而易发生压疮。本组发生压疮的患者中, 有2例营养较差, 尽管按时翻身, 在骨隆突处仍然出现压疮。

3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者, 又是用药的最后把关者, 因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化护士培训。强化各项护理工作制度、职责、法律法规知识的培训, 提高护理人员的法律意识, 使护士懂得用法律来保护自己, 提高风险意识;加强护士责任心的教育, 不断规范护理行为, 减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度。护士在操作过程中, 要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法, 核对患者姓名等;操作后的查对尤其重要, 能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正, 可将损害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房, 检查每名护士的工作质量, 尤其对新护士、责任心不强的护士, 更应注意环节质量的控制。为此我院护理部规定了护士长每日应至少4次查房, 对查出的问题及时采取措施。

3.1.4 各科护士长收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项等, 将其整理成册, 并定期对护士进行考核。

3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估患者

自2011年起, 我院护理部制订了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”, 要求护士对入院的60岁以上老年患者, 全面评估既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识状况等。根据评分结果, 进行相应的健康宣教, 必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院患者及家属详细做入院指导, 如病情允许, 搀扶患者亲临各处环境, 给予提醒安全防范之处, 并向家属及陪护人员交代清楚;如离开患者应加上床挡;将日常用品放于患者触手可及的地方;将呼吸器放在床头或枕边;夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理考核, 并不定期进行检查, 拟定相应的预防对策, 确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群, 更应多关心、多问候、多巡视、多观察, 确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练, 力求一针见血, 提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处, 穿刺成功后妥善固定好针头, 采用保护性约束, 尤其对小儿、老年人或意识障碍的患者, 有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕, 正确拔针:先拧紧调节器, 除去胶布, 快速拔针;在针尖即将离开皮肤的瞬间, 迅速沿血管方向按压穿刺点及上方, 直至不出血为止, 时间为5 min~10 min, 切忌来回揉动。

3.3.2 近2年来, 我院推广使用静脉留置针, 因为留置针导管软, 不易损伤血管, 而且可保留3 d~5 d, 避免反复穿刺, 可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育, 严格按护理级别巡视患者。一般要求扎上液体后30 min之内护士要巡视病房1次, 检查穿刺部位及液体点滴是否通畅, 以及患者的反应, 如发现药液外渗, 应立即更换注射部位。输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时, 护士要进行床头交接班。

3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估患者

2011年起我们开始使用“压疮评估表”, 从意识、营养、循环、用药等方面对患者进行评估打分, 对于高危人群要进行健康宣教及予以必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床患者建立翻身卡, 每2 h翻身1次, 必要时缩短间隔时间, 并使用海绵垫、气垫等, 使支撑体重的面积加大, 减小压力。对易受压的骨隆突处, 可用软枕、海绵垫等架空, 以减轻其对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激

保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者, 应及时洗净擦干, 局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上;保持床铺、被服清洁、干燥, 无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的患者, 护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养

评估后如患者营养不良, 护士应做饮食指导:在病情允许的情况下, 应以高蛋白、高维生素饮食为主, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商, 静脉补充营养。

4 结果

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件原因进行分析, 并有针对性地实施相应护理防范措施, 我院2011年全年发生护理不良事件8起, 减少了62%。

5 讨论

研究显示:有些护理不良事件虽然难以避免, 但如果在日常护理工作中, 加强护理管理, 注意护士队伍的在职培训, 尤其是新护士的培训, 认真督查各项护理工作制度的落实, 同时做好健康教育工作, 可以减少护理不良事件的高危因素, 从而使其发生的概率降至最低。

摘要：目的 探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月—12月我院发生的21起常见护理不良事件的原因进行分析, 并针对存在的问题采取相应的防范措施。结果 通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析, 并有针对性地实施防范措施, 2011年全年发生护理不良事件发生8起, 减少了62%。结论 加大护理管理力度, 提高护士队伍的整体素质, 可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,原因,分析,防范措施

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26 (10) :1220.

[2]林琳, 范文霞, 李斌.住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践, 2005, 18 (2) :215.

13.护理不良事件讨论 篇十三

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

14.护理不良事件总结 篇十四

2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

11、带教老师严格带教，加强学生管理。

12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。

13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。