职工医疗保险断交

职工医疗保险断交（精选15篇）

1.职工医疗保险断交 篇一

断交养老保险能补交吗

可以进行补交的

补交流程

曾经，有关部门禁止个人补缴养老保险，无论何种原因中断，除非单位给予扑缴，个人是无论如何不予办理。由此社会上衍生了一些代理机构，帮助那些因种种原因而中止或停缴社会保险的人。

他们通过伪造劳动合同书、工资单等“原始材料”，满足众多人的需求。只是他们会按每月收取80元至100元的一笔不菲的手续费。

根据《关于职工补缴基本养老保险费有关问题的通知》(京人社养发239号)，参保人员因各种原因未缴纳养老保险费或有缴费中断情况的，其在国家规定的劳动年龄内(男：60周岁内，女：50周岁内，不包括已领取养老保险待遇人员)可以申请补缴。

以下几种情况不允许补缴：

1、享受失业保险待遇期间;

2、被判刑劳教或收监执行期间;

3、办理外埠户籍进京之前;

4、办理本市户籍农转非之前;

5、国家及我市规定的不允许补缴的其他情形。

请您根据您自己的档案情况及补缴时间段是否在补缴范围内，携带以下材料尽快到职介中心保险补缴手续。

1、档案关系在职介中心存档的城镇人员，由本人携带存档卡，身份证原件及复印件，本人户口本原件及复印件(首页、本人页、变更页)各三份、北京银行的京卡(借记卡)或邮政储蓄银行的个人结算账户的存折到人才或职介中心申请补缴。

2、档案关系在用人单位的本市城镇人员，由本人到户口所在地存档机构填写《北京市个人委托存档人员补缴基本养老保险费承诺书》及《北京市个人委托存档人员基本养老保险费补缴申办单》申报办理补缴手续，并须提供以下材料：

⑴本人身份证原件及复印件，本人户口本原件及复印件(首页、本人页、变更页)各三份。

⑵正在履行的劳动合同(聘用合同书)原件及复印件两份。

⑶用人单位提供的申请人档案原件(申请人档案原件经存档机构审验后返还用人单位)。

⑷北京银行的京卡(借记卡)或邮政储蓄银行的个人结算账户的存折。

3、档案关系不在存档机构或用人单位的本市城镇人员，应按规定在其户口所在地存档机构办理个人存档、缴纳保险手续、保险正常扣款后，由本人携带存档卡、户口本(首页、本人页、变更页)、身份证(正反面)原件及复印件各三份、北京银行的京卡(借记卡)或邮政储蓄银行的个人结算账户的存折到职介中心、人才中心申请补缴。

4、档案在北京市职介中心、北京市人才中心、市双高人才、街道领取失业保险待遇期间的朝阳区城镇户口人员，由档案所在地开具档案审阅证明、由本人携带存档卡、户口本(首页、本人页、变更页)、身份证(正反面)原件及复印件各三份、北京银行的京卡(借记卡)或邮政储蓄银行的个人结算账户的存折到职介中心、人才中心申请补缴。

5、如需查询缴纳保险情况，可在网上进行查询。

登录网站后，在网站首页右下方进入“社会保险网上办事大厅”。参保人初次登录北京市社会保险网上申报查询系统时，需要录入参保人的身份证号码、医疗保险手册号、四险电脑序列号码;确定新号码;以后登录只录入身份证号码和密码即可查询。

[断交养老保险能补交吗]

2.职工医疗保险断交 篇二

1 职工基本医保门诊保障存在的主要问题

1.1 个人账户支付功能有限, 缺乏共济性

社会统筹与个人账户相结合是当前我国职工基本医疗保险制度的重要特征, 统筹基金用于支付住院和门诊大病费用, 而普通门诊费用主要由个人账户支付。在职工基本医疗保险制度运行初期, 个人账户确实对增强个人费用意识, 支付门诊或小病费用发挥了积极作用。但个人账户在其实际运行过程中, 也逐渐暴露出一些弊端。

首先, 个人账户资金的划入金额仅与个人工资基数和年龄正相关, 未考虑参保人员因个人体质差异所需要的医疗服务, 工资越高、年龄越大, 其划入账户的金额和比例也越大, 因而出现高收入人群个人账户结存过大, 而低收入人群及多病人群个人账户入不敷出的情况, 公平性有限, 加之个人账户不能调剂使用, 导致其抗风险能力较弱。其次, 由于医疗市场上医疗主体双方之间存在严重的信息不对称, 在医疗消费时, 医方仍占主导地位.诱导消费情况时有发生。同时, 部分人员因个人账户入不敷出, 故意夸大病情入院治疗, 以使用统筹基金, 从而削弱了个人账户约束功能。最后, 在人口老龄化趋势下, 单位缴费划入个人账户的比重逐渐增加, 严重削弱了统筹基金的共济能力, 出现统筹基金入不敷出的现象。这种增长趋势使制度运行的可持续性受到严峻挑战。

截至2012 年底, 我国参加城镇职工基本医疗保险的人数为26486万人, 个人账户积累金额为2697亿元, 占职工医保基金累计结余总额的39.2%。虽然全国范围个人账户结余总量较大, 但人均结余仅为一千元左右, 说明对于个体而言个人账户的积累作用非常有限。同时, 年轻人和退休人员之间、健康人和慢性病患者之间、工资水平高和工资水平低的患者之间个人账户结余还存在巨大差异。国家卫生计生委数据显示, 2011 年医院门诊患者次均医药费用达179.8 元, 比2010 年上涨7.8%。以此推算, 个人账户人均结余仅够支付每人5-6 次的门诊费用。而对于慢性病患者来说, 这点结余显然不能满足其门诊医疗费用支出的需求。此外, 农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用, 其经济负担较有个人账户者更为突出。

1.2 门诊特殊病种等政策设计存在不足

针对慢性病患者门诊医疗费用负担过重的情况, 以及容易发生“门诊挤住院”的问题, 各地医保管理部门制定了相应对策, 将一些虽在门诊治疗但医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围。各地根据实际情况将若干病种纳入门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 管理, 由统筹基金按规定进行支付, 但实际覆盖的病种较为有限。如果不在统筹地区的规定病种及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内, 患者就只能依赖于个人账户和自费。这种按病种准入的管理办法并不科学, 无法覆盖所有发生大额医疗费用风险的参保患者, 其社会公平性较差。举例来说, 某些地区将出现并发症的高血压、糖尿病纳入, 尚未出现并发症的患者因不符合标准则被排除在外。然而无并发症的患者在门诊发生的年度医疗费用已远远超出个人账户一年的积累, 因其不在门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 范围内而无法获得统筹基金支付, 造成这些患者的门诊医疗费用负担较为沉重。此外, 随着医药技术的快速发展, 部分原先必须住院治疗的疾病目前已适宜在门诊进行治疗, 但病种准入的管理办法使得这些患者在门诊治疗无法获得医保支付, 从而无法引导参保患者到门诊合理就医。

职工医保个人账户的支付能力不足、门诊特殊病种 (或门诊大病、门诊慢性病等) 覆盖病种范围有限, 导致部分患者门诊医疗费用负担较重, 有些患者主动或被迫转向住院治疗, 不利于有限医疗资源的合理配置。

2 地方探索职工医保门诊统筹存在的问题

2.1 政策环境与地方实践

2011 年5 月, 《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》 (人社部发[2011]59 号) 下发, 提出在推进居民医保门诊统筹的同时, 有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法, 探索职工门诊保障统筹共济办法。这为各地开展职工医保门诊统筹提供了良好的契机, 但由于文件中所提的要求比较笼统, 没有细化的配套方案, 地方在实践过程中形成了多种探索形式。在已开展职工医保门诊统筹的城市中, 青岛、淄博、南京、苏州、杭州、宁波、福州、厦门、广州、深圳等比较有代表性。其筹资方式主要分两种, 一是从个人账户或应划入个人账户的基金中划转一部分, 二是从统筹基金结余中划拨。采取第一种方式的代表性城市有青岛、淄博, 其在保留个人账户的同时, 通过基金划转建立起了职工医保门诊统筹。其他城市则利用统筹基金结余建立起门诊统筹, 并不同程度地拓宽了个人账户的使用范围。此外, 各地在支付政策、就医管理、医疗服务监管等方面的做法各有差异。在实践过程中出现较为普遍的问题包括就医引导机制失灵、按人头付费作用发挥遭遇瓶颈、统筹基金支出快速增长等。

2.2 理论研究与实际效果

学术界对门诊统筹制度寄予了厚望, 认为其应该承担起提高基本医疗保险运行效率的任务。通过制度设计, 将门诊统筹支付变成分流医疗服务需求、提高医疗资源利用效率的新制度。此外, 职工基本医疗保险门诊统筹能够体现社会保险制度的互助共济要求, 有利于提高医疗保险资金的使用效率, 降低筹资水平;能够提高医疗保险制度的公平性, 增强医疗保险保障水平, 减轻职工疾病经济负担;有利于调节医疗卫生服务能力, 优化医疗卫生资源的配置, 在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平;有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用, 减少卫生资源的浪费。然而, 地方实践中取得的实际效果与专家学者们的预期之间尚存一定差距。福州市职工医保门诊统筹运行情况的分析研究显示, 职工医保门诊统筹实施后普通门诊就诊人次和基金支出增长较快, 个人负担比例下降, 但其对于降低住院率和住院费用收效甚微, 对患者流向和卫生资源配置没有明显影响。门诊统筹政策需要加强顶层设计, 因为基层首诊、双向转诊的就医机制, 控制医疗服务成本的团购谈判机制, 以及降低药品费用的医药分开机制, 都不是基层能够解决的问题。

3 如何建立职工基本医疗保险门诊统筹

3.1 如何建立筹资机制

职工基本医疗保险门诊统筹制度的设计原则是将基本保障与重点保障相结合, 将开展门诊统筹与促进基层卫生服务发展相结合。在制度的具体设计上, 覆盖范围应该包括参加职工基本医疗保险的在职和退休职工, 并采用强制参保的方式, 保证门诊统筹的互济性, 同时防范参保者的逆向选择。在资金筹集方面, 门诊统筹的建立应该处理好统筹基金与个人账户之间的关系, 实现门诊统筹与门诊治疗个人账户支付部分的相互补充和融合。筹资方式可考虑以下几种, 一是部分提取个人账户构建门诊统筹基金, 二是降低单位缴费划入个人账户的规模, 利用这部分缴费构建门诊统筹基金, 三是由职工基本医疗保险统筹基金划入。其中方法二和方法三值得推广。相对而言, 方法二在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户, 其创新性和探索性更强, 建议优先采用。

3.2 如何设计支付政策

首先, 应打破普通门诊和门诊大病的界限, 按照医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障的范围, 主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

第二, 要研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下, 引入重点保障高经济风险的理念, 对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定, 在目前所依据的临床医学管理标准外, 要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素, 制定相应的管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病, 可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

第三, 要对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医疗服务, 以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者的经济负担, 对门诊统筹参保人员的费用分担应采取不同政策。对诊疗费用, 可以实行低起付标准, 低自付比例, 一次一付, 并设置年度个人累计自付额, 使人人都看得起病。对药品费用, 可以实行高起付标准, 低自付比例, 一次一付, 并设置年度个人累计自付额, 使慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时, 对未成年人、老年人、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.3 如何加强管理

第一, 要进一步完善医疗保险定点管理制度, 重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。随着门诊统筹的建立, 要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。

第二, 要建立基于谈判机制上的医疗保险分层、分类预算控制制度。在我国医疗服务提供者还没有有力的利益代表组织的现实国情下, 各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。

第三, 要完善基本医疗保险药品、诊疗项目范围和支付管理, 规范医疗服务行为, 提高统筹基金使用效率。医疗保险经办机构要不断改进医疗费用的具体结算方式, 防范医疗机构过度服务以及患者的不合理需求。

第四, 要创新管理机制, 加强医疗服务监管。通过合理的门诊统筹付费机制, 从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约, 对此要建立相应的风险分担机制并执行到位。

第五, 要建立医保基金使用分析制度。除加强日常监管外, 还要定期组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析, 对连续出现门诊统筹基金透支的定点医疗机构要进行深入调研, 并在年终进行年度考核, 按考核细则作相应处理。

第六, 要实行信息化管理。按照网络信息化要求, 加大信息化建设力度, 开发专用软件, 对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督, 提高普通门诊统筹的监管水平。

3.4 相关配套措施

要完善基层首诊及双向转诊制度, 建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的团购谈判机制。加强信息系统建设和信息化监控, 为按人头付费提供技术支持。制定科学、统一的信息标准, 建立医疗费用实时传输系统, 开发数据分析和决策系统, 建立延伸到基层定点医疗机构和街道 (乡镇) 、社区 (村) 医疗卫生服务网点的网络信息系统, 为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。要坚持按人头付费的改革方向, 全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制, 改革影响机制发挥作用的外部制度。目前各地的做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距, 还需要从准确界定按人头付费的性质, 建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制, 建立与按人头付费制度相适应的参保患者费用分担机制, 改革现行医疗技术价格的定价制度, 改革全科医生管理制度和收入分配制度这五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。

4 总结和讨论

3.职工医疗保险断交 篇三

随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险，结合全民参保登记计划摸清底数，促进应保尽保。

(二)统一基金征缴

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。两项保险合并实施后，按照单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位职工基本医疗保险费率。根据我市经济发展水平、基金承受能力等情况，适时调整职工基本医疗保险缴费费率，具体由市人力社保局会同市财政局研究提出意见，报市政府审定后公布实施。

(三)统一基金管理

两项保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，各区县(自治县)合并实施前的生育保险基金实际结余并入职工基本医疗保险基金。我市职工基本医疗保险基金实行统收统支管理模式，严格执行社保基金财务制度和会计制度，加强基本医疗保险基金收支预算管理，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。建立健全基金风险预警机制，坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

(四)统一定点医疗机构管理

两项保险合并实施后，对符合条件的定点医疗机构实行统筹管理。进一步完善全市医疗保险服务协议，在协议内容中增加生育医疗服务有关要求和指标，充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控，规范定点医疗机构服务行为。

(五)统一经办和信息系统

两项保险合并实施后，统一经办管理，进一步规范经办流程，完善医疗保险信息系统，确保生育医疗费用及时结算。完善统计信息系统，确保及时准确反映生育待遇享受人数、待遇支付等情况。

(六)职工生育期间的生育保险待遇不变

4.职工医疗保险缴费 篇四

职工基本医疗保险费用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为在职职工工资总额的7.5%，职工缴费比例为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费比例可作相应调整。

2、单位和职工个人缴费基数如何确定?

用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数。单位和职工个人月缴费基数低于上年度本市职工月平均工资的60%，以本市职工月平均工资的60%为缴费基数;高于本市职工月平均工资300%以上部分，不计入缴费基数。

3、单位怎样缴费?

用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5%的比例缴纳。例：某单位有职工100人，月工资总额90000元，用人单位每月应缴纳基本医疗保险费为 90000元*7.5%=6750元。

4、个人怎样缴费?

职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数，按2%缴费，由单位在其工资中按月代扣代缴。例：王某月工资收入为900元，线每月应缴基本医疗保险费为900元*2%=18元。进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由再就业服务中心按上年度本市职工月平均工资的60%为基数代为缴纳，退休人员个人不 缴纳基本医疗保险费。

注意事项

很多人对单位给自己的社保缴纳具体细节是不了解的，这是员工应得到的相关待遇和福利的一种体现方式，所以一定了解清楚，让自己的利益不蒙受不白之冤。

5.职工医疗保险报销 篇五

住院起付标准：三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。

二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。

一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。

二、职工医疗保险统筹支付比例：

在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%

退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。

三、职工医疗保险大病起付标准：

职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。

6.职工医疗保险管理系统分析与设计 篇六

社会保险是一种通过国家立法强制执行的政策性、强制性保险。对劳动者和一定范围的社会成员在其生、老、病、死、孕、伤、残、失业和生活困难时给予基本保障, 保障面广, 但保障水平低。社会保险原则上由政府主导, 由财政、企业和个人共同提供保费。中国职工医疗保险是中国社保体系的一项重要组成部分, 在维护社会稳定方面起着深远而不可替代的作用。随着企事业单位医疗保险制度的改革, 原有的公费医疗制度和劳动保险制度已经不适应市场经济的发展, 改善医疗保险对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用。为适应我国医疗保险制度改革的需要, 提高医保系统的现代化管理水平, 实现科学化管理, 需要建立一套完善的医疗保险管理信息系统。医疗保险信息系统不仅能满足管理的社会化需求, 提高医保工作的信息化水平, 还能有效的提高工作效率。

2 医保管理系统技术构成

我国的社会保险起步较晚, 但是发展迅速, 全国大部分地区开展了五个险种的业务工作, 扩展了城镇居民医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等新险种, 为参保人员提供优质服务, 作出了巨大的贡献。

建立统一的社会保险开发平台、网络平台和公众服务平台, 该体系构架Server端采用JZEE技术, 基于MVC设计模式;Client端采用传统编程语言为客户提供界面交互;Client与Server的通信采用基于HTTP和SOAP协议的XML数据传输方法。系统采用先进的ORACLE数据仓库技术, 前端数据展现以JZEE技术进行框架设计和多级权限设计, 同时嵌入DOTNET技术进行数据展现和报表的开发, 提高系统的稳定性和安全性。

建立数据中心, 统一管理社会保险的各类信息, 做到信息准确和唯一, 建立资源数据库, 为系统提供辅助决策信息, 保证社会保险正常发展, 保证社会保险基金安全使用。

3 医保管理系统体系构架

医保应用系统采用模块化设计, 使其功能便于扩展, 便于医保险种的扩充以适应医保新业务的需要。在系统设计时按照医保工程的要求, 建立统一数据中心和资源数据库、统一的基础服务平台、统一的公众服务平台、统一的数据交换平台及统一的满足社会保险业务管理业务管理平台。

整个系统体系逻辑上由四个部分组成:⑴主机网络层:主机系统要求采用高稳定性的服务器作为系统核心, 配置大容量的磁盘阵列, 确保数据的快速、安全、稳定存取。⑵数据系统层:数据系统是应用系统数据存储、管理和交换的数据平台。数据系统采用ORACLE数据库, 建立以资源数据库为核心的社会保险数据中心, 形成统一的资源数据库, 为劳动保障业务数据检索、存取、统计、数据挖掘提供强大、可靠、快速的工具。⑶基础服务及应用支持层:控制系统由一系列中间组件构成, 通过这些中间组件和引擎, 实现应用系统和数据系统协同工作, 数据共享和联动。⑷应用系统:医保应用系统由社会保险各个险种业务系统、基金监管、辅助决策支持以及公众服务平台组成, 公众服务平台包括网站、基层企业管理和社区平台等组成。系统通过数据库系统和基础服务支撑系统实现信息的共享和联动, 并支持医保卡的应用。

4 医保管理业务系统设计

医疗保险系统的业务要素由医疗保险中心、参保单位、参保人、定点医疗机构、定点药店和银行组成。医疗保险中心是整个系统的中心, 是系统的组织者和管理者, 参保单位和参保个人是医疗保险系统的服务接受者, 定点医疗机构和定点药店提供服务, 银行提供实际费用交换的服务。

参保单位和参保个人将基本信息提交给医疗保险中心, 医疗保险中心对信息进行处理和保存, 建立保险帐号, 医疗保险中心将处理后产生的结果信息、保费催缴信息、参保单位和参保个人查询的信息结果返回给参保单位和参保个人。医疗保险中心将保费证集计划等信息传递给参保单位和参保个人。

医保管理业务系统完成功能分别如下:⑴医保账户业务管理子系统:功能有单位情况、个人情况、人事变动、变动情况、系统管理。此系统主要对参保人员的各种人事变动情况管理, 如新增参保人员、退保、停保、单位分离、单位合并、单位破产、在职转离退休、调转、调离、死亡注销、冻结、帐户支出转移、帐户数据查询、帐户数据统计分析等进行处理, 主要完成参保人员基本数据管理。⑵定点医院门诊、药店管理子系统。包括药库、药房药品入库, 出库, 报损, 资产清查, 数据统计查询, 统计报表打印, 药品字典, 诊疗项目字典, 服务设施, 划价管理, 门诊收费管理, 药店收费统计管理, 参保人员就诊结算管理、结算查询、结算统计分析等模块。⑶职工医疗费用报销管理子系统:包括本年度、历史年度参保人员医疗费用报销结算、结算凭证打印、费用统计、费用查询、报表打印、统计分析等模块。⑷定点医院接口和网上在线结算管理子系统:包括医保服务器端数据接受处理子系统、医院前置机端医保结算管理子系统, 实现参保职工住院的网上结算、费用统计查询等功能。⑸统计分析报表子系统:模块包括参保情况、费用分析、基本收支、征缴分析、医院分析。打印输出各类统计分析报表, 辅助决策和查询, 统计分析医疗保险管理工作产生的数据, 并支持以报表、屏幕查询格式展示出来, 为医疗保险工作的决策提供辅助。

摘要：职工医疗保险是社保的一项重要制度, 它的信息化管理有着深远的意义。本文根据需求, 分析了医保管理系统的网络体系架构, 并对其主要的业务功能进行设计, 设计出了各子模块的列属性。

关键词：医疗保险,管理系统,架构,系统设计

参考文献

[1]邹新国.医疗保险管理信息系统的分析与设计[M].山东大学.2007.10.

7.职工医疗保险意外伤害 篇七

记者昨日从市劳动和社会保障局获悉，本市《关于建立城镇职工意外伤害补充医疗保险制度的通知》已经下发到各级劳动保障局和医疗保险经办机构，并已开始着手开展今年第四季度城镇职工意外伤害保险参保工作。因此，如果近日企业职工发现个人医保账户被扣除6元钱，不必担心，这说明你已经参保了10月份到12月份的意外伤害保险。如果在此期间发生意外伤害，便可按照相关规定享受医疗保险服务。

据悉，此项保险以大同市医疗保险管理中心作为投保人，中国人寿保险股份有限公司大同分公司为承保人，参加我市职工基本医疗保险在职和退休人员意外伤害保险的人员为被保险人，由市医疗保险管理中心代表被保险人向人寿大同分公司集体投保大同市城镇职工意外伤害补充医疗保险。参保的城镇职工只要每人每月从个人账户中支付2元钱，在每一个保险年度内，可累计付给的保险金最高将达到意外伤害限额3万元、意外医疗限额6000元，该项制度对我市原有的医保体系做了补充和加强，并进一步建立和完善了多层次的城镇职工基本医疗保险体系，有效防范参保职工的意外伤害风险。

8.江阴职工医疗保险手册 篇八

随着江阴市医保参保人群的不断扩大，广大参保人员对享受更高质量医疗服务的要求日益高涨，市外就医的人数逐年增多、费用逐年上升。据悉，结报平台目前已覆盖全市30家定点医院，参保人员结报市外就医费用，可就近至各医院医保服务窗口直接办理，改变了以往集中到社保经办机构办理的模式，免除了群众往返奔波、排队等候的麻烦。

结报平台还实现了医保结算的信息化，市外医疗费用项目由各结报点全部录入信息系统，有关票据、资料将通过影像方式及时上传，实现了信息化高效监管。同时，业务受理、审核和支付等流程将有效分离，确保业务监管明晰、待遇审核与支付准确。

市人社局相关负责人介绍，城镇职工基本医疗保险市外就医结报平台的启用，为今后不断延伸社会保险服务提供了有效载体。下阶段，人社部门将逐步把工伤保险、外伤调查、生育保险等相关业务下放至平台，切实为参保群众提供更加优质便捷的社会保险服务。

9.职工医疗保险断交 篇九

一、黑龙江省煤炭产业基本医疗保险现状

自1998年起在全国建立城镇职工基本基本医疗保险制度以来, 黑龙江省大力完善基本医疗保险制度的改革, 对解决煤炭产业职工看病难、看病贵的问题起到积极作用。黑龙江省是煤炭大省, 有30多万人从事煤炭开采工作, 由于其风险性极高, 容易发生工伤事故。因此, 2006年6月份开始, 黑龙江省劳动保障厅制定了旨在推进农民工参加工伤保险的“平安计划”工作方案, 以七台河、鸡西市为试点, 出台相关政策, 要求煤矿在开工生产前必须交纳工伤保险, 否则不允许煤矿开工生产。随后, 又在双鸭山、鹤岗等煤炭城市加大了宣传力度, 开展了专项推进行动, 使黑龙江省煤矿工人参加工伤保险的比例达到80%。

2007年末黑龙江省参加基本医疗保险人数达763.9万人, 比上年增长7.9%。其中职工参保人数558.4万人, 同比增长8.4%;离退休人员参保人数达205.5万人, 同比增长6.6%。2007年黑龙江省四大煤炭产区参加职工基本医疗保险的人数达115.8万人, 基金征缴额达到4.19亿元。其基本情况如下表

2007年黑龙江省四大煤炭产区基本医疗保险统计资料表

由上表可知, 黑龙江省煤炭产业职工基本医疗保险已初具规模, 煤炭职工的基本医疗保险已得到初步保障。但要建立真正能够保障煤矿工人基本医疗、节约医疗资源、管理完善、以人为本的新型基本医疗保险制度, 仍存在一些亟待解决的问题。

二、黑龙江省煤炭产业基本医疗保险存在的问题

(一) 基本医疗保险保险人群狭窄, 农民工医疗无保障

现行黑龙江省煤炭产业基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度, 覆盖煤炭产业城镇所有用人单位和职工, 城镇灵活就业人员也可以参加基本医疗保险。但是, 煤炭产业中的部分私营企业、个体经济组织和中小煤矿仍然存在拒不依法缴纳煤炭职工基本医疗保险的现象, 使职工的基本医疗保险得不到保障。另外, 黑龙江省农村正在建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度。作为煤矿工人的农民工参加城镇职工社会基本医疗保险有许多制约因素, 而参加以大病统筹为主的新型农村合作基本医疗保险制度又与其务工现状相背离, 致使他们中的大多数处于无保障的状态。而我省地方小煤矿的主要劳动力是进城务工的农民, 尚未能全面地纳入煤炭产业基本医疗保险范围。应保未保成为制约医保的主要瓶颈, 这一问题亟待得到解决。

(二) 基本医疗保险资金结算办法不科学, 管理混乱

煤矿工作条件十分复杂, 水、火、瓦斯、煤尘、顶板五大自然灾害严重威胁着煤矿工人的生命安全, 并意味着发生事故后煤矿工人的医疗费用比较高昂。而现行的基本医疗保险资金结算办法只按每年度年初测定的定额标准为结算的主要依据, 其超支部分按协议规定节超共担的办法。定点医疗机构的费用超出协议中核准的定额部分的数额, 70%由定点医疗机构支付, 30%由基本基本医疗保险统筹基金支付。由于结算办法单一, 定点医院超定额标准现象严重。所以医保经办机构和定点医疗机构对参保病人的住院费用实行均次住院结算的办法, 即部分定点医疗机构采用分解住院的方法, 以增加报销基本医疗保险费用次数解决超定额标准。这往往会延误矿工工人的病情甚至错过最佳治疗时机, 并使基本医疗保险资金在管理上缺乏科学化和规范化。

(三) 工伤保险与预防、康复存在脱节现象

煤矿工人的工作条件一般风险性极高, 极容易发生工伤事故。黑龙江省煤炭产业存在工伤保险与预防、康复的脱节现象。

工伤保险与工伤预防和工伤康复, 三者是相互影响、相辅相成的。工伤保险是劳动者因工造成伤残、死亡或职业病后, 对受到伤害的劳动者及其家属给予一定物质帮助的一种社会保险措施。工伤预防是事先防范职业伤亡事故以及职业病的发生, 减少事故及职业病的隐患, 改善和创造有利于健康的、安全的生产环境和工作条件, 保护劳动者在生产、工作环境中的安全和健康。工伤康复是综合运用现代医学、教育、社会一切措施, 对伤残人员进行治疗、训练、教育, 尽可能地补偿、恢复伤残人员丧失或削弱的功能, 使一个残疾人恢复正常人具备的工作能力, 从事适合其身体状况的劳动。

事故预防、工伤赔偿和康复一体化是国际工伤保险发展的主流, 尤其对煤矿这一高风险行业。事故预防和矿工工伤康复直接影响到行业的发展。但在目前的工伤保险工作中, 有重工伤认定、待遇支付, 轻工伤预防和工伤康复的倾向, 工伤保险工作只是被动地受理工伤认定, 支付伤亡待遇, 工伤的预防和康复工作基本上没有开展。

(四) 个人账户基金保值增值能力弱, 管理不完善

个人账户实行实账运营后, 由于个人账户实行完全积累, 基金积累越来越大, 基金的保值增值就成了一个大问题了。然而, 我国的资本市场还不健全, 巨额资金的入市不仅难以保证自身的保值增值, 而且对资本市场也是一个冲击。同时, 在个人账户基金管理方面, 用医疗卡购保健品、日用生活品的现象普遍存在。IC卡是医疗保险参保人员到定点医疗机构、定点药店就医、购药、结算医疗费用和办理住院转院手续的专用凭证。购药、门诊和住院自负的医疗费用从IC卡个人账户中支付。经调查, 用IC卡到定点药店购保健品、日用生活品的现象普遍存在, 使基本医疗保险失去了医疗保险的作用。

三、完善黑龙江省煤炭产业基本医疗保险的对策措施

(一) 拓展基本医疗保险覆盖范围, 保障农民工的基本医疗保险

为扩大黑龙江省煤炭产业职工基本医疗保险覆盖范围, 首先要加大征缴宣传力度。煤炭产业基本医疗保险机构要与劳动、工商等部门联合, 特别是要以地税托收为契机, 深入私营企业、个体经济组织宣传动员煤炭产业职工参加基本医疗保险, 并对拒不依法缴纳煤炭职工基本医疗保险的煤矿制定相应的处罚措施;其次要顺应城镇化、城乡一体化的发展要求, 根据实际, 制订农民工参加基本医疗保险的相关政策。坚持“低标准、广覆盖、可转移”的原则, 制定灵活的参保缴费标准, 既要考虑今后留在城镇的人员与城镇职工社会基本医疗保险制度接轨, 又要考虑返回农村务农的人员与农村合作医疗制度衔接, 还要考虑流动到其它城镇的人员基本医疗保险基金的转移, 在此基础上解决现实的农民工基本医疗保险问题。

(二) 适当调整基本医疗保险资金结算办法

鉴于煤炭行业是职业危害最严重的行业, 对于因长期在煤矿工作的工人中常患有的治疗时间长、费用高的职业疾病应实行在定额结算的基础上, 适当增加按病种结算的办法来解决“医、保、患”之间的矛盾。即在年度核准最高限额内, 予以全额报销;超过按病种限额标准的, 再按现行医保有关规定报销。也可以采取对住院病人中的危重病人, 合理补偿费用, 提高医疗技术, 真正为参保职工服务。

(三) 建立“三位一体”的新型工伤社会保险机制

在健全煤矿业的基本医疗保险制度方面, 完善矿工的工伤保险是一项重要制度。建立“以人为本”的工伤保险、工伤预防和工伤康复三位一体的新型矿工工伤保险机制。要一改过去发生矿难后的工伤保险中重补偿、轻预防和康复的做法。在有关矿工的工伤保险立法中, 明确规定用于职业康复和工伤预防的资金比例, 为矿难的工伤预防和康复提供资金保障。在实施三位一体保险机制基础上提高对矿工的伤亡赔偿, 社会化统筹工伤保险。

工伤保险与工伤预防、康复要相结合。工伤保险不能只是单纯补偿, 要与工伤预防和工伤康复相结合。目前需要解决的课题, 一是建立一套运行体制, 使工伤保险制度有预防、康复、赔付的整体功能, 从而达到减少事故的目的;二是企业的浮动费率要与其安全状况真正挂钩, 要以上一年企业的安全状况为依据定期调整, 优则下浮, 差则上调;三是引入奖励机制, 从工伤保险基金结余额中计提部分资金, 用于为工伤保险工作做出突出成绩的先进集体和个人, 调动和激励各级工伤保险和安全预防人员的积极性、主动性。

(四) 完善个人医疗账户基金的管理, 实现保值增值

坚持以收定支、收支平衡、略有节余的使用原则, 建立健全黑龙江省煤炭产业基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和审计制度, 各项开支要厉行节约, 杜绝浪费;继续加强对定点医疗机构、定点药店的监督管理, 规范IC卡的使用范围, 禁止用医疗卡购保健品、日用生活品, 对定点医疗机构, 定点药店的违规行为, 要严格查处;基本医疗保险基金要专款专用, 不得挪作他用;要确保基金的安全, 实现保值增值。

在基金的具体运营方面, 可以尝试建立专门的医疗保障基金的运营机构, 或者委托基金管理公司管理基金, 使基金按照市场规则运营, 这既有利于提高基金的使用率, 确保基金保值、增值, 又能杜绝基金被挤占、挪用、贪污现象的发生。

摘要：黑龙江省煤炭产业基本医疗保险存在的问题, 主要体现在基本医疗保险保险人群狭窄, 农民工医疗无保障;基本医疗保险资金结算办法不科学, 管理混乱;工伤保险与预防、康复存在脱节现象;个人账户基金保值增值能力弱, 管理不完善等方面。黑龙江省应拓展基本医疗保险覆盖范围, 保障农民工的基本医疗保险;适当调整基本医疗保险资金结算办法;建立“三位一体”的新型工伤社会保险机制;完善个人医疗账户基金的管理, 实现保值增值。

关键词：基本医疗保险,煤炭产业,个人账户基金,问题,对策

参考文献

[1]景侠, 陈琳.黑龙江省煤炭产业养老保险制度研究[J].商业经济, 2008, (9) .

[2]景侠, 刘小娜.煤矿业呼唤“以人为本”的社会保障制度[J].北方经贸, 2005, (7) .

10.职工医疗保险怎样报销 篇十

9月15日，山东烟台市民孙先生因公出差，在外地出了交通事故，在当地一家三级医院住院进行手术治疗，期间共花10万元的医疗费，由于在单位参加了城镇职工医疗保险，因此出院后孙先生对职工医疗保险怎么报销，可以报销多少等问题都进行了详细的了解。根据烟台的相关医疗保险报销政策，三级医院住院的起付标准为600元，起付标准至5000元(含)的部分按照80%的比例报销，5000元至10000元(含)的部分按85%的比例报销，10000元以上至最高支付限额的部分按照90%的比例报销。

此外，并不是所有的医疗费用都可以报销的，只有在职工医疗保险怎么报销相关规定中的基本药品、器械等才可以报销，然而对于一些进口药品、进口医疗耗材仍然属于自费范围。为了得到更好的治疗效果，孙先生在整个治疗过程中用了不少合资或者进口的药品和耗材，幸好孙先生的单位考虑到他经常出差，乘坐交通工具的次数比较多，为他投保了平安的交通意外保险。在以乘客身份乘坐飞机、火车、轮船等公共交通工具时发生意外伤害事故，都能通过平安交通意外险获得赔偿，所以按照合同孙先生可以获得一部分的理赔金。总共算下来，张先生这次住院治疗医疗费中自己需要支付的比例只占很小的一部分。

职工医疗保险怎么报销，需要携带本人身份证、医保卡、原始发票、用药清单、出院小结等材料到当地的医保结账窗口报销。如果同时投保了平安保险商城的意外保险，在被保险人遭受一般意外或交通意外伤害时，都能按照保险合同得到理赔金，意外保险内容多，报销方式与社保一样，报销额度可以参照平安保险商城上的相关条款。

11.职工医疗保险申请表 篇十一

填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：

个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：

注：

1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份

2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》

原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险

经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）

5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程

1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》

2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。

3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。

（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。

12.职工医疗保险断交 篇十二

1998年国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, 要求所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险, 执行统一政策, 实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。2011年7月1日正式施行《中华人民共和国社会保险法》。建立完善的企业职工基本医疗保险体系是落实国家基本医疗保险政策、保障企业职工基本权益的重要举措, 也是煤炭企业建立现代企业制度的重要内容。近十年来, 随着国有大中型煤企各种机制不断完善, 职工基本医疗保险工作也得到了快速发展, 医保工作已初步步入规范化、标准化轨道, 不断完善的医疗保险制度, 为企业的健康稳定发展奠定了良好的基础, 也使企业员工基本权益得到了进一步保障。

1 煤炭企业职工医疗保险制度改革十多年来取得的成效[1]

1) 建立了统一的医疗保险管理系统。

各煤炭企业均建立了职工基本医疗保险管理部门和各二级单位医保办事处, 按照统一政策, 分级管理。并且还制定了管理制度, 明确了各自管理权限和范围。多数煤炭企业医疗保险工作推行计算机网络管理。医保机构与定点医院和药店联网。

2) 建立了合理医疗保险基金筹措机制。

以前患者就医费用由煤炭企业包揽, 缺乏合理的医疗费用筹措机制。而现行医疗保险制度规定:用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金, 医疗费用由单位和个人承担。以大同煤炭集团公司 (以下称同煤集团) 为例, 单位交费率由2%提高到6.5%, 在职职工由过去的不缴费改为个人缴费2% (记入个人账户内) , 退休人员不缴费。医疗保险基金纳入财政专户管理, 专款专用, 不得挤占挪用。医疗费的使用由过去的“小病放开、大病统筹”改为个人账户和统筹基金分别使用同煤集团社保处文件 (同煤险字【2014】17号) 。

3) 建立了医疗费用个人账户, 制约了不合理的医疗费用支出。

以前的医疗制度对医患双方缺乏有效地制约机制, 医疗费用增长过快, 浪费严重, 一些职工缺乏节约医疗费意识, “小病大养”、免费“搭车”现象严重;一些单位不同程度地存在“一人看病, 全家吃药”的现象。据有关部门估计, 全部医疗费用的20%左右为不合理的医疗费用支出。1978年, 全国职工医疗费用27亿元, 1997年增加到774亿元, 增长28倍, 年递增约19%, 同比财政只增长6.6倍, 年递增约11%。职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。现行医疗保险建立了个人医疗账户, 账户资金属个人所有, 自主使用, 结余归己, 超支自负, 还可以依法继承。这样可以使职工把原来”看病不花自己的钱不心疼”的心里, 转变为自我约束医疗行为。这样可以很大程度地节约医疗费用。

4) 有些煤炭企业在基本医疗保险之外, 还建立了大额医疗保险, 用来保障煤炭职工患重大疾病时的大额医疗费。

例如:同煤集团医保从2015年将提高员工大额医疗保险征缴标准和报销标准。征缴标准由每人每年48元增加到120元, 增加的72元全部由企业承担;报销标准由18万元提高到39万元, 切实减轻了职工过去患大病后医疗费个人过重的经济负担, 大大减少了职工家庭“因病致穷”现象。

5) 有些地方对医保门诊慢性病医疗费用统筹金做出最高支付限额规定。

例如:同煤集团医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定:在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6 000元。对于一人多病的, 除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外, 其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助, 每增加一种病种, 门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1 000元, 最高支付至8 000元。这样的规定有效地规范了患者的医疗行为, 控制了医疗费用不合理支出。

2 煤炭行业医疗保险存在的问题

由于企业的快速发展和煤炭企业自身特点, 煤炭行业医疗保险同时也存在一些个性的问题 (大同市同政[2 0 0 0]1 2 6号文件及同煤党发字 (2005) 102号文件) 。

1) 山西几大煤炭集团的职工医疗保险没有纳入社会统筹, 一直实行内部“封闭运行”。

煤炭职工有很多都居住在当地市区。对于他们来说, 就近就医较难。平时小病门诊买药, 则大多只能自己掏腰包。但是遇到突发的急诊大病如心脑血管病等, 他们就来不及到煤炭集团医院。如果要在市区医院住院, 必须煤炭定点医院认定、社保办事机构审批。否则无法报销医疗费。职工急诊医疗费的报销并不顺畅, 往往会由于各种原因引起报销延期或停滞。这种“封闭运行”的机制不仅给职工患者带来诸多不便, 同时也导致保险统筹基金的横向社会互助性差, 不利于分散医疗风险, 没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。

2) 补充医疗保险制度不完善。

虽然有些地方已建立了补充医疗保险制度, 但补充医疗保险的实际发展依旧面临着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险衔接度低、发展不均衡和参与医药卫生服务体系建设能力低下等种种问题。

3) 医疗保险发展存在一定的法律缺陷。

医院、医保办事处和患者是三个互相关联的利益主体。医院想得到最大化的利益。参保患者想得到最优化的医疗服务。有些医院医务人员获得药品回扣, 有的医务人员故意延长住院时间, 有的医务人员诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。这些现象一定程度上是由于缺乏全国性的社会保障立法, 相关法律法规不健全造成的。同时存在法律效力不够强, 制度不够完善, 缺少宣传教育, 缺少更高层次的立法等多种不利因素。

4) 医疗费用急剧膨胀。

医疗服务价格难以科学而准确的确定。医疗服务机构通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用。煤企集团下属医院往往通过推销高价药品, 用“以药养医”的方式来增加医院的收入和效益。受此影响, 职工患者就医费用均偏高, 也使得医保经办机构审查工作量大, 管理难度大。

3 进一步完善煤炭行业医疗保险制度建议

1) 山西几大煤炭企业应先选几个市区定点医院, 方便职工就医。通过逐年过渡最终纳入市级统筹范围。

在医疗保险暂未能纳入市级统筹之前, 可先通过在市区选择几所定点医院, 本着方便职工看病就医原则, 将这些医院视为煤炭职工医院。病人看病后, 按照煤炭集团现有规定进行报销。然后医院再和煤炭企业医保部门审核结算。煤炭集团医疗机构多, 职工多, 如果一下子放开, 那么集团内部的各大医院一定会存在患者流失和效益风险, 甚至倒闭关门也是可能的。因此先选几个市区定点医院, 然后经过几年过渡和完善相关措施逐步纳入市级统筹范围。

2) 煤炭企业应该积极稳妥地建立和完善补充医疗保险制度。

企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上, 国家给予政策鼓励, 由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。实行企业补充医疗保险是为了解决职工住院治疗需个人自付的医疗费用和退休人员需个人负担的费用。煤炭职工存在贫富差别, 有的职工得了大病个人自负费用负担很重。这就需要补充医疗保险给职工个人负担的医药费用冲抵, 减轻职工患者的医疗费负担。煤炭企业应当根据煤炭职工的需求, 积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险。建立和完善企业补充医疗保险就需要大家从整体思想上做出转变。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还欠缺认知, 人们需要对补充医疗保险有一定的了解并引起重视。所以相关部门应该做好宣传普及工作, 还应该尽快制定出符合社会民情的补充医疗保险事业推进措施, 为补充医疗保险的积极推广和发展提供坚实的保障, 最后要加强补充医疗保险专业队伍业务能力建设。

3) 医疗保险制度应该以健全的法律作为坚强的后盾。

国家应进一步完善相关法律法规, 对医保体系中就医和报销流程的各个环节加强监管和规范, 强化对医疗机构的管理, 努力建立医疗机构和社保部门之间良好的运行秩序, 规范医疗机构的工作机制。做到严格按照相关规定工作, 防止有关人员滥用职权, 侵害职工群众的合法权益。同时也保护了医务工作者的权益, 使医疗保险事业不断提升并健康发展。

4) 对医院加强监管, 提高医务工作者的业务素质和职业道德, 从而更好地为患者提供医疗服务。

医保部门应该设立专业小组对医院的医疗行为进行监督, 专业小组成员要不定时查病房, 查用药不合理现象, 服务诊断费用不合理现象。同时, 还要加强医务人员的医德医风建设, 努力使我们的医务人员思想端正、作风朴实, 坚持医疗工作实事求是, 一切从病患者实际出发, 以正直、诚恳的态度对待病患者, 全心全意为患者服务[2]。

4 结语

我国医疗保险制度地不断完善促进了我国医疗保险事业的快速发展, 对于保障城乡居民身体健康, 提高人民身体素质发挥了积极作用。同时, 我们也应当看到, 我国医疗保险事业仍存在一些不足。煤炭行业的医疗保险改革虽然也取得了很大程度的进步, 但是面临的问题仍然不容乐观。个别突出问题甚至某种程度上制约了地方经济的健康发展。这就需要我们的政府、煤炭企业集团、医疗机构、医保等部门同心协作, 为广大煤炭企业职工医患者享受更方便、优质的就医服务作出努力和贡献!

摘要：文章通过对煤炭行业职工的医疗保险现状的调查和分析, 指出了目前医保事业的成效与不足, 有针对性地提出了自己的合理建议, 同时希望为我省煤炭企业职工医疗保险事业健康发展和完善提供一点参考。

关键词：煤炭行业,职工医疗保险,现状,问题,建议

参考文献

[1]孙翎.中国社会医疗保险制度整合的研究综述[J].华东经济管理, 2013, 27 (2) :33-37.

13.城镇职工医疗保险办理条件 篇十三

1.如果我参保城镇职工医疗保险的话，那个城镇居民医疗保险需要注销吗?还有医保卡需要注销吗?如果我今年不续费的话是不是自动注销啊，不影响我参保城镇职工医疗保险吧?

2.我09年5月份交的钱应该是保到205月，那么我还可以从年1月1日参保城镇职工医疗保险吗?还是需要等到5月份居民医疗保险到期后才可以办城镇医疗保险?

3.地区之间的规定有差异吗?我在长春市。

请详细回答，满意我再补20分。

14.职工医疗保险问题说明 篇十四

各位领导、老师：

省直机关、事业单位医疗保险制度，政策性强，涉及面广，关系到广大教职员工的切身利益，为便于参保人员方便就医，依据《省直医疗保险就医指南》（以下简称指南），对医保工作有关问题作进一步说明（指南中已明确的问题不再重复）。

一、医疗保险费的缴纳

（一）、学校为参保人员缴纳的医疗保险费用

1、基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的8%。

2、补充医疗保险费：在职、退休参保人员月均工资总额的4%。

3、工伤医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.2%。

4、生育医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.3%。

（二）、职工个人缴纳的医疗保险费用

基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的2%。

提示：缴纳补充医疗保险费后参保人员每人每月需缴纳的10元大额医疗费补助金，从补充医疗保险费资金中统一划入，不再另行缴纳。已退休人员个人不再缴纳医疗保险费。

二、个人账户资金如何构成（社会保障卡资金）

个人账户资金三部分组成。

1、在职参保人员月均工资按2%缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户（按月拨入）

2、学校为参保人员缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄确定的标准

1划入个人账户（不同年龄确定的标准参见《指南》P2）（按月拨入）。

3、从补充医疗保险费中按不同年龄确定的标准（标准同基本医疗费标准）再次划入个人账户（首次按半年拨入）。

提示：

（1）2012年月均工资设“保底线”为2439元，即个人工资不满2439元的在职参保人员，单位和个人均需按“保底线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（2）2012年月均工资设“封顶线”为12195元，即个人工资超过12195元的在职参保人员，单位和个人均需按“封顶线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（3）2012月均工资“平均线”为4065元，实行个人账户与缴纳基数挂钩。即以月工资“平均线”为基数，在职人员月工资超过“平均线”150%至200%（含）的，个人账户每月增加10元；200%至250%的，个人账户每月增加20元；250%以上的，个人账户每月增加30元。

三、门诊就医

1、选择定点医院

（1）选择范围：参保人员在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和山东建筑大学校医院就医（定点医疗机构范围详见《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）选择流程：定点医疗机构的选择，第一个医疗不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。例如：李某，第一次门诊济南中心医院就医，即保险系统自动实现为李某的一所定点医院。自动实现3所综合医院、1所中医院后，需要调整的在下一个医疗中申请调整。

2、参保人员门诊医疗保险费用结算规定

门诊医疗发生的符合省直医疗保险支付范围规定的医疗费用（不含自费项目），一个医疗内，设起付标准为1500元，起付标准以下费用由个人社会保障卡资金支付或个人自付。1500元以上，分别由基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费及个人按比例共同承担（详见《指南》P5）。

例1：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费8000元，35周岁以下，月工资3500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月50元，补充医疗保险费每月50元，每月工资额的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）1500

300（个人负担20%）

250（大额补助50%）

500200（补充医疗80%报销）50（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡内的钱为2040元﹥1850元，只要卡上有这些钱，直接刷卡就行了。

例2：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费15000元，54周岁，月工资4500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月90元，补充医疗保险费每月90元，每月工资额的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）

13500300（个人负担20%）

2000（大额补助50%）

1600（补充医疗80%报销）400（个人负担20%）

2800（补充医疗80%报销）

700（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡内的钱为3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇参保人员补充医疗保险费按85%补助。

（2）医保定点药店支出的药费，属全额自费项目，可刷医保卡但不累计在起付标准1500元之内。

四、住院就医（详见《指南》P7）

住院医疗费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险及个人共同承担。

基本医疗保险统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准：一个医疗内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构400元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。最高支付限额20万。

起付标准以下费用由个人保障卡支付或个人自付。

起付标准以上20万以下的住院医疗费用，基本医疗保险统筹资金按医疗机构级别和不同参保人员给予补助。个人负担部分由补充医疗保险资金再给予90%的补助。

最高支付限额（20万）以上部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，剩余5%再由补充医疗保险报销90%，上不封顶。

例：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的住院费45000元，三级医院第一次住院，54周岁，月工资4500元，计算如下：

一年个人账户钱（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（个人负担）

4500037400（基本医保按85%报销）

5940（补充医保再给90%报销）6600660（个人负担10%）

所以个人共花费：1000＋660﹦1660元

一年卡内的钱为3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的参保人员补充医疗保险费按95%补助。

注意：

（1）参保人员发生的医疗费用指符合基本医疗保险支付范围规定医疗费 用。

（2）社保卡初始密码：123456，需要修改密码的可持本人身份证到定点药店办理。

（3）参保人员住院需要携带《社会保障卡》和校医院开据的《省直管单位医疗保险住院证明》办理入院手续。

（4）校医院申请医疗定点医院已获批，目前正在办理有关手续，进行系统对接和安装工作。

（5）住院证明开据地点：和平校区校医院挂号收费室、和平校区校医院办公室、新校区校医院大学生医保办公室。

咨询电话：史继森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾庆凌***

校医院

15.职工医疗保险断交 篇十五

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用分层抽样法，选取哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯和鸡西等6个城市为样本地区，在每个市内选择企业、机关单位、事业单位和部分社区居民，再按方便式抽样分别抽取办公室人员、工人、教师、管理类人员和专业技术人员等。

1.2 调查内容

基本信息(如性别、年龄、文化程度、职业和健康状况);基本医疗保险各种信息知晓情况;定点医疗机构的满意度评价;定点药店的满意度评价;城镇职工基本医疗社保机构满意度评价;城镇职工基本医疗保险制度的认知评价等。

1.3 调查方法

采用自制调查问卷，自填问卷方式进行调查，由经过培训的调查员以入户和入机构的方式进行调查。

1.4 数据处理

调查结果利用Epidata软件进行双录，并建立数据库;采用Excel 2003和SPSS 13.0软件进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 一般情况

本次研究共发出问卷913份，回收886份，有效问卷792份，有效回收率为86.74%。其中，哈尔滨市168人，大庆市159人，齐齐哈尔市132人，牡丹江市112人，佳木斯市115人，鸡西市106人;男435，女357人;平均年龄39.6岁;事业单位298人，机关单位169人，企业325人;办公室员工268人，工人144人，教师108人，管理类人员131人，专业技术人员118人，其他23人。

2.2 基本医疗保险各种信息知晓情况

在调查中，被调查者对城镇职工基本医疗保险的相关信息知晓率较低，医疗保险知识比较匮乏。被调查者对基本医疗保险知识的了解途径依次是：报刊(22.6%)、单位相关人员的讲解(20.7%)、社区宣传(17.9%)、网络(11.5%)、电视(8.6%)、保险机构宣传(8.5%)、通过亲戚朋友或同事获得(7.3%)和其他途径(2.9%)。调查结果可以说明，人们的知晓渠道并不通畅，社会医疗保险机构的宣传并不是职工获取信息的主要途径，见表1。

2.3 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构满意度评价

被调查者对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构满意度评价较高，尤其是服务质量和就医自由选择度，而定点医疗机构的服务价格满意度最低，见表2。

2.4 城镇职工基本医疗保险定点药店服务满意度评价

在定点医疗机构、定点药店和社保机构服务满意度评价横向比较中，基本医疗保险定点药店满意度最高，其中定点药店的购药便利性得到被调查者的一致认可，见表3。

2.5 城镇职工对社保机构服务满意度评价

被调查者对社保机构的认同度较高。被调查者对医疗服务提供方的监督满意度最低，社保机构应该加强对定点医疗服务提供方的监管，见表4。

2.6 城镇职工基本医疗保险制度运行缺陷的评价

城镇职工基本医疗保险制度缺陷认知评价中，认为现有的城镇职工基本医疗保险制度主要缺陷依次是保障程度低(24.54%)、保险覆盖范围小(18.54%)、保险费用过高(14.36%)、保险监管不严(10.97%)、困难企业职工及其他弱势群体缺乏关注(10.18%)、手续麻烦且报销不及时(11.23%)、不如商业保险好(6.8%)、城市的农民工等流动人口还无法参保(2.35%)和其他不足(1.04%)。可见职工对基本医疗保险保障的深度和广度比较关注，同时，对基本医疗保险的监管和报销流程满意度也较低。

3 讨论

3.1 重视社会医疗保险的公众满意度评价

有关政府服务的绩效测评和公众满意度评价，无论是在理论或实证研究上都取得了丰硕的成果。而关于社会医疗保险满意度调查相关研究，无论是在理论探讨上还是实践应用上都相对较少，社会医疗保险属于政府公共服务的重要内容之一，今后将逐渐受到广大学者和管理者的关注。

3.2 满意度调查问卷的设计及修订

由于社会医疗保险满意度调查相关研究较少，本研究在设计问卷时借鉴了顾客满意度测评指标体系、新型农村合作医疗满意度测评指标体系、商业(人寿)保险顾客满意度测评指标体系，问卷进行预调查和专家信度、效度检验，但问卷在设计上可能还存在一定的缺陷，希望在今后的研究中有所改进。同时，在填写问卷时由于社会赞许现象的存在，被调查者实际满意度可能低于问卷调查结果。

3.3 城镇职工对基本医疗保险认知评价的影响因素

通过文献分析我们可以知道，城镇职工对基本医疗保险认知评价的影响因素主要有被调查者的年龄、文化程度、经济收入和健康状况[2,3,4,5]，本课题研究发现除了上述因素外还有被调查者对社会保险信息的知晓程度和社保机构的服务绩效，所以，应该加大对社会保险的宣传和注重对社保机构的绩效考核。

参考文献

[1]罗琪.对建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系的思考[J].中国农村卫生事业管理,2001,21(8):26-28.

[2]陈华,张晓,曹乾,等.南京市基本医疗保险参保职工满意度调查[J].中国公共卫生,2008,24(3):315-316.

[3]林良强,江捍平,程锦泉,等.深圳市劳务工医疗保险卫生服务满意度及影响因素研究[J].医学与社会,2007,20(3):1-3.

[4]蒋丽君.国内保险业顾客满意度影响因素实证研究—以寿险分析为例[J].渐江金融,2008,5(2):35-37.