公卫慢病工作计划

公卫慢病工作计划（精选10篇）

1.公卫慢病工作计划 篇一

常见问题及慢病考核组统一意见

1.规范管理抽查的范围是在辖区所有管理的患者当中抽取，即使辖区管理的患者数远远超过上级下达的任务数。（因有基层反映他们辖区管理数大大超过任务数，他们辖区可否选择部分患者群作为规范的检查对象，这是不允许的。比如某乡镇县级下达任务数为200人，他们实际管理400人，他们想选择部分村作为规范管理的抽查对象，即使这部分村患者超过400人，也不允许。）2.关于面访。慢病患者规范管理原则上应做到4次面访，且4次面访时间间隔等距，即大致在间隔92±14天范围内。对于个别长期外出打工、求学、做生意、走亲访友的患者，允许先用电话随访的方式，待患者回归后补一次面访，并做好备注。对于长期外出超过6个月的，无法做到面访的，应当迁出到常住地管理，未迁出又无法做到4次面访的，属于管理不规范。

3.对于出现过控制不满意，或多次出现控制不满意的患者，面访随访间隔应如何计算？对出现控制不满意的患者，2周内应再次随访，可以采用电话随访的方式。但对于下一次正常面访随访间隔还是要求等距（跟第一次发现控制不满意时的时间），大致在间隔92±14天范围内。举例来说，比如1月1日随访发现患者控制不满意，1月15日电话随访还是控制不满意，转诊县医院，1月29日电话随访转诊情况，发现血压控制平稳了。这时候预约下一次面访随访还是应约在4月1日±14天范围内。

4.对于连续出现控制不满意的患者，其随访记录应如何填写？对于连续两次出现控制不满意的患者，应建议转诊，并相应记录，2周内主动随访转诊情况。对于依从性不好的患者，实际患者未转诊且血压未得到控制的，记录随访情况，备注未转诊，并预约下一次面访时间；对于实际已转诊，但是个别患者血压控制不下来，属难治性高血压的患者，记录电话随访的转诊情况，并预约下一次面访时间。这两种情况，在指标计算上属于管理规范但是血压控制不达标，且所预约的下一次面访时间可以是第一次发现患者血压控制不满意间隔92±14天范围内。另外对于这两种情况，下一季度的面访时，是否应再次建议转诊，由管理医生自行判断，不做统一要求。

5.通过生活方式调整，血压或血糖即可得到控制的患者，可无需服药，系统上相应备注即可。但注意这种情况应该是个案，不应也不可能普遍存在。

6.65岁以上慢病患者是否有做辅助检查，不是慢病患者规范管理的条件之一，意即没有做辅助检查，仍然可以算规范管理（在慢病考核环节）。

7.糖尿病患者一年4次面访测血糖要求测空腹血糖，可以是指尖血。8.慢病控制率是计算最近一次随访监测值，如患者最后一次随访失访了，该患者即不属于控制理想，即使他前几次随访都控制很好。

9.慢病患者的健康体检中的健康评价，如果患者无新发疾病或原有疾病控制良好无加重或进展，健康评价可“无异常”。但是在健康体检表“现存健康主要问题”中仍需要填写该慢病（高血压或糖尿病）。至于高血压应该填在“现存健康主要问题”中哪一行，专家组意见是填在“脑血管疾病”、“心脏疾病”、“血管疾病”、“其他系统疾病”的其他栏，都是可以的，不做扣分。

10.健康体检表“主要用药情况”中的用药时间，应填体检当时主要服用的慢病控制药物，在考核用药的时间，比如一个月，半年等等。不是日常服药时间（比如有人填早饭后、睡前等等）。

2.2018公卫工作计划 篇二

千高卫发〔2018〕3号

高崖镇卫生院

2018年公共卫生服务工作计划

卫生院全体职工、各村卫生室：

为了进一步提高高崖镇卫生院基本公卫服务质量，推进基本公共卫生服务逐步均等化，完善基本公共卫生服务项目管理制度，结合我镇的实际情况特制定本计划。

一、建立组织，加强领导

由陈亮负责全面工作，下设基本公共卫生服务办公室，防疫综合组、妇幼保健综合组，卫生监督综合组、各个组由专兼职人员负责，负责本组的具体工作任务。各组在院长的领导下，认真贯彻落实好各项工作任务和方针政策。同时，在原有的管理制度上进行完善，组织实施好本辖区面向农村的公共卫生服务内容，整理相关资料及时归档，接受上级部门的考核。

二、健全制度，规范行为

根据公共卫生服务内容和工作要求，及时地调整各类制度，同时进一步进行完善细化，形成以制度来管理人的行为。结合我镇村级卫生保健员存在有年龄大并且大部分乡村医生未经过正规学习的情况，2018年卫生院加强对公共卫生服务人员及村级保健员进行相关业务知识的培训，同时安排人员进行分片管理。

三、明确任务，抓好服务

（一）保证居民享有基本公共卫生卫生服务

1、建立居民健康档案：（1）通过入户调查、疾病筛选、集中体检等方式由公共卫生服务人员，乡村医生到居民家中或工作现场为辖区内的居民建立健康档案，并随时更新档案。（2）2014年居民健康档案建立全镇不少于90%。

2、健康教育：（1）完善健康教育室设备，在原有的基础上，结合季节防病重点，及时更换健康教育宣传的内容，保证全院每年不少于12次，资料归档；（2）健康教育资料户覆盖率要求达80%。，利用全民健康日，印发各类健康宣传资料12种以上，全年至少开展9次健康咨询活动，6次影像播放；（3）学校健康教育开课率达到100%，卫生院开课12次，各行政村责任医生开课6次，每次开课要求要有签到、照片、讲稿及小结等资料 存档；（4）同时结合群众健康教育的要求，上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识的知晓率达到85%以上；（5）组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加由乡卫生院举办的孕妇和儿童健康教育；（6）孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长达到85%以上，该项工作由妇幼和防疫医生负责完成。

3、老年人保健：我镇范围内65岁以上的老年人管理人数达到95%。

4、慢性病管理：高血压、糖尿病两类人群管理达到85%，各村基本按照人口比例推进，由公共卫生服务专职人员和乡村医生负责。

5、重症精神病患者管理：我镇范围内重症精神病患者管理人数达到90%，各村按照人口比例推进，由乡村医生和公共卫生服务人员负责。

（二）健康管理

（1）综合参加合作医疗农村居民年一次的健康体检以及儿童预防接种和体检，孕产妇产前管理和常规妇女病检查，临床诊断治疗，职业体检和健康随访及平时门诊治疗等资料内容，由责任医生及时记录到健康档案中，逐步形成动态的健康档案。(2)对体检中发现的健康问题和行为危险因素，开展上门访视服务，全年四次，每季度一次，由公共卫生服务人员和乡村医生负责，并及时将上门随访情况及干预情况记入健康档案，并汇总上报。（3）各村卫生室与卫生院公共卫生管理人员保持密切联系，及时掌握本辖区本的婚龄青年人数，在上门随访中积极动员婚龄青年进行婚前医学检查。

（三）儿童预防保健

（1）规范预防接种门诊，实行按日接种制，同时按照《预防接种工作规范》要求，做好各项工作，新生儿建卡率达到98%以上，十苗全程接种率达到100%，乙肝首针及时率100%，并及时掌握辖区内流动儿童情况，及时安排接种，各村卫生室负责大型接种活动组织动员级接种等工作。(2)防疫专干要掌握辖区内幼托机构及中小学校数量，儿童入托入学验证率95.5%。（3）完善儿检室设施，儿童系统管理率要求达到95%以上，（4）每年组织一次托幼机构儿童体检。由儿保医生刘翠负责。(四)妇幼保健

（1）掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理，孕产妇保健手册发放，孕前及早孕期叶酸投服以及免费艾滋病筛查宣传，村卫生室负责协助妇幼专干组织好每季度的高危筛查工作。

（2）孕产妇住院分娩率达到95%，孕产妇系统管理率达到95%，高危孕妇住院分娩率达到100%。

（3）根据孕产妇保健管理工作要求做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并负责高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等。

（4）积极开展常见妇女病普查治工作，并将检查情况录入健康档案。

（5）定期开展业务学习和指导村卫生室工作，每月召开例会，做好各项总结和计划，负责人下村每月保证15天以上，资料及时整理归档。

（五）老年和困难群体

（1）根据农民免费健康体检工作的要求，今年加强体检宣传工作，确保65岁以上老人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。

（2）公共卫生服务专职人员及村级保健员对上述人群进行免费随访，全年不少于四次，同时要搞好宣传发动，积极参与强化免疫，应进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

（六）重点疾病社区管理

(1)积极开展结核病防治工作，病人并转诊率达到100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促病人定期复查，并将信息及时上报旗结核病防治所。

（2）积极开展高血压病防治工作，高血压病人管理80%以上。

（3）积极开展艾滋病防治工作，艾滋病防治知识资料入户，成人防治知识知晓率90%以上。

（4）对精神病人的管理率达90%，同时建立卡片专案管理，定期随访，并在随访中指导合理用药。

（5）慢性病按规定进行管理，定期进行咨询服务和用药指导，利用随访宣传防病知识，使村民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。

（6）严格执行国家传染病疫情报告制度和突发公共卫生事件报告等法律规定，并及时收集、登记、整理和归档要求上报，传染病疫情等各类材料。

（7）掌握本辖区出生死亡资料，外来人员资料，尤其是做好5岁以下儿童及孕产妇死亡报告，杜绝漏报和迟报现象，并开展出生缺陷报告。

（七）卫生监督协查

（1）建立健全辖区内食品公共场所经营单位名册，开展从业人员体检继培训工作，达到95%，五病人员调离率100%，并开展农民家庭宴席登记，报告，指导工作。

（2）建立健全职业危害单位名册及危害因素与接毒人数等，同时督促各企业开展接毒人员健康体检工作。

（3）建立健全辖区内小学的健康档案，每年开展卫生检查不少四次。

（4）建立健全辖区内医疗机构档案，每年检查不少于四次，同时开展打击非法行医活动。

（八）协助落实疾病防控措施

卫生院公共卫生服务办公室相关人员协助和配合开展疾病监测和突发公共卫生事件应急处置配合查处突发公共卫生事件达到率100%。，做好重点传染病监测工作，合格率达90%以上。

高崖镇卫生院

2018年2月4日

千阳县高崖镇卫生院

3.2014年公卫工作计划 篇三

基本公共卫生服务工作计划

2014年我院基本公共卫生服务工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以深化医改为主线，以提高全镇人民健康水平为目标，突出抓好基本公共卫生服务工作，努力完成上级交给的工作任务，使各项工作再上一个新的台阶，落实好党的民生工程。为了我镇公共卫生服务工作做得更好，使我镇居民真正享基本公共卫生服务，根据自治区相关政策以及市卫生局的相关要求和指导，对我镇基本公共卫生服务工作作出以下安排：

一、上年度存在的主要问题：

1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。

2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。

3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。

4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

5、与门诊部医生、住院部未配合，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。

二、2014年的工作目标：

公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防

和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

三、长期工作安排：

1、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

2、与门诊医生未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。

3、由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。

4、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。

5、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达30%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

6、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放

健康教育资料，覆盖率达80%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达85%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少于六种；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。

7、老年人保健。为65岁及以上老年人每年进行一次健康体检，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。

8、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。

9、传染病防治。

建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。

10、儿童保健。加强儿检工作，0-6岁儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。依法加强托幼机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。

免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

11、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。

12、重性精神患者管理

完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。

13、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）

14、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。

四、阶段性工作安排

一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。

三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第一次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。

四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。

五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。

六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生

室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。

七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。

八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对23个村卫生室进行第三次检查、督导。

九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇23个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。

十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇23个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对23个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。

十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。

五、临时性工作安排：

1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。

2、按时完成上级安排的其他工作。

3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。

4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。

5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。

展望未来，前景无限美好。但工作任务是繁重的，我科全体人员将更加团结一致，力争把每一项工作做到最好，为我镇的人民的健康贡献自己的微薄之力。

归义镇卫生院公卫科

4.慢病工作计划素材模板 篇四

慢病工作计划篇一

随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范

1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成20年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、全面启动全民健康生活方式行动

为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

四、强化慢病防治人员业务培训

为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。

五、组织开展工作督导评估

为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

慢病工作计划篇二

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名;

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;

3、发现并至少登记高危人群20名;

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

(四)、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

(三)、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

3、社区医务人员的培训及培训合格率;

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

6、高血压、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和实施情况;

8、各种活动的记录和归档情况。

慢病工作计划篇三

(一)、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病工作计划篇四

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

5.公卫工作总结 篇五

近年来，我院按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求,不断深化医药卫生体制改革,强化基本公共服务职能，公共卫生服务工作有序推进，取得较好的成绩。为进一步加强基本公共卫生服务项目管理，实现以服务数量和质量为核心的绩效考核机制，促进2015年工作任务的完成，现将我院基本公共卫生服务工作情况总结如下：

一、基本情况

XXXXXXX位于XXX县城西北12公里处，国道326线贯穿全境。全镇总人口7.5万人，面积132.03平方公里，辖28个村（居）民委员会。全镇有中心卫生院1所，卫生院业务用房面积约7000平方米，病床99张，核定编制83名，实际占编77名，在岗人员118人，有助理执业医师10人，执业医师14人，注册护士37人；学历结构大专及以上历73人中专学历40人。年龄结构：30岁以下44人，30-50岁66人，50岁以上8人。全镇有标准化村卫生室35所（其中行政村卫生室25所，合并自然村卫生室10所），村卫生室业务用房面积约1800平方米，设观察床位62张；有村卫生室人员73人，其中具备执业助理医师资格5人，执业医师1人，注册护士2人。

二、工作进展

（一）疾控工作成效显著

一是常规免疫接种工作有序开展。2014全年完成接种15702人次，（其中乙肝1872人次、卡介苗680人次、百白破2605人次、脊灰3057人次、含麻疫苗1698人次、乙脑1838人次、流脑2636人次、甲肝751人次、白破565人次），建卡率达98%，乙肝接种率达95%，乙肝首针及时接种率达90%。二是圆满完成新生入托入学查验补种工作。通过多形式,多渠道的宣传,查验完毕乡镇小学17所及托幼机构13个,查验1809人,补证426人、补种904人次,并做好资料收集.整理及填报。三是强化疾病监测，抓好疫情处置。落实了疫情管理领导班子,疫情管理员,监督员.网络录入员。2014年出现麻疹、水痘疫情，在县疾病控制中心指导下、在院领导的组织下，及时做好了疫情处置工作，避免疫情进一步扩散，做好传染病常规监测全年共报告传染病62例。

（二）慢性病管理有序进行

至2014年12月底，完成了高血压筛查管理2192人（随访6753人次），糖尿病筛查管理161人（随访485人次），重症精神病管理86人；完成高血压病人体检1557人次，糖尿病病人体检104人次。同时认真做好居民死因监测,完成脑卒中、心肌梗死等重点疾病监测管理工作。

（三）妇幼保健常抓不懈

1、孕产妇管理。2014年全年活产841人，住院分娩率为

97.1%，产妇总数837人，建卡817人，建卡率97.1%，系统管理797人，系统管理率95.2%，2014年筛查出高危孕妇341人，住院分娩率99.7%，对筛出的高危孕妇均进行专案管理，并又评分及指导治疗。2014年出生低体重为6人。所有低体重儿均列入体弱儿进行专案管理，并又评分及指导治疗。

2、儿童保健。0-6岁儿童6521人，其中0-3岁儿童3097人，系统管理2712人，系统管理率87.5%。0-5岁儿童死亡8人，其中婴儿死亡4人，新生儿死亡4人，无新生儿破伤风发生。全乡7岁以下儿童为6521人，儿童保健覆盖5560人，3岁以下儿童系统管理2712人，五岁以下儿童体检5572人吗，均予以喂养指导以及建立专案登记，加强随访指导。

3、其他工作。一是 “三病”检测工作全面完成。孕产妇艾滋病病毒检测为565人，阳性人数为0，梅毒检测为565人，检测乙肝表面抗原人数565人，阳性人数为21人，其中阳性产妇所生新生儿及时接种了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗；二是为加强出生缺陷干预工作，降低我镇神经管缺陷发生率，提高出生人口素质，对各村准备怀孕和怀孕早期的农村妇女进行摸底调查发放宣传单。入户通知其领取叶酸片，进行健康教育，签订知情同意书，使服药对象正确了解相关知识，提高叶酸使用率和依从率。针对育龄妇女免费发放叶酸累计人数605人，叶酸累计发放1448瓶；三是积极实施农村孕产妇住院分娩补偿项目，全年累计为378名农村孕产妇补偿金额113400元。

（四）老年人健康管理有所突破

为确保工作进展，我院对全镇老年人健康管理工作实行了划区村级包干，明确每村1名分工负责人，要求村卫生室医生亲身负责，形成了自上而下的工作协力。通过上下联通、医患互动，使我镇老年人健康管理工作实现了真正意义上零的突破。2014年全镇65岁以上老年人7336人，已建立健康档案6759份，建档率92%。截止12月25日，已完成5371人体检任务，体检率73%。

三、存在问题

一是基本公共卫生服务均等化政策宣传不够广泛，实施效果不够理想；二是基本公共卫生服务资金均等化使用不够合理；三是部分公共卫生服务责任医生责任心欠强，业务素质不高，工作只求数量和应付考核，不求质量；四是公共卫生服务项目落实不到位，慢性病发现率低，管理对象漏管多，随访管理流于形式。

四、解决办法

（一）加强政策宣传，提升城乡居民参与意识。利用多种渠道、运用多种形式加大宣传力度，通过健康知识讲座、健康咨询、发放宣传资料、医务人员上门随访服务，向老百姓提供一些实用的、有针对性的医疗卫生健康知识，使城乡居民知晓了解基本公共卫生项目的服务内容和免费政策，促进广大群众积极主动参与，自觉接受基本公共卫生服务

（二）提高思想认识，加大工作力度。在推进项目实施工作中，财政、卫生部门及基层医疗卫生机构要从保障人民健康和维护社会稳定的角度出发，充分做好公共卫生服务均等化工作，完善基本公共卫生服务项目资金管理的规章制度，认真落实好基本公共卫生服务项目工作量。

（三）强化培训，提升人员素质。卫生服务人员良好的素质是做好公共卫生服务项目的保证。为了提高广大公共卫生服务人员的业务素质，举办业务培训班。一是举办公共卫生服务责任医生业务培训班。二是举办公共卫生服务责任医生管理技能竞赛。

（四）严格考核，充分调动积极性。考核指标可以说是工作的指挥棒。如果考核分达标，就全额拨给；如果不达标，就按比例拨给。为了调动广大公共卫生服务人员的工作积极性，把公共卫生的每项工作做好，推出公共卫生服务绩效考核办法。即：由全面考核向重点关键指标考核转变、由过程管理向目标管理转变、由纯业务考核向工作质量与经费挂钩注重绩效转变。如果考核达标，其中50%的经费按辖区人口数核拨，其余50%的经费按实际服务对象数核拨。这一考核办法出台后，广大公共卫生服务人员的工作积极性得到了调动，他们各显神通，努力去发现慢性病人，并强化管理，以便能够得到更多的经费奖励，也使各项指标得到较快提升

（五）拓宽服务内涵，创新服务模式。建立以全科医生、社区护士、预防保健人员为主的公共卫生服务团队，主动上门服

务，对居民健康实行责任制管理。通过为居民建立健康档案，设立以社区康复和护理为主要内容的家庭病床，探索开展社区卫生服务首诊制，为居民提供综合、连续、人性化服务。

6.基本公卫年度工作计划 篇六

1、充分认识高校健康教育工作的重要性，把健康教育工作切实纳入学院工作计划。

2、做好学院公共卫生网页更新，依托校园网络组织开展卫生知识宣传教育活动。

3、积极参加上级卫生部门和卫生保健协会组织的健康教育活动，搞好健康咨询活动。

4、认真参加有关健康教育方面的继续教育培训和学习，进一步提高相关工作人员的理论知识和业务水平。

5、努力创造条件为大学生开设健康教育选修课和卫生知识讲座，培养大学生良好的心理素质，减少心理疾患的发生，并把健康教育纳入教育教学计划。

二、加强疾病防治和监控工作，提高师生员工的自我防病能力。

1、改善就诊环境，改善服务态度，提高服务质量和服务水平。

2、加强各种传染病防控检测，及时发现和报告疫情，迅速采取有效防控措施，切实做好传染性疾病的防控工作。

3、做好年度新生入学体检工作，做好教职工健康分析、管理，提高预防保健水平。

三、定期开展大学生心理健康咨询工作。

1、充分利用学院心理健康中心咨询室及时处理个体咨询中的特殊案例。

2、开展心理辅导。

3、扩大心理辅导的覆盖面。

4、设立辅导员心理工作坊。

四、开展爱国卫生运动，创造整洁、优美、文明的生活、工作和学习环境。

1、加强爱国卫生宣传工作。通过校园网、宣传栏等途径广泛宣传爱国卫生知识，进一步提高广大师生员工对爱国卫生工作的认识，充分调动广大师生员工参与爱国卫生工作的积极性。

2、组织开展四月份“爱国卫生月”活动，集中美化、整治校园环境卫生和室内卫生，进行全院卫生大扫除、做好学院爱卫工作。

3、加强除“四害”工作。进一步加强除“四害”的力度，做好夏、秋季灭蚊蝇工作，铲除孳生地，清理卫生死角;科学合理用药，限度地降低蚊蝇、蟑螂、老鼠、白蚁密度。特别加强对厕所、垃圾箱、食堂、树林等重点部位的消杀工作。

五、切实做好学院食品卫生安全工作，保障师生身体健康和生命安全。

1、要求餐饮服务许可证、健康证、厨师上岗证、营业执照三证一照齐全，要求采购、验收、制作、销售、留样、库存等规范操作，对库房物品的标识、货品规范摆放、卫生进行整顿，要求食堂落实员工岗位责任制，实行公共卫生包干区专人负责制。

2、每天对食堂的原材料采购、加工、烹饪、出售、消毒、留样、库房、环境卫生、食品价格等进行检查，发现问题立即要求整改。

3、坚持每周召开食堂负责人例会制度，由各食堂负责人汇报工作情况，后勤处对每个食堂的工作总体情况进行讲评，对存在的问题要求限期整改，对整改不到位的或不整改的问题，按照事先的约定进行经济处罚。

4、每月汇总食堂卫生考评得分情况，颁发食堂卫生流动红旗以资鼓励。

5、抓好食品卫生安全工作，确保食品和饮食安全，师生综合满意率有待进一步提高。确保无重大群体性集体中毒事故发生。

六、开展形式多样的红十字会活动，弘扬“红十字会”精神。

1、加强学院红十字会领导组织机构和队伍建设。确保红十字会有组织、按计划、经常性开展活动。在学院现有红十字会成员的基础上，壮大红十字会会员队伍。

2、开展多种形式的红十字会会员活动。利用校园网、校报、宣传栏，及时地宣传报道红十字会方面的信息;加强高校校际间的红十字会工作交流，组织红十字会学生到其他高校红十字会参观学习。

3、举办卫生救护知识讲座1～2次，教会红十字会员自我保护的能力。

4、利用5月8日世界红十字日，开展红十字会宣传活动。组织新会员学习《红十字法》。

5、组织青年教职工和大学生开展无偿献血活动。

七、加强控烟宣传，重点区域全面禁烟，其他区域吸烟现象明显减少。

1、提高师生员工的自我控烟能力，利用宣传栏、广播、网络等各种宣传媒体以及专题活动、课堂教学、讲座等多种形式对师生员工开展控烟宣传教育，将烟草危害、不尝试吸烟、劝阻他人吸烟等内容作为控烟宣传教育核心知识点。将控烟宣传教育纳入新生入学教育内容。按规定要求开设健康教育选修课和控烟知识讲座。

2、在每年5月31日世界无烟日前后，开展控烟主题宣传教育活动。

3、监督检查。各单位在学院控烟工作领导小组的指导下，推动三级控烟工作网络发挥应有作用，保证按学院要求做好控烟、禁烟工作。监督员要认真履行职责，做好本单位、本班级的控烟、禁烟监督检查工作。全体师生员工均有对违反控烟、禁烟规定进行劝阻的义务。发现有人违反规定应及时予以劝阻，并有义务向本单位、本班级责任人或学院控烟工作领导小组进行举报。

4、在4月份开展全院禁烟、控烟检查评比活动。

八、采取多种形式，积极做好预防艾滋病宣传工作。

1、院学生处、教务处、后勤处、团委等职能部门职责分工，积极行动，开展形式多样的宣传教育活动。

2、具体计划：11月30日，由院公共卫生领导小组举行宣传周启动仪式，将12月1日至7日定为预防艾滋病宣传周。12月1日，由学生处、团委牵头，学生会具体组织，开展校园预防艾滋病签名活动。各系举办不同形式的专题讲座、主题班会等活动，进行普及预防艾滋病知识的教育。图书馆在阅览室设立专架，配备预防艾滋病科普知识读物，供师生借阅。后勤处在校园宣传栏中设置固定的艾滋病防治知识宣传栏，并利用校园网、电子显示屏、校园广播等宣传媒体，在学院食堂门口等人流密集区域发放健康教育处方。

3、发放新生艾滋病健康教育处方，学生预防艾滋病健康知识知晓率90%以上。

7.2012年慢病科工作计划 篇七

2012年慢病科工作计划

2011年已经过去了，一年以来，在上级卫生主管部门及中心主任的直接领导下，按照社区卫生服务的有关要求，扎实做好相关工作，并取得了一定的成绩。我们通过对慢性病的随访指导，加强了与居民的沟通，从而使社区卫生服务深入人心，并得到了群众的信赖，通过了市级考评组的年终考评.。2012年新年伊始，工作计划如下：

1、在中心主任的直接领导下，继续按照城市社区公共卫生服务项目的有关要求，做好慢性病管理工作，并按要求开展精神卫生、康复、老年保健等活动。

2、加强对慢病档案的管理，使档案书写、使用更加规范化。建立电子档案，提高档案的使用率。在慢病居民平时的就诊活动中，及时记录有关信息，并提出处理的指导意见，使居民健康档案真正成为居民健康的活档案.。

3、加强慢性病的随访工作，指导合理用药。在随访过程中，注意宣传慢性病防治知识及老年保健知识，服务居民，进一步提高居民对慢性病防治知识的知晓率。

4、注意收集辖区范围内慢性病居民的有关信息，进行分类并进行系统化管理。

5、对65岁以上居民及慢性病居民进行分类管理。根据影响居民健康的因素，如吸烟、饮酒、肥胖、高盐饮食等进行分类管理、干预、提高管理效率。

6、注意收集各团队在慢病管理工作中好的建议和意见，并向中心领导反馈，以便于制订更符合本社区社情的慢病管理方案，进一步把慢病管理工作和其他各项公共卫生工作推上一个新台阶。

向阳社区卫生服务中心

8.慢病工作管理制度 篇八

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。

2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度

1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。

2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。

3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。

4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。

5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。

精神卫生工作制度

1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。

2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。

社区精神病防治工作走访制度

1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。

2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。

3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境

4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。

首诊测血压制度

1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。

2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。

3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。

4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。

5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。

6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。

7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。

妇幼卫生统计工作制度

1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。

2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。

3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。

4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。

孕产妇死亡报告制度

1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。

2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。

3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。

4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。

5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。

出生缺陷监测报告制度

1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。

2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死

胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。

3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。

4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。

5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。

老年健康管理制度

1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。

3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。

4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。

5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。

0-6岁儿童健康管理工作制度

1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。

2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。

3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。

4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。

5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。

6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。

9.慢病年终工作总结 篇九

1 、制定了 20XX年工作计划。

按照疾控中心要求开展了我镇肿瘤患者的病例监测工作， 完成病例报告 1 人次。

2、1-6 月共新增高血压管理病人 133 人，糖尿病病人 51 人。截止 6 月底共管理高血压 1071 人，占全镇总人口的 5.95%，规范管理 945 人，规范管理率 88.23%，血压控制率 42.13%。共管理糖尿病 345 人，占全镇总人口 1.91%规范管理 285 人，规范管理率 82.36%.血糖 控制率 51.16%。并顺利完成了 1---2 季度的慢病患者随访工作。

3、 完成村级管理人员培训一次，村级工作督导 2 次。

慢病及 65 岁老年人体检工作的工作已完成，共体检管理慢病病人 609 人，占应体检人数 48.91%。

4、死因监测网络直报工作启动且顺利进行，1-6 月死亡网络报告 64 例。

总结以上几点可以说，我们工作稳步推进。慢病管理工作经过前 期培训提升，各村及医院已能常态化进行工作，各村工作人员能按计 划完成本职工作，工作能力也进一步提高。资料收集水平明显上升。

这是我们的优点，但我们还应看到我们暴漏出的一些问题，我总结有 以下几点：

1、 慢病管理工作各村能力和水平还不平衡， 有大约 80%的村卫生 室能达到要求，但个别村卫生室由于村卫生室工作人员受个人能力， 认识水平、及时间精力限制，工作还不理想。

2、 慢病管理工作的质量有待提高，许多村卫生室把随访工作形式化， 程序化， 随访只为完成任务而进行， 对患者实际指导意义不大。

3、 患者方面存在不理解，不配合的问题。究其原因，一、 患者 对自身健康不重视。二 患者对没有症状的慢性病重视不足。三 患者对我们或我们的服务不满意。

针对以上问题，我们今后应加强以下工作

1、 健康教育宣传工作健康教育宣传工作是公共卫生工作的法宝，只有搞好宣传工作， 引起广大患者的重视，让广大患者了解防治原理，我们的工作开展就 容易的多。

2、 加强培训虽然我们这几年的培训工作成绩斐然，但我们还应看到，这些还 不够，我们要进行培训，重点培训最新防治方法，这样我们去指导患 者，效果好。容易取得患者的信任。

10.公卫工作安排 篇十

促进、提高公共卫生项目质量管

理意见

按调整安排的分工各尽其责，与临床医生、护士、辅检、村医生通力合作明确分工，安排如下：

一、准备工作

1、学习

（1）分管文卫镇长、全体医护人员（除陈院长值班外）村医生。

（2）授课复讲易出错的地方

重操作、分组（两人一组）现场演练测血压，视力，问圈。（3）课后复习抄写需要掌握的内容。

（4）学习地点联系在政府会议室。自带演练用具。（5）时间：7月3日下午1：30至6：00。

2、用村卫生室补助统一购置操作工具如：血压计、听诊器、称、软尺、身高尺、血糖仪、视力表（公卫参与医生一人一套，大至1000元//套）。

3、制作宣传栏一个公卫医生一个，村医制作简易的能移动，（200元/个），内容第一期公卫内容一览表及公卫科简介村医职责、第二期慢病的防治、第三期传染病的防治，第四期孕产妇保健，第五期儿童保健及预防接种第六期中医药健康服务及老年人保健。

二、工作任务

按统计人口的92%完成档案数5000*0.92=4600，已建档案4000余份（包括儿童1000，孕产妇1000，去年和今年的2000），新增档案600人包含村医家属、特别重点人群（既是老年人、糖尿病、高血压、又是知名人士）及孕产妇和儿童，18人（村医）*4月（7、8、9、10），每个村医每月完成清理完善档案30人次并做好相应的有效随访。新增10人次，每逢3、6、9分别交回4个/2个，在街上的12点后交，由驻村医生与公卫医生一个档案一小空项逐一审核并签字。中午不休。

三、分工

1、村医：儿童档案中新生儿第一次家访、孕产妇第一次产访、慢病随访、统计、上报数据。

2、医院公卫医生：辅检、来诊的重点人建档。

四、严格考核

1、学习全天300元/天，迟到50元/次。

2、未按时交资料0.8折给分。

双胜镇卫生院