医改政策11（共8篇）
1.医改政策11 篇一
一是新型农村合作医疗制度进一步完善。新农合覆盖面持续稳固扩大，60%以上的统筹地区实行门诊统筹。统筹地区政策范围内住院费用报销比例比前一年提高5个百分点，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍左右。提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点有序开展，安徽、江西、湖南、内蒙古等地试点范围扩大到全省，农村儿童白血病和先心病的补偿比已超过70%，符合民政医疗救助条件的家庭可再获20%的补助。新农合管理运行水平不断提高。近90%的统筹地区实现县域内定点医疗机构医疗费用即时结报，一半以上统筹地区实现了与域外定点医疗机构直接结算。
二是国家基本药物制度在基层稳步推进。一年来，各地大力推进基本药物规范采购、控制价格、组织配送、合理使用以及落实零差率销售等政策，并在基层综合改革方面开展了积极探索。据最新监测结果，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。各地积极推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集，确保临床合理使用。在基本药物制度实施地区，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升的可喜现象，群众医药费用负担明显减轻，制度实施效果初步显现。
三是基层医疗卫生服务体系进一步健全。2010年，中央继续安排专项投资200亿元，支持891个县级医院、1620个中心乡镇卫生院、1.12万个村卫生室和1228个社区卫生服务中心业务用房建设。在基层医疗卫生机构硬件设施普遍提高基础上，着力加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资政策加快落实。
四是基本公共卫生服务均等化工作取得新进展。9类国家基本公共卫生服务项目在城乡基层广泛开展。最近监测数据显示，城镇、农村居民健康档案累计建档率分别为48.7%、38.1%，提前完成任务指标。上海、杭州等地结合本地实际，扩大基本公共卫生服务范围。2010年，全国人均基本公共卫生服务经费补助标准达到17.4元。湖北、吉林、四川、河南、河北、重庆等地进一步完善绩效考核制度，规范项目资金管理、工作程序、奖罚措施，提高服务质量和效率。
五是加快公立医院改革试点，医疗服务安全质量进一步提升。16个国家级联系试点城市和31个省级试点城市陆续开展试点工作，辽宁鞍山、山东潍坊等试点城市在公立医院规划布局、管理体制、补偿运行机制、支付制度、内部管理、改善服务、支持基层和鼓励社会办医方面开展全面探索，试点已经取得了初步经验。在全国范围内，公立医院以强化服务为抓手，推行一批见效快、易操作的改革和管理措施。全国1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，3828所医院开展优质护理服务，1300多所医院开展100个病种的临床路径试点，22个省（区、市）近100所医院开展电子病历试点，5个省（市）开展执业医师多点执业试点。各地改革探索为加快公立医院改革步伐奠定了基础。
2.医改政策11 篇二
一、加强基层医院建设
国家应该大力加强基层医院的建设, 在城市大力发展社区医院, 在农村大力发展村级卫生所和乡镇卫生院, 使得小病、多发病、常见病等能够在基层以比较低廉的价格得到解决, 以减少对大医院和“名医”的需求。
二、深化公立医院改革
国家投资兴建的公立医院, 应该展现出准公共品的品格, 用比较低廉的价格向低收入的民众提供医疗服务, 以起到平抑医疗服务市场价格的作用;医药分开必定在一定程度上会减少医院的收入, 无论是从医生的积极性讲, 还是从医院整体能力的提升上来说都是有很大的影响的。政府应该进一步的加大对公立医院的投入, 不能全盘的把医疗卫生推入市场。政府在允许医院独立经营自负盈亏时, 要掌握适度的原则, 切勿失去对医院的控制, 也切莫管得太死, 方针政策要更加灵活应变。引入市场竞争机制, 就会形成一个医生心情舒畅, 药店积极向上, 满足百姓医疗用药需求的富有竞争和效率的医药卫生新局面。
三、建立健全社会医疗保障体系
逐步推进全民医保, 最终形成患者看病, 保险公司付费的格局。因为保险公司有能力聘请专家和医院博弈, 改变患者和医院之间存在的信息不对称、力量不对称的局面, 防止医院利用这两点索要高价。
四、实行医药分开、取消药品加成
由于医院收入结构会由此彻底打破, 主要收入渠道“断流”将严重影响医院长远发展, 因此, 调整的重点是进一步降低药品、耗材以及检查设备价格, 提高体现医务人员劳动价值及技术含量的诊疗技术价格, 扭转当前医院以药养医的局面;此外, 由于基本医疗保障付费特点, 迫使医院降低高值耗材的使用。这些举措都将降低医院药品、检查、高值耗材等在收入中的比例, 加速医疗收入结构调整, 从而提高医院医疗收入含金量。
五、建立广泛的基本药物供应保障体系
当前药品品种太多, 同一种药多家生产, 药的成分一样, 疗效没有太大的差别, 药厂为了销售, 采用利诱医生用药的办法。在利益面前, 一些医生很难洁身自好。药品是一个特殊的商品, 对药品的使用推荐、指导, 医生拥有绝对的权威, 没有患者主观上医生让服用哪种药, 而不服用这种药, 这种绝对权威导致了一种偏差。就是一旦让医生参与药品分配, 就会出现趋利性, 医生可能更多地选择高价药和高利润药, 而患者被动地接受。对药品这个特殊的商品, 有这种推荐权的医院不应参与药品的经营。需建立完善的基本药物供应保障体系, 一是让有能力的大型医药集团、大型的零售集团接管药房, 让医生的用药推荐和药房的药品流通分开。二是充分发挥市场机制作用, 推动药品生产流通企业兼并重组, 发展统一配送, 实现规模经营;鼓励零售药店发展连锁经营。否则, 不但国家对医院的补贴、对保险的补贴将是个无底洞, 看病难、看病贵的问题一时仍难以彻底解决。
六、合理收取药事服务费, 完善药事服务体系
合理收取药事服务费是减轻患者负担、体现药学服务人员劳动价值及保证医院正常运营的关键之一。药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具, 向社会公众提供与药物使用相关的种类服务。主要内容包括:一是药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术尽量降低总的医疗费用;二是药学人员应提供安全、有效、经济的治疗药物;三是药学人员应以合法的方式提供药品。药学人员提供药学服务过程中发生的费用即为药事服务费, 具体是指医生和医院在向患者提供诊疗服务时, 就向患者提供的合理、安全用药方案加收的一项费用, 也包括药师调配药品及药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。根据这个定义, 药事服务费主要包括三个方面内容:一是医生向患者提供的合理、安全用药方案的劳动价值;二是药师调配药品的劳动价值;三是药品的运输储存等物耗成本。
七、逐步推进医药分业, 细化医药医疗市场
医药分开的本质应是:医疗专业与药品专业分开;医疗机构与社会药店分开;医生开处方与销售药品分开。实现医生开方, 药店卖药的合理专业分工。医生应以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入, 社会药店应以销售药品和合理用药咨询服务赚取利润, 所以‘医药分开’的实质是医药分业。
医改的目标非常简单, 让穷人能看得起病, 让有钱人能看得好病。看病贵的问题只有通过改善医疗保障制度来解决, 单纯通过公立医院的改革很难实现。医药分家解决不了根本问题, 要基本消除“看病贵”的问题, 还需要采取一系列的配套措施。从长远来看, 建立国家基本药物制度, 加大政府投入力度将是减轻群众药费负担的重要途径。
参考文献
[1].张国强, 李治.适应新医改做好医院药事工作的思考[J].东南国防医药, 2010, 5:20
[2].邸文春.公立医院“医药分开”可行性探讨[J].中外企业家, 2010, 7:20
[3].魏盼生.探索医药分开[J].汕头日报, 2010-8-30
[4].秦剑.“医药分开”是关键[J].21世纪药店, 2011, 3:14
[5].陈园, 曹易.我国药品价格虚高的原因及应对之策[J].科技创业月刊, 2010, 8:10
3.出台配套政策,推动医改实施 篇三
充分调动医生的积极性
今年“两会”，孙建方教授的多项提案都和临床一线的医生有关。作为一名长期工作在临床第一线的全国政协委员，孙建方教授是首批“新世纪百千万人才工程”国家级人选、国家食品及药品监督管理局新药审评委员、卫生部高级职称评审委员会委员，长期担任我国皮肤病理学学科带头人，对皮肤组织病理诊断有极高的造诣，不仅凭借深厚的理论基础和丰富的临床经验多次成功抢救过多种重危皮肤病患者，而且擅长皮肤肿瘤的诊断，他领导的中国医学科学院皮肤病医院病理研究室，是国内最大的皮肤病理医师培训基地，到目前为止，已在国际上首报了儿童特发性真皮弹力纤维溶解、黑皮白点病、肢端角化症3种皮肤病。
果然，采访伊始，孙建方教授就给记者算了一笔与“临床一线医生”相关的账：“一个三甲医院的医生目前大多是博士毕业，这意味着至少需要五年的本科学习、六年的博士培养，此后还需要三年的住院医师规范化培训，总共要10几年的时间，所以医生的培养有长周期、高成本的特点，可以说医生是集高学历、高风险、高智力、高体力为一体的一种工作。由此可见，医生的人力资本投资和形成周期之长，在社会各专业中是无出其右的。因此，让医生获得较高的收入合情合理。在多数国家，医生都是受人尊重的职业，在社会各阶层中收入居上，为当地公务员的5到10倍。而目前在我国，如上所述，医生的社会地位不是很高，收入更与他们的付出和投入不成比例，比不上IT、金融以及一些垄断行业和公务员。”
针对这种现状，孙建方教授说：“新医改方案承诺加大对医疗行业的财政投入，建立公立医院的财政补偿机制；公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，还将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准加以解决；研究探索注册医师多点执业等。这些都是必要的，也应能保障医疗卫生机构必需的人员经费和建设经费。但是，仅有此是不够的，还应在以下几方面进一步明确： 第一，考虑到医生的人力资本投资和形成周期长，医生的工作是高学历、高智力、高风险为一体的一种工作， 在医生的评价中应考虑工作能力、工作业绩和医德医风三方面。结合技术等级、从业年限及服务质量等建立医生工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平。第二，改革医院的内部分配机制，对重要医疗技术岗位等，探索法人治理制度下的年薪制，同时拉大分配档次，向高端人才和关键岗位倾斜，打破事实存在的大锅饭和‘多收多得’。”
孙建方教授认为：医改的大幕已经拉开，要让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，须让该行业的从业者看到足够的长期回报——惟有如此，才能发挥医生对医改的积极性，重构和谐的医患关系。
促进医师多点执业顺利实施
据记者了解：2009年，孙建方教授曾在提案中建议把医生从单位人转化成社会人；2010年，我国即出台了医生的多点执业。不过，时至今日，多点执业进展得却并不理想。这是为什么呢？
“医生多点执业的好处显而易见，但实施起来的阻力不容忽视，首要的阻力来自于医生所在的大医院。医生目前所属医院对多点执业的态度，将成为这一改革措施能否推开的关键。”孙建方教授对记者说，“医生凭手艺治病救人，应是社会人，而不应该是医院的私有财产。在今年的全国两会上，温家宝总理在政府工作报告中关于医生多点执业的新提法，曾引发代表委员热议。推进医生多点执业的好处是可以鼓励人才合理流动，让优质的医疗资源和医生到基层去，实际上是送医送药上门，更便捷地为百姓提供医疗卫生服务。看病难，关键是找名医名院难。通过人才流动，通过多点执业，可以部分缓解看病难的问题。大医院管理者认为医生是单位的人，而不是社会人，认为公立医院是事业单位，院方承担了医生全日制工作应该交纳的社会保险、工资和其他福利，为医生们的科研、人才培养投入了大量的财力物力，医生就应该全心全意为该院服务，而不应有过多杂念。”
孙建方教授告诉记者，随着医院间竞争的日益加剧，人才、技术已成为主要因素，多点执业对大医院的冲击显而易见。另外，出去执业的医生都是医院骨干，平时很忙，一旦出去，发生突发事件怎么办？况且，即使在没有多点执业试点前，大医院名医各地“走穴”的现象就普遍存在，这已是业内公开的秘密：很多医生宁愿暗地里“走穴”，也不愿正大光明地进行注册。其中的原因很简单：一方面，医院出于自身利益考虑，不会发自内心地支持本院医生多点执业；另一方面，多点执业带来的医疗责任风险也是医生们担心的焦点。
“多点执业在有利于人才流动的同时，医生和所在医院之间的博弈，第一执业点和第二、第三执业点之间的利益分配及责任划分，多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题应该同步解决。因此，建议首先出台医师多点执业的风险处理办法，厘清不同聘用机构的责任应该如何分割。此外，建立‘第二、第三执业点给第一执业点的合理补偿机制’，基于合理补偿配套政策上的多点执业, 执行起来可能更顺利一些。”孙建方教授希望以此抛砖引玉，相关部门能尽快出台相应的配套政策，促进医生多点执业制度的顺利实施。
把维护人民健康权益放在第一位
“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位。”这句话出自2010年国务院出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》。在采访过程中，孙建方教授多次提到这句话，并对记者说：“它深刻阐明了这次公立医院改革的目标，因为‘公益性’是公立医院的价值所在。”
关于目前在新医改过程中存在的一些困难和问题，孙建方教授认为主要有公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，政府投入的公益性体现不足，“以药养医”的补偿机制难以突破，公立医院过度扩张加剧了看病贵，医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实等六点。
关于公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，孙建方教授认为，从三年公立医院改革试点来看，无论是医院付费制度改革、保障制度改革、“药品零差率”等，都只是在操作层面上探求改革的路径，而对于公立医院改革的模式，指导性、约束性的指标等顶层设计非常缺乏，或者说没有清晰的思路。各公立医院的院长们都急迫等待宏观改革方案和路径的落定。有人形象地反映：“公立医院改革让每个医院自己试，医院和政府都不知道边界在哪里，弄的不好，必定是群众‘骂娘’，院长‘下岗’，很多医院都不敢轻举妄动。”可谓是“目标不明，动力不足”，这也是目前大家对公立医院改革持观望态度的根本原因。
关于政府投入的公益性体现不足，孙建方教授认为，首先是面向公共卫生事业的经费投入低于实际服务成本。其次政府投入难以保证及时到，虽然有关文件明确了各级财政对卫生事业的投入政策，但很多市县区卫生局的账都在财政局，仅由卫生局对各级财政投入进行检查，难以督促卫生投入及时到位。第三，即使政府非常有限的投入，也大多投向了城市的大医院，导致医疗资源配置过度集中化，一些享有政府较多投入的医院打着“适应不同层次的需要”旗号，增设特需门诊、VIP病房和高级病房，增加特需检查和治疗项目，一些医院的特需服务的比例大大超过了医改方案规定的公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％的要求，偏离了公立医院的“公益”性质。
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关于“以药养医”的补偿机制难以突破，孙建方教授认为，公立医院是我国医疗机构的主体，政府对公立医院的投入虽总量每年都有提高，但依然不能满足医院的正常运转费用，绝大部分运转费用都要医院自筹。有医院反映，财政投入的钱，仅能维持医院离退休人员8个月的工资，这已经是相当好的情况了。有些医院的人员工资、基础建设和学科发展都要靠在职人员的业务收入来积累。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院不得已的选择，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。从试点情况来看，取消药品加成政策“操作起来很困难”。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不加大投入或提高医疗服务价格，一些社区医院连生存都成问题。目前已有一些地方明确了政府对社区卫生服务中心的经费投入保障机制，但投入水平仍然远低于原收入水平，而对面广量大的二、三级公立医院要财政全面负担则困难更大。还有相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。补偿机制的扭曲是导致过度医疗、过度检查、过度用药的根本原因。
关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。
关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。
关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。
让公立医院回归公益性
认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。
孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。
“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本（或准成本）定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务（如专家到基层医疗机构会诊）活动进行补偿。
关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。
“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。
孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。
最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。
4.医改政策11 篇四
财社[2009]66号
各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）、发展改革委、民政厅（局）、人力资源社会保障厅（局）、卫生厅（局）：
根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）规定，现就完善政府卫生投入政策提出如下意见。
一、完善政府卫生投入政策的基本原则
（一）统筹规划，优化资源配置。科学制定并严格执行具有可行性、客观性、前瞻性和相对稳定的区域卫生规划，在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量，对医疗卫生资源从地理、功能和学科布局上进行整合，合理规划，避免重复浪费。对于医疗卫生资源供过于求的地区，要对资源闲置、功能重叠、布局不合理的公立医疗卫生机构进行规范化调整；对于医疗卫生资源供不应求的地区，坚持政府主导，鼓励社会力量参与举办，建立健全医疗卫生服务网络。
（二）增加投入，多方筹集资金。科学界定政府和市场在医疗卫生方面的投入责任，确定政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付。鼓励多渠道筹集资金，满足人民群众不同层次的医疗卫生需求。公共卫生服务和医疗服务既可由政府举办的医疗卫生机构提供，也可由社会力量举办的医疗卫生机构提供。同时，随着经济发展和人民群众医疗卫生需求水平的不断提高，中央政府和地方政府都要增加卫生投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。
（三）兼顾供需，保障重点领域。政府卫生投入要紧紧围绕满足人民群众的医疗卫生需求，兼顾供给方和需求方，支持基本公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障体系建设。政府卫生投入要重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障，鼓励在以上各个方面充分发挥中医药的作用。
（四）明确责任，分级负担投入。在科学界定政府间医疗卫生事权的基础上，合理划分中央政府和地方政府的医疗卫生投入责任，形成职责明确、分级负担、财力与事权相匹配的政府卫生投入机制。地方政府承担主要的医疗卫生投入责任，中央政府按照基本公共服务均等化的要求，加大对困难地区的转移支付力度。
（五）转变机制，提高投入效率。探索实行政府购买服务、直接补助需方等多种形式的政府卫生投入方式，促进医疗卫生服务机制转变和效率提高。同时，建立健全科学合理的绩效考评体系，对医疗卫生机构及其提供的医疗卫生服务进行量化考评，并将考核结果与政府投入相结合，不断提高资金使用效率。
二、明确政府卫生投入的范围和方式
（一）健全公共卫生经费保障机制。
根据国家基本公共卫生服务项目，建立健全城乡基本公共卫生服务经费保障机制，使城乡居民都能平等享受基本公共卫生服务。对于包括社会力量举办在内的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构按规定提供基本公共卫生服务项目所需经费，由政府根据其服务人口和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量和单位综合服务成本，在全面考核评价的基础上，可采取购买服务等方式核定政府补助。根据经济发展水平和突出公共卫生问题，逐步增加基本公共卫生服务内容，逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准。
根据重大疾病预防控制需要和财力可能，合理安排结核病、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目所需资金。
根据城乡居民公共卫生服务需求和合理划分各类专业公共卫生机构职能的要求，在探索整合、优化人员和设备配置的基础上，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼卫生、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络。专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入，应上缴财政的要全部按国库集中收缴制度规定及时足额上缴国库或财政专户。
（二）完善基层医疗卫生机构和公立医院补助政策。1．补助范围。
对政府举办的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。
在推进公立医院改革的同时，加大政府对公立医院投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担的公共卫生服务任务补助等方面。
2．补助方式。
（1）政府对基层医疗卫生机构的补助方式。
政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。
政府举办的基层医疗卫生机构的人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。在核定任务方面，根据基层医疗卫生机构的功能定位核定基本医疗服务和基本公共卫生服务任务。在核定经常性收入方面，医疗服务收入根据前几年医疗服务平均收入情况，并综合考虑影响医疗服务收入的特殊因素核定；基本公共卫生服务补助收入根据服务人口、单位综合服务成本及核定的公共卫生服务任务的数量、质量核定。在核定经常性支出方面，可以按人员、业务经费分项定额核定，即：人员经费按定员定额的方式核定，核定工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接；业务经费根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量和成本定额（剔除人力成本）等综合核定。也可以根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量及单位综合服务成本，综合考虑以前支出水平和有关特殊因素，分别核定基本医疗服务和基本公共卫生服务支出预算额度。药品支出和收入根据药品采购价格和合理用药数量等额核定。其他支出和收入根据以前水平并扣除不合理因素核定。核定经常性收支时要充分考虑基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入等合理的收支增减因素。在补偿渠道方面，基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；对其承担的突发公共卫生事件处置任务由政府按服务成本核定补助。对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构，差额部分由政府在预算中予以足额安排，并在对其任务完成情况、患者满意度、居民健康改善状况等进行综合绩效考核的基础上，采取预拨和结算相结合的方式予以拨付。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理，基层医疗卫生机构的基本医疗服务等收入全额上缴，开展基本医疗和公共卫生服务所需经常性支出由财政核定并全额安排。
基层医疗卫生机构人才培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据有关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助。
政府举办的基层医疗卫生机构的离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由财政根据国家有关规定核定补助。事业单位养老保险制度改革后，按相关规定执行。
（2）政府对公立医院的补助方式。
政府举办的公立医院的基本建设和设备购置等发展建设支出，经发展改革等有关部门批准和专家论证后，建立政府专项补助资金项目库，由政府根据轻重缓急和承受能力逐年安排所需资金。政府对包括公立医院在内的各类医疗机构承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。公立医院重点学科建设项目，由政府安排专项资金予以支持。对于中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院，在投入政策上予以倾斜。公立医院的政策性亏损，按规定动用药品收支结余弥补后仍有差额的，由同级政府核定补助。
政府举办的公立医院的离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由财政根据国家有关规定核定补助。事业单位养老保险制度改革后，按相关规定执行。
3．鼓励社会力量举办医疗卫生机构。
政府在保持公立医疗卫生机构适度规模的同时，要在平等、公开、规范、有序的基础上，鼓励和引导社会资本参与部分公立医疗卫生机构的重组改制或者直接举办医疗卫生机构，为不同层次的患者提供更多的选择空间。对于社会力量举办的医疗卫生机构，除了按规定享受相应的税收优惠政策，承担政府公共卫生服务任务可以按照规定获得政府补偿外，地方政府还可以在房屋建设、设备购置以及人员培养等方面给予一定的扶持。
在支付方式上，各地可探索公共卫生经费和医疗保障经费总额预付等多种行之有效的办法。
（三）落实基本医疗保障补助政策。
继续按照国家有关政策规定，落实和完善政府对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助政策，并随着经济发展水平的提高，逐步提高筹资水平和政府补助标准。通过破产企业资产变现、企业集团或主管部门帮助和政府投入等多渠道筹资，帮助关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险。机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险以及落实国家公务员医疗补助政策所需资金，由各级政府按照有关规定予以安排。继续完善城乡医疗救助制度，进一步增加投入，加大救助力度。对于医疗保障经办机构开展工作所需必要经费和应由政府承担的基本建设投资，由同级政府安排。
（四）支持建立药品供应保障体系。
支持国家基本药物目录的制定修订和食品、药品、医疗器械标准的建立和完善。加大食品和药品监督管理能力建设投入，支持食品安全和药品安全突发事件和重大事故应急处置工作。加大医学教育和医学科研投入，推进医学教育和医药卫生科技进步。
三、合理划分各级政府之间的卫生投入责任
合理划分中央和地方公共卫生支出责任。各级专业公共卫生机构所需发展建设支出和日常运转所需经常性支出，主要由同级政府负担，省级政府和中央政府对困难地区公共卫生机构的基本建设和设备购置给予适当补助。按照基本公共服务均等化的要求，省级政府要承担建立城乡基本公共卫生服务经费保障机制的主要责任，中央政府根据服务人口和绩效考核情况等对困难地区给予适当补助。地方政府对于辖区内重大传染病预防控制等公共卫生承担主要投入责任，中央政府对于跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生给予补助。纳入国家免疫规划的常规免疫以及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器的购置费用由中央政府承担，省级及以下地方人民政府确定的群体性预防接种、应急接种所需疫苗和注射器的购置费用由地方政府承担。地方政府要结合城乡基本公共卫生服务经费保障机制，切实保障实施国家免疫规划相关冷链系统的建设、运转和预防接种等工作经费，中央政府对困难地区给予必要支持。对于重大突发性公共卫生事件所需经费，以地方政府投入为主，中央政府给予适当补助。
合理划分各级政府对医疗服务机构的补助责任。地方各级政府特别是省级政府要承担基层医疗卫生机构投入的主要责任，中央政府对基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置、人员培训和人才招聘等予以补助。公立医院发展建设支出、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴，主要由同级政府安排。省级政府对辖区内困难地区公立医院的基本建设和设备购置给予适当补助。中央政府对困难地区公立医院的基本建设和设备购置等予以补助。
中央和地方财政共同支持基本医疗保障体系的建设。政府对新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的补助资金，由中央财政和地方财政按照国家有关规定分级负担。对关闭破产国有企业退休人员参加医疗保险所需补助资金，按照隶属关系由同级财政补助，中央财政和省级财政按规定对困难地区国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。对城乡医疗救助所需资金，由市、县级财政负担，中央财政和省级财政给予补助。合理分担食品药品监督管理经费。地方政府按规定合理安排食品药品监管机构正常经费和能力建设经费。中央政府对食品药品和医疗器械标准制订等以及困难地区监管能力建设予以补助。
四、加强对政府卫生投入的管理监督
（一）各级财政、发展改革等部门要按照有关法律法规的规定，认真落实政府卫生投入政策，并结合本地实际制定具体办法，合理安排资金。
（二）政府卫生投入资金应依据合法、科学、公开、公正、规范、透明的原则进行分配，并依法接受人大、审计部门和社会的监督。
（三）各级财政、发展改革、卫生、人力资源和社会保障、民政、中医、药监等部门要加强对政府卫生投入资金使用情况的监督管理。充分发挥会计师事务所等有资质社会中介组织的审计监督作用。建立健全监测评估制度，采取绩效考评等方法，提高资金使用效率。考评结果要及时公开，接受监督。
（四）政府专项补助支出应按照国家关于专项资金管理的有关要求，专款专用。资金支付按照财政国库管理制度有关规定执行，加快项目资金使用进度并对资金流向进行监控。项目所需设备和劳务，根据《中华人民共和国政府采购法》等有关规定实行政府采购。医院重点学科建设项目，应通过公开招标等政府采购方式确定。
（五）有关公立医疗卫生机构、医疗保险机构、药品监督机构新建、改扩建工程建设和限额以上的大中型医疗设备购置项目必须符合区域卫生规划要求，按分级管理原则，经项目主管部门、投资主管部门综合平衡、审批后列入基本建设投资计划。严格禁止基层医疗机构的贷款行为，限制公立医疗机构的贷款行为。社会力量举办的非营利性医疗机构的基本建设项目，也要纳入国家基本建设程序管理。
基本建设工程项目要认真贯彻《中华人民共和国招标投标法》，保证招标、投标工作公开、公正。工程项目要严格按照批准的预算规模、标准和内容建设，并按有关规定实施项目建设稽查、审计、竣工验收等制度。有关部门要加强监督，规范管理，建立工程质量责任追究制度。
（六）加强对医疗卫生预算单位的财务监管，监督其严格执行财务会计制度有关规定，确保应缴入财政专户或国库的资金及时应缴尽缴。
（七）对挤占挪用政府补助资金以及未按照国家有关规定使用资金、造成资金损失浪费的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。
财政部 国家发展改革委 民政部 人力资源社会保障部 卫生部
5.上海房产政策11月28 篇五
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买房vs户口 本地人：
购房者是上海本地人的（是指夫妻二人有一人为上海户口或者购房者本人是上海户口），可在上海买房，但是对于房屋购买的套数是有一定限制。
1、跟父母共有不超过两套，自己名下无房产，可再购买两套。(前提：跟父母共有的是2011年1月28日之前共有的)；
2、跟父母共有不超过两套，自己名下有一套，可再购买一套。(前提：跟父母共有的是2011年1月28日之前共有的)；
3、跟父母无房产，自己名下无房产，可再购买两套；
4、夫妻双方加小孩、父母(五口人)，若申请房产税减免(人均60平米)，需父母名下无房产、需证明父母跟自己的户口在一起，办理房产税认定时还需父母到交易中心。注：2011年1月28日之后跟父母共有的房屋，就算自己单独拥有的房产。外地人：满足相关条件后也可在上海购房，但一般只能买一套。
成都装修cd.oceano.com.cn 买房vs社保
上海本地人购房对社保没有要求。外地人在上海买房，要满足3个条件：
1、购房者应为已婚人士；
2、购房者在上海无房；
3、能提供自购房之日起算的在本市累计缴纳5年以上的社保或个税缴纳证明(一次性补交的不予承认)。
6.医改政策11 篇六
今天跟考上公管公共政策的学姐交流考研经验，非常感慨，原来我们都一直死死看书而忽略了答题方法，论坛上的经验也都没有提及怎么答题才能得高分，方法果然是利器啊，有必要跟各位战友共同分享！先介绍一下学姐，毕业于一所河南的本二学校，2011考上人大公共政策，其中专业一（管理学社会学）135，专业二（公共管理公共政策）141，据说该专业严重缩招，基本上以保送为主了，2012估计也会缩，但相对稳定，不会大缩。
关于参考书：大家在考研论坛里都能找到，就那几本，对于新版的书，大家只需要了解大概的变动，没必要再买新的，我学姐用的就是上上界考上人大的一个同学留下的书，都不是最新版。此外，谢明老师的《公共政策》学姐就只用了那本最薄的《公共政策导论》，今年考研的题目都能在那本书里找到答案。
关于学习方法：每个人的方法不一定适合自己，自己需要寻找到最佳的学习方法，学习时间不在多长，而在于效率。其实学姐的复习时间也就从暑假开始，战线没必要拉太长。
关于答题：很多同学都疑虑那么多知识点怎么记？答题需要完全按课本答吗？其实，现在的考试已经不是考背书的时代了，老师选拔学生需要的不是答题机器，背书机器，不是复印机，不需要你一字不落地把课本所有知识复述，如果那样，那考研选拔就没有意义了，背书背得好的人不一定理解和应用能力就强。但是不背书，不意味着可以随便写。书本上的知识还是需要融会贯通，但是复习的时候应该更关注理解整合。
名词解释，这个肯定是需要记得，但也没必要记得那么一字不差，但最基本的意思要正确。
简答题，需要把所有大的观点都列举，一两个忘记也没关系，简答题不需要太多论述，如果简答题花时间多，后面的论述题压根就没时间写，会导致论述题分低，论述题才是考察的重点。
论述题，重点需要关注的，跟平时的积累有很大的关系，不是背书就可以答好的。
以今年考研的一道真题：结合实际，说明政策评价中前后对比法的应用。
这道题是论述题，而课本中关于前后对比法的介绍不是太多，只是介绍了这个方法的概念，如果死背书，直接写完方法，就很难再有东西写了。要答好这类型的题，平时对于现实的积累是必不可少的。一般答这种题可以从以下方面入手（学姐的答题方法，仅供参考）：
1、介绍前后对比法是什么（只要把意思写对即可，没必要死记硬背）
2、前后对比法在政策评价中起什么作用（主要考察的是自己的观察能力，写自己的观点）
3、举例说明，例子要详细。（学姐举了房地产新政以及北京购车上牌需摇号的例子，重点突出政策实施前后人们生活的变化）
从跟学姐的交流中发现，学姐答题很大部分是自己看书后总结（她说这样记得牢），而不是课本原文，而且尽量多举例子（论述题），如果考场上的题目是自己没有见过，不会的，也不要慌，用例子来论述，老师会觉得这学生见多识广，能灵活运用知识。前提是必须言之有理而且能自圆其说。
7.医改政策11 篇七
问:郝教授,上次您给我们系统解析了医改与医改方案之间的异同,提出解决问题的关键在于突破口;并比较了医改方案中的亮点、五项重点改革和突破口三者之间的区别和联系,读者反响强烈。现期望您能够进一步围绕医改的突破口,深入剖析一下医疗卫生领域的成效、存在的问题、问题的内在原因和产生的机制。
答:可以。这个话题非常好,也非常重要。不过,您得有个思想准备,这个话题非常大,也非常复杂,如说不清楚还敬请谅解。
说非常大和非常复杂,是如前所述,我曾经强调过医改中需要解决的问题是严重的,所以需要首先明白究竟存在哪些问题,然后在这么多的问题中找出什么是关键问题,也就是主要问题,需要决策者首先关注并予以解决的问题,以及主要问题的严重程度等;而我也说过这些问题的原因确实挺复杂,之所以现在政府部门一说到医改就感叹医改很复杂,这和这些问题的原因挺复杂不无关系,要把复杂的原因剖析清楚需要篇幅;再就是问题持续的时间漫长,至少30年了吧,理解问题和解决问题有必要把这30年的变迁和各方的作为谈清楚;另外,即将到来的新一轮改革提及的这样或那样的措施是否有针对性,也需要在剖析中予以必要的解释,否则很难说清楚改革的前景如何。
问:那我们就由浅入深、逐步剖析吧。另外,曾经系统查阅过您的400多篇研究文章,从1990年始大概有60多篇涉及到这个话题,定性定量、理论实践都有涉及,请您先谈谈重要性如何?
答:对决策者而言,要想形成一个好政策(政策研究者说的所谓高价值政策),除了知道既往的成绩外,更重要的是敏感地把握问题尤其是关键问题,把握了关键问题就等于掌握了工作重点和民心所指,因为关键问题往往是社会普遍关注、对老百姓影响最大的。接下来需要理解关键问题的原因,也即所谓的“问题的根源和形成机制”,决策者把握了问题的根源,就能够着手拟定“治本策略”,把握了问题的形成机制,就能够拟定“标本兼治策略”。否则,就只能得出一些“头痛医头、脚痛医脚”的“治标策略”。
拿现在的“医改”来说,百姓关注的是“看病贵”等问题,而且已经关注了近20年,所以,老百姓所理解的医改就是解决这些问题,如果医改轰轰烈烈,最后百姓感觉不到解决问题,那谁能够说医改取得巨大成效?所以,医改中解决问题是第一位的,即使时间上晚了点,但是亡羊补牢,总是越早越好,在解决问题基础上去完善制度,或者说完善制度须以解决问题为前提和基础。这也是政策“在解决问题基础上从容走向未来”的真谛。然而,如果期望解决问题,那么首先需把握问题的根源以及形成机制,才会有前面所提的“突破口”。
问:您提到上述所言是针对决策者而言,对研究者是不是也一样?
答:不一样。对政策研究者来说,至关重要的是“超前”,即超前研究,最好在问题还没有成为沸沸扬扬的热点时,就提前明确了问题、关键问题、问题根源和治本策略,那才对政策制定起到指导作用。“超前”两字决定了做一个政策研究者需要耐得住寂寞,因为,他们研究的不应该是热点,而是将来有可能成为热点的问题,所以,研究时没有人喝彩。而那些已经成为热点的问题往往是十分严重的问题,这个时候再来研究,那更多的是叫抢抓热点,随着热点起舞,那至少不是合格的政策研究者该做的。
2 解决问题:是让百姓感受医改成效的关键
问:好的,现在社会也好、媒体也罢,在谈到医疗卫生领域时,更多提及和注意的是它的问题,却往往忽略了其成就。您能否谈一下这么多年来我国医疗卫生领域的成效。
答:谈到我国医疗卫生领域的成效,借用胡锦涛总书记在2006年中央政治局第35次政治学习会上说的一句话:“新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国医疗卫生事业有了很大发展,取得了显著成就。”这的确是一句描述中国医疗卫生领域的大实话,也从另外一个角度体现了中央开始对医疗卫生领域高度重视。
中国医疗卫生领域的成效,有两大方面是可以理直气壮的。一是我国医疗卫生的服务能力明显提高,体现在医疗卫生人财物方面,比如,新中国成立以来,我国医疗机构的病床床位数增加了近30倍,卫技人员增加了8倍,医疗机构数增加了15倍。现在,大多数医疗机构尤其是大中型医疗机构,都有权力说一句绝对正确的话:我们现在已经有能力在更高的层次、更广的范围内,为老百姓提供更多的服务。可是,老百姓说,您是有本事、有能力提供了,我却没能力享受了,看病贵啊。所以,矛盾表现出来了。
二是新中国成立以来,我国老百姓的健康水平显著改善。比如说,期望寿命翻了一番还多,孕产妇死亡率下降了不止30倍,婴儿死亡率降到了原来的1/10不到。这些成就在全世界也是惊人的,或者说是举世瞩目的。可是,政府和社会各方不服气了,这些成就都是您医疗卫生系统的功劳?确实,理论分析老百姓健康水平的变化,大概40%～50%可以归因于医疗卫生系统的运作效果。
然而,一提到医疗服务,或者说服务过程,现在各方是铺天盖地的不满,百姓不满、社会不满、政府不满,就是医生、院长也不满。一个连自己也不满的地方,至少说明了两件事,一是确实有问题,问题还挺严重;二是这些问题都是社会问题,也就是靠自己的努力解决不了。
至于媒体报道,确实起到了推波助澜的作用,但是媒体有媒体的运作规律和特点,如何聚焦热点、吸引眼球,从而扩大销量是他们的生存之道,应该予以理解,即使不理解也是实情。就像医疗卫生系统的运作规律一样,卫生领域的人不是也希望大家理解吗。
问:的确,近年来给我们的感觉是医疗卫生领域存在太多问题,其中“看病贵”等问题呼声最大,似乎已经成为影响国计民生的一大社会问题。您是怎么看待我国医疗卫生领域存在的问题?其中关键问题又是什么?
答:医疗卫生系统是一个有着很多分支的系统,简单分就有医疗、预防、保健、监督、康复、农村、基层、药品、医保、脆弱人群,以及不同类型疾病等。每个分支中都有它相应的问题,比如说,单就农村合作医疗,我们曾经分析、总结和论证过不下30多种不同的问题。所以,您提的问题太宽泛了,对老百姓而言关注最多的当然是医疗,我们就先分析一下医疗这个领域存在的主要问题吧。但是先声明一句,这不是我个人的看法,只是忠实地收集、记录和分析了相关方面的感受。
医疗相关的主要有三个方面,提供者、消费者、组织者,其中在我们中国,所谓的第三方(医保)其实也是组织者(政府)的一个部分。四方由于站的立场不同,看待医疗服务的视角也不同。在上世纪90年代初,我们这里就针对上海,系统分析了这四方对于医疗服务存在问题及其排序的认知,得出的结果大致是这样的。
从消费者角度,排在第一位的问题是“看病贵”,看病贵是老百姓的通俗话语,卫生经济学的术语是“疾病经济负担重”,卫生管理学术语是“医疗费用过快增长”;第二位问题是“药”,可以说我国的“药品市场”一片混乱;第三位是拉大网检查,也就是高、新、尖服务项目和仪器设备的过度设置和使用;第四位是不必要的服务;第五、六、七位问题分别是红包回扣(医德医风)、医院有了只想着赚钱的形象(追求经济收益),以及医院的服务态度差,不方便(也就是看病难)。问题当然不止这些,这些不过是排在前七位的问题。
这七个问题,如果稍微做一下总结,可以发现看病贵、药品、拉大网检查、不必要服务、医院赚钱的形象等五种问题,实际上是一类问题,都是看病贵问题的表现。这些问题都是体制问题?我看没必要上纲上线,应该把他们归纳到机制不佳导致的问题。而医德医风、服务态度差、不方便等又是一类问题,这类问题倒是体制惹的祸。所以,一心想把体制弄个兜底翻才算改革的观点,真正能够有所触动的可能就是看病难而已,老百姓抱怨的“看病贵”等问题不火上浇油就算万幸了。
问:说到这里,插一句,您对现在“医德医风滑坡”的抱怨怎么看?
答:看待这个问题,有必要从三个层次和两类医疗机构来剖析。
首先的结论是,老百姓肯定认为医疗机构的医德医风一直在滑坡,这是不受我个人观点左右的现实。所谓三个层次,是指要从医务人员个人、医疗机构和宏观资源配置三个层次来看待医德医风滑坡的问题。医务人员个人这个层次,主要表现在如何增加一点个人收入方面;医疗机构层次,表现在为了解决补偿问题,只要能够增收的服务项目和仪器设备就多设多用,形成了客观上鼓励“多开点药、多做检查”的局面,而这些是否老百姓必须要的反到退为其次了;宏观资源层面,主要是指当所有的医疗机构“不得不”(“不得不”三字我后面再解释)按增收来设置、提供和利用服务项目的时候,这个资源配置的导向肯定是浪费型的,大量的有限的社会资源用在了不是社会和老百姓必需的服务方面,这是重视医德医风的时候最需要关注的弊端。
两类医疗机构就是大家常说的公立医院和民营医院,如果说两类医疗机构的医德医风在三个层次上都在大幅滑坡的话,那么差异就在公立医院尚未突破医疗道德规范的底线,而民营医院已经有相当部分突破了底线。为什么这么说呢?公立医院和民营医院都期望着也都现实操作着“多开点药、多做点检查”,其中公立医院及其医务人员多开的药、多做的检查,始终还是围绕着病情展开,老百姓虽然多花了点钱但至少对他们的病情没有明显的坏处。而相当比例的民营医院则不然,为了多收入一点,多开的药、多做的检查,与病情是否有关已经是个问题。这些现象和“白狼”称呼的出现不无关系。
问:您对医德医风滑坡的评价非常独到且一针见血。我们还是回归到问题上来吧。您刚才说到从消费者角度抱怨的问题,那么其他几方关注的问题又是什么呢?
答:医疗服务提供方的抱怨,依次主要是政府财政投入不足和医院收费标准过低,这两个关键问题事实上自从新中国成立以后就存在,不过在改革开放时代快速恶化和表现出来罢了。我个人认为千万不要说这是老生常谈,说老生常谈是不负责任的,只要问题没解决那就必须谈,直至问题缓解和解决,毫无疑问,老话所说的“又要马儿好、又要马儿不吃草”的要求是不现实的、不正确的、也是不应该继续存在下去的。当然,医务人员还有其他的抱怨,比如执业环境恶化(医疗纠纷频发)和医务人员社会地位过低等。
第三方(医保)的抱怨不多,主要集中在“收支难以平衡”方面,认为医疗费用那么快的增长,远远超过筹集保费的增长速度。所以,医保部门就想尽办法控制支出,并且很有效地在中国把如何控制费用支出宣扬成了医保的目的,较为彻底地忘记了医保的原始目的是“消除老百姓可能因病倾家荡产的恐惧、为医疗机构提供稳定的财政和经费保障”。更有甚者是有医保部门在热烈欢庆结余多少多少亿,殊不知这所谓的结余其实是克扣了老百姓本该享受的医疗保障。
而政府担忧的,主要是怎么有这么多人的怨言和牢骚,是否会危及社会的和谐与稳定。
问:您认为这些是医改短期里需要解决的问题吗?
答:我们所说的社会各方存在的不满,其实也就是针对这些问题产生的不满。从上所述,看病贵等相关问题确实是一个关键问题,且由来已久并持续升温。过去的20年,我们一直在定期分析和研究医疗卫生领域存在的问题,并对这些问题进行重要性和严重性排序,发现这些问题的序位基本上没有变化。在2008年再次研究分析发现,前面所述的七个问题,包括其他三方反映的问题,序位还是没有大的变化,但是,严重程度快速上扬,已经成为影响国计民生的焦点,所以,才有上一次讨论时所说的老百姓受看病贵等问题煎熬至少已经18年了。
在2008年对上海近千名医疗卫生人员的意向调查发现,即使是在上海,这些问题依旧存在。为什么要强调即使是在上海呢?因为上海是全国医疗费用控制得最好的地方,如果真要细算起来,恐怕上海的医疗卫生总费用占GDP的比重会是全国各省市中最低的之一。上海这样,那全国各地可想而知。
这些问题能否解决,是老百姓、医务人员判断医改有无成效的指标。设想,如果经过一段轰轰烈烈的“医改”,最后人们感受不到问题的缓解和消除,如何说给了老百姓实惠?让医务人员得到鼓舞?如何能够让人信服说医改取得了巨大成效?如何能够让人相信医改设定的长远目标?
政府在2004年开始也已逐步意识到问题的重要性和紧迫性,在2005-2006年度的政府工作报告中,开始提出“切实解决群众看病难、看病贵的问题”。在新一轮医改方案中也试图希望花三年时间来化解。估计,这也是为什么在《中共中央关于构建和谐社会的若干重大问题的决定》中,把医疗卫生改革说成是影响社会和谐的一个“突出问题”。查点改革开放以后各个时期关键的中共中央文献,把医疗卫生写进去差不多是第一次,可惜是当作一个突出问题写进去了。
毫无疑问,中央已经显示出了对医疗卫生改革,尤其是解决问题的高度重视,其中问题能否得到解决,充满了百姓的期待和中央的关注,也是体现民生这一执政理念的基础,关键是谁来突破、哪个地区能够率先突破,以及如何才能突破。
有领导说,医改医改,那是老虎吃天无从下口啊,如果新一轮的医改方案给各个地方以这种感觉,该好好想想突破口了。现在各试点地区,已经开始显示各取所需,比如选择什么以建立“医管局”为改革抓手等开始试点了。这要问两个问题:什么目的,能达到目的吗?
3 当前状况:百姓、医院、政府三方严重失衡
问:您前面谈到政府、医保、老百姓和医疗机构四方各有各的抱怨,您能否总结一下,在目前状况下这相关各方究竟处于什么样的关系?
答:这个关系不容易谈,试试吧,但是这纯粹是个人的一些不成熟观点,或者说一些纯学术的观点,无论对与错还敬请谅解。
如前所述,社会各方,按照他们在医疗卫生服务中扮演的角色,大致可分为百姓(需方)、政府(组织方)和医疗机构和医务人员(供方)三个方面。
三角形的关系本应该是最稳定的,但是在我国,这三方关系非常奇怪,或者说非常有意思。如前所述,老百姓(需方)的不满,其实早在上世纪90年代初就已经开始显露了,反映的7类问题,矛头直指医疗机构和医务人员(供方)早期对政府没有太明显的抱怨。而这个时候,作用力和反作用力的原理似乎不存在,医疗机构和医务人员(供方)对老百姓则没有太多的过激言论,主要是抱怨不理解。
医疗机构和医务人员(供方)的抱怨对象是政府,认为社会反响强烈的问题,是政府主导的医疗机构补偿机制扭曲造成的,责任在政府,因为建国至今政府财政始终投入不足、医务劳动未体现价值、收费标准不合理等。
随着社会反响的加剧,政府(组织方)采取的措施,主要是一些头痛医头、脚痛医脚的治标措施,客观上好像是希望通过对医疗机构和医务人员(供方)简单的打压,来安抚老百姓的不满,最典型的例子莫过于“举证倒置”和“反商业贿赂”。
可以说医疗机构和医务人员(供方)承受着老百姓和政府的双重不满,这逐步使得理论上非常崇高的卫生事业的社会形象一落千丈,“白衣天使”逐步沦落为“白狼”。当然,在这中间,众多媒体的负面报道无疑起着推波助澜的作用。医疗机构和医务人员(供方)感受落差之余,倍觉委屈,对政府的抱怨愈积愈深。
其中,“医改不成功”的观点,相当程度地起到了将老百姓不满的矛头,逐渐从供方转向政府(组织方)。因为大家都知道,医改不是医疗机构主导的,责任在政府。所以,作为医改主导方的政府,如果新一轮医改只有轰轰烈烈的外表,而不能解决老百姓和医务人员切肤之痛的话,估计很难令众人满意。
可以看出,在“看病贵”问题的背后,折射出了目前医疗卫生领域相关各方关系严重失衡的状况:作为需方的百姓不满,抱怨医疗费用增长过快、费用负担过重;作为供方的医院不满,认为政府投入不足,社会价值难以体现;作为组织方的政府为平息老百姓的不满,认为医院未能尽责,卫生口未能体现事业本身的定位,等等。把这种失衡的关系给扭过来,这是政府的职责,也是考核医改成效的指标。
问:问题也确实如您所述显得复杂了,涉及到社会多个方面。您个人怎么看待看病贵问题?或者说您认为看病贵还是不贵?
答:广州市卫生局的一位副局长,因为不小心说了“看病最不贵是中国”,被媒体曝光后引起了轩然大波。我个人观点是,从某种意义上说他说的其实也没错,在中国看病应该是不贵,但是又很贵。
说在中国看病真不贵,这主要是从社会整体分析的结果。比如说,中国2007年全国卫生总费用只有10 966亿元,占我国GDP比重仅为4.82%,低于世界卫生组织(WHO)推荐的5.0%这个最低标准。WHO认为对一个发展中国家来说,医疗卫生总费用占GDP的比重,不要低于5.0%,低了说明这个国家、这个社会忽视百姓的健康问题。因此,没有理由认为,中国的医疗卫生总费用已经突破社会经济的承受能力。更何况,对于WHO推荐的这个最低标准,我国政府可是在1997年作过庄严承诺:到2000年,争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5%。所以说,从与经济发展的相对水平来说,中国看病还真不贵,但也不是全世界最不贵的地方。
从1978年到2007年,医疗卫生费用的增幅远远超过同期GDP的增长,这近30年来,人均GDP增长了48倍多,但是人均卫生费用却增长了64.1倍,随之占GDP的比重也从3%增加到4.82%,但还是不到WHO推荐的最低标准。
问题是,在医疗卫生费用的快速增长中,政府的支出增长仅35.6和43.8倍,均低于GDP增长速度。只有老百姓一家一枝独秀,28年增长竟然高达150多倍。也就是说,我国卫生总费用增速极快,占GDP的比重也从3.0%上升为4.82%,但是,其中所形成的费用负担都由老百姓个人承担了,老百姓是受害者,因此,老百姓指责看病贵等情在理中。
换句话说,政府承诺了卫生总费用占GDP5%左右,但没有承担相应费用支出的责任,而把负担留给了消费者个人。如果再考虑一下,政府支出和社会支出主要是用在城镇居民身上,那么,占人口80%以上的农村居民、自费人群和低收入人群又怎么能不抱怨看病贵?所以说,对农村居民、自费人群和低收入人群来说,那是“真贵”!
实际上,前面提到的医疗服务供、需、组织三方失衡,实际是卫生费用中需方、政府财政以及社会三方支出的失衡。如果说全国轰轰烈烈医改,但是这种不合理的增长关系不能改变,老百姓估计不会满意。如果说过去30年发生的这种失衡关系,以及老百姓一家承担医疗卫生费用增加的负担,是走市场化道路引来的,那么这种医疗卫生领域的市场化趋势,不要也罢!
因此,当务之急是寻找解决问题、走向协调的策略。这也是为什么上次讨论时总是强调少谈些长远美景、多解决些问题的原委。应该说方案中是重视了,但是如何解决不明朗,或者缺乏针对性。
4 卅年变迁:宏观氛围迫使医院亦步亦趋走到现在
问:刚才您提到,改革开放30年间,“看病贵”等问题逐步产生并愈演愈烈。医疗卫生领域,尤其是医院,已经被推到了卫生改革的风口浪尖上,“白狼”的称呼众人皆知。您能够重点谈谈这30年,究竟发生了什么,使得医院走到了今天这样的局面?
答:谈这个话题,首先得强调一个观点,医疗卫生机构提供的服务虽然很重要,但仅仅是社会一个很小的组成部分,处于从属的地位。当社会发生任何的重大变化时,这些变化不是医疗机构能够左右的,就是整个卫生系统也不行,但是,医院必然受到重大变化的影响,迫使他们不得不采取相应的对策;另一方面,如果医院变化得过于激烈也将能动影响社会。因此,当我们在看待医疗卫生机构发生的事情时,只要放在社会大背景下审视,就不仅能知其然,而且能轻松地知其所以然。
30年来最大的社会变迁,莫过于改革开放。邓小平同志一个号召,1978年底、1979年初开始了举世瞩目的改革开放。30年中中国变化了很多,但是有三个导向基本没有变化,一个是“以经济建设为中心”,以经济建设为中心又如何在工作中体现呢?所以又被政府各部门和各地方政府简单地演化出第二个导向:就是GDP优先。经济发展尤其是GDP增长一直是检验改革成效乃至各级政府政绩的默认指标。第三个导向是逐步走向市场经济。回顾一下改革开放的30年,这三个导向一直没有变过。直到2004年,才引出“绿色GDP”概念,以试图摆脱“唯GDP论”。
当然,我们这么说绝不是说这导向不好,设想着在“文革”已经导致国民经济面临崩溃边缘的期间,经济发展优先的重要性勿庸置疑,正如小平同志倡导的“发展才是硬道理”。事实上没有这三个导向,这些年我们国家也不可能取得举世瞩目的经济发展成就。
问:这样的宏观经济改革导向背景下,对于医疗卫生领域起到了什么重大影响?或者说医院处于什么样的环境氛围?
答:在这三个导向下,演化出一系列影响深远的经济改革措施,比如各种类型的责任制、自主经营、自负盈亏、扩大自主权和股份制等等。同时由于当时财政拮据,又演化出“要钱没有,给您点政策”的所谓资金自筹政策。这个资金自筹政策虽然起到了解决燃眉之急和增加责任的意识,但是也引来了远远超过当时估计的弊端。主要是这个政策胎里坏或者先天不足:在政策层面允许权力和金钱挂钩。当一项政策容许将“权”和“钱”捆绑在一起,就为政治学所说的“权力寻租”开了绿灯。带来的直接恶果就是三乱,即“乱收费、乱摊派和乱罚款”,同时又使腐败成为一个难以遏制的社会问题。可以说,各个行业包括医疗卫生,大多与钱有关的问题都与这个政策有关,包括看病贵。
经济建设为中心尤其是GDP增长优先、市场导向下,以及围绕着上述重大改革措施进行的轰轰烈烈的经济改革进程中,政府出台了两个政策,两个足以迫使医疗服务行业发展导向出现重大转变的政策。一个是改变了医疗卫生服务的性质,从原来朗朗上口的八个字“人民卫生福利事业”,变成了非常拗口的“实行政府一定福利政策的社会性公益事业”,似乎里面道理很多,然而明眼人都知道这种转变意味着什么,至少意味着政府原先承担的筹资职能撤退了。
另一个是伴随着1981年“要钱没有,给您点政策”的资金自筹政策,财政强调“凡有经常收入的事业单位,应当逐步做到经费大部自给或全部自给”,允许自我创收,医疗卫生机构被等同视之,为医疗卫生机构走上创收的发展道路提供了契机。进而,1988年的政府工作报告强调,医疗单位可积极开展多种形式的包括有偿形式在内的社会服务。1989年,财政部直接将医疗机构定性为“有条件逐步自收自支”单位,逐年减少事业费补助,公共卫生机构则被定性为有条件向差额预算管理过渡单位,允许有偿服务。医疗卫生机构从此义无反顾地直接走上了创收的服务模式。
这些导向和政策,医院可以说毫无左右能力,因为他们不是政策制定者,所以,作为执行者的医院,即使不满也只能全盘接受,于是乎,虚心学习、努力效仿经济改革的成熟经验成了过去30年医院的一道风景线。医院的“改革”可以总结成八个字:经济承包、层层落实。由责任制演化而来的“院科二级责任制”成了医院长盛不衰的基本管理措施。
5 追根溯源:政府筹资职能撤退迫使医院创收
问:从您上面的观点,对医疗卫生事业面临的社会宏观环境大致了解了,您能否进一步谈谈资金自筹等政策对医疗卫生服务的具体影响?
答:具体对医疗卫生事业影响是多方面的,而且是灾难性的。可以说,前面所说的医疗服务三方失衡,看病贵等问题出现和愈演愈烈,根子就是财政部门的资金自筹政策。
首先,医院的经费补偿一般两个渠道,一个是政府财政的差额补贴,这曾经被称为“主渠道”,另一个是服务收入。当财政部直接将医疗机构定性为“有条件逐步自收自支”单位,逐年减少事业费补助时,二选一的简单游戏,迫使医院注重服务收费。我记得早在上世纪80年代,就反复听到过政府的领导对卫生口的谆谆教导:您们不要捧着金饭碗讨饭(这倒是实话,医疗确实是“金饭碗”,人总是要生病的)。这是医疗费用快速增长的起始点,所以,也是看病贵等问题的根源。
其次,医院面临的上述所说的政策氛围,至少说相关政策的制定者忘掉了这样一个事实:那些成熟的经济改革措施,目的是什么?是为了刺激经济、增加GDP。当政策迫使医院亦步亦趋地模仿这些措施时,刺激的是什么?增加的是什么?毫无疑问,是医院的业务收入,合起来就是医疗费用。医院能够以增加业务收入为目的?医疗服务行业的发展导向由此偏离了常识。谁导致的?政府,尤其是财政部门的政策也。所以说,因业务收入狂增一味地埋怨和指责医院,道理上是说不过去的,总不能要求医院来承担错误的政策导致的问题吧。
很有讽刺意味的是,医院虽然改革的起步慢,学的都是经济领域的改革措施,但是取得的刺激经济增长的效果却远远超过经济领域,这就有了30年来,人均GDP增长了48倍多,但是人均医疗卫生费用却增长了64.1倍的结果。
有人带着玩笑口吻这么说过:产生这样结果有两个原因,一是医疗卫生领域的人员素质是13个国民经济领域中最高的,所以同样的措施取得的效果就是不一样;二是医疗行业的特殊性使然,比如信息不对称、供需双方无法自由退出、定价不自由等,那是要您病人付多少您就得付多少。当然,这也是为什么说“如果医院变化得过于激烈也将能动影响社会”,看病贵不就是医院能动地影响了社会的最好案例?
问:打断一下,您说医疗行业的特殊性,什么信息不对称等,这和市场与竞争是什么关系?
答:经济学里关于自由竞争市场有非常严格的前提,如供需双方信息要对称、供需双方可以自由进退、双方能够自主定价等。但医疗服务行业的一些特征恰恰与这些条件完全背离。
您说病人能够和医生掌握对称的医学信息?有人曾经说过,现代社会大部分专业的知识都可以通过自学掌握,唯有医学不行。您说病人得病后能够自由退出?可以自由选择“价廉物美”的医疗机构?那您对病人的要求太高了,也是不负责任的;您说医生能够自由选择病人?医生要是这样要求,大概这个纠纷就足以让他声名扫地了。您说医疗机构、医生和病人可以自主决定就医价格?
要求信息不对称、供需双方无法自由退出、定价不自由的医疗行业服务去走市场,尤其是市场化?能够靠竞争来降价和控制医疗费用?费用太高就多设点医院?持这种观点的人那真是唯恐天下不乱了,至少是不负责任的,或者对医疗卫生行业缺乏基本的了解。
所以,新医改方案中关于“市场导向的社会环境下,如何保持公立医院公益性特征”这句话,是值得欣赏的,至少已经知道了医疗虽有市场,但是这个市场是特殊的,一味套用市场、竞争等理论是要继续犯大错误的。
问:明白了,那我们还是继续前面一个问题吧。
答:前面我们谈了两个影响,财政的资金自筹政策迫使医院注重服务收费,以及必然刺激医疗费用大幅度增长。其中,政府对自身应该承担什么职能模糊不清了,也导致政府对医疗卫生事业的筹资职能逐步撤退,比如卫生总费用中政府财政支出,占当年财政总支出的比例逐年下降,2006年仅为4.4%。投入的总量不足且随意性大,另外,投入方式缺乏激励作用,投入渠道也很单一。
第三,政府投入不足则意味百姓的负担加重,这时候,如果考虑一下我们前面所说的“政府少给一块钱,医院需要多收老百姓5块钱”,就不难理解负担加重的含义。这是政府尤其是财政部门忽略掉的重要事情。也是老百姓开始感受看病贵的开始。老百姓的投入都带有不得已消费的色彩,因为谁也不想生病,谁也不想看病要化那么多钱。政府投入不足时,强调社会资本投资医院,则必然引动“逐利”行为,因为,这些医院通过服务创收获得补偿的动机更为强烈。这样,就不难理解卫生总费用中,老百姓的个人支出为什么增加得那么快了。
第四,在“分级包干”政策的指引下,中央政府的医疗卫生事业筹资责任被分解到地方财政;而地区间经济和财政能力的差距,也就使得卫生系统条块分割,导致一个县、一个区、一个市、一个省一个样子,城乡和地区差距扩大。
问:听您这么说,挺有道理的。其实新医改方案中已经提到了政府主导的多元卫生投入机制,确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,可见政府已经比以前要重视了。可有一点我还不很明白,为什么资金自筹,对于我国的经济发展等都有很好的促进作用,唯独在卫生口,您却把它归入到罪魁祸首之一了呢?
答:上次讨论的时候我们已经提到过多元投入的问题。的确,政府意向上是重视了,但不意味着投入量和投入方向的适宜,如何确保适宜的政府投入?如何建立稳定的筹资保障体系?这两个问题才是医改急需解决的首要问题,也是医改方案中的最大弱项。
至于资金自筹政策,倒不是我把它归入为罪魁祸首,前面的剖析已经表明它对医疗卫生行业这30年的发展和对老百姓看病贵等问题就是罪魁祸首。其中的原因除了前面提到过的之外,还有一点,经济发展的衡量指标和医疗卫生事业的衡量指标完全不一样,经济发展是只要确保经济是健康均衡发展,那就是GDP增加多一点问题不大,而医疗卫生事业,追求的确是在一定量的资源下如何满足老百姓的需求。而资金自筹政策却导致了老百姓的需求是小事,如何追求最大最多的资源变成了大事。所以,医疗卫生费用适度的增长是必要的,但是,不能都涨老百姓的,也不能远远超越GDP的增长,否则,这个社会医疗负担就太重了,典型的就是美国。
举个上海的例子,来分析一下政府投入是否适宜的问题。改革开放以来,上海政府对卫生支出占财政支出最高比例是6%多点,那还是因为1988年甲肝大流行,其他一般都在2%略多。按照我国围绕初级卫生保健对国际的承诺,最低投入标准占财政支出比例应该不低于8%,据此比较,1991-2006年,上海市政府财政少给了医疗卫生投入约600亿,上次访谈的时候曾经提到过财政投入跟医院业务收入的关系是1:5,也就是说如果政府财政少投入一块钱(净收入),医疗机构必须多从老百姓身上增加业务收入5块钱,老百姓和企事业就白白增加了3 000亿的医疗卫生支出。如果按照国际惯例,政府财政大概应该投入卫生总费用中的40%,那么1991-2006年,上海市政府财政少给了医疗卫生投入约1 200亿左右,老百姓和企事业就多增加了6 000亿的医疗卫生支出。上海是如此,那全国呢?15年中增加了老百姓多少的负担?
6 推波助澜:物价非理性监控促使收费畸形
问:一个上海就6 000亿元,这的确是一个让人吃惊的数字,按照这样的推论,追求业务收入的过快增长其实也并不是卫生口的初衷,多年来强调的收费标准不合理又起着什么样的作用?
答:不可否认的是,物价的非理性监控对看病贵等问题也有不可推卸的责任。
我们先来看看新中国成立以后我国的物价和医疗保健价格指数的变动趋势。如果把1950年的物价看成是100的话,到改革开放的前夜1978年是135.9,即物价基本稳定,28年只增加了35.9%。同期,医疗保健价格指数从100降到了64.4。所以说改革开放前,政府对医疗服务采取的是降价政策,与“人民卫生福利事业”性质配套。但是政府也知道医疗机构难以维持正常运作,所以在1950年又规定了允许医院在处方药品时有15%的差价,也就是药品进价100元的话,可以115元卖出,以作为政策性亏损的弥补手段。
改革开放后,众所周知物价变动很大,到2005年,与1950年相比物价指数增加为488.2,而医疗保健价格指数仅仅增加到226.2。所以说,改革开放后,政府对医疗服务采取的是限价政策,使得医疗价格背离价值的问题随着物价上涨显得更加严重。但是,政府又放开了一个口子,允许“新项目可以新定价”,新项目定的价基本合理。
这个降价和限价,以及允许的药品差价和新项目新定价,使得医院为了维持自身的生存和发展,不得不将注意力放在“通过服务收费多收一点,局限了医院能够增收的途径,这时碰到的便是政府的物价部门。
问:物价的这些措施和目前的看病贵等问题,以及对医疗机构目前被社会广为抱怨的多开药、滥做检查等行为之间有什么必然的联系吗?
答:直接联系。我们都知道,医院的服务收费主要由四个方面组成:医务人员的劳务、药品、高精尖仪器设备的检查、常规项目的检查。改革前的降价和改革后的限价,使得医院的劳务收费和必需的常规服务项目收不抵支;而物价部门容许的“新设项目新定价”、处方药品在进价基础上收取15%差价,成为医院获取收益的基本途径。
一方面“促使”医院想方设法增加新的服务项目,尽量多使用这些“收费合理”的项目,别小看这简单的物价政策,过去20多年来,就是这么简单的政策,使得我国像CT、MRI等高精尖设备的人均配置水平,一跃成为全世界第二,仅低于日本(不要忘记这不是总数,是人均,不要忘记我国的人均GDP仍然排在世界100位以后)。另一方面,多开药、多开点贵药也就很自然地就成了医院的“常规行为”了,同时商业上扣率行为的出现也蔓延至医院(这倒不是开脱医院责任,医院出现的药品扣率和社会上的扣率,在时间上滞后),从上世纪80年代后期的97扣,一直到现在普遍的65～70扣。
医院可以说一直到这里,仍然是亦步亦趋顺着政策指向追求自己的补偿。医院真正发挥了“主观能动性”的地方,是发现物价部门的“新项目新定价”,其中什么叫新什么叫常规并没有严格的界限,所以,很快原先的一些常规项目也改头换面以“新项目”重新定价。
这时,物价政策的作用就凸显了,由此形成了医院“多开点药、多做检查”的导向,医疗费用也由此大幅攀升。所以说,不要小看物价的这几项简单的措施,就是这些政策左右了卫生口,尤其是医院二三十年时间。这些与财政的作用,就构成了所谓的医疗服务补偿机制扭曲的定论。物价的作用也成为看病贵等问题的根源之一。
这也与我们的测算结果相互印证,医院业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献,而与劳务价值则成负相关。可以说,物价部门的非理性监控促使形成了医院的畸形收费,对医疗费用增长、看病贵等问题的成型和发酵起了推波助澜作用。经测算,如果我们学人家新加坡,医疗服务的收费标准如果能够随着物价随行就市地变动,看病贵等问题都是可以不出现的。
7 变本加厉:支付方式下医院点菜、病人买单
问:听到这里,我们明确了政府筹资职能的撤退对看病贵问题有着不可推卸的责任,而物价的非理性监控起到了推波助澜的作用。我们在您的博客上看到,除了物价之外,您还提到了一点,就是当前的支付方式,这与看病贵问题之间的关系您能跟我们再谈谈吗?
答:其实这也是物价部门的职责问题。
一直以来,我国医疗服务的支付方式是按项目支付(在医院叫做按项目收费,对病人则称按项目付费),意思是您享受了哪些服务项目,就需要为这些项目付费。这是一种典型的后付制,因为操作简单,管理费用较低,也是世界上运用比较广泛的一种支付方式。
按项目支付方式,学界公认的问题,是会导致“多开点药、多做检查”,并且在此基础上“多看病人、看高价病”。这个方法可以看作是“医生点菜、病人埋单”的方式。我点菜、您埋单,如果我不想让您多出钱您就能省钱,反过来呢,宰您没商量。所以如果说医院、医生和医务人员想着要多增加点收入,那就可以通过“多开点药、多做检查”,“多看病人、看高价病”来获得,从而导致医疗费用剧烈上涨。
被炒得沸沸扬扬的哈尔滨医科大学附二院的“天价医药费”事件,应该就是按项目支付方式下一个很自然的案例,不过就是曝光了而已。为什么说这是一个自然结果呢?一是从概率角度看,“按项目支付方式”下高额医疗费用的风险是必然存在的,毕竟病有轻重、人有贫富,所以有一定比例的人感受到看病贵也是自然的。
但我们不要忘记一点,确定医疗服务支付方式的职责在政府,应该是在政府的物价部门,医疗机构没有权力更改和调换,只有遵从。也就是支付方式不是医院想改变就能改变的,医院现有的行为都是在政策规定的框框下诱导出来的。
如果说现有的支付方式不变,或者收费标准不调整,老百姓看病贵等问题估计是无法解决的。所以,怎么去寻找比较合理的支付方式,以扭转医院目前普遍的“多开一点药、多做点检查”的导向,这是医改必须解决的问题,方案中确实提到了探索不同的支付方式,但估计在各地改革试点时大多会忽略,因为没有强调非如此不可。
问:谈到这里,估计大多人看到这里,会说您似乎是在为医院开脱,尤其是卫生系统外的还会说您也是胳膊肘往里拐,因为医院好像没有责任?
答:先告诉您一个现实状况,我大概从上个世纪90年代初开始,因为坚持上面所说的是正确的(事实上我是转述研究结果),医院院长们尤其是上海的医院院长们,可没有给过我什么好脸色。都说您怎么老说我们的不是?至于系统外的人说我胳膊肘往里拐的还真不多。不过,不管怎么说,真理越辩越明。其实,医院院长们也大多知道上面所说的基本正确。
举一个教学过程的小案例,曾经对两个班的院长们,做过一个小实验,把上面所述看病贵的原因浓缩了写了一段话,发给每个院长们征求他们意见。两个班发的征询意见表描述只差三个字,一个班有“不得不”三个字,大概意思是“不得不”“多开点药、多做检查”,另外一个班是由此就“多开点药、多做检查”。结果有“不得不”三字的那个班认同率接近90%,没这三字的班仅20%多的认同。
然后两个班一起讨论时问道,这三个字有那么大的魔力?怎么一个就90%,一个只有20%多?回答是戏剧性的,没有这三个字那我们是自甘堕落,有这三个字我们是被逼良……,性质不同。
作为一个政策研究者,我始终认为,政策制定的错误以及由此带来的问题和责任,必需由政策制定者承担;如果政策研究者推荐的思路和方案被采纳,那政策研究者必须有共同承担错误和责任的勇气,否则政策研究和政策建议就成了“随便说说,您随便听听”的摆设。难道政策层面上导致的问题,一定要由政策的执行者来承担?这是推卸责任,而且推卸责任的理由和依据是滑稽的、站不住脚的。
有充分的研究结果使我坚信,医院目前的倾向性行为是多年政策诱导出来的行为,是现行补偿机制下的无奈之举。当一个医院出现这类问题时,您可以认为这个医院有问题,当一些医院出现这些问题时,您还可以这么认为,当所有医院出现同样问题时,如果您还是这么认为,那肯定是您有问题了。
我们回顾一下刚才所提及的三个政策层面的问题,政府筹资职能撤退的问题、物价确定的按项目支付方式问题,或者收费标准的问题。这三个政策层面上的问题构成了筹资保障体系的缺憾,这是老百姓看病贵等问题的根源,也是医院倾向性问题“多开点药、多做检查”导向的根源,这也是导致医务人员社会地位低下、执业环境恶化的根源,甚至也是医保收支不好平衡的根源。
知道了根源就能够得出解决这些问题的“治本策略”,也就是说矫正这三点政策层面的问题,将是改革潜在的突破口,更是改革成败的关键!如果说没有看到这几部分的突破,几乎可以定论:中国看病贵等问题,3年是肯定解决不了的。同时,这也是一个试金石,今后无论观察什么地方的改革实践,如果没有政府筹资职能撤退的问题、物价确定的按项目支付方式问题或收费标准问题的改善与突破,却宣称老百姓看病贵等问题已经解决了,那几乎可以说是天方夜谭。
当然,当我们谈政府的筹资职能时,并不是仅仅就是要钱,更重要的是政府的职能明确。套用股份制企业的话,对于医疗卫生事业而言,“大股东”还应该是政府,其他的不管是社会筹资,还是个人筹资,都是“小股东”,大股东的职责如果不清楚,光把小股东的职责弄得再清楚,也肯定是不行的,要出事的。
医院的责任在哪儿?因为他们是执行者,这些问题都是在医院具体的操作中发生的,也就是政策层面上的问题,因为他们执行了、操作了、实践了,所以就暴露出来了,也引起老百姓的不满和指责了,同时,在做的过程中自身执业环境恶化了、社会地位降低了,自己也从“天使”变成“白狼”了。虽然其中有部分是医院“创新”的地方,但大多还是政策诱导出来的行为范围,如何评判?
8 雪上加霜:医疗保障制度缺乏费用共担机制
问:从您刚才的介绍中,大致对看病贵等问题的根源有了了解。但有一点还是不太明白,您前面提过我国的卫生总费用并没有突破社会总体的承受能力,从实际消费来看,也并没有类似美国那样的绝对意义的“看病贵”,可为什么老百姓还是会强烈的感受到看病贵呢?
答:这个问题提得好。前面说我国医疗服务的支付方式是按项目支付,并且病有轻重、人有贫富,所以有一定比例的人直接感受到看病贵也是自然的。问题是并不是所有的都是富人,都不在乎那么点医疗费用,所以看到那么昂贵的医疗费用时不怕是不可能的。打个比方,即使我们这些人有稳定的收入,但是如果我们碰到135万的高价费用,不担心吗?高额医疗费用尤其是倾家荡产的医疗费用没有人不担忧。
但是,如果我们有一个很好的医疗保障,这个医疗保障有个很好的就医经济风险的分担机制(风险分担机制的含义很简单,大家出点钱,高额费用的风险由大家承担),我们还担心吗?所以造成这种矛盾状况的是医疗保障,造成我国大多数担忧看病贵等问题的主要是我们的医保不完善。如果我们有很好的医疗保障制度,应该说,看病贵的感觉不会那么强烈,但是恰恰我们缺乏很好的医保,比如说直到2003年(新农合还没开始),我国仍然有70%的人口没有任何类型的保障,而看病贵等问题被社会感知的时间点在1992年。
典型的例子是美国,美国可以说是全世界看病最贵的国家,他们卫生总费用占GDP的比重达到了17%。17%这个数字看起来好像不大,但是,美国GDP的17%,相当于我国GDP的总额。也就是美国用了我国的GDP总额为他们的3亿多人口提供医疗卫生服务,而我们的医疗卫生总费用却只占GDP4.82%不到,也就是说我们只用了美国5%不到的钱在为13亿人口服务。粗算一下差距就是七八十倍了。但为什么在美国看病是贵却没有象我国那样如火如荼、愈演愈烈?其中很大的原因,在于我们的医疗保障制度比他们差。
问:那我们国家的医疗保障体系究竟差在哪些方面?对看病贵等问题又起了什么样的作用?
答:回答这个问题,需要从1998年以前和以后两个阶段来剖析。
1979年到1998年,我国城镇职工以公费、劳保两大制度为主,城镇职工的扶养人口享受一半,农村合作医疗垮台使得农村居民几乎没有任何保障。公费劳保这两大制度纵有百般不足,但是对参加的职工来说,医疗费用却是全免或基本全免的,从参保者角度基本没有费用负担和风险。
当政策使得医院期望“通过服务收费多收一点”的时候,由于公费、劳保病人没有任何费用控制的意识,对多开药、开好药、多检查尤其是高精尖项目检查持欢迎态度。那个时期,医院有了公费劳保病人这个财源,对自费病人还能手下留情。所以医院与公费劳保病人“一个愿打一个愿挨”,使得医疗费用逐步攀升,支付者(各级政府财政和企业)很快就感觉难以承担。
财政部门先是想通过捆绑卫生事业费和公费医疗费,期望将这个包袱转嫁给卫生行政部门,没有结果后开始实行公费医疗单位包干。结果是1/3的事业单位和企业单位付不出相应的医疗费用,“病人欠医院、单位欠病人”的欠费现象成为一道景观。这个时候,病人指责单位的多,因为单位欠费,但指责医院、指责看病贵并不普遍,但医疗机构成为单位(事业、企业)和政府部门指责的对象。
在这种情况下,各企事业单位纷纷出招,量入为出严格控费,从此,公费劳保病人已经无法满足医院“通过服务收费多收一点”的期望,于是,自费病人成为医院青睐的对象,这个转折是医院操作的。设想着连企事业单位感到无法承受的医疗费用,岂是自费人群能够长期消费得起的,因而看病贵、不合理用药等问题,逐步成为老百姓抱怨的社会问题,时间大概是1992年开始。
所以,一定程度上,看病贵等问题出现,与公费劳保的高消费继而严格控费过程是紧密联系在一起的。进入上世纪90年代后,国务院等陆续颁布了一系列相关规定,包括职工养老保险改革、失业保险制度改革、医疗保险改革等。1994年开始职工医疗保险的“两江”试点,1998年政府确立了职工医疗保险隶属劳动与社会保障部管辖。
即使到现在,纵观城镇职工的医保、城镇居民的医保、农村居民的新农合等的改革进展,依旧存在着保障面窄、覆盖人口少、医保机构操作不得法等问题,至少达不到有效化解风险、互助共济、均衡负担的目的。也很难化解老百姓看病贵的担忧。
而另一方面,医保机构和医疗机构在全世界范围内都是一对“冤家”,医保机构要控费,医疗机构最想做的是如何从医保机构多争取点经费(不管是合理还是不合理),所以医保机构(不是医保)最难操作的是如何收支平衡,而医疗机构不配合、医疗费用快速增长使得医保难以稳定等,就成为医保机构解决不了老百姓看病贵担忧的理由。
问:您刚才讲到政府筹资职能、讲到支付方式和收费标准、讲到医疗保障,从中基本能够明确看病贵等问题是如何产生及恶化的,您能再总结一下或者谈一下看病贵的形成机制?
答:从前面的分析我们可以看到,其实看病贵等问题的产生是一个多方博弈的互动过程:各级政府在经济发展优先的氛围下,忽视了对医疗卫生改革总体把握,政府财政鉴于财政拮据等原因对医疗卫生服务原有的筹资职能逐步撤退,允许资金自筹的政策促使医疗机构注重服务收费,这时,物价部门严守医疗服务低收费政策导致收费标准扭曲,致使社会必需的医务人员劳动无价值可言、常规项目收不抵支,于是医疗机构将补偿的重点放到了药品差价和扣率,以及增设能够增收的项目方面,于是“多开点药、多做检查”就成为所有医疗机构的倾向性行为,财政投入和业务收入1:5的关系,导致医疗费用快速增长,按项目支付方式使得高额费用成为老百姓普遍担忧的问题,而医保的缺乏,有效费用共担机制的缺乏使得老百姓负担加重,看病贵成为社会问题,公平性下降,形成了一轮轮恶性循环。医院对宏观政策的顺应成了7大问题的滋生地,无序的医用品和制药业市场推波助澜,互动中形成病人、医院和政府三方关系的严重失衡。
这个互动和博弈过程,就是看病贵等问题的形成机制。究其根源:一是政府财政的筹资职能不到位;二是现有的按服务项目付费的支付方式不合理或者收费标准扭曲。用开始所说的,知道了问题的根源就能够形成治本策略,知道了问题的形成机制,就能够产生标本兼治的策略。因此,医改的前三年如果期望解决问题,其突破口就在如何把握根源和形成机制,这是医改成功的第一步。
8.医改政策11 篇八
【关键词】新医疗改革；医院；财务管理；预算
一、引言
随着新医改政策的出台和实施，我国医疗卫生改革进入深水期，对医院财务管理产生了深刻的影响。新医改政策的内容涉及医院经营和管理的多个方面，对医院财务管理提出了新的挑战，在此背景下，做好新医改环境下的医药财务管理，对推动医院市场竞争力提升，确保各项医疗、科研、项目等任务的完成，具有重要意义。
二、新医改政策及其对医院财务管理要求
我国从2009年开始实施新医改政策，致力于建立和健全覆盖国内城乡居民的基本医疗卫生制度。围绕医药卫生四大体系，集中于医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生制度、公共卫生服务均等化、公立医院试点这五项重点改革。
新医疗改革政策对医院财务管理在补偿机制、内部激励机制、考核和监管机制、成本核算和资产管理等方面都产生了巨大的影响，改革的推进必然触及传统的“大锅饭”思想和落后思维，医院财务管理的改革也势在必行。
三、我国医院财务管理现状分析
财务管理是支撑医院日常经营活动的主动脉，医院运营资金的筹措、分配、管理都离不开财务管理。随着我国现代企业制度的建立，以及医疗改革的不断推进，我国医院财务管理整体水平有所提升，呈现出总体向好的趋势。
但与此同时，我国医疗改革的推进是一个循序渐进的过程，也是一个在曲折中发展的过程。受到环境、政策、管理、各方协调等因素的影响，我国医院财务管理在预算管理、成本核算、资产管理、绩效管理等方面还存在一定的问题。
目前，我国大部分医院建立了相关的财务管理制度，但医院财务管理的精细化程度不高，很多制度还流于形式，缺乏系统的管理。此外，还不同程度存在成本预算和核算体系不健全、财务管理人员的素质相对偏低、医院资产管理不严格、国有资产流失等现象。
四、浅析新医改政策下医院财务管理的完善
1.完善医院预算管理
预算是医院编制的财务管理计划，科学的预算管理有利于医院对经营资金实施科学化管理，提升资金的合理化利用水平，并在财务活动实施过程中进行约束，对资金进行统筹安排。
因此，在新医改环境下，医院应逐步完善预算管理，从管理层到执行层推动观念的转变，转变传统的预算管理方法，实施科学测算，运用现代统计学和概率学算法，设立科学合理的预算指标，并结合医院的发展目标、发展任务、经营计划，来对医院财务收支进行整体的统筹和管理。
2.健全成本核算体系
对医疗成本和费用的管理与核算是医院财务管理的核心内容，新医改环境下，要提升医院资金的集约化水平，必须健全成本核算体系，针对公用部分分摊、管理成本分摊等医院财务成本核算管理的难点问题，开展专项研究。
此外，还应重视成本的耗费和核算程序，提升医院成本管理信息的准确性，加强对成本信息的精细化管理，做好基础数据统计和分类，更好地服务于医疗服务价格政策和各病种付费制度，为医院成本集约化管理打好基础。
3.提升资产管理水平
在新医改的发展背景下，医院要实现经济效益与社会效益的最大化经营，做好医院资产管理至关重要。医院应当积极转变资产管理的观念，建立系统的资产管理系统，设置专门的资产管理机构，并由专人对固定资产进行管理。
实际工作中，做好资产购入、转让、报废等的账目录入，规范医院资产管理制度。建立并健全“三账一卡制度”，做到账账、账卡、账实相符，对一些重大研究项目和设备引进，提前进行精确的可行性分析，提升资产的使用效率，避免可能出现的资源浪费。加强医院财务管理的监管，提升会计信息的透明度，坚决杜绝资产的少计、漏计、错计。
4.拓展筹资渠道
新的发展形势下，新医改政策规定逐步取消药品差价，实施价格透明，给医院经营带来挑战。因此，新型医院发展必须走多元化融资和筹资之路，加强医院建设的理财观念，建立多元化的经营格局，拓宽医院的融资渠道，通过政府、民间、基金等多种渠道获取融资，为医院的经营和发展提供足够的资金支持。例如，在遵守国家法律法规的前提下，尽可能争取当地银行、政府的支持，申请专项基金、贴息、分期付款等，降低医院的大额资金支出，为医院的长期发展提供更加充足的资金支持。
五、结语
在新医改逐步推进的背景下，医院财务管理在内容、形式、方法等方面，都将发生巨大的变化。各级医院应当积极适应发展形势，推动内部财务管理制度优化，逐步建立科学合理的成本预算、核算、风险评估、投融资制度，提升財务管理人员的专业素质，以整体提升医院的财务管理水平，推动医院管理向着健康良性方向发展。
参考文献：
[1]姜宏青，万鑫淼.公立医院成本与绩效评价严究[J].医院财务，会计之友，2012，4（6）：74-76
[2]陈献东.“新医改”形势下加强公立医院成本管理的实践与思考[C].清华医疗管理学术会议论文集，2012，10（8），245-254