病案信息安全制度（共10篇）
1.病案信息安全制度 篇一
病案及信息安全应急预案
一、备灾工作以防为主
（一）建立病案室安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应对库房安全情况经常进行检查，发现问题和隐患及时报告医务部。
（二）完善抢险救灾器材配置，消防器具应每年检查一次，保证消防设备完好、通道畅通。
（三）进行防灾的日常训练工作，病案管理人员应熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。
二、病案安全应急预案的目标
（一）在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。保护未受损的病案、资料，抢救已受损的病案、资料。
（二）在面临其他财产损失和病案安全的选择时，执行病案优先的原则，要把保障病案的安全作为灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少灾害对病案资料的影响。
三、组织领导
（一）成立医院病案安全管理应急救灾小组，组长由医务部主任担任，副组长由行政部主任担任，成员包括医务助理、病案管理员、行政部及后勤人员。
（二）职责：医务部负责病案室日常安全管理工作，行政部负责应急协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。
四、灾害响应
（一）凡发现病案库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，立即向上级领导汇报，请相关人员共同查险源。同时在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案。
（二）发现库房进水时，应立即通知行政后勤部，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并采取一切排水措施以保障档案资料的安全。
（三）发现病案库区灾险情况较严重，应立即呼叫，并同时向医院最高领导汇报，必要时紧急启动医院公共卫生突发事件应急预案。现场工作人员必须绝对服从，不得各行其事。
五、灾情消除后，立即整理、修复病案，降低损失。查找原因，总结教训。
2.病案复印制度 篇二
一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
1、患者本人或者代理人；
2、死亡患者近亲属或者代理人；
3、保险机构、律师事务所；
4、职称评定机构；
5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时；
6、公检法部门。
二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。
四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
3.病案讨论制度 篇三
1．临床病案讨论
①医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少举行一次或定期的临床病案讨论会。②临床病案讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。③每次临床病案讨论会前，负责主治的科应将四诊摘要、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要、事先发给参加讨论人员，作好发言准备。
④开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治疗原则及方药等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。
⑤临床病案讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2．疑难病案讨论会：凡遇疑难病案，由主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3．术前病案讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项，护理要求等。讨论情况计入病历。一般手术，也要进行相应地讨论。
4.病案管理、借阅、复印制度 篇四
1、病案科负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2、医院要维护病历信息的安全，病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
3、电子病历信息一般情况不能擅自复制及拷贝，如特殊情况需要复制拷贝须经相关职能部门批准，并作好登记才能复制拷贝。
4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。
5、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。
6、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过30份）的病案，应预先联系约定查阅，7、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，不得借阅其他病案。
8、借阅病案丢失要及时上报病案科，写出丢失原因在医务处、公安处备案。
9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案科负责人签字。病案回收制度
1、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案科人员按时回收归档。
2、严格执行院内病案交接制度，各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案科人员做好病案交接工作。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。
3、病案科每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。
4、病案回收情况纳入科室考核内容 病历复印制度
（一）患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员把病案送到病案科复印。
（二）患者需复印出院归档病历的，直接到病案科办理登记、审批手续。
1、复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。
2、死亡病人，须近亲家属有效证件及证明和死亡病人的关系证明。
3、法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。
4、保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。
（三）特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医务处负责审批同意后，病案科方可负责办理登记、复印手续。
（四）本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后果自负。
病案科
5.病案管理的奖罚制度 篇五
为进一步做好病历质量管理，有效地防范医疗纠纷，保障医疗安全，完善各项病历管理制度，完善病历质控运行机制，抓好病历质量的评价，加强对医疗服务质量控制及管理，规范医务人员病历书写，落实医疗核心制度，确保提高医疗质量和患者安全，在医务人员中形成良好的质量意识，我院将实施奖惩结合的管理办法。
一、运行病历质控奖惩办法
为督促临床医生及时、规范地完成病历书写，做到保护医患权益，医务科每月不定期派专人检查临床医生的运行病历书写，结合检查结果将实行以下奖惩办法。
奖励办法：医务科每季度末将对每月抽查病历检查结果进行累加，并进行季度排名，对前三名优秀科室给予奖励。
惩罚办法：医务科每月将对抽查病历结果进行汇总，对照“赤峰市医院住院病历质量评价标准”，发现存在“单项否决”或扣分大于10分的病历对科室进行处罚。
二、全院性病历质量检查奖惩办法
医务科每年组织专家组对我院运行病历，终末病历及科室管理情况进行规模性检查，检查结束后专家组成员将检查结果汇总，综合运行、终末病历质量及科室管理的检查结果，对病历书写不合格及科室管理不规范的科室进行处罚，运行病历处罚依据“运行病历奖惩办法”执行，终末病历处罚依据“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”中相关规定执行，对于科室管理不规范的科室进行酌情处罚。
三、出院病历上交病案室的奖惩办法
为激励我院临床医生严格执行2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中“出院病历在患者出院第三天上交病案室”的有关规定，避免因此产生的纠纷，对于严格执行此规定的科室进行奖励，奖励办法如下：
1.所有临床科室均为参评成员。
2.严格执行“出院病历在患者出院第三天上交病案室”规定的将成为入围科室。
3.入围科室按照平均每月每位管床医生的病历数对前三名科室进行奖励。
公式如下：a=入围临床科室每月出院病人总数
b=入围临床科室当月管床医生总数
c=入围临床科室每位医生每月平均上交病历数=a/b
对于违反三天上交出院病历的科室按照2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中相关规定及“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”进行处罚。
2009年3月30日
6.病案室规章制度 篇六
二零一一年二月
目 录
病案借阅管理规定 ················································································· 3 病案室病历复印制度 ············································································· 4 保障病历的安全制度 ············································································· 7 病案质量检查制度 ················································································· 8 2
病案借阅管理规定
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员和医疗单位以外的因公临时性调阅，如公检法部门、医疗保险、患者工作单位、社会福利等部门外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
二、本院医生可以直接借阅病案，进修生、研究生、实习生如需借阅病案应由上级医师签名后方可借阅。
三、每次借阅病案并登记，本院带教医生首先必须在”带教医师”栏签字，不得代签、冒签，否则取消借阅资格。
四、病案借阅原则：外借病案一般是已完成病历归档工作的各项程序（包括编目、整理、装订，归档等）的病案；未完成装订的病历一律不得外借，只能在病案室阅览。
五、借阅时间不得超过2周，如到期须办理续借手续。在特殊情况下，经病案室催还，必须马上归还所借病案
六、要爱护病案如有遗失、损坏、涂污、拆散、缺页、私自复印病案等行为，取消借阅资格并上报医务处按医疗差错处理。
七、任何接触病案的人员对病案的内容均负有保密责任，对病人隐私、医疗情况和有关医院医疗、科研方面的情况要注意保密，未经允许不得以任何形式向无关人员透露。
八、外单位人员借阅病案时，必须持单位介绍信，经医务处批准。
九、批量借阅病案，报医务处批准。
病案室病历复印制度
一、未经批准，任何人不得擅自复印或者复制患者病历资料。任何人不得私自为复印或者复制病历资料申请人打印相关资料。
二、病历复印、复制申请人的资格和条件：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，病案室人员予以协助。
（七）鉴定机构因鉴定需要复印病历，办理人员应出具患方委托书、鉴定申请书、鉴定机构介绍信、办理人员及患者身份证。
三、病历复印的内容：
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
患者的病程记录、会诊记录、上级查房记录、死亡病历讨论、疑难病例讨论等主观病历资料，无论是否存在医疗纠纷或医疗事故争议，均不允许复印。
四、病历复印、复制程序：
（一）申请人向病人的经治科室提出申请，填写《病历复印申请书》（可在医院网络下载、打印）；
（二）经治科室主任（或负责人）同意后，经治科室派医生专人到出入院管理中心进行病历复印申请资格审核；
（三）病人经管医师凭审核通过后的《病历复印申请书》到病案室借出病历，与申请人一起到图书馆办理病历复印；
（四）病历资料的复印或者复制，应当在病人经管医师及申请人在场的情况下完成。复印或者复制的病历资料经病人经管医师及申请人核对无误后，在病案室加盖病案专用章。未加盖病案专用章的病历资料复印件或者复制件，均为无效资料。病案室审保留《病 历复印申请表》；
（五）申请人根据省物价局规定缴纳复印费。
五、病案室负责回收《病历复印申请表》，并登记复印或者复制病历资料时间、申请人姓名、与患者关系、患者姓名、ID号、病案号、复印内容、页数、病历书写科室及办理人员姓名等。
六、病历复印时间：逢周一至周四上午8：00—12：00接待复印，特殊情况除外。
保障病历的安全制度
一、在流通管理过程中，加强责任心，做好详细的登记，认真接收工作。
二、严格按照病案流程操作，及时完成收集、装订、编目，统计、终末质控、归档上架。病案归档上架，妥善存储，加强库房管理，保障流通安全。
三、严格病案借阅和复制流程制度，严格按照《医疗机构病历管理规定》办理，借阅需审批、登记、按期归还。
四、加强病历安全，严防病历部分或完全缺失。发现患者或其他人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，应立即报公安机关和保护好现场，并及时拍照取证、记录目击者的联系方式，同时报医院保卫处及医务处。
五、防止病案资料泄露。病案室人员未经病人本人批准，不得以口头、复印、复制等任何形式向他人透露病人相关信息；病案室人员应当妥善保管个人电子病历系统账号、密码以防病人信息泄露。
六、负责病案室的防火、防霉、防虫蛀、防强光。在气温较高情况下，门窗要开放，开启现有降温设施，下班时，关好门窗，切断电源。在潮湿阴霉期间，关好门窗，开动排气扇和除湿机。
病案质量检查制度
严格按照病案流程操作，及时完成收集、整理、编目，统计、终末质控、归档上架。病案归档上架，妥善存储，加强库房管理，保障流通安全。
一、病历回收按医院规定收集，普通病历要求3天归档，死亡病历要求7天归档。
二、对回收的病历进行条码签收。
三、对已签收的病历进行首页录入和进行国际疾病分类编码。
四、对住院病历进行遂页整理、检查，资料不全者及时反馈。严格进行病案首页核查，发现缺漏、填写错误、诊断填写不规范的进行登记，并及时通知医师修改。
五、完成各项病案归档顺序后，对每份病案进行终末质量检查、查对病历封面、目录、首页，并逐页查对病历内容。
7.病案室库房管理制度 篇七
一．档案室库房由档案管理人员专人管理，非专管人员不得擅自进入库房。
二．库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。
三．必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。
四．严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。五．库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。
六．经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。库房的档案柜（箱）应随开随关。档案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。
七．库房内档案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。
八．对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。
病案借阅及复印制度
为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作，根据《医疗机构病历管理条例》等有关法规，特制定如下规定：
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
二、借阅病历前，必须办理借阅手续，并报请医教科同意后方能查阅。
三、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
四、爱护病历，人人有责。查阅时严禁在病案上划线，涂改、污损，更不能抽折，撕下和缺损。
五．如有违反上述规定者，依情节轻重给予不同程度的处罚。六．公安司法机关，保险公司以及患者及其检查代理人来查阅或复印病历者，必须出示相关证件并经本院医教科同意盖章后，才准 予。否则一律拒绝。
七．对外只允许复印客观病历，不得复印主观病历。
病案室档案管理制度
一．忠于职守，责任心强，工作细心。
二．熟悉本科的业务工作范围，了解本科在日常工作中形成的应立卷归档的文件资料。
三．负责本科室一年来文件材料的收集、积累、整理工作，每年向综合档案移交一次，督促职能人员，资料归档，任何人不得据为已有。
8.病案信息安全制度 篇八
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：
如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣
10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
****年**月**日
附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
姓名
是
性别
是
出生日期
是
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
治疗类别
是
入院日期时间
是
入院科别
是
入院病房
是
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
出院科别
是
出院病房
是
实际住院天数
是
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
门急诊中医诊断编码
是
门急诊西医诊断名称
是
门急诊西医诊断编码
是
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
疾病编码
是
入院病情
是
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
中医主病编码
是
中医主证名称
是
中医主证编码
是
入院病情
是
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检
（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
出院31天内再住院目的是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
主任（副主任）医师签名
是
主治医师签名
是
住院医师签名
是
责任护士签名
是
编码员签名
是
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END
9.病案信息技术考试试题 篇九
1.病案的医疗作用主要是 D A.备考 B.守信 C.凭证 D.备忘 E.以上均是
正确答案：D
2.病案对临床研究与临床流行病学研究具有 E A.监督作用 B.教学作用 C.实践作用 D.记录作用 E.备考作用
正确答案：E
3.记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是 C A.纸张 B.磁盘 C.图像 D.光盘 E.缩微胶片
正确答案：C
它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。4.医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和称为 E A.病案 B.诊籍 C.脉案 D.病志 E.病历
正确答案：E
5.目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录，这种改变首先出现在 E A.20世纪50年代 B.20世纪60年代 C.20世纪70年代 D.20世纪80年代 E.20世纪90年代
正确答案：E 6.病案的载体可以是 C A.图表 B.文字 C.光盘 D.录音 E.图像
正确答案：C
7.医疗过程中的每一次活动都应有记录。一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性等特征外，还应包含 A A.能够确定患者的身份、支持医生的诊断、评判医疗的合理性 B.对病情的分析 C.对该疾病的检查 D.国内外对该疾病的认识 E.对该疾病的医疗措施
正确答案：A
8.一份高质量的病案内容应当包含 E A.对病情的分析 B.国内外对该疾病的认识 C.对该疾病的检查 D.对该疾病的医疗措施 E.以上均是
正确答案：E
9.狭义的病案管理是指 A A.对病案物理性质的管理 B.建立完整的索引系统 C.卫生信息服务
D.信息的加工、分析统计 E.对医疗信息资料进行质量监控
正确答案：A
10.广义病案管理的含义是 D A.归档 B.提供服务 C.物理性质的管理 D.卫生信息管理 E.分析统计
正确答案：D
11.病案管理学的理论研究包括 E A.对病案管理技术、方法、标准的研究 B.对病案收集、整理、加工方法的研究 C.对病案工作流程的研究
D.对病案教学规律、人才培训的研究 E.以上均是
正确答案：E
12.病案所具有的信息作用主要是指 B A.加工后提供医疗服务的资料 B.直接提供医疗服务的资料 C.信息管理 D.教学信息 E.研究信息
正确答案：B
13.随着我国医疗保险制度的发展，病案在医疗付款方面新的作用是A.收费作用 B.查询作用 C.凭证作用 D.记录作用 E.管理作用
正确答案：C
14.纵观病案发展史，医疗记录的记载方法有E A.石刻
C B.碑文 C.纸草 D.壁画 E.以上均是
正确答案：E
15.我国病案记录最早产生于 B A.东晋 B.西汉 C.商代 D.春秋战国 E.19世纪初
正确答案：B
16.根据考古，已知的商代时期医学文字记录的载体是A.石头 B.帛 C.甲骨 D.竹简 E.纸张
正确答案：C
17.我国最早的医学文字记录出现在 B A.25000年前 B.3500年前 C.200年前 D.770年前 E.476年前
C 正确答案：B
18.一般认为我国现代病案管理的起始时间是 C A.1861年 B.1900年 C.1921年 D.1922年 E.1924年
正确答案：C
19.病案资料的收集是病案管理工作的第一步，住院病案工作流程应始于 E A.挂号室 B.病案科 C.医生工作站 D.护士工作站 E.住院登记处
正确答案：E
20.不属于病案资料收集内容的是B A.检查化验报告 B.影像胶片 C.医疗操作记录 D.病程记录 E.患者主诉
正确答案：B
21.我国第六次全国病案管理学术会议召开的时间、地点是B A.1995年8月在武汉召开 B.1996年9月在成都召开 C.1997年10月在南京召开 D.1998年11月在天津召开 E.1999年12月在上海召开
正确答案：B A.德国慕尼黑 B.英国伦敦 C.中国北京 D.日本东京 E.美国纽约
正确答案：A
23.病案管理人员对收回纷乱的病案资料进行审核、整理的工作称为 B A.加工 B.整理 C.收集 D.利用 E.质量控制
正确答案：B
24.在病案的形成方式中，目前只用于门诊病案排列的是 A A.IMR B.SOMR C.SOAP D.POMR E.CMR 正确答案：A 22.第十二届国际病案大会的主题是“卫生信息管理的未来”，大会举办的地点是A 25.教学医院应提倡使用的病案整理排列方式是C A.一体化病案 B.标准化病案 C.问题定向病案 D.门诊病案 E.资料来源病案
正确答案：C
26.病案整理过程包括资料的装订，病案装订的方式是 B A.上装订 B.左装订 C.右装订 D.下装订
E.整理后再直接装袋
正确答案：B
27.病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用A.索引形式 B.反馈 C.疾病编码 D.整理 E.电子病案
正确答案：A
28.目前，我国病案管理中的加工主要是对 D A.资料排列整理 B.病案编号 C.形成电子病案
A D.病案首页内容 E.医院统计
正确答案：D
29.关于病案保管，下列叙述错误的是C A.保管是指病案入库的管理
B.保管病案的目的是为了更好地提供利用
C.最好的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 D.保管对病案库的环境有一定的要求
E.保管好病案与其排列系统、编号系统、示踪系统、借阅规定有关
正确答案：C
30.不属于病案质量控制范畴的是E A.出院病案的回收率 B.门诊病案的当日回库率 C.疾病分类编码的准确率 D.病案内容质量 E.医疗收费的合理性
正确答案：E
31.20世纪50年代，欧美国家开始采用病案保存的方式是 B A.纸张 B.缩微 C.光盘
D.病案信息电子化 E.条形码
正确答案：B
32.美国在四所大型医院中开展了病案管理专业教育的时间是B A.1921年 B.1935年 C.1965年 D.1985年 E.1993年
正确答案：B A.1990年 B.1991年 C.1992年 D.1993年 E.1994年
正确答案：D
34.病案管理人员的职责是E A.收集与整理 B.加工与分类 C.统计
D.保管与提供病案信息服务 E.以上均是
正确答案：E
35.我国第一次全国性的病案统计会议召开的时间、地点是C A.1979年在上海召开 B.1980年在北京召开 C.1981年在南京召开 D.1982年在天津召开 33.病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》的时间是D E.1983年在武汉召开
正确答案：C
36.病案管理的发展趋势是E
A.向卫生信息管理方向发展、广泛深入涉及医院经营管理 B.对传统病案的电子化加工 C.专业人才在今后十年有强烈需求 D.涉及医疗纠纷和法律案件 E.以上均是
正确答案：E
37.关于病案科（室）的设置和隶属关系，下列叙述错误的是 B A.病案科归属于医技科室
B.归属职能科室，具有行政管理职能 C.既有业务管理职能又有行政管理职能 D.二级以上医院应在院长领导下工作 E.初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门
正确答案：B
38.不属于病案委员会管理职责范围的是 C A.调查了解病案书写、管理存在的问题，提出解决方案 B.考核病案书写质量，提出奖惩意见
C.参与医疗人员职称评定，审核新技术的开展 D.指导临床医师书写病案
E.制定病案表格，提出表格印刷、式样的要求
正确答案：C
39.关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述正确的是E A.满足院内、外及社会需求，提供信息服务 B.参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究 C.提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D.贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度 E.以上均是
正确答案：E
40.我国医院病床与病案管理人员合理的配比不应少于 B A.50：1 B.100：1 C.150：1 D.200：1 E.250：1 正确答案：B
41.病案管理专业的要求规定，病案科主任 E A.至少从事本专业5年以上
B.应具有较高的本专业基础理论、专业知识和实践技能 C.应具有卫生信息管理专业学历 D.应具有中级以上技术职务任职资格 E.以上均是
正确答案：E A.15～20m B.25～50m C.35～60m D.45～70m E.55～80m 42.病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为B 正确答案：B
43.病案科工作人员需有独立的办公室，每人最少应拥有的工作空间面积为 D A.3m B.4m C.5m D.6m E.7m 正确答案：D
44.病案科必备的工具书不包括C A.国际疾病分类ICD-10 B.医疗操作手册 C.计算机应用
D.英汉医学词典、中英文字典 E.临床和基础医学著作
正确答案：C
45.使用光盘技术贮存管理病案需配备的器材不包括 D A.刻录机 B.光盘存储服务器 C.打印机
D.数字化阅读复印机 E.扫描仪
正确答案：D
46.病案科工作人员之间的差异不包括E A.能力的差异
B.态度和人事适应的差异 C.平衡承受的差异 D.职业自豪感的差异 E.性别的差异
正确答案：E
47.与工作相关的可变因素中，“工作人员从事工作的独立性及所受限制的程度”指的是 A A.自治权 B.工作价值 C.工作条件 D.多样性 E.反馈
正确答案：A
48.病案保护工作的意义在于最大限度地保护病案的A.完整性 B.方便性 C.科学性 D.适用性 E.安全性
正确答案：A
49.病案库房的建筑原则为 B A.防火、防潮、防光 B.适用、经济、美观 C.防盗、防湿、防热 D.防尘、防虫、防有害气体 E.防烟、防霉
A 正确答案：B
50.病案库房的建筑应遵循的最基本、最重要的原则是 D A.方便性 B.经济性 C.美观性 D.适用性 E.耐用性
正确答案：D
51.病案库房的防水、防潮重点不包括 C A.地面 B.屋顶 C.病案柜周围 D.四周墙体 E.门窗
正确答案：C
52.要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该 E A.严禁存放易燃、易爆物品 B.严禁吸烟和使用明火 C.电源线路要经常检修
D.安置有火灾报警装置和消防设备 E.以上均是
正确答案：E
53.下列不属于病案库房最基本设备的是C A.空气调节装置 B.病案架 C.熏蒸箱 D.活动梯 E.防火设备
正确答案：C
54.影响病案耐久性的因素不包括 E A.纸张的耐久性 B.病案字迹材料的耐久性 C.记录病案材料的耐久性 D.光盘的耐久性
E.病案信息电子化的耐久性
正确答案：E
55.造纸植物纤维的种类中不包括B A.种毛纤维 B.合成纤维 C.禾本科纤维 D.木材纤维 E.韧皮纤维
正确答案：B
56.木材纤维原料不包括 A A.雁皮 B.云杉 C.落叶松 D.白杨 E.臭松
正确答案：A 57.造纸植物纤维的主要化学成分是 C A.淀粉纤维素、木素 B.纤维素、矿物纤维 C.纤维素、半纤维素、木素 D.细菌纤维素、合成纤维 E.淀粉纤维素、木素、细菌纤维素
正确答案：C
58.造纸植物纤维中，能提高纸张耐久性的化学成分是 A A.纤维素 B.木素 C.半纤维素 D.树脂 E.灰分
正确答案：A
59.能用来造纸的化学成分中纤维的长度与宽度平均比值 C A.大于20 B.大于25 C.大于30 D.大于35 E.大于40 正确答案：C
60.在一定条件下，纤维素可以和水发生水解反应，是纸张损坏的重要因素之一，影响纤维素水解的因素不包括 E A.酸 B.酶 C.温度 D.碱性物质 E.氯化
正确答案：E
61.纸张的生产加工过程中与纸张的耐久性密切相关的是E A.制浆 B.漂白 C.打浆 D.施胶、加填 E.以上均是
正确答案：E
62.在纸浆料中加入抗水性的胶体物质和沉淀剂，经过沉淀和干燥成膜的生产过程，称为 D A.制浆 B.漂白 C.打浆 D.施胶 E.加填
正确答案：D 63.纸张施胶的作用是
A.保证书写时墨迹不易扩散 B.提高纸张的白度 C.提高纸张的强度
D.纸张吸墨性好，不透明度高 E.使纸面均匀、平整、光滑 正确答案：A
64.纸张的主要性能中不包括
A.物理性能 B.光学性能 C.高分子性能 D.化学性能 E.机械性能
正确答案：C
65.纸张的物理性能包括
A.定量 B.厚度、紧度 C.吸收性 D.施胶度 E.以上均是
正确答案：E
66.在纸张的物理性能中，评价其耐久性的重要指标是
A.定量 B.厚度 C.紧度 D.施胶度 E.吸收性
正确答案：D
67.纸张的机械性能是衡量纸张耐久性的重要指标，其中不包括
A.耐磨度 B.抗张强度 C.耐破度 D.耐折度 E.撕裂度
正确答案：A
68.纸张的化学性能中，能反映纤维素水解、氧化程度的指标是
A.水分 B.酸碱度 C.灰度 D.铜价 E.黏度
正确答案：D
69.促使病案纸张老化的原因不包括
A.保存病案的外界环境
B.纸张在生产过程中残留的氧化剂 C.酸碱物质
D.纸张主要化学成分的化学变化 E.纸张使用时的机械损坏
正确答案：E
70.病案纸张的选择原则是
A.耐久性、经济实用、方便保存 B.耐久性、高档美观、方便保存 C.耐久性、经济实用、方便运输
D.方便近期保存、机械性能好、经济实用 E.防虫防霉变、经济实用
正确答案：A 71.适合作为病案用纸的纸张类型是
A.新闻纸 B.书写纸 C.干法静电纸 D.打字纸 E.印刷纸
正确答案：B
72.需要永久保存的病案资料应选用的书写纸为
A.A级 B.B级 C.C级 D.D级 E.U级
正确答案：E
73.可以用于传真和计算机打印的病案资料用纸是
A.干法静电复印纸 B.传真纸 C.打字纸 D.复写纸 E.新闻纸
正确答案：A
74.字迹材料的耐久性主要决定于色素成分和字迹材料的转移固定方式，最耐久的色素成分是
A.天然颜料 B.天然染料 C.炭黑 D.合成染料 E.人工颜料
正确答案：C
75.遇光后不易发生化学反应，使字迹不褪色的字迹材料是
A.红墨水 B.复写纸 C.圆珠笔 D.碳素墨水 E.铅笔
正确答案：D
76.书写病历一般不宜使用纯蓝墨水，主要原因是
A.色素成分主要为酸性墨水蓝，易溶于水，耐晒性、耐水性差B.属于直接染料，水溶性好、耐酸碱 C.色素成分是酸性大红C，易溶于水 D.墨水中缺少稳定剂 E.色素成分为碱性染料
正确答案：A
77.影响病案字迹耐久性的重要因素是
A.灰尘 B.光 C.火 D.虫 E.微生物
正确答案：B
78.导致缩微胶片老化的因素不包括
A.片基老化 B.明胶的化学分解 C.影像变色 D.带基变脆 E.明胶的酶解
正确答案：D
79.胶片病案的保管应采取科学、有效的方法，下列说法错误的是
A.胶片入库前要检查，已受潮、霉变现象的不能入库
B.保存母片的库房温度应控制在13～15℃，湿度在35%～45%范围内
C.胶片库房应保持通风，定期用化学药品进行杀虫、去湿工作 D.不同材料的胶片不能放在同一库房内，应分开存放 E.胶片的包装材料不能含有酸、碱、氧化剂等有害物质
正确答案：C
80.磁带按使用可分为四类，其中不包括
A.录音磁带 B.视频磁带 C.影像磁带 D.仪用磁带 E.数字磁带
正确答案：C
81.磁带管理和保护方法中，下列说法错误的是
A.使磁性载体病案远离能产生磁场的设备
B.控制温度，高温能加速磁分子的热运动，使磁性消失，使带基受破坏
C.磁带保存信息时间有限，可定期转录
D.应将存放磁带的带盘或带盒平放置结实、牢固的铁皮柜中 E.操作人员在使用磁带时，需戴手套操作
正确答案：D
82.光盘可分为三种类型，它们分别是
A.视频光盘、只读型光盘、可擦写光盘 B.只读型光盘、追记型光盘、可擦写光盘 C.音频光盘、一次性光盘、数据光盘 D.视频光盘、数据光盘、音频光盘 E.数据光盘、追记型光盘、一次性光盘
正确答案：B
83.光盘存储技术目前应用广泛，资料显示光盘的使用寿命为
A.5～10年 B.10～20年 C.20～30年 D.30～40年 E.40～50年
正确答案：B
84.影响光盘老化的外在因素不包括
A.光盘的写读功率 B.光盘的写读方式 C.记录结构 D.空气湿温度 E.空气污染物 正确答案：C
85.下列保管光盘的措施中，正确的做法是
A.光盘要经常使用，以防止霉变
B.光盘要定期用有机溶剂擦拭，以保持光盘的清洁 C.最适宜光盘长期保存的温度范围是10～20℃ D.光盘的存放要远离热源、酸碱等有害气体和强磁场 E.保存光盘的库房要定期用磷化铝片剂进行熏蒸杀虫
正确答案：D
86.烟草甲虫的幼虫发育最适温度和相对湿度为
A.14～24℃，70%～75% B.16～35℃，70%～75% C.30℃，70%～75% D.32.5℃，45%～60% E.32.5℃，70%～75% 正确答案：E
87.我国常见的档案主要害虫不包括
A.黑蚁 B.烟草甲虫 C.书虱 D.档案窃蠹 E.毛衣鱼
正确答案：A
88.消灭档案害虫的最好时机是
A.卵期 B.幼虫期 C.蛹期 D.交配期 E.产卵期
正确答案：B
89.档案害虫能够以库房、纸张为生存条件，不断繁殖。所具备的特性包括
A.耐干性、耐热性、耐寒性 B.耐饥性 C.杂食性 D.繁殖力 E.以上均是
正确答案：E
90.可以作为病案药物防虫剂的是
A.橘皮 B.冰片 C.樟脑 D.黄柏 E.以上均是
正确答案：E
二、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。(1-2题共用备选答案)A.病历 B.诊疗记录 C.病案 D.医学记录 E.病程记录
1.在医疗过程中的医疗记录称为 A 2.完成或暂完成的医疗活动的医疗记录称为 c 正确答案：1.A；2.C(3-5题共用备选答案)A.医疗作用 B.教学作用 C.医院管理作用 D.医疗付款凭据作用 E.历史作用
3.在医务人员对患者疾病正确诊断和决定治疗方案时病案信息所起的作用是
4.通过对病案资料的统计加工才能发挥的病案信息作用是
5.被称为“第二类医学书”的病案信息作用是
正确答案：3.A；4.C；5.B(6-8题共用备选答案)A.病案保管及利用 B.病案收集 C.病案加工 D.病案整理 E.病案服务
6.病案管理的基础工作是
7.将病案资料中的重要内容转换为信息的病案管理工作是
8.向医务人员提供病案及有关信息，协助其设计研究方案的病案管理工作是
正确答案：6.B；7.C；8.E(9-10题共用备选答案)A.对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估 B.对医技人员的诊疗水平进行监控 C.对病案书写质量检查进行监控 D.平均住院天数的监控 E.药费比例的监控
9.病案管理质控主要是
10.病案内容质控主要是通过
10.病案借阅管理制度 篇十
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历
3、除再次入院患者的旧病历外,其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阋览室查阅,阅后立即归还,不准泄露患者隐私
4、再次入院的病历可以借出病案室,借出的病历不得随意转借他人
5、科研病历一律不借出病案室,有特殊需要者,应经医务科批准,并办理有关手续
对出院仍在原出院科室保留的病历,其他科室人员急需应用该病历时,可与病案室联系借用,由病案室提前回收后再办理借阅手续,用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅,其他人员须经医务科审批方可借阋。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后,经病案室核准后,方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件,填写申请单,经医务科严格审批,方可查
阅病案资料,复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料
9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料的,在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助
10、患者及家属不得借用病案,如需要可按相关规定办理复印手续。
11、.借阅病案过程中,借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符,并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案,任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作,借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置,由病案管理人员归档上架。