医院转诊制度及流程

2024-10-08

医院转诊制度及流程（精选5篇）

1.医院转诊制度及流程篇一

转诊业务员开发市场流程

（一）前期规划准备：

1、市场部主管根据市场业务员对区域的熟悉程度和社会资源有机合理分配业务员各自负责开拓的区域

2、市场摸查踩点：业务员须先对各自医院附近范围地段内情况作出了解分析，清楚区域内分布有哪些诊所，药房及卫生室。选择病源较好、地理位置较近的地段开始着手，确定范围后，对诊所药店进行摸查，特别是诊所，可以从周边小摊业主或居民打探其病人数量、口碑、病人来源，也可上门试探，这样有的放矢，成功率就会有保证，也有利于业务员树立市场信心。

前期规划准备阶段约1-2周，且每个业务员必须拿出各自的规划准备成果：《市场转诊工作开展计划书》《区域内预计可开展合作的医疗单位清单》《区域拜访路线》，营销主管把关审核后上报通过执行

（二）正式开发市场阶段

1、每天８：００――８：３０业务员报告计划拜访的客户，交待院内需要配合的事宜，由文员做好记录；下午１７：３０――１８：００业务小会：汇报拜访具体情况，面临问题及解决方法的探讨，向文员录入拜访的客户名单

2、如何做好初次拜访：

（1）进入诊室前先仔细检查和理清好要传递给医生的医院资料，将名片放在最易拿到的地方，最好是放在挎包的最外面的口袋里

（2）精神身体调节：做个深呼吸、摆摆头、露出六颗牙齿笑一下昂首挺胸的进去。这就够了，还不行的话。对自己说：“没什么，进去玩玩”“怕什么？他（医生）最多是拒绝我，不理睬，他还能把我怎样，我身上绝对不会少半根毫毛”

（3）拜访原则：不卑不亢、有理（说服有理由有根据）有节有利（利益诱惑）

（4）拜访医生情景一：医生正好有空，恰好旁边也没什么病人

开场白：

业务员：“您好！”“你好，请问你是×医生吧，我是××医院的”

若医生反应是：“你好，××医院？”

业务员：“对，××医院，应该有病人提起过我们医院吧？您看，这是我们医院的一个资料介绍”（递过资料，开始有重点、选择性的简短讲解，边说边观察医生的反映）

注意：在主动打招呼时要注意观察医生的表情和动作，是不置可否一言不发的、懒散的，不耐烦的，一边跟你说话一边抹着桌子、把玩笔的、盯着门外或者电视的，这类医生大部分可能从公立医院出来单干不久对民营医院转诊不屑一顾。对这类医生工作较难做，要从思想上让他接受有很大一个过程，主张在这类诊所上不能浪费太多时间，半个月或一个月去一次，适当灌输，通过人与人的情感交往最终达成业务的往来，这类医生因为基本上与其他民营医院合作过，如果能开发出来，病源很稳定且医生转诊的忠诚度很高↓（接下来会发生下面情况）①理想情况下：

医生：“嗯！你们这个手术怎么做的？”“我介绍病人来的话，怎样？（问返点政策）”（交谈过程）……分析：

恭喜你！你终于碰到知己了，别得意，还说不准咯，还得提防说不定是个老油条！好的方面是这类医生很会合作，不用你教；不足的是跟他合作的不只一家，答应你越痛快你应该越没底，不是早点打发你走就是忽悠你对策：

对这类医生应该详细交谈，询问他操作过这方面的转诊没有，跟哪家医院合作的，在交谈中探听出竞争同行的转诊政策、手术价格等的情报，以供认真总结寻找对策

最后是告别，要做的事：

业务员：“这是我联系方式，请您保管好！有什么需要随时找我”（递上名片，索取对方联系方式）“你可以给我能够联系上你的电话吗，以便我们医院一旦有新的信息可以及时告诉你”

②不理想情况：

ａ．医生：“资料你先放这里吧，现在我没空，有时间我会看的”

应对：业务员：“行，好的，那我在资料上留下我联系方式（在资料上留下联系方式可以加深医生对业务员的印象；另一方面对这类医生还不好把握名片不能乱发这也是对医院和业务员本身的一种保护），您有什么不明白的地方可以跟我联系，或者您做好记号我过两天再过来……那你慢忙”

或者面带微笑的说：“行，你这边一般什么时候比较方便呢？好的，那我××时间再来讨扰，你看行吗？ ”

ｂ．医生：“不感兴趣”

分析：

出现这样的回答有两种可能：一是医生比较清高，排斥这种转诊操作；另一种可能是医生对初次拜访者有戒备心理

对策：

业务员：“噢，那没关系，反正今后经常会有机会接触的，告辞！”

具体详情可参考上面“注意”自己发挥

ｃ．恶语相向

分析：

这类医生也是比较清高，但一般不致于出现恶语训斥的情况。原因大致有三：

一可能是业务员没留意诊室内还有其他医生或病人或有别人进来而口不择言，甚至是业务员说话方式如喜欢争执；

二是当时医生心情不好，委婉谢绝后业务员仍喋喋不休；三是该医生素质差，好显摆，逞威风

对策：不要争执，如果对方仍是不依不饶，也不能示弱，如：

“医生，我感到很遗憾！即使你有什么成见你也完全没有必要这样表现。”

“××医生，今天看来无论我怎么尝试都不能换来我们彼此真诚的沟通，很遗憾！”

“××医生，你老这样就很不够意思了，大家都是混口吃的！”

立即快步走去，不要理会他在背后说什么，并不妨开始在心里大骂特骂这个医生（骂的内容就略去，反正怎么舒服怎么骂）

当然咯，如果你是一名富有挑战精神的人或者你是心胸很开阔的人我建议你下次挑个心情好的时候继续去；如果你是个有仇必报的人，那更要去，并且要经常去，当然，前提是你必须在心情好的时候和有空的时候。仍然去的目的有：

一是不排除他最终被你的坚韧和性格折服；

二是单纯的气他，气到他一见到你就发虚。提示：自我调节能力不强及个性显弱的业务员不建议去！

情景二：诊室里有病人进去跟医生对一眼后，找个位置坐下，观察下诊室环境布置，设备、执照是否齐备干净还是灰黑黑的，观察对后面与医生交谈采取什么策略提供参考，一般环境讲究的诊所在转诊说服中要侧重于医院服务的特色、技术优势；不讲究的可侧重于转诊回扣信用和额度方面的承诺有些诊所医生经验不足或者对转诊不熟悉，可能不管有没有病人在场，会贸然的问初次拜访者：“你有什么事？”“看病的吗？”

业务员：“您现在不大方便吧？没关系，您先忙”这时，有经验的医生会说“那你先坐一会”，或者直接把你领到另外单独房间也可直接说“我是别人要我过来找你有点私事”，这样医生会留出单独的空间的如果医生还没反应过来，还是穷追问“谁呢，有什么事呢？”你可以指着旁边的人提醒：“×医生，请问这位是？”……

初次拜访结束小结：业务员拜访出来后，建议立即掏出小本子，记下拜访过程中了解到该诊所病人来源及主要疾病，各自的治疗特点和治疗隐患风险；并将医生印象、第一次拜访情形（如当时天气，诊室有什么特别布置，当时还有什么人等等，以便加深印象）简略记录在在便签纸上，一天工作完后汇总所有拜访过的诊所，并总结提高拜访技巧

3、筛选排查，客户分类：在完成第一轮的区域地毯式初步拜访后，根据初次拜访的合作意向的试探地理因素及病源数量的多少，将客户按等级分类，确定重点转诊合作对象，资源向其倾斜，向其提供特定的化验检查优惠券或医疗卡，可由其向患者群体递送

4、多次拜访→加深印象、消除顾虑→建立感情反复性多次拜访在开发市场是非常重要的。跑市场跑市场，市场是跑出来的，别人不跑，你就要勤跑；别人也在跑，你就要快点跑，抢在人家前头；人家也跑得很快了，那你就得巧跑了

跑市场一点小技巧：（供参考）

（1）手提袋里须常放几颗口香糖或其他糖果：一是给男女医生敬颗口香糖比香烟更适合；二是如果在诊室看到医生的小孩或在医生那儿打针哭闹的小孩，塞给他一颗，医生会迅速改变对你的看法

（2）利用人的同情心，感动医生。人非草木孰能无情！业务员拜访次数多了，医生总会被你的执著和努力感动，有时，业务员甚至挑在最恶劣的天气上门拜访客户或者到吃饭时间甚至过了吃饭时间你还在饥肠辘辘的跑市场，医生多少会有点触动

(3)不主动谈到转诊目的，只聊天反复拜访客户，不能老是一去就喋喋不休的谈转诊的事，开头三四次可以，当医生认得你的时候，每次去只是到他诊室去看望一下他，合适的时候聊聊天，业务员尽量每天都看看新闻、趣事，了解医生喜好，尽量保证每次话题不一样，这样人家才有跟你谈话的兴趣，也会建立业务外感情，感情有了，业务自然而然来了。

（4）适当的时候赠送些温度计、热水袋、特质的医院广告宣传笔筒、甚至提供一些一次性的医用器械，逐步建立感情，如果能把他邀请到医院来参观那就成功了

5、转诊的具体协调配合:

（1）转诊医生给需转诊病人发放医院的化验检查优惠券或医疗卡（可作为转诊凭证），转诊医生可亲自陪同，也可让病人直接过来，医院最好有车负责接送病人，转诊医生应提前电话告知业务员，由业务员告知市场主管协调好院内接待工作，告知导诊台做好登记，此时，市场业务人员一般不能面见患者，由专门医护人员负责具体接待。一旦确定病人已经来医院后，业务员要及时向转诊医生告知病人当时的诊治情况，并且病人在住院期间业务员要主动向转诊医生传递反馈病人治疗进程新信息

（2）病人到来时，由导诊人员引领至相关科室就诊，医护人员要更热心，尽量缩短其就医过程，让其感觉到有熟人在医院看病非常方便之感

（3）对转诊来的在医院消费额大的病人，注重照顾。甚至送些水果、鲜花祝福。感动患者，下面医生也会更放心将病人引荐过来

（4）病人出院结算后，医院相关人员结算转诊支付费用，由市场业务员及时返给转诊医生

（三）关系巩固提高阶段

1、节假日送些小礼品，年终时举办联谊会

2、组织短线旅游，在每个医生身上也花不了一两百元，比单纯请医生吃饭塞红包要经济也省事效果可能更好

3、对关系较好的社区诊所重点运作双向转诊，签订双向转诊协议：对社区医院上转来的患者实行绿色通道、不做不必要的重复检查、极大优惠；定期派出专家到协议诊所进行义诊，协助其处理疑难病症；免费为医生提供进修机会和技术支持；医院下转康复病人到医院时，提供详细的康复计划指导。

2.医院转诊制度及流程篇二

1 对象与方法

1.1 一般资料

2013年1—1 2月由二级医院转至我院的危重症患者1359例。其中557例 (41.0%) 在转诊过程中存在问题, 男371例, 女186例;年龄1~82岁, 中位年龄43岁。患者转入科室:神经外科137例 (24.6%) , 骨科113例 (20.3%) , 儿科96例 (17.2%) , 神经内科5 8例 (1 0.4%) , 心内科4 9例 (8.8%) , 呼吸科3 6例 (6.5%) , 五官科15例 (2.7%) , 口腔科10例 (1.8%) , 眼科7例 (1.3%) , 跨科室 (多发伤) 31例 (5.6%) , 其他5例 (0.9%) 。

1.2 调查方法

采用定性和定量相结合的研究方法, 分析登记资料, 进行归类整理, 同时对科内医护人员进行深度访谈, 发放自制问卷调查, 用根本原因分析法分析二级医院向上转诊患者的基本情况及存在问题, 对二级医院危重症患者转运管理及院前急救两方做出客观评价。

2 结果

557例在转诊过程中共发生各类问题64 7起:随车医生对患者病情未交接或交接不清208起 (32.1%) , 患者到院时医院没有床位137起 (21.2%) , 各类管道固定欠妥69起 (10.7%) , 监护不到位57起 (8.8%) , 患者到院时未携带相关的资料信息52起 (8.0%) , 输液肢体肿胀49起 (7.6%) , 急救车上体位安置与病情不相符41起 (6.3%) , 对骨科患者的患肢固定欠规范34起 (5.3%) 。

3 转诊过程中发生的问题原因分析

采用“鱼骨图”从人的因素、制度因素及设施设备等方面分析二级医院危重症患者向上转诊过程中存在问题的相关原因, 最终确定患者转运中存在问题的主要原因为转诊过程中缺乏统一流程和标准, 120随车医生急救技能薄弱、安全意识不强, 二级医院及急救中心设施设备简陋, 医患之间缺乏有效沟通等。详见图1。

3.1 转诊过程中缺乏统一流程和标准

双向转诊对优化卫生资源配置, 合理分流患者, 降低医疗费用以及社区卫生服务的发展有着重要意义, 是实现分层医疗和功能互补的重要举措[2]。由表1可见, 随车医生与我院医生之间对患者病情未交接或交接不清, 患者到院后没有床位住院的发生比例最高。这与目前各医院间没有统一转诊流程, 并缺乏有效监管机制, 致使在转诊过程中, 医院间的协调合作不够有关。

3.2 120随车医生急救技能薄弱、安全意识不强

随车医生急救技能薄弱, 护送危重症患者时评估能力不足, 导致对患者的各类管道固定欠妥致输液肢体肿胀、监护不到位、对骨科患者的患肢固定欠规范。这可能与我国120随车医生来源多样, 医生队伍水平参差不齐有关。随车医生在上岗前没有或仅通过简单的岗前培训就上岗, 也没有统一准入标准[3]。

3.3 二级医院及急救中心设施设备简陋

当前我国医疗资源配置不均衡, 二级医院与急救中心资金薄弱, 缺乏便携式可用于转运的呼吸机、除颤仪、监护设备、多功能急救床、微量注射泵等医疗设备, 致使患者在转运过程中缺乏有效监护及急救设备。本组6.3%的患者在急救床上不能安置与病情相符的体位, 有导致病情恶化的可能。

3.4 医患之间缺乏有效沟通

本组中有8%的患者在转送过程中由于缺乏有效沟通, 没有携带相关医疗信息资料, 使得检查重复, 造成医疗资源的浪费。因患者家属对二级医院的技术水平及设备存在不信任, 一旦觉得患者病情危重, 不会顾及转送途中的安全问题, 就坚决要求转上级医院治疗。二级医院也害怕因此引起医疗纠纷, 医务人员未能及时履行风险告知义务[4], 转运时沟通缺乏, 致信息延迟, 最终导致抢救时间上的浪费。

4 预防对策

4.1 制定双向转诊统一制度及流程, 建立医疗资源共享平台

目前, 各个地区医疗单位的转诊流程并不统一, 甚至没有, 导致转诊过程中存在很多问题。建议医疗行政部门制定规范、合理、细化的转诊流程, 同时成立监管部门, 方便各医疗单位执行与操作。加强随车医生与上级医院医生之间交接班制度的落实与监管。同时建立医疗机构间患者信息共享平台, 减少患者重复检查, 避免医疗资源浪费, 实现医院信息公开, 充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用, 加强对公立医院的监管举措, 保证卫生医疗服务的连续性及综合性。

4.2 加强对1 2 0随车医生技术及服务理念的培训与考核

加强急救人员素质的培养是提高急救存活率的关键[5]。规范120随车医生的招收对象, 制定统一的急救医生岗前培训大纲。每年定期组织随车医生进行急救技能理论及操作的学习, 包括心肺复苏、气管插管、电击除颤、吸痰、简易呼吸囊、监护仪等的操作流程及转运过程中紧急情况的处理, 全面掌握院外和院内急救技术、方法。定时对随车医生进行职业素养培训, 包括与患者及家属的沟通方法和沟通技巧。要求120随车医生进入医院急诊科及ICU轮转, 同时建立常态化的考核机制, 保证随车医生的急救技能。

4.3加强二级医院及急救站的设备资源力量

院前急救是社会安全保障系统和应急机制的重要组成部分, 在抢救急危重症患者生命、应对突发事件中具有重要的作用。因此, 应制定统一的急救人员配置标准、急救车量和急救设备配置标准, 规范急救救援装备标准、开展规范的医疗急救业务。急救车内配备先进的设备, 齐全的抢救药品, 班班交接, 使用后及时补充, 100%处于完好状态。有效提高急危重症患者的抢救成功率, 应对各类型的突发事件, 保证患者安全。

4.4加强医患之间有效沟通

面对突发的疾病, 尤其是在遭受严重创伤状态下, 患者及其家属往往心情急躁、情绪波动较大, 医生应重视与患者及家属的沟通。医护人员在保证正常的医疗护理基础上, 尽量增加人性关怀, 同时在某种程度上给予患者家属一定支持与理解, 以促进医患关系和谐发展[6]。

参考文献

[1]李新良.浅谈基层医院医疗双向转诊的必要性[J].中国乡村医药, 2006, 13 (2) :83.

[2]陈爱云, 冯珊珊.以双向转诊制度为纽带的医疗服务系统分析[J].中国卫生事业管理, 2014, 31 (6) :416.

[3]王飞, 雍永权, 徐芳.法国院外急救医生的培养模式对中国的启示[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2014, 9 (6) :563.

[4]沈晓峰.长途转运的医疗风险管理探讨[J].中国乡村医药, 2013, 20 (20) :82.

[5]郑桃晓, 胡淑英, 钟渠, 等.基层医院院前急救特点及分析[J].华西医学, 2011, 15 (7) :1085.

3.医院转诊制度及流程篇三

第一条“中国药学会医院药学专业委员会”参照国际上通行的管理模式和我国医院药学发展的需要，依据中华人民共和国药品管理法和相关配套法规、文件，编写本规范。本规范在政府指导下为医疗机构药剂科(部)和社会药房开展高水平临床药学工作提供参考。

第二条医疗机构药剂科(部)或社会药房是药品使用的重要环节，必须提供符合伦理和职业标准的药学服务，保证人民用药安全、有效、经济，并应遵守相关法律、法规和规范。

第三条药师是医疗保健团队中的重要成员，其作用是及时准确地调配处方，提供质量合格的药品，以满足临床用药及患者的需要。其中，临床药师更加密切联系临床、直接面对患者，并与其他医务工作者合作，促进科学、合理用药，提供药学专业服务。

第四条医疗机构药剂科(部)应达到如下目标，社会药房可根据实际情况选择相应条款：

由具有任职资格的药师提供以下各项专业化服务，以满足患者和公众以及其他医务工作者的需求，并不断推动从业者自身发展。

(一)通过建立和改进职业伦理学、制定教育和药学服务标准，确保提供高质量的专业化服务；

(二)开展和配合医疗机构的科学研究工作；

(三)通过与其他医务工作者进行信息交流，宣传和提供药学知识。

第五条为了达到这些目标，药师应不断扩展和加强以下几方面的工作：

(一)牢固树立以人为本的服务理念；

(二)建立以患者为中心的服务模式：

1．药物信息系统的建立和共享；

2．公众及患者的教育；

3．药物利用评价；

4．药物不良事件监测和不良反应报告；

5．促进科学、合理使用药品，提高医疗质量，改善患者的生活质量。

(三)对药学服务进行有效的管理和评价；

(四)确保药品质量，提供符合治疗需要的药品和全面的信息；

(五)开展药物应用研究，参与药物治疗学的临床研究；

(六)承担教学任务，开展继续教育和学术交流；

(七)建立药学服务的质量保证体系；

(八)逐步建立和完善临床药师和执业药师制度；

第六条本规范对医疗机构药剂科(部)和社会药房的药学服务提供工作规范。然而，由于各项改革进展不一，经济发展水平不同，应用的范围取决于医疗机构药剂科(部)和社会药房现有的资源及所能提供的服务形式，并需逐步完善、提高。本规范将根据需要修订。第二章人员、职责与服务礼仪

第七条专业基础

(一)药房工作是医疗服务中重要的环节，药学工作人员在保证患者药品供应的同时，还需要提供广泛的药学技术服务，因此药房必须有适应工作需要的，经过良好药学专业教育的员工队伍。药师依法取得相关任职资格后，方可从事药房专业技术工作；其他人员可以从事药房的非专业事务工作，以利于提高专业服务质量和效率。

(二)人员结构为，药房主任、部门负责人、药师、其他辅助人员。

(三)药房应根据工作需要配备足够数量的各级药学技术人员和其他辅助人员；负责人应根据药房规模大小和部门设置，人员配备应符合国家有关规定和程序，保证药学服务质量。

(四)药房主任职责

1．为保证本单位和药学专业发展，制定经过努力可以达到的目标。

2．确定药房工作人员需求计划，招聘和科学配备药学专业人员及辅助人员。对各级药师确立岗位和岗位责任及权利。进行工作检查、业绩考评、科学管理、激励员工、有效沟通和培训教育。

3．对药房各项工作制定符合专业要求的标准操作规程，各项标准操作规程应切实可行，并确保药师及其他辅助人员能够熟练掌握。

4．为药学技术人员配备及时更新的专业工具书和参考书，为各工作岗位配备必要的专业设备。

5．确保药房和药房工作人员的安全，应有安全管理制度和突发事件的应对预案。

6．根据工作需要和有关规定进行相应的工作记录，工作记录或工作文件按要求进行保存。

7．合理设置岗位，如指定专人负责麻醉药品管理。确保上级药师对下级药师的指导，非药学技术人员不得参加有药学专业技术要求的岗位工作。

8．确保药房工作人员的各项工作符合法律、法规的要求。药房工作人员要遵循职业道德和伦理学原则(参见第十九章)。

第八条着装与服务礼仪

(一)适合行业特点的整洁着装和良好的礼仪能使服务对象产生健康愉悦的情绪，对药房工作人员的工作产生认同感，同时也能树立药师的职业形象，提高药房的服务质量。

(二)药房工作人员着装应符合各自机构的着装标准，具有医药卫生服务行业特点。药师应着干净整洁的工作衣(白色或浅色装)上岗，佩戴清晰的标牌。定期换洗工作服。

(三)药学工作人员服务礼仪

1．工作人员须仪表端庄、整洁，符合职业要求。

2．站姿、坐姿要符合工作场地和服务对象的要求。

3．与患者或服务对象见面应问候。

4．迅速、正确、礼貌地接、打电话。

5．语言文明、态度和蔼、亲切自然地接待患者。不得以衣貌取人，不使用让人感觉不尊重的语言。

6．热情耐心地回答患者的问题，尽可能地为患者提供方便，帮助解决问题，不推卸责任，不推诿患者。

第九条在职培训(参见第二十一章)第三章药学专业人员的职业道德

药学专业人员的工作目标是提供高品质的药品、高水准的专业技术和负责的药学信息服务。药师在药物治疗中提供药品的态度、行为、承诺、关怀、伦理、责任、知识和技能，是为了使患者获得最佳的治疗效果，以提高人类的健康和生命质量。为规范药学人员在与患者、同行、其他卫生人员和公众中的行为准则，提出以下要求。

第十条面对患者

(一)药师应尊重患者，其一切行为和活动应将患者利益放在首位。

(二)药师应注重自我修养，树立为患者服务的意识，展现良好的医德、医风和精益求精的职业风范；

(三)药师应自觉规范处方调配行为，认真地了解处方内容，按照调剂原则及有关规定从事有关技术操作，正确无误地配发质量合格的药物；

(四)药师接待患者，做到礼貌、热情、大方，说话和气文明，耐心解释患者的问题，使患者清楚无误地了解药品用法和有关注意事项，为患者安全、有效、经济地使用药品提供最佳服务；

(五)充分尊重患者的权利和用药习惯，不得向患者推销药品或提供不真实、不公正的宣传；

(六)药师不得谈论或冷落患者，应充分体现对患者的关爱，建立相互信任的医患关系；

(七)保护患者隐私，对患者的一切资料和信息保密。

第十一条面对同行和其他医务人员

(一)药师应主动将药物信息和动态告知医师和护士，以达到彼此协作，协助医护人员合理地选药和用药，共同为患者服务；

(二)不在患者面前评说处方质量(包括药物治疗作用以及处方错误等)，不谈论医师(医疗水平和私生活)以及其它人员的事项，否则会引起患者的不信任感，影响患者接受治疗的依从性；

(三)在临床药物治疗方面虚心向医疗团队的同行学习，尊重医生和护士的意见，不断提高自身的经验和实际工作能力；

(四)药师之间应相互合作，经常交流经验，上级药师有指导下级的义务和责任；

(五)对于他人工作中的失误应及时改正和补救，切忌轻视怠慢或推卸责任，要时刻重视团队合作的意义与作用。

第十二条面对自己

(一)遵纪守法，认真执行有关药品管理的各项法令与规定，自觉抵制违法违纪行为和不正之风，不参与有损于药师形象的任何活动；

(二)与他人团结协作，具有主人翁意识和集体荣誉感，对工作敬业负责，妥善处理工作中出现的非常规问题；

(三)做到药品摆放整齐，及时补充货位，注意药品质量，防止污染和药品质量降低，药品按照有效期管理到位，维持一个优美、整洁、安静的工作环境；

(四)勤奋学习，不断提高业务、汲取药学专业知识，掌握新技术，学习新理论，适应专业发展。认真总结经验，善于与同行交流，并将可*的知识介绍给患者；

(五)积极参加科研和教学活动，提高自身专业水平；

(六)热爱集体，承担工作室公共事务，积极参与公益活动，爱护公共财产，维护国家和集体利益。

第四章药房工作环境

第十三条药房应与医疗机构和公共大环境协调，并符合自身专业服务的要求以及安全保障。

第十四条基本要求

药房应该设在方便患者和临床取药的位置，拥有一个良好的操作空间，既要有足够的场地摆放药品，又要有足够的通道便于操作和运送药品，有利于药品贮存和质量保证。

(一)药房应有适宜的温度、湿度、通风和照度条件。

(二)保持整洁，对药架、桌面、地面及整体环境有维护清洁的规程。

(三)有防虫灭鼠的措施。

(四)有防止药品被盗的设施。

(五)有单独的员工休息区，便于更换工作服和餐饮，休息区应设置洗手池。

(六)工作区域不得存放食物和其他个人物品，不得在工作区域饮水和进食。

(七)拆除的药品外包装应有存放空间，并能及时清除。

第十五条门诊药房

门诊药房含门诊西药调配、中药饮片调配和中成药的调配。

(一)门诊药房外有环境舒适的患者等候区，配备座椅等方便患者的设施，利用空间开设用药宣传墙报或专栏。

(二)创造条件将调配区和发药区分开，以使调配区相对安静，不受外界嘈杂的干扰。

(三)发药区应尽量接近患者，便于向患者交待服药方法和注意事项。

(四)在发药区设置咨询台或咨询室，咨询区域相对隔离，有利于交流和保护患者隐私。

第十六条病房药房

(一)病房药房应设置病房领药人员核对区，在该区域应明示药房工作时间和值班人员姓名或工号。

(二)设置与病区护士站的联系电话，并保证电话随时通畅。

(三)有接收和审核医嘱的区域。

(四)设置工作人员洗手池，摆药人员应随时洗手。

(五)口服药品调配室应有环境和器具的清洁、消毒措施，并做好记录。

(六)不断改进处方调配方式，以满足患者治疗需求。

第十七条安全措施

(一)药房有防火、防盗安全设施，有条件者安装监视器或报警系统。

(二)非药房工作人员不得进入药品存放区、调配区和发药区。

(三)制定药房开门、关门及钥匙交接和保存的程序，一般情况下不允许工作人员单独一人进入药房。

(四)严格按照国家有关规定管理和使用毒药、麻药和精神药品，设专人、专账、专柜加锁保管，建立账卡逐日核对消耗情况(详见第九章)。

(五)建立本单位的贵重药品管理制度。第五章

药房设施与设备

第十八条医院药房基本配置

(一)通用设备

1．药架、配药台、特殊药品柜(保险柜)

2．冰箱和冷藏柜

3．分装药品的包装和器具

4．温度计、湿度计

5．必要的办公设施

(二)信息系统

1．通讯设备，至少设置一部固定电话。建议向社会公布咨询电话号码，方便患者联系。

2．网络信息系统、专业软件和终端设备。

(三)专业设备

1．为患者个体化配方服务需要的临时调剂设备，如净化工作台、天平、量筒、乳钵或粉碎机、加热装置等。

2．根据本单位实际，配备单剂量调配设备。

第十九条日常管理

(一)药房各种设施和器具应有账目和更新及维修记录。

(二)制定设备标准操作规程和养护规程。

(三)冷藏柜和其它调剂设备应保持在正常工作状态，定期测定并记录状态指标。

(四)有专人对电脑及其软件系统进行维护，不得在电脑上安装个人使用的软件和外接装置。

第二十条清洁规程

(一)划分卫生责任区，每日对药房内外环境进行打扫，始终保持整洁美观。

1．每日对配药台、发药台进行清洗，并用酒精擦拭消毒。

2．每次使用分装药品的器具前，用酒精擦拭消毒，用后立即用水清洗。

(二)工作人员定期更换着装、随时洗手，保证高标准的个人卫生。

(三)对药架、冷藏柜等应至少每月清洁一次。第六章

门诊(西药)调剂

第二十一条人员职责分工

(一)部门负责人在科主任领导下负责以下工作

1．明确各岗位职责和责任人员，排班和分配工作；

2．监督各岗位职责和操作规程的执行情况；

3．安排临时应急的工作任务；

4．统计工作量；

5．组织考评工作人员绩效；

6．组织药品盘点及有关账目结算；

7．处理投诉和纠纷；

8．与科室内外联系和协调工作；

9．定期召开组内工作会议，总结和分享经验教训，收集反馈意见，讨论需要与患者或医生沟通的问题；

10．定期向科主任汇报门诊药房的工作情况，提出改进意见。

(二)各项专业管理工作，应指定专人负责

1．管理毒、麻及精神药品；

2．负责编制药品请领计划；

3．负责药品质量检查，包括药品外观质量、有效期、冷藏柜温度等，对质量隐患及时处理和报告；

4．收集药品不良反应报告；

5．指导实习和进修人员的工作。

(三)人员培训

通过学习、培训、编写和发布快讯，使工作人员熟练掌握基本知识、基本技能和技术操作，及时了解重要的药品动态信息、新的政策法规和工作改进措施。可将这些信息张贴在醒目的位置。

第二十二条药品分装

(一)提倡采购小包装、直接调配处方，以保证质量和方便患者了解全面药品信息、安全用药。

(二)当药品原包装与处方需要的数量相差较大时，允许药房按处方协定量进行分包装。

(三)药品分装应由专人、在清洁环境中进行，并有核对和分装登记。

1．分包装上至少应清楚标明药品名称、规格、数量、分装日期、有效期和分装单位名称。提倡用计算机打印标签。

2．除记录上述内容外，分装登记中还应包括生产厂家、生产批号、原包装规格和批号、有效期、分装数量和日期、分装责任人等。

3．为保证药品质量，尽量临时分装。按照协定处方批量分装的药品应在严格规定的时间内用完。

(四)稳定性差的药品不宜分装。

(五)发给患者经分装的药品时，应尽量提供必要的书面信息。

第二十三条处方调配应该严格执行《处方管理办法》和医疗保险制度中的各项规定

(一)审核处方，检出医师处方中的错误或遗漏是药师的重要工作，审方包括以下内容：

1．处方项目填写是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、诊疗科室、诊断、病历号、医师签名并盖名章、处方日期等；

2．是否系说明书适应证用药；

3．药品剂型、规格、数量、用量、用法、疗程等是否有误；

4．配伍禁忌、有害的药物相互作用、超剂量、重复用药；

5．是否有患者禁忌证。需特别注意儿童、老人、妊娠期、哺乳期、肝肾功能不良者的用药是否有禁忌；

6．对于青霉素类等容易引起过敏的药品，应注意患者的皮试结果或有无药物过敏史；

7．处方字迹是否潦草难以辨认；

8．涂改并未加医师签名；

9．法律、法规、医疗保险等有关规定的执行情况。

(二)发现处方中有以上不利于患者用药的问题或其他疑问时，药师可拒绝调配，并联系处方医师进行干预，经医师改正并签字确认后方可调配。

(三)处方调配

1．仔细阅读处方，按照药品顺序逐一调配。

2．对贵重药品及麻醉药品等分别登记账卡。

3．药品配齐后，与处方逐条核对药名、剂型、规格、数量和用法，准确规范地书写标签。

4．调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生差错。

5．对需要特殊保存的药品加贴醒目的标签提示患者注意，如“置2—80C保存”。

6．有条件的单位，尽量在每种药品外包装上分别贴上用法、用量、贮存条件等的标签。

(1)核对后签名或盖名章。

(2)法律、法规、医保、制度等有关规定的执行情况。

(四)特殊调剂

根据患者个体化用药的需要，药师应在药房中进行特殊剂型或剂量的临时调配，如稀释液体、磨碎片剂并分包、分装胶囊、制备临时合剂、调制软膏等，应在清洁环境中操作，并作记录。

(五)发药

1．核对患者姓名，最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。

2．逐一核对药品与处方相符性，检查规格、剂量、数量，并签字。

3．发现配方错误时，应将药品退回配方人，并及时更正。

4．向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒所以上时要特别交待。

5．发药时应注意尊重患者隐私。

6．尽量做好门诊用药咨询工作。

(六)药品标签

1．应根据患者情况加贴个体化用药方法的标签，不能只依赖药品说明书。

2．服药标签用通俗的语言写明用法，如“每日3次，每次2片”，不应写成“每日2～3次，每次25 mg"。

3．可加贴特殊提示的标签，如“每日不超过6片”、“服药后不宜驾驶机动车、船”、特殊保存条件等。

4．有条件者，可利用电脑系统为患者打印更为详尽的用药指导标签，包括患者姓名、药名(通用名)、规格、数量、用量、用药次数、疗程、注意事项、保存条件、有效期、药房咨询电话等。

第二十四条用药咨询(详见第十九章)

(一)药房应设置专门的用药咨询台或咨询室，咨询环境有利于保护患者隐私。

(二)由资深的临床药师为患者解答药物治疗的相关问题，帮助患者正确使用药品，提高用药依从性。

(三)应启发前来咨询的患者提出有关安全、有效地使用药品的相关问题，帮助患者尽早发现或避免药品不良反应。

(四)对不能肯定回答的问题，事后通过查找资料或咨询专家找到答案后，应及时通知患者，在帮助患者解答疑问的同时可获得患者的信赖和尊重。

(五)定期总结咨询病例向全体药师介绍经验。

第二十五条

门诊药房应配备一定数量较为权威、实用的新版参考书

(一)相关的法律、法规和制度汇编

(二)专业参考书

建议参考第十九章内容和书目，根据各单位实际需要选择确定。第七章病房药房调剂

第二十六条病房药房是医疗机构药剂科(部)的重要业务部门，也是临床药学服务的重要场所，应予高度重视。

(一)部门负责人在科主任领导下负责以下工作：

1．明确各岗位职责和负责人员，排班和分配工作；

2．监督各岗位职责和操作规程的执行情况；

3．安排临时应急的工作任务；

4．统计工作量；

5．组织考评工作人员绩效；

6．组织药品盘点及有关账目结算；

7．关注危重及抢救患者的用药情况；

8．与病区联系和协调工作；

9．指导和监督病区贮备药品的管理；

10．向科主任汇报病房药房的工作情况，提出改进意见。

(二)岗位设置

病房药房一般再细分为口服药品调配、针剂摆药和／或调配、出院带药调配及病区公用药发药室。

(三)组织与任务

1．制定各岗位职责和操作规程，定期组织工作质量持续改进会议，学习新药知识，研讨改进临床药学服务的方法。

2．审核用药医嘱、指导特殊患者用药、报告药品不良反应等。

(四)逐步配备临床药师，开展临床药学服务。

第二十八条

用药医嘱审核

(一)住院患者用药医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，药师对医嘱审核后方可调配。

1．审核内容包括：

1)给药途径、用药剂量、给药次数、疗程是否正确；

2)有无重复用药；

3)联合用药是否合理，有无药物相互作用和配伍禁忌；

4)注射剂溶媒选择是否合理；

5)医师有无特殊用药交待；

6)患者有无药物过敏史；

7)使用特殊药品是否规范，抗菌药物使用是否符合相关规定。

2．用药医嘱若有错误或疑问之处，必须联系医生进行干预，并记录干预内容和结果。

(二)临床药师根据患者病情进行临床药学服务，如建立药历，跟踪和评估药物治疗的效果，指导特殊患者用药、参与临床治疗会诊、抢救，进行相应的药学研究。

第二十九条

住院患者的处方调配

(一)一般采取每天调配的方式发放长期医嘱药品，临时医嘱需要急配急发。

1．住院患者口服药按每次用药包装，包装上应注明患者姓名和服药时间。

2．需提示特殊用法和注意事项的药品，应由药师加注提示标签，或向护士特别说明。

(二)制定夜间临时医嘱取药的程序和地点。

(三)医嘱变更须将药品退回药房，不能辨认的药品应作报废处理。

(四)麻醉药品使用后须将注射剂包装交还药房检查，集中作销毁处理。

第三十条

出院带药的处方调配

(一)审核出院带药处方，包括患者姓名、病案号、药名、剂量、用法用量、疗程、重复用药、配伍禁忌等。

(二)加注服药指导标签。逐步开展出院患者用药教育，提供书面或面对面的用药指导。

(三)在药品外包装袋上应提示患者：当疗效不佳或出现不良反应时，及时咨询医生或药师。告知医院及药房电话号码。

第三十一条

公用药发放

(一)凡病房治疗中使用、不单独对患者收费的药品称为公用药。包括常用各种消毒药品和皮试药品。

(二)公用药按照科室请领和结算，每周发放1～2次。

(三)公用药一般使用期限较短，应特别注意标注效期。第八章中药饮片调剂

第三十六条按照国务院实施的《麻醉药品和精神药品管理条例》，医疗机构药房应严格管理与调配麻醉药品和精神药品。

随着人类文明的发展，人们普遍认识到，患者有权得到充分的麻醉药品，以缓解疼痛，提高生活质量。医疗机构药学人员应从切实保证医疗需要，防止流入非法渠道两个方面做好麻醉药品和精神药品的管理与调配工作。

第三十七条

麻醉药品和精神药品的管理与调配

(一)采购管理

1．根据临床需要，医疗机构依法取得印鉴卡后，向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

2．采购注射剂依据本单位年度采购计划限量；其他剂型实行报备管理，采购时进行登记，数量不限。

(二)贮存管理

1．使用单位设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应使用保险柜并置于库房内相对独立的区域。专库和专柜实行双人双锁管理。

2．配备专人负责管理工作，并建立麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。专用账册的保存期限应当白药品有效期期满之日起不少于5年。

(三)出入库管理

1．入库验收采用专用记录单登记，货到即验，双人验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。验收中发现缺失、破损的麻醉药品应双人清点登记，报本机构主管院长批准并加盖公章后向供货企业查询、处理。

2．药库应建立麻醉药品和第一类精神药品专账、专用领药单；出库应双人复核签字，并由专人送达领用部门，领用人清点无误后签收。

(四)使用管理

1．药房应将本医疗机构取得麻醉药品处方权的医师名单及签名式样备案。

2．根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或第一类精神药品的患者，药师应根据相应管理规定、特殊处方和肿瘤患者麻醉药品供应卡调配，充分满足其合理用药的需求。

3．审核处方项目齐全，用途、用法用量及疗程符合规定后方可调配，由麻药品专管员核对后，登记并双人签名。

4．按照不同剂型相应规定的天数控制发药数量。

5．发放注射剂需回收空安瓿。药房回收的空安瓿必须核对批号，并用专用账簿登记。定期(报当地药品监督管理部门监督)销毁，并作记录。

6．按日做消耗统计，填写麻醉药品专用统计表。交接班应有记录。处方按日单独装订、存放并进行专册登记。

7．对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

第十章

医疗机构制剂的配制

第十二章

药品采购和库存管理

第五十二条

根据本单位需要，药房应建立一个采购和库存管理的体系，贮存适量药品，以保证随时向临床提供充足的药品供应。

(一)遵守国家政策及法规，配备必要的人员，建立严格的管理和监督制度。

(二)采购质量合格、临床需要、价格合理的药品，以保证在任何时间都能为患者提供高效的服务

(三)应保持必要的药品储备以防任何突发事件，又要注意削减不必要的库存，以减少资金占用，节省仓储空间，加快药品周转频率，使因药品过期所造成的浪费降到最低。

(四)应设有相应面积、设施、通风、除湿、必要安全措施的药库。

第五十三条

药品采购和库存管理工作指南

(一)采购原则

1．药品的采购应由药学专业人员负责。

2．采购人员必须严格遵守我国《药品管理法》的有关规定，应采购合格优质的药品，严禁采购假药、劣药。

3．选择采购品种时，在可能的情况下对不同供货商进行评估。

4．采购时应该首先对供应商的合法资质进行审查。

5．收集和比较待购药品的各种资料，严格执行药品价格政策。

(二)购入药品验收

1．库管员依据有关质量标准、发货凭证、药品采购计划逐项检查合格后，方可放人货位：

1)实物的品种和数量是否正确。

2)药品内、外包装是否完整、清洁，无渗漏等。

3)核对标签和说明书。

4)特殊管理药品、外用药品、非处方药品应有标识。进口药品应有中文标识。

2．检查药品。如有以下情况之一者应拒绝接收：

1)帐物不符。

2)药品破损。

3)药品过期或近失效期。

4)不恰当的运送条件，例如需冷藏的药品在运输过程中未放置在冷藏器中。

(三)药品贮存

1．将药品按贮存要求放置于冷库、阴凉库及常温库内合适的药架上或橱内。放置前检查药品的名称、规格及批号，放置于相应名称的货位上。

2．实行药品贮存优良操作指南：

1)根据药品不同剂型，置于相应剂型规定的贮存区域。

2)对存人药品实行货位卡，详细填写药品信息，及时记录出入情况。

3)外观相似或发音相近的部分药品分开贮存。

4)按”先产先出，近期先出，按批号发货”原则摆放药品。较早到期的药品放在前面。

5)按照药品说明书建议的温度、光照及湿度条件要求贮存药品。

6)要求低温保存的药品在运输移动时应放置在冰盒内，四周放置冰袋。

(四)药品效期监控

1．建立监控药物失效期的程序。

2．药品采购原则控制有效期在6个月以上。3个月有效期的药品原则上不进入调剂部门。如特殊需要，应贴上“首先使用”的提示标签。

3．每月定期公布近效期(6个月)药品目录，加快内部调剂使用并联系经销商更换，避免药品失效。

4．对一个月内失效药品退回药库，存放于红色退药区并上报质量监控部门处理。

5．对失效药品报废应按照药品质量监控程序要求，上报分析原因。吸取经验教训，防止类似事件发生。

(五)建立符合国家和医疗机构管理要求的药品财务管理制度。

1．建立符合国家和医疗机构的药品管理制度

2．配备适当的财会人员

3．按规定定期盘点，做好药品帐目，上报亏损。

第五十四条

药品召回

(一)有下列情况发生的必须召回药品：

1．药品调配、发放错误。

2．已证实或高度怀疑药品被污染。

3．制剂、分装不合格或分装差错。

4．药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。

5．药品监督管理部门公告的质量不合格药品．假药、劣药、召回药品。

6．已过期失效的药品。

7．生产商、供应商主动召回的药品。

(二)药品召回按其紧急程度分为两级：

1．一级召回：24小时内召回药库。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本方法仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。

2．二级召回：一周内召回药库。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用的二级召回方式。

(三)召回药品并填报药品召回记录，专人妥善保管于指定场所。质量管理员可根据不同情况与医疗卫生行政部门、地方食品药品监督管理部门、质量检验部门、生产商或供应商联系，按程序处理药品。

(四)应向当地食品药品监督管理部门递交召回药品的处理报告。

第五十五条

药品销毁

(一)下列药品必须报损并作销毁处理：

1．所有破损或过期药品。

2．食品药品监督管理部门抽检不合格药品或国家公布质量不合格药品、并指定由使用单位自行销毁的。

(二)销毁方法

1．经批准报废的普通药品，必须有两人监督销毁。所有报废药品不得原包装丢弃，以防他人捡拾误用。少量对环境无污染的液体制剂可以倒入下水道冲走。固体制剂粉碎后与水混合，丢弃于医用垃圾箱中。

2．销毁时应按规定着装或采取必要的劳动保护措施。

3．易燃、易爆、毒性、麻醉、精神、放射类管制药品和数量较大的药品，应按国家有关规定处理。

第五十六条药品(库存)信息的维护

(一)指定专人负责药品信息的维护工作，包括药品的分类、编码和相关基本信息的计算机录入和编辑操作。

1．药品基本信息包括机构中存在的药品、试剂、制剂等的编码、品质、规格、厂家、产地、价格、药品的批准文号、药品编码分类等内容。

2．药品编码应体现层次化，如国家药品分类和WHO的药品分类，即按大类、亚类、小类的层次，以药理作用、用途等分类，同时兼顾系统和软件要求。

(二)药品调价应按有关部门规定统一进行。所有价格都应反复核实并做好记录。不得随意修改药品价格。

(三)负责药品信息的药师注意随时维护好计算机系统，预防病毒的侵害，并对各岗位操作员进行岗前培训。

(四)任何用户不得修改历史数据和计算机的硬件和软件配置。未经批准不得随意更改药品目录。禁止超职权范围操作。禁止盗用他人名字、口令系统实施操作。第十三章

质量保证

第五十七条

质量保证(Quality Assurance，QA)是一套用于监督和评估所提供的服务、发现需完善事项并提供改进机制的有计划性的体系。药师通过质量保证体系对相应领域进行评估，并提供改进依据和建议。

(一)评估领域：

1．药房管理制度——岗位职责、操作程序、技术规范的执行情况。

2．药事活动控制情况——包括药品的购进、入库验收、贮存养护、出库复核、库存控制、制剂配制、药品质量检验、药品调剂发放服务、临床药学服务、药品信息服务、临床药理研究及药学科研等。

3．设施、设备的硬件管理——包括工作场所、仓储设施、设备仪器的情况。

4．客户服务及外部环境评价。

5．以往评估问题的改进和决议落实情况。

(二)质量管理组织

1．由药学部及各部门负责人或部门主管、及各岗位兼职质量管理员，组成质量管理小组。

2．质量管理小组进行评估、监督、指导、管理药品质量和药事活动。定期研究解决工作质量问题，特别是遇到大环境因素变化情况下(指涉及到医药卫生专业领域的政治、经济、法律等外部因素，及本单位内部政策、规定等)的问题或重大质量事件(与药学工作有关的差错、医疗事故、药品质量不合格事故、严重ADR等)。

3．质量管理员责任

(1)参与药房质量管理有关技术性、规范性文件的制订。

(2)参与药房QAP的年度评审。监督质量持续性改进的落实。

(3)收集药品质量及工作质量信息并分析和处理。

(三)制定质量保证体系的措施

药房质量保证体系(Quality Assurance Program，QAP)包括以下步骤和程序：

1．建立药房质量管理体系的评审制度，发现问题后根据评审制度，查明药品管理具体操作或主要活动。(附药学部质量管理体系评审记录，详见附表4)。

2．设定质量管理目标和评估指标，如调配差错率、患者满意度等。

3．设定每项指标的评估方法，包括统计数据、问卷调查、工作记录等。

4．运用质量管理小组实施评估，应明确质量管理员的责任，发挥其监管作用。

5．对评估结果进行分析总结，找出存在的问题及其差距。

6．针对评估结果和发现的问题，制定改进措施。

7．对采取的改进措施再评估，直至问题确已得到解决。

8．适时根据工作要求对QAP进行修订。

(四)质量事故报告

1．实施重大药事质量事件报告与联系程序。如出现重大药事质量事件当事人必须立即逐级或越级汇报并采取妥善的方法处理，以提高对重大药事质量事件的反应效率，详见附表5(重大药事质量事件登记表)。

2．药事质量事件处理应遵循事故原因不清不放过，事故相关责任者没有受到教育不放过，没有防范措施不放过，以杜绝类似事件的再次发生。

(五)质量标准的制订及其评估

1．各项药事活动都有行业规范作为其质量标准的依据。如窗口人员服务标准、处方管理规定、无菌操作规范、差错事故防范及其他各种业务操作规范等。它们可以辅助质量标准的制订和评估。

2．正确判断质量执行情况及标准的合理性常可采集一些客观指标数据进行比较分析，也可采用药房内部及医疗机构内患者随访表进行分析和评估。

第十四章工作安全与环境保护

第五十八条药房负责人应高度重视员工的工作安全和安全操作，切实维护员工的合法权益。

(一)工作中员工的人身安全和健康应得到保护

1．制定安全操作规程、防护措施，配备符合规定的防护设备 1)从事有粉尘工作的岗位应有防尘设备、通风装置、防尘口罩等 2)操作有腐蚀性药品的岗位应有冲水池和防护手套 3)有害气体及挥发性气体应在通风橱中操作

4)细胞毒、激素及具有三致毒性的药物的调配操作应在生物安全柜中进行 5)接触病原微生物应有完善的防护和消毒隔离措施 6)特殊岗位应经培训取得上岗证，如操作压力容器等 2．明确妊娠及哺乳期妇女不能从事的岗位

(二)建立工作人员健康档案，定期进行健康检查

第五十九条注意保护环境，依法处理废弃物

(一)应由专门部门处理的物品

1．特殊管理的药品应报告保卫部门，送专门部门处理。

2．大量报废药品应上报药品监督部门，依法处理。

(二)可自行处理的物品

1．不污染环境的少量报废药品应彻底毁型后处理。

2．少量有毒物品(重金属、酚类)应作回收处理。

3．玻璃、塑料等应集中回收，不应混入普通垃圾。

4．酸、碱应作中和处理后再排人下水道。第十五章药品调配差错的预防和处理

第六十条药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。

(一)为减少或预防差错，需遵守下列规则：

1．药品贮存

1)药品的摆放应有利于调配，可以按字母顺序或按药理作用系统分类；

2)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签(标有药名及规格)严格对应；

3)规格的药品分开摆放；

4)包装相似或读音相似的药品分开摆放；

5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。

2．配方

1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。

2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。

3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。

4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。

3．发药

1)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。

3)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。

4)在咨询服务中确认患者／家属已了解用药方法。

4．药房管理的有效措施

1)制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点；

2)保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；

3)及时让工作人员掌握药房中新药的信息；

4)发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；

5)定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。

6)合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员。管理工作应安排在非高峰时间。

第六十一条药品调配差错的应对原则和报告制度

(一)所有调配差错必须向部门负责人报告，并由部门负责人向主任报告。部门负责人还应调查差错发生经过及原因，分析出现危害的程度和处理结果。

(二)差错处理应遵守下列步骤

1．建立本单位的差错处理预案。

2．当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或错发了患者，药师应立即按照本单位的差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。

3．根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。

4．若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。

(三)进行彻底的调查并向药房主任提交一份“药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：

1．差错的事实；

2．药房是如何发现该差错的；

3．确认差错发生的过程细节；

4．经调查确认导致差错发生的原因；

5．事后对患者的处理；

6．对杜绝再次发生该类差错的建议；

7．该处方的复印件。

(IN)改进措施

1．药房主任应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。

2．药房主任将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。

3．将本院发生的差错填报“药品调配差错报告表”(具体可参考中国药学会医院药学专业委员会制定的“药品调配差错报告表”，见附表2)上报中国药学会医院药学专业委员会，提供借鉴和学习。

第十六章

药品不良反应报告

第六十二条

药品不良反应与药品不良事件

(一)药品不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR)是指药品在正常用法用量情况下，对疾病进行预防、诊断、治疗和调节生理功能的过程中出现的一系列有害的、与用药目的无关的反应。

(二)药品不良事件(Adverse Drug Events，ADE)是指药物治疗过程中出现的不良临床事件。它不一定与该药有明确的因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着”可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。

(三)以上监测报告信息汇总至国家食品药品监督管理部门。这些数据最终递交至WHO协作中心，与来自其它国家的数据进行汇总，以评价药品的安全性。

第六十三条药师应有效地证实、报告和管理药品不良反应。

(一)所有的ADR、ADE报告必须由药师处理。

1．各医疗单位中应建立ADR监测网络，负责ADR资料的收集、评价、上报和信息反馈。组织对疑难、复杂ADR病例进行调查、确认和处理。

2．负责开展ADR的宣传、培训、咨询工作。组织开展ADR监测方法的研究工作。

3．起草或提请修订本单位相关工作制度、技术规定和应急预案。

4．填写“药品可疑不良反应报告表”(见附表3)。报告所有可疑的药品不良反应，尤其是严重的ADR和新药引起的可疑ADE。

5．说明不良反应后果，即由于ADR造成的患者医疗状况，如并发症或身体受到的损害等。

(二)报药事委员会审查、评估并作出结论。

(三)将填写完整的报告通过电子报表上报，或以传真、邮寄方式递交地方食品药品监督管理部门。

第六十四条处理原则

(一)一般的ADR每季度集中向地方食品药品监督管理部门报告。新的、严重的ADR应于发现之日15日内报告。死亡病例须及时报告。

(二)对于新的或严重的ADR，药师及时收集相关文献资料，协助临床医生制定监测及治疗方案。对已确定发生ADR的药品应根据情况采取相应措施，必要时可紧急封存或召回。

第六十五条信息的反馈宣传

(一)每季度将国家或地方药品监督管理部门反馈的ADR情况及本单位ADR典型病例，利用医疗机构的局域网或刊物及时刊登宣传。

(二)将收集的ADR信息及时报告给临床，提醒用药者注意ADR的危害性，向医生提供药品安全性评价的资料及用药注意事项。举办多种形式的宣传教育活动，如影像、图片、讲座、宣传板等。

(三)药师应及时向ADR／ADE报告者反馈相关的ADR或ADE的评估结果。

第十七章促进科学、合理用药

第六十六条合理用药是临床药学的核心任务，是在保证人民用药安全中药师价值的重要体现。

(一)参与本单位合理用药，监管重要决策和日常管理

1．参与药物治疗规范的制定

2．起草药品合理使用监管制度、办法，报药事管理与药物治疗委员会审批并负责实施

3．向药事管理与药物治疗委员会的药品遴选或淘汰提供可靠的文献依据

4．制定和调整本单位基本药品目录

5．按需起草本单位季度或年度药品使用评价报告

6．制定对医务人员合理用药教育计划并参与实施

(二)沟通是促进合理用药的桥梁

1．药师应主动与医务人员沟通合理用药相关信息

2．当患者或家属咨询时，药师有责任帮助患者正确合理地用药

3．鼓励药师之间的沟通和信息分享。

(三)向患者和公众提供用药咨询服务(详见第十九章)

1．药师主动为出院患者提供用药指导

2．回答门诊患者及家属的用药相关问题

3．解答医疗保险公司的药物相关问题

4．参与社会健康教育活动，解答公众的用药相关问题

5．为卫生行政部门和药品监督管理部门提供药物相关的文献和建议

(四)为药物经济学研究和药物利用研究提供数据，例如：

1．门诊使用抗菌药物的处方百分比、针剂处方百分比、平均处方金额、平均处方用药品种数、不合格处方分类、药师干预结果等的统计分析

2．住院患者联合用药情况分析、单病种用药分析、围手术期预防用药调查等

3．药品收入占医疗总收人比例

4．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例

5．出院患者人均医疗费用中药费所占比例

6．药品出库金额前20位趋势分析

7．抗菌药物出库金额前10位趋势分析

8．特殊品种药品出库金额趋势分析

第六十七条治疗药物监测与个体化用药指导

(一)有条件的医疗机构开展治疗药物监测，为设计个体化给药方案提供实验室依据。

可以开展血药浓度监测的项目有：

1．抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戌酸、扑痫酮、乙琥胺；

2．抗心律失常药：利多卡因、奎尼丁、异丙吡胺、普鲁卡因胺、普萘洛尔；

3．强心药：地高辛；

4．抗哮喘药：茶碱；

5．三环类抗抑郁药：阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪；

6．氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星；

7．其他抗生素：去甲万古霉素、万古霉素；

8．抗肿瘤药：甲氨蝶呤；

9．免疫抑制剂：环孢霉素、他克莫司；

10．抗躁狂症药：锂盐；

11．抗风湿药：水杨酸。

(三)开展血药浓度监测的单位应设计合理的血药浓度监测申请单和报告单(参见附表1)。申请单内容应包括：

1．患者基本情况，如年龄、身高、体重、性别等；

2．肝、肾功能；

3．送检目的，如测定稳态血药浓度、怀疑中毒、疗效不佳、缺乏依从性、其它；

4．被监测药物的给药途径；

5．服药持续时间和最后一次服药时间(以确定是否达稳态)；

6．采血时间。

(四)药师应根据监测结果提出用药方案的建议，及时反馈给医生。

(五)将申请单上的信息录入数据库，定期整理和分析，以便积累有价值的药代学数据。第十八章

用药教育与指导

第六十八条

用药教育是药师的工作之一，是保证人民用药安全的有效形式

(一)用药教育是通过直接与患者及其家属及公众交流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病的知识，提供用药咨询服务。目的是提高患者对药物治疗的依从性并减少用药相关问题。

(二)通过直接收集与患者用药相关的信息，直接为患者提供用药指导。例如：建立药历、出院患者用药教育、门诊患者用药咨询、家庭病床用药指导和药物治疗相关问题解答等。

(三)开展公众用药教育的形式包括：

1．提供用药相关的健康知识讲座和教育资料，如宣传页、视听材料、宣传栏、病区内巡回的展板等。

2．在医疗机构、社区、公共场所等，为特殊人群提供用药相关教育，如妊娠期和哺乳期安全用药等；慢性病的用药指导，如高血压、糖尿病、抗凝、和传染病的防治及缓解疼痛，等等。

3．为患者提供用药咨询，包括为出院及门诊患者的咨询服务等。

4．设计和发放患者用药咨询联系卡，联系卡包含可提供的联系方式(如通信地址、电话、传真、电子信箱等)、工作时间、建议咨询的内容、合理用药常识等。

5．对特殊患者(处于药品的用法、用量处于调整阶段、需要特别关注的患者)应加强随访，追踪用药教育的效果。

第六十九条

特殊人群用药教育

药师对下列特殊人群必须给予高度关注，以确保用药安全、有效、经济、适当。

(一)妊娠期用药指导：药师应熟悉药物的妊娠期用药安全性分类。必要时可根据文献资料和经验做成小册子或电子版，方便查询。

(二)哺乳期妇女用药指导：药师应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少、对婴幼儿的影响如何，在对哺如乳期妇女提供药物服务时提供特殊提示，以减少或避免婴幼儿因受哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来的不良影响。

(三)儿童用药指导：药师需要考虑两方面的问题，即此药儿童能不能使用和可以使用的合适剂量。

(四)老年人和慢性病患者的用药指导：应特别考虑老人是否需要减少剂量，以及用于多种疾病治疗的药物间的相互作用。

(五)肝、肾功能不全患者用药指导：药师应熟悉药物的体内处置过程，清楚肝、。肾功能不全时的药物选用和剂量调整，并指导患者正确使用。第十九章药学信息服务

第七十条药学信息服务的基本要求

药学信息服务是对药学各种信息的整理、追踪、评价、解释、传播及应用。

(一)配备经过培训的全职或兼职工作人员；

(二)配备尽可能完善的资料库，例如合适的参考书、专业期刊、药学文献；

(三)配备计算机，逐步具备光盘检索条件或网络检索条件；

(四)日常办公时间应该提供药学信息服务，必要时可安排药师在下班后提供值班电话服务，以适应临床或患者的紧急情况需要。

第七十一条工作内容

(一)通过电话、信件、传真或e-mail为药物咨询提供解答；

(二)为出院患者提供用药指导；

(三)回答门诊患者及家属的用药相关问题；

(四)应医务人员和患者的要求，提供即时、准确、、合理、公正的药物和治疗信息；

(五)编辑药讯并定期发布，宣传最新的药物信息；

(六)对药事管理与药物治疗委员会、医疗机构感染管理委员会等提供信息支持；

(七)编写本院的“基本药品目录”、“处方手册”等；

(八)参与制定院内合理用药方案；

(九)参与药师、未注册的药师药学专业人员和其他医学专业人员的继续教育工作；

(十)参与药物不良反应及用药差错报告；

(十一)参与药物利用的回顾与评价；

(十二)为药物研究和开发提供文献支持；

(十三)在适当场所张贴、发放药物信息快报，以便于医疗和药学人员及时掌握药品变化情况。

第七十二条资料来源和更新

(一)订购国内外的专业期刊；

(二)订购国内外的专业参考书；

(三)订购国内外的光盘版或网络版检索资料；

(四)收集整理企业提供的药学研究和宣传资料；

(五)每年评估参考书目和文献的版本和利用情况，及时补充新的版本和内容；参考文献应能全面覆盖服务范围；

(六)保持与其他医疗卫生机构和医学图书馆的密切联系。

第七十三条接待咨询

(一)接待药物咨询者时，应认真而礼貌地倾听并机认真智应答

(二)咨询中应该注意：

1．记录药物咨询的重点和相关因素；

2．收集咨询者的背景资料，如姓名、住址、职业、联系电话；

3．清楚、简洁地询问一些恰当的、有指导性的问题；必要时可向咨询者询问一些额外的信息，便于理解问询意图；

4．把握咨询的问题，搞清楚问询者所关注的焦点和咨询目的；

5．重复叙述咨询内容，或强调可疑之处以避免误解。

(三)确定答复的紧急程度，如：

1．一般问题应立即答复，需要查找资料的应在24小时内答复。

2．如果药师不能在相应的时间内提供咨询的答案，应及时通知询问者，并随后给出必要的答复或相关资料。

第七十四条查找药物咨询答案的方法

(一)根据药物咨询的内容和类别，选择适宜参考书或专业的光盘版或网络版检索资料。

1．对于简单的咨询，使用药品说明书，或公认权威的综合性药物学，如《中国药典---用药须知》、《新编药物学》、《现代临床药物学》、Martindale’s The Complete Drug Reference(马丁代尔大药典)，AHFS Drug Information(美国医院处方集服务处的药物信息专辑)；

2．如果需要更详细、和更及时的信息，可利用Drugdex和Medline等数据库追溯原始文献。

(二)评价筛选的资料，必要时可与其它参考资料对比。注意所选资料的价值和公正性。

(三)预测在答复咨询过程中，询问者可能提到的相关问题，并为此类相关问题准备答案。

(四)当参考书或专业的光盘版或网络版检索资料资料库没有直接提供答案时，可通过仔细分析获得的信息，并运用专业判断推导得到答案。

第七十五条咨询反馈

(一)回答咨询

1．复述咨询的问题和相关资料，表明对咨询的问题理解无误。

2．用口头书面或书面口头形式答复。

3．采取积极的干预措施，例如：提出指导性建议，编写药历，设计个体化治疗方案，等。

4．尽可能提供文献复印件相关文献资料。

(二)建立咨询档案

1．将所有的咨询和答复做书面记录、归档。

2．采用易于检索的方法保存咨询记录((如将记录内容录入计算机)以便在需要时调出所需数据。

第七十六条咨询结果分析与反馈

(一)每周或每月对门诊药房和住院药房的药物咨询情况进行小结，并就下列内容进行整理、归档和分析：

a)干预的类型(如可获得性，治疗的选择等)；

b)咨询的复杂程度(如1级表示简单咨询，5级表示复杂咨询，即需要长时间、大量地查阅文献)；

c)问询者的职业(如医师、护士、药师、患者等)；

d)回答所用的时间；

e)反馈信息；

f)若条件允许，可将患者或医疗机构节省的费用作为药师提供药物信息服务的评价指标。

(二)分析询问中潜在的流程或制度等方面问题，定期向有关领导汇报。

第七十七条临床支持服务

(一)根据临床医疗需要，提供药学相关文献和合理用药相关信息；

(二)在病房查房和临床会诊中，就药物选择、药物相互作用和治疗方案等提出分析和建议；

(三)为临床课题研究提供药学相关文献和技术支持；

(四)为医疗质量管理和医疗机构行政决策提供药学信息支持； 1．逐步建立和完善临床药学信息网，实现电子化药历； 2．逐步建立患者TDM、用药史或咨询情况数据库；

3．在医疗机构现有医疗信息网络的基础上，逐步嵌人和完善临床药学信息网，逐步实现药物相互作用、超剂量等处方在线审核，逐步实现药品处方权限的在线审核与制止，逐步实现药品用量与用药费用的合理性报表管理；

4．逐步建立医疗机构之间、地区、甚至全国的临床药学信息网，实现资源共享和信息互通。

第二十章

医疗机构药学研究

第七十八条

目的：因地制宜，发展医疗机构药学，促进学科建设，提高专业水平。

(一)宗旨：

1．应服务于医疗机构和药剂科(部)的工作宗旨，以患者为中心、以科研为阶梯。2．既保证药品质量．又注重提高医疗质量和水平。3．从药品供应型转变为技术服务型。

(二)基本条件：

1．硬件——必要房屋或空间，必要的仪器和设备。如(pH计、分光光度计、崩解仪、药物溶出度仪)、HPLC、GC、HPEC、MS、药物浓度快速分析仪等。

2．软件——必要的规章制度和SOP，一定的学术气氛和绩效考核指标，良好的技术平台和团队；

3．人员——具备必要知识和技能、具有职业道德和责任心的专职或兼职的技术人员和研究人员。

(三)选题依据：

1．社会效益一一解决临床用药中实际问题，改善、提高药学服务水平；

2．经济效益——重市场，讲实效，缩短治疗时间或降低医药费用；

3．学术价值——先进性，力求创新。

(四)研究内容：

1．药剂学研究(新药、新制剂、新剂型、新工艺、贮存稳定性、配伍稳定性、药品质量比较，等)；

2．新药临床药理研究(一类新药的药物动力学研究、生物利用度与生物等性比较)；

3．临床药物动力学和药效学研究(特殊病理和生理条件患者的药物动力学，种族、性别、饮食对药物动力学的影响，基因多态性与个体化治疗，剂量调整计算方法，药物代谢性相互作用)；

4．药物利用研究及评价(病历／处方分析，药物合理用量与耐药趋势分析，不良反应报告与评价，循证医学与循证药学)；

5．药物经济学研究(临床治疗方案的药物经济学分析，本医疗机构或本地区用药情况分析，药品市场的价格分析)；

6．中药的临床药学(不良反应的报告与发现；中药与中药、中药与西药的相互作用；合理使用)；

7．药事管理(开发药品管理软件，探索药剂科(部)管理模式和经验，药事管理规范化、标准化的研究，卫生资源的配置和使用合理，药学职业道德与伦理学教育和研究)。

8．临床急需阐明的药物治疗学中与药学技术有关的问题；

9．其它与医疗机构药学相关的研究。

(五)基本研究步骤：

1．文献调研与可行性研究；

2．文献综述或开题报告；

3．课题预算、研究方案和路线；

4．实验操作与实施；

5．数据处理和分析；

6．结果与讨论；

7．研究总结；

8．论文书写、修改与发表；

9．成果转化。

(六)经费来源：

1．国家级、省部级、地市级科研基金；

2．高等院校科研基金；

3．基层单位科研基金；

4．企业委托课题研究；

5．自选课题。

(七)实施与管理：

1．项目负责人与课题组成员分工协作；

2．通过开题报告进行科学性和可行性审核；

3．根据预算、计划和步骤进行，讲究客观、科学、严谨；

4．在一定时间内高质量完成；

5．及时总结和发表；

6．转入实际应用。

(八)建议的激励方式：

1．报销版面费；

2．年终奖金鼓励；

3．提供参加学术交流的机会；

4．提供参观或进修的机会。

第二十一章在职药学教育学与在职人员培训

第七十九条

关于药学教学工作

1．教学内容：

(1)指导药学相关专业的专科、本科学生和进修生的见习、实习；

(2)指导药学相关专业的本科学生的毕业专题；

(3)指导药学相关专业的硕士或博士研究生的学习和课题研究；

(4)承担药学相关专业的专科、本科、研究生的授课任务。

2．教学与带教人员：

(1)药师以上专业技术职称的药学专业人员，有责任指导学生的实习和见习，辅助指导本科生和研究生的课题研究工作；

(2)主管药师以上专业技术职称的药学专业人员，有责任参与医学和药学方面相关专业课程的教学工作；

(3)副主任药师以上高级专业技术职称、并取得硕士/博士研究生导师资格的药学专业人员，有责任指导硕士/博士研究生导师的学习和课题研究工作。

第八十条

药学专业人员的在职培训

(一)在职培训目的

1．药学专业人员有义务不断提高自身素质，加强专业知识学习，了解和掌握本专业的发展趋势和动向；

2．随着专业技术职称的晋升，药学专业人员的自身业务水平和医、教、研综合能力也应该有相应的锻炼和提高；

3．通过培训教育，促使员工在知识、技能、品德、法规、沟通等方面不断提高，以获得足够能力履行其职责，并适应药房工作发展的需要。

(二)培训内容

培训教育特别强调针对性和实践性。

1．加强基本理论、基本技能、知识技能的学习和更新；

2．学习相关法律、法规、行业标准、规章制度；

3．掌握操作规程和服务技巧，提高解决问题的能力。

(三)培训对象

为药房所有工作人员，要求员工主动参与。

(四)培训方式

在可能的情况下，科室应定期安排专业技术讲座等业务学习，鼓励在职人员参与本单位和本行业的学术交流活动，提供药学人员参加专业培训和外出进修的机会。

提倡药学人员终身学习的概念。

(五)培训制度

1．建立培训制度和培训计划，做好培训记录；

2．药师每年度须达到规定的培训学时数量或学分要求；

3．定期组织岗位考核，成绩记录在个人技术档案中，作为任用的参考依据；

4．对积极参与本行业学术交流活动并获奖的药学专业人员，和每个年度在专业学术期刊上发表文章、出版论著的药学专业人员，可根据本单位和科室的有关规定给予一定奖励。

4.三甲医院常规及核心制度流程图篇四

核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；

接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

三级医师查房制度制定相应的考核管理办法主治医师每经治医师对所副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进

周至少带医管病员每日至

疗组查房2少查房二次。对行，对急危重患者，可随时查房。次，要求对危重病员，应随所管病人分时观察病情变组进行系统化并及时处理，查房。新入必要时请主治院病人的首医师、科主任、查房前，经治医师整理病历次查房在48主任医师检查小时内完病员。三二一抽七五**三二一抽副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时、、、查、、、、、、、查

了询病主抽询病各上客病病内审核经治医师对指示的执行情况和记录解问历诊查问危种级观程历

患病记医手病、知医的记书者人录师

完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。病术员情师根录写病对中、申对重同查据及；情上的主患请主意房病时，级记治单管者书记情性有主载医、医的的录变针管：师手生病签内化对医查查术每例署容修性生房房记日讨的改的的记情录查论完医 bao 观看查房过程询意载况，房记整嘱核问见时：情录性内对上限

况、、容手级、的术建术医有满前议审师无意讨修批对适度论改、病当记治手情内录疗术点评查房中的不足、记录整改意见的容的方分掌修及案级握正时的制情性执度况行的，情落进况实行考核。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

疑难、危重病例讨论制度

制定相应的考核管理办法 1.入院三天内未明确诊断、治

疗效果不佳、病情讨论病例严重等疑难病例，均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）参加人员主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

主管医师 1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确医务科诊治方案的患者报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即病人死亡讨论）进行讨论。由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医病例讨论护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论内容报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡记录病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对总结死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

5抢救工作制度

制定相应的考核管理办法抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。

由科主任、护

人员安排与士长负责组织指挥。组织形式抢救药品、齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供器材、设备应，定时核对，用后随时补充。熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一

值班人员般不外借，以保证应急使用。全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员严格执行各种规章制度。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。

制度护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、详细记录

各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做抢救完毕好护理记录的补记。其他及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入《质量管理通讯》 6 术前讨论制度违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

6术前讨论制度制定相应的考核管理办法

二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论手术分级记录。1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。病例讨论 2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。将讨论结果记录于记录本及病历中。记录主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确7总结定合适的治疗方案者应进行多次讨论。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

7手术分级管理制度

制定相应的考核制度

手术分级一级、二级、三级、四级

手术医师分级住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 1.低年资住院医师：主持一级手术。各级医师手术权限 2.高年资住院医师：开展二级手术。3.低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。4.低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级手术。5.高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。7.对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。常规手术手术审批权限特殊手术急诊手术外出会诊手术报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

8手术安全核查制度

制定相应的考核制度三方手术医师、麻醉医师、手术室护士核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮麻醉实施前肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险手术开始前预警。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的患者离开手术室前核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认，在《手术安全核查表》上签名

报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

9分级护理制度制定相应的考核制度 1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者；

特级护理 4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.病情趋向稳定的重症患者；一级护理

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1.病情稳定，仍需卧床的患者；二级护理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情稳定的患者；三级护理 2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

10会诊制

制定相应的考核管理办法

院外会诊院内会诊病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；

2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；

3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

11查对制度

制定相应的考核管理办法三查七对制度粘贴化验单、报告单核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。开医嘱、处方、进行治疗查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前 1．核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血三查十对一注意：报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

12医师交接班制度

制定相应的考核管理办法

值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情值班人员

况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。

医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。按时交接班接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。值班者

2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交班中交清危重病员情况及尚待处理的工作。

交班报告交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。书写要求报质控科，写入《质量管理通讯》

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

13新技术准入制度制定相应的考核管理办法引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入基础范畴经我院专家组或外单位专家协助论证准入论证 1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设准入条件备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

14病历书写制度

制定相应的考核管理办法病历书写基本规范（2010版）1.要简明扼要。门诊病历 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。1．新入院病员必须填写一份完整病历。2．入院病例要求入院后2 4小时内完成，急诊应即刻检查填写。3．病历由住院医师或经治医师填写。4．于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5．病程记录住院病历 6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7．术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。9．凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。10．出院小结和死亡记录。11．死亡记录报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

15临床用血审核制度

制定相应的考核管理办法

规定当地卫生行政部门指定的采供血机构用血输血原则预约血办法医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。与血站联系，备好各型血液，保证临床血库工作人员用血量逐项核对，无误后收下备血接受标本核对受血者姓名、床号、住院号、血型取血及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型临床医师与血站一并查明原因。

出现反应报质控科，写入《质量管理通讯》

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚