医保规定

医保规定（精选14篇）

1.医保规定 篇一

(一)门诊报销标准：分普通门诊和慢性病门诊

1、普通门诊费用：

乡镇、村定点医疗机构普通门诊医药费报销25%。

县内各级定点医疗机构发生的中医药(限临沂市新型农村合作医疗基本用药目录规定的品种)及50项中医适宜技术费用报销35%。

门诊报销每人每年累计不超过200元。县内县级医院普通门诊医药费、县外及市级及以上医疗机构所有门诊费用不列入报销范围。

2、慢性病门诊费用

按照慢性病管理规定(有关标准另行制定)，经县级及以上医疗机构确诊、县新型农村合作医疗管理办公室审核认定的慢性疾病，在乡镇卫生院及县直定点机构发生的门诊费用按35%报销，每人每年报销不超过3000元。慢性病门诊报销部门记入住院统筹基金。

(二)住院报销标准

医药费用报销起付线为：乡镇定点医疗机构不设起付线，县级医疗机构起付线为200元，市级及以上医疗机构起付线为1000元，

1、乡镇卫生院住院费用:

0-3000元报销35%;

3001-5000元报销50%;

5001-10000元报销60%;

10001元以上报销70%。

2、县级(二级)医院住院费用：

200元以下不予报销;

200-3000元的报销30%;

3001―5000元报销40%;

5001―10000元报销50%;

10001元以上的报销60%。

3、市级及以上医院及专科定点医院住院费用：

1000元及以下的不予报销;

1001-3000元报销20%;

3001-5000元报销30%;

5001-10000元报销40%;

10001元以上报销50%。

4、外出务工、经商因病在县外医疗机构住院治疗的，参照市级医疗机构住院报销标准执行。

参合农民就诊发生的住院费用，每人每年累计报销限额0元,以后根据筹资情况及时调整报销比例。

(三)其他

参合农民在定点医疗机构住院分娩的，按住院标准报销(平产最低补助100元)。其当年分娩出生的婴儿，视同参合(不须另缴个人费用)，就诊时写其母亲姓名。

2.医保规定 篇二

从2014年1月1日起, 随用人单位参加职工医疗保险的参保人员, 按规定办理退休时, 其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年, 其中本人在重庆市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年, 可享受退休人员基本医疗保险待遇。

不足上述缴费年限的, 应在办理退休之月办理一次性补缴。对未及时办理补缴的, 将暂停享受医疗保险待遇, 中止医疗保险关系。3个月内未按规定一次性补足的, 按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月补缴的, 其欠费期间的医疗费用不予支付, 个人账户按规定补划, 医疗费用从补缴的次月起按规定支付。

3.职工医保有关问题的暂行规定 篇三

职工实施基本医疗 保险有关问题的暂行规定

QZ/RL0002—2002 A/0—2002/01/01 按龙岩市医疗保险管理中心的统一规定，企业基本医疗保险的改革，从2002年1月1日起正式开始执行。为做好我厂的基本医疗保险工作，现将《职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定》予以下发。

职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定（见附件A）

文件归口部门：人力资源部 起草人：张美英 审核人：陈海萍 批准人：杨达辉

附件A：职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定

一、从2002年1月1日起，取消我厂原规定的医疗门诊包干费规定。

二、医疗保险IC卡，是参保职工就医、购药和结算医疗费用的专用凭证，因此，职工就医前必须随身携带人劳科发放的医疗保险IC卡。若IC卡遗失，必须持本人身份证和单位证明及时到医保中心办理挂失手续，方可重新补办，但重新补办的IC卡费用必须自理。

三、经医保中心批准，我厂为医疗保险定点医疗机构，本厂职工可凭医疗保险IC卡，在医务室进行就医和购药，IC卡的使用，拟从2002年4月1日起执行。

四、由于职工住院的医疗费用，个人自付部分由个人与医院结算，统筹基金支付部分由医保中心与医院结算，即医院提出要病人交付的医疗费（俗称“押金”），则是病人本身需要支付的部分，或多还少补。由统筹基金支付的部分，无需由病人代垫付“押金”，为此，在本市住院就医的职工，不得到财务科借款。

五、符合转外就医条件的病人，其转外就医的个人与统筹支付部分的医疗费用先由病人垫付，为此，原则上不得借款，如经济上确实较困难，需向本厂借款者，必须凭经医保中心批准的《龙岩市医疗保险市外转诊审批申请表》，经正厂级领导批准后，按财务科规定办理有关借款手续，借款金额不得超过2万元。

六、若市外转诊的病人有向财务科借款的，必须于出院后30 1 日内（时间以结帐清单为准）到财务科办理还款手续，逾期未还者，将从补充医疗保险赔付款中扣回，不足部分从其所有收入（含职工在工会投资的股本及股息）中扣回，今后转外就医不准借款。

七、市外转诊的病人出院后，凭市外转诊审批表第一联，出院诊断书，出院小结，住院病历（或医嘱）复印件，就诊医院收费单据、结帐清单、复式处方和本人IC卡到医保中心结算报销。

八、职工医疗费的报销基本上分三步走：第一步，医疗费在医保中心统筹基金支付最高限额内的，由医保中心直接与本市有关医院结算，医院提供给个人的医疗费用结算单，则是个人需要自付的部分；第二步，如医疗费超过医保中心统筹基金支付最高限额的，即高额医疗费部分，则由商业补充医疗保险解决，理赔设在医保中心一楼“高额医疗保险服务窗口”，该理赔是由平安保险公司结算报销；第三步，职工个人自付和自费的医疗费，则由我厂为职工办理的补充医疗保险解决，该理赔服务窗口设在烟厂人劳科，由平安保险公司进行结算报销。我厂职工第二步与第三步的医疗费可统一在人劳科由平安保险公司一起办理结算报销。

九、云霄办事处人员在未实行医改前，医疗费暂按原办法解决。

十、由于基本医疗保险只提供基本的医疗保障，统筹基金起付标准以下的医疗费、合理费用中的自付部分以及自费药品和诊疗项目均需由病人自付，相对于我厂原医疗管理制度对职工的保障水平，个人需要支付的费用明显提高，为此，厂部在结合我厂 2 原医疗管理制度的基础上，决定为职工办理补充医疗保险，以保证我厂职工基本医疗保险的平稳过渡，具体规定如下：

（一）享受对象：我厂在册的正式职工和离退休职工。

（二）保障待遇：根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平，除离休人员（含“5.12”）、特殊病种人员的门诊医疗费可报销一部分外，其余人员门诊医疗费全部自付。住院医疗费根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平（具体以我厂与平安保险公司的协议为准），但无论是合理费用还是自费费用，个人均需自付一部分。

（三）所有人员有下列情形之一的，不属保障范畴：

1、未经医疗保险经办机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购药的；

2、未经批准转到市外就医的（因公外出患急病需及时治疗者除外）；

3、职工在境外发生的医疗费；

4、因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴发生的医疗费；

5、挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、押瓶、中药煎费、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等；

6、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险 3 费）、优质优价费（指医院开设的特诊费）等；

7、各种体检，各种预防服药、接种，不育症的检查、治疗费；

8、急救车费、会诊费及会诊交通费；

9、各类磁疗用品费，镶牙、配眼镜费用；

10、购买及使用各种整容、矫形、健美器具的费用；

11、与疾病治疗无关的各种保健品及器具、材料费用；

12、出院及门诊带药量超出医保中心及卫生管理部门规定标准部分的费用。

13、《龙岩市城镇职工基本医疗保险就医指南》P175“中药饮片部分”的非处方配药部分。

（四）职工因病住院或特殊病种人员，在办理补充医疗保险的赔付时，须配合提供以下理赔资料：

1、门诊医疗费报销人员

（1）填写理赔申请表；（2）身份证复印件；（3）门诊病历；（4）疾病诊断证明书；

（5）门诊医药费发票及处方（若为复印件应加盖

医保中心公章，注明与原件相符；处方应为医保专用处方）；

（6）医保中心出具的特殊门诊医疗费结算单；

特殊病种人员还必须提供：

（7）医保中心出据的特殊病种门诊申请审批表。

2、住院医疗费报销人员

（1）填写理赔申请表；（2）身份证复印件；

（3）疾病诊断证明书原件（住几家医院每家医院

都要有）；

（4）每次住院的出院小结；（5）每次住院的医疗费发票；（6）每次住院的费用清单；

（7）医保中心出具的住院医疗费结算单。市外转诊住院人员还必须提供：（8）医保中心出具的转院申请审批表；（9）市外转诊往返路费发票。

住院病人治疗过程中病亡的，还必须提供：（10）病人的身份证复印件及医学死亡证明；（11）由法定顺序继承人（即受益人）填写理赔申请表；

（12）身故受益人授权委托书；

（13）受益人身份证复印件及户籍证明（证明与死者的关系）

（五）平安保险公司从2002年4月1日起正式受理我厂 5 职工补充医疗保险的理赔工作，从2002年1月1日起发生的医疗费可以办理补充医疗保险的报销。

（六）受理赔的职工必须向平安保险公司提供一个黄河信用社的存折帐号。

（七）平安保险公司每周二、五下午上班时间将派员到我厂人劳科办理理赔等事宜，届时请职工按服务日期前来办理。厂人劳科电话：2213588-2327、2361----张美英。

（八）平安保险公司还设置了公司咨询电话：2230938、2234628。该公司在医保中心一楼设有高额医疗保险（即商业补充医疗保险）服务窗口，电话：2297358----林虹影。

4.医保工作各小组和医保相关制度 篇四

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

— 1 — 附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：

组 长：岑学堂（副院长）

副组长：班 林（医务科科长、信息系统管理员）

李 科（临床科室主任）成 员：王晓娜（挂号、收费人员）

黄 铃（信息系统维护人员）

下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —

控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

10、完成院领导交办的其他工作。

— 3 — 附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：

组 长：岑学堂 成 员：黄玲

下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

附件4

医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

（一）门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

（二）住院部接诊医保病人规定

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —

治医生承担一半。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担

— 9 — 30%。（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。

13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。

附件5

履行医保协议具体措施

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配

— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、— 12 —

累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

— 13 — 附件6

参保患者知情同意制度

为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。

5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。

附件7

处方、病历审核制度

1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；

4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；

5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等；

6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；

7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

— 15 — 附件8

医保违规行为内部处理制度

为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：

1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；

3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；

5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；

6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；

7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；

8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附件9

医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

— 17 — 附件10

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.医保管理中心的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。

5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

附件11

医保信息系统管理制度

1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

— 19 — 附件12

医保政策宣传及培训制度

为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。

（一）医保政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；

3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。

（二）医保政策培训制度

1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。

2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。

附件13

医保病人就诊流程

（一）门诊

1、病人持有效证件（医保卡）前往定点医疗机构门诊；

2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；

3、医生诊疗，开具处方；

4、收费室划价，刷卡；

5、药房审核用药是否正确、经济、合理；

6、药房发药，指导病人用药。

（二）住院

1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构；

2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；

3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证；

4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续；

5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

5.医保规定 篇五

2014年2月18日, 福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况, 市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研, 市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。

会上, 宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施, 各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况, 并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后, 对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏, 同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索, 为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。

6.医保规定 篇六

为认真解决国企改革自谋职业人员参保时,主要存在的费用补缴和缴费能力有限问题, 县医保中心调整业务流程,转变宣传方式,积极探索解决办法。

一是在政策范围内最大限度地敞开国企改革自谋职业人员参保的大门。自谋职业人员续接医保关系时，有欠费情形者可选择补缴或不补缴二种方式参保。愿意补缴者，缴清欠费后享有正常的医保待遇；不愿意补缴或现无经济能力者，只要与医保中心签订一份明确双方权益和义务的协议后即可参保。参保后,按医疗保险最低缴费基数缴纳基本医疗保险费。

二是在用心、用情宣传医保政策的同时,细算每人每年缴纳1217元后，456.8元计入个人帐户归个人所有，余下的760.2元用来统筹支付１９.33万元以内的住院医疗费用这笔经济帐。换句话也就是1:300的投入与保障关系逐步让广大国企改革自谋职业人员明白了月月节小钱、年年有保障的道理。

7.医保规定 篇七

按照《建德市机构改革方案》,我市医疗保障局作为市政府直属机构,整合市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助职责,市发展和改革局（市物价局）的药品和医疗服务价格管理职责,市卫生和计划生育局的药械集中采购和监督管理职责。

挂牌后,市医疗保障局当前将做好三项工作:一是搭建队伍，尽快完成人员转隶工作，根据省、市相关文件规定制定部门的职能配置、内设机构和人员编制,把工作队伍建立起来,让工作机构运转起来;二是平稳“接棒”,医疗保障局涉及市人力资源和社会保障局、市发展和改革局、市卫生和计划生育局的职能职责和业务工作的划转,我们将主动对接、加强协调、充分沟通,平稳交接各项工作;三是转变职能,按照市委市政府赋予的职能职责,尽快转变工作角色,迅速融入工作岗位,切实推动我市医疗保障工作发展。

下一步,市医疗保障局将努力建成更加公平、更加成熟、更加可持续的医疗保障体系。一是进一步完善医疗保障制度,适应国家和省、市各项改革需要;二是推进医疗保障服务创新,大力探索和应用先进信息技术,提供高效便捷的医疗保障服务;三是提高医疗保障水平，注重医疗救助扶贫;四是加强医保基金的监管,确保医保资金合理使用、安全可控。

8.医保规定 篇八

6月14日, 中国医疗保险研究会在江苏省连云港市召开医疗保险信息交流专题座谈会, 总结交流各地医疗保险研究 (学、协) 会信息工作的做法和经验, 研究如何健全信息交流工作机制, 进一步做好医保信息交流工作, 以适应健全全民医保体系的需要。

中国医疗保险研究会会长王东进作重要讲话。他回顾了医保信息工作取得的成绩, 强调要充分认识医保信息工作的重要性, 进一步健全医保信息交流工作机制, 做到五个“要有”:一是要有新的理念。树立“信息是资源, 信息是先机, 做好信息工作是基本功”的新理念。二是要有全局观念。把主要精力放在关乎医保大局和中心工作的信息的收集、整理、归纳和分析上来。三是要有创新精神。四是要有问题意识。五是要有组织保证。

会上, 中国医保研究会秘书处和9个省、市介绍了开展医保信息工作的做法, 对加强交流提出了建议。

9.医保规定 篇九

20**年，在市委、政府的正确领导下，本人始终坚持以科学发展观统领局党支部各项工作，不断加大党员的思想教育力度，做好干部和职工的思想政治工作，持续抓好基层党支部的制度建设、作风建设、廉政建设，同时大力协助局长做好各项行政工作，全力推进我局武阳镇罗石村、和叶坪乡脚陂村“三送”工作，通过局党政一班人和全体干部职工的共同努力，较好地完成了医保民生各项工作任务。现将一年来个人履职情况报告如下：

一、注重理论业务学习，不断增强履职能力

为扎实推进医疗保险经办机构机关效能建设工作，认真贯彻执行国家、省、市有关医疗保险政策，努力使自己的政策水平、执政能力和组织领导能力与新形势下繁重的医疗保险工作任务相适应。20**年，我始终坚持理论联系实际、学以致用的原则，充分利用间周五下午进行职工政治思想教育和业务知识的学习，系统学习了“三个代表”重要思想和科学发展观等系列党的最新理论成果。特别是十八大召开以来，本人带领全局党员干部职工从强学习、讲政治、促发展的高度出发，通过学报告原文、学相关文件、记学习笔记、看专题报道、谈联系实际、写心得体会等多种形式组织学习，对十八大精神全方位进行宣传，大力度贯彻落实，使全体党员、干部职工真正做到“真学、真懂、真信、活用”，真正用十八大的精神武装头脑，指导实践。同时，与全体党员干部一道，切实加强了对中央和省、市配套政策和新的劳动保障法律法规的学习。通过学习，不断提高了自身思想素养，增强了拒腐防变能力和纪律观念，不断改进了工作作风，端正了生活作风，提高了为民服务的意识和能力。在加强理论与业务知识学习的同时，进一步畅通与参保群众沟通的渠道，坚持阳光医保，着力构建起廉洁高效的工作运行机制，保障了人民群众对医疗保险工作的知情权、参与权和监督权。

二、强化效能建设，为民服务的宗旨更加明确

20**年，与班子成员一道，从解放思想、更新观念着手，坚持以参保群众满意不满意为工作出发点和落脚点，进一步明确了“打基础、带队伍，建制度、强管理，保稳定、促发展，创新招、构和谐”的工作目标，切实将全体党员、干部职工的智慧和力量凝聚到破难攻坚上来。一是切实配合局长加强了我局组织建设、队伍建设和作风建设，进一步规范了干部职工学习教育和从政行为，精心打造起一支党性坚定、政治过硬、作风优良、勤政廉洁的职工队伍，营造起勤政务实、严谨活泼、廉洁高效的工作氛围，促进了党的建设工作与医疗保险事业的协调发展。二是通过深入开展三级联创、机关效能建设、建立健全了医疗保险经办机构“党员受教育、干部受监督、群众得实惠”的长效机制，切实加强了全局服务窗口的行风政风建设；同时，为了加强机关效能建设，我始终坚持把“民生为先、民生为重、民生为本”作为发展医疗保险事业的重中之重，要求全局党员、干部职工广泛宣传医疗保险服务政策，竭诚提供社会服务。三是大局意识和宗旨意识明显增强。围绕全市中心工作，积极参与旅游集散中心片区项目建设，团结带领局拆迁工作组，做好了市政府下达给我局的旅游集散中心6户拆迁任务。

三、加强制度建设，议事决策的透明度不断增强

为把我局支部建设成团结协作、坚强有力的领导集体，我坚持以完善各项民主决策制度为重点，切实加强了支部制度建设，积极引导全局党员、干部职工牢固树立起“围绕党心、服务政心、联结民心”的意识。今年来，我严格按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”基本决策制度，充分发挥支部成员和干部职工的积极性，自觉将自身置于群众的监督之下。一是严格遵守支部会议，中心学习会、民主生活会、局长办公会等各种会议制度，进一步改进了思想观念、服务态度、工作方式和工作作风；二是修订并完善了《基金财务管理制度》、《内部控制暂行办法》、《请销假制度》、《考勤制度》等行之有效的能改善我局职工工作行为、工作作风的 管理制度。严格执行劳动保障工作目标管理考核奖惩制度，坚持做到以身作则不讲特殊，敢动真碰硬，在基金管理、人事管理等方面，时刻保持清醒的头脑，严格按程序办事，照章办事，自省自警，筑牢廉洁从政的思想防线。三是加强了办公用品采购、来客接待和经费的规范化管理。有效杜绝了奢侈浪费之风，做到了厉行节俭。

四、存在的不足和今后的努力方向

我局支部工作取得了一定的成绩，但是还存在一些不足，主要是学习的系统性和深度不够，深入调查研究，学以致用不够，事业心和责任心有待增强，工作方法还需改进。

10.社区医保报销 篇十

北京市副市长丁向阳参加平谷团讨论时，回应了“养老券不好使”等问题。北京社区医保的报销水平，本年拟提高到90%，以加大社区医院对患者的吸引力;劳动部门将推出半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工，雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷。问题1社区医生流失，将扩大社区药品目录

在回答记者问题时，丁向阳坦言，由于待遇等各个方面的问题，京城社区医院的医生正在流失。政府目前正在出台政策，遏制流失现象，“优质医疗资源贬值，为小病、初诊服务，这些其实应该是社区医院做的事情。”

他表示，为提升社区医院的吸引力，平衡城市医疗资源，北京将提高社区医院的报销比例，本年内拟提升至90%。据了解，目前北京基本医保社区门诊报销比例为70%。

他说，同时，还将扩大社区医院药品供应目录，全面推行社区医院双向转诊，配置全科医生。“建好全市的社区医院，就等于建了很多医院”。

丁向阳预测，通过社保卡全面推行，老百姓电子病历逐步建立，社区医院将成为老百姓就医问诊的主力。

问题2 养老券不好使，发券为规范为老服务市场

去年，北京推出养老券，居家养老的老人持券，可以享受送餐、理发、清洁等服务。但是，由于养老券不能跨区使用、未覆盖所有生活需求，一些老人反映“养老券不好使”。对此，丁向阳表示“刚开始可能不够方便，但即便如此，还是要发养老券，而不是现金”。

他解释说，政府发行养老消费券的目的，在于建立一个规范的为老年人服务的市场，以适应未来的老龄化社会需求。但市场形成需要一个漫长的过程，北京的为老服务市场，目前只是“蹒跚学步”，三至五年后才能初具雏形。而发放养老券就是为老服务市场的“敲门砖”，吸引企业加入，“微利，但市场庞大，一年的营业额可以达到几千万、几亿，肯定有企业乐于参与。通过市场竞争，政府选出价格最低的、服务最好的”。

丁向阳形容说“这是用市场智慧制定政策，解决养老问题”。

据其介绍，去年养老券发行之初，老年餐桌本打算直接品牌化，由马兰拉面、华天快餐等知名快餐企业担任“大厨”，但试运行后，发现为老服务距离品牌化还有一段很长的距离，“最后就近选择餐饮企业，以居家养老居住地附近的餐馆为主，谁愿意做、谁做得好，就能拿到政府补贴”，他表示，北京的为老服务市场，将沿着老年餐桌轨迹运行，逐步过渡到品牌化阶段。

问题3 家政市场不够规范，半公益化家政公司定向招生

去年桑兰保姆事件，使京城家政服务市场备受关注。昨日，丁向阳回应说，今年五一，北京劳动部门将推出一个全新的产品———半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工;雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷，“就是新加坡等地区的做法，人力社保局考察多个国家和地区，最后形成了北京的模式”。

据其介绍，劳动部门即将推出的家政公司，从业人员全部“定向招生”，选自贫困地区;从业前必须接受为期半年至一年的专业培训，培训内容除了家政业务，还有心理和文化课。考试合格，获得上岗资质后，跟公司签订劳动合同，成为正式员工，享受养老保险等待遇，每月从公司而非雇主手里拿工资。雇主则直接面对公司，跟公司结算，一旦引发家政纠纷，也跟公司算账。

11.医保规定 篇十一

厦门市人社局介绍, 参加居民基本医疗保险的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生, 都纳入了补充医疗保险的投保范围。

城乡居民补充医疗保险的保险费是每人10元/年, 直接从居民基本医疗保险基金划出, 个人不缴费, 不增加个人负担。而且, 它并不局限于大病, 不设病种, 在一个社会保险年度内, 只要是发生封顶线以上医疗费的所有病种的参保人都可以进入补充医疗保险的理赔范围, 享受大额医疗费的保障。

在基本医保部分的医疗费, 参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算, 无须先垫付再报销, 补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费, 无需提前垫付, 可凭本人的社会保障卡, 直接在定点医疗机构刷卡结算, 个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。

参保城乡居民通过持卡即时结算, 可以得到及时、足额的赔付, 整个理赔服务实现“零垫付”“零资料”和“零等待”。

对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员, 由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司, 保险公司在社保经办机构设置受理窗口, 直接提供现场理赔服务, 既方便又快捷。

开创了全国大病保险的先河→全国首创“补充医疗保险”

早在1997年, 厦门市实施职工基本医疗保险制度时, 就同步为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度, 开了全国大病保险的先河。

2008年7月, 厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度, 不论是城镇居民还是农村居民政府补助一致, 个人缴费一致, 享受待遇一致, 真正实现了“全民医保”。

厦门高度重视大病保障, 从2010年7月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度, 采取“政府主导, 市场化运作”的方式, 通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务, 建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。

补充医疗保险费每人10元/年→大病报销限额达到31万元

厦门市人力资源社会保障局局长李钦辉说, 厦门解决大病医疗保障的创新办法就是“补充医疗保险”:通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式, 解决参保人员大额医疗费用的经济负担问题, “每个参保的城乡居民, 每年由城乡居民基本医疗保险基金投入10元, 一年大病医疗保障的报销限额达到31万元”。

补充医疗保险的具体做法是:厦门市社会保险管理中心作为投保人, 以全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人, 统一向商业保险公司投保补充医疗保险。

补充医疗保险费每人10元/年, 全部由城乡居民基本医疗保险基金承担, 个人不需缴费。在一个社会保险年度内, 参保城乡居民发生封顶线以上的医疗费用, 由补充医疗保险赔付75%, 个人自付25%, 补充医疗保险赔付的限额为21万元, 远高于这次国家公布《意见》中城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%的规定。

城乡居民补充医疗保险制度建立后, 参保城乡居民在一个基本医疗保险年度内, 再加上城乡居民基本医疗保险报销限额的10万元, 其综合保障水平达到了31万元, 为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍, 均超过国家规定城镇居民的6倍, 农村居民的8倍。

据统计, 截至2012年7月, 厦门市共有94.09万城乡居民参加了城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。

既能“保基本”又能“保大病”→2012年度起100元就享“双保险”

厦门市的城乡居民基本医疗保险定位在“保基本”上, 补充医疗保险定位在“保大病”上:即在一个社会保险年度内, 参保城乡居民门诊和住院累计发生的、在封顶线10万元以内的医疗费, 由城乡居民基本医疗保险解决;封顶线10万元以上的大额医疗费, 由补充医疗保险解决。

12.医保考试题 篇十二

试卷总计100分（医保农合各50分）姓名/科室： 分数：

一：城镇基本医疗保险有关政策选择题（2分*10题）

1.居民医保住院病人第一次住院起付线为 元，第二次住院起付线为 元，报付比例为70%.（）

A:400，200 B:200，100 C:400 ,100 2.医保病人甲类（基本）药品费用占药品总费用的比例应大于（），年终统一考核，低于指标的，按低于部分的30% 扣减定额医疗费用。

A:50% B:20% C:30% 3.职工医保住院病人第一次住院起付线为 元，第二次住院起付线为 元。（）A:400，200 B:200，100 C:400 ,100 4.医保住院病人因特殊情况需暂时离开医院的，必须请假，请假报告与()一起保管以备查。

A:每日清单 B:医保科 C:病历

5.病人入院第二天起至出院前1天期间非极特殊情况不得请假离开医院；治疗期间（上午08:30-11:30，下午14:30-17:30）不在院，视为挂床住院，按（）拒付违规费用。

A:2-5倍 B:1-5倍 C:10% 6.我院在接收医保病人办理住院登记时，医保IC卡必须由医保科核实，住院期间医保IC卡由（）管理，以备随时核查。

A:病人或家属 B:医保局 C:医保科

7.意外伤害患者住院，我院均不得先行记账，应通知病人家属受伤（）申报意外伤害认定。

A:48小时内 B:3日内 C:24小时内

8.医保住院病人夜间在床率不低于（日间单病种除外）

A：70% B: 80% C:90% 9.除外科手术住院外，参保人一个内两次住院的间隔时间不得少于()A:20 天 B:28天 C:30天

10.重复住院率不得超过().参保人一年内在我院确诊需三次住院的，应转往室内医疗技术条件较好的二级医院，并报医保局批准。

A: 10% B: 20% C:5%

二:城镇基本医疗保险有关政策填空：(2分*15空)1.确因病情需要使用部分或完全自费的 时，应填写《自费项目同意书》，列出个人自付项目清单并注明自付比例和金额，经病人或家属同意并签字。个人政策自付费用比例，不得超过 %。2.医保病人来我院住院预缴款标准为 元以上。

3.医保住院病人口服药及出院，单个病人口服药占其住院总费用的比例。病人出院应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过 个，急性病不超过 天量，慢性病不超过 天量，金额最高不超过 元。

4.医保病人住院时间少于 天，没有实质性住院治疗，检查化验费和口服药及出院带药费用之和超过总费用的，视为挂床检查或挂床住院。

5.在我院住院的医保患者的满意率应大于，治愈及好转的医保患者与出院总人数的比例应大于。

6.我院应按照合理、合理、合理 的原则，合理控制病人医疗费用标准。

三：关于新型农村合作医疗政策选择题（2分*10题）

1.按《湖南省卫生厅关于调整2014新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知》；涟源市级医院起付线为：（）

A:200元 B：100元 C：400元

2.农合病人省级、娄底市级、涟源市级政策范围内报付比例分别为50%、60%、（）.A: 70% B：75% C:70%-98%不等

3.参农合患者个人住院报付封顶线为（）万元/年（省文件规定的特殊大病救治除外）。

A:6W B:10W C:12W 4.农合低保、计划生育优抚对象在娄底市级、涟源市级住院，起报线按相应的定点医疗机构标准起报，补助比例在现有政策的基础上分别增补()A:5%,10% B:10%，15% C:10%，5%

5.农合病人重特大疾病须坚持（）的原则.A:先住院后申报审批 B：无须审批 C:先申报审批后住院

6.下列属于农合补助项目的有：（）

A:空调费 B:护理费 C:医疗废物处理费

7.市合管局要对发现高价药品使用过量、高值耗材及植入性材料超适应症使用、单品种药品使用量过高及处方使用面超过（）的药品等行为列入重点审核范围。

A: 70% B:60% C: 50%

8.我方必须督促病人在()办理住院申报登记。

A: 24小时内 B:48小时内 C: 72小时内

9.农合住院病人必须（）小时在院，随时接受查房。A: 下午14:30-17:30;上午08:30-11:30

B: 24小时 C:白天治疗期间 10.农合住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费用必须占（）以上。

A:90% B: 85% C:95% 四：关于新型农村合作医疗政策填空题：（2分*15空）1.农合病人出院带药金额应控制在 元以内（限非针剂）。

2.农合局对我院实行查房制，住院病人一次查房不在报付比例下降，同时处该医院 元/人罚款，二次查房不在该住院病人，所产生的一切费用及后果由我院自行承担。对我院查房不在率达（含未带证），停止定点医院资格。3.住院病人原则上不准请假，如有特殊原因需请假的，病人或家属提出申请，经 同意，交医院 科签字存档备查，并报合管局相关业务股室备案，请假 天以上，须相关业务股室批准，未履行请假审批手续外出的视为请假无效，按 处理。

4.农合住院病人预缴款标准为 元以上。

5.我方必须严格遵循医疗文书书写规范，所有医疗文书包括医嘱单、处方必须用 书写。

6.我院应自觉维护好医疗服务市场秩序，杜绝非法发放病人 费、费及给予“优惠”、“免费”等不正当行为吸纳住院病人。

7.我院必须严格遵循 制度（包括保外用药、在院请假制度、材料费报付及自费药品等），因未落实制度产生的费用纠纷农合局概不负责。

13.医保规定 篇十三

从郑州市人社局了解到，郑州市个体医疗保险缴费期限延长至9月20日，逾期仍未缴纳人员将无法正常享受医疗保险待遇。

据了解，郑州市社会保险新信息系统于5月份升级，致使本年度个体医疗保险缴费期延后至2015年7月15日至8月31日。

为确保个体医疗保险参保者能正常缴纳本年度费用，正常享受个体医疗保险待遇，经研究，郑州市社保局将缴费期延长至2015年9月20日，逾期仍未缴纳的人员将无法正常享受医疗保险待遇。

需要缴纳个人医保费用的市民可到光大银行咨询办理，缴费金额2889.64元(含商保费130元)，如有疑问可拨打12333咨询。

郑州职工医保缴费标准调整 个人一年最少交591元

从市社会保险局获悉，郑州市城镇职工及个体劳动者基本医疗保险缴费标准调整，在岗参保职工一年最少要交591.348元。

按照规定，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费率为职工工资总额的8%，职工缴费率为本人工资收入的2%。其中，参保职工个人医保缴费基数按本人上年度个人实际工资总额为基准，若高于全市在岗职工平均工资，则最高缴费基数按不超过当地在岗职工平均工资的300%确定上限;若低于全市在岗职工平均工资，则最低缴费基数按不低于当地在岗职工平均工资的60%确定下限。

全市城镇在岗职工年平均工资49279元，依据这一标准，今年7月1日至206月30日期间，全市职工医保参保职工个人一年最多需缴费2956.74元，最少应缴费591.348元。按照规定，我市新建单位、私营企业和民办非企业单位及其职工，单位和个人缴费以本市上年度职工平均工资为基数缴纳，即参保职工一年需缴费985.59元;个体劳动者参加职工基本医疗保险，其月缴费额按本市上年度职工月平均工资的5.6%计算，即年缴费标准为2759.64元，加上基本医保商业补充险的130元，每一位个体劳动者本次年度医保缴费总额为2889.64元。

14.医保规定 篇十四

针对百姓关注的医改热点问题, 记者采访了国务院医改办主任孙志刚。

基本医保水平有待提高

4年来, 深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念, 坚持保基本、强基层、建机制的基本原则, 坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明, 医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显, 赢得了人民群众的拥护和支持, 国际社会也给予积极评价。

孙志刚说, 在医改取得重大进展的同时, 我们也要清醒地看到, 医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前, 卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出, 基本医保水平有待提高, 基本药物制度和基层运行新机制还不完善, 药品流通环节多、成本高, 人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决, 公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上, 进一步加大改革力度, 攻坚克难。

按照国务院的安排, 今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点, 建立健全重特大疾病保障机制, 开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作, 加快推进疾病应急救助制度, 提高基本医保管理和服务水平。

医保制度应当逐步整合

孙志刚指出, 由于我国经济发展水平所限, 基本医疗保险筹资和保障水平还比较低, 保障内容还比较有限, 参保 (合) 群众的自付水平还较高。目前, 加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量, 在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上, 逐步提高医保基金筹资和保障水平。

到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右, 明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距, 积极推进门诊统筹。同时, 积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度, 充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用, 完善城乡医疗救助制度, 做好各类保障制度间的衔接, 发挥保障制度的叠加效应, 防止群众因病致贫、返贫。

孙志刚认为, 随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民, 职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模, 通过社会互济来分担风险, 缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续, 信息共享, 促进人员流动;不利于降低管理经办的成本, 带来重复参保等问题。所以, 从长远来看, 我国的医保制度应当逐步整合。

但也要看到, 医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡, 医疗服务水平和费用差异较大, 各类医保的筹资水平不同, 尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度, 可能会超出医保基金的承受范围, 也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以, 基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。

目前, 有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度, 在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则, 保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低, 保障基金安全。

2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算

孙志刚说, 异地就医问题主要是参保 (合) 人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算, 是健全基本医疗保障制度的重要内容, 也是方便群众看病就医的重要工作。

目前, 86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹, 4个直辖市和海南、西藏2省 (区) 实现了省级统筹, 新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时, 通过建立省级结算平台, 积极推进省内异地就医即时结算。其中, 新农合90%的县 (市、区) , 以及职工和城镇居民医保在8个省 (市) 已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面, 各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台, 目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构, 为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式, 方便群众及时报销医药费用。

异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大, 医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同, 为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保 (合) 病人的信息档案和消费记录等, 不利于推进跨区域的信息联通工作。同时, 各地区信息化发展不平衡, 尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看, 提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异, 同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制, 也会影响统筹层次的提高。因此, 解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决, 这将是一项长期、艰苦、细致的工作。