慢病自我管理小组计划

慢病自我管理小组计划（精选10篇）

1.慢病自我管理小组计划 篇一

慢病自我管理小组实施方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄35—70岁；

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

5、有针对性地拟定活动内容、形式；

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l 参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1.您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？

①是

②否

3.您是否服用降血糖药？

①是

②否

4.目前您正联合服用几种降压药？

①1种

②2种 ③3种

④4种

5.目前您正联合服用几种降血糖药？

①1种

②2种 ③3种

④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道

8.您是否在家自己测量血压？

①是

②否

③不会测

9.您认为自己的健康状况是？

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？

①是

②否

11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？

①是

②否

12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？

①是

②否

16.您家经常在家吃饭有几口人？

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17.您家平均每月吃多少公斤植物油？

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19.您平均每周饮白酒有多少克？

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？

①是

②否

21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.慢病自我管理小组计划 篇二

资料与方法

选取2013-2014年社区管理的130例高血压患者, 男74例, 女56例, 年龄45~73岁, 平均 (56.3±4.6) 岁;收缩压145~167 mm Hg, 平均 (158.4±3.7) mm Hg;舒张压91.5~105.8 mm Hg, 平均 (96.4±4.3) mm Hg;病程8个月~12年, 平均 (5.7±1.2) 年。将130例患者随机分为两组, 即研究组和对照组, 每组65例, 两组患者在年龄、病程、血压等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

方法:对照组采用社区常规管理模式, 每年开展高血压知识讲座, 协助患者了解生活注意事项和治疗知识等, 告知患者合理饮食、适度锻炼和谨遵医嘱等, 并于每季度进行家庭探访。研究组通过建立高血压自我管理小组来进行疾病的管理。①管理手册建立:指导患者建立自我管理手册, 记录患者的个人信息, 包括体重、身高、腰围、血脂、家族病史、生活习惯和其他疾病等, 根据具体信息做好医疗保健工作并且定期随访[2]。②知识教育:社区服务中心医护人员指导患者自我检测记录血压, 并让患者了解高血压发病原因和日常注意事项, 告知患者注意保持心情愉悦、合理饮食和按时服药等[3], 通过提高患者对高血压的了解, 提高患者的自我管理能力。③生活习惯建立:指导患者定期记录患者不良生活习惯的改善情况, 包括是否戒烟戒酒、体重是否合理、是否改善运动情况和按时服药等。根据其具体状况调整饮食、运动和治疗方式, 增强患者的自我管理能力[4]。患者可进行慢跑、做健身操和打太极拳等舒缓运动, 避免运动量多度。饮食方面多摄入低胆固醇和低脂肪食物, 多吃水果和蔬菜, 并且限制钠盐的摄入量≤3 g/d。④心理指导:由于高血压患者需长期服药, 常存在一定的经济压力, 因此鼓励患者与家人多沟通, 减少心理负担。此外, 告知患者应学会自我调节和放松, 如放松静坐和听音乐等, 避免紧张、不安和焦虑等负面情绪产生而导致血压升高。⑤药物控制:社区护士应告知患者其所服用的降压药的用法与用量, 谨遵医嘱长期服药, 切不可随意停药。指导患者养成良好的服药习惯, 最好每天定点定时服药, 避免漏服。当血压波动较大时应及时去医院就诊。⑥定期复诊:社区护士应告知患者定期去医院复诊, 了解患者身体状况及有无并发症的产生, 做到疾病早发现早治疗, 避免病情恶化。

观察指标:①高血压知识的掌握情况:采用调查问卷的形式对患者高血压知识的掌握情况进行评估。②生活习惯的改善情况:每过3个月, 了解患者饮食、运动、烟酒和服药等情况, 比较每次调查结果来评估患者生活习惯改善情况。③血压状况:监测患者血压, 并做好记录。

统计学方法:采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理和分析。计数资料采用 (±s) 表示。计量资料采用百分比表示。组间比较采用χ2检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。

结果

患者血压改善情况分析:所有患者经过高血压控制管理后, 血压状况均有显著改善, 与管理前相比均降低, 其中研究组血压降低情况更显著, 但两组患者管理后的血压值差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

患者生活习惯改善情况分析:于6个月后对两组患者的生活习惯进行评估, 对照组和研究组生活习惯均有改善, 研究组生活习惯与管理前相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:与管理前相比, *P<0.05。

两组患者高血压知识了解情况:问卷调查结果显示, 研究组对高血压发病原因、影响因素和日常注意事项等的了解更全面。

讨论

目前, 慢性疾病的医院治疗费用较高, 造成患者和家庭经济负担较重, 而建立高血压自我管理小组来管理患者血压可以减少和避免以上缺点, 促进患者康复, 减少经济压力, 并缓解卫生资源的不合理配制。我们对2013-2014年社区管理的130例高血压患者采用社区常规管理模式和建立高血压自我管理小组来进行疾病的管理, 结果显示, 通过干预后, 所有患者血压状况均有显著改善, 但是采用高血压自我管理小组方法进行血压管理的患者血压降低情况更显著, 并且其生活习惯与管理前相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外, 其对高血压发病原因、影响因素和日常注意事项等的了解更全面。

综上所述, 建立高血压自我管理小组是提高居民血压控制率, 促进居民健康的一种有效方法。通过提高患者的自我保健意识, 改善其不良生活方式来进行血压的管理和控制, 效果显著, 值得进一步推广。

参考文献

[1]江文美.健康教育对高血压患者治疗效果的影响[J].中华现代临床医学杂志, 2004, 7 (2) :56-58.

[2]陆燕波.社区高血压患者建立自我管理小组的效果评价[J].上海护理, 2012, 12 (3) :47-49.

[3]吕登智.社区高血压患者开展自我管理培训的效果分析[J].现代医药卫生, 2014, 30 (18) :2735-2736.

3.慢病自我管理小组计划 篇三

在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。我院成立了慢病自我管理小组，并组织开展了自我管理活动，现将2011年我院慢病自我管理小组活动工作总结如下：

一、认真落实慢病自我管理小组指导意见

2011年我院慢病自我管理小组工作在院领导的具体指导下深入各村，开展慢病自我管理小组工作以高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病为活动重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、加强自我管理小组指导员慢病知识

指导人员要坚持以患者为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量。

三、慢病自我管理活动工作的内容及形式

1、我院共有4个慢病自我管理小组，全年每组开展活动6次，平均每2月一次，参加人数平均10人以上。活动

内容主要以慢病的预防指导为主。

2、活动形式：一是自我管理小组指导员授课；二是自我管理小组成员互相交流讨论；三是解决提出的问题；四是指导员一对一口头指导；五是组织开展一些娱乐性活动。

通过今年的活动，确保了我镇慢病综合防控工作科学、快速有效地开展，减轻慢性病对人民群众身体健康的危害，控制了辖区慢病的发病率和死亡率。在指导员的悉心指导下，患者知道了慢性病的防治与治疗保健，通过慢性病防治必要的技能来提高生活质，延长健康寿命。受到了广大患者一致好评。为满足人民群众健康需要，我院决定慢性病自我管理小组活动继续开展，加大宣传力度，逐年增加慢性病自我管理小组。

xxx中心卫生院

4.公卫慢病工作自我鉴定 篇四

作为一名刚刚毕业的大学生，虽然有过专业知识的学习，但是实践的东西接触的少，对很多问题不了解。刚开始我做的是数据专业，对很多流程还不熟悉，不知道该如何做好这个专业的工作，遇到这种情况，我依靠老师的指导，以及自身认真的学习，促成自身知识结构的完善和知识体系的健全，让自己尽早、尽快的熟悉工作情况，少走弯路。

一段时间之后，我被借用到南京项目组做无线，在接触到新的陌生的领域时，缺少经验，对于业务知识需要一个重新学习的过程，自己在其他同事的帮助下，能够很快克服这种状态融入到崭新的工作生活中。碰到不懂的问题就虚心的向其他同事请教，看不明白的或者不会画的图就自己查资料，翻阅以前的图纸，尽可能自己解决问题，不打扰其他同事，无论是刚刚到公司时跟着老师学习还是独立的完成工作中的各项事务，都能够认认真真，兢兢业业。在日常生活中，我认真服从领导安排，遵守各项规章制度和各项要求，养成良好的工作作风。

在学习的过程中，我深知自己还存在一定的缺点和不足，主要表现在以下几个方面：

1、对公司流程熟悉不够，理论与实践的结合做的较差;

2、对公司的工作任务能认真完成，但积极性不够;

3、与公司里的领导和同事们思想和工作业务交流不够;

4、自己的整体素质和业务学习还有待进一步提高。

过去的三个月，是不断学习、不断充实的三个月，是积极探索、逐步成长的三个月。当然，初入职场，难免经验不足，在业务知识上，与自己本职工作要求还存在有一定的差距。但这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，专业技能也得到了加强。在此，我要特别感谢公司领导的悉心栽培以及同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。我也深知，毕业只是求学的一小步，社会才是一所真正的大学。在今后的工作中，我将努力找准自己的定位，尽自己的所能为公司作出贡献，为公司创造真正的财富，同时也为自身谋求一个更大的进步。

公卫慢病工作自我鉴定2

转眼间，从毕业参加工作至今已两年了，经过这两年的努力工作和不断学习，我获益良多。现在我总结一下近两年的得与失，发扬好的地方改进不足的地方，回顾走过的路可以更好的看清前面的路。

品德是决定一个人价值的先决条件。没有良好的思想品德，其它的一切都是空谈。因此这半年来我坚持定期学习马列主义，提高自身的思想觉悟。形成自身正确的人生观价值观。同时也积极参加学校组织的各种各样的活动，这对我很有帮助，我本身也崇拜有巨大人格魅力的人，并一直努力自己能做到。无论在什么情况下，我都没忘记“学为人师，行为世范”，并以品德至上来要求自己。平时我虚心向学校老师学习教学经验，共同工作，共同学习，共同进步而作为一名新老师，在如今信息技术日新月异，发展很快的年代，自身的学识相当重要，一天不学习，就会落后一截，所以工作以来，我仍然不断学习，丝毫不敢松懈。

因此，继续学习成为我工作学习中重要的一部分。我参加了新教师培训，农村教师提升工程。尽管刚刚走上岗位，工作中的活动与任务让我颇感压力，但只要一有空闲时间，我便争取学习相关的教学方法，学习先进的技术。在如今的时代环境里，一个人的知识犹如一粒浮尘，要想更好的立足于社会，必须不断的增加知识的深度和广度。这两年里，我努力扩展自身的知识面，自感收获很多。当然，这一些是远远不够的，学海无涯，在下一年里，还有更多的知识和经验是需要学习和借鉴的。

当了快两年的教师了，虽然教学方法还不是很成熟，但我已在教学中学到了很多。我也明白自身的学识不代表教学的好坏，教学是一项细致的工作，也是注重技巧的工作，于是我常常想把教学当成一门艺术来研究。所以我积极参与每次的教研活动，吸取前辈的教训和专家的指导，总结出自己的想法。今后我将一直花比较多的时间在教学研究上，我相信那将使我受益良多。

经过两年的工作与学习，我自感收获颇丰但还是有很多不足的地方等待我去提高。首先我觉得我的教学设计能力还待高，其次，可能是年轻气盛吧，在处理教学中有些事情时还过于急噪，需要有更多的耐心。我相信在今后的工作和学习中，经过磨练，我会改善自己的不足，越做越好，全面而不失风格。

公卫慢病工作自我鉴定3

加入公司的试用期过程中，在领导与同事的教导和培养下，我的思想、工作、学习等各方面都得到不同程度的提高，现将本人这试用期以来的工作、学习情况作简要总结如下。

作为一名刚刚毕业的大学生，虽有过专业知识的学习，但实践接触较少，很多问题都需要了解。7月份开始试用期工作时，从资料整理开始慢慢了解开发的工作与流程，在领导与同事们的帮助下，带教老师的用心辅导下，比想象中更快克服了迷茫的状态融入到崭新的工作生活中。碰到不懂的问题虚心向前辈们请教，看不明白的地方先查阅资料，尽可能自己寻求解决问题的方法，认真谨慎学习工作。在日常生活中，遵守各项规章制度和各项要求，养成良好的工作作风。

入职以来，在逐渐上手跟进各个事项的过程中，我学习到了许多提升能力与自我的技巧。其中，办理项目一项重要证照的过程让我感到最为受益匪浅，比如需要未雨绸缪为即将发生的各种情况做好准备，提前与将会接触到的相关部门做好必要的沟通工作等，同时我也意识到，初入职场，难免经验不足，业务知识与沟通技巧都需要进一步提高，我正为此加倍努力。

我要特别感谢公司领导的悉心栽培以及同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。我也深知，毕业只是求学的一小步，社会才是一所真正的大学。在今后的工作中，我将努力找准自己的定位，尽自己的所能为公司作出贡献，为公司创造真正的财富，同时也为自身谋求一个更大的进步。

对公司管理和工作安排的看法和建议

进入公司以来，首先接触到的公司管理是工作周报和绩效考核。对每个阶段完成工作的总结汇报和对即将进行的工作做出合理的安排和计划，为我养成良好的工作习惯、更好地学习和掌握业务知识和工作要点、尽快了解部门的工作进度等都提供了很好的方法和途径。随后，编制资金计划、整理现场办公会汇报的PPT、地区土地信息周报的整理等各项内业的工作，让我更加明白总结和计划、及时了解各种信息的重要性。办公系统的各种会签和信息录入等系统的工作，则让我感受到在大企业工作的条理性和规范性。

工作安排上，由于我是新人，安排的工作由基础的开始，让我先了解岗位的职责和工作的概况，再逐渐安排任务，促进我的进步。在以后的日子，我将遵守各项规章制度和各项要求，培养良好的工作作风与工作态度，同时勇于创新与发掘，更好地开展和完成工作，为公司创造更多的财富。

个人职业发展意向转正申请自我鉴定我相信职业发展意向对每个人来说都是一个需要不断改进和完善的想法。选择进入公司，是我相信珠江能够给我一个发展的平台，能够让我在其中学习成长，值得我为其付出与做出贡献。

未来我希望能够在从事开发工作的过程中，积累更多的资源，更深入地学习和了解房地产建筑和设计相关的专业知识，进一步熟悉规划报建等程序，也希望学习策划和营销，接触房地产业的核心——客户群体，在不同岗位学习，不断自我增值。我始终坚信，只有努力工作，当你展示出了该具有的能力，能完成更多的工作时，自然会有相当的回报。我会不断朝着我的目标努力，为美好的未来而奋斗。

公卫慢病工作自我鉴定4

时间一晃而过，我在XXXXX公司已工作了一年有余。我是从大学校园直接跨入了XXXXX公司这个工作岗位。在四年的大学中，我学到的是专业基础知识和自学能力，而实践经验、社会经验则十分匮乏。作为一个应届毕业生，初来公司，我曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作，但是公司宽松和谐的工作氛围、良好的学习发展机遇，让我很快完成了从学生到职员的转变。

在这一年的工作经历中，通过自身努力和同事的帮扶，我学到了很多以前没有学过的东西，我想这不仅是我的工作，更重要的是给了我一个学习和锻炼的机会。

在工作学习的过程中，我深知自己还存在一定的缺点，主要表现在以下几个方面：

1、对公司流程熟悉尚不足够，理论与实践的结合不足;

2、对公司和领导安排的工作任务要认真完成，积极性需进一步提高;

3、自己的整体素质和业务学习还有待进一步提高。

5.2020年慢病防控计划 篇五

随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》（万州慢病防控〔2018〕5号）要求，我镇特制定如下工作计划。

一、指导思想

以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。

二、工作目标

（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。

（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。

加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。

三、主要指标

（一）政策落实。

将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。

（二）经费保障。

将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。

（三）环境支持。

至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。

（四）自助健康检测点建设。

设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。

（五）慢性病管理。

至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。

四、工作任务

（一）完善慢性病防控工作政策

将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理；将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。

（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动

一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。

二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。

三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；

设有健康教育活动室，要求覆盖率100%；设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次；社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。

四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。

五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。

四、督导检查

6.2013年慢病工作计划 篇六

管理工作计划

为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成2013年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定2013年的工作计划，具体如下：

一、加强组织领导

层层落实责任

2013年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。

二、建立科学长效的宣教体制

慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在2013年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。

三、认真做好随访工作，加大科学干预效果

按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。

四、分类管理提高管理效果

1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。①一级管理：管理对象：男性年龄<55岁，女性年龄<65岁，高血压、糖尿病无其它心血管疾病等危险因素，属于低危的慢病患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压、血糖等控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方，当单纯非药物治疗6~12月效果不佳时，增加药物治疗。

②二级管理：管理对象：高血压、糖尿病2级，同时有1~2其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

2、不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：

①一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

五、指导建立非药物的科学生活方式

首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：① 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例；② 体力活动情况；③ 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法；④ 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；⑤ 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：① 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡；② 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；

钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日

2013年慢性非传染性疾病管理

工

作

计

划

钓台卫生院公卫办

7.创建慢病示范区计划 篇七

创建慢病示范区工作计划

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。

（一）工作目标

1、知识知晓率：慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率分别不低于35%和30%。

（二）具体措施

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

5、无烟单位创建工作进一步落实。

6、工间操制度建立，落实实施。

7、开展职工慢病知识培训

8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、高危人群 的登记上报工作。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

10、开展慢性病自我管理小组活动。

11、深入开展全民健康生活方式行动。

林州市振林社区卫生服务中心

8.慢性病自我管理小组工作总结 篇八

一、组织健全

根据XXXX的通知的指导意见，成立了“慢性病自我管理小组”，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁。

2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。

三、成果成效

慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。

通过“慢性病自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。

9.慢病自我管理小组计划 篇九

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在乡镇和社区，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，乡镇和社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各乡镇和社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入乡镇和社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省、市、县级有关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立健全慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强乡镇和社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以乡镇和社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价，综合

性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，乡镇和社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立健全乡镇和社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于50%；

2、建立健全高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出

利用居民健康档案、健康体检、卫生服务中心的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及桂阳县慢病报告网络所报告的属于本地的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡镇和社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡镇或社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，２、每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给人民群众。

２、各单位每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、开展免费测血压、血糖活动。

六、加强培训、提高业务水平

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、加强督导与考核

（一）、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各乡镇和社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自查自纠。

（三）、考核指标

１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格 ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率 ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

10.自我管理小组座谈会 篇十

3月13日xxx社区卫生服务中心举办了2014年慢性病自我管理小组座谈会。慢病治疗区、康复治疗区团队长应邀参加了本次座谈。慢病管理团队长xxx在座谈中对小组长们进行了培训，使小组长们掌握了高血压、糖尿病等慢性病的自我管理技巧，同时为他们发放了高血压、糖尿病自我管理手册。目的是希望他们在自律管理好自己的同时，将自己掌握的知识在社区慢性病患者中传授。

预计截至到3月底，各个社区自我管理小组工作会全面动员和部署，努力实现“政府推动、社团承接、专业机构指导、社区居民积极参与”的运作模式，力求2014年xxx社区公共卫生服务“惠民”工作更为扎实！

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