脑出血病人的整体护理教学查房（12篇）
1.脑出血病人的整体护理教学查房 篇一
脑出血护理查房
戴蒋亚护师：今天我们来对29床耿小兵进行护理教学查房，首先请护生胡一知汇报一下患者的病情。
护生胡一知：患者耿小兵，男，42岁，武进人。因“突发左侧肢体无力伴语言不清1小时”入院。首诊血压：270/160mmHg，摄头颅CT显示：“右侧基底区血肿”。初步诊断为“脑出血”。为进一步诊治收住入院。有高血压病史五年；否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。查体：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反应迟钝，失语，查体欠合作，双眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射灵敏，鼻唇沟左侧较浅，伸舌不合作，咽反射正常。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干啰音，心率80次/分，心律齐，四肢 肌张力正常，右侧肢体肌力近端V级、远端V级，左侧肢体肌力近端I级、远端I级。戴蒋亚：该患者诊断为右侧脑出血，那么脑出血的定义是什么？什么原因会导致脑出血呢？ 护生胡琳琳：脑出血定义是指原发性非外伤性脑实质出血。脑出血病因：高血压并发细小动脉硬化。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉粥样硬化性动脉瘤和外伤性动 脉瘤。3.其他：脑动脉炎、血管病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样变、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。
戴蒋亚护师：脑出血有哪些临床表现呢？
护生蒋超湘：脑出血多见于50岁以上的有高血压病史者，在体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。戴蒋亚护师：脑出血是如何诊断的呢？
护生胡一知：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小及脑水肿情况。
戴蒋亚护师：针对该脑出血患者，有哪些护理问题呢？
护生胡琳琳：护理问题：
一、生命体征的改变 目标：病人生命体征恢复平稳 措施：1.给予心电血压氧饱和度监护，动态观察生命体征变化 2.遵医嘱给予药物控制血压
二、自理缺陷目标：患者基本生活需要得满足 措施：1.病人卧床期间保持床单位干燥平整，予翻身拍背每2小时一次，每日擦身二次。2.协助病人床上进食3.协助病人床上大小便4.每日口腔护理二次，便后清洗肛周皮肤，保持会阴部清洁。
三、躯体移动障碍 目标：病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡 措施：1.给病人讲解活动的重要性。2.保持关节功能位，防止关节变形失去正常功能。3.指导病人家属给病人进行肢体被动活动，防止关节僵直。4.指导家属给病人进行肢体按摩，防肌肉萎缩。5.肢体出现主动运动时鼓励患者进行主动运动。戴蒋亚护师：该患者存在其它护理问题，有哪位同学来补充一下？
护生蒋超湘：护理问题：
四、语言沟通障碍 目标：病人能够有效的表达基本需要 措施：1.运用简单的提问方式，只让病人回答是/否或点头/摇头2.鼓励病人慢慢说，并重复他的要求。3.鼓励病人家属多探视，提供交流机会。4.对待病人态度和蔼，面对病人，以便病人听清听懂。
五、有受伤的危险 目标：病人不发生身体受伤 措施：1.使用保护性约束，如床挡约束带等。2.鼓励病人活动时寻找帮助。3.保持周围环境中无障碍物。4.把病人经常使用的物品放在病人手能拿到的地方。
六、潜在并发症：脑疝 目标：及时发现脑疝并处理
措施：1.密切观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化，发现病情变化及时报告医生，使用脱水剂2.在使用脱水剂过程中要保证绝对快速输入，以达到脱水降颅内压的效果3.在抢救过程中保持呼吸道通畅，有痰者及时吸痰 4.为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧 戴蒋亚护师：同学们说的都很好，充分评估了患者的病情，提出了有针对性的护理问题，并采取了相应的护理措施，取得良好的护理效果。现在患者病情稳定，准备出院，对于该患者我们该如何给予相应的出院宣教呢？
护生胡一知：1.情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。2.清淡，多吃含水分、含纤维的食物、多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.重体力劳动，坚持做 保健体操、打太极等适当锻炼，注意劳逸结合。5.训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。.监测血压、复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高血脂、冠心病等。
2.脑出血病人的整体护理教学查房 篇二
责任护士:病人, 女, 68岁。因口角歪斜、左侧肢体活动不利1.5 h于2008年4月1日入院。入院不能站立行走, 左上肢不能持物。病程中有发作性言语不清, 发作2次, 每次约5 min好转。左侧中枢性面舌瘫, 左侧肢体肌力0级, 右侧肢体肌力4级。头部CT (发病约40 min) 多发梗死灶, 未见高密度影。于当日21:30, 病人在心电监测、局部麻醉下行全脑血管造影及动脉溶栓术。术前血压165/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 心率92/min, 意识清楚, 言语不清。术中顺利, 60 min注入50×104 U尿激酶, 病人一般状态良好, 左侧肌力恢复至3级。终止手术, 留置动脉鞘, 23:15安返病房。测血压145/90mmHg, 心率86/min, 血氧饱和度99%, 无头痛, 足背动脉波动良好, 皮肤温度正常, 穿刺点无渗血, 右下肢制动。术后予抗感染、对症治疗, 心电监护及严密观察皮肤温度、足背动脉搏动及末梢血液循环情况等护理。于2008年4月18日康复出院, 经随访, 肢体已恢复正常功能。
护士长:脑梗死是缺血性脑卒中的一种, 下面由主管护师简要介绍脑梗死的病因与病理。
主管护师:脑梗死最基本的病因是血管壁病变、血液成分改变和血流动力学异常, 以动脉硬化为基础的血栓形成最多见, 好发部位在颈内动脉虹吸部或起始部、大脑中动脉起始部、基底动脉中下部等。当动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积形成动脉硬化斑块时, 在致病因素的作用下动脉粥样斑块损伤, 溃疡形成, 血小板、纤维素等血液有形成分在此黏附、聚集、沉积, 形成附壁血栓, 由此造成血管腔狭窄或闭塞, 脑组织缺血、坏死。
护士长:目前国内外对于脑梗死有哪些治疗方法?
主管护师:主要是静脉给药治疗和溶栓治疗, 也有高压氧治疗和亚低温治疗, 只是尚未普及。静脉给药药物主要是抗凝、抗血小板聚集、降纤、神经保护剂等, 目的是清除自由基, 控制血压, 控制颅内压, 预防并发症、控制感染。单纯静脉给药, 见效慢, 疗程长, 而目前, 介入治疗是唯一能使闭塞性血管即刻再通, 迅速恢复血流的治疗方法, 包括静脉溶栓和动脉溶栓以及静脉溶栓+动脉溶栓。我们这例采用的是动脉溶栓。
实习护士:请问脑梗死溶栓治疗术前准备有哪些?
护师:①术前做碘过敏试验, 因术中将使用离子或非离子造影剂, 以显示脑动脉闭塞情况。②术区备皮 (腹股沟及会阴部) 。③术前半小时留置导尿, 以防因使用甘露醇等脱水药物, 尿量增加, 膀胱充盈, 病人难以坚持影响手术操作, 或尿液溢出污染术野。④取出口内义齿, 防止脱落误入气管引起。⑤建立静脉通道, 在选择血管时注意避开导管插入肢体[4]。⑥术前肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg, 目的是减少唾液分泌, 镇静促眠。
护士长:此病人经右侧股动脉溶栓, 谁来简要介绍一下术中护理?
责任护士:协助病人平卧于手术台上, 充分暴露经皮穿刺部位。标记足背动脉, 并在护理单上注明术前搏动情况, 如强、中、弱, 以便术后对照。术中制动非常重要, 我们采用了四肢弹力绷带固定方法, 监测生命体征、心电图、呼吸、血压监护, 密切注意生命体征变化及肌力、语言恢复情况。随时记录以便掌握动态变化。保持呼吸道通畅, 溶栓时尽量将头偏向一侧, 以防咳痰困难发生窒息。持续低浓度给氧, 改善脑缺氧状态[5]。
主管护师: 脑梗死溶栓治疗术后护理有哪些?
护士:术后卧床休息, 采取平卧位, 溶栓术后继续砂袋压迫12 h , 穿刺侧肢体取伸直位6 h , 绝对卧床24 h 后逐渐增加活动量。勿吸烟、勿食辛辣、刺激性食物, 保持大便干燥、情绪稳定注意观察穿刺部位有无出血、血肿, 砂袋压迫有无移位。注意术区敷料渗血情况, 每15 min～30 min巡视病房1次, 穿刺肢体伸直, 禁止蜷曲。密切观察病人下肢皮肤颜色、皮肤温度、足背动脉搏动情况, 有无疼痛和感觉障碍, 以便及时发现穿刺部位动脉有无栓塞情况[6]。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和 (或) 下肢疼痛明显, 皮肤色泽发绀, 提示有下肢栓塞可能。
实习护士:请问什么时候拔动脉鞘?
主管护师:这个问题问得很好, 其实拔除动脉鞘时间并不是固定的, 因术中应用尿激酶, 术后需全身肝素化, 故动脉鞘需保留4 h～6 h 方可拔除。病人回病房后护士应密切观察穿刺点有无出血情况, 加强凝血机制及血生化的检测。如全血凝血时间 (ACT) 动态变化, 以指导肝素及扩血管药物用量。确定拔管时间, 正常ACT时间为80 s～120 s。术后由于术中抗凝药物作用ACT 可达150 s , 提示药物用量适当。若ACT 大于180 s 则提示有出血倾向, 此时不能拔管。
护士长:我们知道脑梗死溶栓治疗术后的主要并发症是颅内出血, 那么其临床表现及应对措施有哪些呢?
主管护师:术后如出现头痛突然加重或意识加深, 脉搏慢而有力, 呼吸深而慢, 血压升高肢体活动障碍, 首先考虑颅内出血。应立即与医生联系, 行CT检查, 快速处理, 如急症手术清除血肿。护理上密切观察病情, 详细记录。
护士长:大家今天发言很积极, 针对此病人从脑梗死的病因病理、治疗方法、术后并发症及围术期护理有了一个较全面的了解。希望通过今天的查房, 对我们的护理工作能起到更好的指导作用。
关键词：护理教学查房,脑梗死,溶栓治疗
参考文献
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[2]Solis OJ, Roberson GR, Taveras J M, et al.Cerebral angiography in acute cerebral infarction[J].Rey Interam Radiol, 1997, 2:19-25.
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[4]于伟玲, 姚海燕, 杨金升.脑梗死急性期性应注意的问题[J].护理研究, 2005, 19 (10C) :2192-2193.
[5]冯金焕, 田丽, 韩青松.急性脑梗死选择性动脉溶栓治疗与护理[J].护理研究, 2005, 19 (10C) :2169-2170.
3.产后大出血的护理业务查房 篇三
时间：2011年2月23日
地点：妇产科病房
内容：产后大出血的护理
查房人：周春玲
责任护士：占艳琴
参加人员：方雪花、叶丽琴、黄七英、胡晓伟、方静、陈彩萍、祝少芬、饶香兰、江志芳、游燕芬
护士长方雪花：为了防止产后大出血，我们应在产房加强对产妇产后2小时的观察，今天我们就来讨论产后大出血的有关护理。下面请责任护士简要汇报病史。
责任护士：产妇，28床，周丽萍，女，25岁，待业，中专文化，住院号：3564。孕40+5周孕3产1，胎膜早破，于2011年2月22日8：35时步入院。生命体征正常，胎心音好，宫口开大3.0cm，入院后阵发性宫缩强，产程进展顺利，于2月22日23：20自产一男婴，体重3.8Kg，产时出血哟200ml,胎盘胎膜完整，会阴I度裂伤已缝合。产妇于23日1：00出现阴道出血约400ml，有小凝血块，测T36.5℃，P86次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。宫底脐上2横指，质软，会阴阴道无活动性出血。立即按摩子宫，遵医嘱肌注缩宫素20u，5%葡萄糖氯化钠500ml+缩宫素20u静脉点滴，之后阴道出血减少。为了患者早日康复，特制定护理计划如下：
P1：紧张、恐惧：与环境陌生，担心自身安全，产后大出血知识缺乏有关。
I1： 热情接待并与其亲切交谈，介绍主治医生和责任护士，帮助熟悉环境。讲述出血原因，稳定情绪，做好心理护理，增加自信心。
I2：介绍本科的技术力量以取得信任，产后大出血相关知识。
I3：为孕妇创造一个整洁、安静、舒适、安全、温馨的休养环境。
O：2月23日8：00恐惧消失。
P2：產后出血：与子宫收缩乏力，软产道损伤，凝血机制障碍，胎盘滞留，精神因素有关。
I1： 配合医生，评估出血原因，迅速解除出血原因，建立静脉通道，给予平卧，必要吸氧。
I2：遵医嘱使用宫缩剂，出血多补充血容量，留取化验标本，备好急救药，观察血压、脉搏、尿量、出血量，并详细记录。
I3：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多喝汤，做好生活护理及精神安慰。
I4：保持外阴清洁，遵医嘱给抗生素，预防感染。
O：2月23日6：00产后出血停止，子宫复旧佳。
护士长：请大家针对产后大出血补充护理诊断和护理措施。
祝少芬：我补充一点。
P3：尿潴留：与产程长，膀胱受压时间长引起膀胱肌麻痹，产后会阴疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛及不习惯平卧位排尿有关。
I1：让患者听流水声诱导排尿，给下腹部按摩，热水敷，解除尿道括约肌痉挛。
I2：不习惯平卧位排尿，帮助产妇采取坐式下床排尿，必要时遵医嘱用药。
O：2月23日5：00已自行排尿一次。
陈彩萍：我再补充一点。
P4：有感染的危险：与产后出血机体抵抗力低有关
I1：保持室内整洁、空气新鲜。
I2：每4小时测体温一次并记录。
I3：向产妇宣教卫生知识，用消毒达标卫生巾，勤换内衣内裤，保持床铺清洁。
I4：教会产妇观察恶露的量、气味。
I5：遵医嘱用抗生素预防感染。
O：2月24日8：00未发生感染。
4.截瘫病人的护理查房 篇四
内容：截瘫病人的护理
地点：中医骨科医生办公室
时间：2015年3月15日
主讲人：胥艳霞
参加人员：
一、护理评估：
一般情况及主诉: 33床 张荣昌 男性 73岁，于2015年01月21日17时22分因“ L1后路减压、复位、植骨、内固定术，肋骨内固定术后5余月”收入住院。
二、简要病史：
2014年08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约20-30cm的石头砸中其腰背部，患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系120送入雅安市37医院行“左侧胸腔引流等治疗”（具体不详）。2014年08月08日转入雅安市人民医院，行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术，术后给予预防性抗感染消肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗，辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：
1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。
2、双肺下叶斑片影，炎性改变。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线，胸部、腰部疼痛缓解，咳嗽咯痰减轻，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，长期保留尿管，为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以“截瘫”收入我科。
三、入院查体：
T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg 神志清楚，平车送入病房，被动体位，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，院外带入保留尿管引流通畅，引流出黄色浑浊尿液，脊柱居中，活动可，胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第6-10肋骨轻压痛，腰背部见一长约10cm手术瘢痕切口，肌力0级，肌张力减退，入院评估：坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。
四、专科检查：
腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛，腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-）。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常，余（-）。辅助检查：雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，腰1椎体骨折伴脊髓损伤。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：
1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。
2、双肺下叶斑片影，炎性改变。2015年01月25日尿培养+药敏检查回示：培养检出大肠埃希菌。
五、诊治经过：
1.2015年1月21日入院至今54天。
2.明确诊断为：
1、L1椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫；
2、L2、L3、L4椎体横突骨折术后；
3、左第6-10肋骨骨折术后；
4、左肺挫裂伤修补术后；
5、左肺下叶肺大疱切除术后；
6、双侧胸腔积液；
7、左侧叶间裂积液。
3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规，二级护理，普食，医嘱留陪伴，留置尿管护理常规，每日尿管护理bid，Q2翻身及床旁隔离；跌倒/坠床评估：4份，压疮危险因素评估：13分，日常生活自理能力：15分
4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。
六、护理诊断
（一）有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：
1.保持床铺平整、清洁、干燥。
2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。
4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。
（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：
1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。
2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。3.鼓励患者多饮水。
4.定时开放尿管，训练膀胱功能。5.观察尿液的性质、量、颜色。
（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：
1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。3.保持病房空气流通，温湿度适宜。
（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：
1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。
2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。
（五）焦虑，与担心康复效果及预后有关
护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：
1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。2.评估患者悲观原因及程度。3.关心关爱患者，给予心里支持。
4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。
（六）自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：
1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。2.做好大小便的清洁。
3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。
（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施： 1.给予心理支持。
2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。4.保护患者隐私，维护患者形象。
（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：
1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。
（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识
护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：
1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。
2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。
七、护理评价：经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。
八、健康指导 1.心理护理
截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性
脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属
（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;（2）教会病人及亲属腹部按摩]。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。
3.训练排尿功能
（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。
（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。
（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。
（4）预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。
4.预防褥疮
由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次
5.功能锻炼
运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则
6.肺部感染
5.阑尾炎病人的护理查房 篇五
时间:2017年7月20日 15：30 地点：护办室 主讲人：张红红 护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理措施，请责任护士讲一下病人情况
杨
静：患者xxx女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00入院，入院时T37℃ P76次/分 R18次/分BP 98/70mmHg，腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，Ⅱ护理，禁食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返病房。测T36.4℃ P78次/分R19次/分BP 98/70mmHg，切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规,Ⅱ级护理,禁食水,抗炎补液等治疗,现术后2天未排气禁食水,指导患者下床活动.护士长:阑尾炎的临床表现.华
丽:⑴腹痛:多开始上腹部,剑突下或脐周围,呈持续性,数小时后逐渐转移到右下腹呈持续性并逐渐加重 ，⑵胃肠道症状:恶心呕吐最常见,早期多为反射性
⑶全身反应,:体温升高
⑷体征: ①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征:结肠充气实验直肠指检
护士长:术后内容包括什么? 李
会: ⑴体位 去枕平卧,6小时
⑵饮食 手术后暂禁食,静脉补液,待肠胃蠕动恢复后,肛门排气可进流食,勿进食过多甜食豆制品和牛奶,一周内禁灌肠和使用泻剂
⑶早期活动 应鼓励病人早期下床活动,以促进肠蠕动恢复,防止肠黏连发生,轻症病人手术当日即可下地活动,重症病人应进行床上活动,待病情稳定后及早下床活动.护士长:健康指导内容是什么? 华
丽: ⑴注意饮食卫生,避免暴饮暴食,生活不规律,过度疲劳和腹部受凉等因素⑵阑尾炎周围脓肿保守治疗病人出院时应嘱咐病人3个月后再次住院
6.脑出血护理查房 篇六
护士长：今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。
责任护士：患者，女，74岁，农民。入院诊断：1.左侧背侧丘脑区脑出血；2.高血压病；3.高心病，心脏扩大；4.骶尾部褥疮。主诉：因“右侧肢体功能障碍1周”入院。一周前休息时突感右侧肢体活动障碍，伴头昏，头痛，小便失禁，神志清楚，无呕吐，经当地医生测血压为200/140mmHg。予甘露醇等药物治疗（其他药物不详），病情无明显好转，遂转诊我院。入院时：T：36.5摄氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg。平车推入病房，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光敏。骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出，双下肢凹陷性水肿，右上肢肌力0级，右下肢肌力0～1级，CT提示左侧背侧丘脑区脑出血，量约8ml。
入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿等治疗。
护士长：下面请甲护士谈谈该病的临床特点。
甲护士：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。
护士长：下面请乙护士谈一下相关检查。
乙护士：1.CT：CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。
2.心电图：心电轴左偏，左心室肥大，左室负荷过重。
护士长：请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。
责任护士：1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
（3）让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。
2.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关
护理措施：
（1）卧床休息，头部制动。
（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：
（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损：
护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
（3）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。
护士长：下面请丙护士补充护理诊断与护理措施。
丙护士：1.潜在并发症：尿路感染
护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
（2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。
2.潜在并发症：便秘
护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。
（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。
护士长：下面请康复护士给我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。
康复护士：脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。
其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。
要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。
7.剖宫产病人护理查房 篇七
主持人：今天我们一起学习一下剖宫产相关知识，下面由凌莎莎护士先介绍一下病例。
凌莎莎汇报病例
患者：刘瑞丽，女，36岁，汉族，无业，主因孕足月，第三胎。阴道流水两小时，无宫缩，于2016年03月18日入院，查体，体温36.5°，心率76次/分，呼吸19次/分，血压110-65mmHg,初步诊断孕3产1孕40+5周先兆临产，胎膜早破、头盆不称，实验室检查：血常规、B超等。患者于2016年03月18日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术,于17：:30安返病房，现在病人为手术第4天。.主持人：病人入院确诊后我们采取了哪些护理措施，请责任护士纪冰说一下。纪冰：产前一级护理，普食，听胎心日12次，吸氧60分钟1日3次，自数胎动1小时日3次。平卧抬高臀部。
主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请刘晓玲阐述一下剖宫产定义及指征。
刘晓玲：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。主持人：除此之外还有没有其它指征？ 刘贵丽：胎死宫内，胎儿宫内窘迫等等。
主持人：一旦发现胎儿宫内窘迫或异常，危及母子安全，我们都应该及时终止妊娠，下面请贾文静说一下如何对剖宫产病人做术前宣教。
贾文静：术前护理宣教：术前禁食；给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。主持人：这位孕妇因为头盆不称、胎膜早破决定手术。关于术前备皮我们一定要把清洁做到位，防止术中感染，一定切记日常工作中把清洁做到位，清洁是我们最常用最普遍的院感控制办法。
主持人： 目前就该产妇而言，有哪些主要的护理诊断？请郭净净护士回答。
郭净净： ①疼痛：与腹部切口和子宫收缩有关。②睡眠障碍：与疼痛和新生儿哭闹有关。③母乳喂养无效：与母乳供给不足和喂养技术不成熟有关。④有下肢静脉血栓的危险：与产妇血液呈高凝状态和活动减少有关。⑤知识缺乏：缺乏母乳喂养和剖宫产护理的相关知识。
主持人：下面我们着重谈一下术后护理工作。请张燕老师阐述一下。张燕：1 认真做好交接班工作
产妇没回病房前，我们就应备好麻醉床，做好接待术后产妇的准备工作。回病区后护士应与麻醉巡回护士做好床头交接班，了解患者术中情况。2 术后体位的护理
剖宫产患者大多数采用硬膜外麻醉，术后患者回病房应采取去枕平卧6 h，有呕吐现象时应头偏向一侧，固定好尿袋。3 皮肤观察及护理
患者感到舒适或怕疼痛而长时间不翻身，容易导致臀部、骶尾部红肿发生，护士应指导患者早翻身，勤翻身，避免局部长期受压而发生压疮。4 术后生命体征观察的护理
生命体征是评价生命活动的重要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。对剖宫产术后患者我们通常测血压、脉搏，测8次平稳后改q 2 h，每次测量血压时应看产妇臀下垫纸出血多少，若出血多或出血不多但血压下降时，我们应警惕术后阴道出血或有宫腔内积血，即刻按压宫底排出宫腔内的积血，并及时汇报医生，配合医生积极处理。5 宫底高度及切口观察的护理
对于剖宫产术后产妇宫底高度通常在平脐或脐下一指，产妇术后回来接待时应一定触摸产妇腹部，若发现产妇腹部有个硬包块，轮廓明显，说明子宫收缩佳。各种导管的观察与护理
剖宫产术后回来后，我们应妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿、渗出。输液卡药物名称、剂量、滴速是否相符；导尿管是否通畅，尿色量是否正常；一般术后24 h后可拔除导尿管、镇痛泵，协助患者下床活动。当产妇第一次下床时应先嘱其先在床旁坐十几分钟，再扶其下床站立、活动，体位应由卧→坐→站慢慢地改变，防止体位性低血压的发生，导致产妇跌倒而造成不必要的伤痛。7 做好术后产妇心理护理
宣教同病室病友（或孕产妇）保持病室安静，护理人员步伐轻缓，说话轻，操作轻，当第一面见到术后回来的产妇时应面带微笑，并轻声细语地与其交谈，“恭喜你，手术顺利，喜得健康、漂亮的宝宝！”，使其保持轻松、愉快的心情，防止产后大出血的发生。8 交代产妇和家属剖宫产术后注意事项的护理
剖宫产术后产妇回病房除予以基础护理外应交待产妇和家属注意事项：（1）产妇去枕平卧6 h。（2）腹部砂袋加压6 h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告诉我们。（4）婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可进温开水。禁食奶类、豆浆等产气的食物。（6）产后产妇汗腺分泌旺盛，衣服潮湿时应随时更换。9 指导术后产妇早活动的护理
术后6 h就可在床上多做翻身活动，促进血液循环，防止血栓形成；增强机体免疫力，防止尿路感染；促进肠蠕动，防止肠粘连。保持阴部清洁及腹部切口清洁干燥的护理
指导家属每天给产妇用温开水擦洗外阴1～2次。术后2周内避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴。11 饮食指导
我们在临床上通常8 h可进食温开水，汤汁，在排气后可食用粥、鲫鱼汤、鸡汤等流质，导尿管拔除后，产妇可下床活动时食普通饮食。主持人：下面总结一下术后护理宣教。
1.饮食指导：术后六小时内禁食水，六小时后进食流食（小米粥和白开水），禁食牛奶，糖水等甜食，以免引起腹胀等不适；
2.卫生指导：勤换纸垫，外阴和大腿部得血迹及时擦净，保证病人得舒适；
3.活动指导：术后六小时内去枕平卧，六小时后穿上翻身活动，24小时尿管拔除后下床活动，但要注意活动前动作要慢，注意有无头晕，防止晕厥； 4.母乳喂养指导：协助喂哺，并介绍早接触，早吸吮得好处；
5.和家属一起核对新生儿，并指导家属正确换尿布，讲解新生儿喂养中的注意事项。
护士长：这次护理查房很成功，材料准备的很全面，很具体。各位回答的也相当出色，使许多日常护理问题得到延伸，我相信你们在临床上也能像你们说的那样护理的细致、到位。一定也做的很出色。时刻为病人细微服务，得到病人的信任，为医院争得信誉。
8.一例高血压脑出血患者护理查房 篇八
一．场景情景名称： 高血压脑出血患者护理查房 二．场所 神经外科监护室 三．教学对象
教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞 四．教学目标
1.熟悉高血压脑出血患者的临床表现 2.掌握高血压脑出血患者术前的护理重点 3.掌握高血压脑出血患者术后的护理重点 4.掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施 五．设计概要
让学员就该病案提出自己的护理问题及护理措施，大家互相讨论补充，并检查评价具体实施的效果，最后教员总结查房结果，并提出问题及要求。
查房具体实施如下：
教员：大家现在就上述的资料结合自己的临床观察提出护理问题及措施，并展开讨论，互相补充。1.学员于娟：据我观察此病人目前存在的护理问题有：1.意识障碍：护理措施有：勤观察患者的意识及瞳孔变化，遵医嘱持续心电监测等治疗。2.清理呼吸道无效：护理措施有：按时雾化吸入，叩背，吸痰。2.教员张婷：我补充一下清理呼吸道的护理措施，这个患者始终没有拔除气管插管，我们针对此类患者一般除了雾化吸入外还应该按时给气管内滴入气管滴液来湿化痰液。
3.学员赵荣：患者存在的护理问题有：1.有皮肤受损的危险：护理措施有：给予加铺气垫床保护皮肤并严格2小时翻身1次，做好晨晚间护理工作。2.呼吸模式的改变：护理措施有：患者经口气管插管并术后使用呼吸机，应加强吸痰。
10.学员刘灿灿：我觉得患者还存在：营养失调、低于机体需要量的问题，护理措施：遵医嘱进行静脉营养及肠内营养保证患者基础需要量。
11.学员折军霞：患者还存在尿路感染的可能性，护理措施：尿管应保持通清洁，尿液及时排放，做好会阴冲洗。
七讨论的问题
1.高血压脑出血患者术前的临床表现有哪些？
2.高血压脑出血患者术后出现消化道出血时的处理措施有哪些？ 3.患者突然出现呼吸停止，抢救措施有哪些？ 4.患者有脑脊液鼻漏时给予的护理措施有哪些？ 八具体场景设臵
1.张婷先介绍病例，由此病例引出本课堂要讲的内容――高血压脑出血患者的护理。2.根据病例提出手术后的护理问题，然后张婷总结。3.根据本次病例让学生提出相关护理问题及措施。通过本次护理查房，我觉得同学们对高血压脑出血的术后护理基本掌握，准备工作比较全面，教学查房是落实整体护理的有效手段，在收集患者资料时，同学们不仅仅要了解病情，更要了解患者的病后反应；包括生理、心理、家庭及社会支持系统。对于脑外科病人来说，危重症病人占一多部分，相对家属就是护士的沟通对象，病人病情危急、重，与患者及家属沟通要注意沟通技巧。查房时要注意措施落实情况，注重健康教育的效果评价，把整体护理贯穿到工作中并落实到实处。我希望通过本次查房不仅提高你们工作的主观能动性而且还能激发你们学习的兴趣。
定义：高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。
病因:高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化,突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血,缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤.高血压性脑出血即是在这样的病理基础上,因情绪激动,过度脑力与体力劳动,或其它因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致.高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗.内科治疗包括
1)一般治疗：卧床休息,保持呼吸道通畅，吸氧 2)使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高 3)静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压 4维持营养和水电解质平衡 5)积极防治并发症
内科治疗适应于以下情况（1)出血量较小者一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗.(2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者(3)发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗.(4)患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者.对大脑半球出血量在30ml和小脑出血10ml以上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。
护理诊断
1)有再出血的危险:与脑动脉纤维样变性，弹性减弱有关 2)舒适的改变:与头痛，颅内出血有关 3)生活自理缺陷:与偏瘫有关
4)语言沟通障碍:与血肿累及语言半球有关 5)营养失调:低于机体需要量
护理措施
一）有再出血的危险
1)密切监测甚至瞳孔，观察血压的动态变化，必要时记录出入量。
2）患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。
3）建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压 4）预防性使用止血药物
5)监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘 二）舒适的改变，与头痛，颅内出血有关
1）提供安静舒适的环境，避免环境刺激加重头痛
2)观察头痛的性状、发作次数、持续时间、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好记录，汇报医生。
3）耐心向患者解释头痛的原因，安慰病人。
4)头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止痛药，并评估疗效。5)各项护理操作动作轻柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，与偏瘫有关
1）脑出血急性期专人陪护，协助病人完成自理活动，恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心
2)将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3)信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
4）恢复期与家属制定功能锻炼的计划，并指导患者功能锻炼。四）语言沟通障碍，与血肿累及语言半球有关 1）主动关心和询问病人的感受及需要。
2）耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。
3）病人发音不清时，鼓励并教会其使用手势后其他方法表达自己的需要 五）营养失调:低于机体需要量
1)饮食的更改要及时告知患者及家属，指导其合理进食。2）监测并记录病人的进食量，咨询营养师制定病人饮食计划 3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 4）提供良好的就餐环境
5）根据具体情况可静脉给与营养。
1.病情和生命体征观察与监测
意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的回答、眼镜的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。
9.脑出血病人的护理计划 篇九
一护理诊断头痛，与脑出血颅内压增高有关。
护理目标
1，病人能描述头痛的部位，性质及程度
2，经脱水疗法后，病人头痛明显减轻。
护理措施
1，评估记录头痛的部位，性质及程度。
2，头部抬高15°-30°。
3.遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇250ML静滴每6小时1次，速尿20MG静滴每6小时1次。
4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。
二护理诊断焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关。
护理目标
1，病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。
护理措施
1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。
2，教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。
3，提供良好的护理服务，多与病人沟通。
4，观察情绪变化
三护理诊断吞咽困难：与病变累及吞咽迷走神经有关。
护理目标
1，病人愿意接受鼻饲饮食。
2，病人能够摄取足够的营养。
3，病人体重能保持在正常范围
护理措施
1，评估病人吞咽困难的程度。
2，向病人解释吞咽困难的愿原因
3，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。
4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋白，高维生素，高纤维素，包括水果蔬菜，总热量在8400KJ，必要时与病人讨论饮食的结构，满足病人的需要。
5，口腔护理每日2次。
6，每半个月测体重1次。
7，指导病人做吞咽功能训练，每周更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即不再插管。
四护理诊断体温过高，与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。
护理目标
1，病人----天内体温恢复正常。
2，病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。
护理措施
1，观察体温的变化，评估病人高热的程度。
2，体温超过39摄氏度，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调节室温在18°--20° 3，多喝水2500ML每天，鼻饲者从管中注入，必要时静脉补充液体。
4.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。
5，遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。
6.定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时1次测体温并记录。
五护理诊断语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。
护理目标
1，病人能进行非语言沟通，表达情感和要求。（1)点头或摇头。（2）摆手（3）手指某物（4)运用表情
护理措施
1，向病人家属解释失语的原因。
2，训练病人用非语言方式进行沟通。
（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。
（2）手指某物配合表情表示需要
3，与家属共同讨论制定语言训练计划
（1）第1周练习唇语
（2）第2、3周练习听读，认读简单句子。
（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。
六护理诊断躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。
护理目标
1，病人在协助下能定时翻身更换体位。
2，病人更换体位后感觉舒适
3，保持皮肤完整无损
护理措施
1，向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。
2，每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。
3，按摩受压部位皮肤。
4，观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。
七护理诊断便秘：与饮食形态和排便习惯的改变有关。
护理目标
1，家属能描述防治便秘的方法：（1）食物含丰富的纤维素。
（2）多饮水
（3）腹部按摩方法
（4）简易通便法
2，病人排便形态恢复正常：（1）大便成形不干。
（2）大便不费力
（3）排便次数在正常范围内
护理措施
1.与家属讨论预防便秘的方法：（1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：
油菜、芹菜、香蕉、桔子。
（2）根据病情多饮水
（3）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠
--横结肠---降结肠---乙状结肠，手法：由轻到
重。
（4）简易通便法
2，排便期间提供安全而隐蔽的环境。
3，遵医嘱应用软化大便的药物
4，观察病人排便形态恢复的情况
八护理诊断自理缺陷（进餐、卫生、入厕）：与瘫痪有关
护理目标
1。病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助
2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理：（1）取物（2）喝水(3)移动位置(4)洗脸漱口
3，病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如：系鞋带、解扣。护理措施
1，评估病人自理缺陷的程度。
2，家属|护士为病人提供生活照顾和帮助：（1）喂饭（2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。
3.病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理：（1）取物（2）喝水（3）移动位置（4）洗脸漱口
4，急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如：系鞋带、解扣
5、观察自理缺陷恢复情况
九护理诊断有发生皮肤完整性受损的危险：与长期卧床受压和营养不良有关
护理目标
1，病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。
2、住院期间不发生褥疮
护理措施
1，解释发生皮肤受损的因素。
2、解释说明预防皮肤受损的措施;(1)每2--3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。
（2）翻身时对受压部位进行按摩
（3）保持床铺平整干燥无渣屑
（4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量8400ML3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理
十护理诊断有发生坠积性肺炎的危险：与呼吸道分泌物排除不畅有关 护理目标
1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎的危险因素及预防措施。
2、病人能有效地排痰
3、病人保持呼吸道通畅
4、肺部听诊无罗音
护理措施
1、评估病人的呼吸音，以了解病人呼吸状态
2.向病人/家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。
3、教授家属协助病人翻身拍背的方法
4、口腔护理每日2次
5.痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入或吸痰
6、根据病情多饮水，以稀释痰液
7、保持房间湿度60%--70%
8遵医嘱应用祛痰的药物
9、指导病人进行咳痰和深呼吸利于排痰
10.观察病人体温、呼吸的变化及痰的性质、量、气味、颜色等。
十一护理诊断有发生废用综合症的危险：与肢体瘫痪有关
护理目标
1、病人/家属能说出发生废用综合症的危险因素、预防措施
2、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。
3、病人/家属能掌握功能训练技巧
4.病人/家属能积极参与康复功能的训练
护理措施
1。向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施
2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼
3.与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划
（1）发病2--3周内练习床上坐起，并对患肢进行按摩及被动活动
（2）3--4周患肢进行主动活动及被动活动
（3）4周根据患肢肌力情况练习行走和持物等活动
（4）训练日常生活自理能力
4、教授病人/家属功能锻炼的方法。
5、观察病人肌力，有无关节僵硬及肌肉萎缩。
十二护理诊断潜在并发症;脑疝：与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。
护理目标脑疝发生时能及时发现和处理
护理措施
1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。
2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。
3.头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止加重脑水肿。
4、吸氧
5、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。
6、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜
10.尿毒症患者的护理教学查房 篇十
尿毒症的概念：慢性肾功能衰竭终末期，即尿毒症期。慢性肾功能衰竭是指所有原发病或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。病因
1原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等
2继发性肾脏病变：如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属所致的肾脏病 3尿路梗阻性肾病：如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等 临床表现
1消化系统：最早及最常见，食欲不振，恶心，消化道出血，肠梗阻等。
2水、电解质和酸碱平衡失调：出现高钾血症或低钾血症，高钠或者低钠血症，水肿或者脱水，低钙、高磷血症、代谢性酸中毒等。
3血液系统：贫血最常见，出血倾向，白细胞异常等。4心血管系统及呼吸系统；高血压（80％），心功能不全，心肌病，心包炎等，胸膜炎，肺炎等。
5其他：感染，皮肤瘙痒，骨质疏松，内分泌失调，神经系统症状等。
一、病史汇报：
1、患者 姜锋基 男 44岁 已婚，诊断：慢性肾功能衰竭尿毒期 主要症状是2年前出现双下肢水肿,恶心,呕吐，就诊于当地县医院，于2011年11月26日入我院开始规律性透析治疗2年余
2、相关检查提示：尿素氮 41.5mmol/L，肌酐 1387.2umol/L,钾 5.88 mmol/L，二氧化碳结合率 16.2mmol/L近期检验检查结果：肌酐：1308.7umol/L 钾：5.54mmol/L 二氧化碳 18.8 mmol/L 血红蛋白：94g/L 治疗方案：
血液透析治疗每周三次
促红细胞生成素5000单位 每三日一次 降压药：美托洛尔25mg 每日两次 碳酸钙维D片600mg每日两次 骨化三醇胶丸0.25ug 每日两次 维铁缓释片 1片每日一次 氨氯地平片10mg 每日一次 盐酸特拉唑嗪6mg每晚一次
二、临床诊断：
1、慢性肾功衰竭 尿毒症期 肾性贫血
三、护理诊断
1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关
2、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关
3、有感染的危险：与机体免疫功能低下、血管通路与外界接触有关
4、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关
5、潜在的并发症：高血压、心力衰竭、心律失常等
四、护理目标：
1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善
2、能遵守饮食计划
3、透析期间不发生感染
4、使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，提高生活质量，积极配合治疗计划和护理。
5、协助患者促进内瘘成熟
五、护理措施：
1．对营养失调的护理：给予高热量、高优质蛋白、高维生素、低钾饮食，避免进食高钾食物，以防高钾血症，低钠（低盐）摄入量限制在2-3克/天内。（1）尽量透析过程中避免血液的损失。（2）给予促进红细胞生成素皮下注射。（3）嘱咐患者在日常生活中尽量避免机体损伤，减少出血量，多吃含铁丰富的物质，但不能吃动物内脏。
2、对体液过多的护理：指导患者控制每日进水量，每周规律透
析，正确计算干体重，透析期间体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg，以取得较好的透析质量。
3、感染的护理：按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，病室每天通风消毒，严格无菌操作按照规范为患者上、下机，进行规律的血液透析治疗，减少体内蓄积的水分和毒素。口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。
4、皮肤完整性受损的危险：皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。指导患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。
5、内瘘护理 密切观察内瘘通畅情况。不提重物，不要穿紧袖口的衣服，不可在瘘侧肢带手表，测血压。睡觉时避免压迫内瘘侧肢体，防止动静脉内瘘长时间受压闭塞，患者每日2-3次自己触摸瘘口处有无震颤，出现瘘口震颤减弱或消失并伴有疼痛应立即来医院就诊。透析24～48小时后局部适当行湿热敷或擦拭喜疗妥，敷土豆片等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。
六、健康教育：
1、如何控制水分的摄取：
1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。
2）将水冻成冰块含化、含糖果或嚼口香糖 3）清水漱口后吐掉。
2、如何避免摄入含钾高的食物 1）不用菜汤或肉汤拌饭。
2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。
3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。
4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、芒果、柿子、香瓜，建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜 提问: 血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的 血液透析的目的 清除毒素物质 清除多余水分
调节电解质平衡 保持血液PH值稳定 适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物及毒物中毒
其他：如充血性心衰、急性肺水肿的急救、胆疾病、牛皮癣。
11.护理教学查房规范 篇十一
一、查房目的
1.提高低年资护士、护生的临床思维能力和自主学习能力； 2.提高临床护士的教学能力； 3.建立临床教学培训长效机制。
二、查房内容
1.护理技能查房：选择具有代表性的临床护理中共性的护理 技术，创新护理流程或热点、难点的护理问题，如气道管理、压 疮护理、静脉治疗管理等，通过现场操作、演示、播放教学影像片 等方式，进行示范、交流等。
2.临床案例教学：通过选择典型病例，提出查房目的和教学目标，在学习、讨论与教学过程中，使护士掌握患者病情、规范护理行为、评价护理效果、明确下一步的护理措施、了解相关新理论、新进展等。
3.临床带教查房：通过操作演示、案例点评、病例讨论等方式，对实习护生进行护理基础知识和基础理论的教学。
三、参加人员
1.低年资护士（工龄≤3年）2.实习护生
四、查房组织
1.由护理部年底制订次年全院护理教学查房计划，确定每月教学查房主题、参加人员；
2.护理部设立1名干事负责全院教学查房的协调。每月设1名
指导人负责教学查房组织和指导工作，由护师以上职称护理人员担任；
3.每次查房前由教学查房指导人对查房者的课件进行指导，查房前 3 天，通过医院OA将查房时间、地点、题目、病例资料及提问问题发至全院各科室;4.查房当日，查房者实施查房，抽取当月查房组员提问、讨论，护理部现场对查房的质量进行评价，对查房的优缺点进行总结；
5.每月１个小组主查，每次约１ｈ，其中案例汇报及观摩20min，讨论30min，小结10min（具体环节时间分配可适当调节）；
6.按小组次序逐渐轮换，内科查房３次，外科查房4次，放疗科3次，专科查房２次，共12次，每次查房小组成员必须全员参与，其他科室可前来观摩；
7.查房结束一周内，查房指导人负责将查房记录资料（记录模板见附件1）交护理部备案。
五、查房流程
以临床案例教学为例：采用PBL（problem based learning）联合CBL（case based learning）多学科教学形式，总的流程为: 指导人先不表明自己的观点，通过不断向低年资护士提问，引导低年资护士和护生寻找正确的答案。指导人是学习促进者和记录者的角色，主要起到鼓励、引导和调控的作用，引导护士围绕案例思考，鼓励和启发他们对案例进行评判、质疑并提出相关问题，不断修正假设和干预措施，并进行归纳总结。具体如下：
（一）准备
1.选择经典案例 查房指导人每人负责 1 个小组的资料准备，深入病房挑选典型病例，要求查房指导人选择临床常见的、多发的案例，尽量选用近期学生接触的临床案例，所选案例要有完善的辅助检查资料和详实的诊疗过程记录。
2.设计和确立问题
查房指导人对挑选的病例进行案例设计，把在护理中易出现、需纠正的问题以及一些不确定因素或干扰因素隐藏在案例中，密切结合教学目标和教学内容，问题具有足够的开放性、启发性，能适应学生的认知特点和思维水平。填写《护理教案》（附件2）。
3.学生查阅资料
查房指导人将案例与问题提前1周告知学生，指导学生通过各种途径获取所需要的资源，熟悉病人情况。
4.环境准备
清理陪人、充分解释、获得病人和家属的同意。5.物品准备 查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）。
（二）查房流程
1.展示案例和问题 查房开始时，查房指导人引导学生在护士站或学习室详细介绍病例，包括病史、查体、实验室检查结果、影像学检查图片等资料，并提出要学生掌握的重要问题。
2.介绍用物 由主查房护士介绍用物准备。3.站位
病人右侧——查房者、推车
病人左侧——依次可为同组组员、护生 床尾——查房指导人
4.护理体检 由主查房护士负责床边收集病史和相关的专科体格检查结果，体格检查不规范时由带教老师给予示范。
5.讨论和汇报 指导人组织学生以小组形式进行互相交流，由小组组长主持，小组成员针对前期确立的问题以幻灯形式汇报。指导人适当参与讨论，以控制讨论的方向、深度和广度，对出现的专业问题要适当解惑，保证讨论顺利进行。
12.脑出血病人的整体护理教学查房 篇十二
1、病例介绍：患者，男性，48岁，因暴饮暴食后突发上腹部持续性刀割样疼痛1天，疼痛向左腰背部放射，呈束带状，伴腹胀、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。体检：T38.5℃、P128次／分、R25次／分、BP85／55mmHg。血淀粉酶7230u／L，血清钙1.9mmol/L白细胞明显增高。病人烦躁不安，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。腹膨隆，上腹压痛、反跳痛（+）。诊断性腹腔穿刺抽出浑浊血性液体，移动性浊音阳性。CT示：急性出血坏死性胰腺炎。入院后积极行抗炎、对症、支持治疗三天后，腹痛症状未减轻，腹胀加剧，T39.5—40.0℃ P120次/分 R28次/分 BP120/70 mmHg，白细胞21.6×109/L，于9时在全麻下行胰腺坏死组织清除术，腹腔引流术。
诊断：急性出血坏死性胰腺炎
2、护理问题
（1）焦虑 与病程长，担心疾病预后等因素有关。（2）疼痛 与胰腺及周围组织炎症刺激、手术有关。
(3)营养失调，低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病和手术的应激使病人处于高代谢状态有关。
（4）体温过高 与坏死组织、毒素吸收，继发感染有关。（5）知识缺乏 与缺乏引流的目的，疾病防治等健康知识。
（6）潜在并发症 休克、感染、出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合症等
3、护理措施及讨论
护士甲：应及时减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持：①做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪伴给予亲情支持。②观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。
护士乙补充：加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解胰腺炎的相关知识，手术的必要性，手术前后的具体配合方法，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心。
护士甲：提高患者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，腹痛的性质、部位和程度。禁食水、持续胃肠减压，以减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果。
护士丙补充：协助病人变换体位，将膝盖弯曲靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。
护生甲补充：遵医嘱合理使用止痛剂、抗胰酶药物。
护士甲：改善营养状况，维持机体需要量①禁食和胃肠减压期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人的配合。②给予全肠外营养（TPN）支持，作好TPN护理。③胃肠功能恢复后可自空肠造瘘管给予要素饮食，注意管道清洁，预防腹泻，控制滴入量和速度。④可经口进食时，逐渐增加营养，限制高脂肪食物，由流质逐步过渡到半流质、软食。
护士乙：控制感染，降低体温①监测体温、血白细胞的变化、双套管引流及腹部体征的变化。②根据医嘱给予抗生素，并评估使用后效果。③鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，预防肺部感染。④加强口腔和尿道口的护理，预防口腔及泌尿系感染⑤补充适量液体，调节室温，给予温水擦浴，出汗多，及时擦干汗液，更衣保暖。
护士丙：如何做好引流管的护理？
护生甲：妥善固定，每根引流管分别作好标记。
护生乙：保持通畅，避免引流管扭曲、受压，经常挤捏。护生丙：严格无菌操作，每日更换引流袋，冲洗液现配现用。
护生丁：观察并准确记录24h引流液色、质、量，观察引流液是否呈血性，或含有胆汁、胰液或肠液，判断有无出血、胆瘘，肠瘘或胰瘘的发生。
护士甲补充：由于坏死组织脱落，稠厚脓液堵塞管腔，用20ml 无菌生理盐水缓慢冲洗，效果不佳，在无菌条件下更换引流管。
护士乙：应坚强并发症的观察和护理①休克：立即建立2条静脉通道迅速补充液体，改善微循环障碍，给予氧气吸入，密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜状况、准确记录24h出入量。②维持有效呼吸，预防肺部感染：观察病人呼吸型态，监测血气分析，注意有无发绀、呼吸困难发生，必要时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，雾化吸入，每日2次。③术后出血：按医嘱使用止血药，监测生命体征，记录引流物的色、质、量。④胰瘘、肠瘘：保持引流通畅，观察引流液的性质，明确诊断，观察腹部情况，⑤引流管周围皮肤涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。
多发伤护理查房
1、病例介绍：男性患者，32岁，高中文化，10月11日9时由平车推入病房，患者因车祸致全身多处损伤1小时，伤后诉左侧头部、胸部、上腹部、左大腿疼痛伴头晕、心慌、气短、呼吸困难，有轻微恶心无呕吐，不能行走，否认有一过性昏迷史。查体：神志淡漠，营养中等，呼吸稍急促，被动卧位，双侧瞳孔左=右直径4mm、对光反射灵敏，面色口唇苍白，皮肤湿冷，全身多处有皮肤擦伤，门诊已清创。伤后极度恐惧，未排大小便。既往身体健康，无高血压、糖尿病等病史，无手术、外伤史及过敏史。T36.8℃P128次/分
R24次/分 BP80/50mmHg SPO290% 左额颞部有一3×4cm2的血肿，左胸部压痛，叩诊浊音，腹部稍膨隆，上腹部压痛明显、有反跳痛，骨盆挤压实验阳性，左下肢短缩外旋畸形，左大腿肿胀明显，活动受限。实验室检查：红细胞 2.8×1012/L 血红蛋白80g/L 血细胞比容下降，肝、肾功能、电解质正常，血气分析未查。影像学检查 B超示：真性脾破裂、肝挫裂伤、腹膜后血肿；X线示：左侧6、7肋骨骨折、胸腔中等量积液、少量积气、左股骨干中段横断性骨折；CT示：左额颞部头皮血肿、左髂骨骨折；心电图检查：窦性心动过速；腹腔穿刺抽出不凝固血液。15分钟后患者入手术室在全麻下行脾切除、肝挫裂伤修补+左侧胸腔闭式引流术（术中输同型全血400ml、红细胞12u）。11时35分返回病房，全麻清醒，呼吸平稳，切口无渗血，腹部置腹腔引流管2根（脾窝、肝下），左胸壁第7肋间隙置胸腔闭式引流管1根，左下肢行胫骨结节牵引，骨盆兜外固定，术后行对症、支持 预防和控制感染治疗。术后5天，患者生命体征稳定，腹部切口愈合良好，转骨科行左股骨干骨折切开复位内固定术。
诊断（1）真性脾破裂、肝挫裂伤
（2）左侧6、7肋骨骨折、左侧血气胸（3）左股骨干骨折
（4）骨盆骨折、腹膜后血肿
（5）左额颞部头皮血肿
2、护理问题
（1）恐惧 与病人病情危重，担心预后有关。
（2）舒适度改变：与外伤和手术引起疼痛及骨折后活动受限有关。（3）休克
与外伤后大量出血、剧烈疼痛有关。.（4）肺通气障碍 与损伤后造成血气胸有关。
（5）潜在并发症：术后出血、胆漏、感染、脂肪栓塞、压疮等。
3、护理措施及讨论
护士甲：减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持：①做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪。②观察患者情绪反应，给予同情、关心和理解，增强对疾病治疗的信心。
护士乙：提高患者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，疼痛的性质、部位和程度，遵医嘱合理使用止痛剂。
护士丙：取平卧位，抬高床尾20-30cm，左下肢放于布朗氏架取外展中立位，指导患者踝关节及以下活动和股四头肌的等长收缩。
护生甲：加强基础护理：口腔护理每日2次，每日皮肤擦洗1-2次，每1-2小时更换胸部、臀部毛巾，观察皮肤受压情况
护士甲：使用胸围和骨盆兜外固定时松紧适度，以能插入2~3指为宜。护士乙：维持输液通畅，改善微循环障碍:①立即建立静脉通道快速静脉输液、输血②氧气吸入③严密观察生命体征变化、观察皮肤、粘膜弹性、指端温度、色泽，记录24小时出入量。④积极完善术前准备，急诊手术。护士甲：如何维持有效呼吸？
护生甲：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，观察动脉血氧分压变化和氧饱和度情况；给予鼻导管或面罩给氧
护生乙：保持胸腔闭式引流管通畅，观察记录胸腔闭式引流管的量、性质、颜色④
护生丙：给予雾化吸入，每日2次，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽排痰。
护士丁：预防并发症的发生①监测生命体征、神志、瞳孔，记录24h出入量，注意有无呼吸困难、紫绀、胸闷②指导患者行关节肌肉的功能锻炼 ③保持腹腔引流管通畅，观察引流液色、质、量，注意腹痛情况④术后2周内定期复查血小板⑤观察皮肤受压情况，局部皮肤用防压贴保护，及时更换清洁被服，调整胸围和骨盆兜松紧度。
化脓性胆管炎护理查房
1、病例介绍；女性，48岁，已婚，2天前无明显诱因突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴寒战、发热，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。体检：T39.6℃、分P126次/分、R22次/分、BP80/60mmHg；神志淡漠、精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染。腹平坦，右上腹有压痛，反跳痛。实验室检查：白细胞19.6×109/L，中性粒细胞0.83×1012/L；红细胞3.0×1012/L。既往有胆结石病史3年。B超示 肝内外胆管结石，胆总管下端扩张。病人入院后，积极完善相关检查，行抗炎、对症、抗休克等治疗。半小时后，急诊在全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后继续抗感染、对症、支持治疗，生命体征平稳，切口无渗血，腹腔引流管及T管引流均通畅。
诊断：胆囊结石，胆总管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎
2、护理问题
（1）疼痛
与胆汁引流不畅、炎症刺激、胆道平滑肌痉挛有关。
（2）体液不足
与感染性休克、高热后汗多及腹痛、禁食、禁饮有关。（3）体温过高 与胆道感染、炎症反应有关。
（4）知识缺乏 缺乏胆道疾病的预防、饮食调节及T管引流等方面的知识。（5）营养失调，低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲减退、感染等有关。（6）潜在并发症 胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。
3、护理措施
（1）减轻疼痛①诊断明确，疼痛剧烈者，遵医嘱解痉止痛②采取合适卧位③禁食和胃肠减压④转移注意力。
（2）维持体液平衡，防治休克①加强观察，严密监护病人的生命体征和循环功能，准确记录24小时出人量②迅速建立静脉通道，恢复血容量，必要时应用血管活性药物，氧气吸入③纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
（3）降低体温①保持空气新鲜，定时通风，维持室温18-22℃，湿度50-60%。②物理降温和药物降温，减轻病人因高热引起的不适③加强口腔的清洁，做好皮肤护理。③控制感染，遵医嘱正确使用抗生素。
（4）指导病人及家属掌握康复、保健知识，学会“T”管引流的护理①向病人介绍胆道疾病的知识②告诉病人各项术前检查和准备工作的目的，以取得配合③教会患者术后咳嗽时怎样保护切口④告知病人合理饮食、劳逸结合⑤介绍T管引流的注意事项⑥一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况要及时就医。
（5）营养支持①禁食期间，静脉补充能量维持营养需要。②开始进食半流质时，按病人口味，提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等。③开始进普食时，要求低脂肪、高蛋白、丰富维生素，保证能量摄入。
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