1.26事故教训

1.26事故教训（精选13篇）

1.1.26事故教训 篇一

汲取“11·24”事故教训 组织开展安全大检查的实施方案

一、工作目标

为深刻汲取江西“11·24”特别重大事故教训，认真落实《石家庄市安全生产委员会关于切实做好近期安全生产工作的通知》，进一步增强全体员工的安全责任意识。强化岗位安全职责，夯实安全工作基础，严格执行反事故措施，全面排查整治事故隐患，扎实做好公司安全生产工作，有效防范各类安全事故发生。

二、指导思想

以科学发展观为指导，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，贯彻落实“以人为本”、“科学发展”、“安全发展”的新理念，按照国家安全生产法律法规和标准规范为依据，进一步加大检查监管力度，通过全面深入开展安全质量大检查活动，全面推进安全质量标准化工作，控制和减少施工安全事故的发生。

三、组织领导 组

长：王治文

副组长：李立、胡希志、陈卫国

成员：马文江、赵艳辉、尚永强、赵志辉、康澈

四、整治范围和内容

1、公司仓库安全管理状况。

2、生产车间及锅炉房的安全管理情况。

3、重大危险源液氨罐区和危险品库的安全管理情况

4、消防设施完善情况。

5、相关规章制度的完善情况。

五、检查方法

1、检查与自查相结合。各部门先行自查，然后由领导小组对其检查。

2、检查与整改相结合。坚持边检查边整改，以检查促整改，对自查出来的隐患和问题立即进行整改，一时不能整改的要制定整改计划、明确整改措施、落实责任人，对达不到安全要求，隐患和问题严重的要立即停工进行整改。

3、检查与责任追究相结合。对检查出来的重大安全质量隐患问题，拒不整改的按有关规定追究直接责任者和负责人的责任并进行处罚。

六、自查时间

安全生产大检查，从2016年11月28日开始到12月31日结束，检查分为三个阶段进行。

1、准备、自查阶段（11月28日—12月1日）研究制定检查方案，落实责任及人员，做好相关的宣传发动工作，开展隐患排查，建立问题库。

2、整改阶段（12月2日—12月20日）对照问题库落实整改，能够立即解决的安全质量问题立即整治。

3、整改及总结阶段（12月21日—12月31日）主要工作：对自查和督查中发现的各类问题，要登记建档，及时安排整改，保证整改责任、措施、资金、期限、预案“五落实”。大检查工作结束时，要及时总结评估本次大检查成效，健全完善安全管理规章制度，构建安全生产长效机制。

七、检查要求

（一）提高认识，加强领导

要充分认识此次安全质量大检查的重要性，结合我公司实际，精心组织、周密部署，切实加强组织领导。

（二）突出重点，注重实效。

针对我公司实际情况，明确重点部位和重点区域，对易发生事故的薄弱环节和关键问题，要登记建档，重点监督，切实预防各类安全事故的发生。

（三）落实责任，自查自纠 成立安全大检查领导机构，明确职责和分工，制定切实可行的实施方案，组织开展安全质量大检查工作。对查出的隐患，要制定切实可行的整改措施，明确责任人，限期进行整改。

（四）加强安全生产培训教育工作

要大力宣传安全发展科学理念、安全生产法律法规普及和宣传活动，积极开展全员工的安全培训教育，提高全员工的安全意识和自我保护能力。

安全科 2016.11.28

2.1.26事故教训 篇二

一、沉船事故的客观原因

(一) 船舶结构存在问题

“岁月”号是一艘滚装客货船, 1994年由日本长崎造船厂建造, 滚装客船是指装载车辆和部分乘客的专用船舶, 部分车辆还是载货车辆。载货车辆直接开到船上, 对于运输货物省去了许多装卸程序。这种船的下部货舱一般装载旅客和货车, 上层甲板舱用于运载乘客, 船舱层数较多。它在公路运输网络比较密集的近海区域使用较多, 具有便捷、成本低和高效的特点, 是对公路运输系统的有效延伸和补充。但这种船下层由于要给车辆预留较大活动空间, 因此没有横舱壁等设计, 舱内支柱少, 其结构强度受到削弱, 抗沉性差。

另外, 由于下部货舱空间大, 导致了整船的重心高, 加剧了船舶稳性变差, 同时降低了各甲板的强度。从目前得到的消息来看, “岁月”号这种结构设计可能是最致命因素, 是导致其倾覆并沉没的重要原因之一。另外, “岁月”号在2012月10月从日本引进之后, 船务公司对船体结构进行了改装, 将定员人数从840人增加到了956人。为了保证乘客的乘坐舒适性和时尚性, 船舶内部结构复杂, 功能区域众多, 降低了风险来临时人们的逃生速度, 这是导致本次事故大量人员遇难的原因之一。

(二) 天气不好变更航线

“岁月”号从仁川出发当天, 雾锁大海, 很多船舶选择停留在港湾内, “岁月”号则选择了变更航行路线前往目的地。根据国际海事组织的《国际安全管理规则》, 船舶变更航线时要做两件重要的事情:更新航行计划与海图。“岁月”号船长是否在变更航线前认真做了这两件事, 从出事地点周边海图可以看出, “岁月”号出事的地方虽然距离韩国本土较近, 但其周边岛屿众多, 海面状况相当复杂。对一艘在浓雾中高速航行的船舶来说, 可谓充满风险。船长的这次变更航线并在大雾中开航, 为后面的海难埋下了祸根。

二、沉船事故主观原因

(一) 驾驶船舶操作不当

由于天气原因, 船长更改了航线, 但是船舶在复杂航道中航行, 船长却没有亲自在驾驶台指挥, 仅由一名一年驾船经历、缺少航海经验的三副驾驶操纵, 而按照通常做法, 船长应亲自在驾驶台指挥或者在驾驶台监督、指导三副驾驶操纵船舶。虽然航区复杂, 船舶却保持高速航行, 三副下达右转舵令时, 操作不熟练的舵手却进行了大舵角急转弯, 致使船舶先向右舷倾斜然后迅速向左舷倾斜侧翻。这是本次事故最主要的诱因。作为三副, 在驾驶船舶过程中, 对自己下达的舵令没有进行有效核实, 是负有不可推卸的责任。总之, 船长和三副驾驶船舶都出现了严重的失职。

(二) 超载且货物绑扎不当

根据仁川港务局文件, 经过改装之后的“岁月”号2013年3月重新营运以来, 在仁川港和济州岛往返197趟, 也就是394航次, 其中246航次装货超过987吨上限, 136航次载货量超过2000吨, 12航次超过3000吨。2014年4月16日当天装载了3608吨的汽车和货物, 达到该轮载货最高记录。为了将超载的货物装上船, 船舶必须排出维持稳性的压载水, 这样无疑提高了船舶重心高度, 使得船舶初稳性高度值变得很小, 船舶倾斜之后恢复的能力变差, 这是船舶发生倾覆的最根本原因。

(三) 发生事故后救援不力

“岁月”号船长和船员利用对“岁月”号较为熟悉的便利条件, “抢先”使用了救生艇、救生筏, 首先让自己脱离了危险。根据国际海事组织的各类安全公约, 如《国际海上人命安全公约》、《国际安全管理规则》等的强制规定, 遇到海难事故时, 船长、船员需采取有效的应对策略, 以保护乘客的生命为首要前提, 要安排船员协助乘客逃生。也就是说, 船员应该优先让乘客使用救生艇、救生筏, 这不是美德, 是义务和责任!船长判断失误, 指挥失当, 误导乘客, 以致失去了从船体倾斜到进水倾覆的一个多小时疏散救援时机。更难以容忍的是, 船长和船员未发出弃船指令就先行逃生, 这是违背国际海上人命公约、有悖职业操守的恶劣行径。

(四) 主管机关工作失职

“岁月”号滚装船是1994年由日本造船厂建造, 2012年10月该轮被转售给韩国。接受改造后将定员人数从840人增加到了956人, 同时可运输180辆汽车或相等数量的20英尺集装箱。由清海镇航运公司运营, 执行韩国仁川到济州之间航线。所属船务公司为扩大载重量而改装船体, 破坏了船体的安全性能。韩国船级社是负责对船舶进行船级评定、安全检查的重要机构。船舶进行改装之后的性能测定, 检验合格证书的发放是否严格按照规定执行。韩国船级社2014年2月对“岁月”号的排水、通讯导航设备、舵设施、救生艇等200多项指标进行为期10天的大检查, 所有指标均标记“合格”, 但事故现场绝大多数救生筏却无法打开。

船舶发生事故后, 船长和船员反应严重不足, 说明他们缺乏基本训练。一些船员说此前几乎没有接受过任何安全与应急方面的训练。韩国海洋警察厅对船员培训考试发证管理存在严重缺失。另外在“岁月”号行驶至附近海域时没有做好船舶监测工作, 也未按规定程序处理“岁月”号遇险信号。珍岛交通管制中心海警工作人员也涉嫌玩忽职守。

三、反思与总结

韩国的“岁月”号沉船事故, 虽存在客观因素, 但主要原因还是人为因素, 船长与船员驾驶操作不当, 指示不明确, 而且还放弃自己的岗位、弃船保命是造成数百人死亡的根本原因。事故发生后的救援活动, 几乎等同于打捞遇难者遗体的行动, 只不过把失踪者的名单转换为遇难者而已。而现在, 仍有遇难者的遗体随“岁月”号一起沉没在茫茫大海。在当今科学技术较为发达的情况下, 为何仍会发生如此严重的海上灾难, 这些问题留给从事航运工作者无穷的思考。

参考文献

3.1.26事故教训 篇三

党中央、国务院对此高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员在吉林省八宝煤矿发生瓦斯爆炸事故后立即作出重要批示，强调安全责任重于泰山，要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查，及时发现和消除隐患。

一、坚持安全第一，全面落实安全生产责任

各地区、各有关部门和单位要牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢记安全责任重于泰山，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强组织领导，层层落实安全责任。各级行业主管部门要切实落实行业监管责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。各类生产经营单位要全面落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。

二、突出重点，立即开展安全生产大检查

各地区、各有关部门和单位要针对近期事故暴露出的突出问题，立即组织开展一次安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。要突出煤矿、交通领域的隐患排查。煤矿重点排查安全管理及瓦斯、通风、水害、机电等方面的隐患：道路交通领域重点排查治理危险路段，严格客运车辆的安全检查：水上交通领域要强化对极端恶劣天气的预警，加强重点水域、重点工程、重点船舶和重点时段的安全巡查。对非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防等重点行业领域，要进行全面排查，发现隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整改、落实监控措施：对存在重大隐患、严重危及安全生产的，要责令企业停产整改。要强化对煤矿等高危行业企业复工复产的安全检查，严防事故发生。

同时，要针对今年春季异常天气较多和汛期即将来临的实际，超前防范，全面开展汛期隐患排查和隐患点除险加固，认真落实各项安全防范措施，严防自然灾害引发事故灾难。

三、深化“打非治违”，强化煤矿等重点行业领域安全专项整治

各地区、各有关部门和单位要进一步加大工作力度，结合重点行业领域安全专项整治，强化执法检查，深化“打非治违”工作。要继续狠抓《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）的贯彻落实；要认真打好非煤矿山整顿关闭攻坚战，深入开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治；要强化春夏之交危险化学品安全监管；要继续深化“道路客运安全年”活动；要继续深化建筑施工、消防等其他行业领域和餐饮场所燃气安全专项治理，确保安全生产。

四、强化督促检查，切实增强工作成效

各地区、各有关部门要加强监督检查，推进各项安全措施落实到位。各地区要上下联动，在组织企业认真开展安全生产自查的同时，组织专门检查督查组，各级领导干部要亲自带队下基层，深入生产一线进行督促检查。各有关部门要组织对本行业领域安全生产工作开展专项督查。各级安全生产委员会及其办公室要加强综合协调，及时研究解决发现的新问题。

五、严肃事故查处，加大责任追究力度

各地区要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对今年以来发生的每一起生产安全事故依法严肃查处，并尽快公布处理结果，接受社会监督。要注重查清事故原因，分清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究，并提出有针对性的整改意见。要运用典型事故案例开展警示教育，举一反三，切实完善安全措施，促进安全生产形势持续稳定好转。

（来源：4月2日国务院安委会办公室）

4.汲取天津爆炸事故教训 篇四

记者从8月19日召开的忻州市交通运输系统安全生产暨重点工作目标部署会上获悉，为认真汲取天津港“8.12”爆炸事故教训，认真贯彻全国安全生产工作电视电话会议精神及市政府安委会第四次扩大会议精神，按照郑连生市长的指示要求，忻州市交通运输系统将立即开展安全生产大检查，进一步加强道路运输、公路工程建设、公路桥隧运营管理、水上交通、城市客运、客运场站消防及人员密集场所等领域安全监管，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，确保全市交通运输安全形势稳定。市交通运输局领导班子全体、相关部门负责人及各县市区交通运输局局长参加会议。

大检查采取生产经营单位全面自查自整、行业监管部门组织检查、市局综合督查的方式进行。主要以企业自查与监督检查相结合，明查与暗访相结合，现场查验与听取汇报相结合，查阅台账与当面问询相结合，查找隐患与整改隐患相结合。

会议强调，要充分抓住大检查的重要契机，迅速展开行动。根据监管企业、行业类别，对本区域内的所有生产经营单位进行一次全覆盖、地毯式大排查。要组织不同行业的技术组，既要搞好排查，又要把隐患处理控制在萌芽状态，同时帮助和指导企业做好风险源辨识，扎实推动我市的交通运输安全工作向制度化、规范化、科学化发展，形成一种长效的安全监管体系。

会议要求，一要摸清底数，全面摸清所管辖的企业多少，施工路段多少，车船多少，从业人员多少，薄弱环节多少，做到有的放矢；二要注重动态管理，加强施工现场安全管控，加大养护薄弱路段、危桥险涵、车船人员密集场所巡查；三要善于研究监管规律，寻找出隐患和薄弱环节，有针对性解决问题；四要分解责任，责任到人，责任到位，工作留痕，发现问题，挂牌督办；五要安全生产紧盯不放，不要有任何侥幸心理，不要过高估计安全生产形势，时刻绷紧安全之弦；六要健全监管机制，完善制度设计，严格目标考核，推行安全监管常态化。

忻州市交通运输局

赵军

5.事故的教训与反思 篇五

2016年，**煤矿1206工作面运输顺槽穿老巷密闭墙处发生一起一氧化碳中毒事故，致正在处理老巷火区密闭墙漏风的2名工人死亡1名受重伤。

这起事故为什么能发生？能不能避免？我们应该从事故中吸取什么样的教训？我想，在今后的工作应加重以下工作权重：

一、按照“一矿一案、一矿一策、一矿一档”原则，建立矿井联系人制度，实施重点盯防。

辖区所有矿井都要落实矿井联系人，矿井联系人要对所联系矿井基本情况、灾害特点、采掘部署以及各系统和在用设备做到心中有数。定期确定重点盯防矿井，盯住重点环节和重大隐患，对监察发现且可能导致事故发生的隐患盯住不放，采取建议、约谈、跟踪监察等措施，直到隐患消除。

二、扎实开展预防式监察。预防式监察是坚持关口前移、预防为主，逐步实现由事后监察向事前监察转变有效工作方法，也是煤矿企业管理人员对矿井各系统、各环节和设备运行情况的一次梳理和大检阅。开展预防式监察时，要搞清楚矿井基本情况、开拓布臵、采掘部署、年度生产计划，搞清楚各系统建设和运行情况，搞清楚隐患排查治理情况。预防式监察只能扎实扎实再扎实，不能流于形式。

三、扎实开展集中解剖式监察活动。集中力量，配齐专业人员，由主要领导带队，对正产生产建设的大中型矿井、灾害严重矿井、人员密集矿井开展集中示范式监察，结合预防式监察掌握 情况，制定详细的监察预案。现场监察时务必做到四个保证，即保证专业搭配齐全、保证监察时间、保证监察人员全部入井监察、保证执法过程的监督到位，使集中解剖式监察成为一种震慑。

四、将停产停工矿井纳入监察视线。这起瓦斯事故就是煤矿在停产停工期间，正常井下巡查过程中发现灾情处臵不当、盲目蛮干造成的，所以我们对停产停工矿井监察时，特别对停产停工且有人员入井巡查、检修矿井，不能一拍照了子，要督促矿井制定符合实际的巡查、检修安全技术措施，并遵照执行。

五、将职工安全教育培训情况纳入监察视线。但凡发生生产安全事故，造成事故发生的原因都有职工教育培训不到位、职工自保互保意识差等描述，我们在监察时，如何督促落实这一防范措施，不让这起瓦斯事故重蹈覆车，就要把矿井职工安全教育培训作为监察重点，查培训计划制定情况，查培训过程、查培训效果，必要时现场考核。

六、将驻矿督察员在岗和履职情况纳入监察视线。驻矿督察员是监管监察工作的延伸，是监管监察的耳目，发挥好驻矿督察员的作用至关重要。对矿井监察时，要把督察员在岗情况、履职情况、监管日志、发现的隐患及处臵情况列入监察内容，对履职不到位的，提请监管部门作出处理。

6.关于深刻汲取事故教训切实做好 篇六

“拜祖大典”和“清明节”期间交通运输

安全生产工作大排查情况汇报

根据上级文件精神，汲取晋济高速山西晋城境内岩后隧道发生追尾相撞事故和切实做好“拜祖大典”和“清明节”期间客运安全生产工作，营造良好的客运安全生产环境，及时应对和处置各类突发事件，把损失和影响降到最低限度，确保人民群众生命财产安全和大局稳定，现将我站“拜祖大典”和“清明节”安全工作大排查情况汇报如下：

一、领导重视，加强组织

为了确保“拜祖大典”和“清明节”期间的安全稳定，我站特成立了“拜祖大典”和“清明节”安全工作领导小组，成员名单如下：

组长：范爱民

常务副组长：吴书伟

副组长：陈海涛牛栋梁管瑞

成员：李兵赵印超杨富强 郭留志 司红军刘书杰刘志宝王利军 管林

二、采取有效措施，确保“拜祖大典”和“清明节”期间安全稳定

1、继续以“三优、三化”为标准，推行微笑服务，使用32句文明用语，为旅客提供优质服务，免费为旅客提供茶水、晕车药、针线等，主动帮旅客排忧解难。我站还进

行了搬家式大扫除，翻箱倒柜，不留死角，并由专职保洁员负责站内卫生，保持站容站貌长期干净整洁；并抽出专人督促站内车辆车身内外干净如一，车内座椅座套清洁干净，切实为旅客提供优美的候车乘车环境。

2、加强站内安全隐患排查工作，对发现的安全隐患及时整改。

3、严格落实“三不进站六不出站”，严查“三品”。增加三品检查人员，由专职人员负责三品的查堵工作，做到有包必检，过包率达100%；对寄存物品也严格进行安检，切实将“三品”堵在车下站外。

4、严格监督检查车辆技术状况及消防设施和执行“三证”报班制度。由专人负责对所有进站客车的技术状况进行逐项检查，检查证件是否齐全，灭火器是否齐全有效，每项都合格者才盖安检章，没有安检章者调度不予报班；严格执行“三证”报班制度，由专人逐车检查登记，证件不全不予报班。

5、严把超员关，严禁超员车辆出站。严格门检制，实行一车一检制度，超载者不准出站不予结算，从源头上杜绝隐患。

6、站内消防安全。由专职消防安全人员对站内的灭火器、消防栓等消防设施进行详细检查，保证齐全有效。

8、警务室负责全天治理站内安全，24小时监控，如有突发事件，我站将在局公路派出所的配合下，及时发现，及时处理。

9、值班情况。坚持24小时领导带班和专人值班制度，带班领导要坚守工作岗位，严明值班纪律，加强夜间巡逻，坚决做到值班有记录，24小时值班不失控，24小时通讯工具畅通。另外，为切实加强站内安全，保障24小时值班人员不间断，我站增加18：30—19：30值班岗，由两名短班值班人员，配合夜间值班人员做好站内的安全保卫工作，及时发现问题及时解决。

新郑汽车站

7.1.26事故教训 篇七

关键词：汽轮发电机,转轴法兰,开裂事故

最近, 一台国产的超-超临界600MW汽轮发电机组, 在起动过程中, 当转速升高达到额定转速3000r/min时, 发生了汽轮发电机旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦的故障, 转轴的振动幅度高达200μm以上, 严重超过标准规定值, 从而引起保护装置动作, 实现自动停机。在现场实施高速动平衡试验过程中, 进行了两次配重调整, 使转轴的振动幅值降低达到80μm以下。在机组并网和承担负荷以后, 机组各个轴承处转轴的振动稳定, 运行情况良好。然而在运行两年以后, 励磁机一侧轴承处的转轴振动持续增大, 最大达430μm。通过停机检查, 发现转轴联轴器靠背轮的法兰上面有2条裂纹:其中一条裂纹已经通过联轴器的销钉孔延伸到靠背轮法兰盘的外圆面:另一条裂纹则已经通过法兰盘的销钉孔延伸到靠背轮的端面。这两条裂纹通过扩展已经相遇, 并交汇在一起, 造成开裂状态。此外, 检查中还发现:有4个销钉孔内已经锈蚀, 其中有2个比较严重。最后决定:返回工厂进行检修。

由于振动而产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

1 外形尺寸

为了查出事故原因, 首先对这台汽轮发电机的轴端部带有法兰形状的靠背轮, 进行严格的外形尺寸检查。测量结果证明, 完全符合设计要求。

2 探伤检验

在拆除带有联轴器法兰盘的轴头外圆上的集电环、励磁线圈铜排及固定螺杆以后, 对其进行了仔细的表面清理和着色超声波探伤检验。结果发现, 上述2条裂纹 (其表面长度分别为520mm和300mm) 已经开裂而且贯穿靠背轮法兰盘的整个壁厚, 已经在中心轴孔内交汇。

3 化学成分

为了验证带有法兰的轴头材质是否满足设计要求, 对它实施破坏性解剖试验。由于裂纹已经贯穿靠背轮的整个壁厚, 所以采用铣床从法兰外圆进刀, 并沿着裂纹边缘采用铣刀切开, 然后再将裂纹打开。在轴头的法兰盘上相隔180°的2个对称位置, 沿着切向取下1号和2号共2块试验用材料, 分别进行化学成分、氢含量、力学性能和金相组织的分析和确定。带有法兰的轴头材质为25Cr2Ni4Mo V, 按照要求, 应当符合标准JB/T 1267-2002的规定。

分析结果证明, 轴头材质的化学成分完全符合标准JB/T 1267-2002的规定。

此外, 经过检测分析表明, 2块试样的氢含量分别为0.9×10-6和1.1×10-6。也完全符合标准JB/T 1267-2002的规定值:≤1.5×10-6。

4 力学性能

对2块切向试样进行的拉伸、冲击、FATT和硬度等验证试验结果表明, 也完全满足设计和技术条件的要求 (见表1) 。

5 金相结晶

对冲击试样材料质量的金相组织、晶粒度和所含有的夹杂物, 进行了检验分析, 结果表明, 轴头材质的金相组织为回火索氏体, 属于正常的金相结晶组织。检测结果还证明:结晶的颗粒度数属于7级, 符合标准JB/T 1267-2002的要求;材料所含有的夹杂物≤1级。

6 裂纹断口

虽然化学成分、机械性能和超声波探伤均合格, 但是由于已经发现在转轴上加工凹槽时没有倒角而留下尖角, 便产生应力集中在机组起动、停机或旋转的转子与固定的挡油环之间的振动等外力作用下引起了动应力, 便从尖角处萌生出裂纹, 加上在凹槽内部存在加工不良痕迹的情况下, 便进一步促使裂纹不断扩展, 最终导致疲劳开裂。

为了查出裂纹的起源和导致开裂的原因, 对裂纹断口本身的状况, 进行了周密的宏观检查和仔细的微观检验。

6.1 宏观检查

对于裂纹的外观, 进行了宏观形貌方面的检查。裂纹外观形貌比较光滑、平直, 表面类似一次性脆性断口, 裂纹附近没有明显的缩性变形, 贝纹线清晰, 从贝纹线走向判断, 符合疲劳断裂的特征, 开裂方式为疲劳破坏。疲劳断裂的起源位于凹槽开口位置。由于它存在着裂纹扩展区域和瞬时破断区域, 可以断定它是一种典型的疲劳断裂, 而且是属于多源疲劳断裂的范畴。

典型疲劳破坏的疲劳断口分为3个具有完全不同类型特征的区域, 即疲劳源、疲劳裂纹扩展区域和瞬时破断区域。它是当裂纹长度为1mm以下时, 裂纹是在扩展区域缓慢形成的, 这一阶段裂纹张开的位移较小, 扩展缓慢, 反复的张开和闭合使断口两面相互挤磨, 形成了断口上最细微又平滑的区域。疲劳裂纹的扩展区域是疲劳断口上最重要的特征区域, 其表面要比疲劳起源区域粗糙、发暗, 常呈现贝纹形状那样的条纹。这些条纹以裂纹核心为中心, 向四周扩散, 形成一簇一簇的弧形线条, 它们都垂直于裂纹核心的扩展方向。而肉眼所看见的贝纹线是由载荷的波动引起的, 机组的起动、停机, 或运行中偶然因素引起的应力波动等, 都会促使贝纹线产生。瞬时断裂区域是裂纹最后失稳和快速扩展所形成的断口区域, 在其边缘平面处的应力则属于剪切应力。

宏观检查结果表明, 2条裂纹的产生, 都是起源于轴头外圆上沿着轴向用铣床切割出来的凹槽, 这些开口槽是用于安装励磁线圈引线铜排的。随着外力的不断作用, 这些裂纹便逐渐向着法兰盘的螺栓-销钉孔里面以及法兰外圆扩展, 并在外圆上面形成瞬时破断区域。

6.2 微观检验

为了准确地查出裂纹起源的具体位置, 在与裂纹扩展的“贝纹”状条纹最高点相对应的地方, 取3号和4号共2块试验样品, 它们的宽度均为30 mm左右。2块试验样品的中心距离轴孔中心线的距离均为110mm左右。采用扫描电子显微镜对开裂断口进行了外观检验分析。检验结果表明, 发现了明显的疲劳辉纹。这是由于尖端应力集中, 并发生了亚临界扩展, 因此便留下一条一条的疲劳辉纹, 这类疲劳辉纹通过肉眼难于分辨。实际上疲劳辉纹是一系列基本上相互平行的条纹, 它们呈现弯弯曲曲的波浪形状, 并与裂纹局部扩展方向相互垂直。当裂纹形成以后, 在拉应力的作用下便张开, 并使其尖端钝化;如果受到压力, 或卸掉负载, 裂纹就会闭合, 而裂纹的尖端便会重新锐化。

通过微观检验还发现, 在3号试验样品的疲劳起源区域, 存在着深度大约为4μm的凹坑, 而且还存在加工不良的痕迹。此外在3号试验样品的疲劳起源区域, 还发现一个长度大约为18μm的夹杂物, 经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti和Ca的夹杂物;在4号试验样品的疲劳起源区域, 也发现一个夹杂物, 其长度大约为40μm, 要比3号试验样品的夹杂物大得多。经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti的夹杂物。按照标准JB/T 1267-2002中有关超声波探伤的规定:夹杂物直径在2mm以下的缺陷, 可以忽略不计。由此可见, 上述2种夹杂物类缺陷的尺寸大小, 远未超过标准值的规定, 而且尽管这些尺寸大小不等的夹杂物, 位于裂纹起源区域附近, 但是并非处在裂纹起裂的位置。而两条裂纹的形成和扩展, 都是沿着加工不良的痕迹进行的。因此完全可以排除这些夹杂物引起裂纹和开裂的可能性。

7 开裂原因

为了查出并确认裂纹的起源和导致轴头法兰开裂的原因, 除了进行上述失效分析和多种排查以外, 还对端部带有法兰的轴头部分, 进行了有关结构设计方面的强度和疲劳计算分析。其验算结果与前面的检验结果是一致的, 即:裂纹起源于端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽, 因为这些开槽内部尖角没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成了应力集, 导致裂纹产生。在交变负载 (比如前面提到的旋转的转子转轴与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦等) 的外部力量作用下, 这些裂纹便不断扩展, 从而进一步造成法兰的疲劳断裂。

8 经验教训

600MW大型汽轮发电机组是引进西屋公司的先进技术, 而且还经过中美双方联合进行的优化设计, 是实现了国产化的产品。只是由于转轴上开槽却没有要求倒角这样小小的设计失误而引起事故, 实在令人痛心。联想起来不久以前, 也是在600MW大型汽轮发电机组上, 曾经发生过类似事故:在转轴上固定励磁绕组引线铜排的高强度螺钉, 在进行国产化转化设计时, 却没有提出倒角要求, 导致应力集中。在转子高速旋转的强大离心力作用下, 便引起螺钉断裂, 连同被固定的零件, 都在这种高转速离心力的作用下被甩出, 并击坏定子绕组端部。这类事故的经验教训, 应当牢记在心。

9 结论

由于高转速旋转而引起振动并产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

超-超临界600MW汽轮发电机组运行中, 励磁机一端转轴的振动持续增大, 而导致转轴联轴器靠背轮法兰开裂的事故原因有两方面:外因是旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦引起的振动;内因是转轴端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽内部没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成应力集中, 产生裂纹并导致开裂。

8.8.4、8.15事故教训 篇八

根据“8.4”、“8.15”顶板事故分析，认为我们出现这起顶板事故的存在的主要问题是：

一、安全意识不强。自身对“安全第一”的认识不够，安全管理不到位，特别是井下存在的顶板隐患，没有及时发现，及时整改。不能正确摆正安全与生产的关系，重生产轻安全。

二、在顶板管理上现场没有及时发现顶板存在的隐患。结合这起顶板事故我们主要吸取以下几个方面教训：

一、加强理论学习，提高安全意识。安全意识树立不牢，必然给安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中认真组织好。

二、安全学习，加强安全规章、法律法规规程措施的学习，进一步提高“安全第一”的责任意识。加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高工区整体管理工作能力。强化干职工对人身安全重要性的认识，尤其是干部对安全生产的管理责任和意识，确保生产安全。

三、通过事故案例分析教育，让职工时刻牢记“安全第一”的责任意识，认真落实工作中存在问题，通过落实安全责任，做好本工区的安全工作，确保整体工作稳定。强化安全思想教育和技术培训，特别是新工人及重点人员的培训，提高职工自我保安意识，持证上岗率确保达到100%。

四、加强劳动纪律，严格按标准化作业，作业前要制定有针对性的措施，抓好规程措施管理现场落实，做到安全生产，认真排查事故隐患要及时发现并及时整改，把事故隐患消灭在萌芽状态。坚持一工程一措施，切实做到不安全不生产。

五、充分利用周二、五安全学习活动日及班前会，认真学习质量标准化标准，工区干部及技术人员要经常现场讲解，按照步骤，不耐其烦耐心地给予引导，杜绝工作陋习和不规范行为，工区干部要自身加强学习，掌握全面知识，让全区职工从根本上牢固树立质量意识，做到“质量保安全，质量促生产”的意识入耳、入脑入心。提高质量标准化理论水平。现场严格按照规范化操作流程操作，真正做到出手就干标准活。

六、迅速转变干部工作作风，深入现场，深入一线，靠前指挥，及时解决现场存在的各种问题，坚持同工人同上同下，跟班到点，最主要的是带着安全任务下井，深入井下，落实上班隐患治理情况，检查当班存在隐患，隐患不排除绝不离开现场，真正做到“看得住、盯得紧、管得严”，确保安全完成当班各项任务。

七、从健全管理制度，落实安全责任入手，积极推行安全管理制度，加大安全奖罚力度，对三违人员严格按照工区制定的安全管理处罚条例，给予政治打击和经济处罚，让三违人员既丢面子，又丢票子。并对三违人员进行安全教育，让其知道三违会造成后果。彻底杜绝习惯性违章。

八、工程在施工前，工区必须及时召开分析会，拿出具体措施，保证安全完成矿下达的生产任务，在平时的工作中，工区每月能及时开展隐患排查活动，对查出的隐患严重的不过当天，轻微的不过当班，总之，隐患不排除，坚决不生产，通过全区干部职工的齐抓共管，促进了我区安全工作的进一步好转。

九、规范了验收制度，对存在的质量问题，一律推倒重来，并采取奖优罚劣的措施，有鼓励，有鞭策，激励了全区职工对质量标准化工作的重视，人人学标准，人人懂标准，掌握标准化内含，便于在现场对照标准找差距，使每名职工自觉按照标准化工作的要求，一丝不苟地搞好工程质量。

十、施工中要经常根据迎头顶板岩性变化进行分析，根据岩性的不同，不断

修改支护参数和施工工艺，不能一味考虑使用熟悉的支护工艺，有利于现场操作，增加支护参数会带来施工上的麻烦，要对顶板事故有预见性。工区要建立隐患档案，严格按照规程、措施要求对喷厚超过规定的顶板喷体进行二次维护。特别是对巷道修复的安全重点防范。必须在修复前彻底检查现场存在的隐患，提前备足应急施工材料和临时支护材料，认真清理现场，创造良好的工作环境，保持退路畅通，增加施工人员的活动面积，做到有人施工，有人观察和防范，确保安全生产。

十一、要严把验收关，对照公司的质量验收表，逐项验收考核，从干部做起

认真学习质量标准化标准，严格工程质量，积极改进施工工艺，使每一个环节、每一道工序严格按照质量标准化要求施工。切实做到以质量促生产，以质量保安全。

十二、要切实摆正安全与生产，安全与效益，安全与发展稳定的关系，要本

着对企业，对职工，对个人高度负责的态度，认认真真地工作，扎扎实实地做事，认真做好职工的思想工作，确保职工队伍稳定。努力搞好当前的安全生产。

总之，我们要通过这次安全大反思、大讨论活动，进一步明确当前安全生产

面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，严格落实各项措施，强化现场管理，狠抓工程质量，扎实细致做好各项工作，努力完成矿交给的各项生产任务。

“8·4”、“8·15”事故教训

“8·4”、“8·15”事故再次给我们敲响了警种，引起了我们对事故的反思，作为煤矿工作人员，面对每起事故心情都非常的沉痛！每一起事故给了我们沉痛的教训和警示，充分证明我们的安全工作还没有做到位。在这些事故中的一个共性是自身的安全意识性差，安全确认不到位，无视安全，或者说存在教育别人而忽视自己的现象，安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是安全工作的重点，一方面通过说教和传授学习，另一方面也要依靠管理和监督，要营造一个良好的安全氛围，这样不安全因素就可以控制和消除在萌芽状态中。事故，相信谁都会应此痛心疾首！它给家庭和企业带来了无法弥补的损失。发生事故，是安全思想教育工作没有做到位，也是没有将“安全”二字时刻放在心中，生命无疑是宝贵的，血的教训是惨痛的。作为一名普通的职工，我们在工作中一定要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，通过平时的工作和学习不断提高自身的安全技能和综合素质，提高安全意识，增强安全责任心，时时刻刻绷紧“安全”这根弦，客服侥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“严、勤、细、实”，以踏踏实实的工作作风，将“以人为本”的经营理念深入人心，将“责任重于泰山”的安全生产意识根植于我们的头脑，以严格的要求，严谨的态度，高度的责任感，来体现人身的价值，保证人身的安全，实现公司的发展。

我们在学习的同时，组织人员认真分析，总结教训，认真学习事故防范措施，举一反三，结合自己区域的特点，针对事故发生的原因找自己工作的不足之处，还从在哪些方面的隐患，及自身还有没有同事故者同样的违章习惯，通过学习，分析，总结大家从事故中得到的教训，安全意识有了一定的提高，安全检查的主动性有了上升，冒险蛮干，侥幸心理，思想麻痹的作业的严重后果认识更深了一层，更进一步认识到安全的重要性，造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善，没有认真开好班前班后会，没有认真坚持“一个活动，两个交底”，平时对设备巡视不到位，未能及时发现设备隐患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，这不仅给当事人造成一生的遗憾，还对企业造成一定的损失。现在，请大家查查自己，看看身边的人吧，安全措施完备了吗？安全帽带了吗？安全带、保险绳系好了吗？一颗心里带着警觉吗? “事故猛于虎”，但更可怕的是每次事故后，我们都会说重视安全，关爱生命，抓重点，搞培训落实安全责任，防止事故的发生，但事故不久，血的事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素，置安全与脑后，如果这样安全从何而谈，只有加强对“安全第一，预防为主”的思想把安全这根弦始终贯穿于安全安全管理及生产的全过程，只有通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立“安全第一,预防为主”思想，加强安全管理，落实安全责任将违章行为当事故，把事故分析实施“四不放过”强化安全风险意识，真正意义上实现“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害，不让别人受到伤害”。完成公司下达的安全生产任务而努力。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，促使员工发自内心地提升

自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

经过这次反思活动，我意识到了我的责任所在，我会把每一起事故作为警钟，努力排除安全隐患，尽我最大的努力，把安全事故降到最低。

“8·4”、“8·15”事故教训

通过对对“8·4”、“8·15”顶板事故案例的学习，我们全体职工对煤矿井

下顶板事故进行了深刻的反思：

除对当事人进行批评教育和处罚外，还要对队干部和安监员进行处罚，使采

掘工作面做到及时支护，不空顶作业。

重点发挥班组建设，充分发挥班组长在顶板管理中的作用

班组是一切工作贯彻落实的落脚点，班组建设是煤矿职工队伍建设的核心。

队长、班组长都是生产一线的指挥官，他们既是指挥员，又是战斗员，对安全生产情况、顶板情况、自然条件的变化等最熟悉，他们能够带头遵章作业，遇到各种情况，正确判断和采取正确措施，果断处理，就可以避免顶板事故。要切实加强班组建设，特别是加强对班组长的培训和安全教育，提高他们的素质，使他们在顶板管理中发挥积极的作用。

充分发挥监督部门作用，加大执法监察力度

实践证明，“三违”不反，事故难免，对“三违”人员一经查出，都要进行

严肃处理，任何人不准讲情；不准护短，对于预防重大顶板事故的有功人员给予重奖。对于发生的顶板事故，必须以“三铁”手段按照“四不放过”的原则，认

真分析，严格追查，严肃处理，吸取教训，制定措施，杜绝同类事故的重复发生。

可见，技术措施完善可行是顶板管理的基础，生产现场管理到位是搞好顶板

9.1.26事故教训 篇九

单位：

姓名：

职务：

按照路局有关开展深刻吸取近期事故教训，认真贯彻盛部长在“1〃28”全路电视电话会议上的重要讲话精神，迅速落实唐局长、管书记在部《安全通报》的批示和“1〃28”全路电视电话会议会后贯彻落实会议精神提出的具体要求，现结合分管范围内的安全管理工作反思如下：

一、对近期事故教训和责任追究的认识

本人仔细阅读了“1.23”武汉局Z3次机车着火一般B类事故，“1.23”沈阳局83651次列车冲突造成机车乘务员死亡一般B类事故，“1.20”南昌局33001次刮坏行车设备一般C类事故，“1.22”武汉局G1047次刮坏行车设备一般C类事故，“1.25”上海局京沪线84463次列车冒进信号一般C类事故经过，发现近期全路事故频发，且性质严重，若再不加以防范，认真排查、整改存在的安全隐患，后果不堪设想。近期这些事故教训是深刻的、血淋淋的，充分的反映出“两违”问题突出、现场作业失控、及安全风险关键点控制不到位，也同时反映出广大干部职工中还存在对“三点共识”和“三个重中之重”的重要性认识出现偏移，不能结合岗位工作要求，扎实推进安全屏障工程建设。

二、结合自身岗位安全责任和分管工作进行反思

1、分管辖区或工作范围有哪些事情要承担安全责任。

我认为要对涉及岗位安全管理责任项下车间范围内分管工作的安全受控负有专业包保责任。对责任区包保班组行车、劳动、交通、消防、食品卫生安全，路风，反恐维稳、职工队伍稳定及危险源、重点场所安全负

责任区安全包保责任。

2、发生什么样的安全事故要承担什么样的安全后果。

我认为应当严格依据《库尔勒工务段车间管理人员安全责任明细表》规定执行：即若发生特别重大事故、重大事故、较大事故，撤职处分；一般A类事故、一般B类事故,降级或撤职处分,主管安全业务范围内发生一般C类事故降职。包保班组发生责任一般C类事故降职。一般D类事故（作业人员重伤B2以下），行政处分：记过。

3、当前分管辖区或工作范围存在的安全突出问题。我认为工作范围存在的安全突出问题如下：

①片面重视超限病害处理情况，淡化了作业过程中的各项安全卡控。作为一名管理人员，对“管生产必须管安全”的理念掌握不牢，学习不深入，总认为天下太平，干好自己的活儿，盯控好班组病害及时处理，就一切没事。低估了、淡化了群体作业过程中把好“安全”工作的重要性。通过近期血淋淋的事故教训，我深刻体会到了“安全责任大于天”、“安全工作无小事”两句话的重要性。

4、需立即采取的整改补强措施。

①再次认真学习、吸取近期事故教训，提高安全防范意识。无论干什么活，思想上首先考虑安全卡控。卡控措施不到位坚决不施工，确保施工中的行车安全、劳动人身安全。

10.1.26事故教训 篇十

胜油HSE„2016‟30号

关于汲取事故教训、严防安全事故的通知

管理局、分公司各单位，机关各部门：

4月23日，西南石油工程公司发生物体打击事故，死亡1人；5月15日，五建公司沙特项目部发生车辆伤害事故，死亡1人；5月26日，扬子石化渣油罐发生闪爆事故（企业级）；6月15日，石家庄炼化催化裂化脱硫脱硝装臵发生承包商人员伤亡4人事故；7月9日，荆门催化重整装臵发生硫化氢中毒事故，死亡1人、重伤1人。连续4个月发生安全事故，导致7人死亡、1人重伤，教训惨重，反映出当前安全生产管理不严不细、根基不实不牢等诸多深层次问题仍没有得到有效解决。为进一步吸取事故教训，加强安全风险管控，提升基础安全管理，防止类似事故再次发生，现将五起事故情况转发给你们，请认真组织学习宣贯，对类似事故举一反三，严格作业现场安全管控，抓好措施落实，全面提升安全管理水平。7月30日前，各单位将事故学习宣贯及措施落实情况总结发至邮箱g-aqhbc.slyt@sinopec.com。

附件：事故情况通报

胜利油田HSE委员会办公室

2016年7月15日

事故情况通报

一、事故情况

（一）西南石油工程公司“4.23”物体打击事故 1.事故经过

4月23日15:08，西南石油工程公司70148XN钻井队在元坝12-1H井进行油管通径作业过程中，误将通径规放入未卸公扣护丝的油管内，油管憋压导致通气堵头崩出，将现场1名作业人员击伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）油管通径作业没有操作规程，作业人员凭经验进行作业。2）钻井队JSA分析中没有识别出油管通径作业可能存在的油管憋压风险，控制措施缺乏针对性。

（二）五建公司沙特项目部“5.15”车辆伤害事故 1.事故经过

5月15日11:30（当地时间5月15日16:30），五建公司沙特吉赞炼油项目部承包商在进行场地压实作业时，压路机行走至土方边缘时发生侧翻，将紧急跳车的压路机司机压伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）场地压实作业没有操作规程。当出现地基边缘垮塌征兆时，压路机司机束手无策、盲目操作、盲目跳车逃生导致了事故发生。

2）项目部对在1.3米高落差的松软地基边缘进行碾压作业存在的安全风险识别不到位，没有采取相应的安全措施。

（三）扬子石化“5.26”事故 1.事故经过

4月16日，渣油加氢装臵TA5501B罐在收油过程中因雷达液位计假指示，造成少量渣油进入泡沫管线。5月17日，根据检修计划，装臵安排承包商南京扬子检维修有限责任公司（以下简称：扬子检维修公司）更换泡沫管线和泡沫发生器，在TA5501B罐2台泡沫发生器靠近泡沫线法兰上加装了 2块盲板。5月23日，将旧的泡沫发生器拆下，切断泡沫线与罐体的连接，在罐体法兰口加装了盲法兰，开始更换泡沫线作业，当日完成了从泡沫发生器到地面的竖管更换。5月24日开始水平管线更换工作。在此期间，罐正常收付物料。

5月26日，扬子检维修公司施工负责人李某带领庄某、朱某等6人进行 TA5501B渣油罐泡沫管线水平段更换工作。下午 15：40，水平管线施工结束，负责人李某通知庄某和朱某把新泡沫发生器抬到罐顶，做好安装准备，其他人员收拾现场施工器具。庄某和李某到罐顶后，卸下盲板上的螺帽，发现盲板盖贴的很紧，用手无法取下。于是李某下罐去找撬棍，庄某在脚手架上等待，在李某下到罐体中部时，16：00，罐顶发生闪爆。

2.原因分析

事故罐TA5501B罐基本情况：该罐为拱顶罐，罐容15000m，罐高17m，直径34.5m，罐顶有3个呼吸阀。事发时罐内沥青

14.2m，罐内温度144℃。该罐于2014年4月建成，2014年7月投用。

1）罐内可燃气来源。渣油加氢装臵A＼B＼C＼D共4台渣油罐，罐顶气相连通至吸附罐，其中A罐除正常接收减压渣油外，还接收加氢裂化装臵的返洗液（减压蜡油）。事故后进行分析检测，A罐罐顶气相中含有氢气、硫化氢及少量烃类（合计约10﹪）。

2）氧气来源。收发物料时，空气从罐顶呼吸阀进入罐内；拆装盲板时也会造成部分空气进入罐内。

3）点火源

动火作业。根据现场监控，在闪爆发生前约20分钟，动火作业已全部结束，从监控及监护人描述中判断起爆点在罐内。5月23日泡沫发生器已拆除，泡沫管线与罐体完全脱开；罐体的法兰口已加装了盲板，动火作业的火源无法传入罐内。可以排除动火作业引起闪爆的可能。

硫化亚铁自燃。罐顶气组份中存在硫化氢，罐体为金属材质，不排除生成硫化亚铁及自燃的可能，有待后续检修时对罐顶及相关管线进行检查确认。

静电引起闪爆。TA5501B罐物料循环返回线最大流量可达250m/h，流速较快（约1.5m/h）,物料向罐壁喷射，沿罐壁向下流淌。该因素有可能产生静电。

初步分析，罐内的可燃气体与空气混合达到爆炸浓度，形成爆炸性气体后，遇硫化亚铁自燃或静电瞬间发生闪爆。3

（四）石家庄炼化“6.15”承包商事故 1.事故经过

4月28日，催化裂化脱硫脱硝装臵因吸收塔塔体两处渗漏，停工处理。

5月8日，施工单位第十建设公司进入现场。5月18日开始对吸收塔进行补焊作业，6月4日，塔体425块完成补焊；对烟囱检查，发现腐蚀严重，至6月14日所有464块贴板中385块已经完成满焊，剩余79块完成点焊，尚需满焊。

15日9：04左右，4名施工人员入塔作业。10：23：27，视频显示烟囱冒黄色烟，由于当时监护人所处位臵和风向相同，受烟囱筒体遮挡影响，没有发现烟囱冒烟。10：24：23，监护人起身到人孔往里看，发现防脚手架底部的逃逸层已有黑烟，随即报警，火势越来越大，10：30，消防车陆续赶到现场，10：38，火势得到控制逐渐熄灭。塔内作业人员4人经抢救无效死亡。

2.原因分析

1）安全管理规章制度形同虚设。

从初步调查情况看，事故现场存在以下严重违章： 一是与受限空间相连的工艺管线没有隔离。硫酸铵尾气返塔线（∮600mm）没有与吸收塔进行隔离（管线内残存大量硫酸铵晶体），事故发生前在吸收塔内壁修复作业同时进行动火作业。

二是作业许可制度执行不严肃。塔外动火票上填写的作业

单位为十建公司，实际作业单位是河北凯森公司；所有作业票均未到现场签发，多张作业票存在代签字现象。事故前十建公司分包商无许可证违章进塔进行酸洗作业。

三是没有按照《中国石化安全视频监控系统配臵管理规定》，对动火、进入受限空间作业实行全过程视频监控。

2）操作规程缺失，管理的本质安全悬空。

石家庄炼化烟气脱硫脱硝单元5月4日就已停工交付检修，5月12日开始进塔施工，但是停工改造方案最终审批日期为5月26日。脱硫脱硝单元停工没有制定相应操作规程。

3）特殊作业前JSA分析流于形式。

石家庄炼化对残存硫酸铵的管道进行动火作业时没有采取任何防范措施；作业人员进入存在可燃介质的塔内作业，没有制定相应逃生方案。塔内起火后人员无法逃生。

4）现场管理混乱。

一是盲板管理存在漏洞。盲板管理混乱，加装盲板没有台账、底数不清，且加装盲板不开作业票。

二是气体分析流于形式。吸收塔上下共7个人孔，采样均在塔底第一个人孔进行，采样没有代表性，无人管理。

三是禁烟管理不到位。在吸收塔内外平台发现20个烟头。

（五）荆门“7.9”事故

7月9日，联合三车间60万吨/年连续重整装臵按计划停工检修，9：45，湖北金石炼建公司三公司2名铆工（未佩戴防护设施）在进行R8201（氢气压缩机入口缓冲罐，与瓦斯线相连）

加装盲板作业时，发生硫化氢中毒事故，2人中毒，其中1人抢救无效死亡。

事故原因正在调查中。

二、有关要求

（一）全面推动安全生产主体责任落地生根。

各单位已经按照油田统一要求，对安全管理主体责任进行了层层分解，下一步主要是抓好落实，确保落地生根。按照《安全管理手册》要求，分专业委员会也要切实履行好责任。一是安全管理主体责任必须明文分解到每个相关专业职能部门和属地单位。二是完善履行安全主体责任情况的考核办法，考核要有标准、有记录。三是考核必须奖惩兑现。四是完善专业安全管理规定和操作规程。五是加强专业培训，通过反复培训、演练使正确操作、准确操作变成员工的本能反应。六是抓好本专业安全风险识别防控和隐患排查治理工作。

（二）进一步加强源头风险管控。

一是要建立完善变更风险的管控机制，着力于机制的有效运转，群策群力消除变更风险。变更决策和实施过程要有风险敬畏意识，要按照“谁变更、谁负责”的原则，组织各专业全方位对存在的风险进行辨识，避免单打独斗现象。变更过程要建立科学的管理方法，对偏离原设计的工艺、设备等，要系统性的评估可能存在的风险。二是要结合近年来安全事故教训，从设计和制造源头抓起，打好本质安全基础。对于非原设计单位进行的改造，原则上，改造部分要由原设计单位进行确认，并经风险评估后方可投用。罐区隐患要按照相关标准治理，储罐罐组采取气相联通的方式回收罐顶气时，要完善氮封设施并完好投用，进行风险评估，确保风险受控时方可投用。三是必须在作业票签发人的培训上下工夫。所有签票人必须经过严格培训和严格的闭卷考试。考试不合格不得颁发签发作业票资格证，无证签发的作业票无效。四是要特别加强过渡期间的安全监管。安全部门要主动靠前，适应由直接审批职能到现场监督职能的转变，指导专业职能部门和属地单位严格落实各项技术措施，确保特殊作业安全。

（三）进一步强化直接作业监管。

一是要加大对施工现场的监督检查力度，问题多、风险防控措施不落实的施工现场，要坚决停工整顿。要合理安排装臵开停工和检修工期，杜绝抢工期、抢进度现象。二是要重视施工方案的指导性作用，方案要结合装臵工艺和设备特点，充分开展风险分析的基础上，制定有针对性的防范措施并严格按照方案执行。对作业环境内存在的非金属类易燃、可燃材料或设备，作业前能拆除的要尽量拆除，无法拆除的应完善防护措施确保万无一失。三是要重视盲板管理，严禁无票作业，确保物料和能量有效隔离，盲板要专人管理，规范作业。四是要确保作业环境分析科学有效，强化采样分析管理。

（四）切实做好汛期安全生产工作。

今年的防洪防汛形势严峻，各单位要按照国家减灾委6月8日紧急通知要求和集团公司6月24日下发的明传电报要求，做

好应对极端天气、防范自然灾害工作，要对各项防洪防汛措施再检查、再落实，对可能遭受洪水、泥石流、山体滑坡等危害的长输管道、油气集输场站、油库、加油站等要再强化防范措施。

11.1.26事故教训 篇十一

2016年11月24日7时40分许，江西宜春市丰城发电厂三期在建项目工地发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成74人死亡。事故发生后，总书记、李克强总理作出重要批示，国务院安委会办公室下发了事故的通报。针对此次事故，各级政府、安全监督管理部门、中建股份及总公司、中建二局集团公司及中建北分、项目部均召开了相关专题会议，开展了各级安全大检查活动。在各类安全事故频发、安全形势较严峻的岁末年初，通过项目部自查自纠活动及各级部门的安全专项检查，让我更深刻的意识到安全的重要性，通过对事故的认真刨铣思考，作为一名一线工程技术人员有着极大的感触。

事故发生后，正在国外访问的中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平立即作出重要指示，要求江西省和有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。近期一些地方接连发生安全生产事故，国务院要组织各地区各部门举一反三，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。

事故发生后，李克强总理立即作出重要批示，要求当前要把救人放在第一位，争分夺秒抢救被困人员，全力以赴救治伤员，尽最大努力减少伤亡。安全监管总局要牵头成立国务院工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助地方做好人员搜救、伤员救治等相关工作，查明事故原因并依法问责。进一步督促地方严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类重特大事故再次发生。

第一，安全生产，责任重大。安全生产是人命关天的大事，要切切实实把它放在首要位置。这次事故又给我们上了血淋淋的一课，由于某些人的失职，一念之间，造成了如此惨痛的事故，74个活生生的生命瞬间殒命，且不谈造成多么严重的社会影响，摆在眼前的事实是将有多少家庭失去亲人，多少家庭支离破碎、妻离子散、痛不欲生，这将成为多少人一生的痛。必须要不断强化安全第一的观念，警钟长鸣，严格履行自己的安全生产职责，遵守各项规章制度，从我做起，立足本岗，把好安全关，齐心协力，共同编织全项目乃至全社会的安全网。第二，抓好安全生产，要注重教育培训。做好安全意识教育、安全知识教育和安全操作技能教育。要让每个人要安全、懂安全、会安全。

第三，抓好安全生产，要注重安全投入。必要的安全投入，是安全生产的基本保障。安全教育培训、安全技术措施的实施、劳动安全卫生防护、设备的安全防护设施、安全检测报警设施等都需要一定的投入才能实现，才能给员工提供有安全环保保障的工作环境，为安全生产和员工的健康创造良好条件。

第四，抓好安全生产，要注重责任和制度的落实。建立健全安全生产责任体系，建立完善的安全规章制度固然重要，但能否真正落实安全生产责任，遵守各项安全规章制度则显得尤为重要，这才是实现安全生产最根本、最有力的保障。其实，在很多情况下，我们并不缺乏安全责任体系，各项规章制度也算齐全，但问题就出在很多制度仅仅是停留口头上、书面上、挂在在墙上，在实际工作中并没有得到很好的执行，成了“锁柜式”、“抽屉式”制度，没有起到应有的规范和约束作业行为的作用。所以，再好的体系，再好的制度对促进安全生产只能是纸上谈兵，毫无实际作用。只有不断加强教育管理，抓好安全责任的落实，引导员工自觉遵守各项规章制度，才能收到实效。

第五，抓好安全生产，要切实落实预防为主的方针。要认真吸取这起事故的教训，举一反三，排查自身存在的不足和事故隐患，采取有力措施，改进工作，消除隐患，将事故消灭在萌芽状态。作为化工企业，巡回检查显得异常重要，通过定点、定时、定线路的巡回检查，可以及时发现生产过程中的异常状况和事故苗头，采取措施，及时排除。同时应该认真落实生产设备的计划性维护保养工作，保证生产设备的安全性和可靠性，从而避免各类事故的发生。

通过学习我深刻认识到安全责任重于泰山，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕，认真踏实做好每一项工作。在项目日常工作中，时刻用这次事故提醒自己，要清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观，确保本项目安全。

12.1.26事故教训 篇十二

一、事故原因

2013年3月29日，吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业有限责任公司（以下简称八宝煤矿）416采区-250石门一氧化碳浓度超限，该矿组织人员施工5处密闭墙封闭采空区和416采区，22时36分发生瓦斯爆炸，造成41人被困。经全力抢救，13名矿工陆续获救升井（其中1人送往医院抢救无效死亡），事故共造成29人遇难。

4月1日8时，通化矿业公司擅自违规派人员到八宝煤矿井下再次处理火区，采取挂风幛措施，阻挡风流、控制风量。10时10分左右，八宝煤矿井下再次发生瓦斯爆炸。目前已造成7人死亡、10人被困、8人受伤。

二、应吸取的教训

1、切实加强煤矿“一通三防”管理。各煤矿企业要全面排查井下水、火、瓦斯等致灾因素，制定防范措施。要加强通风安全管理，完善矿井通风系统，严禁瓦斯超限作业。

2、严格按照《煤矿安全规程》和《灾害预防和处理计划》时行救援，不应采取任何不符合《灾害预防和处理计划》的行为。

3、加强救护队建设。队伍建设关系到现场抢救工作的安全和效率，加强救护队的整体素质才能更好的进行救护工作。

13.时代运输公司汲取事故教训 篇十三

时代运输公司

2014年12月29日，运输公司在四楼会议室召开安全工作会议，班子部分成员及业务科室负责人参加。会议由安全科组织。安全科传达上级文件及安全生产形势。围绕交通安全三年综合整治工作、今冬明春火灾防控工作方案、做好2014交通运输安全应急考核工作等工作进行传达布置。接着张科长通报近期事故通报三例

1）河南长垣KTV火灾原因2）寿光火灾事故原因3）西县331省道“5.23”较大道路交通事故调查报告的通报。在对文件传到的同时，重点对客运管理人员提出要求，做好事故的教训汲取工作，并及时将文件传达到客运企业。

12月30日下午，公司客运科召开安全例会，传达上级安全例会精神，布置安全会议精神，要求三个客运企业及时落实安全会议精神，并将会议传达贯彻情况报运管局安全科。经过几天的贯彻落实，三个客运企业及时上报会议落实情况，并就下一步客运管理工作，提出新的要求：中兴公司领导及时组织各科室车队领导及负责人，认真学习了市交通运输局交（2014）38号文件，结合西县331省道“

5、23”较大道路交通事故的调查报告通知精神，公司认真对照检查在安全生产中的漏洞。大家一致认为应该很好的举一反三从中吸取教训，确保公司道路运输安全生产工作。为此，中兴公司注重要从以下几个方面加强工作：

1、加强各级领导企业安全生产主体责任，增强安全生产意识，做到分工不分家，大家共同抓安全的思想。

2、要加强公司的各项规章制度的完善和落实。

3、加强对司乘人员的安全教育和培训工作。

4、严格落实安全运输车辆三检制度和严格操作规程，严禁违法行为发生。即三超一疲劳和酒后驾驶等。

5、时时抓好典型事故案例分析，从中吸取教训，提高全体员工的安全生产意识。

时代分公司会后，立即召开企业安全工作会议，并及时下发安全文件两份，运输有限公司《关于做好2015年元旦、春节及春运期间交通运输安全生产工作的通知》和《时代运输有限公司关于印发今冬明春火灾防控工作方案的通知》。

市第三运输公司在节前提前召开安全工作联席会议基层上及时开展安全检查，做好节前布置工作，安全工作常抓不懈。

结合2015年的安全工作，时代运输公司在下步工作中，将主要抓好下列几个方面： 1）及早做好安全总结工作，回顾一年安全工作好的反面、不足的方面，总结经验，制定好明年的工作计划。

2）、各部门做好分管的业务工作。业务职责部门做好企业的安全工作管理、执法部门做好执法人员和执法车辆的安全管理工作。

3）、各部门注意做好冬季防火、用电等安全工作，要做好对消防设施的检查和维护。

4）、做好假日期间的安全布置和安全检查工作； 5）、及早修订或制定各项安全责任书，做好明年安全责任书签订工作。