出院病历顺序

2024-11-03

出院病历顺序（精选3篇）

1.出院病历顺序篇一

contradictions between patients and medical workers

近年来医疗收费成为百姓关注的热点问题,同时病历记载的缺陷又是医疗纠纷的导火索,为了提高医疗质量,保证医疗安全,规范医疗收费,我院成立病历复核室,对出院待结帐病历进行复核,经过半年多的实施,取得了较好的社会效益和经济效益。

1 目的和职责

1.1 目的

为贯彻落实卫生部医院管理年的要求,加强医院病案质量管理和物价管理,培训青年医师,维护患者的合法权益。

1.2 职责

对患者出院待结帐病历发生的医疗服务费用以及医疗文件书写规范性进行复核。复核病历的完整性和收费医嘱执行的准确度。

2 机构组成与人员分工

机构组成设行政主任一名(由病案室主任兼)负责全科行政管理和业务指导;副主任一名,主要负责物价收费管理;成立病历书写质量监控组、护理病历质量监控组和物价管理组;医生25名,护士1 0名,财务人员6名。

人员分工由医生进行病历书写质量监控,护士监控护理质量,财务人员负责物价政策的指导和收费监控。

3 主要做法

3.1 出院病历复核室的设立

在住院处中心地专门设立了出院病历复核室,配置与医院信息管理系统(HIS)接口的计算机多台,用以查询电子医嘱,五台打印机,用以打印费用明细和缺失的检验检查报告单,内外专线电话多部,用以与患者和医护人员及时沟通。

3.2 工作流程

病历复核室接收当日出院待结账的病历——打印费用明细——医护人员和物价人员审核病历质量和收费——不合理收取的费用及时退给患者——患者到结算中心结账——对问题责任人进行通报批评和经济处罚。

3.3 病历书写质量监控组

依据《病历书写基本规范》和《病历质量监控标准》对出院待结帐的病历进行全覆盖复核,从病历书写的及时性、真实性、完整性和治疗的合理性进行检查,考察各种医疗核心制度的落实情况,例如三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、交接班制度等等的在病历中的规范体现。复核室对终末病历进行质量监控,发现问题采取院例会反馈和经济处罚相结合的管理手段。

3.4 护理病历质量监控组

由一些高年资的调离临床第一线的护士长们对护理病案进行质控,整体化护理的实施,检查评价护理常规、操作规程,护理文件书写制度执行情况,检查医嘱的执行情况和护患沟通情况,对各项护理表格的及时性和完整性等进行复核督导。

3.5 物价管理组

由掌握物价政策和收费标准的财务人员,对病历中的三单(医嘱单、报告单和收费清单)的一致性进行复核,对超范围收费、分解收费、重复收费和漏收费,对收费医嘱录入不及时的、对特需医疗服务项目、非医保医疗服务项目及贵重药品和耗材的使用未取得患者及家属同意的,复核发现后及时处置,不合理收费退还患者,漏收费及时补收,将问题控制在患者结帐前。

4 出院病历复核的体会

4.1 维护患者权益保证医院利益,化解医患矛盾

医疗乱收费现象是目前人民群众反应比较强烈的社会问题,是医疗体制转型期的产物,是医患矛盾的焦点。我院通过对收费项目的审核,将临床科室因为疏忽产生的不规范收费及时予以纠正,避免了不合理收费产生的矛盾,从而维护了患者权益。

4.2 提高病案质量,减少医疗纠纷

病案作为重要的法律证据,质量是生命,它体现着医院的管理水平和医疗质量。由于病历是多部门共同完成,时间紧,环节多,部分医院为了追求经济利益忽视基础医疗质量,病历质量整体滑坡影响医疗质量,患者强烈的维权意识导致医疗纠纷的发生。病历复核室针对反映医疗过程、医疗行为规范和医疗密切相关的内容进行出院病历复核,具体内容为医疗核心制度落实情况,治疗和用药合理性、患者知情同意情况、病历完整性等进行检查、督导,结果反馈适度处罚,引起了临床医生对病历书写的重视,提高了病历质量,减少了纠纷的发生。

4.3 培训青年医师,质量从源头抓起

我院青年医生主要承担着临床病历的书写工作,病历复核发现病历书写还存在一些问题,书写质量尚需提高。为了缓解病历复核室人员不足的困难,同时规范青年医生医疗文件的书写,我院决定对新来院工作医师实行病历复核室短期轮科工作,并进行相应的培训。主要培训内容:(1)病历书写的基本规范;(2)终末病历的质量监控;(3)物价政策在医疗收费中的具体实施;(4)收费医嘱、诊断报告和收费清单的复核。

4.4 加深理解改善与临床科室的关系

临床科室和职能科室因为工作性质不同,常常因为职能科室对临床科室工作中的不足进行督导和处罚而使临床科室误解,产生矛盾,甚至对立。临床科室认为职能科室不体谅临床第一线的繁忙,只会利用职权批评扣罚。通过临床医生到复核室轮科,站在管理者的角度审视工作,体会到了复核室工作的艰难和无奈,换位思考加深了理解,改善了关系。认识到病历质量的重要性,角色的转换使他们意识到管理和临床同样重要,而且病历复核的环节是医疗质量的最后一道防线,是保护医护人员和患者的重要举措。

4.5 受到好评,赢得患者信任

由于我院率先采取病历复核制度加强医院管理,在今年卫生部医院管理年督导组检查时受到卫生部领导的好评,同时由于复核的把关,杜绝了不合理收费,赢得了患者信任,成为百姓信得过的医院。

参考文献

[1]黄德华.小医院成立医疗联络办公室的尝试.解放军医院管理杂志.2003,10(1):67-68

[2]徐书珍,马海燕.医疗文书书写规范与病案管理.军事医学科学出版社.2007:330-332

2.关于出院病历归档的规定篇二

按照我院《医疗管理办法》的规定，“出院病历应在48小时内完成归档”。2011年5月，医院作出规定并于5月17日在院周会上通知各科室负责人，出院病历必须在下一个月10日前完成归档。此规定执行后，各科室出院病历归档时间有所提前，基本在规定时间内上交。但目前各科室全月的出院病历上交时间过于集中，对病案统计室及质控科的工作进度有很大影响，使我院的病案管理工作不能真正达到规范管理，有关数据不能及时得到统计、汇总，质量管理工作处于较被动的局面。因此，医院再次作出规定：

l、出院病历在病人出院后三天内由医生整理完毕交给科主任，科主任审签后于三天内交护士长审签，护士长审签后于三天内交病案室归档。全月病历集中上交的，扣科主任护士长各50元。

2、病案室人员必须及时下科室回收全部出院病人的病历，及时完成整理、编码等工作。

对不能按时上交的病历，每迟交1日扣5元/份，以此类推，由病案室于每月10日前将迟交上个月病历的责任人、病历号、迟交天数统计后以病案室署名的表格形式分别上报至医务科及财务科，执行处罚，同时交一份至质控科记入质控考核记录。病案室未按时汇报者每次扣50元。

3、病历遗失每份扣责任科室或责任人500元。

4、病案首页每缺号、错号一个，扣责任人10元，由住院处或科室落实到个人。每月病案室汇报缺号、错号情况。本规定自2011年9月1日起执行。

医务科质控科护理部