发电厂安全事故案例

发电厂安全事故案例（共8篇）

1.发电厂安全事故案例 篇一

发电厂人身、火灾事故案例汇编

发电厂人身、火灾事故案例汇编

二〇一〇年五月

前 言

安全是电力企业永恒的主题，是企业生存和发展的命脉。从安全科学的角度来说，以事故为研究对象和认识的目的，确立以事故和灾难经历为基础的安全生产规律性要求，强化本质安全，是预防和减少安全生产事故的前提。

为此，我们收集整理了发电厂历年来人身、火灾事故经过和原因分析，希望能结合即将开展的2010年安全生产月活动，更好的研究事故原因，吸取事故教训，确保安全生产。

需要说明的是，由于水平的局限性，难免有疏漏、不妥或错误之处，恳请大家批评指正！

安全监察部 二〇一〇年五月

发电厂人身、火灾事故案例汇编

第一部分 火灾事故 1、1986年2月，某电厂锅炉辅机班同时安排“原煤斗补焊工作”和煤粉仓放粉取粉位漂子。防粉开始后，空气中煤粉遇切割火焰爆燃，并扰动了原沉积的煤粉；多次爆燃引发多出着火，火灾造成1死6伤。原因分析：1）动火工作与放粉工作在同一场所同时进行，又无相应措施，不符合行业安全规定；2）制粉设备的厂房内原积存许多积粉。而放粉又造成了人为积粉，作业时没有采取雾状水喷洒措施抑尘，造成煤粉飞扬。2、2003年6月12日凌晨，华能白杨河电厂杨河宾馆发生一起火灾事故，事故造成直接经济损失为40570元，并造成一人轻伤。原因分析：杨河宾馆三楼走廊照明灯具故障。着火点在三楼走廊的东侧，走廊内吸顶灯是常明灯且已使用10年，长时间亮灯使灯管发热，熔化点燃老化的塑料灯罩，掉在地毯上引起着火。此起火灾事故暴露出白杨河电厂对宾馆安全防火长期以来未引起重视，宾馆使用了易燃烧的装饰材料、发生火灾时组织撤离、疏散不到位、值班人员不能履行巡回检查责任等问题，同时暴露出有些人员自救能力不足。3、2006年3月30日13时45分，施工人员在对太仓电厂二期扩建工程#4脱硫吸收塔底部进行清扫时，发现有小火球从上部掉下，透过脚手板缝隙观察，发现吸收塔上部已着火，清扫人员从人孔门撤出，并呼救；同时，施工单位现场仓库值班人员发现#4脱硫吸收塔顶部管道孔冒烟，立即报警，经消防队员和施工现场人员的协同抢救，吸收塔明火于14时10分基本扑灭。

原因分析：承建单位的施工人员在现场违章吸烟，未熄灭的烟蒂引燃纸屑等易燃杂物，导致防腐材料和除雾器叶片等发生燃烧，造成火灾，事故的直接经济损失为17万元。所幸的是事故发现早，抢救及时，未造成更大的损失。4、2007年6月25日，施工人员在辛店电厂二期脱硫工程烟囱防腐内筒110米平台进行施焊操作，加固内筒止晃装臵。15时35分监护人员发现烟囱玻璃钢内筒95米左右处的外壁岩棉及化学黏合剂起火，因距离着火点较远，随身携带的灭火器无法将火扑灭（其他施工人员不会使用灭火器），立即通知烟囱内作业人员撤离并报警。由于火势加大，在175米平台进行施工作业的6名人员，只有2人安全撤离到地面，1人失踪，3人被困烟囱顶部（利用安全带和钢丝绳捆绑在烟囱顶部避雷针上，将身体掉在烟囱外部）。由于着火距离地面较高，消防人员难以采取有效的灭火措施，只能够从烟囱底部进行喷水。17时许，1名被困烟囱顶部的施工人员，因安全带被烧断，从180米高空坠落地面当场死亡。18时30分，烟囱内部明火熄灭。经多方救援，直到6月26日19时50分，另外2名受困人员被成功解救到地面。

原因分析：承建单位的施工人员在没有办理动火工作票、没有执行在施焊作业点下部安臵石棉布和接焊渣用水桶等防火安全措施的情况下，违章在110米平台进行加固内筒止晃装臵的施焊作业，导致焊渣溅落到95米玻璃钢内筒外壁保温层，引燃保温和粘结材料，引发大火。本次事故共造成1人死亡，1人失踪，2人受伤，直接经济损失高达数百万元。5、2008年11月23日，上安电厂一号机组脱硫技改工程在高空进行电缆桥架安装的河北电建一公司和进行防腐修补工作的博奇公司违章交叉作业，在未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的

高温焊渣通过下方打开人孔门落入吸收塔内部，引发火灾。原因分析：1）河北电建一公司电仪施工队人员在1号吸收塔30米处平台作业，在未办理动火许可、未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的高温焊渣通过下方打开的人孔门落入吸收塔内部，引发着火。2）北京博奇公司未办理防腐作业签证，擅自进行1号吸收塔内底部防腐涂层修补工作，且未对防腐区域采取防火隔离封堵措施，又将已封闭的人孔门打开进行防腐补强。同时，防腐人员作业前没有对周围其它作业进行清理，作业中发现附近有动火作业后也没有向项目管理人员汇报或终止防腐修补，为发生火灾留下隐患。3）监理人员发现吸收塔防腐和塔外动火交叉危险作业的情况后，没有根据防腐工作既成事实的情况，及时协调河北电建一公司项目部负责人立即清理吸收塔周围所有作业，也未向甲方进行报告，致使隐患发展成火灾。6、2010年3月16日下午，位于陕西省蒲城县东陈镇的陕西华电蒲城发电有限责任公司发生一起火灾事故，造成4名施工人员死亡。原因分析：1）脚手架使用了竹架板。2）灭火器没有按规定放臵到动火附近（原煤仓内部），只是放臵在了原煤仓外，当原煤仓内起火时，内部的工作人员束手无策，仓外的灭火器又无法及时送进去，延误了灭火的最佳时机。

第二部分 人身伤亡事故

一、高空坠落： 1、1993年6月25日，某电厂机械五班张某在拆卸给水管道堵板时，管内残留的积水冲出，张某躲闪不及，从37.8米高的脚手架栏杆下方空挡处跌落至地面。经抢救无效死亡。

原因分析：1）工作人员未按照拆卸程序作业，导致在拆卸堵板过程

中，管内残留积水向上及两旁涌出。2）脚手架扶栏横向栏杆挡踞过大，没有系安全带。2、2001年4月14日，华能淮阴电厂燃料运行三班上中班，因机组负荷高，采用煤场乙斗轮机取煤上仓，23:00取煤上仓工作结束。司机王桔群、刘阳两人商定，由刘阳负责斗轮机卫生清理工作；王桔群负责将大车退到东侧锚定位臵，并在司机室做轮斗清煤的配合工作。刘阳走到斗轮处，违章翻过栏杆，站于轮斗上清理轮斗内积煤。事故发生前，刘阳已清理了３个轮斗，都是采用每清理完一个轮斗，刘阳就离开轮斗，然后手势联系王桔群转动斗轮，停下后再清理下一个轮斗，且在此过程中大车一直在违章向锚定位臵行走。当大车将要行到锚定位臵时，王桔群停下大车，走出司机室看是否已到了锚定位臵，发现尚未到锚定位臵，于是又回到司机室准备继续将大车向东开动，这时刘阳仍在斗轮上进行第4个轮斗的清理工作，当王桔群操作按钮时，误操作了与大车行走相邻的斗轮运行按钮，斗轮转动导致刘阳摔至轮斗与护栏间隙中，右腹部受挤后坠落到煤堆后又滚到煤场底边处。经抢救刘阳肝脏被切除2/3，构成人身重伤事故。3、2002年济宁电厂1起人身轻伤（12月31日，瓦工班工作人员在检查4炉事故放水二次门后管道漏点时，工作负责人郭明山在距地面3.8米管道上违章行走，不慎踩滑坠落，造成左手腕处骨折、左耻骨皮质皱折）。4、2003年8月13日，伊敏煤电公司电力生产部锅炉本体班一名职工在工作结束后，擅自进入他人作业区，冒险逞能，导致从95米平台坠落至92米平台，撞伤头部后死亡；

点评：“明知有危险却仍然去做”，这种行为是非理智行为，大多数违反规章制度的行为如误操作、误碰、不戴安全帽、不系安全带

等都属于非理智行为，其产生的心理原因主要有侥幸心理、省能心理、逆反心理和凑兴心理。5、2003年9月1日13：25左右，石洞口二厂#1卸船机机内皮带作业现场发生一起高空坠落事件，造成宝轻劳务所职工陆明云右手手腕和骨盆右侧骨折。

事故的直接原因是工作人员在未系安全带的条件下从事高空作业和被误作为着力点的电缆管不堪重负。事故的间接原因是电厂输煤系统设备维护工作对外承包并对施工现场疏于管理；电厂对施工现场危险区域没有警示、隔离。6、2004年3月3日上午，淮阴电厂二期工程，江西火电公司某职工从29米平台高空坠落死亡。

事故原因及暴露问题：1）、直接原因：安装防护松懈。死者在29米层作业时，违反高空作业必须系牢安全带的有关规定，腰上虽系安全带，但其另一端未挂在固定端，以致当底板突然松动而倾斜时，安全带不能发挥作用，措手不及而坠落，导致发生死亡事故；2）、间接原因：当死者未挂牢安全带在焊牢端已割裂的底板上行走时，在场的其他同班组人员安全联保互保不力，未提醒死者并阻止其作业。

7、福建龙岸龙净设备安装公司承担阳逻电厂＃1炉电除尘改造工程。2004年5月6日19时30分，福建龙岸龙净设备安装公司吴某（死者）等5人接通知停工（当时5人在吊装极板），5人从除尘器顶部沿楼梯下到零米的途中，吴某突然返回除尘器顶部（据他人证实，吴回去取东西），在没有将安全带固定到安全绳的情况下，登上除尘器顶部钢梁（标高27m，宽300mm）加之当时风力增大，遂发生了高空跌落至灰斗，跌落距离18－20m，伤势极其严重，经抢救无效，于5月7日凌晨3：45分死亡。

原因分析：1）．吴某习惯性违章；2）．龙净公司安全教育管理不到位，对高空作业人员系安全带的规定要求不严，检查不力；3)．风力增大没及早收工。8、2005年1月20日，承建华能汕头电厂二期扩建工程气体消防系统工程的北京雅狮机电设备公司施工人员李某和冯某带三个手拉葫芦到7.5层化水取样间，准备悬挂手拉葫芦，将在集控楼化水间零米层放臵的消防管道切换阀吊到集控楼7.5米层电缆竖井间下方气体消防管处安装。由于电缆竖井间照明不足，李长山吩咐冯刚去拿照明设备，自己到电缆竖井间。约14：15左右，在零米工作的韦先波发现李长山跌落。有关人员到达现场后确认已经死亡。

经调查发现：集控楼7.5米层（化学取样间内）电缆竖井间，井内有与7.5层平齐的两根槽钢横担，其上敷设水平安全网和脚手板，安全网固定在竖井的墙壁上。安全网在靠电缆竖井防火门一侧被部分松开固定点，有一个约300×200mm的缺口。死者李长山是通过这个缺口跌落至零米层。基建安全设施存在隐患是造成事故的主要原因。9、2005年8月12日海口电厂四期基建工地外包工程高处坠落人身死亡1人。此次事故是一起施工单位领导重视安全生产工作不够，安全生产管理存在漏洞造成的高处坠落伤亡的安全生产责任事故。10、2005年8月11日珞璜电厂高处坠落人身事故（死亡1人），8月11日13：10分左右，骏华公司驾驶员周某驾驶五十铃牌12吨罐车，运送石粉到厂区内的＃2脱硫石粉储存罐底部。卸粉时罐车顶部进灰门漏气跑粉，按规定应该由承包放粉管子接口工作的卸粉工处理，但周某违反规定擅自上到罐车顶部检查漏气点，在敲打进灰口门盖时被罐内余气冲开的进灰口门盖把手击中周德勇左小腿内侧，其随气浪惯性从3米高的车顶坠地。送往医院经抢救无效死亡。11、2005年10月16日，该公司项目部电气焊工郭某和安装工罗某进行2号炉电除尘北侧标高27.35米处平台、栏杆安装工作。10时50分左右，当罗某从平台西半部向东半部取电焊条，经过二室二电场北侧灰斗0.28米宽的北侧风板上边沿时（此段北侧因被施工设备摆杆占据，平台还未安装，留有2.2＊1.85米的空洞；南侧为灰斗，无任何防护设施），不慎坠落在内侧标高9米的灰斗西侧风板上。头部撞击灰斗侧风板后，掉入灰斗底部。

原因分析：1）现场临边、林坑作业未设安全防护围栏，以及挂设安全防护网；2）危险区域未设臵禁行警告标志，未进行有效隔离：3）未走安全通道。12、2005年12月8日上午，某电厂燃料部检修班安排王某等三人更换厂铁路卸煤机变速箱齿轮机油。由于天气寒冷，变速箱油凝固，工作人员准备将变速箱吊到地面上放油。在将变速箱地脚螺丝，变速箱电磁抱闸拆除后，由于起吊不便，决定在上面处理，即对变速箱用蒸汽加热放油。11：20加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，因为地脚螺丝及电磁抱闸未恢复，变速箱位移从9.45米高的底座落下，将旁边的燃料部检修班职工王某刮下，因其未扎安全带，在坠落过程中安全帽脱落，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。

事故原因分析：直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，未采取必要的安全防护措施，未采取卸煤机螺旋体由于自重引起变速箱转动的措施，并拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，变速箱转动移位，将在变速箱主体支架上工作未扎安全带的工作负责人王某刮落。

间接原因：①在对卸煤机变速箱拆卸前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程可能出现的不安全因素未进行危险辩识和

采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。②厂对职工的安全教育培训不到位，职工的安全防范意识不强，对安装使用的新设备进行安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。13、2006年1月8日，按供货合同负责玉环电厂一期工程工业水箱供货的浙江玉环亚能净化设备厂雇佣的无资质临时工，在玉环电厂工业水箱外防腐油漆施工作业吊篮提升时，因吊篮突然坠落，造成1人死亡，1人重伤;原因分析：1）作业人员无高空作业资质；2）吊篮不规范，无任何验收手续；3）无双保险绳。14、2006年4月17日，东北电建三公司在伊敏煤电公司二期工程进行起重作业时，由于保险制动装臵失灵，导致吊车的小钩和斜支撑突然坠落，致使一名作业人员从73米高处坠落至标高为46米的烟道上，造成死亡;15、2006年4月26日上午10：40分，承建华能苏州热电二期工程冷却塔施工的浙江省第二建设集团有限公司苏州项目部木工施工人员汪田柏，在施工第50模翻模时，当时正在铺设通道板，下面方木折断，安全带虽有，但未固定，人员从安全网边缘滑出坠落地面。当即送苏州高新区枫桥医院，汪田柏经抢救无效死亡。16、2006年7月25日，承担海口电厂#9机组锅炉安装的四川电建三公司一名职工在作业时候被坠落的钢架横梁撞击，从30m处坠落至18m平台，造成人身死亡。17、2006年8月8日，成都华能综合利用公司员工唐文才在粉煤灰专用罐车上从事卸灰作业，当其旋紧车顶盖压盖螺丝时，专用金属加力杆断裂，导致其坠落地面，造成重型开放性颅脑损伤。

原因分析：1）该职工缺乏安全意识，违反高处作业安全规定，不系安全带，不带安全帽所致。2）灰罐车检查不力，维护不到位，没有及时发现金属加力杆断痕。18、2006年6月14日，承担阳逻电厂三期工程主厂房建筑标段的甘肃第一建筑公司分包单位河南省防腐保温开发有限公司一名职工从主厂房顶通风机处坠落，造成人身死亡;19、2007年2月22日，承担南通电厂姚港码头设备维护、港区维护的南通市闸西劳动服务公司一名劳务工在进行割除悬臂皮带左侧毛边作业时，违章跨出作业平台，并且未系挂安全带，发生高空坠落，造成人身重伤。

原因分析：1）此项作业应在皮带机尾部平台上作业，但董某本人安全意识不强，在没有系安全带的情况下，跨出走道在皮带机架上作业，工作中重心失衡从高处坠落江中，导致重伤事故的发生。

2)下雨时脚踩机架上，煤水交融，容易滑跌。

3）电厂外包工程管理上存在漏洞，设备管理、人员管理不到位。南通电厂燃料部（姚港码头）安全管理制度执行力度不够。工作票与联系单、联系单与口头联系的使用界定不清晰。20、2008年11月9日，北方公司所属达拉特电厂外包清洁工，在清扫#8炉19.2米锅炉钢梁过程中，因失稳发生高空坠落死亡。

原因分析：未将安全带与防坠器联结，且没有他人监护，失稳造成高空坠落。21、2009年4月30日19时35分，江西省火电建设公司海南东方电厂项目部在安装东方电厂#2锅炉炉前水冷壁中部刚性梁时，擅自更改已批准的吊装方案，塔吊作业人员在刚性梁组件（高8.5米、宽15.3米，重18.4吨）未可靠固定前，便违章将吊钩松开，致使固定钢梁组

件的链条葫芦断裂，钢梁组件自15.3米坠落地面，刚性梁施工人员相继坠落，造成4人死亡、1人重伤、2人轻伤。

二、物体打击： 1、2003年6月19日，甘肃火电工程公司平凉项目部在平凉电厂#4机组锅炉B磨煤机内部施工吊装分离器倒锥体（重量935.2kg）时，三侧悬挂吊链的吊耳中一侧吊耳突然断裂，被吊的锥体重心偏移撞向另一侧，将在此处拉倒链的工人焦新荣撞倒致伤后，经抢救无效死亡。这次死亡事故的直接原因：是磨煤机内部吊耳焊接质量不良，但同时暴露出施工单位安全管理存在疏漏，磨煤机内部吊耳焊接标准交底不清，焊接时无照明；施工负责人在作业前未认真检查吊耳焊接质量；起吊前无严格的安全防范措施也是导致本次事故的重要原因。2、2004年3月12日，在某电厂基建工程组合场地，施工人员在进行灰斗壁板拼装工作的吊装作业时，因操作不当，吊耳撕裂，壁板倒塌，造成一人一伤。

事故原因及暴露问题：1）、直接原因：左某在对悬吊钢板进行移动就位过程中，尚距组合就位位臵较远时就推移钢板，既使原与地面垂直的钢板与地面形成一倾角，人—板由原平行并列而成板上下的覆盖状态，又造成吊耳受力突然增大，导致悬吊钢板坠落而被其砸伤致死；、间接原因：事故企业对施工现场安全管理不力，项目部对施工安全监督不到位。导致违章作业现象存在。3、2005年4月23日23时许，某厂卸煤工郑某卸完煤后未离开而在煤山逗留。同时，车牌号为晋A43310的红岩运煤车卸煤时被陷住，司机赵某叫来推煤机将车从尾部推移前行，推煤机离开后，该运煤车前后压路甩煤，在前进与后退过程中，由于惯性作用，后马槽猛烈闭合与甩出，正好击中走近该运煤车的郑某，致其受伤，经抢救无效死亡。4、2006年6月7日，承揽华能珞璜电厂泵房冲沙工作的重庆电建一公司分包队伍马宗建筑公司工人－黄某在二期泵站对#4循泵#2槽道断水冲沙时，违章作业，由于闸板未对正插口，在闸板持续下落过程中，吊钩与闸板吊耳脱开，闸板将黄某压在地面上，黄某经抢救无效死亡。

原因分析：1）、从事起重作业的黄某无起重工作业证书，不懂起重操作，而且不熟悉冲沙作业。2）、黄某在起吊闸板时，缺乏安全防范意识，未站在闸板侧面。3）、吊勾无防脱钩功能。4）、作业组两人各自下闸板，使各自都失去了监护。5、2007年9月2日,由中港第二航务工程局的劳务分包单位—江苏海宏建设工程有限公司人员在电厂大件码头上将华能南通电厂直接输煤码头栈桥施工拆回的贝雷架进行解体时,发生贝雷片倒塌,造成二人死亡事故。

原因分析：1）直接原因：贝雷架拆卸过程中，贝雷片失稳倾覆。2）间接原因：施工单位对作业人员教育、培训不到位，监管力量配备不足，现场监督管理不力；工程监理不到位，忽视了辅助作业点的安全监理；作业人员安全意识薄弱，违章操作。6、2008年1月2日，在福州电厂脱硫工地，福州市建筑设计院在福州电厂脱硫技改工程#1炉区域做桩基静载试验，将试验用的混凝土配重块和三根支撑钢梁堆放在桩基附近的临时位臵，由于放臵不当，在配重堆积体及钢梁共同作用下，堆放处地表面出现了不均匀沉陷，造成堆积体产生一定的变形，堆积体顶部的钢梁处于倾倒的临界状态。设计院一名作业人员违章站在两根支撑钢梁之间进行吊装的勾挂作业时，发生钢梁倾倒，将其挤压在两根钢梁之间造成胸部受伤，经抢救无效死亡。7、2008年4月12日，承担瑞金电厂新建工程主厂房土建施工的江西省水电工程局，在拆除建筑塔机工作过程中，发生塔机回转以上部分仰翻坠地事故，造成2人死亡、1人轻伤。

原因分析：作业人员违章作业、违章指挥，违反拆卸塔机的作业规程，先将塔帽底部与塔身爬升架之间联接孔的16根螺栓拆除，后来虽然在平衡臂侧联接孔插上了3个螺栓，但并未上螺帽，联接很不可靠。该起重机的平衡块未作卸载，重约16.3吨，而起重臂侧的吊钩加上在小车作业的工人总共才300公斤左右。尚且塔帽与塔身未能有效联接，在塔帽与塔身标准节间的3根未上螺帽的螺栓也只有定位作用，不能产生有效抗倾覆扭矩。载有拆卸人员的小车停留在起重臂的端部时，载荷力矩与平衡力矩相差不大，起重机保持脆弱的平衡，当拆卸工人乘小车从起重臂远端返回时，平衡力矩远远逐渐大于载荷力矩，起重臂与平衡臂失去平衡，起重臂上翘并逐渐加速直至倾覆，这是导致事故发生的直接原因。8、2008年5月7日，营口电厂检修部一名起重人员在进行电压互感器吊装作业时，因绑扎不当，起吊过程中，电压互感器倾倒，起重工被撞身亡。

直接原因：移动电容式电压互感器，在设备起吊时，由于防倾倒措施未落实到位，导致电压互感器在起吊过程中重心偏移，撞击受害人身体要害部位。

间接原因：①、备件移位是检修部门常规作业，班长向派出人员做了口头安全交待，技术交底不规范，没有预案和措施。②本次作业未完全执行操作程序（两条安全绳已捆扎在互感器上部第8、9瓷片上，没有在钢丝绳预紧前将安全绳绑扎在钢丝绳上），给互感器侧倾倒无法控制留下隐患。③、作业地点过于狭窄，不利逃离，起重人员未能

充分考虑到自己站位。④、现场作业，监护不够。9、2009年1月8日，太仓电厂安排上海电力检修公司进行220kV升压站内的备用CT、PT移位工作，当作业人员使用叉车搬运电气闸刀底座过程时，叉车打滑，蹭碰副母线避雷器支柱，避雷器折断，对地放电，导致母差保护动作，#2机组及两条线路跳闸，同时折断的避雷器弹击现场一名作业人员的腿部，致其轻伤。

原因分析：对作业过程中可能存在的风险分析不够深入透彻，没有系统地开展作业风险点辨识，识别出相关风险，并采取针对性的控制措施，对可能受到碰撞的运行设备没有采取强制性的防护措施，对起重机械在作业过程中可能发生的异常情况没有进行透彻的识别并采取控制措施。现场监护人员虽然很多，仍未能起到有效的风险控制。10、2009年4月29日12时40分左右，扎煤公司灵泉煤矿综采队职工魏某（工作监护人）等三人在七采九面尾部#108至112液压支架处进行铺网作业时，未按照《采煤作业规程》要求对工作面进行“敲帮问顶”安全检查，李某便冒险违章在工作面上铺网、联网，同组其他人员也未及时制止，作业中在#108支架处煤壁发生片帮，大约长2米、宽0.6米、厚0.4米的煤块正面砸在李某胸部。经抢救无效死亡。11、2009年4月30日，江西省电力公司所属江西省火电建设分公司的分包单位山东东方腾飞安装公司在华能海南东方电厂锅炉吊装施工中，发生刚性梁组合件坠落事故，造成4死3伤。

原因分析：施工单位擅自更改施工方案，又没有采取相应的防护措施，作业过程中违章操作、违章指挥；监管和监理责任不到位。12、2009年5月10日，四川华电木里河水电站进行场内交通工程5号桥施工时，发生T型梁侧翻坠河事故，造成5人死亡。事故直接原因为施工单位在突遇强风的情况下，未能及时处理好已经松动的T型梁

斜撑，致使T型梁失稳发生倾斜而导致事故。13、2009年10月2日，山东省电力公司的分包单位山东稳远建设有限公司在中电投山东海洋核电站建设工程1号常规岛施工过程中，设备基础钢筋发生倒排事故，造成5死3伤。事故原因是没有按照批准的技术方案施工，违章作业，引发整体钢管支架失稳，造成倒排事故；分包给没有资质的施工单位。14、2009年9月17日，湖北宜昌三峡送变电工程公司在110千伏线路施工中，发生铁塔倒塌事故，造成3死1伤。事故原因是施工单位在没有可靠的、书面的输电铁塔拆除安全措施情况下，安全管理不到位，现场作业人员冒险蛮干，致使铁塔在拆除过程中发生倒塌。15、2010年1月26日，承担山东公司黄台电厂圆形煤场中央竖井基础施工的河南第二建筑工程有限公司发生一起人身死亡事故，事故造成一死一伤。

原因分析：违章作业，在未将钢筋束和钢管排架固定的情况下，擅自解开钢筋束，造成钢筋散开倾倒，辅助排架和所有钢筋倒塌，导致事故发生。

三、机械伤害： 1、1984年9月，某厂1号炉小修，5号风扇磨煤机在检修中采用了镶边修补的方法；10月3日，磨煤机试转时突发巨响，转子发生粉碎性损坏。造成1人死亡。

原因分析：1）评条修复工艺适当。2）风扇磨煤机试转时，人员站位不当，没有按规定站在轴向位臵。2、1985年1月7日，某厂燃料车间王某、李某、夏某3个人试验抓斗卷筒终端开关。李某操作，夏某联系，王某进入小车机械室后倚门脚踩安全开关连杆解除保护，强行接通电源。小车移动时王某的头被

门框与大车主梁立柱所夹，造成其头颅严重损伤而死。

原因分析：1）安规中规定：各式运煤、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户加装防护栏杆，门应加装闭锁，以防运行中操作人员探头瞭望或走出操作室。小车机械室小门上原装有安全开关，当门关闭时，小车操作电源接通；当门打开时，操作电源断开。而王某王某用脚踩踏保安闭锁连杆，人为解除了闭锁；而且他违反规定，探头向下瞭望，造成惨死。2）李某没有将提斗前必须开动小车的情况告知王某、夏某；夏某恰恰在小车机械室、造成王某违章无人纠正。3、1986年4月1日，某电厂5号炉甲侧旋风分离器下粉管堵塞，处理中积粉突然下落，冲开没有上卡子的螺旋输粉机盖，煤粉外溢弥漫空间，慌忙中运行人员落入输粉机，被绞死。

原因：1）上次小修时，输粉机盖的卡子没有装。验收和日常巡检没有发现，留下事故隐患；2）处理筛子堵塞方法不妥，两个筛子同时拉出，使积粉下落时缺乏缓冲，形成气浪，以致冲开盖子；3）导向挡板切换操作处缺乏操作平台。4、1991年11月，某电厂3号机组大修，6——9日期间因锅炉酸洗，收回了工作票。12日上午，3名检修人员没有办理复工手续，无票进入B空气预热器调整动静间隙，电气人员进行设备分布试运，先后两次合空预器风罩电动机开关，风罩转动时使1名检修人员右脚被卡，当场死亡。

本次事故的主要原因是在转动设备内有人时启动转动机械。本次事故说明安全管理、反习惯性违章、安全组织与技术措施方面存在漏洞。工作票制度执行不严；停送电制度执行不严；有限空间作业安全执行不严。5、2003年11月25日，新阳公司砌块砖厂生产二班当白班，当班

负责人余其龙（临时合同工）因家中有事请假。新阳公司指派原负责人祝汉桥（临时合同工）代理负责工作。14：00左右，祝汉桥检查发现切割系统液压油箱内油位过低，领来油往油箱加油。祝汉桥刚刚加完油，班长吴家君（临时合同工）立即启动了切割机。当时，切割机控制系统处在自动状态，小滑车开始运转，当小滑车脱离模板后，负责拉模布的李明胜（临时合同工）开始拉模布。由于模布被砖坯压住，吴家君发现李明胜一人难以将模布拉出，就离开操作台去帮忙，而此间小滑车已经运行到位，水平切割机开始移动并碰到了吴家君，吴家君发现危险，立即伸手去拉李明胜，但此时李明胜已被水平切割机将身体夹住，难以拉出。吴家君大声呼救，祝汉桥闻声从油箱上跳下来，立即按紧急按钮停机，再到配电房恢复，返回操作台上进行手动倒车，将受伤人李明胜救出。

事故原因：这次事故的主要原因是由于操作人员在应急状态下操作处理不当所造成。当发现切割系统液压油箱内油位过低时，负责人祝汉桥本应该安排班长吴家君或工作人员李明胜加油，祝汉桥进行操作台的相关启、停操作，当时人员安排失误；当发现模布被砖坯压住时，应当停机处理，但吴家君却擅自离岗前去帮忙，造成无人监盘，无人进行事故应急处理。现场生产在未停机的条件下，吴家君擅离操作台，是这次事故的直接原因。6、2004年4月7日伊敏煤电公司，伊敏露天矿某班组在泥浆站泥浆搅拌池工作中，电工王某在给电焊机送电时，误启动了室外搅拌机启动按钮，导致在搅拌池内工作的吴某被搅拌机机械打击死亡。原因分析：1）职工习惯性违章严重，停送电没有按要求悬挂警示牌；2）典型的误操作事故；3）维修部门现场安全管理不到位，布臵工作既没有进行安全交底，又没有使用专门的检修电源箱。所实施的送电

方式未将电焊机进行接到室外泥浆泵配电柜出线接线端子上，而是接到配电柜电源线端子上，未能达到由室外泥浆泵配电柜控制电焊机送电的目的。4）职工对安全工作存在麻痹思想，各工种配合不密切，没有相互监护。7、2004年7月3日淮阴电厂—7月3日，江西火电建设公司液压履带吊转移途中，由于司机违章作业，起重臂过卷后倾，断裂的起重臂砸在路过的手扶拖拉机上，造成一人死亡。8、2004年7月26日福州电厂检修部一合同工在进行制粉系统石子煤斗的定期清理工作中，手指被石子煤斗出口门闸板夹住，造成右手无名指断。

原因分析：1）擅自扩大清理石子煤斗的工作范围，去清理石子煤斗出口门，又未办理工作票或工作联系单；2）违规作业直接用手在出口门中清理； 9、2004年7月27日邯峰电厂某燃料检修人员在检查叶轮给煤机个别行走轮与轨道不接触的缺陷时违章操作，造成右食指远端指骨骨折。

原因分析：1）、擅自在运行设备上用手在轨道上测量，严重违反运行规程叶轮部分“运行中禁止把手或工具等放在轨道上，到机上检查时应注意防止脚、裤、衣袖、手等被转动轴绞伤”的规定。安全意识不强，思想麻痹。2）、在发现运行设备有异常时，未与运行人员取得联系，未办理许可手续即直接在运行设备上作业。10、2006年7月11日，承担新华电厂清煤作业的哈尔滨发电设备安装检修公司清煤队一名工人违章穿越已卸煤完毕的两空车间隙，被两车皮挤压，经抢救无效死亡;11、2008年12月16日，南通电厂脱硫运行人员徐以兵早班接班后

在脱硫公用区域巡检时发现三号脱硫均料皮带尾部跑偏，在处理过程中，右脚卷入运行中的皮带和滚轮之间，通过自救抽出，造成右小腿截肢。

直接原因：徐以兵用脚蹬运转中的皮带至使右脚被运转中的皮带带入滚轮。

间接原因：设计缺陷，没有在转动部份加装遮栏防；自动纠偏装臵效果不佳，造成皮带跑偏；作业人员对本岗位作业危险识别不够，自我保护意识薄弱，违章操作；运行部对作业人员教育、培训尚有不足之处。安全管理制度执行力度不够，培训效果不佳；警示标志不够醒目。12、2008年4月2日，岳阳电厂电厂二期上煤线清扫项目承包单位朗洁公司清扫队的一名员工，在非当班期间擅自进入生产现场，进入＃4皮带乙尾部落煤斗人孔门，后被启动的皮带带入碎煤机死亡。原因分析：朗洁公司清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄；岳阳电厂对朗洁公司清扫队的管理不严，对朗洁公司清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对朗洁公司清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。13、2009年7月21日，承担珞璜电厂二号机给水泵电改汽项目的川电二公司的一名电焊工在基坑钢筋笼内焊接冷却水管，不慎跌坐在用于固定冷却水管的钢筋上，被钢筋穿进下体，送医院抢救无效，因失血过多死亡。

四、烧伤： 1、1979年11月10日15时，某电厂锅炉检修人员在1号炉丁磨煤机

出口管道内进行防磨衬板焊接工作。李某在管内施焊1.5小时后感到烟大。让张某拔下割把上的氧气管通风，约5分钟。继续工作时，李某左手手套着火，并迅速蔓延，爬出人孔时棉衣裤已着火，最终李某因伤势过重死亡。

原因：检修人员违反安规：工作人员进入容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作。作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气。2、1988年4月28日，某厂工作人员错把氧气当氮气使用，在给220KV高压断路器开关储能器充气时，断路器突然爆炸，事故造成3死5伤，工作间部分损坏。

原因分析：1）违反规定：气瓶必须专用。只允许充装与钢印标记一致的介质，不得改装使用；2）违反规定：气瓶的保管、使用中，严禁改变气体的涂色和标志，以防止涂色层脱落造成误充气；3）违反规定：凡与氧气接触的设备、管道、阀门、仪表及零部件严禁沾污油脂。氧气压力表必须设禁油标志。3、1990年5月31日，某电厂锅炉检修班两组人员同时对14、15炉的一次风管进行消缺，在办理15号炉消缺完工作结束手续时，当事人错误地以为14炉消缺完工；在投运14号炉1号风管时，风粉从挖补处喷出着火，造成工作人员1四2伤.原因分析：1）电厂没有执行工作票制度，用缺陷薄代替的结果是：失去了工作负责人与工作许可人之间的相互制约、配合的功能；混淆了不同岗位工作许可的范围与责任；削弱了检修工作安全方面的组织措施，同时取消了对关断风门悬挂警告牌这两项安全措施的执行和监督。2）缺陷登记制度流于形式，验收工作极不严肃。4、2002年汕头电厂1起人身轻伤（6月11日，检修部电试班李志田在进行11号热力配电柜电压表更换工作时，使用的尖嘴钳误碰配电

柜进线裸露母排，造成短路，弧光灼伤李志田手背）。5、2002年北京热电厂1起人身轻伤（2月7日，电检三班外聘人员武树东在处理化学#1除碳风机开关缺陷时未按规定办理工作票，擅自送电，造成开关短路放炮，武某脸部被电弧烧伤）； 6、2003年10月14日，华能珞璜电厂在#4炉#1飞灰空压机6KV 69324 SF6接触器送电时，由于该接触器实际上已经处于三相短路状态，因而引起开关柜内弧光短路，飞弧将在场的送电人员等六人面部、颈部及手部烧伤。经医院鉴定该六人为轻度烧伤。

事故的直接原因是：#4炉#1飞灰空压机在10月12日的试转中，由于操作过电压，接触器绝缘已经击穿，并造成A、B两相保险熔断；但异常情况发生后，电厂专业人员对三相保险与接触器一起共同构成开关的完善遮断功能——三相保险是相间短路保护—－认识不足，对电机及电缆均做了电气耐压试验，查无问题，唯独未对接触器进行试验检查，从而导致了接触器短路放炮事故的发生。同时，由于电厂现场管理不严，电气检修和机务检修人员进入配电室并围观送电情况，导致受伤人员增多。7、2004年3月30日，北京热电厂在恢复检修后的#4机组#2热网加热器#2疏水泵电源开关时，违反操作规程，实际造成“带负荷合刀闸”，合闸电弧引起三相短路，灼伤操作人员1人。

事故暴露出北京热电厂安全生产管理存在漏洞，危险点预控不力：1）在外包检修合同中没有检修验收条款；2）检修验收方法不规范；3）运行人员操作漏项，未进行开关上、下口导通检查；4）运行操作人员违反操作监护制，监护人直接动手操作，失去监护，且个人安全防护意识差，未使用安全防护用具。8、2004年5月3日德州电厂，检修人员进行等离子切割工作时，由于着装不正确，工作服被引燃，造成轻度烧伤； 9、2005年1月29日,19：08，#2机A抗燃油泵在试转时跳闸，B抗燃油泵启动不了，21：21：55，运行部当班电气副值班员林某，在将#2机B抗燃油泵400V动力开关送至工作位臵时，开关柜突然发生电弧闪出，2B抗燃油泵开关所处400V母线保护跳闸失压，新换的2B抗燃油泵开关烧坏,将林某轻度电弧烧伤。原因：带负荷合开关。10、2005年2月21日中铁十二局承包的木座水电站引水隧洞工程，在作业时，由于掏心炮长3.8米导火索意外速燃引爆，将正在点炮作业的三名炮工炸伤，其中两人抢救无效死亡。

此次事故是一次非正常因素诱发的偶发性早爆事故。该起早爆属非正常因素诱发的意外事故。在调查中发现，此次事故中的分包单位迎安公司既没有隧道作业资质，也没有爆破等特种证书。在采用多布点光面爆破施工时，未使用安全技术性能好的导爆管、导爆索，出事时又是用的8号雷管代替毫秒延期雷管。作业现场无防落物，没有佩戴安全帽，没有仓库重地等警示标志，爆破作业等操作规程不完善。11、2005年10月15日，某厂#4机组检修期间，在进行4B段6KV母线绝缘测量时，运行操作人员未认真核对设备名称编号，误入带点间隔，强行解除防误闭锁装臵，测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名工作人员严重烧伤，抢救无效死亡。

原因分析：1）在进行64B开关检修转冷备用操作时，本应该打开后柜上柜门测量4B段6KV母线绝缘。却误用6KV电动机绝缘测量一样的方法去测量后柜下口绝缘，且误入带电的备用电源604B开关间隔，在走至柜后操作时未认真核对设备名称编号，走错间隔；2）在打开后下柜门两边螺栓时，没有用钥匙而是用扳手拧下了下柜门防误闭锁螺栓，导致防误闭锁失效；3）测量绝缘前未用验电器检查柜内是否有电就

直接测绝缘，导致短路产生电弧。4）工人不善于自救。12、2008年5月15日，承揽沁北电厂#2机组电气检修的辽宁清河电力检修公司一名变电检修工违章无票作业，在#2机组出口开关处触电身亡。

直接原因：李某（死者）把#2发电机出口断路器检修盖板螺栓拆掉后，用事先悬挂好的手拉葫芦起吊盖板，起吊过程中导链下端坠入封母，与主变低压刀闸套筒接触（主变低压侧带电约20kv，此时500KVⅡ回线正在做停电措施，Ⅱ回线还带电），导链带电后导致李某触电并坠入断路器中，持续感电死亡。

间接原因：工作负责人对现场设备状态不清晰，对现场工作组织监护不到位；工作班成员安全意识淡薄，未确认现场工作安全措施实施的情况，未办理工作票现场许可手续的情况下，无票作业。13、2008年5月20日，邯峰电厂一名检修人员在准备进行气割作业时，发生氧、乙炔爆炸，造成双耳鼓膜裂纹穿孔，煤粉进入眼球。

原因分析：1）作业的氧气、乙炔带20日工作暂告一段落后没有收回，只将气瓶阀门关闭，焊把取下，气带端部仍放在除大木器箱体内，在20日晚上重载试验时部分煤甩进除大木器箱内将氧气、乙炔带掩埋。工作负责人康某在没有确认焊把安装的情况下了打开氧气、乙炔瓶打开阀门，氧气和乙炔气体在煤堆内混合达爆炸浓度。2）在工作负责人康某拉拽气带过程中产生静电火花引爆氧气和乙炔的混合气体震伤耳膜。同时煤粉飞扬进入眼睛内部。14、2009年12月30日，山西省同建电力设备安装公司在山西国际能源集团山西华光发电有限公司4号发电机定子接地故障排除过程中，发生发电机膛内残余氢气爆炸，造成4死1伤。原因：发电机氢臵换不彻底；工作时使用工具不当；运行交接班交代不清。

五、烫伤： 1、1986年11月27日，某电厂2号机组高压除氧器进行安全阀动作试验，当除氧器压力升到0.55MP时，除氧水箱下方一块钢板从焊接处开裂，约30吨，162度的汽水瞬间喷出并折返至除氧器17米平台，造成2死2伤。

原因：1）原挖补工艺粗糙，缺乏施工方案，缺乏检验；2）没有严格执行《压力容器安全技术监察规程》中关于修理、改造、检验工作的规定； 2、2002年12月3日，宁夏电力公司石嘴山发电厂发生一起检修人员被蒸汽烫伤，导致4人死亡1人重伤的重大人身伤亡事故。当日，石嘴山电厂#

7、#

8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修（#

9、#10机组为母管制。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏（#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过）。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫着。4人死亡1人重伤。3、2006年5月4日，某厂#6锅炉灭火后，锅炉掉大焦，由于没有水封，热浪从捞渣机出口喷出，将正在捞渣机出口5米处做隔离措施的两名职工及一名临时工烫伤。

原因分析：1）、炉底水封部位冷风进入炉膛导致燃烧恶化。当运行发现燃烧强度降低，进行投油，在投油过程中锅炉MFT。对于水

封破坏影响燃烧稳定性的经验不足，没有采取有效稳燃措施，运行事故预想和危险预知活动不完全，“三不伤害”的意识不强。2）、捞渣机消缺人员安全意识不强，对此项工作的危险性认识不足，劳动保护措施不到位。4、2008年4月21日，阳逻电厂#4锅炉捞渣机链条消缺后，炉底关断门在开启过程中，锅炉高温灰渣发生大量飞溅，一名就地操作人员被涌出的灰渣严重烧伤，伤者于4月28日因呼吸衰竭在医院抢救无效死亡。

原因分析：1）造成陈某受伤的直接原因是关断门开启过快，导致灰渣快速下泻；且当事人没有在第一时间撤离，并在撤离过程中摔倒，导致烫伤和呼吸系统吸入性损伤；2）尽管相关人员对冷灰斗堆积灰渣量较大有所警觉，且反复交待，但当事人自我防范意识差，未采取应有的防范措施；3）就地操作液控站设计上有所欠缺，液压控制站安装位臵安全距离不够，四周没有可供操作人员紧急蔽护的装臵和快速撤离的安全通道。虽然公司为保证操作人员安全补建了操作间，但因为功能不完善，不能完全满足防护要求。5、2009年6月24日，山西三合盛工业技术有限公司在太原第一热电厂12号锅炉过热器管道疏水管带压堵漏过程中，疏水管道爆裂，造成3人死亡。事故直接原因是施工单位在作业过程中，违章焊接，致使泄漏源快速扩展，导致材料脆性断裂，喷出高温高压蒸汽灼烫而导致事故。

六、中毒：

1、2003年3月5日，甘肃省酒泉钢铁公司自备电厂#1机组试运期间，锅炉充氮保护。在办理好工作票后，工作负责人带领5名工作人员到除氧器给水箱内从事清扫工作。先入内的两人当即窒息，见此状

况，另有两人向内窥视，其中1人晕倒在地。抢救过程中，又有多人中毒。造成3人死亡，多人中毒受伤。

原因分析：1）违反规定：“密闭设施先检测后作业的原则”；2）电厂缺乏发生缺氧危险时的应急措施、抢救设施和相关安全教育和演练；3）工作票票面所列安全措施太笼统，安全交底太简单。2、2005年10月19日21时10分，东海拉尔发电厂2＊50MW机组新供热管线东海厂段施工单位准备注水，做放空气井的放气工作。21时50分开始注水，东海厂检修人员姜某、金某22时27分到＃4井进行放气工作，金某下井操作，姜某监护，在供水放空气门排完空气关门过程中，金某突然晕倒，姜某下去抢救时，也晕倒在井内。23时20分两人被发现救出，姜耨经抢救无效死亡。经调查，事故直接原因为一氧化碳中毒。分析认为，姜某发现金某一氧化碳中毒昏迷摔倒后，在未采取任何安全措施的情况下冒然下井救护，使他本人也因井内一氧化碳含量高中毒昏迷。

七、交通事故： 1、2002年发生3起交通事故，造成3人死亡。事故单位分别是德州（4月26日德州电厂机务检修部调速班职工许某无证驾车，因无驾驶经验在电厂厂前区车辆失控跑偏，撞倒从事绿化改造工程任务的外包工康兴传致其死亡）、大连（7月10日大连三丰环保燃料调配公司雇佣的大连金盛土石方车队驾驶员宁某在电厂煤场进行卸煤作业时将在卸煤点作业的三丰公司雇佣人员刘某撞倒，经医院抢救无效死亡）和伊敏电厂（10月2日，伊敏煤电公司物业管理四处车队司机白某酒后驾车超速行驶造成翻车事故，致使司机白某当场死亡，乘车人鄂某左肱骨中断闭合性骨折，汽车驾驶室报废，直接损失10万元左右）。事故直接原因是责任者无证驾驶、盲目停车和酒后驾车，但也

充分说明单位在驾驶员管理、车辆管理和厂内外交通管理等方面存在严重问题。2、1）2003年2月11日22时30分，华能大华实业总公司驾驶员韩某私自驾驶电厂吉普车，将清路工人撞死后开车逃逸；并连夜对肇事车辆进行修复，以掩盖事实真相。在次日上午被公安机关抓获，实施刑事拘留。

2）2003年4月19日7时35分，中雨，淮安华能实业有限公司驾驶员丁××驾驶班车正常行驶至交叉路口南100米处时，右前方同向行使的骑车人孙××突然拐弯，班车避让不及，将孙××撞倒。经医院抢救无效，孙××于19日15：30死亡。警方结论如下：孙××违章行驶，负全部责任。

两起事故当事人对待交通事故采取了截然不同的的处理方式，淮阴电厂的处理方式显然是正确的。而大连电厂韩圣远不但缺乏做为司机最基本的职业道德并且一错再错，不但私自驾车违反了单位规定，而且接连发生撞死清洁工后又逃逸，并企图修复车辆以逃避责任等一连串的违法行为。这起事故损害了大连电厂在当地形象，同时暴露出大连电厂在车辆管理中存在漏洞，没能建立起有效的管理制度以规范车辆管理部门和司机的行为，负有重要的责任。3、2003年9月3日下午14时05分，岳阳电厂华金实业公司装载车司机（职工）李某在净水剂厂围墙边清渣土作业中，装载车操作不当，误将围墙撞倒，倒塌的围墙砖块击中净水剂厂出资人钟某头部，经抢救无效死亡。事故的直接责任是司机违反国家有关法律法规，酒后驾车，最终酿成惨祸。4、2004年10月10日上午7时30分，华能平凉电厂多经公司，源通公司卸煤队的临时农民工常某开完交接班会后由底开车卸煤沟（交接

班室在该卸煤沟东侧零米穿越）内铁路线去汽车卸煤沟工作的途中，被火车机车撞倒，将其左大腿与右脚腕压断，因失血过多，抢救无效死亡。经平凉市安全生产监督管理局认定，这是一起个人不安全行为引起的铁路意外伤害事故。

原因分析：1）源通公司卸煤队从业人员安全思想不牢，安全生产意识淡薄，尤其是全方位的安全意识淡漠，在非生产岗位上安全重视不够，忽视了在生产场所中全过程，全部活动都要强化安全意识的要求。2）平凉电厂多经公司对职工及临时工安全教育、安全培训不到位，安全管理有漏洞，对全部由民工组成的卸煤队在日常工作中放松了安全管理与监督，卸煤队的各班组不能坚持班前会布臵安全工作和强调生产场所、生产岗位的安全。3）平凉电厂源通公司对在电厂作业场所危险点分析工作开展不彻底，有死角，对于原设计的铁路底开车卸煤沟南侧三个出口距离便道仅有3.55米没有采取防止火车碰撞措施。5、2007年2月12日，北京热电厂某职工驾驶公车返回电厂通过厂门时，因操作不当，汽车撞到大门岗亭上，造成轻微交通事故。

原因分析：燃料部机检班技术员马某驾驶车辆进入厂区，本应经减速带减速直行，马某却采取左打方向，试图让车辆绕过减速带进入厂区，以避免车辆颠簸。由于减速带距厂大门只有距离5米，当时车速过快，再右打方向时，车左前保险杠刮碰到大门岗亭旁边的安全岛，使安全岛移位，造成站在安全岛上执勤的保安王某摔倒。6、2007年6月23日0时25分，阳逻电厂夜班运行人员通勤大客车在前往电厂途中，与一辆因躲避施工维修警示标志，失控冲过中心双黄线逆向行驶的运输大货车相撞，造成1人死亡，4人受伤。

原因分析：1）大货车司机没有及时发现路况变化，没能提前采

取减速、变线等有效的防范措施。在发现前方道路施工维修的警示标志后，应急处臵不当，刹车过急，导致车辆在湿滑路面上失控，越过中心双黄线，逆向驶入左侧道路，致使相向正常行驶的通勤大客车避让不及，酿成事故，是事故的主要原因。2）道路维修施工单位安全警示标志设臵不当，距道路维修路段前2km、1km、500m、200m处均无警示标志，现场也没有设臵警示灯（夜间），致使大货车司机不能提前采取减速，变线等有效防范措施，是事故的次要原因。

八、窒息： 1、2003年5月1日，南京电厂燃料运输人员休息时间在船上违纪饮酒，不慎坠江身亡； 2、2005年9月19日，某电厂#1机组B循环泵进口前池闸板进行堵漏作业，承包该项工程的某潜水队违章操作，误用氩气作为呼吸氧气使用，导致1名潜水员水下窒息死亡。

原因分析：1）潜水员在从事潜水作业前，没有佩戴安全绳，监督检查不到位。2）未检查核实潜水作业所用的气瓶是氧气瓶。3）气瓶管理混乱。4）没有办理特种作业措施票，现场作业安全检查，监护不到位。3、2006年6月17日，承担淮阴电厂厂外排水系统改造工程的江苏信联建设有限公司淮安分公司一名作业人员作业时未系挂安全带，坠池溺水身亡;4、2008年8月15日，承担平凉电厂燃煤清理工作的甘肃科瑞检修公司在清理三号炉一号原煤仓时，发生原煤仓粘煤滑落，落煤将科瑞检修公司一名作业人员埋入煤内，因窒息送医院抢救无效，死亡。

原因分析：1）工作人员安全意识薄弱，工作方法不当，在粘煤清理中未按措施要求从上往下逐层清理，而是图省事直接从中部清理，导致粘煤滑落，工作人员失重滑落到原煤仓中部被煤掩埋，是事故发生的直接原因。2）科瑞检修公司在原煤仓清理工作中管理松散，安全措施落实不到位，没有严格按照三措中从上而下逐层清理的要求进行工作，没有设臵保险绳，在粘煤清理位臵移动后未及时调整挂绳固定位臵，对工作人员自我防护意识的教育培训不够，没有针对该项特殊工作的具体方案。3）电厂对甘肃科瑞检修公司管理不严，对原煤仓清理工作中的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清理中发生粘煤滑落的风险及措施没有明确交底，没有要求科瑞检修公司制定专项工作方案，工作联系人监督不到位，对工作过程中的违反三措的行为没有及时纠正，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有提出整改要求，公司制定的三措不完善，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有明确规定。5、2009年 10月10日，承包安源电厂火车卸煤槽清煤工作的江西省剑杰建设工程有限公司五名作业人员违章从煤槽内堆积的煤层上走过，煤层塌陷，一人被挤压掩埋，经过两个小时救援出来，经抢救无效死亡。

原因分析：清煤作业人员对15号煤槽内煤存在塌陷的风险认识不足，防范意识不强。图作业方便，擅自从余煤上走过，是造成煤塌陷的直接原因，也是本次事故的主要原因。当发现15号煤槽内有一定的余煤（存煤量约占煤槽容量的30%），清煤作业不方便时，作业人员违规地直接从15号煤槽内的煤上走过。该煤形成了煤层堆积，其下面是空的，没有受力支撑点，是能够承受一定的外力、但随时会塌陷的煤层。当前面有4人通过时，煤层受到压力，产生了松动，第5人通过时，煤层中的某一处发生塌陷，并且刘某正好处于塌陷的位臵，随着煤塌陷而往下陷，形成了被煤挤压、掩埋。

九、坍塌： 1、2005年11月30日2：57分，某电厂干灰库技改工程在#1灰库封顶浇筑即将结束时发生混凝土坍塌，由库顶30米塌至12米层，正在进行施工的5名港务局建安公司人员随未凝固混凝土跌落，造成1死4伤。原因分析：1）在施工过程中，输送的浇筑面的混凝土过于集中，脚手架板支撑局部荷载过大，导致模板支撑偏心失稳，是库顶屋面垮塌的直接原因；2）劳务有限公司疏于安全管理，违反施工规范和操作规程；3）现场安全监督不力。

2、石洞口一厂进行四号机组A级检修、集控室和DCS改造工程。2006年3月9日，4号集控室汽机侧门外原过渡室处钢制框架结构顶一端突然倾斜、塌下，将正在等候与施工单位联系工作的一名电厂职工砸成重伤（胸椎骨骨折）。

原因分析：1）施工质量差，框架支撑虚焊，框顶平面拼接用“过梁”方法，未进行满焊，造成安全隐患；2）DCS改造工程单位违章、擅自、野蛮作业，造成安全隐患扩大，危险点失控；3）石洞口一厂虽然与双方均签订了安全管理协议，但对此交叉作业未指定专职安全生产管理人员进行检查和协调，对DCS改造工程单位擅自扩大作业项目失去监督和检查，未能及时制止。3、2006年10月18日，某电厂#3机组脱硫技改工程进行单体调试时，旁路烟道侧墙向外崩塌，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间，造成4人死亡、3人受伤的重大人

员伤亡事故。

原因分析：1）承包商的分包调试人员在未联系告知电厂人员的情况下，擅自在工程师站进行脱硫系统1号DPU组态下装，使正处在全开状态的3号机组脱硫装臵旁路挡板门关闭，导致旁路烟道内压力异常升高，超过旁路烟道设计压力，引起旁路烟道侧墙向外侧崩塌45平方米，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间。

2）脱硫控制系统程序设计存在重大缺陷，以致DPU组态下装程序过程中控制指令自动清零，导致旁路烟道关闭。

3）承包商未按照合同及技术协议明确指出的要求，对所有的原有建筑物进行强度校核要求，也未提出加固方案。

4）作业区与临时工作间的距离过近，各方均未能预见在作业中可能产生的风险。工程监理单位对此失去监督作用。

5）脱硫系统调试安全措施、技术措施不全面、执行不力。4、2006年4月12日，硗碛水电站调压室竖井井壁岩石垮塌，造成在井底施工的6名葛洲坝水利水电工程集团有限公司施工人员死亡； 5、2006年7月29日，中铁十二局3名施工人员在宝兴水电站4＃支洞的主洞上游掌子面进行临时支护锚杆钻孔施工时，掌子面右侧边墙突然发生岩爆崩塌，其中一块崩石砸中一名作业人员头部和胸部，造成死亡;6、2007年7月24日0：10分，由河南火电二公司承建的沁北电厂二期脱硫工程脱水综合楼，在13.97米层进行混凝土梁、柱、楼板浇筑时，13.97米层板面、梁、柱坍塌。造成焦作市宏程工程建设有限责任公司（河南第二火电建设公司的劳务分包单位）1人死亡，11人受伤（2人重伤）。

原因分析：1）在浇筑作业时候，一次浇筑量过大，并集中存放，超过脚手架荷载标准，造成脚手架失稳，浇筑的板、梁、柱坍塌；2）河南火电二公司没有告知并征得甲方同意的情况下，不执行合同规定，违规把脱水综合楼工程劳务分包给了焦作市宏程工程建设有限责任公司，而宏诚公司内部管理混乱；3）事故当班监理汪建定由监理公司临时指派，只经过监理员培训，其没有旁站监督，暴露出监理单位存在监理不严，用工不当的问题，对事故的发生负有重要责任；4）电厂工程技术人员业务水平不高，工程管理不严也是事发的间接原因。7、2010年3月17日中午，浙江省二建建设集团有限公司的作业人员在海门电厂输煤系统侧煤仓进行钢煤斗组装作业，大约13：45分，作业人员在搬动钢板过程中，钢煤斗操作平台发生坍塌，平台上8名施工人员从28.7米坠落至17.5米层，造成6死2重伤的人身伤亡事故。原因分析，由于堆放在操作平台上的钢材过多，超过了平台承载能力，造成平台坍塌，致使8名施工人员及存放的钢材一起坠落。

十、灰场作业事故： 1、2003年12月3日凌晨5时左右，辛店电厂实业公司运输队刘某驾驶7吨自卸车从电厂往储灰场运送粉灰，由于车停位臵过于靠近一、二灰场分界面的坡面（坡面落差7-10米），且操作程序有误，只将上车厢盖打开而未将后车厢板打开就操纵液压自卸装臵卸车，造成车后轮压力集中，致使车重力压塌坡面，翻坠在下面的一灰场，驾驶室严重变形，受方向盘挤压，刘某内脏损伤，窒息死亡。

此次事故暴露出辛店电厂对多经企业的安全生产疏于管理，疏于监督。电厂实业公司对灰场的管理，对储、卸、取灰作业的安全管理存在严重的失职行为。

1）由于外卖取灰量大，造成了一、二灰场有7-10米落差坡面，为酿成事故埋下了隐患。2）卸灰地点错误地选择在坡面附近。3）卸灰地点没有明显的安全停车标志。4）没有该卸灰方式下的安全措施。5）没有在夜间、雨、雾天等特殊条件下卸灰的安全措施。2、2006年10月9日，中铁十三局宝兴电站项目部隧道一队一名驾驶员驾驶卸渣翻斗车，在回车湾倒车时，因操作不当，坠入深沟，造成人身死亡;3、2009年11月5日沁北电厂，济源市五龙劳务服务有限公司的一名作业人员在沁北电厂灰场进行推灰作业时，推土机翻车，扣在灰场边坡底部，被灰掩埋，该作业人员窒息死亡。

原因分析：1）死者李某安全意识淡薄，没有按照“灰场管理安全技术措施”有关要求进行推灰作业，违章、违规作业。夜间作业没有进行必要的现场查看，没有注意到灰场边坡内凹，当左侧（司机侧）视线认为推土机还未到边缘时，右侧履带已部分悬空，加之推土机大铲在前方，使推土机重心前移，致使推土机失去重心，翻入坡下，扣翻在灰中，驾驶室严重变形，玻璃损坏，坡下有较厚刚刚推下的灰，将驾驶室掩埋、进灰，造成李小见窒息。2）监护责任不明确造成失去监护。灰场推土机作业时安排一台车二个人，虽然在客观上已形成了互相监护作业的方式，但由于责任不明确，作业人员为了减轻工作强度，自行约定轮换作业导致互相之间失去了监护是发生此次事故的间接原因。3）灰场堆取灰不当，没有按照“灰场管理安全技术措施”要求选定合适的堆灰点并分区域堆取灰，进行堆灰、整形、碾压，堆灰时形成陡坡，高差较大，为事故的发生埋下隐患。4）灰场没有照明，仅靠推土机灯光不能满足灰场作业要求，给夜间作业带来严重的安全隐患，“灰场管理安全技术措施”落实不到位。

十一、恶性电气误操作 1、2007年10月5日，岳阳电厂某运行人员在执行“特殊运行方式6KV启动S2B段母线停电并布臵安措”的操作票时，误合了启动段S2B母线进线开关2307接地刀闸，造成了#2启动变低压侧母线三相接地短路，构成了带负荷合隔离开关的恶性电气误操作事故。事故造成了6KV四个开关间隔烧损，部分表盘、继电器损坏，#2启动高压侧绕组B相接地，同时运行中的#1机组也被迫停运。

造成误操作事故的直接原因是：

1、运行人员违反操作监护制，未认真核对开关间隔编号，走错间隔；

2、擅自做主解除接地刀闸的机械闭锁；

造成事故扩大的原因是：#2启动变高压侧660开关液压机构跳闸阀杆卡涩，保护启动时开关不能动作，不能及时切除故障。

2.发电厂安全事故案例 篇二

经常有报道说全国性和地区性的安全会议又召开了, 会上再次强调了安全生产的重要性, 但几乎同时一个个惨痛的安全事故, 在不同的地区、行业里一次又一次地发生了。这说明了什么?是企业管理者及地方领导重视不够?是安全体制不健全?是安全责任制不到位?有人曾尖锐地指出, 关键是保障企业员工安全的成本与不顾企业员工安全而获得的利润相比的严重错位!即在采取措施尽量避免事故发生的“高成本”与无所作为心存侥幸而追求的“高利润”之间, 企业主们选择了后者。

更致命的是伤亡事故发生后, 企业主一般只需付出相对于高利润来说低得多的赔偿就可了事, 这就必然造成企业主忽略安全生产的资金投入, 忽略企业安全文化的长期建设。当今社会是一个“以人为本”的社会, 生命高于一切, 绝对不能让劳动者在付出辛勤劳动的同时, 还要付出伤痛甚至生命的代价。让我们通过对以下安全事故案例的解析, 来加深对企业安全生产和安全文化建设的认识。

案例一:重庆松藻矿务局同华煤矿特大瓦斯突出事故

5月30日上午, 位于重庆市綦江县境内的重庆松藻矿务局同华煤矿发生一起特大瓦斯突出事故, 造成30人死亡, 59人受伤。

事故原因:违规违章行为造成的特别重大安全生产事故。

据矿难现场抢险指挥部介绍, 事发时事故矿井仍在建设之中, 业主单位是同华煤矿, 施工方为重庆川煤九处。5月30日上午, 施工人员在井下1000米左右的施工面揭煤放炮时, 引发大量瓦斯突出。

国家安监总局副局长、国家煤监局局长赵铁锤指出, 同华煤矿在改扩建工程中管理混乱, 违规操作、违章施工十分明显。业主同华煤矿及施工单位重庆川九建设公司在建设中为抢工程进度, 安全管理松懈, 没有严格遵循安全章程。井下揭煤放炮前没有通知工人及时撤出, 揭煤放炮时违章作业十分明显, 炮眼深度、炸药用量严重超标, 导致放炮后大量瓦斯突然涌出, 造成严重人员伤亡。业主单位和施工单位在矿井建设中管理、技术等方面的协同、衔接不够, 施工中经常出现瓦斯浓度严重超标的现象。

更令人不解的是, 面对安监总局专家的询问, 业主和施工方负责人竟无一能讲明揭煤放炮安全规程, 对事故的主要责任也互相推诿。

煤矿业内人士普遍表示, 井下掘进揭煤时正是防瓦斯的关键时刻, 只要措施到位, 一般不应出问题。

重庆煤矿以高瓦斯矿居多, 一般开采时都要先行开采薄煤层, 通过打钻抽排, 先行释放瓦斯气体, 才能进行后续采掘工作, 否则可能形成大量瓦斯和煤瞬间释放的地质灾害, 造成人员窒息, 甚至引发瓦斯爆炸。

重庆松藻煤电公司是重庆市最大的动力煤生产基地, 是全国瓦斯行业45户重点监控企业, 是在行业内治理瓦斯颇有经验的国有矿业公司。

重庆煤矿安全监察局总工程师唐其武在新闻发布会上通报称, 2月25日和5月21日, 有关部门两次对同华煤矿实施监督检查, 但主要是针对生产区域。

唐其武说, 揭煤有安全技术措施, 对放炮、断电、撤人都有明确的规定。5月28日同华煤矿第一次揭煤严格执行了这些措施。但是5月30日的事故发生现场, 却没有断电、撤人措施。

为什么面对安监总局专家的询问, 业主和施工方负责人竟无一能讲明揭煤放炮安全规程, 对事故的主要责任还互相推诿?

为什么在5月28日能作到的所有安全措施, 到了5月30日却什么都没有作呢?

我们不难发现, 这个事故本来是完全可以避免的, 之所以会发生, 关键问题出在整个安全生产流程中缺乏责任制度和审查制度。而这种责任制度与审查制度不能只是企业管理的内部规定, 它必须是法律条文, 是任何一个企业主都必须遵守的国家大法, 任何对这一责任制度和审查制度的疏忽, 都是违法的行为, 因此必须要受到法律的惩罚。

案例二:重庆市武隆县铁矿乡红宝村鸡尾山垮塌事故

6月5日下午3时25分左右, 重庆市武隆县铁矿乡红宝村鸡尾山发生垮塌。大约300万立方米山体倾泄而下, 将一个铁矿厂和9户民居掩埋。据当地政府6日零时确认的数字, 目前仍有79人下落不明。

事故原因:野蛮开采导致的山体滑坡。

当地的村民有一个共同的说法, 铁矿由于长期野蛮地开采, 出现了山体的裂缝, 前几天重庆下过雨, 山体已从裂缝处垮塌下来。这个铁矿从解放前就已经开始开采, 大约十年前包给了私人老板, 现在由于开采过度, 造成了对水源、对植被的恶劣影响, 老百姓对此意见很大。

因为这里的铁矿石的出铁量高, 很受钢铁厂家的欢迎。2002年这里被国家鉴定为危崖之后, 开采依然没有停止。记者了解到, 到这次垮塌前, 鸡尾山曾多次发生山体滑坡、坍塌事件。

让人不得不深思的是, 在2005年经地质部门排查和监测, 就发现过局部危岩险情, 当时就对险情区域内铁矿乡政府实施了搬迁。然而, 乡政府搬迁后, 就没人再关心那里的百姓安危了, 野蛮开采依旧继续……

为什么长期的野蛮开采没有被制止?为什么鸡尾山曾多次发生山体滑坡、坍塌事件后也没有引起当地政府的重视而采取惩治措施?如果只强调私人老板的贪婪, 似乎是在避重就轻, 甚至还有转移公众视线之嫌。当这样的开采对水源和植被造成影响, 老百姓意见很大, 当地政府仍置若罔闻, 毫无作为。如此长期对安全、民意的漠视, 垮塌掉的难道还仅仅是“山体”吗?

案例三:安徽凤阳县晶鑫矿业有限公司爆炸事故

6月21日3时17分, 位于安徽凤阳县大庙镇境内的凤阳县晶鑫矿业有限公司厂区内发生一起爆炸事故, 造成16人死亡44人受伤。

事故原因:企业法人代表违法私藏炸药。

一个石英砂生产加工企业, 非采矿企业, 不需要民爆器材, 其储存的炸药属于违法私藏, 是明显的违法行为。这批炸药有5～7吨, 已存放20多天。

为什么企业法人会在自己的办公楼里私藏炸药?私藏的目的是什么?炸药是怎样获得的?在炸药存放的20天里, 为什么没有员工报警?

3.发电厂安全事故案例 篇三

关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析

中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。

1 建筑结构引发事故的统计分析

排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。

2 建筑施工中常见事故类型的统计分析

建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：

（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。

大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。

3 事故发生时间段的统计分析

建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。

4 事故产生原因的统计与分析

4.1 设计方面的原因

4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。

4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。

4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。

4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。

4.3 使用方面的原因

图1 事故施工方面原因分析结果柱状图

图2 三个方面原因事故对比结果分布图

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。

（下转第17页）

（上接第68页）

4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。

通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。

由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。

5 结语

通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。

毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

参考文献

[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.

4.火力发电厂典型事故案例 篇四

2012年3月7日

说 明

为配合“警示三月行”活动的开展，现整理下发《火力发电厂事故案例教材》，作为职工在“警示三月行”期间及今后时期安全学习教材。教材收录了火力发电厂人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。

“铭记教训，防范事故，人人有责”，通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。

希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。

各单位、部门要结合警示三月行活动开展，组织本本部门干部职工组织学习，并组织班组职工重温《安全生产特别约定》，开展一次事故反思活动，查找安全生产工作存在的突出问题和深层次原因，提出切实解决措施。

目 录

1.监护制不落实，工作人员坠落 ———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电 ———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧 ———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡 ———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人 ———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤 ———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤 ———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸 ———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电 ———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸 ———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸 ———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压 ———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲 ———————49 23.走错位臵操作，低真空保护跳机 ———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸 ———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电 ———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动 ———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸 ———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电 ———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦 ———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险 ———————75

监护制不落实 工作人员坠落

【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。

【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：‚＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷‛。同时要求班长：‚上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm〓830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。‛

下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：‚上面铺着板子没有‛。梁回答：‚上面有板子踩着‛，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。

2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。

【防范措施】

1.扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。2.《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：‚正确的和安全的组织工作‛，‚工作人员给予必要指导‛，‚随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施‛。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。

安全措施不全 电除尘内触电

3.26

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：‚你检修机构，我擦套管‛。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：‚带上砂布，把辅助接点砂一下‛。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见‚在此工作‛标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。

【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备‚三核对‛。

2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：‚完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项‛，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。

3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：‚应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施‛。每位参加工作的成员都要遵守。

安全措施不到位 热浪喷出酿群伤

3.7 【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。

【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板(150某70某6mm)卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。

【事故原因】

1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。

【防范措施】

检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。

违章接电源 触电把命丧

【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。

【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊‚有人触电了‛，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。

【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。

【防范措施】

在潮湿环境下进行电气作业，必须按‚安规‛的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。

制粉系统爆燃 作业人员身亡

【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。

【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配臵为#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马〓〓初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜〓〓（男，40岁，临时工）和吕〓〓（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜〓〓于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。

【原因分析】

1.‚两票三制‛执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程（热力和机械部分）》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。

2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：‚事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录‛。3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。‚《电业安全工作规程》热力机械补充规定‛2.3.1条规定：‚工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人‛。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。

4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。

7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了‚外雇工不得单独从事具有危险作业‛的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了‚各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【防范措施】

1.加强和完善‚两票三制‛管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，‚检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施‛的规定，必须认真执行。

3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。

4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行‚临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。

违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人

【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位臵路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。

【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。

【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。

安全距离不遵守 检修人员被灼伤

【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电（110Kv）开关检查时，因小于安全距离造成感电。

【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关（110Kv）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。

【事故原因】

1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布臵工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。

2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。

【防范措施】

检修人员必须遵守《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。

焊接材料不符 吊环断裂伤人

【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。

【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前臵滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前臵滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前臵滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。

【事故原因】

1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。

2.该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前臵滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。

【防范措施】

1.提高对‚三不伤害‛的认识，加强自我保护意识。

2.在布臵生产任务的同时布臵和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。

误上带电间隔 检修人员烧伤

【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

【事故原因】

1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

2.工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

3.1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

【防范措施】

1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

炉膛负压反正 检修人员摔伤

【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。

【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。

【事故原因】

1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。

2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。

【防范措施】

1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。

2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。

擅自进煤斗 煤塌致人亡

【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。

【防范措施】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全带 踏空坠落骨折

【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。

【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了‚注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。

谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。

【事故原因】

1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。

2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了‚注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。

【防范措施】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。

2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。

临时措施不可靠 检修人员把命丧

【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差25米），高空坠落死亡。

【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。

1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。

【事故原因】

1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。

2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。

【防范措施】

1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。

2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。

起吊大件不放心 机上看护出悲剧

【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。

【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位臵再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。

约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做‚三起三落‛试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行‚三起三落‛起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。

约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位臵后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发‚停止‛令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。

此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。

【事故原因】

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到‚停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用;副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。

【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。

2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。

操作中分神 带接地刀合刀闸

【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。

【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常； 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

【原因分析】

1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。

6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

【防范措施】 1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。

9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

操作顺序颠倒 造成母线停电

【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。

【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。

10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。

当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。

【原因分析】

1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》（电气部分第三节）关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。

2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。

3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。

4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。

5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定‚当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。

6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。

【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关；设备检修布臵安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全；操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。

2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。

3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。

4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。

5.布臵操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布臵相应的防范措施。

6.严格执行防误闭锁装臵管理制度，加强防误闭锁装臵的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装臵正常运行。防误闭锁装臵不能随意退出运行，停用防误闭锁装臵时，要经总工程师批准；短时间退出防误闭锁装臵时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。

7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装臵能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。

8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

值班纪律松散 误操作机组跳闸

【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。

【事故经过】该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

【原因剖析】

1.生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。

5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

【防范措施】

1.立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。强行解除保护 造成炉膛爆炸

3.16 【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。

【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉（E-420-13.7-560KT）运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。

00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。

00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源（事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上）。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。

01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油（停机后，打开机头前油管化装板发现为‚Φ70滑阀至快速关闭器油管‛接头大量喷油），立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。事故后检查设备损坏情况：

1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。

4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。

6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。

7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。

【事故原因】

1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气；只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。

2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装臵，违反了重要保护投、退规定。

3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。

4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。

5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。

6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。

7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为臵若罔闻。

8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。

9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。

【防范措施】 1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。

2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。

3.认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。

5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。

6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。

7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。

8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。

运行强行操作 造成炉膛放炮

【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。

【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。

21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉（没有采取其它措施），然后进行炉膛吹扫。

21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。

21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。

21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程〒3200Pa），锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。

经处理#1机组于1月23日3时15分并网。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：‚严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。

2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装臵本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装臵起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。

3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。

4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。

5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。

6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。

7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。

8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛；从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着；随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。

9.设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装臵。强调加强锅炉灭火保护装臵的维护与管理。B：锅炉MFT以后，‚#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。‛说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成‚点火成功‛的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。

【防范措施】

1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。

3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。

4.严格遵守设备定期试验制度；主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联系相关设备分场处理。

5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。

6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。

7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。

8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。

9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。

异常情况分析不清 锅炉启动中超压

【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。

【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。

【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。

2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。

3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：‚每台锅炉至少装两台全启式安全门；当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验‛。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了？

4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：‚对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装臵和限制杠杆越位的导架‛。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。

5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：‚安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力‛。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：‚安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施‛。

6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：‚锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞‛。

7.设备技术管理不到位，＃6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装臵进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。

8.‚两票三制‛执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。

9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。

10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。

11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。

12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。

13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装臵，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。

【防范措施】

1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。

2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。

3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。

4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。

5.认真执行‚两票三制‛，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。

6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。

7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。

忘记轴封送汽 造成转子弯曲

4.5 【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。

【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏；中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏；高中压胀差－1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知‚送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组‛，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差－2.25mm，高中压缸膨胀15.6／15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。（事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃；再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃；中压第一级出口上壁温度335.56℃。）21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm／min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已

#停。转至振动画面时，2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。【事故原因】

1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中‚机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装臵运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。‛的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。

2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中‚主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度‛的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。

3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条‚机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm‛。和第10.1.4.2条‚机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。‛的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE‚瓦振大‛保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。

4.管理不到位，未形成‚严、细、实‛的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立‚关口前移，靠前把关‛的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。

5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布臵不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏；中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。

【防范措施】

1.严格管理，养成‚严、细、实‛的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，‚靠前把关‛；坚持四个‚凡事‛（凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查），及时发现、制止违章违规行为。

2.重视‚非计划停运‛。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。

3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范‚两票‛内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。1.提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长（机长）、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。

4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。

走错位置操作 低真空保护跳机

4.16 【简述】2000年9月4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。

【事故经过】9月4日，#6机停备，#5机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。

【原因分析】

1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位臵，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。

2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。

3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。

4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。

【防范措施】

1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。

2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。

3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心，真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。

4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训，采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性和有效性。

5.重视停机后的监视和操作。时#6机停备，#5机组在运行，因主值班员下达的是#6机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5机异常停机事故。

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位臵，走错位臵，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位臵，错误地走到112-7接地刀闸位臵，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位臵，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位臵，将在分闸位臵的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装臵。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位臵，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】 1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

漏雨保护误动 导致全厂停电

【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。

【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机‚#1-4瓦(2瓦)振动大二值‛保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组‚1号主变压力释放‛保护触点漏雨短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。

【原因分析】

1.管理工作不到位，缺乏严、细、实的工作作风。对防止‚非计划停运‛重视不够，特别是在天气异常的情况下，防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故；洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故，该厂虽然制定防范措施，但现场检查不到位，措施落实不到位，整治工作不彻底。未能认真吸取教训，举一反三，致使机组因天气原因再次发生‚非计划停运‛。

2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第21.8条‚各企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情，备足防汛抢险物资和设备，建立台帐，专项保管‛和第21.9条‚各单位要在全面做好防汛准备工作的同时，明确本单位防汛的重点工程，重点部位和重点环节，做到全面部署，重点突出‛的要求。隐患未能及时发现，致使保护触点漏雨短路，2号机、1号机组保护相继误动作，机组跳闸停运。

3.人员责任心不强，异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患检查不细致，不到位。恶劣天气下没有事故预想，缺乏应急事件的处理措施。

【防范措施】

1.加强管理，重视机组的‚非计划停运‛。加强组织措施和技术措施的制定和落实，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止‚非停‛工作责任制，特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装臵防雨情况，针对查出的问题，制定相应的整改措施并尽快落实。

2.做好异常情况下的事故预想，制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。

3.严格执行‚两票三制‛，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。

4.严格按‚四不放过‛的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究。

更换设备不核对 电压互感器爆炸

【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。

【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。

【原因分析】

1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。

5.国华电厂的安全事故 篇五

一、准格尔“11〃3”事故简述

2008年11月3日，准格尔发电公司在卸灰设备消缺时，承包商违章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。

（一）事故经过

10月29日，准格尔发电公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票消缺，因暂时无法处理，将此票作废。#3粗灰库通过#2双轴搅拌机排灰。11月3日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，华瑞公司（准格尔发电公司卸灰承包商）灰库运行管理人员王某某通知天华公司（灰系统维护承包商）处理，天华公司没有办理工作票进行缺陷处理。晚饭后，天华公司除灰班班长刘某某带领检修人员富某某和魏某某继续处理，仍没有补办工作票。因#2双轴搅拌机积灰较多，天华公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。大约至晚上12点左右，#2双轴搅拌机仍不转动。期间，准格尔发电公司设备部点检员刘某到现场检查设备缺陷处理情况。由于#3灰库灰位已高，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机试卸灰。王某某通知准格尔发电公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通知沛安公司（卸灰分包商）安排卸灰。由于没有说明启动哪台双轴搅拌机，沛安公司卸灰值班员何某某误认为仍是启动#2设备，启动#2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的刘某某卷入搅拌机中。点检员刘某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知天华公司项目经理费某某。刘某某送医救治，但因伤势过重，于11月4日1时37分死亡。之后，天华公司项目经理费某某与在场人员交待，“这件事情是天华公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了，我们自己会处理”。11月4日上午，天华公司副总经理高某某到达现场，办理相关手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明，将遗体运送回亡者家乡辽宁省锦州市，并妥善处理了相关善后事宜。

在医院办理相关手续时，天华公司找到准格尔发电公司总经理工作部经理李某某帮忙。李某某了解到亡者是在现场出事的情况后，向准格尔发电公司总经理张某某、副总经理赵某某进行了汇报。准格尔发电公司领导立即责成安健环部进行调查。调查中，天华公司表示本次事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大，希望自行解决。

准格尔发电公司领导考虑，本次是华瑞公司、沛安公司、天华公司几家承包商之间的问题，与准格尔发电公司没有直接关系。且天华公司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对国华公司、甚至神华集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究，也没有向上级单位报告。

（二）灰库管理责任分工

1、准格尔旗华瑞能源技术开发有限责任公司与准格尔发电公司属于承包商关系。全面负责灰库的卸灰、干灰外运以及现场卫生保洁管理工作。

2、江苏沛县设备安装总公司与华瑞公司属于分承包商关系。负责卸灰操作、干灰外运以及现场卫生保洁工作。

3、锦州天华电力科技工程有限公司与准格尔发电公司属于承包商关系。负责输煤、除灰设备日常检修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。

二、“11〃3”事故责任分析

（一）事故原因分析依据

按照《企业职工伤亡调查分析规则》（国家标准局1986年5月31日颁布）中关于事故直接、间接原因的标准：

3.2.1 属于下列情况者为直接原因。

3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态；

3.2.1.2 人的不安全行为：

3.2.2 属下列情况者为间接原因。

3.2.2.1 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；

3.2.2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

3.2.2.3 劳动组织不合理；

3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误；

3.2.2.5 没有安全操作规程或不健全；

3.2.2.6 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；

3.2.2.7 其它。

（二）责任认定依据

按照《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第二十二条

（五）款之规定：“当发生电力安全生产事故时，本企业负有责任的”，是指有下列情形之一的，发生事故后，本企业负有责任（在《国华电力公司安全责任考核奖惩办法（2008版）》第九条之

（四）款中有同样的描述）：

1、资质审查不严，项目承包方不符合要求；

2、在开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，或者没有完整的记录；

3、对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施（包括有关设施、设备上设置明确的安全警告标志等）；

4、未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。

（三）准格尔发电公司对天华公司的安全管理情况2008年1月9日，准格尔发电公司与锦州天华电力科技有限公司签订合同（准电生（2008）施合字1号），由天华公司承担准格尔发电公司燃料、除灰系统检修维护工作。

2008年1月15日至1月17日，准格尔发电公司组织对第一批进入现场的检修维护人员，共计22人进行了入

厂安健环教育和安规考试；2月13日，第二批共计10人进入现场（其中包括刘某某），准格尔发电公司及时组织进行了安健环教育、考试工作。根据工作需要，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资质审查考试，2008年2月26日，以《关于2008年增补工作票负责人的通知》（国华准电安[2008]13号）文件，下发了包括刘某某在内的工作负责人资格名单。准格尔发电公司安全人员在日常监督检查中，发现天华公司人员经常出现无票作业的情况，于2008年7月份，组织对天华公司进行了有关工作票和安规的针对性培训，天华公司内部也组织进行了集中安全培训。7月31日，准格尔发电公司对天华公司19名工作负责人进行了资格审查考试，只有1人通过考试，8月2日，准格尔发电公司下发考核通报，对天华公司项目经理及安全主管进行了通报考核。8月7日，经过考试，准格尔发电公司以《关于任命天华公司工作票负责人的通知》（安部[2008]68号）文件，重新公布了天华公司16名工作负责人名单，刘某某的工作负责人资格被取消。

8月11日，天华公司检修人员刘某某在现场无票作业，准格尔发电公司以《关于印发天华公司人员违章作业事件的通报》（安部[2008]69号）文件对事件进行了通报并对相关人员进行了考核。

8月31日，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资格审查考试，刘某某参加了本次考试，成绩为55分，没有通过考试；之后重新组织培训、学习，9月22日再次进行考试，刘某某成绩为92分，通过考试。9月26日，准格尔发电公司以《关于增补天华公司工作票负责人的通知》（安部[2008]83号）文件，下发了增补的天华公司工作负责人名单，其中包括刘某某。

经审查资料，准格尔发电公司对项目承包方的资质进行了审查；开工前对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行了全面的安全技术交底且有完整的记录；

对危险生产区域内作业事先进行了安全技术交底，并要求承包方制定了安全措施，也配合做好了相关的安全措施；与承包方签订了安全生产管理协议，在协议中明确了各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。

综上所述，此次事故的直接原因是承包商违章作业，间接原因是承包商没有认真实施事故防范措施。承包商是此次事故的直接责任单位和主要责任单位。准格尔发电公司对承包商管控失效是本次事故的次要原因。

三、“11〃3”事故暴露的主要问题

国华发电管理系统《事故调查与分析制度》（GHFD-03-03）中5〃1〃5款和《安全生产信息管理标准》（GHFD-03-TB-07）中5〃1〃5款明确规定“发生人员伤亡……等事故时，当值值长应在第一时间内报告国华电力发电营运部”。两项制度中也明确规定了“报告事故是每个人的责任”、“发现异常情况报告当值值长”。

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）中第四条规定了“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”；第九条规定“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第十五条电力企业发生事故后，应当按照国家有关规定，及时向上级主管单位和当地人民政府有关部门如实报告。《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部第11号令）中第十三条规定，国有企业及其工作人员对发生的生产事故瞒报、谎报或拖延不报的，对有关责任人员给予记过或记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或留用察看处分；情节严重的，给予开除处分。

6.安全事故案例 篇六

案例一：

2010年10月29日下午14时左右，禅城区石湾镇街道番村金明酒店发生火灾，区消防大队接报后10分钟到达现场进行扑救。大火烧毁了该酒店一楼大堂及二、三楼部分客房等财物。由于疏散及时，无造成人员伤亡，经济损失严重。

一、金明酒店基本情况

金明酒店位于325国道番村村委番一村工业区，占地面积约500平方米，主营旅业、沐足、桑拿。法人代表梁格豪（男，40岁），酒店消防设施基本齐全，但经营多年，设施、设备较陈旧，酒店东西两头备有一条消防通道，员工人数约50人。

二、事故发生经过

10月29日下午14时左右，金明酒店经理杨跃兵（男，30岁，贵州省人）与部长吴小艳（女）在酒店一楼大堂将一塑料桶酒精（20公斤）分装到小玻璃瓶。装完小玻璃瓶后，杨跃兵将抽酒精的管子里遗留酒精倒在地板上，用打火机点燃地上的酒精，试图检查酒精的纯度（担心酒精掺假），不料引起大火，大火从导管直接引燃了还未上盖的塑料酒精桶，并点燃了旁边的窗帘布。杨跃兵等人立即用灭火器进行扑救，但火势太猛，无法扑灭，大火从一楼大堂一直往上燃烧，波及二楼三楼。报警后10分钟消防官兵赶到。经过半个多小时才将大火控制。此时，大火已将一至三楼烧得面目全非。

三、火灾事故原因

1、火灾事故直接原因

酒店经理杨跃兵消防安全意识严重缺乏。杨跃兵作为酒店经理、安全管理直接责任人，消防知识极其薄弱，过度低估酒精的瞬燃程度，在旁边摆放大桶未上盖的酒精情况下，居然在旁边点火试燃，以致酿成大火。

2、火灾事故间接原因

（1）酒店对安全不重视，员工的安全教育、培训工作得不到落实。经调查，金明酒店经理即此次火灾的直接责任人杨跃兵无进行任何安全教育和培训，而组织下层员工的安全教育更是空白。安监人员多次检查中督促其加强培训，均出现拖拉、不落实现象，特别是近两个月来，安监办、区消防大队组织的培训班，该酒店都不派人参加，假如参加了，或许能很好地防止此次火灾事故的发生。

（2）酒店负责人不重视安全，没有建立安全组织机构。酒店法人代表梁格 豪长期不露面，而是委托酒店经理负责管理工作。在安全教育、培训、安全投入很难得到落实。调查中还发现，前任经理姚吉运（已辞职）参加过注册安全主任和消防培训，管理上相对比较到位，而今年3月份杨跃兵接任后，安全管理工作出现混乱，梁格豪作为安全生产第一责任人，没有很好地履行职责，管理上出现脱节，给酿成事故创造了条件。

（3）消防器材管理不当，关键时刻起不到作用。调查中同时发现，火灾初 期，酒店保安员第二次在二楼取灭火器时找不到（尽管该酒店是按要求配备的），这情况正好与我们安监人员在多次检查中发现灭火器不按规定摆放、个别灭火器过期失效和个别应急灯不亮的现象相吻合。充分体现酒店的安全管理工作形式化，始终没有把安全的重要性放在首位。

四、教训和整改措施

10.29金明酒店火灾事故，表面上只是财产损失，但是没有伤人死人已是不幸中的万幸！充分表明我们街道的安全消防形势严峻，突出显示出我们的监督、检查工作还存在很大的不足，很大工作还没有抓紧、抓细。我们应立即以10.29事故为鉴，着手就如何进一步提高企业员工安全意识、企业负责人的安全意识，特别是人员密集型场所企业负责人的安全意识，采取有力措施，切实将安全生产工作落到实处。

（一）加大力度，继续督促企业建立健全、安全组织机构工作。

我们在生产企业安全组织机构建立工作抓得比较好的基础上，进一步加大力度娱乐场所人员密集型经营场所企业的安全组织机构建立工作，宣传贯彻《生产安全事故调查出理条例》，尽快将二种场所的企业安全组织机构建立起来，避免企业管理上的脱节和监督上的被动。

（二）加强企业内部的教育培训工作，扩大教育培训工作的覆盖面。

针对经营性企业的特点，我们逐步加大对企业内部的教育培训步伐，将教育培训的重心进一步下移，在企业中形成良好的学习安全氛围，力求企业内部不是“要你安全”而是“我要安全”的真正局面。

（三）继续抓好重点部位安全消防工作，建立健全资料和信息的收集工作。

结合我街道辖区实际，除继续实行分片和责任到人的监控手段，下半年我们专门抽出力量，一方面配合“一暢二会”专项整治工作，一方面将对整个街道的消防重点场所加强监管，注重收集和健全资料及信息，努力建立一套成熟的资料信息平台，为更有效地防范和遏制重特大事故的发生而务实工作。

案例二:

案例三：

饭店消防安全管理应加强——北京凯迪克大酒店火灾事故 案例背景

2010年7月13日23时左右，北京凯迪克大酒店1020房间发生火灾，造成住在1022房间两名赴京旅游的香港女学生死亡，住在1021房间的一名韩国女学生受伤。

据调查，住在1020房间的香港男学生邓某（12岁）和李某（14岁）承认，7月13日22：40左右，在1020房间内划火柴玩，然后离开房间。经专家调查，鉴定这起火灾的起火原因是人为明火所致。由此，警方认定火灾由邓某、李某玩火造成。

专家点评

点评人：赵广朝，硕士研究生，北京市旅游局综合与安全管理处处长，多年从事旅游安全管理工作。

凯迪克大酒店发生火灾以后，一些宾馆饭店汲取事故教训，要求客房不为客人提供火柴，未成年人入住必须有监护人陪同、并负责其安全行为等。但是，宾馆饭店的消防安全管理，不能头痛医头、脚痛医脚，必须认识到消防安全的重要性，加强消防安全管理，努力消除各种消防安全隐患。

一、宾馆饭店消防安全的主要隐患

（一）违规装修施工。一些宾馆饭店进行装修改造施工，由于用火、用电、用气设备点多量大，加之个别施工材料不符合消防安全的规定，一旦工人操作失误或处理不当，容易导致消防安全事故的发生。

（二）电气设备老化。一些宾馆饭店电气线路老化或配臵不合理，容易引发火灾。如大量使用单层绝缘绞线接线板，这种电线没有护套，易因挤压或被动物咬噬而发生短路；客房内的电熨斗、电暖气、热得快等电热器具，客人使用不当、违章接线或忘记断电而使电器设备过热引燃周围可燃物造成火灾。

（三）厨房违规操作。如在炉灶上煨、炖、煮各种食品时，浮在上面的油质溢出锅外，遇火燃烧；在炉灶旁烘烤衣物或用易燃液体点火发生燃烧或爆炸。此类火灾蔓延速度快，扑救困难，特别是油类火灾，无法用水进行扑救。

（四）住店客人安全意识不强。客人在宾馆饭店卧床吸烟是诱发火灾的重要因素；少年儿童如无同行成年人的监督，容易因玩火而引发火灾，且事后易惊慌失措，到处躲藏，隐瞒火情，错过遏制火情的有效时机。

（五）施救设施设备不全或失效。目前，一些宾馆饭店存在安全出口锁闭或数量不足，疏散通道被堵塞、占用，消火栓被圈占、遮挡，自动报警、喷淋设施损坏或未按要求安装，疏散指示标志不足，应急照明损坏，灭火器过期等现象，一旦发生火灾，得不到及时扑救，最终酿成事故。

此外，消防安全制度不健全，责任制落实不到位等，也是引发宾馆饭店火灾发生的原因之一。

二、宾馆饭店火灾的危害性

（一）火灾荷载大。宾馆饭店内部存在大量的可燃、易燃装饰材料及生活用品，一旦发生火灾，大量可燃材料将导致火灾迅速蔓延；大多数可燃材料在燃烧时还会产生有毒烟气，给住店客人逃生造成极大不便。

（二）火势蔓延迅速。宾馆饭店的火灾蔓延迅速的因素很多，一是没有良好的防火分隔和隔阻烟火措施。二是客房的密闭性很强，起火后不易及时发现。三是内部楼梯间、电梯井、电缆井、垃圾道等竖井林立，一旦发生火灾，极易产生烟囱效应。

（三）火灾扑救难度大。宾馆饭店多为高层建筑，发生火灾后存在火势蔓延迅速、供水困难、疏散救人和控制火势难等诸多因素，扑救难度大。

（四）疏散和施救困难。宾馆饭店人员多且较为集中，进出频繁，且大多数是暂住的旅客，对建筑物内的环境、出口和消防设施等情况不熟悉，同时，发生火灾时，被困人员心情紧张，极易迷失方向，拥塞在通道上，造成秩序混乱，给疏散和施救工作带来困难，往往造成重大伤亡。

三、加强宾馆饭店消防安全的措施

（一）按有关规定建设完善消防设施。宾馆饭店客房内所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。要设臵火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统等各类消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。要按照规范要求设臵防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。安全出口的数量，疏散通道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设臵，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设臵其他用房和堆放物资。

（二）建立健全消防安全制度。宾馆饭店要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。

（三）强化对重点区域的检查和监控。宾馆饭店消防安全责任人和楼层服务员要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。餐厅应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，厨房内燃气燃油管道、仪表、阀门必须定期检查，抽烟罩应及时擦洗，烟道每半年应清洗一次。厨房内除配臵常用的灭火器外，还应配臵灭火毯，以便扑灭油锅起火的火灾。

（四）加强对员工的消防安全教育。宾馆饭店要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处臵预案，确保突发情况下能够及时有效进行处臵。

（五）加大消防监管力度。消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对宾馆饭店的监督和检查；旅游行政主管部门要通过行业标准等手段，实施对宾馆饭店的消防安全监管。

（六）强化对客人消防安全的提示。要加强对住店客人消防安全提示，要设臵禁止卧床吸烟和禁止扔烟头、火源入废纸篓的标志；要告知客人消防紧急出口和疏散通道的位臵；要提醒住店客人加强对同行的未成年人和无行为能力人的监护，防止其不慎引发安全事故。

酒店安全事故处理规范

一、火灾事故处理

任何人在酒店发现糊味、烟火、或有不正常热度等情况，都有责任及时报警，处理方法：

1、发现火情打店内报警电话，报警时要讲清起火具体地点、燃烧何物、火势大小、报警人的姓名、身份及所在部门和部位。

2、视火情况有可能应先灭火，然后报消防中心，并保护好现场，如火情不允许，应立即打碎墙上的报警装臵报警，同时拿上本区域的轻便灭火器进行自救灭火。

3、发现火情时不要慌张，不要高声喊叫，应沉着迅速报告酒店总指挥，决定后才能打119报警电话。

火情确认：

消防中心接到报警器报警或电话报警后，应立即携带万能钥匙赶到现场，同时保安部消防员应携带对讲机赶到现场，确认火情是否存在，同时应携带近处可取的轻便灭火器，做好灭火准备。确认火情时应注意：不要草率开门，先试一下门体，如无温度方可开门察看；如温度较高，确认内有火情，此时如房间内有客人，应先设法救人，如没有人，应做好灭火准备后再开门扑救。开门时千万不要将脸正对开门处。火情通报：

1、消防中心接警后，立即通知电话总机，告之火情已确认，然后按程序进行操作。其余人员应立即赶赴现场扑火。

2、总机应按以下顺序迅速通知有关部门：

一级火情：保安部、工程部、总经理或副总经理或值班经理、客房部、医务室。

二级火情：保安部、工程部、总经理或副总经理或值班经理、客房部、销售部、着火部门、医务室及其它部门。

指挥机构：

发生火灾时应迅速组成领导小组，负责组织指挥灭火自救工作，小组成员：由总经理、值班经理、保安部经理、工程部经理、客房部经理等组成。

主要任务是：

1、组织指挥救火，视火情是否向“119”报警。

2、视火势，决定是否关闭送风机组或回风机组；是否切断电源和气源；

3、视火情决定是否发布疏散命令。

（1）消防负责人向队员简单介绍火情，分配任务，(2)队员推消防车或其它灭火器材，乘消防电梯赶赴火灾现场(3)迅速派两名队员沿疏散楼梯小心上楼，观察情况，认为安全，可使用消防电梯将灭火器材送到出事楼层，然后将消防电梯送回一层，供消防队和其他人使用。

(4)迅速组织队员按救火程序实施灭火，并将工作进展情况随时报指挥部。

4、各部门应采取的行动：(1)保安部：

①保安部经理携带对讲机、迅速到消防中心，接受救险总指挥部的指令。

②消防人员及办公室除一人留守外，其余人均携带手电筒，对讲机，迅速赶到现场，保安领班带领保安员维持秩序，控制酒店大门，阻止外人进入酒店以防不测。

(2)工程部行动：工程部经理迅速到消防中心，接受指令。工程部各部位员工坚守工作岗位，做好各种工作准备。其余员工立刻赶到现场进行救火。

（3）客房部

①部门经理赶到消防中心接受指令。

②副经理或服务人员带万能钥匙赶到现场待命。③服务中心留一人值班，及时向救险总指挥部报告失火楼层住的客人人数。

(4)其它部门动

6、接通知后，各部留足岗位人员后，其余人员在本岗位待命。有条不紊地整理帐目、文件、资料等，上锁锁好，准备好疏散。

7、必要时的客人疏散，根据火情决定是否需要全面疏散客人，疏散命令由总指挥下达，具体实施办法是

(1)消防控制中心负责用紧急广播通知，先通知着火层上面一层，其次是着火层下面一层，第三是着火层以上逐层广播，通知时千万不得将紧急广播同时全部打开。

(2)销售部、客房部经理负责组织客房服务员引导客人疏散，将疏散下来的客人安排在安全地点。

8．与专业消防队配合，如果巳向消防局“119”台报警，各部门应密切配合专业消防队行动，具体办法是

(1)各部门接到火情通知后，除按指定任务执行外，其他人均应原地待命，等侯指示

(2)保安部，负责维持好门前秩序，根据情况疏导门前车辆，以便消防队顺利到位

(3)客务部，应派人到门前引导消防队到出事现场(4)工程部，派人到门前，在消防队到场后，介绍消防水源和消防系统情况，并视情况或按总指挥的命令决定断电、断煤气。(5)专业消防队到场后，现场指挥要将指挥权交出，并主动介绍火灾情况，根据其要求协助做好疏散和扑救工作。9．善后处理工作，火灾扑灭后，要做好以下善后工作：

(1)全面疏散后，各部门要清点自己人员，看是否全部撤出危险区域，客房部要清点客人，防止遗漏。

(2)行政办视情况负责与自来水公司、煤气公司、医院 等单位联系。

(3)餐饮部视情况准备食品饮料，安排好疏散客人的临 时生活。

(4)工程部在火灾扑灭后，应及时关闭自动水喷淋阀门，更换损坏的喷头或其它消防设备，并使所有的消防设施恢复正常。

(5)保安部负责保护现场，并重新配备轻便灭火器。

10、实施中的注意事项：

(1)当火情由酒店自己组织力量可以扑救时，不惊动消防机关。

(2)总指挥部设在消防中心，总指挥由总经理或值班经理担任，所有命令由其下达

(3)火情发生后，所有对讲机应处于待命状态，当总指挥呼叫时，要用简明的语言，准确报告情况。

(4)客房部、销售部在实施疏散计划时，要将客人从防火梯疏散，绝对不要等待电梯，电梯只供消防队员使用。要防止不知火情危险的客人再回到他们的房间，疏散中不能停留以免堵塞通路

(5)客房服务员负责指导、检查疏散情况，检查内容包括：床下、洗澡间是否留有未听到疏散通知的人，是否留有行动不便的客人，是否留有未熄灭烟头和未关闭的灯，主要出入口是否关闭。

二、食物中毒事故处理规范

食物中毒以恶心、呕吐、腹疼、腹泻等急性肠胃炎症状为主，发现客人同时出现上述症状，应立即报告总经理、客房、餐饮、保安等有关部门经理。各有关部门经理接到报告后，按以下规范处理：

1、对中毒者诊断和紧急救护，病情严重者，及时送往医院抢救

2、进行食品取样、化验、确定中毒原因

3、餐饮部对可疑食品及有关餐具进行专门控制，以备查证和防止其他人中毒。

4、由餐饮部负责，保安部协助，对中毒事件进行调查，查明中毒原因、人数、身份等

5、根据店领导的指示，通知公安机关和卫生防疫部门，保安部和餐饮部要分别做好接待工作，并协助他们进行调查。

6、由客房部和销售部通知中毒客人的接待单位或家属，并向他们说明情况，协助做好善后工作

7、内部员工食物中毒，人事部负责做好善后工作。

三、安全事故报案管理

1、店内发生凶杀、抢劫、强奸，重大盗窃、诈骗以及其它恶性刑事案件时，员工一旦发现应在5分钟内向保安部报案，保安部接报后迅速赶赴发案现场，查明情况，保护现场，并立即请示店领导及直接向市公安局报案。

2、店内发生盗窃、打架斗殴，流氓、毁坏公共财物等治安案件时，员工一旦发现，应立即报案并保护好现场，保安部接报案后，应迅速赶到现场，进行调查处理，并视情况紧急程度决定立即汇报或事后汇报。

3、住店宾客向大堂经理及值班经理投诉中提出的各类案件，大堂经理必须让客人填写报案表，同时在5分钟内向保安部报案。

4、员工中发生的各类纠纷和治安案件应在向本部门领导报告的同时向保安部报案，如属于失窃、丢失事件，应及时向保安部报告备案。

5、因超过报案时限而贻误办案时机的，视情节给予处分或罚款。

四、对强买、强卖、倒汇、切汇人员的管理 ⑴保安部在酒店重点公共场所要分工负责，建立巡视制度。

(2)值班人员严格控制大门，防止闲杂人员进入。(3)巡逻、值班人员密切注意滞留在店内，通过观察询问，对有不正当行为的人一律劝离酒店。

(4)巡视人员对周围加强巡视，同时对客人所停车辆周围进行检查。

(5)在宾客外出归来的高峰时间，保安部要增派警卫力量，必要时在客人上下车时由专人负责，直到客人完全乘车离店或完全进入大厅内。

(6)对经常来店有可能进行倒汇、切汇、换汇、强买强卖的人员，保安部要做到心中有数，并及时与公安部门联系，发现有不法行为，立即采取措施。

(7)门岗要加强控制，对会客的人严格执行会客登记和验证制度。

(8)客房服务员在工作中注意观察会客人与客人的言行，特别要对挨个敲门的可疑人员及时监控，并报保安部。

对强买、强卖，倒汇、切汇人员的处理办法(1)服务人员发现强买、强卖、倒汇、切汇人员在与客人交易时，立即报告保安部并采取措施控制

(2)保安部接到报告后，布臵警力控制现场，根据提供的情况将强买、强卖、倒汇、切汇，换汇人带到保安部处理。但应切记尽量不惊扰客人，将影响控制在最小范围，防止起哄和趁火打劫事件发生

(3)保安部专人负责，现场查找是否有遗留物品，如情况较为严重，应立即上报酒店领导或值班经理，研究后报当派出所或公安机关处理。

五、对爆炸物及可疑爆炸物管理规范

1、发现报警

(1)酒店员工发现爆炸或可疑爆炸物，应立即打电话报告总机话务员，话务员接到报警要问清时间、地点及情况，报案人姓名、部门、部位。

(2)话务员按下列顺序通知有关人员到场：一是保安部经理、工程部经理、大堂经理；二是总经理或副总经理、夜班经理；三是客房部经理；四是医务室和司机班。同时填写“爆炸物及报警电话记录”。

2、各部门处理规范：

(1)工程部，关闭附近由于爆炸可能引起恶性重大事 故的设备，撤走现场附近可以搬动的贵重物品及设备。

(2)保安部立即组织人员去现场，以爆炸物为中心在附近25米半径内疏散人员并设臵临时警戒线，任何人不得擅自入内。

（3）打电话向公安局报案，待公安人员到场后，协助 公安人员排除爆炸物并进行调查（4）向酒店领导汇报现场情况，积极配合做好各项工 作，并组织有关人员做好灭火及抢救伤员的准备

（5）对附近区域进行全面搜寻，以消除隐患，同时询问并做好记录。

（6）客务部

负责疏散报警区客人及行李物品，如果发生意外，参 与抢救转运伤员，稳定客人情绪，安臵疏散人员。

(7)房房部

①准备好万能钥匙，手电筒及布巾，以备急需 ②如果发生爆炸，协助抢救转运伤员，协助疏散客人 ③协助保安部负责现场周围的搜索，发现可疑物品立 即报告。

六、对嫖娼卖淫防范与处理

1、发现线索及时报案，服务员要提高警惕，注意发现拉皮条卖淫等违法犯罪活动的，及时向保安部或值班经理报告。

2、发现嫖娼、卖淫活动的可疑分子，要采取有效方法 加以打击。

(1)房务部严格会客登记制度，服务员必须认真核对证 件，然后填写会客单。

(2)对客人带进客房，但有卖淫、嫖娼嫌疑的人，采取 明跟方法，促使其不敢在酒店继续逗留。(3)发现有卖淫嫌疑的女性，应立即与保安部联系，并由专人监控，同时向值班经理汇报。

(4)女性去客房会客，时间超过夜间24:00者，应报 告值班经理，电话到房间，催其离店。

3、现场打击卖淫、嫖娼违法活动。

(1)既成卖淫事实者待其离开房间后，避开客人，将其带到保安部进行审查。

(2)对23：30分后发生，又确有把握的嫖娼、卖淫者，要通知值班经理后采取行动，事实确凿的要报告公安机关。

（3）保安部人员将嫖娼、卖淫者带至保安部进行初审。同时值班经理、客房部应到客房将卖淫物品取回，留存保安部，留做证据。

(4)如果公安人员前来，协同公安人员处理问题。

七、对打架斗殴流氓滋扰的防范及处理规定

1、预防措施

(1)保安部加强对大厅、酒吧，餐厅和娱乐场所的巡视，对成群结伙的人员注意观察，从中发现闹事苗头，加以制止。

(2)服务员在工作中如发现有可疑之处，应立即报告保安部。

2、报警

(1)一旦发现打架斗殴流氓滋扰事件，在场的服务员要及时打电话报告保安部，并通知在岗保安员控制态。

(2)报告人要说明发案地点、人数、国籍、闹事人是 否携带凶器，并报清自己的姓名。

3、处理办法

（1）安部值班人员接到报警后，迅速到达现场，将斗殴双方分开并带到保安部办公室处理。做好笔录，并提出对事件的处理意见。

(2)保安部派人到现场检查，遣留物品并查清酒店设施是否遭受损坏及损坏程度、数量。

(3)如事态严重或有伤害事件发生，应及时报告报告公 安机关。

(4)在接触殴斗人员，带回保安部过程中，要提高警惕，注意发现和检查殴斗双方身上有无凶器，发现应及时没收。

(5)殴斗双方如有受伤情况，应立即送往医院室，请 医生进行检查。

八、对暴力事件的处理

酒店应绝对控制防止暴力事件发生。若因社会上违法犯罪分子在酒店发生抢劫、凶杀、暗杀、枪杀等暴力事件，处理方法： 报警(1)立即打电话向保安部报案，不要惊慌，说明报案人的身份、姓名，发现案件的时间、地点及简单情况。

(2)保安部人员要迅速赶到现场，确认并做好现场保护工作。同时打电话通知总机，由总机请有关领导立即到现场。

(3)保安部同时向公安局报告所发生的情况。(4)总机接到报警后，立即通知有关部门人员到场：总经理、值班经理、客房部经理。

保安部

1、携带必要器材赶赴现场。

2、向报案人或知情人了解情况，做好记录并对现场拍照。

3、协助抢救伤员，并视情况向伤员了解情况，做好记录

4、配合公安机关保护现场，以待公安人员前来处理。

5、如有人质被绑架或扣压，应立即报告公安机关，同时采取措施控制事态发展。

6、处理善后工作，清点客人财物等。总经理或夜班经理

1、负责协调各部门的工作，组织抢救伤员。

2、了解整个案件及处理情况，对事态作决策。客房部

1、若发生伤亡，行李部人员负责转送伤员。

2、负责递送各种信息并保管好客人遗留的财物及行李。

3、准备好万能钥匙、手电筒和接线板以备急用。以及抢救伤员所需物品。

4、根据需对伤者进行救护并与120急救中心联系。

九、诈骗行为的防范与处理 预防住店行骗

（1）总台服务员严格登记手续，认真审核住店宾客的证件。

（2）有必要时宾客的证件可复印发现问题时备用。（3）收银员接受支票时，须核实支票单位与持票人单位是否统一，否则不接受。发现可疑立即通知保安部予以扣留审查。

（4）住客费用超过3000元时，财务部须派送催帐单，无正当理由不付款者，不得继续留住。

（5）发现宾客违反上述规定，并有诈骗迹象，保安部将予以扣留审查，并上报公安机关。

预防假信用卡、假币行骗：

（1）财务部应对收银员进行专业知识培训，熟练掌握辨别真假信用卡和识别假币的专业知识和技能。

（2）收银员必须熟悉各银行通报的黑名单。（3）收银员必须严格按照信用卡的检验程序，认真检验信用卡的有效期和卡上特有标志。

（4）认真鉴别货币的真伪，特别对大面值的货币进行认真检验。

（5）发现有人使用“黑名单”上的信用卡或假信用卡、假币，接待人员应稳住对方，并立即通知保安部将人扣留审查，必要时上报公安机关。

十、对精神病，上访人员，闹事人员的防范与处理 重点防范

(1)酒店等重要部位由保安部负责巡视，对公共区域的可疑人员进行盘问。确保酒店及公共区域安全

(2)发现可疑人员，采取观察、谈话等方式探明来人是否有异常情况，同时应控制并予以妥善处理。

内部配合：

酒店人员密切配合，组成内部防范系统，加强巡视。发现精神病人、或其他闹事人员。

处理办法：

1、通过劝说或强制等办法制服来人，以免事态扩大。

2、迅速将来人带入办公室或无客人区域，查明来人身份、来意，工作单位及住址。

3、通知保安部或值班经理，必要时送交公安机关处理。

7.发电厂安全事故案例 篇七

关键词：典型事故,案例分析,煤矿安全,心理培训

煤矿企业安全生产是一个动态性、多环节、多因素的系统性工程, 而特大煤矿安全事故发生率过高也是现阶段我国亟待解决的一项问题, 并对我国社会经济的快速发展产生了严重的阻碍作用。现阶段, 随着各个煤矿企业对于安全生产重要性认识的逐步深化, 员工安全培训和教育的重要性也逐渐受到了企业管理者的重视, 在员工安全教育过程中融入安全心理学的相关知识也成为了煤矿企业安全心理培训的主要发展趋势, 然而, 现实情况确实, 很多企业并未切实将安全心理培训的理论成果转化为实际, 为实际的安全生产工作提供有效指导, 导致员工易出现倦怠心理等问题。以典型事故案例分析的方式实施煤矿安全心理培训, 有助于员工安全心理的形成以及安全生产意识的深化, 从而实现以安全心理学的方法对员工不安全行为加以控制。通过安全心理培训能够有效消除各种不安全心理的影响, 建立起不安全行为的条件反射系统, 并实现员工自我控制能力和操作规范性的提高, 从而将静态的安全管理与事故管理逐步转变为现代化的安全管理、隐患管理和事件分析, 最终彻底消除安全生产事故的危险因素。

1 常见煤矿不安全行为心理影响因素

第一, 冷漠心理。即劳动者对于其他与自身无直接联系不安全事件、行为所产生的不关心、无所谓的态度, 对于这类事件, 劳动者会持有一种谁出是谁负责, 与自己无关的态度, 所以, 对于已经发生的安全问题态度冷漠, 对于安全隐患视而不见, 对别人的违章行为冷眼旁观, 不重视培训的作用[1]。

第二, 焦虑、恐惧心理。频繁发生的煤矿安全事故, 给矿井工作人员造成了极大的不安全感, 导致其对矿井失去信心, 甚至心生恐惧, 下矿工作前总会担心自身的安全, 对于安全事故持有焦虑和恐惧心理。受到这一心理问题的影响, 矿井工作人员在工作过程中常常无法集中精力, 遇到安全事故时不能做到客观冷静, 心理上的慌乱急促会致使其不能及时摸清原因、查看情况, 因而不能采取有效的处理措施[2]。

第三, 过于自信、得过且过心理。即劳动者虽然已经对安全隐患有所察觉, 但认为这一安全隐患不会造成过于严重的后果, 进而采取得过且过的态度。劳动者虽然知道自己的行为不符合安全规定, 但自信安全事故的发生率很低, 进而不去改善, 对于事故发生的必然性和偶然性认识不足[3]。

第四, 疏忽大意的麻痹心理。即劳动者对于已经预见的安全隐患采取忽视态度, 没有及时准确地预见潜在危害。由于矿井下工作环境较为危险、单调, 机械化程度高, 旷工生产过程中易分散注意力, 进而漠视或忽视安全隐患维系, 即便出现违章作业情况, 也不会予以充分的警惕, 长时间形成习惯, 会大大提高危险的发生率[4]。

2 安全心理培训中心理学知识的作用

第一, 通过组合性强化整体意识。对于颜色相近、形式一致、时间连续且空间接近的观察对象更加容易被人们所感知和了解。在安全心理培训过程中, 可将潜在的或是已经发生的各类安全事故以及不安全行为, 通过组合的形式向劳动者展示, 并帮助其分析安全事故的基本特征, 以减少错误的感觉, 提高其自身生产行为的安全性[5]。

第二, 通过协同性增强效能感。在煤矿安全心理培训过程中充分利用感知器官的作用, 协同活动、分工合作, 从而实现培训效果的提高。在安全心理培训过程中, 可通过多样化的形式, 强化培训内容的形象性与直观性, 以实现手到、眼看、耳听之间相互协同[6]。

第三, 通过对比性激发直观感受。在安全心理培训过程中, 应强化各项事务的性质与强度对比, 从而激发员工的安全隐患意识, 提高其对于安全隐患的重视程度。

第四, 通过强度性激发感官刺激。各项感觉器官所受的刺激更加容易被人所认知, 从而知觉的记忆性和清晰性。在安全心理培训过程中, 可通过具有较高强度的的敏感特征, 来强化员工记忆和感知效果。

3 以典型事故案例分析为基础的安全心理培训

第一, 具有特别启发性。通过典型的煤矿安全事故案例, 对其实施加工和分类处理, 从而对各个客观实施的基本环节进行如实、准确地反应, 从而为煤矿安全心理培训提供丰富的心理, 在教学者的指引下, 员工能够更加深入地了解事件的发生原因, 进而充分了解到矿井下工作过程中安全行为的重要意义。

第二, 具体针对性更强。以典型事故案例为基础实施的煤矿安全心理培训, 具有更强的可操作性和针对性。通过全方位分析煤矿典型事故案例, 能够对其形成直观且深入的认识, 从而充分激发员工主动分析和学习安全事故的主动性, 对于技术性较强的灾难事故, 能够对其发生机理和原因进行具体分析, 并主动探索相关的抢救和处理办法。

第三, 直观形象性更强。通过现代化的教学方法, 对典型事故案例进行较为形象的分析, 直观演示、深入浅出、声像并重、图文并茂, 以此来减少员工的知觉错误, 提高各项生产行为的安全性, 激发其主动参与学习的积极性, 形成强烈的感知刺激, 并充分认识到安全生产过程中员工行为的重要性和主动性, 防止发生焦虑恐惧、盲目自信、疏忽大意等问题, 彻底转变了传统培训模式中简单抽象地说教的问题, 提高员工参与培训的自觉性。

4 结束语

综上所述, 对于煤矿安全生产过程中常见的危险心理因素, 通过典型事故案例的方式, 实施煤矿安全心理培训, 能够明显提高培训过程的有效性、新颖性和针对性, 提高煤矿生产过程中安全行为的主动性和预见性, 充分调动员工安全生产的积极性, 充分彰显人的主观能动性和积极性, 从而保证员工生产过程中具有良好的意识和心态, 因而具有无法比拟的优势, 实现煤矿安全事故发生率的进一步降低。

参考文献

[1]张向荣.科学发张视域下的旷工安全心理探析[J].西安科技大学硕士学位论文, 2010, 1 (1) :10-11.[1]张向荣.科学发张视域下的旷工安全心理探析[J].西安科技大学硕士学位论文, 2010, 1 (1) :10-11.

[2]康怀宇.关于煤矿典型事故案例分析方法的研究[J].事故浅析, 2011, 1 (2) :4-6.[2]康怀宇.关于煤矿典型事故案例分析方法的研究[J].事故浅析, 2011, 1 (2) :4-6.

[3]李乃文, 徐超.煤矿企业安全心理培训体系的构建[J].中国人力资源开发, 2010, 1 (7) :40-41.[3]李乃文, 徐超.煤矿企业安全心理培训体系的构建[J].中国人力资源开发, 2010, 1 (7) :40-41.

[4]陈彦珍.落实“以人为本”科学发展观, 确保煤矿安全生产[J].淮北煤炭师范学院学报 (哲学社会科学版) , 2006, 27 (2) :161-164.[4]陈彦珍.落实“以人为本”科学发展观, 确保煤矿安全生产[J].淮北煤炭师范学院学报 (哲学社会科学版) , 2006, 27 (2) :161-164.

[5]王禄鹏.科学发展促进煤炭企业安全生产[J].中国煤炭工业, 2008, 1 (10) :38-39.[5]王禄鹏.科学发展促进煤炭企业安全生产[J].中国煤炭工业, 2008, 1 (10) :38-39.

8.学生伤害事故案例浅析 篇八

关键词：学生伤害事故 过错责任 监护责任

2008年3月5日晚习课间，七年级2班学生刘某某和张某打斗时，造成刘某某手臂粉碎性骨折，花费八千元。张某某家长认为发生在学校里，不愿承担责任。刘某某家长无奈之下将张某家长连同学校一块告上了法庭，要求承担连带赔偿责任。根据2002年9月1日实施的《学生伤害事故处理办法》用法不当用法不当《民法通则》的相关规定，学生在校受到伤害的，应由侵权人根据各自的过错程度来承担责任，行为是致害主要原因的应承担主要责任、是致害次要原因的应承担次要责任，对致害没有过错的，不承担责任。在法院的主持调解下，张某学生的父母依法对受伤学生进行了赔偿，而学校没有承担赔偿责任。

在学生伤害事故中，不少人也都这样认为，学生走进校门，监护权就发生转移，家长不再承担监护责任，因此，校方必须承担赔偿责任。到底学校改负怎样的责任呢？

学生伤害事故是指在学校实施的教育教学活动或者学校组织的校外活动中，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施内发生的，造成在校学生人身损害后果的事故。学生伤害事故既是一个时间概念，也是一个空间概念，不能把两者割裂开来。把学生伤害事故仅仅理解为"学生在学校期间发生的人身伤害事故"、或者"就是校园内发生的事故"等等，都是不全面的，因而也是不科学的。就本案来说，虽然此事发生在学校，但这种学生伤害不是由于学校造成的，学校安全制度详尽，该班的班主任经常对学生进行安全教育。并且，初中学生属于限制行为能力人，对自己的行为有一定的认知能力，能够预计自己的行为所产生的后果。这种情况，张某应该对自己的行为所产生的后果负主要责任，学校无法律责任。

虽然本案中学校并无过错，不应承担法律责任，但是校园安全问题应该警钟长鸣，如何减少学生伤害事故是每个中学应该认真思考研究的问题。我们学校重新审视了安全管理制度。

一、坚持预防为主。 学生伤害事故发生后会对学生本人及学生家庭所带来的巨大不幸和对学校、对社会带来不良影响，所以一定要把立足点放在事故的防范上，尽可能地减少和避免事故的发生。具体对策包括：1．要在学校、教师、家长中大力强化事故防范意识，切实落实各项安全保护措施；2．增加教育投入，改善学校设备。很多事故的发生，都与学校的设备陈旧有关。然而解决这一问题，只有通过增加教育投入的方式才能解决。3.加强对学生的安全知识教育，培养良好的学风，增强学生的法制观念。

二、 明确学校与学生之间的关系。教育部出台实施的《学生伤害事故处理办法》明确界定"学校对未成年学生不承担监护职责"。《学生伤害事故处理办法》就从立法角度重新确认了学校与学生之间的法律关系，即改变了以往家长、社会对学校责任无限扩大的错误认识。依照新《学生伤害事故处理办法》，以后处理这些事情将采取过错责任原则。学校有过错才承担责任，没有过错，即使在学校发生也可不承担责任。

三、 学生伤害事故发生后，学校应及时救助，同时与家长取得联系。对于家长"公堂上见"的做法，也不要认为当被告是不光彩的事。 学校要依法治教、依法施教，必须坦然面对越来越频繁的校园伤害诉讼。孰是孰非，谁应当承担责任，法院会依据法律作出公正判决，校长们应该以平常心对待法制社会才有的这种新情况。以下是《学生伤害事故处理办法》中的相关规定，可作参考。

《学生伤害事故处理办法》第八条："学生伤害事故的责任，应当根据相关当事人的行为与损害后果之间的因果关系依法确定。因学校、学生或者其他相关当事人的过错造成的学生伤害事故,相关当事人应当根据其行为过错程度的比例及其与损害后果之间的因果关系承担相应的责任。当事人的行为是损害后果发生的主要原因,应当承担主要责任;当事人的行为是损害后果发生的非主要原因,承担相应的责任"。

第九条："因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：（十）学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的"。

第十条："学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：（一）学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的；"

第十三条："下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：（一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；（二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；（三）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的。”

（四）其他在学校管理职责范围外发生的

四、学校为每个学生入校方责任险，鼓励学生自己入学平险。参加保险，可以减轻当事人的经济负担，转移学校教育风险，是走出学校面临的学生伤害事故困境的一条出路。