二级医院评审解读

二级医院评审解读（4篇）

1.二级医院评审解读 篇一

岳普湖县人民医院

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院

年10月11日

2.二级综合医院评审标准核心条款 篇二

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

3.卫生部二级医院评审标准 篇三

(征求意见稿)

2010年5月

目 录

第一章 医院功能与任务....................................5

一、组织实施公立医院改革有关工作........................5

二、体现公立医院的公益性................................6

三、为群众提供优质、便捷的医疗服务.....................6

四、开展教学科研活动....................................7 第二章 科室设置..........................................7

五、专业科室设置.......................................7 第三章 人力资源配置......................................8

六、人员配置...........................................8 第四章 医院运行管理......................................9

七、依法执业...........................................9

八、职能管理...........................................9

九、人力资源管理......................................10

十、财务与价格管理....................................11

十一、医疗器械管理....................................12

十二、后勤保障管理....................................12

十三、建筑管理........................................13

十四、信息管理........................................13 2

第五章 医疗质量与安全...................................14

十五、组织管理........................................14

十六、管理制度........................................15

十七、“三基、三严”培训与管理..........................16

十八、落实病人安全目标.................................16

十九、临床医学、医技技术能力...........................17

二十、急诊管理........................................18 二

十一、门诊管理......................................19 二

十二、住院管理......................................20 二

十三、手术管理......................................20 二

十四、重症医学科管理.................................21 二

十五、麻醉管理......................................21 二

十六、感染性疾病科管理...............................22 二

十七、医院感染管理...................................23 二

十八、临床用血管理...................................24 二

十九、药事和药物临床使用管理.........................24 三

十、临床实验室管理...................................25 三

十一、病理科管理....................................26 三

十二、医学影像科管理.................................27 三

十三、血液透析管理...................................27 三

十四、病案管理.....................................28 三

十五、介入诊疗管理...................................28 3

第六章 护理管理.........................................29

三

十六、护理管理组织体系...............................29 三

十七、护理管理制度...................................30 三

十八、护理服务质量...................................30 第七章 对口支援工作.....................................31

三

十九、与三级医院建立对口关系.........................31 四

十、业务工作管理....................................31 四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用....................32 第八章 社会监督评价.....................................31

四

十二、患者满意度调查.................................33 四

十三、社会监督评价...................................33 四

十四、医院职工的满意度调查...........................34 四

十五、投诉与纠纷管理.................................34 第九章 统计指标.........................................35

四

十六、统计指标......................................35 附件一 县级综合医院临床医学技术要求.....................39 附件二 县级综合医院医技科室技术要求.....................50 附件三 患者满意度调查表.................................52 附件四 职工满意度调查表.................................57

县级综合医院评审标准

(征求意见稿)

为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。

本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。

第一章

医院功能与任务

县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

一、组织实施公立医院改革有关工作

1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。4.按规定配臵和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。

二、体现公立医院的公益性

1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。

2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

三、为群众提供安全、有效的医疗服务

1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。

2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。

3.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。

4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。

5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。

6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。

7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。

四、开展教学科研活动

1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。

3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。

第二章

科室设置

根据医疗机构设臵规划，确定县医院的布局和规模。加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。

五、专业科室设置

1.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。

（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。（4）儿科：儿内、新生儿等专业科室（专业组）。

第三章

人力资源配置

六、人员配置

医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。

1.工作人员：床位数之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。

2.卫生技术人员数与床位数之比不低于0.88:1。

3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:1，重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。

4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。

第四章

医院运行管理

七、依法执业

1.遵守相关法律法规，经登记取得《医疗机构执业许可证》，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。

2.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。

3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。

八、职能管理

1.实施院长负责制，根据医院的规模设臵负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。

2.医院应设臵学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。

3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。

4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。

5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。

6.建立健全和落实院务公开制度。

7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。

8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。

九、人力资源管理

1.建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能、任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。

2.严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，建立个人专业技术档案，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。

3.贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训和继续教育制度。

4.医院中层干部和院级管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。

5.建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。6.维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。

十、财务与价格管理

1.规范与健全医院内部各项财务管理制度；严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性报告和投资效益分析；有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

3.财务机构设臵合理、人员配臵到位；财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。

4.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表；正确执行预算，按季分析预算执行情况；预算管理工作结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供信息并指导实践。

5.执行采购制度，严格履行政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。

6.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准；提供便捷的费用结算方式；采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度；及时答复病人的费用查询，处理价格投诉。

十一、医疗器械管理

1.健全医疗器械管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。2.按规定配备医院常规与大型医用设备装备；对医疗器械、医疗耗材、一次性用品按规定实行政府采购或招标采购。

3.建立大型、贵重仪器设备购臵计划论证和应用分析制度。医院购臵设备、器材、耗材、一次性用品应验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。

4.建立健全医疗器械保养、维修、报废、更新制度，以及设备操作规程和使用技能培训，大型设备的使用保养应进行单机管理，保证设备良好技术状态，建立全院应急调配机制。

5.使用的计量设备应有有效的计量合格证，专人负责计量管理，根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案，按规定进行定期检测。

十二、后勤保障管理

1.健全医院安全管理组织、规章制度和人员岗位职责，特种作业人员应有资格证书，按国家有关规定严格管理。

2.水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，制定并落实节约能源的措施。

3.对涉及生命危险的特种设备包括锅炉、高压氧舱、氧气瓶、液氧站、制氧站、配电室、压力管道等，应有专人负责，定期安检，建立紧急事件处理预案。

4.贯彻执行《医疗机构消防要求》。

5.为员工提供餐饮服务，为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。

7.医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，医院内的外围环境达到美化、净化、绿化标准，服务环境和设施清洁、舒适、整洁。

8.医疗废物、污水、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合环保及防疫部门有关规定，管理措施严密，检查、监督到位。设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。

十三、建筑管理

1.新建医院应符合2008《医疗卫生机构建设和装备标准》。2.对医院建筑有总体规划，改建、扩建应进行可行性论证，论证应请相关专家参加，完成可行性报告、拟定“任务书”向中标设计单位下达，资料应保存完整。

3.医院对建筑有定期维修保养计划，并认真执行，做好维修保养记录；不得在危房中从事医疗活动。

4.医院的门诊部、住院部各病房(区)、医技各科室(部)、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理，符合有关原则、规范。

十四、信息管理

1.医院成立以主管院长为核心的医院信息化建设领导小组和负责信息管理的专门组织，建立各部门间的协调机制，制订信息 13

化发展规划与年度工作计划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供信息技术支撑。医院应建立医院信息管理系统、有条件的可以建立检验信息系统和影像传输系统。

3.实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，对网络运行进行监控、防病毒、防入侵；建立数据备份/恢复机制；系统运行维护实行规范化管理，落实突发事件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性；注意保护病人隐私。

4.医院应有医院信息系统建设规划和人力资源配臵，开展全员培训，建立考试合格上岗制度。

5.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量(包括电子图书)，提供网络版医学文献数据库检索服务；开展定题检索、课题查新及最新文献报导等信息服务工作，提高信息资源的利用率。

第五章

医疗质量与安全

十五、组织管理

1.建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和专职部门开展 14

医疗质量与安全的监管及持续改进工作。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。

2.医院内部应建立多部门协调及沟通机制，严格遵守、落实医院医疗质量与安全管理的各项制度，确保医疗质量与安全管理组织有序运转，保证医院工作平稳、有序地运行。

3.医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。

十六、管理制度

1.建立健全各项医疗制度，并形成长效机制监控和落实。制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、医患沟通制度。

3.认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度。

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。5.开展全员医疗质量和安全教育。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。

7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.医院制定开展全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.医院全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。3.医院应建立医护个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。

4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

1.以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。

2.严格执行查对制度，准确识别病人的身份。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。

5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。

7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。

8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

9.防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。

10.认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。11.加强病人健康教育。

十九、临床医学、医技技术能力

医院应具有与其功能和任务相适应的临床医学、医技技术能力。

1.县级综合医院临床医学技术要求（见附件一）2.县级综合医院医技科室技术要求（见附件二）

至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科室技术。

开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。

二十、急诊管理

1.医院急诊科应设立为独立的医疗区域，提供24小时全年无休的服务。儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能，以方便病人。

2.急诊科室设臵合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。标化配臵急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

3.加强与乡镇卫生院急诊、急救转介服务，建立与120联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。

4.急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。急诊固定人员应≥75%，非固定人员轮转时间不得少于半年。

5.制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处臵能力。

二十一、门诊管理

1.落实门诊管理职能，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。

2.按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和专家门诊。根据患者需求和疾病诊治需要，宜配臵年资相对较高、相对固定的专业技术人员开展门诊诊疗，以确保门诊服务质量，提高确诊能力。

3.门诊科室布局合理，服务流程规范。加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人，改善患者就医体验。

4.建立、规范、做好门诊诊疗记录，门诊病历书写符合规范和质量控制要求。

5.对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。

6.建立和完善门诊预约制度。根据各类门诊的实际开放情况，开展不同形式的预约挂号服务，对门诊和出院复诊病人实行中长期预约。作为区域性门诊预约平台的构建主体或重要参建单位，与乡镇卫生服务机构建立有效的门诊预约协作机制，加强与乡镇卫生服务机构间的门诊预约和双向转诊，不断提升门诊服务效率，提高就诊患者的预约比例。

7.积极创造条件实行院间检查、检验结果互认。

二十二、住院管理

1.住院病区规划科学、合理，床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。

2.住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数。

3.建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与县级医院的标准化连续服务。有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

4.落实医疗不良事件报告制度和医护人员临床诊疗和操作常规。应及时将国家颁布的各类诊疗规范和临床路径落实于临床诊治过程。

5.按照有关规定，做好患者住院期间的各类告知、健康教育和指导。

二十三、手术管理

1.制定医院手术管理总体方案。

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。

5.建立和落实患者围手术期管理制度及流程规范。

二十四、重症医学科管理

1.医院设立重症监护室，500张床位以上的县级综合医院设立独立建制的重症医学科，具备及时救治常见急危重症患者的能力。

2.重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及其医院感染控制应符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，设臵规模应与医院规模相适应。对重症监护病人的收治、转出应实行 “危重程度评分”，制订患者收治和转出重症监护病房的标准并能有效实施.3.从事重症医学专业的执业医师与注册护士应经过专业培训，并实行资格、技术能力准入管理，逐步达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）主持与负责。

4.严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和病情告知等工作。

5.设备、药品配臵应达到《重症医学科基本设备》的要求，应保证每日24小时均连续处于备用完好技术状态。

6.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。

二十五、麻醉管理

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。

2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。

4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。二

十六、感染性疾病科管理

1.设立独立建制的感染性疾病科。严格执行相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

2.有效应对与传染病有关的突发公共卫生事件，建立领导小组，制定应急预案，及时组织和培训、演练应急处理专业队伍，达到实战要求。

3.科室建设应符合卫生行政部门规定，清洁区、半污染区、污染区划分合理，隔离标识醒目。

4.认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病人转诊制度等。有专门部门或员负责传染病及疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。能配合相关部门开展流行病学调查和样本采集工作。

5.定期对医护人员进行传染病防治知识和技能培训，使之正确掌握传染病诊断标准，有效开展预防控制。

6.单设发热门诊、肠道门诊等感染门诊及入口，并有隔离诊疗区或专室，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二十七、医院感染管理

1.建立医院感染管理组织,结合当地情况，制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）和工作计划,开展全院医务人员医院感染防控知识的培训，及时报告医院感染暴发事件。

2.按照《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，并保存医院感染有关资料。

3.严格执行WS/T313－2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。

4.制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

5.消毒工作应符合《医院消毒技术规范》及WS 310.1《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》、WS 310.2《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》和WS 310.3《医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合WS/T 311－2009《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。

二十八、临床用血管理

1.严格执行献血、用血找血等相关规定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。

2.建立健全输血工作制度、技术规范和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，做好质量控制，开展持续改进。

3.严格执行临床用血管理。落实用血登记制度和用血报批手续，输血前执行输血前的检验和核对制度。严格执行受血者的治疗同意制度。

4.严格掌握输血适应症，制定合理用血和成份输血的管理办法。

5.建立和落实控制输血感染的方案及管理制度，落实输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6.血库（输血科）的设臵、人员资质和技术要求管理应按卫生部有关规定执行。

二十九、药事和药物临床使用管理

1.医院的所有药事管理活动均应符合有关法律、法规、规章的规定。

2.根据卫生部《医疗机构药学部门建设与管理指南》，配备能够满足医院实际工作需要的硬件和软件，药学部门布局、设施和工作流程合理。

3.成立医院药事管理委员会，明确职责，建立药品遴选、采购、验收、储存、使用等管理制度，保证药品供应，确保药品质量。

4.医院药学部门负责人应由具有药学专业技术人员担任，可尝试建立专业化的临床药师队伍，定期开展医院临床用药情况的分析和评估，指导临床的合理用药，并为病人提供安全用药指导。

5．建立药物临床应用质量控制制度，对开具处方、用药医嘱和处方审核及抄录有规章制度和程序，实行处方点评与超常预警，对临床用药实行动态监测。

6．制定处方核对、药品调配与校对发药制度和相关岗位人员的标准操作规范，药师应依法执行处方适宜性审核，向病人作好用药交待。

7．严格执行高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒药品）管理规范，建立和落实药物不良反应、药害事件和用药错误监测报告制度和处臵程序，并有自查制度和持续改进措施。

8．抗菌药物使用应遵守卫生部公布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定组织实施，并对医务人员定期进行合理用药知识培训及考核。

三

十、临床实验室管理

1.按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规和技术规范，建设和配臵临床实验室,并制定相应的工作制度。

2.科学设计流程，应符合医院感染控制的要求，满足临床工作的需要，方便病人，提高工作效率。

3.按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。符合卫生行政部门的规定和要求，能提供24小时急诊检查服务。

4.临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

5.认真开展临床检验项目的室内质量控制，参加卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间评价，对床旁检验项目定期进行比对和质量控制，按卫生部规定妥善保管质量管理记录。

6.制定并执行临床实验室管理和安全程序（医疗安全、生物安全、化学安全、防火安全、废物处理等），落实职业防护措施。

三

十一、病理科管理

1.病理科建设和配臵符合《病理科建设与管理指南（试行）》，所有病理服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，能满足医院临床业务的需要。

2.落实医院感染控制与环境安全管理程序与措施并记录在案，环境保护及人员防护符合国家规定。

3.制定和落实病理标本签收、核对、报告等工作流程，常规组织技术和特殊染色、废物处理等操作和质量管理符合相关规定，并有专门记录。

4.病理科应认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理，按规定参加室间质评。

5.病理专业人员熟悉相关制度、技术规范和管理规定，及时提供病理诊断报告，有严格的审核签发制度。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。按有关规定做好病理档案资料的保存和管理。

三

十二、医学影像科管理

1.医学影像所有服务项目及人员资质符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.医疗机构开展放射诊疗工作，应取得放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。环境保护及人员职业防护安全应符合规定。

3.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评审。

4.根据医院规定应及时提供医学影像诊断报告，严格审核签发制度，建立疑难病例分析与读片制。

三

十三、血液透析管理

1.专业设臵、人员配备及其设备、设施合理应符合医院功能任务要求，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.制定、落实质量管理制度，确保安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备应符合要求。

5.透析液的配制应符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

6.落实《血液透析器复用操作规范》。三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配臵相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。

4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

7.建立病案质量评估机制，定期提供质量评估报告。三

十五、介入诊疗管理

对已开展介入诊疗的县医院，提出下列要求：

1.医院设臵的临床专科应能满足介入诊疗项目开展的需要，尤其在建筑布局、安全防护、设备设施、监测急救等方面具备与之相适应的条件。

2.开展介入诊疗项目的医师，在执业资质、工作经历、系统培训、完成临床病例数、专家推荐等方面，应符合独立从事介入诊疗的规定要求。

3.按照规定的工作程序和申报材料要求，在指定评价机构和组织提出介入诊疗项目专业技术评价申请，在正式获得资质后，方能开展相应介入诊疗项目。

4.所开展的介入诊疗项目严格掌握临床适应症，按时完成规定数量和要求的临床病例数，确保医疗安全。通过制定有效措施，完备临床记录，防范医疗事故的发生。

5.从具有相应资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业，采购和使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。并应制定介入诊疗器材管理制度，建立数据库，实施动态监管。

6.制订和认真落实介入诊疗项目的知情同意制度。

第六章

护理管理

三

十六、护理管理组织体系

1.医院必须建立健全与县级综合医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系，设立护理部，实行院长领导下的护理部主任

负责制，负责全院护理工作。实行护理部、护士长二级管理，并保证其行使职权。

2.护理部主任应聘用具有较高护理业务水平和管理能力，从事过护士长工作，具有主管护师以上技术职称，德才兼备的人员担任。护士长应聘用具有一定的临床护理经验，熟练护理业务技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

3.护士按照规定取得护士执业证书。急诊、ICU、血液透析、手术室等专业岗位护士经过专业培训。

三

十七、护理管理制度

1.结合医院实际，制定和严格执行以下制度：各级各类护士岗位责任制、分级护理制度、查对制度、值班、交接班制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、护理文件书写制度、护理差错和安全事件登记报告制度、特殊药品和急救物品管理制度、卫生宣教制度、病房及门诊、急诊室、手术室、消毒供应等部门管理制度

2.有相应的疾病护理常规、护理技术操作规程、护理服务规范，并认真执行。

三

十八、护理服务质量

1.加强环境管理（包括门诊、急诊、病房等），保持环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序；要求布局合理，清洁与污染物品严格分开放臵；基本设备齐全、适用；病房的患者有病号服，床单位物品齐备。

2.强调重点部门护理管理，手术室、ICU、血液透析室、消毒供应部门、新生儿室护理管理符合卫生部要求。

3．落实服务质量管理。护士要具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范；对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查护理措施到位；密切观察患者病情变化，及时与医师沟通。

4．规范临床护理服务，实施整体护理模式。临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护；提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与等级护理的措施到位。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

1．成立以医院主要负责人为组长的专门机构，确定专人负责“万名医师支援农村卫生工程”项目和对口支援的日常工作。

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系，确定对口支援的工作目标和年度计划。

3.根据当地疾病谱，确定对口帮扶的重点科室及其年度任务和具体措施，定期会商工作情况。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干和领军人才。

4.按照医疗技术分类分级管理的规定，开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。

5．与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统，发挥现代信息技术的作用。

6．完善医院管理制度，加强对医疗活动的管理，规范临床诊疗行为。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，对工作绩效进行评估。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

1．统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作

2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务，强化“三基、32

三严”知识和技能。

3.选派技术和管理人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第八章

社会监督评价

建立社会医疗服务结果评价体系和持续改进制度，不断改善病人就医体验，提升社会满意度。

四

十二、患者满意度调查

1.采取出院随访和出院后追访方式对所有住院病人进行满意度调查。

2.每1-3个月对住院病人进行一次满意度问卷调查。3.满意度调查中的内容患者能独立判断完成，内容包括医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护患者的隐私权、医疗价格是否公开并符合国家规定等。

4.评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数的3%，不低于50人。

5.每年至少召开一次医患沟通座谈会。四

十三、社会监督评价

1.医院应邀请有代表性的医疗服务社会监督员10名左右。2.鼓励和支持社会监督员对医院工作进行监督，提出意见和建议。

3.每年至少召开1次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。

4.每年进行一次社会满意度调查，有政府主管部门牵头，有人大、政协、媒体和社区居民代表参加。

5.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见。

四

十四、医院职工满意度调查

1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。

2.调查内容包括：职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等。

3.每年召开一次职代会，听取院级领导述职述廉和进行民主评议；汇报上年度职工意见整改情况；研究通过医院管理与发展的重大事项。

4．评审时选择医院职工（不少于20人）进行医院职工的满意度调查。

四

十五、投诉与纠纷管理

1．医院实行 “首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和群众的投诉，及时处理并答复投诉人。

2．医院设有公开的投诉电话和投诉信箱，电话有记录，信件可查询。

3．重视病人的投诉信息，充分利用社会和病人的意见、建议，进行医院管理和医疗服务的持续改进。

4．积极支持医疗纠纷人民调解工作。

5．积极参加医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率

16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留臵导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 36

21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3：81.5 22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率

27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）

74.99

36.医院业务收入药费比例

37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率

39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例42．年结余率

附件一 县级综合医院临床医学技术要求

一、内科

【呼吸内科专业】

1.急性上呼吸道感染 15.肺血栓栓塞症（需配肺动脉造影）2.急性气管-支气管炎 3.慢性支气管炎 4.阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性肺源性心脏病

7.呼吸衰竭（急性、慢性）8.肺炎

9.支气管哮喘 10.支气管扩张 11.肺脓肿 12.肺结核病 13.胸腔积液 14.自发气胸

【消化内科专业】 1.胃食管返流病 2.食管癌 3.急性胃炎 4.慢性胃炎 5.消化性溃疡 6.胃癌 7.急性病毒性肝炎 8.慢性病毒性肝炎 9.自身免疫性肝炎 10.药物性肝炎 11.酒精性肝病 12.脂肪肝 13.原发性肝癌 14.肝性脑病 15.急性胰腺炎 16.慢性胰腺炎 17.胰腺癌

【神经内科专业】

16.呼吸睡眠暂停低通气综合征

17.弥漫性间质性肺疾病 18.咯血 19.呼吸困难 20.血液气体分析 21.肺功能检查

22.睡眠呼吸监测（初筛）

23.纤维支气管镜检查 24.经支气管镜肺活检 25.支气管肺泡灌洗 26.经皮胸膜及肺活检 27.有创机械通气

18.肠结核

19.结核性腹膜炎 20.缺血性肠病 21.溃疡性结肠炎 22.克罗恩病 23.大肠癌

24.肠易激综合征 25.功能性消化不良 26.上消化道出血 27.下消化道出血 28.黄疸

29.三腔两囊管压迫止血术 30.消化道内镜检查 31.消化内镜治疗术

32.内镜下逆行胰胆管造影术 33.肝组织活检

34.经皮经肝胆管造影（PTCA）和引流（PTCD）39

1.脑梗死 2.脑出血 3.蛛网膜下腔出血 4.癫痫和癫痫持续状态 5.脊髓压迫症 6.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 7.帕金森病 8.坐骨神经痛 9.三叉神经痛 10.多发性硬化

【心血管内科专业】 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭 3.常见心律失常 4.高血压病 5.心脏瓣膜病 6.稳定型心绞痛 7.不稳定型心绞痛 8.非ST段抬高型心肌梗塞 9.ST段抬高型心肌梗塞 10.感染性心内膜炎 11.急性心肌炎 12.扩张型心肌病 13.肥厚型心肌病 14.常见成人先天性心脏病

【血液内科专业】 1.缺铁性贫血 2.巨幼细胞性贫血 3.再生障碍性贫血 4.溶血性贫血 5.急性淋巴细胞性白血病 6.急性粒细胞性白血病 7.慢性粒细胞白血病 8.慢性淋巴细胞白血病 9.骨髓异常增生综合征 10.淋巴瘤 11.多发性骨髓瘤

【肾内科专业】 1.急性肾小球肾炎 2.急进性肾小球肾炎

11.偏头痛 12.重症肌无力 13.面神经炎 14.急性脊髓炎 15.多发性神经炎 16.周期性麻痹 17.腰椎穿刺术 18.脑电图 19.肌电图

20.脑血管介入治疗

15.主动脉夹层 16.周围动脉疾病 17.心脏性猝死与复苏 18.心源性休克 19.动态心电图 20.运动负荷心电图 21.超声心动图 22.心脏电复律术 23.临时起搏术 24.植入性起搏器安置术 25.心包穿刺术 26.心电生理检查 27.心脏核素检查 28.心脏介入诊治 12.白细胞减少及粒细胞缺乏症 13.过敏性紫癜 14.特发性血小板减少性紫癜 15.血友病 16.弥散性血管内凝血 17.传染性单核细胞增多症 18.骨髓穿刺术 19.骨髓活检术 20.常见血液疾病的骨髓象诊断 21.成分输血及各种输血反应的处理3.慢性肾小球肾炎 4.肾病综合征

5.IgA肾病 6.尿路感染 7.药物性肾损害 8.急性肾功能不全 9.慢性肾功能不全 10.继发性肾小球疾病

【内分泌与代谢病专业】 1.糖尿病 11.肾小管间质性肾炎

12.水、电解质酸碱平衡紊乱 13.腹膜透析 14.血液透析 15.肾穿刺活检

12.无痛性亚急甲状腺炎 2.糖尿病酮症酸中毒 3.糖尿病高渗状态 4.低血糖症 5.代谢综合征 6.血脂异常 7.痛风 8.甲状腺功能亢进（Graves病）9.甲亢危象

10.甲状腺功能低下 11.亚急性甲状腺炎

【风湿免疫专业】 1.系统性红斑狼疮 2.类风湿性关节炎 3.强直性脊柱炎

【急诊急救专业】 1.急性发热 2.急性胸痛 3.急腹症 4.出血（咯血、呕血、血尿等）5.呼吸困难 6.有机磷中毒 7.镇静催眠药中毒 8.急性乙醇中毒 9.急性一氧化碳中毒

【传染病专业】 1.病毒性肝炎 2.麻疹 3.细菌性痢疾 4.病毒性脑炎（属神内）5.细菌性食物中毒 6.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）7.流行性出血热

13.单纯性甲状腺肿 14.地方性甲状腺肿

15.皮质醇增多症 16.醛固酮增多症 17.嗜铬细胞瘤 18.肾上腺皮质功能低下 19.甲状腺功能测定 20.17羟、17酮皮质类固醇测定21.骨质疏松症

4.骨关节炎 5.干燥综合症 6.关节腔穿刺

10.毒品中毒 11.中暑

12.致命性（恶性）心律失常 13.脓毒性休克 14.过敏性休克 15.昏迷

16.心脏呼吸骤停 17.晕厥

18.多器官功能障碍综合征

8.伤寒 9.结核性脑膜炎 10.乙型脑炎 11.霍乱

12.阿米巴痢疾 13.疟疾 14.血吸虫

15.流行性腮腺炎 16.流行性脑脊髓膜炎

17.钩端螺旋体病（地域性）

二 外科

【普通外科专业】 1.腹股沟疝修补术 2.甲状腺恶性肿瘤根治术 3.急性阑尾切除术 4.乳房恶性肿瘤根治术 5.溃疡病胃大部切除术 6.胃恶性肿瘤根治术 7.胆石症胆囊炎手术术 8.结肠恶性肿瘤根治术 9.肠梗阻探查术 10.脾切除术

11.腹部脏器损伤处理

12.常见外科急腹症的手术处理 13.胆总管十二指肠吻合术 14.肝脾破裂修补术 15.结肠造瘘术 16.肝包囊虫手术

17.传统（开放）胆囊切除术

18.胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

19.甲状腺瘤切除术

20.胆道成形术(胆肠吻合术)21.左外侧叶肝切除术 22.括约肌成形术

23.胸腹联合损伤的救治 24.直肠癌根治术

25.改良根治性乳癌切除术 26.甲状腺次全切除术

27.门静脉高压症出血断流术

28.经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)技术

29.胰腺囊肿内引流术

30.皮肤及软组织疾病（软组织感染、常见体表肿瘤）

31.甲状腺常见疾病（单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进外科治疗、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺腺管囊肿）

32.乳腺疾病（非肿瘤性及肿瘤性疾病）

18.狂犬病 19.布鲁氏病

33.胃十二指肠溃疡（非肿瘤性及肿瘤性疾

病）

34.肝脏疾病（肝脓肿、包虫病、门脉性高血

压、肝肿瘤）

35.脾脏疾病（脾切除的适应证和并发症）36.胆囊、胆管疾病（胆石症、胆囊息肉、胆

管癌、胆总管囊肿、胆道蛔虫）

37.胰腺疾病（胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺

癌、壶腹部癌）38.腹膜疾病（急性腹膜炎、腹腔和盆腔脓肿、后腹膜肿瘤）

39.小肠、结肠疾病（肠炎症性疾病、肠息室

病、短肠综合征、小肠肿瘤、结肠息肉、结肠癌、肠梗阻）

40.阑尾疾病（急性阑尾炎、阑尾肿瘤）41.肛管疾病（直肠脱垂、直肠炎、直肠良、恶性肿瘤、肛裂、痔病、肛瘘、肛内脓肿）42.腹股沟区疝（腹股沟疝、股疝）43.腹部外伤（常见腹内脏伤及其处理）44.血管外科疾病（下肢静脉曲张和深静脉血

栓形成、急性动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）45.电损伤、冷伤、咬蜇伤

46.外科病人体液平衡、营养支持 47.外科输血 48.外科休克

49.外科急腹症，上、下消化道出血，梗阻性

黄疸，腹部肿块诊断、鉴别诊断和处理原则

50.腹腔穿刺术、腹腔灌洗术、胃肠减压、导

尿术

51.原发性大隐静脉高位结扎、剥脱术

52.肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜检查技术及

活检术

53.痔切除术，栓塞性外痔切开引流术、肛

瘘切除术

54.刨腹探查术小肠、结肠切除、吻合术

55.乳腺活检术、乳腺腺瘤切除术、甲状腺叶切除术

56.体表肿瘤切除术 57.溃疡病穿孔修补术 58.外伤清创术

59.门脉高压食管胃底静脉破裂出血三腔管

【神经外科专业】 1.脑室穿刺外引流术 2.颅骨去骨片减压术 3.开颅术 4.颅内血肿清除术 5.开放性颅脑外科清创术 6.椎板切除减压术 7.各类外伤性颅内血肿清除术 8.颅内压增高的内、外减压术和分流术 9.头皮损伤

10.颅骨骨折、颅底骨折、凹陷型骨折

【骨外科专业】 1.腰椎间盘突出症 2.股骨骨折 3.断肢再植术 4.长骨骨折内固定术 5.断指再植术 6.截肢(指、趾)术 7.关节融合术 8.各种创伤骨折的急救与处理 9.四肢血管损伤修复术

10.严重创伤全身合并症的诊治 11.脊柱结核病灶清除术 12.腰椎间盘脱出髓核摘除术 13.胸腰椎管狭窄减压术 14.骨质疏松症、骨关节病

15.颈椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上髁炎

【泌尿外科专业】 1.肾损伤 2.肾结核 3.肾癌 4.肾及输尿管结石 5.膀胱结石 6.膀胱损伤

压迫技术

60.外科基本操作（切开、止血、缝合、结扎、引流、换药）61.（踝）静脉切开术

62.血流动力学监测（无创性）63.血气分析临床应用

11.脑损伤、脑挫裂伤、脑震荡、硬模处和下

血肿

12.脑疝、颅内高压 13.颅内肿瘤 14.椎管内肿瘤 15.成人脑出血 16.腰椎穿刺术

17.头皮裂伤清创缝合术 18.神经系统检查 19.气管切开术

16.骨髓炎：急慢性长骨骨髓炎 17.化脓性关节炎

18.骨肿瘤概述（良、恶性肿瘤，骨转移瘤）19.骨折概述和常见骨折（上、下肢骨折，骨

盆骨折、脊柱脊髓损伤、colles骨折）20.关节脱位概述（肩、髋、下颌关节）21.手外伤概述

22.股骨头缺血性坏死 23.腰椎穿刺术

24.头皮裂伤清创缝合术 25.神经系统检查 26.气管切开术

27.Colles骨折手法复位 28.肌腱断裂缝合术 29.封闭注射治疗

30.石膏、夹板及骨牵引术

7.膀胱肿瘤 8.良性前列腺增生 9.前列腺癌

10.慢性前列腺炎 11.阴茎癌 12.尿道损伤

13.隐睾 14.睾丸肿瘤 15.附睾炎

16.急性睾丸扭转 17.睾丸鞘膜积液 18.精索静脉曲张

19.膀胱恶性肿瘤切除术 20.肾结石手术

21.肾恶性肿瘤切除术 22.输尿管结石手术 23.肾修补术

24.经尿道膀胱肿瘤电切术

【胸外科专业】 1.液气胸 2.胸腔穿刺术 3.后外侧切口开胸关胸术 4.心肺脑复苏技术 5.肺恶性肿瘤切除术 6.胸腔闭式引流术 7.贲门括约肌成形术 8.贲门、食道下段肿瘤切除术 9.各种气胸的急诊处理

10.胸部严重创伤的紧急处理（包括多发性肋

【心脏大血管外科专业】 1.各种血管创伤的急救与处理 2.心包部分切除术

【整形外科专业】 1.切(削)痂植皮术 2.头皮撕脱伤 3.烧伤 4.皮肤游离移植 5.并指（趾）分离术

三 妇产科

【妇科专业】 1.前庭大腺脓肿 2.前庭大腺囊肿 3.滴虫性阴道炎 4.霉菌性外阴阴道炎

25.精索静脉高位结扎术 26.膀胱损伤修补术

27.交通性鞘膜积液高位结扎术 28.肾切除术 29.附睾切除术 30.肾上腺切除术 31.经尿道膀胱碎石术 32.肾活组织检查 33.输尿管肿物切除术 34.肾部分切除术 35.输精管吻合术 36.逆行性尿路造影

骨骨折）11.肺叶切除术

12.胸部外伤及心脏、大血管外伤 13.非特异性肋软骨炎 14.胸壁结核 15.胸壁肿瘤 16.脓胸 17.肺癌

18.贲门失弛缓症 19.食管癌

3.人工心脏起博器置入术

6.尿道下裂修复术 7.唇裂修复术 8.面部痣切除 9.全厚植皮术

10.中厚皮片移植术

5.老年性阴道炎

6.细菌性阴道病 7.急性宫颈炎 8.宫颈息肉 9.急性盆腔炎

10.慢性盆腔炎 11.生殖器结核 12.宫颈上皮内瘤变 13.子宫肿瘤 14.卵巢囊肿 15.葡萄胎

16.功能失调性子宫出血 17.异位妊娠

【产科专业】 1.自然流产 2.早产

3.妊娠高血压疾病 4.胎盘早剥 5.前置胎盘 6.羊水过多 7.羊水过少 8.多胎妊娠 9.过期妊娠 10.妊娠剧吐 11.胎膜早破

12.妊娠合并心脏病

13.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病14.妊娠合并贫血

15.妊娠合并急性肾盂肾炎 16.妊娠合并急性阑尾炎

17.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症 18.妊娠合并急性胰腺炎 19.妊娠合并肠梗阻 20.妊娠合并肝炎 21.妊娠急性脂肪肝

【计划生育专业】 1.子宫穿孔 2.人工流产综合症 3.宫腔残留 4.清宫术

四 儿科

【儿童保健】

1.儿科学任务、范围 2.儿科学的基础和临床特点 3.年龄分期及各期特点

18.黄体破裂 19.子宫修补术 20.后穹窿穿刺术 21.子宫全切术 22.附件切除术 23.卵巢囊肿剥除术 24.子宫肌瘤剔除术 25.人工流产术

22.妊娠肝内胆汁郁积症 23.巨大儿

24.胎儿宫内生长受限 25.胎儿宫内窘迫 26.胎儿畸形 27.死胎 28.产力异常 29.产道异常 30.胎儿异常 31.产后出血 32.羊水栓塞 33.子宫破裂 34.脐带异常 35.晚期产后出血 36.产褥感染

37.会阴侧切缝合术 38.接生

39.胎头吸引器阴道助产术 40.产钳术

41.急诊剖宫产术 42.软产道裂伤修补术

5.诊刮术 6.药物流产术 7.上环术 8.取环术

4.人工喂养和混合喂养

5.辅食添加的目的、原则及顺序 6.生长发育的概念及基本规律

7.体格发育 8.儿科病史和体格检查 9.液体疗法

【营养性疾病】 1.蛋白质-能量营养不良 2.维生素D缺乏性佝偻病 3.维生素D缺乏性手足抽搐症

【新生儿疾病】 1.新生儿分类、生理特点 2.新生儿窒息与复苏 3.新生儿缺氧缺血性脑病 4.新生儿颅内出血 5.新生儿肺透明膜病 6.新生儿胎粪吸入综合征 7.新生儿肺炎 8.新生儿肺出血 9.新生儿坏死性小肠结肠炎

【遗传疾病】 1.21-三体综合征

【呼吸系统疾病】 1.急性上感 2.毛细支气管炎 3.喉软骨软化症 4.小儿肺炎的分类、诊断治疗方法 5.反复呼吸道感染 6.支气管哮喘

【消化系统疾病】 1.小儿腹泻病 2.小儿胃炎和幽门螺杆菌感染 3.胃食管返流病 4.消化性溃疡

【内分泌系统疾病】 1.儿童糖尿病 2.先天性甲状腺功能减低症 3.先天性甲状腺功能亢进症

【心血管系统疾病】 1.胎儿血液循环及生后改变

10.常用溶液及配制

11.药物治疗

4.单纯性肥胖的诊断和防治 5.晚发型维生素K缺乏症 6.维生素A缺乏症

10.新生儿低血糖与高血糖症 11.新生儿败血症

12.新生儿化脓性脑膜炎 13.新生儿破伤风 14.新生儿宫内感染 15.溶血病及黄胆的治疗 16.新生儿寒冷损伤综合症 17.危重新生儿监护

2.苯丙酮尿症

7.上气道梗阻 8.胸膜炎、脓胸、脓气胸 9.支气管扩张 10.支气管异物 11.血液气体分析

5.先天性肥厚性幽门狭窄 6.肠套叠 7.消化道出血

4.身材矮小 5.性早熟

2.小儿不同年龄心率和血压

3.先天性心脏病 4.充血性心力衰竭 5.常见心律失常 6.病毒性心肌炎

【血液性疾病】 1.小儿造血特点和血象特点 2.贫血定义、分度、分类 3.营养性缺铁性贫血 4.营养性巨幼细胞性贫血

【风湿性疾病】 1.风湿热 2.幼年类风湿型关节炎 3.儿童系统性红斑狼疮

【免疫缺陷病】 1.儿童免疫系统发育特点 2.低丙种球蛋白血症

【神经系统疾病】 1.脑脊液正常值 2.热性惊厥 3.癫痫 4.脑性瘫痪 5.智力低下 6.格林巴利综合征

【泌尿系统疾病】 1.泌尿系统辅助检查 2.肾小球疾病临床分类 3.急性肾小球肾炎 4.急进性肾小球肾炎 5.慢性肾小球肾炎 6.肾病综合征

【小儿结核病】 1.原发性肺结核 2.急性粟粒性肺结核 3.结核性胸膜炎

【感染性疾病】 1.流行性感冒 2.出疹性疾病

7.心肌病

8.感染性心内膜炎 9.心包炎

10.心电图检查

5.再生障碍性贫血 6.溶血性贫血 7.血小板减少性紫癜 8.急性白血病

4.过敏性紫癜 5.川崎病

3.继发性免疫缺陷病

7.瑞氏综合症 8.神经皮肤综合征 9.小儿急性偏瘫 10.脑白质营养不良 11.急性脊髓炎

7.血尿 8.蛋白尿 9.尿道感染 10.急性肾衰竭 11.慢性肾衰竭

4.结核性脑膜炎 5.周围淋巴结结核 6.隐匿结核感染

3.流行性腮腺炎 4.乙脑

5.病毒性脑炎 6.脊髓灰质炎 7.病毒性肝炎 8.EB病毒感染 9.CMV感染 10.狂犬病 11.HIV感染 12.白喉 13.百日咳 14.流脑

【心理卫生】 1.小儿心理卫生

【急诊/急救】 1.心肺脑复苏 2.呼吸衰竭 3.呼吸窘迫综合症 4.颅内压增高症（脑水肿）5.感染性休克 6.弥漫性血管内凝血

五 耳鼻喉科

1.鼻内镜下鼻息肉切除术 2.鼻内镜下筛窦上颌窦开放术 3.鼻中隔矫正术 4.鼻内镜下鼻腔止血术（鼻腔前部出血）5.扁桃体切除术 6.扁桃体周围脓肿切开引流术 7.食道异物取出术 8.气管切开术 9.耳垂或耳后皮脂腺囊肿切除术 10.先天性耳前瘘管切除术 11.鼓膜置管术 12.单纯鼓膜修补术

13.耳鼻喉外伤清创缝合术

六 皮肤科

1.常见皮肤病的诊治 2.常见的性病(SID)的诊治 3.皮肤真菌镜检

15.化脑 16.霍乱

17.细菌性痢疾 18.败血症 19.院内感染 20.支原体感染 21.真菌感染 22.蛔虫症 23.蛲虫病 24.疟疾

2.儿童注意缺陷多动障碍

7.多器官功能障碍 8.溺水 9.低钠血症

10.急性中毒（有机磷、强酸、强碱、灭鼠剂、镇静剂、吗啡、酒精、亚硝酸盐中毒、氯气中毒等）

14.鼻骨骨折复位术

15.鼓室成形术 16.乳突根治术 17.鼻内镜下蝶窦开放术 18.鼻内镜下额窦开放术 19.鼻内镜下鼻腔止血术(鼻腔后部出血)20.气管异物取出术 21.支撑喉镜下喉部手术 22.喉裂开术 23.甲状舌骨囊肿切除术 24.甲状舌骨囊肿切除术 25.鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术

4.蠕形螨、疥螨和阴虱检查

5.醋酸白试验 6.滤过紫外线检查看（Wood灯）

7.冷冻、电灼、电解 8.激光治疗 9.紫外线照射、红外线照射治疗 10.淋球菌镜检 11.毛滴虫检查

12.梅毒非特异性血清检查

17.性病(STD)的诊治 18.皮肤美容

19.皮肤真菌培养检查 20.变态反应斑贴试验 21.皮肤病理诊断 22.皮肤免疫病理 13.部分重症或者较疑难皮肤病的诊治 14.重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 15.与皮肤有关的结缔组织病的诊治 16.大疱性皮疹的诊治

七 眼科

1.抗青光眼眼外引流术(小梁切除)2.光学虹膜切除术 3.白内障囊外摘出及人工晶体植入术 4.前房冲洗术 5.泪囊摘除术 6.角、巩膜缝合术 7.眼内容物挖除术 8.眼球摘除术 9.内翻倒睫矫正术 10.翼状胬肉切除术 11.球结膜下冲洗术 12.睑外翻矫正术 13.眼睑小肿瘤切除术

八 口腔科

1．口腔检查

2．龋病---充填治疗

3．现代根管治疗技术---根管治疗 4．牙周病----基础治疗 5．儿童牙病综合治疗 6．牙冠延长术 7．牙齿拔除术 8.齿槽外科手术 9.活动义齿修复 10.固定义齿修复

23.衣原体检查 24.支原体检查

25.梅毒螺旋抗原血清试验

14.抗青光眼眼内引流术(房角切开)及眼外

引流术(小梁切除)15.青光眼睫状体冷冻术

16.白内障超声乳化手术及人工晶体植入前

段玻璃体切割术 17.角膜板层移植 18.眼内异物摘除(磁性)19.简单的视网膜脱离手术 20.泪道阻塞插管手术

21.泪小管断裂植管吻合术 22.羊膜移植术 23.眼压描记

11.常见口腔粘膜病基础治疗 12.直丝弓矫治技术 13.功能矫形矫治技术 14.活动矫治技术 15.甲状舌管囊肿摘除

16.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除 17.腮腺肿瘤及腺体摘除 18.腮裂瘘与囊肿摘除术 19.颌面部骨折复位及固定术 20.唇舌系带矫正术

附件二 县级综合医院医技科室技术要求

【放射科】

1.全身各部位摄影和床旁摄影

2.能完成胃、肠道钡剂造影检查，泌尿系统逆行造影，支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等

3.X光摄片甲片率：≥40％ 废片率<4％ 4.阳性率：≥50％

【医学检验科】

1．除血常规外的一般血液的其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比值，网织红

细胞计数及异常红细胞检查等 2．A、B亚型、Rh血型 3．出血性疾病的检验 4．血液凝固实验 5．溶血性疾病的检验 6．骨髓细胞的检验

7.除尿常规外的尿化学检查：如蛋白定量、糖定量等；除常规沉渣检查外的细胞定量

检查，如白细胞检查等

8.粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等

9.体液检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等 10.临床生化检查，包括蛋白质、糖、脂类、无机离子、酶、肝功能、肾功能、激素、血气等

方面

11．临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎

病毒血清学标记物、传染病血清学检查等 12.微生物(主要是细胞)的分离、鉴定 13.细菌对抗菌药的敏感试验

14．参加省及省以上临床中心组织的室间评价。【药剂科】

1．有高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品和易制毒化学品）管理规范

2．有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。3．质量控制

（1）购入药品合格率 100%（2）中药处方饮片误差≤±5％

（3）实行按药品通用名开具处方，符合率100% 4．有保证临床急救、抢救和应急预案的用药措施。

4.二级医院评审自查自纠活动方案 篇四

二级中医医院评审第二次自查自纠

活动方案

各科室：

为了进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，迎接二级中医医院评审及创建优质医院，医院决定近期组织自查自评，现将工作方案通知如下：

一、成立组织

二、活动时间

三、活动方式

自查自纠活动由我院自评为主，以上级科室检查下级科室的形式进行，自评工作由等级办公室进行总结，并向县卫生局报告请示。

四、活动内容

1、严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》逐项逐条的进行自查自纠，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

2、重点抽查《2013年乐东县中医医院评审督导反馈意见》中的若干问题，落实整改进程。

3、对发现问题而限期未整改到位的责任人要严肃处理。

4、活动中发现的亮点优点要进行全院表扬，方便各科室总结交流，相互学习，相互促进。

五、活动要求

（一）严格、公平、公正

本活动旨在提高我院的管理水平，发现工作中存在的问题，自查自纠需坚持严格、公平、公正的原则，务留工作死角，力争创建二级甲等中医医院。

（二）实事求是，明确责任

各科室要明确分工、工作重点，对发现的问题要集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保登记评审的顺利通过。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进