胆管结石的护理查房

胆管结石的护理查房（精选9篇）

1.胆管结石的护理查房 篇一

胆总管结石护理查房

查房人姓名： 参加人员：

病人姓名：潘化山

性别：男

年龄：66岁

床号：19床 入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石

一、简要病史：

主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。

二、入院查体：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。

三、辅助检查：

1、心电图：窦性心律。

2、腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;

②：胆囊术后切除

四、鉴别诊断：

1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。

2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。

3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。

五、诊疗计划：

1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。

六、治疗过程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。

七、护理诊断及护理措施

1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关

1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。

3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善

2、疼痛

1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。

2）保持环境的安静舒适。3）转移病人的注意力

4）指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛 评价：患者出现疼痛可以及时得到处理

3、有感染的危险

1）密切观察切口情况及病人生命体征。2）保持切口清洁干燥无污染 3）保持引流通畅及时更换引流袋 4）防止体位变化引起的切口牵拉 5）预防外源性感染

6）用药护理，遵医嘱合理用药 评价：患者未出现感染

4、舒适的改变

1）加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况

2）做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 3）鼓励病人早期下床活动

评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症

5、知识缺乏

1）指导患者术后平卧6H，禁食水

2）给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 3）告知患者应多饮水

4）指导患者床上活动时注意引流管的位置 5）平卧时引流管的高度不能高于液中线

评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院

6、体液不足的危险

1）保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2）准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况

评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h

7、排尿形态改变——留置导尿管

1）妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。

2）保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染

3）拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能 4）恢复进食后鼓励患者多饮水

评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。

8、T管引流的目的及护理措施

1）引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎

2）引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外

3）支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等

4）经T管溶石或造影等

5）病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口 6）及时更换敷料

7）局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥 8）试夹管期间，每天夹管时间逐步延长

9）有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导

1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压

2）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯

3）定期复查，如发现引流液异常或身体不适，应及时就诊 4）避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁反流。

2.胆管结石的护理查房 篇二

本组40例患者, 男17例, 女23例;年龄22~72岁, 平均52岁;其中肝内外胆管结石18例, 肝外胆管结石11例, 胆囊炎并结石10例, 胆囊癌

1 例, 均在手术室全身麻醉下行开腹 (非腹腔镜) 胆道手术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 做好术前教育及心理

护理护理人员应关心、同情患者, 与其亲切交谈中讲解手术的重要性、咳嗽与排痰、胸部体疗和保持呼吸道通畅的重要意义, 消除恐惧、忧郁、烦恼等心理问题, 获得患者及家属的理解与信任。

2.1.2 劝其戒烟因

吸烟使呼吸道黏膜纤毛运动失去活性, 降低其净化作用, 使气道阻力增加, 易发生呼吸道感染, 故术前至少戒烟2周, 严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高23倍。

2.1.3 改善肺功能

积极控制呼吸道感染病人耐受情况下, 鼓励做胸式呼吸, 训练 (示范) 每日至少4~6次, 做深呼吸运动, 增加肺活量, 每次做10次, 每日23次, 训练强度由小到大, 运动后心率<120次/min, 不感到心慌、气短和疲劳为限;练习有效咳嗽排痰: (1) 缓慢的深吸气, 以打开气道使肺部膨胀; (2) 憋住气, 以建立胸部和腹部的压力; (3) 压迫腹腔, 使腹肌收缩紧张; (4) 咳嗽:此时胸内压达到高峰, 打开声门, 使气流快速冲出, 对于痰多粘稠不易咳出者, 及早应用雾化吸入, 并用抗生素积极控制肺部疾病及呼吸道感染。

2.2 术后护理

2.2.1 保持呼吸道顺畅, 合理氧疗

术后首先给予吸氧, 避免术中麻醉带来的低氧血症, 全麻未清醒的患者去枕平卧, 头偏向一侧, 待呼吸血压平稳且清醒后, 给予半卧位, 使膈肌下移, 扩大胸廓容积, 改善通气功能, 有利于呼吸, 同时, 应注意保暖, 并且保持室内空气清新, 改善室内空气质量。

2.2.2 湿化呼吸道, 给予雾化吸入

(1) 术后缺氧的病人, 吸入常规湿化的氧气, 湿化空气, 如采用拖地洒水等方式, 使室内保持湿润, 保持室内温度为24℃, 维持室内相对湿度在60%左右; (2) 给予雾化吸入, 在雾化器中加生理盐水20m L, 糜蛋白酶4000U, 地塞米松5mg, 小诺霉素12万U, 清开灵0.2mg, 吸入时嘱病人吸气, 利用射流原理雾滴随深吸气进入终末支气管内及肺泡, 然后屏气5~10s后深呼气, 将气体排出体外, 每日23次, 每次20min, 便于气管内分泌物被稀释, 使痰液稀化易于咳出, 还有使局部消炎的作用, 痰多时还应注意口腔卫生, 以免口腔细菌滋生, 影响呼吸道感染的控制, 鼓励多漱口 (如允许, 鼓励多饮水, 少量多次) 并给予静脉补液, 准确记录出入量, 为补充足够的液体提高依据, 增加体内水分, 也能起到稀化痰液的作用, 防止气道干燥及痰黏稠, 引发肺部感染。

2.2.3 鼓励翻身

因为通过翻身, 改变体位, 使肺部通气/灌注得到改善, 增加氧运输, 促使分泌物移动, 危重病人应密切观察病人反应, 一般每1小时翻身1次, 同时结合拍背, 因通过叩击震动病人的背部, 间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落并手持空心由下至上, 由边缘到中央, 利用手腕力量, 有节律地叩拍背部, 用力适中, 力量可根据病人的承受能力而定。

2.2.4 有效咳嗽排痰

通过以上措施, 痰液大多已被迫从周围进入气道, 先让病人深吸气, 在呼气的2/3时咳嗽, 重复数次, 把痰液一点点地咳出来, 达到咳出的目的, 病人虚弱, 无力咳嗽, 用手指按压气管部位, 以刺激气管引起咳嗽, 如因切口疼痛, 担心切口裂开而不感用力咳, 可给予腹带保护切口, 指导病人及家属用双手由腹部两侧向中央挤压切口后进行有效排痰, 而对于病情重, 反应迟钝, 应及时给予吸痰, 帮助清除黏痰, 解除呼吸道梗阻[1]。另外, 同样的治疗方法在不同年龄、不同身体状况的病人使用时, 效果也会不一样, 做呼吸道护理的同时, 密切观察病情及生命体征变化, 把安全放在首位, 对于病情危重的病人或者出现呼吸变浅快, 烦躁, 紫绀等, 应停止护理活动, 待情况调整后再给予护理, 不能操之过急 (护士应学会叩诊、听诊, 学会听呼吸音、浊音、湿啰音、痰鸣音、哮鸣音等, 以更好地了解肺部情况, 及时发现问题) [2]。

2.2.5 心理护理

术后患者体质虚弱, 伤口疼痛, 引流管牵引等种种因素影响, 不敢用力咳嗽、情绪不稳定, 护理人员应加强心理疏导, 耐心劝解, 给予鼓励, 帮助其克服恐惧、烦躁心理, 并正确地引导家属积极参与解释工作, 关心体贴病人, 使病人充分感受到家人的爱, 保持乐观向上, 树立战胜疾病的信心。

参考文献

[1]余同珍.病人咳嗽技巧的训练[J].中华护理杂志, 1999, 32 (7) :407.

3.胆管结石的护理查房 篇三

【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆管结石；护理

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0272-02

胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，主要是指肝内外胆管内有结石生成[1]。女性胆结石患者居多，主要是因为女性身体中雌激素水平高，会对肝内葡萄糖醛酸胆红素形成造成一定影响，会让非结合胆红素增多，雌激素会阻碍胆囊排空，造成胆汁淤积，容易形成结石。胆管结石主要特点为发病率高、溶石困难、排石不畅等。本文重点探讨了胆道镜联用腹腔镜治疗胆管结石的护理措施，现总结分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年5月至2014年4月收治的使用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者50例，其中男15例，女35例，年龄32～75岁，平均年龄51.9岁。患者均行CT与B超诊断被确诊为胆管结石。

1.2护理方法

（1）术前护理：术前应观察患者是否有腹痛、寒战、体温偏高等现象，同时应该观察患者是否有体温过高、脉搏跳动变快、血压降低等临床表现，护理人员应配合医生做好预防感染的工作，患者要注意卧床静养、减少下床活动。与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况[2]。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）术前准备：向患者介绍术前锻炼内容，引导患者在病床上使用便器大小便，进行有效的咳嗽与咳痰。术野皮肤备皮与手术前十二个小时禁止食用食物、手术前四个小时禁止饮水；手术前一天晚上使用肥皂水进行一次灌肠，手术当天早上留置胃管与尿管，防止伤害膀胱利于暴露手术视野与手术中监测，保障患者术中安全，防止术后并发症；（4）术后护理：①卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒；②生命体征监测及病情观察：病人返回病房后麻醉未醒时予往枕平卧，头偏向一例至麻醉相对清醒。腹腔镜肝叶切除术后易引起出血，密切观察生命体征，嘱绝对卧床休息，同时观察引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色；防治其它并发症，肝内胆管结石患者术后早期床上活动，视病情离床活动，防止发生如肺部感染、粘连性肠梗阻等。（5）康复期护理：饮食指导，加强营养，避免油腻食物，术后要控制动物油、肥肉等油腻食物摄入；要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等[3]，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。除此之外还要注意饮食规律，养成良好的生活习惯，才能配合饮食合理的进行调整。（6）恢复期护理：注意休息，劳逸结合。3～6个月不宜提重物或执行粗重的工作，一般休息时间为45d左右。通过以上各种护理措施，使病员术后恢复良好，发挥出最佳生理效应，满意出院。

2.结果

全部患者均使用腹腔镜指导下将胆总管切开，使用胆道镜探查取石，手术时间为90～210分钟，手术中出血量为3～109mL，有10例患者未放置T型引流管，其中有7例患者未出现明显腹部体征与不适感，有3例患者术后有胆汁流出，均于7天内停止流出。40例患者均放置T型引流管，均无发生胆汁流出现象，没有严重术后并发症发生。

3.讨论

治疗胆总管结石手术非常重要，但是胆总管结石术后护理更是不可轻视。胆总管结石患者手术后应取枕平卧大约六个小时，禁止摄入食物一天至两天，禁食时间里应保持口腔清洁，按照患者病情恢复程度，由进食流质食物转变为普食。定期更换引流袋，同时严格执行无菌技术操作。保持引流畅通无阻，防止 T管扭曲、受压和滑脱，避免胆汁引流受阻、膽管内压力上升从而引起胆汁渗漏和腹腔内感染[4]。胆总管结石患者术后饮食应该多进食一些高营养、清淡、不油腻、容易消化的食物，多进食一些高热量、富含维生素的新鲜蔬菜、水果与豆制品等，维持机体能量消耗与营养支持。除此之外，胆总管结石患者应该多饮水、多进食一些米汤与豆浆等，有利于胆汁粘度变稀疏，有助于胆汁的分泌与排泄。合理的饮食护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。总之，胆总管结石术后饮食少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆总管结石术后护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。当患者病情稳定好转后，可以让患者使用斜卧位，这样有助于引流与防止腹腔内渗液淤积引发感染，患者采取平卧位的时候，引流管的远端不能高于腋中线，坐位或站立或走路时不能高于腹部手术切口，避免引流液或胆汁逆流继而造成感染[5]。

胆管结石主要临床表现：（1）发热：在结石阻塞的基础上，再合并细菌感染时，患者会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，一般体温会在39℃以上。（2）黄疸：患者在感到腹痛后的第二天的时候，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。它们也都是因胆石阻塞胆管所引起。胆结石所引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。故此，胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中，黄疸会时浅时深，肿瘤阻塞所致的黄疸常常较深，且呈进行性加深。（3）上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起的，疼痛一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈，伴有恶心和呕吐，头晕乏力。

综上所述，通过采用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者的临床治疗效果显著，做好术前准备工作与心理护理，术中熟练配合，术后增强护理是确保手术成功的关键，同时有利于预防和减少术后并发症。

参考文献

[1]陈平娟.腹腔镜联合硬质胆镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的手术配合.现代临床护理.2013，8（2）127-128.

[2]常惠颖.崔紫藤.贺莉.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查结石取出术29例的护理配合.中国误诊学杂志.2011， 11（22）108-109.

[3]梁艳玲.郭继文.陈琳.腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的临床护理探讨.中国实用医药.2012，7（16）117-118.

[4]王娟.温桂芬.老年患者腹腔镜胆囊切除胆管切开取石术的护理观察.求医问药（学术版）.2012，7（8）97-98.

4.截瘫病人的护理查房 篇四

内容：截瘫病人的护理

地点：中医骨科医生办公室

时间：2015年3月15日

主讲人：胥艳霞

参加人员：

一、护理评估：

一般情况及主诉: 33床 张荣昌 男性 73岁，于2015年01月21日17时22分因“ L1后路减压、复位、植骨、内固定术，肋骨内固定术后5余月”收入住院。

二、简要病史：

2014年08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约20-30cm的石头砸中其腰背部，患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系120送入雅安市37医院行“左侧胸腔引流等治疗”（具体不详）。2014年08月08日转入雅安市人民医院，行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术，术后给予预防性抗感染消肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗，辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：

1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影，炎性改变。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线，胸部、腰部疼痛缓解，咳嗽咯痰减轻，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，长期保留尿管，为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以“截瘫”收入我科。

三、入院查体：

T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg 神志清楚，平车送入病房，被动体位，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，院外带入保留尿管引流通畅，引流出黄色浑浊尿液，脊柱居中，活动可，胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第6-10肋骨轻压痛，腰背部见一长约10cm手术瘢痕切口，肌力0级，肌张力减退，入院评估：坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。

四、专科检查：

腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛，腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-）。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常，余（-）。辅助检查：雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，腰1椎体骨折伴脊髓损伤。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：

1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影，炎性改变。2015年01月25日尿培养+药敏检查回示：培养检出大肠埃希菌。

五、诊治经过：

1.2015年1月21日入院至今54天。

2.明确诊断为：

1、L1椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫；

2、L2、L3、L4椎体横突骨折术后；

3、左第6-10肋骨骨折术后；

4、左肺挫裂伤修补术后；

5、左肺下叶肺大疱切除术后；

6、双侧胸腔积液；

7、左侧叶间裂积液。

3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规，二级护理，普食，医嘱留陪伴，留置尿管护理常规，每日尿管护理bid，Q2翻身及床旁隔离；跌倒/坠床评估：4份，压疮危险因素评估：13分，日常生活自理能力：15分

4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。

六、护理诊断

（一）有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：

1.保持床铺平整、清洁、干燥。

2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。

4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。

（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。3.鼓励患者多饮水。

4.定时开放尿管，训练膀胱功能。5.观察尿液的性质、量、颜色。

（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：

1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。3.保持病房空气流通，温湿度适宜。

（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。

（五）焦虑，与担心康复效果及预后有关

护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：

1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。2.评估患者悲观原因及程度。3.关心关爱患者，给予心里支持。

4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。

（六）自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：

1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。2.做好大小便的清洁。

3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。

（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施： 1.给予心理支持。

2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。4.保护患者隐私，维护患者形象。

（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：

1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。

（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识

护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：

1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。

七、护理评价：经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。

八、健康指导 1.心理护理

截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。

2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性

脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属

（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;（2）教会病人及亲属腹部按摩]。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。

3.训练排尿功能

（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。

（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。

（4）预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。

4.预防褥疮

由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次

5.功能锻炼

运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则

6.肺部感染

5.肺部感染病人的护理查房 篇五

病史概述：

患者，1床余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。入院体查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2 不明压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475，Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞）92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，T波异常，右房增大。入院诊断：

1、肺部感染 2、2型糖尿病

3、高血压病（3级）极高危组

4、脑梗塞后遗症期

5、低钾高钠血症

诊疗计划： 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。

2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（6月22号停止）护胃于补液等对症处理。3告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量

4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.4予以留置胃管(于24号拔出）尿管 5请心内科、神经内科会诊。

二病情简介：6月21日入院当天:检查结果回报：WBC16.82g/L N 90.7%、L5.4%，提示感染；血气分析示 PH 7.595，Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l，SO2 77.7%，提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（总胆红素）27.1mmol/l DB（直接胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；CRP（C反应蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。护理诊断：

1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1清理呼吸道无效

相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液

1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。

2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。

3）雾化吸入和胸部叩击 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染

5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。

评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰

2体温升高

相关因素：与感染有关

预期目标：患者的体温维持在正常范围

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。

2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。

3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等

5)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：6月22日T37.3℃，未出现高热现象 3潜在并发症

相关因素：感染性休克

预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克

1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。

2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况

3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。

4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 5）控制感染

6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音

4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 相关因素：与患者2型糖尿病有关 预期目标：患者血糖得到有效的控制

1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。

3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理

评价：6月28到7月2日血糖控制可 压疮的护理：

1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm，1～2次/d，30 min/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。胃管护理

1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。

2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。

3鼻饲期间保持口腔卫生。

4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右为宜。灌注量不宜过多（以300ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。

导尿管护理： 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。

2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。

6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热37.3。C腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；5复查电解质、肾功能、血气分析

6月22日20:00检查结果回报：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病监测示Glu6.87mol/l 电解质示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低钾高钠血症，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（肾小球率过滤）51.07ml/min,肾功能不全较前有所加重；血气分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3-30.3mmol/l SO2 90.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。

6月23日患者仍处于嗜睡状态，呼之可睁眼，偶能言语，但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在8.0-15.7mmol/l 治疗：予以至灵胶囊1gtid、尿毒清颗粒5gtid护肾治疗；患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰岛素用量至8U，血压波动在120-160/85-100mmHg之间，予以尼群地平片10mgBID。

6月24日心内科会诊考虑：1高血压病，2低钾血症，治疗上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有压痛，需完善腹部彩超，以明确诊断；3.治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。

6月24日检查结果回报：腹部彩超示胆囊结石，其中一个声宽13mm，前列腺增生，前列腺内强光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消化内科会诊：1.完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部CT扫描；2.予抗感染及“洛赛克”40mg 静推Qd，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进一步完善腹部CT，治疗加用硫糖铝护胃治疗。

6月28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰，检查结果回报：血气PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼碱，但较前稍好转；血常规示WBC15.91*109/L，N89.7％；肾功能示BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，肾功能较前有所好转；电解质示钾3.18mmol/l，钠153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，渗透压332.93mOsm/kg，提示低钾高钠高氯；肝胆脾CT扫描示胆囊结石，双下肺炎症，左侧少量胸水。内分科会诊，分析患者电解质紊乱原因考虑为进食及饮水过少所致，治疗上：1.积极补水、补液，24h内钠摄入量控制在4g以内；2.监测血糖、羟丁酸及血乳酸，注意能量补充，防止酮症酸中毒。普外科会诊，诊断考虑腹痛查因，建议：1.完善腹部立位片及胰酶等检查，2.予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊，建议加强会阴部护理。

6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗 ；患者前列腺特异性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑。

6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml，稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊 7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗

护理诊断：

1清理呼吸道无效：与痰液积聚有关

2气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 3活动无耐力：与氧的供需失调有关 4焦虑：与担心疾病预后有关

5自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关 1清理呼吸道无效

相关因素：与痰液积聚有关 护理目标：患者痰鸣音减少。

1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%； 2.给予营养丰富，易消化的食物； 3.注意休息；生理和心理； 4.加强心理方面的护理或支持；

5.观察病情变化； 6.多饮水。

评价：7月2日患者偶有咳嗽、气喘，无咳痰。，呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。

2气体交换受损

相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳

护理措施

1）保持室内空气新鲜

2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出

4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给予雾化及化痰药 评价：7月2日患者呼吸尚平稳

3活动无耐力

相关因素：与病人长期卧床及营养失调有关 预期目标：能在床上进行翻身

护理措施： 1）绝对卧床

2）做好生活护理

3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动

评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作，不能在床上进行翻身

4焦虑

相关因素：与担心疾病预后有关 预期目标：患者焦虑情绪减轻

护理措施：

1)评估患者焦虑的原因、程度

2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性

3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪 4）必要时使用镇静剂

评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作

5自理生活缺陷

相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关 预期目标：基本满足生活所需

护理措施：

6.脑出血的护理查房 篇六

查房时间 2011-9-14

一、简要病情及治疗: 患者，女性，74岁，因突发右侧肢体活动障碍4小时于2011-9-1 11:30平车急送入院。入院时查：神清，吐词清楚，双侧瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，面色暗黄，体质消瘦，精神食纳差，右侧臼齿缺失，二便控制不佳，T 36℃,HR 75次/分,R 20次/分,BP 190/80mmHg，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常。外院头颅CT示左侧枕顶叶脑出血，既往有胆囊切除术。入院后即遵医嘱告病重，输氧、遥测心电监护，予甘露醇脱水降颅压、酚磺乙胺止血、泮立苏护胃、甲氯酚酯护脑等对症支持治疗。9-2 10:00患者意识障碍加重，呈模糊状，遵医嘱告病危，嘱卧床休息，予急查头颅CT完善相关检查，加用甘油氯化钠、呋塞米加强脱水降颅压，氨基酸营养支持。13:30 头颅CT结果示左侧枕顶叶脑出血约50ml，遵医嘱急请脑外科会诊。9-3 10:00 患者仍呈模糊状，小便失禁，遵医嘱予留置导尿，行输血前常规检查，并加用白蛋白加强脱水。9-4 患者意识障碍加重，呈浅昏迷状。9-6 10:00

9患者呈嗜睡状，血常规结果示WBC 13.5×10 /L，予加用美洛西林/舒巴坦抗感染。9-7 9:00患者神志转清，精神极差，小便常规结果示潜血+，遵医嘱予小便培养。9-12 10:00复查头颅CT示脑出血周围水肿较前明显，加用七叶皂苷加强脱水，左旋氨氯地平降压。患者三天未解大便，予酚酞片润肠通便。9-13 10:00应小便培养结果予加用左氧氟沙星抗感染。

二、目前存在的护理问题：

P1 急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

P2 清理呼吸道无效 与病人咳嗽无力，呼吸道分泌物不能自行排出有关 P3 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关

P4 营养失调低于机体需要量：与进食量少有关

P5 发热 与血液刺激和吸收、长期卧床机体抵抗力下降有关 P6 排尿形态改变（尿失禁）与疾病所致脑功能受损有关 P7 生活自理缺陷 与肢体活动障碍有关

P8 焦虑、紧张 与突然发病，缺乏自理能力、担心疾病预后有关 P9 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识

三、潜在的护理问题：

P1 有再出血的危险

P2 有皮肤完整受损的危险 与肢体活动障碍有关

P3 有坠积性肺炎的危险 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关 P4 有便秘的危险 与长期卧床肠蠕动减慢有关

P5 有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关 P6 有下肢深部静脉血栓形成的危险 与长期卧床有关 P7 有外伤的危险 与肢体活动障碍有关

三、给予的护理措施：

1.严密观察病情变化，包括四测、意识障碍有无加重、瞳孔有无变化、精神状态如何、瘫痪肢体肌力有无改变，一旦发现异常，应立即通知医生并做好抢救准备。

2.为患者翻身拍背，指导有效咳嗽，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，防止痰液坠积。3.卧床休息，头部制动，摇高床头15°-30°，遵医嘱定时给予脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。

4.指导喂食，抬高床头30°，从患者健侧喂食，小口慢喂，如发生呛咳应暂停片刻，饮食以糊状饮食为宜。

5.必要时予酒精擦浴或冰块冰敷，同时注意足部保暖。

6.保持尿管通畅，定时更换尿管及引流袋，观察引流出尿液的颜色，做好会阴护理。7.协助做好生活护理，保持床单位整洁、皮肤清洁，促进患者舒适。8.向患者讲解疾病相关知识、发病原因、进展过程及预后情况，多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，让已康复的患者现身说法，使患者保持正常心态和有规律的生活，克服不良嗜好，合理饮食，坚持锻炼，树立战胜疾病的信心。

9.保持病室清洁安静，发病2周内尽量减少探望，保持情绪平和稳定。保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，监督按时服用降压药物，防止血压骤升骤降。

10.垫波动式气垫床，每2小时为患者翻身拍背一次，用软枕垫小腿处，使足部悬空，必要时用红花酒精或按摩膏行背部按摩。

11.定时按摩顺时针环形腹部，指导床上便器的使用，建立良好的排便习惯

12.指导病人肢体活动，注意将瘫痪肢体置放功能位，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位交替，避免被褥或其他重物压住患者足背，予穿丁字鞋。

7.胆管结石的护理查房 篇七

关键词：临床护理路径,胆总管结石,内镜逆行胰胆管造影术

胆总管结石属于普外科常见的疾病, 其形成原因较为复杂, 主要是由胆汁淤积、胆固醇代谢失调和感染引起的[1,2]。其治疗往往是以内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 为基础性治疗措施, 主要具有创伤性小、痛苦少等优点。通过ERCP治疗其视野清晰, 目的明确, 术后恢复快, 减少了传统的感染发生率[3,4,5,6,7]。本研究针对胆总管结石患者ERCP治疗护理情况进行分析, 拟探讨临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中的应用效果, 现将结果汇总如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取荆州市中心医院 (以下简称“我院”) 2010年1月~2014年1月收治的胆总管结石患者120例临床资料进行汇总探讨, 依据护理措施不同将患者分为两组。基础护理组60例, 其中男39例, 女21例;年龄60~79岁, 平均 (68.4±6.7) 岁;平均体重 (53.6±11.0) kg。临床护理路径组60例, 其中男40例, 女20例;年龄61~78岁, 平均 (69.7±6.5) 岁;平均体重 (54.3±11.9) kg。两组胆总管结石患者均有不同程度的右侧上腹部疼痛、黄疸、发热等临床症状, 通过超声等辅助性检查胆总管有不同程度的扩张, 伴有单发性或者多发性胆总管结石。两组患者性别构成、年龄分布、平均体重一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

1.2 方法

基础护理组主要针对ERCP治疗胆总管结石患者采取基础性护理措施, 主要包括术前手术物品的准备, 术中做好静脉通道开放, 协助手术医师进行心电监护, 术后遵循医嘱和生命体征监测。临床护理路径组主要在基础护理之上联合临床护理路径, 主要包括:①术前准备:术前做好病情宣传教育, 提高患者心理准备, 做好术前各项准备。护理人员除了在术前耐心地向患者讲解胆总管结石的发生机制和发病特点、ERCP诊断治疗的基本过程、可能存在的风险、术前心理准备情况。其中术前患者要注意禁食、禁水6 h, 耐心地讲解ERCP治疗的优点, 比如创伤小、恢复快, 在心理上给患者以充分的准备。②术中配合:术中护理人员掌握好造影剂的推注和斑马导丝的使用。插镜时要注意指导患者保持身体放松, 保持呼吸平稳, 注意避免憋气, 护理人员要正确地掌握造影剂和推注造影剂的速度。注意胰管不能过度充盈, 只要能够正常显示即可。一般推注剂量为胆总管5~15 m L, 胰管2~4 m L。如果胰管显影之后可以停止推注, 并且尽可能将胰管的造影剂吸出, 从而避免胰管内过高的压力形成术后胰腺炎, 同时还可以用斑马导丝对胆胰管走向进行探明, 保证胆管确认后然后再将造影剂注入。注意导丝进入和术者配合步调一致, 不仅要防止导丝的过度深入, 同时又要防止导丝滑脱在乳头之外, 一般遵循的原则是先快后慢, 边切边凝。护理人员还要注意术中连接心电监护仪, 观察患者病情特点变化, 保证严格遵守无菌操作, 减少感染的发生率。③术后护理:术后除了做好胆总管结石患者心理疏导和支持, 还要注意口腔护理和各种管道的护理。包括如下:术后保证患者能够有舒适的、正确的体位, 耐心地对患者进行心理疏导, 耐心讲解术后健康乐观的情绪对于患者术后康复的临床意义。口腔护理:由于放置胃管, 患者的口腔内可能滋生细菌, 并且口腔黏膜抗感染能力可能降低, 为了减少细菌感染口腔, 一些长期留置胃管的患者要向鼻腔内滴入少量的石蜡油, 从而防止鼻黏膜发生干燥损伤。一般每2周或者1个月进行胃管的更换。胃管护理:当患者的胃管插入后, 注意做好固定, 在近端需要通过3M胶布在鼻翼和面颊部进行粘贴, 在远端放在耳旁的枕头上, 注意留出足够长度, 从而为患者翻身活动时备用。注意避免胃管受到压迫、扭曲和引起的阻塞。保持胃管通畅, 胃管放置时间长, 可能引起堵塞, 需要对患者的胃管进行定时的清洗, 每4小时清洗1次, 冲洗时如果有阻力, 要先将胃液回抽, 如果发现有胃液提示胃管通畅, 然后再进行冲洗, 如果抽不出胃液, 提示冲洗的阻力较大, 要及时告知医生进行相应的处理。如果发现有血块对胃管形成堵塞, 则可以向胃管内缓慢地注入生理盐水, 利于血块浸润溶液, 如果没有胃液流出, 护理人员不能进行盲目的暴力冲洗, 注意每次冲洗液20 m L, 避免继发性损伤。注意观察引流出的胃内容物性质、颜色和量。如果胃内容物是红色, 并且混有血块, 提示可能有活动性出血, 注意对患者的生命体征进行密切观察, 一旦发现情况及时进行护理。腹腔内引流管护理:保证腹腔内进行有效的引流, 从而防止管道受到压迫、扭曲或者折叠, 另外要注意对引流管进行牢固的固定, 从而避免引流管移位或者发生脱落。保证引流管、伤口和黏膜的接触位置的清洁和消毒, 从而有效地预防引流管引起的感染的发生, 注意观察创口渗出情况, 保证引流管周围皮肤干净、无菌, 在进行引流袋更换时注意进行无菌性操作, 引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置, 从而防止引流物发生逆流引起的感染。如果患者有发热、腹痛和腹壁紧张要注意尽快告知医师进行对症处理。护理人员还要注意观察引流液的性质、颜色、引流量情况, 如果引流液突然性的增加, 颜色发生变化, 要注意是否出现了活动性出血。在进行患者的引流管冲洗时, 保持冲洗液的速度均匀, 保证药物准确地流入病灶区域, 根据引流液特点对药物量进行调整, 保证冲洗液的温度和体温接近, 腹腔引流管冲洗过程中注意观察阻力高低, 不能盲目强行地进行药物冲洗, 从而防止因冲洗液压力过大, 对腹腔内的脓腔包膜造成继发性的损伤, 脓腔破溃之后引起继发性的感染。护理人员告知患者向引流管方向侧卧位, 促使脓腔内的引流液自然地流出然后再进行冲洗, 直到回抽的液体清亮为止。术后患者临床特征恢复正常, 患者没有腹胀腹痛出现, 通过CT检查十二指肠周围没有积液、后腹膜没有积气, 可以拔除引流管。鼻胆管护理:保证鼻胆管稳固的固定, 通过负压吸引器在床旁连接, 向患者告知引流管通畅的重要性。注意保证患者在下床活动或者翻身时不会将鼻胆管拉出。注意观察鼻胆管引流液形状、颜色, 一般情况下, 正常胆汁颜色是黄色清亮, 24 h分泌量为800~1000 m L, 如果引流出血性的胆汁或者引流液浑浊, 护理人员要及时和医生沟通, 给予相应的处理措施。在医师指导下, 向鼻胆管内低压推注含有庆大霉素和生理盐水的混合液, 如果发现引流不畅, 要及时查明原因, 进行冲洗和疏通。其中口腔护理可以有效地减少口腔黏膜损伤, 降低术后感染的发生, 胃管、腹腔内引流管和鼻胆管都要注意做好固定, 加强各种管道内各种液体性质、颜色和量的观察。两组患者从入院开始实施护理干预措施, 观察至患者出院。

1.3 观察指标

观察两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间情况;观察两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0针对胆总管结石患者临床资料建立数据库, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 通过t检验分析, 计数资料采用百分构成比表示, 通过χ2检验分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间比较

临床护理路径组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表2。

2.2 两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率比较

临床护理路径组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均低于基础护理组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表3。

3 讨论

ERCP主要是通过十二指肠镜向胰胆管插入造影导管, 并且推注造影剂, 其不仅是一种诊断方式同时也是一种治疗手段[8,9,10,11,12]。本组患者均是60岁以上老年患者, 因生理年龄较大, 各个脏器的功能明显衰退, 并且并发症较多, 如慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病和糖尿病等均给开腹治疗胆总管结石带来较大的难度。临床选择ERCP治疗胆总管结石显得较为适合[13,14,15,16,17,18]。由于高龄患者手术耐受性相对较差, 护理人员要在术前、术中和术后做好临床护理工作, 高效地配合好医生的治疗, 并且根据临床护理路径做好各项护理措施, 防止术后并发症的发生[19,20]。

本研究分析我院收治的胆总管结石患者120例临床资料, 依据护理措施不同进行临床随机分组, 基础护理组60例和临床护理路径组60例。其中两组胆总管结石患者性别构成、年龄分布、平均体重无明显差异, 提示两组研究结果的差异具有一定的可比性。本研究中针对患者临床特点进行评估, 采用了临床护理路径措施。结果发现, 临床护理路径组患者肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组, 临床护理路径组患者首次插管成功率高于基础护理组, 提示有针对性的术前准备、术中配合可以有效提高胆总管结石患者术后恢复的效率, 提高手术治疗的效果。另外临床护理路径组还针对性地对患者术后进行了口腔护理和各种管道的护理。结果表明, 临床护理路径组术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均优于基础护理组, 提示临床护理路径在胆总管结石患者术后管道护理中应用后可以有效地降低术后胆道继发感染发生率、消化道穿孔发生率, 应用临床护理路径后安全性和预后较好。

8.胆管结石的护理查房 篇八

【摘要】目的：观察腹部CT、B超和核磁胰胆管在诊断肝外胆管结石中的应用价值。方法：选择我院在2014年～2015年诊治的肝外胆管结石患者55例进行检查分析对象，分别进行腹部CT、B超、核磁胰胆管成像检测，对三种检测结果进行比较。结果：核磁胰胆管成像的阳性检出率为83.6%，明显高于腹部CT和B超的阳性检出率，B超的阳性检出率最低，为54.5%。结论：在肝外胆管结石的诊断中，采用核磁胰胆管成像有着较高的确诊率，但价格较为昂贵，B超诊断经济性、特异性较高，可以作为临床筛查的检测方法。

【关键词】腹部CT；B超；核磁胰胆管成像；肝外胆管结石；诊断价值

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0068-02

肝外胆管结石是一种病发在肝总管以内的结石，是临床上常见的结石疾病，临床表现为胆道阻塞、胆管内部压力过大、细菌感染等，临床症状带有胆绞痛、发热等。肝外胆管结石的主要发病原因为寄生虫感染、饮食习惯或者炎症等，近年来的临床发病率呈现逐年上升的趋势[1]。当前临床上对肝外胆管结石主要进行影像学检查，比如B超、腹部CT和核磁胰胆管成像主要几种检查方式，由于其检测方式和特点的不同，检验结果也会存在着一些差异，本文分析了这三种检测方式的诊断价值，现总结如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院在2014年～2015年接收的肝外胆管结石患者55例进行检测分析，并且分别进行三种方式的检测。患者的选择标准：患者均确诊为肝外胆管结石，对本次研究知情，排除患者患有肝肾、心脏等器官疾病，无血液疾病、妊娠期患者，可以遵循医嘱配合检测工作。患者中男性患者29例，女性患者26例，患者的年龄在37～66岁之间，平均（51.4±1.3）岁，患者的年龄、性别、患病时间等一般基线资料不进行研究分析，可比。

1.2检测方法

本次检查采用的主要仪器是意大利百胜MyLab ClassC超声系统和LOGIQ E9；腹部CT检查：对患者进行扫描检查，B超：腹部的探头频率设置在3.5MHz，核磁胰胆管成像：对患者进行胰胆管成像检查[2]。

1.3检验价值判定

根据三种检测方式的检验阳性率来确定三种检测方式的价值。

1.4统计学方法

本次研究选择统计学软件SPSS19.0进行分析和处理，并且进行统计学差异检验，并且对三种检测方式的结果进行统计学差异检验，其中计数资料用（n，%）表示，差异用卡方检验，当检验结果P<0.05时表示本次研究具有统计学意义。

2结果

从数据的统计上看，核磁胰胆管成像的检测阳性率最高，其次是腹部CT和B超，详细的数据统计见表一。

3结果

肝外胆管结石是一种常见的胆道系统病变的结石疾病，其临床发病率随着年龄的增长而提升，并且随着现代人生活方式的改变，临床疾病的发病率呈现逐年上升的趋势。肝外胆管结石的临床症状主要有发热、黄疸、强烈腹痛等，若胆管出现阻塞还会导致感染、化脓等严重情况，甚至是导致患者的死亡，因此需要对肝外胆管结石进行早期的确诊和治疗，进而改善患者的预后[3]。

临床上进行肝外胆管结石的诊断主要依照影像学价值，现阶段常用的检测方式有腹部CT、B超、核磁胰胆管成像。本文对这三种检测方式的阳性率进行对比，从数据上可以看出，核磁胰胆管成像的阳性检出率最高，其次为腹部CT，B超的检出率最低，说明核磁胰胆管成像的检测价值最高[4]。不同类型的胆管结石呈现的影像学特点是存在着很大的差异性的，比如原发性的胆管结石为不规则的柱状，继发性的呈现圆形。对于胆管蛔虫，核磁胰胆管呈现可以清楚的呈现出胆管内的负影，并且边缘清晰，胆管气泡和结石的边缘形态不定，较为粗糙[5]。肝外胆管结石在进行了B超检查后，结石会呈现出近端扩张、厚壁增加、回声增强等特点，因此B超检查带有一定的特异性；对肝外胆管结石进行CT横面扫描时，胆管内的回声团会与管壁之前形成狭窄的透声区围绕，对于既能够原发在胆管系统，也能病发在胆囊中的结石来说，无论哪种发病结石均能够在CT影像学中呈现出稠密的影像，如果胆管被阻塞，那么在结石阻塞的上方可以清楚看到胆管的影像变化，继发性结石的影像学中还可以显示出胆囊炎病变等相关的原发性疾病。核磁胆管成像能够清楚的显示患者的结石数量、大小、阻塞程度等，相比腹部CT和B超有着更加精准的检测价值，但是其检测费用较为昂贵，检测具有辐射性，操作复杂，因此临床并不采用核磁胰胆管成像作为肝外胆管结石的常规检测方式[6]。相对而言，B超具有一定的检测特异性，并且经济性好，可以作为首选检测方式，对于不确定的病例进行腹部CT的检查。

结语：

在肝外胆管结石的诊断中，核磁胰胆管成像的检查价值最高，但是费用较高；B超的检出率低，但经济适用，具有一定特异性，可以发现胆内结石情况，对于检查B超检查结果不确定的情况可以进行腹部CT进一步的确诊；若患者排除了可疑肝外胆管结石病例却无法确诊时，需要进行核磁胰胆管成像诊断，从而进行早期的诊断。

参考文献：

[1]杨树东.腹部CT及B超与核磁胰胆管成像在肝外胆管结石诊断中的临床探讨[J].河北医学，2014，23（09）：1522-1524.

[2]姜良玉，王崇峰.腹部CT、B超与核磁胰胆管成像在肝外胆管结石诊断中的临床价值[J].中国医药科学，2014，17（11）：96-99.

[3]荣贵宾.腹部CT、B超与核磁胰胆管成像在肝外胆管结石的诊断价值分析[J].中国卫生产业，2013，25（06）：86+88.

[4]黄克勇，丁汇清，韩向前，李长成，李春阳.探讨分析腹部CT与核磁胰胆管成像在肝外胆管结石诊断中的应用[J].中国现代药物应用，2014，24（11）：28-29.

[5]刘彦丽，靳元，陈业鹏.B超及腹部CT与核磁胰胆管成像在肝外胆管结石诊断中的价值分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，10（04）：1458-1459.

9.脑梗塞病人的护理查房 篇九

时间：2016年6月22日 地点：五楼会议室

参加人员：全体护理人员 主持人：史荣利 记录人：：史荣利 史荣利（护师）： 大家下午好，今天的护理查房主要讲脑梗塞的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞的一般知识。

脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑梗塞和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致脑梗塞；其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形脑栓塞。

脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静状态下发病，通常1~3天发展到高峰。以下几种为特殊的临床类型：

1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留后遗症。

2、大面积梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。

3、缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐进展。

4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。

脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗：

1、早期溶栓：一般在发病6小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。

2、控制血压：使血压维持在比患者病前稍高水平，除非血压过高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。

3、防止脑水肿：当梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿，若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用药物为甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可联合使用激素、呋塞米等药物。

4、改善微循环、抗凝治疗。

5、高压氧治疗。通过介绍，我想大家应该对脑梗塞这个疾病有所了解了。下面请周靖敏为大家介绍一下病人病情、阳性体征、诊断、治疗等。周靖敏护士：

现病史：患者男性，王洪海，52岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2016年6月11日16:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。右侧巴氏征（+）。既往史：高血压5年，无糖尿病、冠心病史。诊断：1.脑梗塞；2.高血压

治疗：给予早期溶栓，抗凝、改善微循环（低分子肝素钙）等对症处理。史荣利（护师）：

周靖敏对病人的病情汇报的很详细，条理清晰，阳性体征基本都讲了。我相信通过讲解，大家对患者的病情有了大概的了解。现在由我为患者进行护理体检„„ 经检查结果如下： 体温：36.5℃；

脉率：74次/分，呼吸：20次/分； 血压：180/110mmHg;

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏； 肌力：左上肢肌力0级，左下肢肌力2级； 皮肤：全身皮肤完整，无压疮。

根据患者入院时的情况，我制订了以下护理问题及相应的护理措施：

一、头晕、头痛：与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关 护理目标：病人能自我调节情绪，头晕头痛症状得到缓解。

护理措施：1.保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，减少探视人员，保证充足休息时间，变换体位时动作要缓慢；2.用药护理：遵医嘱给予降压药治疗（一般血压过高，比如超过180/110mmHg），测量用药后血压,判断疗效；3.指导病人放松术：如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等；4.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。护理评价：患者情绪平稳，头晕头痛症状缓解。

二、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理目标：生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。

护理措施:1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服；5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；6.协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁；8.鼓励用健侧手进食；9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宜慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。护理评价：病人自理能力得到提高，能主动寻求别人帮助。

三、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关 护理目标：病人躯体活动能力恢复到最佳状态。

护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置：如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指各关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2～3次，每次4～5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。

护理评价：患者肢体肌力虽然较入院时有所恢复，但仍要坚持功能锻炼，希望尽快恢复到最佳状态。

四、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关 护理目标：病人感到清洁、舒适，不发生褥疮。

护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时擦洗，更换干净衣裤；3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；4.每天按时巡视，床头交接班。护理评价：患者感到清洁、舒适，没有发生压疮。

五、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关 护理目标：病人语言表达能力逐渐恢复或达到最佳状态。

护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬；2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的；3.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要；4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者能主动与人交流，语言功能恢复。

六、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关 护理目标：患者焦虑感减轻。

护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感；2.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3.给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理；4.与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。

护理评价：经过治疗，随着病情的逐渐好转，再加上对疾病的进一步了解，患者的焦虑感已经减轻。

七、潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物（尤瑞克林——尿激酶衍生物）、抗凝药物（低分子肝素钙）等有关。

护理目标：患者无出血倾向。

护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙；2.慢动作活动；3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；4.饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物；5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；②观察大小便情况，注意内脏有无出血；③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状；如有异常，立即通知医生进行处理。6.有创性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。护理评价：患者没有出现出血倾向。

八、潜在并发症：脑疝，与脑梗塞引起脑水肿、颅内压增高有关 护理目标：无脑疝发生。

护理措施：1.密切观察病情：如出现剧烈头痛、呕吐及瞳孔、意识、生命体征等变化时及时通知医生配合抢救；2.避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便，饮食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜；3.脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药。护理评价：目前无脑疝发生。

九、潜在并发症：心力衰竭，与患者心律失常有关 护理目标：患者没有出现心力衰竭。

护理措施：1.多休息，在进行肢体功能锻炼的时候不能过度劳累；2.在给病人进行静脉

输液时，滴速不宜过快；3.巡视病房，密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律、呼吸等的变化；4.平时协助做好生活护理，减少和避免不良刺激，限制过多人探视，饮食不宜过饱，保持大便的通畅，忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

护理评价：患者没有出现心力衰竭并发症，且病情好转，由房颤恢复至窦性心律。健康教育: 1.患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。

2.平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。

3.如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如降压药、抗凝药、抗心律失常药等，定期来院复查，随时调整治疗方案。

4.如有不适及时就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。