护理查房记录2016.0

责任护士

邓福蓉

主查人员

考核人员

患者姓名

邬泽礼

床 号

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

参加

人员

查 房 内 容

病例汇报：患者，男，91岁。因“慢性咳嗽、气促20年，加重伴头昏、心累、心跳5天”于

10：38分入院，患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛，

患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛，在当地乡村医

生处诊断为支气管炎，口服不详中医药物治疗，症状缓解，以后每因受凉、冬春季节咳嗽气促又

复发加重，每年咳嗽气促在2月以上，曾经以慢性阻塞性肺疾病在我院住院治疗，病情缓解，入

院前5天再次受凉感冒出现咳嗽，咯浓痰，气促，不能平卧，病情缓解，精神差，头昏、身软、

乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。

查体：T36.7℃ P 107次/分 R21次/分BP 117/79 mmHg 发育正常，自动体位，神志意识

清楚，查体合作。

专科情况：受凉感冒出现咳嗽、咳脓痰，气促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶状胸，双侧肺部叩诊过清音，可闻及干湿啰音，腹部软，肝脾未扪及，四肢无

明显水肿。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

主要护理问题：

1、气体交换受损

2、营养失调：低于机体需要量

3、焦虑

4、自理能力缺陷

5、患者及家属知识缺乏

目前主要的治疗措施：

1.、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。

2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。

3.静脉补充营养，和电解质，维持正常体液平衡，指导患者少食多餐，进食高蛋白，高

热量，富含多种维生素易消化的饮食。

4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。

5.用药护理：护理人员应耐心解释各类药物作用、不良反应及使用注意事项，指导患者

遵医嘱正确用药。

6.心理护理：向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，多

与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻患者焦虑情

绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。

护士长提问：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？

答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。

2、当疾病加重以后，会出现咳嗽、咳痰现象加重，并且还会伴有呼吸道梗阻和呼

吸不畅的现象。

3、病情比较严重的患者，痰液也会发生一些改变，患者所咳出的痰液多为浓痰，

患上此种疾病不治疗，不仅会导致患者的呼吸功能严重受损，还会影响患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？

答：尽量减少或消除临床症状，提高患者活动耐力，尽量减少发作次数，还有就是

延缓病程进展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？

答:1、呼吸衰竭：注意体位排痰，保持气道湿化，脑血管病后遗症的患者注意避免

误吸，适当抬高床头，避免呛咳，冬春季节避免受凉，室内通风，避免上呼吸道感

染，加强营养，增强体质。

2、自发性气胸：避免有用力的动作，避免屏气的动作，也和天气有很大的关系，

注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里

3、慢性肺源性心脏病：多吃富含蛋白质和维生素的食物，防寒保暖，注意口腔卫

生。

4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？

答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。

（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。

(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？

答：1）帮助患者认识疾病，消除对疾病的顾虑，主动介绍怎样预防慢性阻塞性

肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。

2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。

3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息，

帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。

6、怎样对患者做好出院健康宣教？

遵医嘱正确服用降压等药物，定期门诊检查。宜进食高蛋白、高热量、的清淡饮食，改变不良饮

食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。

护理查房总结：

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺气肿等引起的一种以气流阻塞呈缓慢进行性。其

特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活

质量，甚至威胁生命。通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的发展、转归有了更进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护

人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各

种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。

2021年07月21日

护理查房

慢性阻塞性肺疾病

参加人员

内科护士长、内科护士

教学查房

主持教师

刘业强

职称：R高级 □中级 □初级

记录者

陶慧

参与人员类别

R住培 R专培 R研究生 □实习 □见习

□进修人员 R本科室医护人员 □其他____________

参与人员签名

病人信息

病区：光医学科病区

床位：22

住院号：068434

入院日期：2021-3-12

患者姓名：陈素芬

性别：女

年龄：78

住院天数：

入院诊断：皮肌炎、低蛋白血症

目前诊断：皮肌炎

查房内容

教学查房内容：（包括实习医师汇报病史、查体，上级医师补充，分析讨论，总结归纳等）

实习医生杨晋简要汇报了该患者的病史，该患者主要病例特点为：（1）患者老年女性，慢性病程，入院前诊断不明确，反复治疗效果不佳。（2）现病史：患者于2020年8月无明显诱因下头皮起疹，伴痒，2周后皮损扩散，累及躯干、上肢。于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，治疗效果不佳。2020年11月至新华医院就诊，疑诊“皮肌炎”，予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治疗，皮损略有好转。2020年12月因患者上肢及躯干新发小水泡伴痒，部分搔抓破溃至虹桥医院就诊，考虑“天疱疮”，予外涂药物止痒、局部注射等治疗8天后好转。半月前，患者无明显诱因下瘙痒加重，皮损处大量脱屑，遂来我愿就诊，拟“皮肌炎”收治入院。（3）查体：头皮泛发红斑，上覆白色细碎鳞屑；眶周、胸前、腰腹部、双上肢、泛发红斑、紫红斑，边界不清，可见皮肤异色症，伴皮肤萎缩及明显毛细血管扩张，部分表面覆有小片状白色鳞屑，易脱落，Auspitz征（-）。可见抓痕、糜烂面，表面黄色渗液、渗血。四肢近端轻微压痛。刘业强主任提出问题：（1）皮肌炎的诊断标准？（2）为什么内眦部是紫红色？（3）肺部听诊顺序是什么？总结：临床医生一定要细心认真观察，不要漏掉每一个皮损，问诊也要详细，要对患者负责。

6.心内科查房记录 篇六

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。

临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。

体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。

7.院长行政查房记录22（最终版） 篇七

时 间：2016年4月5日 14：30 参加人员：杨予院长、卢玉龙副院长、吴旻主任以及医务科其他人员、检查科室护士长 检查科室：急诊科、儿科、外一科 检查内容： 1.工作秩序 2.病房管理 3.软件记录

检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改。

本次查房汇总如下： 急诊科：

1.交班坚持好，无迟到、早退现象，工作人员着装整洁，清明期间无病人投诉，无差错事故。

2.病房卫生整洁，治疗室干净，观察室地面有垃圾，窗台较脏。3.软件记录及时，护理文件书写认真、及时。体温单绘制点圆、线直。

4.病房管理方面欠缺，病房卫生较差，病人物品多，希望各科护士长认真抓一抓病房卫生。

儿科：

1.个别人员有迟到现象，交班坚持好，工作人员着装不整齐，下午不戴帽子。清明期间病人较多，无投诉，无差错事故。2.病房卫生欠整洁，地面有尿渍，床单位不整洁，治疗室欠整洁。

3.软件记录不及时，缺项较多。

外一科：

1.根据平时的了解，外科能坚持交接班，节后正式上班后，马上进入工作状态，清明期间无病人投诉，无差错事故，工作人员按时上班，无迟到、早退现象。

2.病房卫生欠整洁，病人物品多。治疗室干净整洁，一次性用品处理规范。

3.软件记录及时，清明期间也能按时记录，护理文件书写认真。

满意度测评： 急诊科、儿科及外一科满意率均达95%

科室打分汇总：

8.护理业务查房 篇八

时间：2012年11月30日

1参加人员：主查人：刘艳秋记录人：裴慧床号：姓名：王子俊诊断：先天性耳前瘘管并感染（双）分管护士孟雪介绍病情：

患儿，男，5岁1个月，因双侧耳前红肿2月余来院就诊，门诊以“先天性耳前瘘管并感染（双）”于2012年11月19日收入院，入院后行一级护理，留陪人，普通饮食，阿莫西林克拉维酸钾1.0静滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行双侧耳前瘘管切开引流术，手术顺利结束，术后病情稳定，现已出院裴慧护士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘘管的临床表现及护理措施，邱坤护士：先天性耳前瘘管的临床表现：

瘘管多为单侧性，也可为双侧，耳前瘘管口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。深浅、长短不一，常身日耳廓软骨内，可呈分枝状，官腔壁为复层扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，挤压时有少量白色粘稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时无症状，继发感染时出现局部肿或脓肿，破溃后则形成脓瘘或瘢痕。宋娜护士：先天性耳前瘘管的护理措施合并感染时，可按医嘱指导病人使用抗生素（注意有无过敏反应）脓肿需切开排脓时，应向病人说明病情，及手术必要性，以消除其紧张心理，并做好伤口引流与更换如需做耳前瘘管切除术，应积极做好术前准备，并向病人及家属说明手术目的和过程以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。术后取平卧位或健侧卧位，卧床休息一天。给予半流质饮食1-2天。需及时换药，保持敷料干燥及伤口清洁，促进其早期愈合。健康指导 告知病人和家属经常保持外耳清洁，勿用手自行挤压瘘管，避免化脓感染。刘艳秋护士长总结：

9.护理查房 篇九

20病室CCU

一、病历简介：

患者唐美纯，男，72岁，住院号91357，因反复胸闷一周，再发加重一天入院，查心肌酶和心电图诊断为心肌梗死、三度房室传导阻滞，予以行急诊冠脉造影+PCI术，冠造示三支病变，右冠完全闭塞，于病变处血管装入支架三枚，同时植入临时起搏器，术后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院体查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，既往有高血压病史。患者于12日23:40诉右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，胡言乱语，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示胆囊增大，诊断为胆囊炎 胆源性胰腺炎。患者分别于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突发室颤，立即予以电除颤。患者入院后一直为起搏心律，呼吸一直为睡眠呼吸暂停。

辅助检查 急诊ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死

三度房室传导阻滞

心肌酶示 乳酸脱氢酶488↑（109—245）U/L 肌红蛋白158↑（0—90）ng/L 肌钙蛋白 27.28↑（0—0.15）ng/ml BNP示 6496pg/ml 血气示 PH值7.566

氧分压54.6↓（80—100）mmHg

二氧化碳分压22.8↓（35—45）mmHg 血氧饱和度90.8（95—100）% 肝功能示 谷草转氨酶57↑（0—40）U/L 肾功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 总胆固醇2.15↓(3.4—5.2)mmol/L 高密度胆固醇0.76↓(0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 电解质、血常规、血糖正常。

胸片示 肺部感染

右侧胸腔积液

心脏彩超示 左室下壁节段性运动异常

右房、右室、左房 增大

左心功能减退

7月13日查 血淀粉酶 234↑（0—90）U/L 脂肪酶 287↑（5.6—51.3）白蛋白32.5↓（35—55）U/L 钠133.0↓（136—145）mmol/L 尿淀粉酶1171↑（0—450）U/L B超示 胆囊炎并胆汁淤积

胰腺显示不清（大量肠气干扰所致）

盆腹腔大量积液

7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌钙蛋白 2.018↑（0—0.15）ng/ml

其他化验结果无较大波动

入院诊断

1、冠心病

急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室传导阻滞 心功能Ⅵ级

2、高血压病3级 很高危

3、肺部感染

入院后予以重症监护、吸氧、心电监护、电按摩、保护性约束、留置导尿、记出入量、抗炎、护心、护胃、调脂、抗心律失常、利尿、降压、抗凝、胃肠减压、禁食、解痉止痛、抑制胰酶、加强营养、电除颤等处理。

二、护理诊断

1、潜在并发症：猝死---与恶性心律失常、心功能不全有关

2、疼痛---与胰腺及周围炎症刺激有关

3、气体交换受损---与睡眠呼吸暂停有关

4、活动无耐力---与心输出量减少有关

5、营养失调，低于机体需要量---与恶心呕吐、禁食，使病人营养摄入减少、疾病的应激处于高代谢状态有关

6、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、临时起搏器术后

右下肢制动处于被动体位有关

7、焦虑---与入住重症病房，担心疾病预后有关

三、护理措施

1、密切观察心电波变化，留置静脉留置针，备好心律失常药物及其他抢救

药品、除颤仪等。一旦发生猝死密立即配合抢救。

2、遵医嘱予以解痉止痛的药物，腹痛剧烈时给予哌替啶止痛，指导病人减

轻疼痛的方法，如松弛疗法，分散注意力等。

3、遵医嘱持续氧疗，室内定时通风，调节适宜的温湿度，加强巡视，发生

呼吸困难时，立即通知医生并及时处理，定时观察血样饱和度和血气分

析的变化

4、绝对卧床休息，可采取半卧位和高枕卧位，协助生活护理，保持情绪稳

定，必要时遵医嘱给予镇静剂。

5、遵医嘱静脉补充营养，准确记录出入水量，并及时监测电解质指标。

6、协助患者及时翻身，做好基础护理，保持床单位清洁干燥，睡气垫床，避免压疮的发生。静脉应用胺碘酮时，加强输液处血管皮肤的观察和护

理，防止静脉炎的发生。应用抗凝药物时，观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀

斑，牙龈出血，鼻出血等，观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理

操作要轻柔。除颤后如有皮肤灼伤及时处理。

7、及时与患者及家属沟通，为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激，对疾病做好耐心解释，使病人心情愉快。

四、查房问题

1、急性胰腺炎患者的护理

2、睡眠呼吸暂停综合征患者的观察

4、危重禁食患者的营养支持

10.疝气手术记录及查房记录（精选） 篇十

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.29 术前小结

患者张向前，男 25岁，汉族。主因以右侧腹股沟可还纳性包块10年余为主诉入院。

病例摘要：患者于10年前，无任何诱因出现右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹。患者咳嗽或体力劳动时肿块增大，未掉入阴囊。平卧位休息肿块可自行消退。患者未详细的治疗。几个月来上述症状反复，现囊肿大约6x3cm.休息后肿块可完全回纳，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。

拟行手术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术 术前准备：禁食备皮签订手术同意书，送手术室。

2013.01.29 术后记录

患者于今日在硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。取仰卧位，碘伏消毒，铺巾。取腹股沟韧带的中点上方一横指处至耻骨结节上缘做一平行腹股沟韧带的斜切口。切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜的注意避开髂腹下和髂腹股沟神经。在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘拉向上方。．在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。显露精索后，顺肌纤维切开提睾肌和精索内筋膜，显露精索血管和疝囊。切开疝囊，左手示指伸人疝囊内挺起囊壁，右手示指包以纱布剥离疝囊，向上至疝囊颈部．露出腹膜外脂肪为止；行高位结扎，精索后腹横肌，把补片置于腹膜与腹横肌间隙。查无活动出血逐层缝合皮下组织和皮肤。术中患者无不适。术后给与对症支持治疗。

第 1 页

MR-3 姓名：张向前 科别：外 II 护理

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.30 8:30 许玉冰副主任医师查房记录

患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理。查体示：心肺听诊无异常。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，阴囊无肿胀，予以换药一次。许玉冰副主任医师查房时指出：予以流质饮食，患者术后治疗上抗生素应用，活血，消肿对症治疗，有关指示已遵医嘱执行。2013.01.31 08:35 患者术后第二天，神志清，精神好，饮食睡眠可，主诉咳嗽时刀口处疼痛，已对症处理，体温正常，余未诉不适。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部刀口敷料干燥无渗出，红肿及压痛，治疗上抗生素应用，对症及输液治疗，详细见医嘱。

2013.02.01 08:35 患者术后第三天，一般情况可，神志清，精神好，饮食睡眠可未诉不适，查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常，腹部刀口敷料干燥无渗出，药物治疗同前，待观！2013.02.05 08：00 今日患者，一般情况可，饮食睡眠可，二便正常，未诉不适，查看切口愈合良好，予以拆线，治愈出院。

上一篇：七年级安全教育主题班会教案下一篇：春天跨进了校园作文