病历管理制度考试

病历管理制度考试（精选7篇）

1.病历管理制度考试 篇一

病历书写规范考试试题答案

姓名

科室

分数

一、选择题：（共40分，每题2分）

1、一般住院患者入院后(C)必须至少有一次医患沟通记录。A 8小时内

B 24小时内 C 48小时内

D 72小时内

2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（A）A需要

B不需要

C 可签可不签

D 只要是患方的人授不授权均可签

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A 正确

B 不正确

C 不需要注明

D 可注明可不注明

4、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

5、死亡病历讨论记录应在（A）内完成

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

6、病情稳定的慢性病患者至少（B）记录一次病程记录。A.5天

B.3天

C2天

.D.4天

7、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、首次病程记录应在入院（B）内完成。

A 1小时内

B8小时内

C24小时内

D 48小时内

10、抢救记录在抢救结束后（B）内据实补记完成。

A

8小时内

B 6小时内

C

24小时内

D 48小时内

11、术后首次病程记录在手术结束（C）完成。A 1小时

B 8小时

C即刻

D 24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即刻

13、科间普通会诊一般应在（B）小时内完成。A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（C）到场 A.30分钟内

B.1小时内

C.10分钟内

D.2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施 16住院患者知情同意告知范围包括（ABCD）A 病情变化时，如病重、病危 ； B 各种手术、有创操作 C 麻醉风险、方式等内容；

D 特殊检查、特殊治疗

17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF）A新入院病人

B诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时

D主要诊疗措施更改后 E拒绝、放弃主要医学建议或行为的 F 未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

20、对告病重患者，至少每（C）完成1次病程记录。

A.3天

B.1天

C.2天

D.5天

二、填空题：（共30分，每题2分）

1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48）小时内完成。

3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。

三、判断题：（共10分，每题2分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。

（错）

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（错）

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）

四、简答题：（共20分，每题10分）

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2、出院记录内容包括什么？

入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

2.病历管理制度考试 篇二

1 医院组织机构分析

从图1中可以看出, 一般医院都是由两个主要部门构成:一是门诊部, 一是住院部, 医院的所有日常工作都是围绕这两大部门进行的。

2 业务流程分析

2.1 门诊部数据流分析

首先, 门诊病人需要到门诊挂号处挂号 (如果病人有需要, 可以对所要就诊的相应科室进行查询, 可查询该科室的当班医生及其基本情况, 然后再去挂号) , 如果是初诊病人要在门诊挂号处登记其基本信息, 如姓名、年龄、住址、联系方式等, 由挂号处根据病人所提供的信息制成IC卡发放给病人;然后, 初诊病人可与复诊病人一样进行挂号和就诊排号, 由挂号处处理病人的病历管理。

其次, 病人需到门诊收费处缴纳挂号费, 并持挂号和收费证明到相应科室就医, 经医生诊疗后, 由医生开出诊断结果或者处方, 检查或检验申请单。如为处方, 则病人需持处方单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到门诊药房取药;如为检查或检验申请单, 则病人需持申请单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到检查科室或检验科室进行检查或检验。

当门诊药房接到取药处方后, 要进行配药和发药, 当药房库存的药品减少到一定量的时候, 药房人员应到药库办理药品申领, 领取所需的药品, 而药房需对药品的出库、入库和库存进行管理。

当检查科室或检验科室接到病人的申请后, 对病人进行检查或检验, 并将检查或检验结果填入结果报告单并交给病人, 各科室所做的检查或检验需记录在案。病人可持检查或检验的结果再到原科室进行复诊, 直至医生开出处方或提出医疗建议, 最终病人痊愈离院。

整个过程如图2所示。

从门诊管理子系统数据流图中可以看出, 在医院中的一切活动都是以病人为中心进行的, 而各种处理也是由病人主动去完成的, 如挂号、自助查询、交费、取药、检查、检验等。在整个数据流图中, 病人处于核心地位, 而各个职能部门则负责相应的数据处理操作, 如挂号处负责病人基本信息录入、医生门诊处负责病人病历的相关操作等。

进而我们得到门诊管理子系统的E-R图如图3所示。

2.2 住院部数据流分析

该部分的分析过程与门诊部的分析过程相似, 此处不再累述。

3 数据库物理设计

医院管理信息系统是多用户共享的系统, 对同一个关系要建立多条存储路径, 才能满足多用户的多种应用要求。在数据库设计中, 可供选用的存储方法主要有三种:B+树索引方法、聚簇方法、HASH方法, 其中B+树索引方法发展较为完善, 也是目前大型数据库使用的经典存取方法, 使用最为普遍, 并且符合本系统的要求, 因此, 本系统采用B+树索引方法作为系统的存取方法。

4 系统实现

目前, 对于这种中大型的管理系统有很多开发及管理工具可供选择, 本系统选用代码效率最高的Visual C#及与其兼容性最好的SQL Server这对组合做为实现的工具。

5 结论

本系统实现了病历管理系统的功能, 能够完成一般大中型医院的病历管理工作。

参考文献

[1]郑人杰等.实用软件工程 (第二版) [M].北京:清华大学出版社, 1999.

[2]郑雪峰等.病案管理系统的面向对象设计与实现[J].www.cnki.net, 2006.

[3]杨文华.类-关系数据库之间的映射[J].电脑与信息技术, 2002 (01) :23-26.

[4]张海藩.软件工程导论 (第三版) [M].北京:清华大学出版社, 1998.

3.病历档案管理无“小事” 篇三

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的代理律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为代理人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者代理关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

从我们多年管理病历档案的工作经验来看，我们的体会是这项工作既艰巨又严肃，总的感觉是这项工作仍需不断探索和完善。如需不断加大普法力度，患者在住院期间，医护人员应多做法律知识宣传，尤其是有关病历复印的有关规定，以提高法律意识水平和职业道德水平，增强大家的法律、责任意识。因此，医疗机构的病案管理工作还有待进一步加强，以便更好的使患者和医护人员的合法权益得到保护。

4.病历管理制度考试 篇四

题目:

病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性(4分)(二)诊断依据 1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)2．结核性脑膜炎。(2分)3．病毒性脑膜炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)3．胸片除外肺炎和结核。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分)题目:

病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l.急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(二)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分)2.骨髓增生异常综合征。(2分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)2．进行MIC分型检查。(1.5分)3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:

病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：

右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分)二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分)2．肺部炎性肿块。(1.5分)3．肺良性肿瘤。(1.5分)

三、进一步检查：4分 1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)2．胸部CT。(1分)3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)4．痰细胞学检查。(1分)

四、治疗原则: 3分 1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)(二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)3.血象WBC数增高，性粒细胞比例增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)2.肺脓肿。(1分)3.肺癌。(1分)

三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分)2.痰培养+药敏试验。(2分)

四、治疗原则：3分 1.抗感染：抗生素。(2分)2.对症治疗。(1分)题目:

病例摘要：

男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．胃癌。(3分)2．失血性贫血。(1分)(二)诊断依据 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)3．上消化道造影所见。(1分)4.大便潜血(+)，血Hb90g／L。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．消化性溃疡。(2.5分)2．胃炎。(2.5分)

三、进一步检查：4分 1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)

四、治疗原则：3分 1．胃癌根治术加化疗。(2分)2．支持疗法、对症治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)3．肺部感染。(1分)(二)诊断依据 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．冠心病。(2分)2．扩张性心肌病。(2分)3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)

三、进一步检查：4分 1．心电图、超声心动图。(1分)2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)3．腹部B超。(1分)4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)3．对症治疗：控制感染等。(1分)题目:

病例摘要： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L，x线腹平片：右上腹可见液气平面。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.肠梗阻(不全性)。(3分)2.左半结肠可能性大。(2分)(二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.Corhn病。(2分)2.乙状结肠扭转。(2分)3.肠结核。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部B超。(1分)2.钡剂灌肠造影。(2分)3.纤维结肠镜检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)题目:

病例摘要： 女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分 一)诊断

慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．下尿路感染。(2分)2．肾、尿路结核。(2分)3．慢性肾小球肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)2．去除诱因，防止复发。(1分)题目:

病例摘要：

男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)(二)诊断依据 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)3．链球菌感染史和ASO高。(1分)

二、鉴别诊断：5分）1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)3．IgA肾病。(1分)4．急进性肾小球肾炎。(1分)5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部及双肾B超。(2分)2．必要时肾活检。(1分)3．ANA谱。(1分)

四、治疗原则：3分 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)2.室性期前收缩。(1分)3.心功能1级。(0.5分)(二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.心绞痛。(2分)3.夹层动脉瘤。(2分)3.急性心包炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)2.化验心肌酶谱。(1分)3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。(1分)3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)题目: 病例摘要： 男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分 一)诊断 ： 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)(二)诊断依据 1．典型受伤机制。(2分)2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)3．肘后三角关系正常。(1分)

二、鉴别诊断：5分

肘关节后脱位。(4分)

三、进一步检查：4分

右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)

四、治疗原则：3分

手法复位(3分)题目:

病例摘要： 男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟． 患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．张力性气胸(左侧)。(2分)2．外伤性休克。(1分)3．多根肋骨骨折。(1分)(二)诊断依据 1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)

三、进一步检查：4分 1．胸穿。(2分)2．胸片正侧位。(1分)3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)

四、治疗原则：3分 1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)题目:

病例摘要：

男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。10天前着凉后出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l．急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(一)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.骨髓增生异常综合征。(1分)2.类白血病反应。(1分)3．再生障碍性贫血。(1分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。(2分)2．胸片，痰细菌学检查。(1分)

四、治疗原则（(3分)）1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)2．抗炎、支持对症治疗。(1分)3．骨髓移植。(0.5分)题目:

病例摘要：男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天

患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36．9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°—II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常．腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g／L，RBC3．0×1012／L，网织红 1．4％，WBC1 2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白(++)，红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2．2g。血生化：BUN36．7mmol／L，肌酐546．60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35．4g／L，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．急性肾小球肾炎。(2分)2．急性肾功能不全。(2分)(二)诊断依据 1．急性肾小球肾炎。(1分)先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。2．急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．肾前性肾功能不全。(1分)2．病毒性肾炎。(1分)3．急进性肾炎。(1分)4．膜增殖性肾炎。(1分)5．IgA肾病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2分)2．B超。(1分)

3．X线胸片、肾活检。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染。(2分)2．利尿、降压。(1分)3．对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1分)题目:

病例摘要： 女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．Graves病。(2分)2．甲亢性心脏病。(2分)(二)诊断依据 1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．继发甲亢。(2分)2．单纯性甲状腺肿。(2分)3．冠心病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)2．心电图和超声心动图。(1分)3．心肌酶谱，血离子生化。(1分)

四、治疗原则：3分 1.抗甲状腺药物治疗。(2分)2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分)

题目:

病例摘要： 男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)(三)诊断依据 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5分)2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)3．链球菌感染史和ASO高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)3．IgA肾病。(1分)4．急进性肾小球肾炎。(1分)5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部及双肾B超。(2分)2．必要时肾活检。(1分)3．ANA谱。(1分)

四、治疗原则：3分 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)题目:

病历摘要： 女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分

一、诊断依据：(8分)(一)、诊断：

右上肺浸润性肺结核(4分)(二)、诊断依据： 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.肺炎。(2分)2.肺癌。(2分)3.肺炎性假瘤。(1分)

三、进一步检查：4分 1.痰找结核杆菌。(2分)2.血沉，PPD。(1分)

四、治疗原则：3分 1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分)2.支持疗法。(1分)题目:

病例摘要：

男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1.脑出血(左基底节区)。(2.5分)右中枢性偏瘫。(0.5分)右颞叶沟回疝形成(0.5分)2.高血压病Ⅲ期(0.5分)(二)诊断依据： 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分)3.双侧瞳孔不等大。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。(3分)2.脑栓塞。(2分)

三、进一步检查：4分 1．出凝血时间。(2分)2．定期复查CT。(2分)

四、治疗原则：3分 1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)2．脱水降颅压。(1分)3．必要时手术治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．左侧输卵管妊娠。(3分)2.急性失血性休克。(1分)(二)诊断依据 1．有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分)2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分)3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分)

三、进一步检查：4分 1.后穹窿穿刺。(2分)2．尿、粪常规。(1分)3.必要时内镜超声协助。(1分)

四、治疗原则（(3分)）1．抗休克：输液，必要时输血。(1分)2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分)题目:

病例摘要： 男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．脾破裂，腹腔内出血。(3分)2．左胸肋骨骨折。(1分)(二)诊断依据 1．左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。(2分)2．腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分)2．其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。(2分)3．血胸。(1分)

三、进一步检查：4分 1．腹部B超，腹部平片。(2分)2．胸片。(1分)3．腹腔穿刺。(1分)

四、治疗原则：3分 1．严密观察病情，防止休克，必要时输血。(1分)2．开腹探查：脾切除。(1分)3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1分)题目:

病例摘要：

男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2—3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L。尿粪常规正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.支气管肺炎。(2分)2.心力衰竭。(2分)(二)诊断依据 1．有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分)2．查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2分)3．血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．葡萄球菌肺炎。(2分)2．病毒性肺炎。(2分)3．支原体肺炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．查病原体(细菌培养和血清抗体)。(1分)2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。(2分)3．肝肾功能、血电解质。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病原治疗：抗生素。(1分)2．心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。(1分)3．对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用。(1分)题目:

病例摘要： 患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13。RV5+SVl=4.4mv。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1．冠心病初发型劳累性心绞痛。(4分)2．高血压病III期(1级，极高危险组)。(1分)(二)诊断依据： 1．心绞痛史。(1分)2．心电图改变。(1分)3．血压增高，既往有高血压病史，有家族史。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．心内膜下心肌梗死。(2分)2．急性心包炎。(2分)3．肋间神经痛。(1分)4．心脏神经官能症。(1分)

三、进一步检查：4分 1．心电图负荷试验及24小时动态心电图。(2分)2．冠状动脉造影。(1分)3．核素心肌灌注显像。(1分)

四、治疗原则：3分 1．减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。(1分)2．抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。(1分)3．控制血压。(1分)题目:

男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。

急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(—)，腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。(2分)2．重度等张性脱水。(1分)3．代谢性酸中毒。(1分)(二)诊断依据 1．急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。(2分)2．有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。(1分)3．中—重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．生理性腹泻。(2分)2．细菌性痢疾。(1分)3．坏死性肠炎。(1分)4．肠套叠。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血气分析及血电解质检查。(2分)2．大便找病原体(必要时)。(2分)

四、治疗原则：3分 1．对症治疗。(1分)2．液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。(2分)题目:

病例摘要：

男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血。(3分)2.失血性贫血，休克早期。(1分)(二)诊断依据 1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(<120g/L)。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.胃癌。(2分)2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分)3.出血性胃炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.急诊胃镜。(2分)2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分)3.肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分）1.对症治疗，必要时抗休克输血。(1分)2.抗溃疡病药物治疗。(1分)3.内镜止血，必要时手术治疗。(1分)题目:

病例摘要：

男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性阑尾炎。(2分)化脓性。(2分)(二)诊断依据 1.转移性右下腹痛。(2分)2.右下腹固定压痛。(1分)3.发热，白细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石感染。(2分)

三、进一步检查：4分 1．腹部B超。(2分)2．复查粪便常规，血常规。(2分)

四、治疗原则：3分 1．阑尾切除术。(2分)2．抗感染治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。(3分)2．高血压病Ⅰ期。(1分)(二)诊断依据 1．糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻;空腹血糖≥7．0mmol/L;下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)。(3分)2．高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．1型糖尿病。(2分)2．肾性高血压。(2分)3.肾病综合征。(1分)

三、进一步检查：4分 1．24小时尿糖、尿蛋白定量。(2分)2．糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。(1分)3．肝肾功能检查，血脂检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1．积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。(1.5分)2．一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理。(1.5分)题目:

病例摘要： 男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常．既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史病史。查体：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L 脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1．脑血栓形成。(2分)2．高血压病Ⅲ期。(1分)3．糖尿病。(1分)(二)诊断依据： 1．老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。(2分)2．查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征。(1分)3．CT左大脑半球低密度病灶。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．脑出血。(2分)2．脑栓塞。(2分)3．颅内占位病变。(1分)

三、进一步检查：4分 1．MRl。(1分)2．血管造影(MRA、DSA)。(1分)3．颅脑及颈部血管超声。(2分)

四、治疗原则：3分 1．溶栓治疗。(1分)2．抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1分)3．对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿，出现脓性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治疗。发病以来，无发热，一般状况尚可。查体：T36．5℃，P90次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，神清，皮肤无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，肾区叩痛（-），尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

淋菌性尿道炎。(4分)(二)诊断依据

1．有不洁性生活史。(1分)2．尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。(2分)3．尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．非特异性尿道炎。(3分)2．滴虫性尿道炎。(2分)

三、进一步检查：4分 1．血尿常规。(2分)2．双肾、腹部B超。(2分)

四、治疗原则：3分 抗淋菌治疗。(3分)题目:

病例摘要： 女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 急性有机磷农药中毒(4分)二)诊断依据 1．明确服药史，迅速神志不清。(2分)2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分)2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3．脑血管病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血胆碱酯酶活力测定。(2分)2．血气分析。(1分)3．肝肾功能、血糖、血电解质。(1分)

四、治疗原则：3分 1．迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分)2．特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分)3．对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分)题目:

病例摘要： 男性，55岁，发现昏迷1小时。1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常规(-)。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4．0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性一氧化碳中毒。(4分)(二)诊断依据 1．急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2．查体，见口唇樱桃红色。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．脑血管病。(2分)2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3．全身性疾病致昏迷。(1分)

三、进一步检查：4分 1．碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分)2．血气分析。(1分)3．脑CT。(1分)

四、治疗原则：3分 1．保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分)2．防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分)3．对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分)题目:

病例摘要：

女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性胆囊炎。(5分)二)诊断依据 1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分)2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分)3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)2．肝脓肿。(2分)3．急性胰腺炎。(1分)三．进一步检查：4分 1．腹告口B超、CT。(2分)2．血尿淀粉酶，肝功能。(1分)3．腹部立位x线片。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染，利胆治疗。(1分)2．开腹探查：胆囊切除术。(1分)3．对症治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。

查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0．5％，WBC：4．4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l.急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(一)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分)2.骨髓增生异常综合征。(2分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)2．进行MIC分型检查。(1.5分)3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:

病例摘要： 男性，18岁，腹痛、腹泻、呕吐，发热8小时，加重2小时。患者于入院前8前小时，在餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，发热。两小时前，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 23×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐耒闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音正常。辅助检查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分叶86％，杆状8%，尿常规(—)，粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性阑尾炎(化脓性)。(4分)(二)诊断依据 1.转移性右下腹痛，发热，右下腹固定压痛、反跳痛。(3分)2.白细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石、感染。(2分)

三、进一步检查：4分 1．复查粪便常规，血常规。(2分)2．B超：回盲区，阑尾形态。(2分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染治疗。(1分)2．开腹探查、阑尾切除术。(2分)

病史采集

题目:

简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： 一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目2:

简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分 题目:

简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉等因素。(1分)2．咯血特征、量、次数、颜色。(2分)3．脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分)4．伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分)5．发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)2．腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)3．下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分)2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分)3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：激动，劳累等。(1分)2．心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?(3分)3．本次发作与上述症状有何异同。(1分)4．伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1分)2．体温多少度?是否持续发热?热型？有无寒战?(2分)3．全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。(2分)4．伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2分)5．发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清。(1分)题目:

简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无自杀倾向。(2分)2．发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3分)3．昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2分)4．发病以来的一般情况。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素等。(1分)2．便血情况：量、次数、性质，颜色等。(3分)3．有无大便习惯改变。(2分)4．伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无肛肠病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分)2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分)3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分)4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。(1分)2．昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。(2分)3．是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。(2分)4．伴随症状：有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。(1分)2．下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。(2分)3．发热情况:具体体温，有无寒战等。(2分)4．伴随症状:有无全身中毒症状等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，14岁，双膝关节游走性疼痛1个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。(2分)2．关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。(2分)3．关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑等。(3分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。(2分)三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．受伤部位、受伤方式、刀器情况。(2分)2．伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。(2分)3．呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?(1分)4．伴随症状:胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴血尿4小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因:是否有剧烈运动。(1分2．疼痛放射部位，强度(绞痛、隐痛、钝痛)，是否放射；持续性还是阵发性，持续时间，加重及缓解因素。(2分)3．尿的颜色、量。(2分)4．伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿中断、发热、呕吐。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高尿酸病史等病史，平素有无排尿困难(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。(1分)2．腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分)3．大便的性状、量和次数。(2分)4．伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心及呕吐，有无反酸烧心等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：是否有剧烈运动。(1分)2．胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(2分)

(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，66岁，咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：有无呼吸道感染，使用镇静剂等。(1分)2．咳嗽的性质，声调，痰的性状，有无痰中带血，喘息的特点。(2分)3．意识障碍的程度，出现的时间，有无抽搐。(2分)4．伴随症状：发病前有无发热，恶心、呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，睡眠大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病病史，有无其它肺病及肝病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：患者，男性，24岁，发热伴鼻塞1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。(1分)2．发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。(2分)3．鼻塞的性质，有无鼻分泌物。(2分)4．伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)其它相关病史：共3分 1．有无药物过敏史，手术史。(1分)2．耳鼻喉科相关疾病病史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分)2．腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分)3．大便的色泽、量、性状、次数等。(2分)4．有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分)(二)其它相关病史：共3分 1．有无药物过敏史，手术史。(1分)2．是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分)2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分)3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食习惯，居住地区等。(1分)2．大便性状，大便色泽及便血量。(2分)3．排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。(2分)4．伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。(2分)三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，55岁，发热、右上腹疼痛2天，加重伴面色苍白3小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： 一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因:饮食因素等。(1分)2．发热特点：热型，体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2分)3．腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式，加重后的特点，有无烦燥。(2分)4．伴随症状：有无黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、胸痛及呼及困难。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，是否测量过血压，血压值多少，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆疾病、胃肠疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目30:

简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

5.病房病历管理制度 篇五

1．患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。

2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

4．患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，病区制定专门人员携带病历，和患方一起到病案科复印。

5．当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处(科)和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。

6．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录，病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。

7．病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。

8．任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。

6.病历管理中相关法律问题分析 篇六

1病历归属问题

目前我国医疗机构仍然以形成和保管纸质病历为主。实践中对病历的归属问题,医患双方存在较大的争议,作者从医疗机构、患者及病历在医疗纠纷中的作用对该问题进行分析。

医疗机构对病历有管理权。病历由医生书写,记录了患者疾病的客观表现、发展过程及医生对疾病的诊疗过程和诊疗效果,是医生临床经验的积累,是医学探索、进步的宝贵资料。病历记载的内容对总结发现某一疾病的发生、发展规律,完善该疾病的治疗方法具有重要作用。另外,病历还是医学教学中不可或缺的教学资料。医疗机构与患者个人相比,其具有较为完善的组织机构和管理制度,能够更好地保管和管理病历资料,防止病历资料的灭失。因此,病历应当由医疗机构保存和管理,以更好地发挥病历在促进医疗事业进步方面的作用。

患者对病历有使用权。病历是患者知悉自己病情的重要途径,亦是向医生反应自己身体状况的重要资料。法律规定患者在医疗活动中享有知情权,医生应当告知患者病情,不适合向患者本人告知的亦应当告知其家属。病历记载了患者疾病的发展情况,是患者了解自身健康状况,保障在医疗活动中知情权的重要途径。另外,病历还是患者进行继续治疗、康复检查等医疗活动中,向医生正确表述自身状况的重要资料,亦是医生进行诊断的参考依据。因此,患者对医疗过程中形成的病历应当具有使用权。

从医疗纠纷角度看,病历是确定责任归属的重要依据,是诉讼中的关键证据。作为民事诉讼中的证据应当符合客观性、真实性和关联性原则,病历较之其他的诉讼证据具有特殊性。其特殊性表现在,法律推定完整、未经涂改、符合书写规范的病历,其记载的内容是客观、真实的,诉讼中不对该种病历内容的真实性进行质证,而是根据其内容判断医疗行为是否存在过错。然而,在司法实践中医疗机构提供的病历有时存在涂改、缺失等问题,致使病历的真实性难以判断,使病历不能发挥判断医疗行为是否存在过错作用。

2病历复印问题

在实践中,门诊病历通常由患者自己保管,《医疗机构病历管理规定(2013年版)》亦规定“门(急)诊病历原则上由患者负责保管”。因此,通常认为门诊病历所有权归患者所有,患者对门诊病历能够行使充分的使用权及其他处置权。但是对于其他病历,法律对患者的复印、使用权分类做了规定。学界和实务界在实践中将病历分为主观病历和客观病历。《医疗事故处理条例》第十条和第十六条分别规定了患者可以复印客观病历,对主观病历只能封存而不能复印。然而,《侵权责任法》第六十一条对患者查阅、复印病历的规定突破了仅能复印客观病历的限制。对于是否应当将病历划分为主观病历和客观病历,分别规定患者对病历的复印权利这一问题需要从划分原因、存在问题等方面进行分析探讨。

2.1规定病历复印范围原因

《医疗事故处理条例》对主客观病历资料进行划分,在复印、封存中采取不同措施的原因主要如下:(1)主观病历记录了医生对患者病情的主观判断。人类对疾病的认识总是后于疾病的发展,并且由于个体差异不同,同一疾病和治疗方法在不同个体上表现也不尽相同,因此应当允许医务人员对一些病例有争论、有分歧。而患者对这些不同意见容易产生误解,认为医生的处置行为存在过错。因此,为了保护医生的不同意见,同时避免因患者的误解产生纠纷,主观病历不向患者公开,只向具有专业知识的鉴定专家提供。(2)保障患者知情权。患者在医疗活动中享有知情权和同意权,为了保障患者知情同意权,医疗机构应当向患者提供相应的病历资料,而客观病历主要反映了患者客观身体状况,因此向患者公开。

2.2规定病历复印范围存在的问题

患者不能复印主观病历,在发生医疗纠纷后,患者往往对医疗机构提供用于鉴定的病历资料主观部分的真实性提出质疑。另外,《医疗事故处理条例》虽然规定患者对主观病历只能要求封存,而不能复印,但是在医疗纠纷案件中,被封存的主观病历将作为证据提交给法院。根据我国《民事诉讼法》相关规定,证据应当在法庭上出示,由当事人质证,未经质证的证据不能作为认定事实的依据。因此,在医疗纠纷中出于法庭质证和审判的需要,患者最终可以查阅主观病历[1]。《医疗事故处理条例》对主客观病历分别规定,在事实上并不能阻止患者查阅、复印主观病历,只是起到了一定的延迟作用,上文所述保护医生不同意见的目的也未能实现。

2.3对《医疗事故处理条例》相关规定的修改建议

为了消除医患双方因为查阅、复印病历引发的矛盾冲突,充分保护患者知情权,同时保障医生及医疗机构的相关权益不受侵犯。我们认为,在对《医疗事故处理条例》进行修改时可以从以下两方面进行规定:第一,与《侵权责任法》相统一,对病历不再区分主观病历和客观病历,患者可以对所有病历资料进行查阅、复印,并且患者对病历资料的查阅、复印不以存在医疗纠纷为前提,医生和医疗机构对病历资料出于科研、教学的需要可以进行合理利用;第二,对病历范围重新界定,疑难病例的讨论、死亡病例的讨论等资料不再列入病历资料,可以作为“医生日志”等形式保护医生不同的交流意见。

3病历封存问题

在医疗纠纷中,为了保证病历资料的真实性、完整性,需要及时对已经形成的病历资料进行封存。在实践中,医患双方对病历封存的主体、病历封存的载体和病历封存的时间皆存在争议。

3.1病历封存主体

《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》皆规定封存病历时需要医患双方在场,但是没有规定谁有权申请封存病历,或者谁应当主动申请封存病历。对此,实践中患者认为医疗机构在发生纠纷后应当及时主动告知患者可以封存病历的相关规定,并组织病历封存工作,否则医疗机构则存在修改病历的嫌疑。医疗机构则认为,申请封存病历是患者的权利,应当由患者主动行使,法律亦没有规定医疗机构负有相应的告知义务。实践中有时也会出现医疗机构主动要求封存病历,但是患者不予配合的情形。对此,《医疗机构病历管理规定(2013年版)》规定了医疗机构申请封存病历而患者拒绝或放弃实施的,可以在公证机构公证下进行。由此可见,实践中在特定情形下,医疗机构也有主动申请封存病历的要求。

对病历封存主体这一问题,建议在修改《医疗事故处理条例》时予以明确规定。病历的封存应当以患者申请为原则。发生医疗纠纷后,患者申请封存病历的,医疗机构应当配合实施。同时,在患者不主动申请封存病历的情况下,应当允许医疗机构申请封存并通知患者到场配合实施。

3.2病历封存载体

封存病历时,患者或者家属往往会强调病历的真实性,要求封存病历原件,而医疗机构及其医务人员往往会强调病历正在运行过程中,需要继续书写或者终末病历还需继续用于科研、教学使用,只能封存病历的复印件[2]。在实践中,封存病历原件和复印件的情况都有。《医疗事故处理条例》第十六条规定,封存的病历资料可以是复印件。该条使用“可以”两字,通常理解为封存的病历资料应为原件,如果发生医疗事故时患者的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件[3]。而《医疗机构病历管理规定(2013年版)》规定的是“签封复印件”,这便出现了下位法违反上位法的情况。对于应当封存病历原件还是复印件问题,建议在修改《医疗事故处理条例》时应当规定,对于运行病历,因医务人员还需继续书写,应当封存复印件;对于终末病历,可以封存病历原件,也可以封存病历复印件。

3.3病历封存期限

目前我国法律对病历封存期限并未做相应规定。在实践中某些病历被封存以后,患者怠于通过诉讼、调解等方式解决纠纷,可能出现病历一直被封存下去,形成“死病历”,不利于医学探索、临床经验总结等活动。对此,建议对原件进行封存的病历,自封存起2年,患者或其近亲属不再主张权利的,医疗机构及其医务人员可以自行启封。但是对于“患者或其近亲属不再主张权利”如何界定、2年期间如何计算等问题需要进一步探讨。

4瑕疵病历使用问题

在实践中,有时出现医疗机构提供的病历存在修改、缺失等问题,患者对病历的真实性提出质疑,鉴定机构有时以病历资料的真实性不能确定为由拒绝鉴定委托。如何对待该类有瑕疵的病历资料是目前医疗纠纷案件审判中面临的一大难题。《医疗事故处理条例》规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”,而《病历书写规范》则对修改病历时的书写方法等问题进行了详细规定。对病历的修改这一问题,我们认为医务人员有时出于正常需要可以对病历进行修改,但应当符合相应的法律规定。

7.优化医院病历档案管理的措施分析 篇七

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历內容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集[C].2010年.