护理不良事件主动报告与管理办法

护理不良事件主动报告与管理办法（11篇）

1.护理不良事件主动报告与管理办法 篇一

主动报告不良事件管理方案

为了纠正临床护里缺陷，提高护理质量与安全，提高护理工作满意度。制定主动报告护理不良事件表，加强质量细节管理，制定护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉，并制定问卷调查表，年底进行数据分析。查看护理缺陷、护理投诉是否有所下降，护理质量与病人满意度有无明显提高。

健全风险防范组织管理机构，制定护理不良事件报告表和报告流程，落实主动报告制度，成立以护士长为中心的科室护理质量管理委员会，制定统一的护理不良事件报告表，记录项目包括：发生时间、患者基本情况、事件发生的经过、不良事件类别，如药物事件、输血事件、辨识事件、压疮、烫伤等，引起护理不良事件的原因、改进措施等。主动报告制度及流程包括：护士主动向上级护师及护士长报告，护士长主动向医院护理部报告，护理部再向主管院长报告。护理部每月将主动报告的护理不良事件进行分类、统计、汇总，在每月的质量安全会议上对各种护理不良事件进行原因分析，论证管理制度、工作流程是否存在问题，从而制定整改措施反馈给临床一线护理人员。临床一线护理人员对发生的不良事故进行改正以达到护理质量持续改进。

加强护理人员高危风险防范的教育培训及报告文化的建设，组织护士学习各项护理质量安全标准，要求护理人员明确掌握本病区质量安全的内容及标准，每月进行自查互查，及时发现他人或自己存在的质量与安全隐患、护理缺陷。建立良好的报告文化，不以惩罚和责备为目的，实行有奖主动报告。

鼓励主动报告护理不良事件，护理人员可以报告自己发生的不良护理事件，也可以报告他人发生的。对主动及时报告的护理不良事件，并采取了积极补救措施从而避免造成患者人身损害的，免除对当事人的处罚，并对主动发现者给予奖励。建立对错误的非惩罚性反应，充分减少报告者可能由此而产生的心理负担及可能造成的负面效应。相反若发生不良事件后刻意隐瞒不按规定报告，事后发现时按情节轻重予以加倍处罚。

在应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。实行无惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施，不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，起到了警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位，护理缺陷及护理投诉明显下降，护理质量及病人满意度明显提高。

为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。

护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最终目标。建立护理不良事件主动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。

2.护理不良事件主动报告与管理办法 篇二

关键词：不良事件,报告,影响因素

安全需要是马斯洛需要层次论的基本内容之一, 住院期间护理工作的首要任务是患者的安全保障, 同时也是护理质量管理的核心内容。护理不良事件的发生严重威胁到患者的安全, 然而由于目前医学技术的飞速发展, 护理工作日趋复杂, 对护理工作的要求逐渐提高, 护理不良事件时有发生, 病人的安全管理水平也亟待相应的提高, 对护理不良事件的管理已经引起了全球广泛的关注。在我国, 近年来随着医院管理年等活动的开展, 护理不良事件逐渐受到越来越多的关注, 在原卫生部发布的《三级综合医院评审细则》 (2011版) 中明确指出要妥善处理医疗 (安全) 不良事件, 这对医院管理者的水平也提出了一个挑战。据有关报道[1], 大约有50%~96%的不良事件未被通报, 不良事件的实际发生与报告率之间存在很大的差距。护理人员作为护理工作的主体, 在不良事件上报中起着至关重要的作用。该文就护理人员在主动上报护理不良事件中的影响因素及相关对策进行综述, 为进一步研究提高护理人员上报不良事件的主动性提供了参考。

1 护理不良事件的定义

关于护理不良事件的定义国内外尚无统一的标准, 美国将护理不良事件定义为:由护理导致的伤害, 延长了病人的住院时间, 甚至导致了残疾[2]。国内学者对护理不良事件的定义也未达成共识, 任仲杰认为护理不良事件是指, 在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果, 增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[3]。还有国内的护理学者是在护理不良事件的定义中明确指出了护理不良事件的类型, 李漓等指出:患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件, 都属于护理不良事件[4]。还有学者认为, 护理不良事件是指在护理工作中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范或设备异常而导致的护理人员在工作过程中发生的某些偶然性失误, 不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害, 都属于护理不良事件[5]。美国医学联盟 (IOM) [6]将护理不良事件定义为:由医疗过程导致的伤害, 与疾病的自然转归相反或者是延长了患者的治疗时间, 从而导致残疾的一切事件, 包括可以预防和不可预防的不良事件。目前在临床工作中, 多采用了IOM关于护理不良事件的定义, 即:患者在医疗机构内发生的压疮、跌倒、用药错误、窒息等及其他与患者安全相关的, 与疾病恢复不一致的意外事件, 都属于护理不良事件。

2 护理不良事件的分类

关于护理不良事件的分类国内外也有不同的标准, 国外学者认为, 不良事件可以分为两类:一是不可预防的不良事件, 即正确的护理行为造成的不可预防的损伤;二是可预防的不良事件, 即护理过程中由于没能防范的差错或设备故障造成的损伤[7]。香港医院管理局将护理不良事件分7级[8]:0级:事情在执行前被制止;Ⅰ级:事情发生并已执行, 但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害, 生命体征无改变, 须进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害, 部分生命体征有改变, 须进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害, 生命体征明显改变, 须提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。

3 护理不良事件的上报情况

根据国际调查研究结果推断:按每年入院5 800万人次计算, 每年可能发生的不良事件有174万~290万例[9], 降低不良事件的发生率将可以在一定程度上减轻除疾病以外给患者带来的生理和心理上的伤害。通过上报不良事件可以在一定范围内实现安全文化共享, 减少不良事件的发生。然而据有关报道, 目前国内外不良事件上报的情况并不理想。国外有调查研究称[10]:72%的护士会上报对患者造成严重伤害的不良事件, 58%的护士不会上报对患者没有造成伤害的不良事件, 60%的护士不会上报在造成患者伤害前及时进行纠正的不良事件。国内调查研究显示[11]:有70.5%的护理人员在过去的一年中未上报1例不良事件。

4 影响护理人员主动上报不良事件的因素

4.1 管理环境因素

4.1.1 医院安全文化影响

国外的专家将医院安全文化定义为:以共同的信仰和价值观为基础, 通过不懈努力, 将在医疗服务过程中可能造成的病人的伤害降至最低[12]。目前国内的医院安全文化现状不容乐观, 护理管理部门对护理不良事件的处理大多数是以找出责任人为主, 对责任人和科室进行相应的处理, 或是表面上进行物质的奖励, 但是科室内还是将不良事件的发生与责任人个人考核挂钩, 很少从管理相关制度或制定的流程等系统的角度去分析不良事件, 本质上还是责任文化的体现。国外有研究指出[13]:无惩罚的医院安全文化与不良事件的报告行为呈正相关。可见, 医院的安全文化影响护理人员上报不良事件。

4.1.2 不良事件上报系统的影响

目前国内尚无统一的不良事件的上报系统建立的指令性文件, 各医院的不良事件上报系统呈现多样化。孙晓等[14]的研究结果表明:不良事件上报系统的繁琐以及不良事件上报系统对上报人缺乏保密性或匿名性的保护措施直接影响护理人员上报不良事件。此外, 信息反馈不及时也影响护理人员上报不良事件的积极性, Khare等[15]研究表明, 护士报告不良事件后未得到反馈信息, 不清楚报告不良事件对改善患者安全有何效果, 有受挫感和无价值感。方良玉等[16]研究表明, 部分护士会因为“上报后不会得到关于采取的措施及效果的反馈”或认为“对已发生的不良事件不进行定期讨论”, 而不愿意报告护理不良事件。

4.2 主观因素

4.2.1 护理人员对护理不良事件缺乏认知

护理人员对护理不良事件的认知在一定程度上决定他是否能将一项护理操作定义为不良事件的判断力。乔雨晨[17]等研究指出:由于护士的认知不够, 部分护士在护理不良事件发生时, 竟没有意识到该事件是属于不良事件的范畴;还有部分护士表示只会上报对病人造成伤害的不良事件。尹小兵[11]等研究发现:护理人员对不良事件认知的总的正确率为84.2%, 对报告流程认知的正确率仅为64.74%, 护理人员对不良事件的认知对不良事件上报有一定的影响。孙晓等[14]通过调查研究认为:护士的个人态度影响不良事件上报的意向, 同时对不良事件缺乏相应的认知, 对报告系统缺乏相应的感知 (包括对不良事件的分类分级、上报的程序、上报后的安全保密等) 都直接影响护理人员上报不良事件的意向。

4.2.2 教育程度及工作年限的影响

有学者提出护理人员的教育水平和工作年限影响护理人员主动上报不良事件, 但是尚存在不同的观点。陆秀文[18]等通过调查研究发现:工作3~5年、本科学历的护理人员对不良事件报告流程的认知程度高于其他组的护理人员。但是方良玉[16]等研究发现:负责带教的工龄长的护理人员, 在面对实习生中发生的不良事件时, 可能考虑到自身利益和影响实习生职业发展而不愿上报。

4.2.3 心理因素

护理人员在面对是否上报不良事件时, 心理承受一定程度的压力。在陈林[20]等的调查研究中显示:护士在上报不良事件时, 担心影响年终考核的占57.9%, 担心自身形象的占55.7%, 担心受到经济惩罚的占48.9%。方良玉[16]等的调查研究也显示:护理人员在上报不良事件时, 最担心的依次是:个人造成的不良事件影响科室分值, 害怕其他人受到影响, 担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此的关系, 担心被患者或家属投诉, 担心上报后会受惩罚。哈佛大学Leap博士曾提出:发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一最大障碍。

4.3 同事环境因素

国外有研究指出[19]:对同事忠诚, 不愿破坏同事间的关系等, 是护士不愿主动上报同事不良事件的重要原因。也有国外研究人员提出[20]:团队成员之间的无形的内部压力也是阻碍不良事件上报的主要因素。一项台湾地区的调查研究显示[21]:52.7%的护士经历过护理不良事件, 81.3%护士对上报自己和同事发生的不良事件持不同态度, 18.3%的护士不愿上报自身发生的不良事件, 36.8%的护士不愿上报同事发生的不良事件。由此可见, 护理人员在上报不良事件时也会受到周围同事的影响。

5 相关的干预措施

5.1 营造良好的医院安全文化氛围

管理者应该认识到不良事件的发生在于系统本身而不是个人因素, 应倡导无惩罚的安全文化, 真正实现对上报者无惩罚, 而不是根据情节轻重进行惩罚, 解除当事人的思想上的顾虑。同时建立不良事件上报的激励机制, 并且提供必要的物质奖励, 从而使当事人能公开讨论不良事件, 识别潜在的隐患。

5.2 进一步完善不良事件上报系统

目前国内相关部门在倡导建立不良事件的上报系统, 但无相关指导性的文件出台, 无统一的模式, 信息平台也不统一。国内一些医院也开始建立有自己医院特色的不良事件上报系统[22], 在形成护理不良事件规范的基础上, 构建一套完善的关于护理不良事件的报告、分析、咨询等的反馈系统, 尚处于摸索阶段, 需要不断探索, 实现科学地、人性化地管理, 最大限度收集、分析、交流并共享安全信息, 预防类似的事件再次发生, 才能为行政部门决策提供依据。在完善护理不良事件上报系统的同时重视对护理不良事件信息反馈的质量, 需采取恰当的分析方法, 如根因分析法、SHEL模型、5GENE原理, 及时反馈, 提高上报者对不良事件反馈的满意度, 从而激励更多的人员积极上报。

5.3 提高护理人员对不良事件的认知

Kohn[23]等指出:要提高护士的认知水平, 必须要使其了解护理不良事件的定义、种类、报告流程、目的、责任及报告后的利益等。因此, 医院需加强对护士的认知, 并根据护士教育程度及工作年限的不同进行分层次, 有针对性地进行培训:如可以通过不良事件宣传册, 情景再现不良事件等方式提高护理人员对不良事件相关基本知识的认知, 同时提高护理人员对不良事件上报的益处的感知。

5.4 建立良好的工作环境, 缓解护理人员的心理压力

对不良事件发生的当事人给予情感支持和团队的关怀, 提高其工作的信心和自我认同感。同时, 科室护理管理者应营造科室积极上报不良事件的良好氛围, 进行不良事件的分享, 分析不良事件时对事不对人, 及时关注不良事件当事人的心理动态, 同时对上级管理部门的相关政策进行良好地传达。陈林[19]等提出:护理部设立“天使倾诉日”, 通过网络让护士表达自己的真实想法, 创造宽松、温馨的工作环境, 可缓解临床护士的工作压力。

3.内科护理不良事件分析与对策 篇三

【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。

1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。

2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有

2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。

2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。

2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。

3 防范对策

3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。

3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。

3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。

3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。

3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。

3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。

3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。

4 结 论

通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.

4.护理不良事件报告与处理流程 篇四

护理部在护理质量简讯上将不良事件不记名传达，达到全员学习、共同改进的目的护理部对病区整改后的效果进行评价，护理质量管理委员会定期进行原因分析，防范类似事件发生

护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，对采取的措施，事件处理结果进行评价，制定整体措施，填写护理不良事件报告表上报护理部

护士长在24小时内电话上报护理部，重大事件立即上报

在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施

采取一切补救措施确保患者安全，最大限度地降低伤害程度

当事人立即报告主管医师，病区护士长（夜班报告夜值班护士长）

5.护理不良事件报告制度 篇五

患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题已经成为我们关注的焦点之一，为加强护理不良事件的管理，提高护理安全，保障护理质量，特制定我院护理不良事件报告制度。

1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2、病区出现不良事件，当班护士应立即通知值班医师及科主任、护士长，接到报告后必须半小时内口头或电话通知护理部，并在事件发生后24小时内向护理部书面报告不良时间的时间、地点、对象（科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断）、简要过程、原因分析及患者的目前状态。

3、护理部将在一周内召集发生不良事件所在科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施并做出定性处理意见。

6.护理不良事件主动报告与管理办法 篇六

【关键词】鱼骨图分析法；不良事件；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0354-01

1 鱼骨图分析法的用法

1.1鱼骨图分析法

鱼骨图（因果图）分析法的重点在于找出问题发生的根本原因。鱼骨图分析法要求分析者将眼光放在不良事件发生的整个系统及层面，而不是注重于将责任归结到个人身上[1]。进行鱼骨图分析法的根本目的在于找出预防措施的工具，以免再次发生同样的事件，从而提高医院护理工作的安全性与文化性。

1.2鱼骨图分析具体步骤

1.2.1分析前准备

采用鱼骨图分析法之前应做好提前准备，首先应该确定不良事件的发生；接着成立分析小组，在小组成员中，由护士长担任组长，高级责任护士担任组员；最后确定所要研究的具体问题，小组成员进行分工合作，做好资料的收集工作[2]。

1.2.2问题出現的可能原因

应用鱼骨图分析法的第二阶段是比较重要的环节，主要是找出问题发生的可能原因。首先召集小组成员，从所收集资料的各层类别中找出所有可能的原因，在进行分析的过程中要尽可能找出更多的问题；其二，将找出的问题写在鱼骨头上，将相同的问题进行分组，并标注在鱼骨上；其三，对不同问题进行分析，并征求小组成员的意见，分析并总结根本原因；其四，从所有问题中随意选出一个问题，分析并研究为什么会出现这样的问题；其五，分析问题后，根据问题的答案进行再次提问，连续提问五个问题，使其深入到多个层次；最后，将问题深入到五个层次后，如果认为已经无法继续提问时，将前面所分析的问题发生的原因列举出来。

1.2.3确认根本原因并制定改进计划

对所列举的原因中进行最后的分析，找出涉及到系统层面的的根本原因，将根本原因列成表，最后确定其根本原因。找出最根本的原因后，根据所列出的表以制定并执行护理不良事件管理的改进计划。

2 案例应用分析

2.1案例资料

选取护理不良事件中的1例。这1例患者于2013年9月23日中午11：34收住院，入院时全身浮肿，有贫血症状。患者为女性，65岁，入院后值班医师及时通知护理人员对其进行抽血检查，但在开立医嘱时遗漏急查“血常规”化验单，拿到遗嘱的护理人员没有认真核对医嘱，并将化验单交由其他护理人员进行采血，以至于最后漏了采“血常规”标本这个环节。当检查结果出来时，值班医师发现没有血常规结果。

2.2进行鱼骨图分析

在进行鱼骨图分析之前应成立分析小组，将患者从入院到检查结果出来这一时间段作为调查分析的时间段，并将这一护理不良事件确定为“漏采血标本”，接着收集相关的病例资料，对值班医师及2名值班护士、患者及家属、护士长等相关人员进行访谈。

2.2.2找出主要原因

通过访谈与分析，发现出现问题的原因有多种：首先是值班医师没有认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后并没有做好核实工作，没有认真核对化验单与医嘱是否一致。其二，处理医嘱的护理人员没有对医嘱进行查对，责任心不够强。其三，进行抽血检查工作的护理人员没有认真执行标本采集制度。其四，科室没有健全紧急情况下采血流程与制度。其五，患者入院是为中午的繁忙时间段，但是只有两位护理人员值班，人力资源不足。其六，医师与护理人员之间的沟通不到位。

2.2.3确认根本原因并制定改进计划

科室的相关制度不健全，没有制定紧急情况下采集标本制度；科室的安全防范教育培训力度不到位，尤其是对低年资护理人员的培训；医护人员搭配不合理，排班安排不科学；医师与护理人员之间的沟通不到位。

根据其根本原因，制定并执行改进计划。建立并完善医嘱管理与标本采集制度；组织科室医护人员学习相关的法律法规，提高其安全意识；合理安排值班，适当增减值班人员；促进值班医师与护理人员之间的沟通，提高其核对意识。

3 讨论

护理不良事件的发生对患者的身体安全与健康有严重的威胁作用，而且还会影响医院的声誉。采用鱼骨图分析法能准确地找到系统存在的问题，使护理人员认识到护理工作中容易出现错误的环节，从而找到不良事件发生的根本原因，以免再次出现同样的错误。护理不良事件的发生是在所难免的，如何将不良事件发生率降到最低是关键，鱼骨图分析法的重点在于找出系统层面的问题，而不是将错误归结到个人身上，使护理人员正确认识工作的失误，从而积极主动地上报不良事件，不断完善自身护理工作，减少护理不良事件的发生[3]。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2013，19（17）：164-165

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7（07）：82-83

7.护理不良事件标准及处理办法 篇七

缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及 差错。

一、护理事故常见原因

护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。

（1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。

（2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。

（3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。

（4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。

（5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。

（6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。

（7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。

（8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。

（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。

二、护理差错的定义和判定标准

《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。(一)护理差错的定义

护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未

给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。

（二）护理差错的判定标准

1、严重差错判定标准

严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。

（2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。

（3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的.（4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。

（5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。

（6）无菌切口术后感染化脓，需切开排脓的。

（7）术前准备不充分，致使手术停顿时间超过30分的。（8）手术时体位不当，造成伤病员体表面积0.25%以上的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的：在皮肤消毒后手术开始前查对时，发现接错手术伤病员、摆错手术体位或者定错手术部位的。

（9）助产时违反操作规程，会阴保护不当造成造成3度撕裂的。

（10）产妇出院抱错婴儿，及时发现换回的。

（11）不遵守值班、交接班等制度，伤病员病情发生重要变化时，未及时发现处置的。

（12）因医疗护理原因，造成2度褥疮、浅2度烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的。（13）重危、全麻术后绝对卧床的伤病员或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加伤病员痛苦的。

（14）错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻精神药品或者特殊治疗药物的。

（15）使用过敏性药物，未按照《药典》规定做过敏试验即投药；或者为原有药物过敏史者投药的（脱敏疗法除外）

（16）静脉输液或者注射刺激性及浓度较大药液时，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，成人小于体表面积2%，儿童小于体表面积5%的。（17）输入发霉、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的。

（18）输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现的。

（19）误将该无菌而未灭菌或无菌处理不合格的制剂发出的；配错、发错药品或者发生发霉、变质药品及时发现的。

（20）误将该灭菌而为灭菌的器械、敷料发出的。（21）置入体内的各种导管、起搏器及血液透析、体外循环所需无菌物品等灭菌不合格，造成感染的

（22）错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。

（23）推拿、按摩时造成伤病员皮肤局部破溃或者关节轻度错位的。

2、一般差错判定标准

一般差错是指护理人员自身原因或者技术原因发生的未给病人造成不良后果的差错。有下列情形之一的，因定为一般差错：

(1)打错针、发错药、做错治疗的。(2)抄错、抄漏医嘱、造成治疗错误的

(3)错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响，或者厌恶病人当日检查、诊断、治疗的。(4)因管理不善、致使急诊抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的

(5)因医疗护理原因，造成Ⅱ度以下烫伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人表面积0.25%以下的。

(6)采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需要新采取，但为影响诊断治疗的。

(7)术前备皮时划破皮肤，影响手术按时进行的。(8)术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管拖出，经紧急处理后，无不良后果的。(9)由于产程观察不细，造成未消毒分娩的。

(10)已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者消毒器械过期，已发给使用单位但未使用的

(11)针灸、穴位封闭取错部位，留针未拔，治错病人，发生局部感染的。

二、护理事故及差错的处理原则

1、及时报告

凡发生护理事故，当事人或者知情人应立即想科室领导或护士长报告，护理部向医院领导逐级上报，不得超过24小时。对主动报告、认真查处、明显改进的科室或者当事人，因当鼓励：对隐瞒不报的，应严肃处理。

2、及时补救

对护理事故及差错应采取积极有效的补救措施，将问题及对病人造成的后果降到最低限度。如输错血或输入霉菌液体时应立即停止输入，并立即报告医师及时抢救、对症处理。对现场的血液、液体、药品及物品进行保留，以备检验，为抢救提供依据。

3、调查分析

发生护理事故及差错时，护理部应立即组织有关人员到现场了解情况，及时进行调查，核对事实、封存病历及有关原始材料，并对当事人及有关人员进行调查，同事应指导科室确定差错性质及等级，总结原因，帮助改进工作，最后形成文字材料上报。

4、按规定的处理

对护理事故及差错的处理，应根据《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理，以事实为依据，客观的、实事求是地公正处理，护理事故的鉴定由医学组织专家鉴定。对护理差错性质和等级的判定，当事人与科室领导或者护士长意见不一致的，由护理部仲裁；科室意见与护理部意见有分歧时，由医院医疗事故技术鉴定委员会或小组仲裁。

5、吸取教训

护理事故及差错的处理不是目的，关键在于吸取教训，将防范重点放在预防同类问题召开有关会议，对事故及差错的原因与性质进行分析讨论，提出处理和改进意见，达到教育热热闹，也教育大家的目的。

6、建立、健全登统计制度

建立各级差错事故记录本，护理部应当制定专人负责护理事故及差错的登记、统计，详细记录差错事故发生的原因、性质、当事人的态度、处理结果及改进措施。

四、差错率的计算

护理差错率，十分西平间护理工作质量的一项指标。

（一）严重差错

（1）严重差错标准。年严重差错每百张床≤0.5次。（2）严重差错每百张床发生次数计算方法: 严重差错发生次数／１００床＝严重差错发生总数／

床位数×１００

例举：某医院开展床位总数４００张，当年发生严重差错一件，其严重差错每百张床发生数为：

严重差错发生次数／100床＝1／400×100＝0.25次／100床

即每百张床为0.25次，因严重差错发生次数要求每百张床≤0.5次，所以该院严重差错发生次数未超过标准。

（二）一般差错

（1）一般差错率标准。一般差错发生率≤0.4%。（2）一般差错发生率计算方法：

一般差错发生率=发生差错总数／收容病人总数×100% 例举:某医院收容病人总数为5000人，发生一般差错10件，其一般差错发生率为：

8.护理不良事件主动报告与管理办法 篇八

【摘要】目的总结新生儿护理安全管理措施，提高护理质量水平。方法通过2009年8月至2012年8月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析，落实营造安全文化、实践以预防为主的安全管理理念、抓住安全管理关键环节等护理安全管理措施。结果通过管理，护理人员安全意识提高，护理质量缺陷大大降低，护理不良事件发生明显减少，从而确保了护理安全。结论通过安全管理，减少护理不良事件发生，为新生儿提供安全、满意的优质护理。

【关键词】 新生儿病房；护理不良事件；护理安全管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0248-03

新生儿无陪病房采取24小时护士全程护理，新生儿病情相对危重及病情变化快，护理人员在无患方监督的情况下工作，且抢救仪器复杂、护理操作多，存在很多安全隐患而影响医疗护理质量。护理安全及安全管理在整个医疗安全管理工作中有着举足轻重的作用。为减少新生儿病房护理不良事件的发生，加强责任心，提高护理质量，确保患儿的健康安全，特将我院2009年8月至2012年12月新生儿病房发生的不良事件进行分析总结，并将相应的护理安全管理措施进行总结。

1临床资料

2009年8月至2012年12月发生的新生儿病房护理不良事件共16例，通过对这15例护理不良事件的主要原因分析，归纳为以下几个方面：业务素质不高3例，占18.75％，工作责任心不强7例，占43.75％，制度执行不严4例，占25％，设备器械意外2例，占13％。

2原因分析

2.1业务素质不高由于护理人员的专业知识不牢固，专科操作技能不熟练引发的不良事件。外周全自动换血时入血端输红细胞的三通管未处于正确位置，使病人动脉出血端泵出的血大于输入量，致病人出现早期失血性休克表现。未及时发现患儿病情变化，未熟练掌握新生儿复苏技术，致抢救不及时。对护士专业理论知识及专业操作技能培训不够，护士对专业应急预案流程不熟练，对突发事件的处理应变能力差，对各种抢救仪器设备使用不当，这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.2 责任心不强，制度执行落实不到位护士安全意识淡薄，对核心制度落实未引起高度重视，而且在工作中往往违背了基本操作规程，简化流程，执行走过场，观察不仔细。如交接班不仔细，不进行床边交接班；探视卡上的性别与事实不符，引起家属质疑，而引起身份识别的纠纷；静脉输入钙剂时未遵守流程，致局部外渗坏死；微电脑泵输入静脉营养液时，未核对确认输液速度，造成输入速度过快，致高血糖发生；喂奶不当引起呛奶、误吸甚至导致窒息及吸入性疾病；奶温过高导致口腔黏膜损伤；蓝光治疗哭吵躁动时未及时安慰致皮肤破损；没有采取必要的安全措施而发生坠床等。

2.3 护理人力配置不足新生儿科护士除要完成大量常规的治疗、护理工作外，患儿的一切生活护理（如沐浴更衣、喂奶、更换尿布等）均由护士来完成，护士的工作任务繁重，再加上倒班频繁，往往会感到情绪紧张，注意力不能集中，导致护士身心疲劳、工作热情下降、责任心缺乏，稍有疏忽，就容易出现护理不良事件。

2.4 管理因素 由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育不够、管理监督不严等因素而影响护理安全。

3护理安全管理措施

3.1营造安全文化

安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[1]。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要的2]。因此，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略[1]。

因此，营造科室安全文化应做到：（1）将护理安全诠释为全科护士共同的价值观、信仰和行为准则，努力营造一个以质量和安全为导向的文化；（2）将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中，将安全提升到最优先地位[3]。视护理安全为第一优先，使安全在科室永远是第一优先，甚至以牺牲部分生产和效率为代价；全体护士在“安全是1，其他皆为0，将安全置于护理工作首位”方面达成共识；（3）公开对待缺陷和问题，建立非惩罚性的报告制度，使安全问题在第一时间内得到报告并采取有效措施；（4）崇尚学习型组织，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人；（5）医院内科室间的协作和交流可有效防止缺陷的发生；分析学习其它医院、科室发生的护理不良事件并吸取教训避免同类事件发生；（6）提供必要的物资条件、激励机制和奖励措施，使安全承诺可以付诸实施。

3.2 实践以预防为主的安全管理理念

安全管理应该贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救[4]。

3.2.1合理安排人力资源，保证护理工作质量

对本科室护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，做到心中有数，合理调配、新老搭配，工作中根据护理工作量实行弹性排班。因新生儿病房患者时多时少，病情变化快，不定时入院高峰导致当班人员工作超负荷而工作不到位且常有特殊抢救治疗，因此每天安排二线班，实行弹性调配，确保工作量大、抢救病人时人力充足。

3.2.2 加强教育培训，全面提高护士素养

3.2.2.1提高职业道德修养，保证护理质量

新生儿病房的护士必须具备高尚的职业道德和慎独精神，树立“以人为本、以病人为中心”的服务理念，用审慎、慎独精神约束自己的工作行为，增强责任感。从而保证护理工作的质量，取得患儿家属的信任和认可，保证医疗安全，避免护理纠纷的发生。

3.2.2.2 重视继续教育，提高护士专业素质

新生儿病房护士必须具备全面的专业知识和操作技能。根据科室培训考核计划从法律法规、抢救技术、护理操作、病情观察要点、危重症的早期识别等方面对护士进行规范化的培训考核。如对护士抢救技术的培训，每季度进行一次新生儿复苏技术的理论、操作培训、考核，邀请科主任、二级医生进行授课。培训考核时模拟病房突发患儿病情变化时的应急抢救处理，能使护士有效掌握并具备实践操作能力。将培训的制度、专科资料、操作示范拍摄制成视频资料上传至科室QQ群，便于护士定期复习、掌握。为护士提供各种继续教育的机会，如参加新生儿专科护士培训认证、选送护士外出进修、参加学术活动等。

3.2.3 完善规章制度，强化安全防范意识

新生儿科要建立各项安全管理评估标准，建立和完善新生儿科家属探视制度、安全管理制度、身份识别制度、新生儿病房消毒隔离制度，制定新生儿科各项操作规程，严格执行交接班制度和查对制度。建立科室安全管理小组，安全防范预警机制，建立科室各项安全管理评估标准，统一护士思想，认真学习标准并落到实处。加强护理人员的法律意识、责任意识，提高其应变能力，利用各种形式对护士进行相关的法律法规的培训，只有知法、懂法，护士才能在工作中依法、用法，工作中遵循慎独原则，自觉避开安全隐患，避免差错事故的发生[5]。特别注意的是新护士是发生护理差错的高危人群，是护理安全培训的首要对象[6]，必须对新护士实施临床规范化培训，其中护理安全是新护士岗前培训的重要内容，提高新护士的护理安全风险防范意识和能力，使其更快地进入护士角色，成为合格的护理人员[7]。

3.2.4加强医疗设备的管理对于医疗设备，要充分了解其性能，制定、悬挂张贴醒目的操作规程及安全警示说明。如在辐射保暖台张贴防烫伤醒目标识及操作流程、注意事项。申领医疗设备时注重以预防为主的系统管理意识：如新生儿沐浴中心采用具有恒温功能的专业医疗洗浴池，热水源采用中央空调加热器供应的热水，洗浴时任何时候打开水龙头流出的热水都自动恒温于41℃左右，当万一热水温度≥45℃即报警断水，从而根本上防止洗浴烫伤事件的发生。每台抢救设备设施均建立档案，并制定相关制度，明确落实相关责任，制定专人负责定期检修保养并记录；新仪器使用前要组织全科护理人员学习，掌握使用方法及注意事项。在使用仪器设备时，护士要严格执行操作规程，多巡视，密切观察患儿的生命体征。

3.3抓住安全管理关键环节

安全管理要特别注意抓好关键环节，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节。护理管理者要善于识别这些关键点，并进行重点监督和管理。护理安全管理应重点抓好以下五个关键环节：（1）抓关键病人：急重症病人、疑难病人、接受各种特殊治疗的病人等；

（2）抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；

(3)抓关键时间：节假日、晚夜班、人员少工作忙时、交接班时等；（4）抓关键人员：技术骨干、新上岗护士、工作粗心易出现问题的护士、进修实习人员等。

4小结

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少护理质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生护理缺陷和事故的客观需要。通过对出现的不良事件进行分析讨论，提出行之有效的整改方案，对护理安全管理措施的实行效果进行追踪，2013年护理不良事件发生率明显降低。由此可见，加强护理安全管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度标准化、规范化，减少护理不良事件的发生，切实为患儿提供安全、优质的护理服务，最终达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献：

[1]周立宁.营造安全文化，防范护理差错〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：192-193

[2]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全〔J〕.中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131

9.护理不良事件主动报告与管理办法 篇九

王雯

马新娟

逯秀玲

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津 300020）

[摘要] 目的：通过提高护理人员核心能力，降低护理不良事件的发生率 结果：护理不良事件2009年共36例，2010年发生24例，同比降低33.3% 结论：提高护理人员核心能力是降低护理不良事件发生的有效方法。[关键词] 核心能力

护理不良事件

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

[1]、和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。Lenburg认为，护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。Lenburg于20世纪90年代提出，护士核心能力包括评估和干预能力、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力[2].2003年12月，我国教育部办公厅和卫生部办公厅在《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出中国护士核心能力概念。明确指出护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力[3]。刘明[4] 通过质性研究得出，“护士的核心能力”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。

文献显示, 经过核心能力培训的护士，其独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力均有明显提高。发生差错数明显下降，患者的满意度明显提高[5]。因此从2010年开始，我院开展了对护士核心能力的培养，并取得了明显的效果，护士的综合素质明显提高，护理不良事件的发生率降低。资料与方法

1.1 对象

我院为三级甲等专科医院，开放床位600余张，护理单元17个。护理人员310人，其中副主任护师7人，主管护师60人，护师110人，护士133人。1.2 方法

我院综合lenbure和我国教育部办公厅和卫生部办公厅提出的护士应具备的核心能力，制定出符合我院实际情况的护士核心能力培养目标和具体方案。

1.2.1加强安全教育，提高护理风险防范意识

护理人员自身对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[5]。把护理不良事件的管理与医院管理年、医疗质量万里行、创建平安医院、优质护理服务示范工程等活动紧密结合起来，进行全员

安全教育，采取讲课、看录像、演讲、分析讨论会多种形式的培训方法，有力地提高护士“病人第一，安全第一”的观念，增强法律意识、慎独精神，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。教育护士不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重点环节

对发生的护理不良事件管理者要客观、深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性预防不良事件的发生。我们重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别病人身份的方法[3]。从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。在治疗室设置“请再次查对”等温馨提示卡，提醒护士防止差错发生。并且制定了病人危险因素评估表，在病人床前悬挂“防止坠床”、“预防导管滑脱”等安全警示标识。4.3完善不良事件报告系统，鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用[4]。中国医院协会自2006年开始每年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析，不能一味地追究个人失误原因，对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。因此我们建立自愿上报和非惩罚系统，对促进护理安全起到积极效应。要求当事人发生不良事件在第一时间报告护士长和值班医生，科室也要及时上报职能部门，以采取积极的措施，把不良事件可能造成的损失降到最低。

4.4 合理人力调配，提高工作效率

护理人员不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此，管理者不能因为节约成本就减少护士编制，应有科学的管理思路，按要求配置护士。护士长根据工作需要，改变排班模式，实行弹性排班，合理人力搭配，分层使用护士。护理部在人员紧急状态进行人力资源的调配。建立医院支持系统，如外勤运送系统、后勤服务保障系统、中心配药系统等，将护士从非护理工作中解脱出来，将护士还给病人，让护士有更多的时间直接护理病人，也是减少不良事件的根本。

4.5 加强护患沟通，提高护理质量

沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。护士沟通包括护护沟通、医护沟通和护患沟通。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。医护之间应互相协作，护士在遇到不清楚或疑问时要及时与医生沟通，积极采取更改或补救措施。护患沟通是改善服务需要，也是执行病人知情同意的要求。护士在做任何治疗和护理时都应向病人解释清楚，取得病人认可。护士树立沟通意识，提高沟通技巧，进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。

4.6 加强业务培训，提高专业水平

随着医学科学的不断发展，对护理学科也有了更高的要求，护理人员不仅要从生理、心理、社会、文化、精神等方面对病人做好全方位护理，还要掌握护理学发展的前沿，同时与医疗同步，了解某些疾病的治疗方法和护理方法。规范化的培训与继续医学教育是培养护士专业水平和综合素质的有效方法。护理部应制定毕业1~3年护士的规范化培训和3年以上人员的继续教育培训计划，加强“三基”知识和技能训练，学习新理论、新技术，新药的作用、副作用、注意事项，提高专业水平和安全防范意识。从根本上防止不良事件的发生。

护理部设计表格，按护理缺陷、导管脱落、压疮、跌倒、坠床、意外事件以及护患纠纷等与病人安全相关的非正常的护理意外事件，分类进行统计，涉及相关护士的工作年限、职称、班次及事件经过。对60例护理不良事件进行综合分析。2 结果（见表

1、表2）

表1 60例护理不良事件分类情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 护理缺陷类

50.00 医嘱执行错误

23.33

给药错误

13.33

采血错误

6.67

操作错误

6.67 护理安全类

43.33

导管脱落

10.00 压疮

11.67 药品丢失

6.67

跌倒

5.00 坠床

1.67 坠楼自杀

3.33 烫伤

1.67

离院不归

3.33 护患沟通类

6.67 护患纠纷

6.67

表2

60例护理不良事件相关人员情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 专业职称

实习期护士

11.67

护士

53.33

护师

30.00 主管护师

5.00 护士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 护理不良事件类别原因分析

3.1.1 护理缺陷类分析

表1显示，护理缺陷类发生率最高（50.00%），其中医嘱执行错误和给药错误分别是23.33%和13.33%。医嘱执行错误主要是看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单，造成病人识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间，延误、遗漏送检，或采血量不够而造成血标本的浪费；操作错误是因护士操作不熟练，违反操作规程，如输血操作将血袋刺破，造成血的浪费；为中心静脉置管病人换药时将脱出的导管又重新插入血管，造成局部感染而拔除导管等。导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象，盲目的执行；特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限；护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。3.1.2 护理安全类分析

表1显示，护理安全类事件占43.33%。导管脱落与导管的维护、使用不当，以及对带管病人健康教育不细致有关；压疮与护士对危重、卧床病人评

估欠缺，皮肤护理不到位有关；药品丢失与药品的储存、交接班不清有关；其他跌倒、坠床、坠楼自杀、烫伤等不良事件均与安全措施不完善，护士的安全意识淡漠，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出一些安全隐患。

3.1.3 护理沟通类分析 护患沟通不到位引发的护患纠纷占6.67%。因护士解释简单、语言生硬、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。提示我们必须要重视护患沟通。3.2 护理不良事件相关人员分析

3.2.1 护士工作年限分析

表2显示，护士工作年限5年资以下为多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们：对低年资护士的规范化培训是当务之急。

3.2.2 护士职称分析

表2显示，护士和护师占比例最高，分别是53.33%和30.00%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们：对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。3.2.3 护士班次分析

表2显示，中夜班发生率较高（60.00%）。因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。4 对策 4.1讨论

10.护理不良事件分析 篇十

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

11.2014年护理不良事件分析报告 篇十一

6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

人力资源部

6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 财务部

6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、经管科

6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、医务科

6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服务部：6.11.1.3

6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、医疗安全办 6.1.2.2 宣传科

6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

纪检监察室

6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 设备科

6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 质管部

4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保卫科

6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4（协管手术室、供应中心、新生儿科）

护理部

5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 护理部协管(手术室、供应中心、新生儿科)：5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

新生儿科

5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手术室

5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供应中心