消化科病例汇报

消化科病例汇报（精选3篇）

1.消化科病例汇报 篇一

病例汇报

自选病例：3-12，徐某，住院号201610971

一、基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。

二、体格及专科检查情况：

T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg.其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。

三、辅助检查：

6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口＞4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。

四、入院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫疤痕

3、妊娠38+1周孕2产1LO

4、妊娠期糖尿病 出院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫瘢痕

3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产

4、妊娠期糖尿病

5、脐带绕颈

6、轻度贫血

五、诊疗计划

实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。

六、护理计划

1、术前：

（1）入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身安全注意事项等。（2）母婴安全：

①病情观察：监测孕妇生命体征（尤其体温监测）、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。

③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗（Bid）。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。

④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。

⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。

⑥心理护理：讲解疾病相关知识，做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。

2、术后： 产妇：

①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。

②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥（会阴冲洗Bid、及时更换护理垫）。③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无渗血及渗液，遵医嘱予黄柏液湿敷。保持伤口辅料的清洁及干燥，必要时通知医生换药。

③血糖监测：遵医嘱监测产妇血糖，做好术后饮食宣教。

④分阶段行术后活动宣教（床上翻身活动-下床活动），做好术后下床活动防跌倒及坠床相关注意事项。同时遵医嘱予气压治疗，加强双下肢按摩及活动，降低发生静脉血栓及肠粘连及肠梗阻的发生风险 ⑤疼痛管理：协助去舒适体位，指导镇痛泵使用方法。

⑥做好心理护理：讲解疾病的相关注意事项，取得家属配合，缓解产妇紧张情绪。

⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。婴儿：

①母婴同室，落实母乳喂养的相关规定（母婴皮肤接触及母乳喂养），指导产妇加强母乳喂养，遵医嘱监测婴儿血糖，以防婴儿低血糖的发生 ②嘱置婴儿于侧卧位，讲解发生呛咳时注意事项。③观察婴儿大小便及体重情况，监测婴儿黄疸。④做好婴儿的皮肤护理。

七、主要诊疗经过

孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。入病房后，遵医嘱积极完善抽血、胎监、B超级床旁心电图等各项检查。遵医嘱予完善术前准备。

孕妇于6月22日16:10-17:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2930g，评分10-10-10分，术中出血200ml。术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，监测血糖、口服药物、促进宫缩、静脉抗炎及补液治疗等。产妇术后2小时出血650ml。积极给予欣母沛及卡贝缩宫素等对症处理。术后第二天，产妇肛门已排气，拔出导尿管，自解小便通畅，继续予抗炎、补液、促宫缩等对症处理。术后第三天，产妇及婴儿一般状况好，母婴出院。

八、关于此病例提出以下的观点：

1、孕妇孕期规律产检，沟通及表达能力良好，首诊资料来源较可靠真实。

2、孕妇入院流程清晰流畅，入院检查及时，入院诊断明确。

3、初步的诊疗计划及护理计划符合医疗常规。

4、住院期间护理人员执行医嘱正确，诊疗配合好。

5、与家属沟通了解到，住院期间责任护士及主管医生，实施各项诊疗及护理操作前，严格做到了知情同意。

6、各项操作实施过程中，设备处于功能状态。

7、病房落实优质护理，住院期间的治疗及护理措施效果好，高危产妇未发生明显感染及伤口愈合不良。产妇及家属对医护人员工作满意。

8、责任护士对产妇剖宫产伤口愈合不良风险评估欠佳，护理记录中描述不够明确。

9、术后返回病房2小时内责任护士对产后出血高风险评估欠佳，巡视病房病情观察存在欠缺，交接班时发现产妇产后出血。

10、交接班时病情交接清楚，产后出血时护士配合医生积极抢救，分工明确，效果好。

11、婴儿记录，病房母乳喂养落实好。

12、出院诊断正确、全面，责任护士一对一床旁宣教，产妇反馈出院指导效果好。护理记录基本全面。产妇住院3天母婴共同出院，护理措施取得了很好的效果。

九、需提出的问题：

1、责任护士需提高对高危孕产妇的识别能力，护理过程中针对性、个性化评估孕产妇潜在风险，提高护理质量。

2、护理记录中，病情观察要提高针对性与特异性，突出病情观察重点，不可千篇一律。

3、交接班时间，接待手术及危重病人，病情观察需到位。

4、交接班时间接诊手术及生产患者，治疗及护理措施需严格执行或做好与下一班的交接。

十、总结成功经验：

1、合理制定并实施了正确的诊疗及护理计划。

2、产科危急重症（如产后出血）的应急预案，护士掌握较好，抢救过程分工明确，效果好。

3、落实了责任制整体护理，实施优质护理服务，护理及诊疗措施取得了较好的效果。

4、落实了母乳喂养措施，取得了产妇及家属的好评。

5、科室按护士能级分配护理岗位。

2.消化科病例汇报 篇二

1 汇报方法与步骤

整体护理检查评审内容中, 除查看询问患者外, 其他均需要责任护士口头汇报, 流畅、准确、客观、连续、完整、简明扼要的口头汇报, 评审老师会给予较高的评价。责任护士首先要简明扼要汇报患者的基本情况 (床号、姓名性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别) 、主要病情、阳性体征、治疗原则及用药、入院后采取护理措施、实施效果等。

2 汇报内容举例

2.1 患者的一般情况

××床, 姓名:×××, 女, 72岁, 诊断:高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染。主管医师×××, 主治医师×××。

2.2 入院时患者的病情

患者以口干多饮18年, 胸闷头晕1d为主诉于2008年10月24日23∶20急症轮椅入院。体温36.7℃, 呼吸19次/min, 血压70/40mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 。神志清楚, 慢性面容, 贫血外观, 四肢末梢冰冷, 自动体位。诉口干、多饮、胸闷、头晕、咳嗽, 咳少许黏黄痰, 发病以来, 精神睡眠正常, 食欲欠佳, 大便正常, 小便量减少, 既往有2型糖尿病, 双眼白内障行双眼人工晶体植入术。入院后急查生化回报:尿素氮22mmol/L, 肌酐311μmol/L, 急查末梢血糖24.6mol/L, 按医嘱予一级护理病重通知, 糖尿病优质低蛋白饮食, 进行心电监护, 测血压、脉搏每小时1次, 记尿量, 双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板聚集、抗感染、保肝治疗后, 患者病情稳定于10月30日, 停病重通知, 改测脉搏每天2次。住院期间患者的病情:患者于11月7日20∶10心电监护示:血氧氧饱和度降至72%, 脉搏62次/min, 呼吸10次/min, 血压110/60mm Hg, 诉头晕, 报告医师, 急查末梢血糖示8.0mmol/L并急诊呼吸内科会诊, 急查血气分析。20∶20血气分析回报示:二氧化碳分压28.7mm Hg, 氧分压46.2mm Hg, 按医嘱予病重通知, 面罩给氧2L/min, 氨茶碱改善气道通气, 随时监测血气分析, 调节氧流量。

2.3 目前患者病情

现患者神志清楚, 贫血外观、自动体位, 诉稍感胸闷, 偶有咳嗽、血氧饱和度在91%～99%, 血压平稳, 1周来24h尿量波动于1 840～3 700ml。心电监护示:窦性心律、偶有房颤、交界性逸搏心律出现, 11月10日复查生化回报示:谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血糖、血钾正常, 尿酸512μmol/L, 血红蛋白78g/L, 11月9日复查末梢血糖波动于2.8～6.9mmol/L。11月3日查痰培养示:白色假丝酵母菌感染。经用氟康唑氯化钠治疗后11月12日复查痰培养示正常菌群生长。目前的药物治疗:谷胱甘肽保肝, 前列腺素E1护肾, 环磷腺苷葡甲胺营养心肌, 口服双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群, 阿司匹林抗血小板聚集, 单硝酸异山梨酯扩冠, 复方甘草剂止咳化痰, 氨溴索雾化吸入化痰, 混合重组人胰岛素皮下注射降糖。

2.4 护理措施

(1) 经常与患者交谈, 消除患者焦虑恐惧的心理, 情绪稳定, 积极配合医师治疗。 (2) 密切观察患者病情变化, 如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。 (3) 患者皮肤瘙痒, 协助家属用温水擦身, 勤更换衣物, 经常修剪指甲, 防止抓破皮肤。 (4) 患者绝对卧床休息, 做好各项生活护理, 如:协助床上大小便, 三餐饭后及睡前嗽口, 防止口腔真菌感染, 饮食上给予低糖, 富含维生素的适量优质蛋白饮食。 (5) 病室每天通风换气1h, 保持空气新鲜, 协助患者翻身叩背, 鼓励有效咳嗽、咳痰, 注意防寒保暖, 防止受凉感冒。 (6) 注射胰岛素30min内要按时进食, 防止低血糖发生。

3 体 会

3.消化科病例汇报 篇三

关键词：小儿上消化道出血危险因素病例对照

中图分类号：R57文献标识码：B文章编号：1006-1533(2008)09-0416-03

小儿上消化道出血在临床上较多见，这些患儿均有呕血、黑便或呕血伴、黑便，大便潜血试验呈阳性。自新生儿到儿童期任何年龄阶段均可发生。小量出血可无明显的全身症状，大量出血可导致休克，严重危害小儿健康。小儿上消化道出血的常见原因为消化性溃疡，其次为出血糜烂性胃炎和相关性炎症性疾病，以及食道炎、食道胃底曲张破裂出血。但还有很多因素或协同因素在小儿上消化道出血的发病过程中起重要作用。小儿上消化道出血作为一种多因素病变，掌握其危险因素，可以预防、控制其发展。

1对象与方法

1.1调查对象

病例组和对照组共219例，均选自广州市儿童医院2003年1月至2007年12月的住院病人，病例组为上消化道出血并经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃溃疡急性胃黏膜病变、食道炎食道静脉胃底曲张患儿，共118例，占54％，对照组为无上消化道出血的住院患儿，共101例，占46％。

1.2调查内容

采用统一设计的小儿上消化道出血影响状况调查表，内容包括姓名、性别、年龄、家庭经济收入情况、医疗支付方式、个人饮食生活习惯、疾病史、用药史、家族吸烟史及患病史。调查表经过调查、审核，能客观反映调查对象的具体情况。

1.3调查方法

调查员为本院消化专科医师，经过严格训练，按调查表内容各项逐条询问。

1.4质量控制

调查员必须按照要求，询问调查对象并填写调查表，要求每份调查表不得缺项，并对每份调查表进行严格审查，若有不合格处必须补全信息。

1.5统计学方法

调查结果审核后双重输入，经逻辑审核无误。采用SPSS软件按病例对照进行单因素和多因素条件Logistic回归分析，计算比值(OR)及其95％可信限，用x²分析进行可比性检验。

2结果

2.1调查对象的可比性

本次调查属成组(非配对)的病例对照研究，两组间年龄、性别的差别均无统显著差异。

2.2条件Logistic单因素回归分析

对各个研究因素进行单因素条件Logistic回归分析，结果表明，医疗支付方式问题、饮食嗜好问题、不按时进餐、豆制品及酸奶食用过多、睡眠质量差、饮食不规律、用药史、家族史可以增加小儿上消化道出血的危险性。

2.3多因素条件Logistic逐步回归分析

睡眠(5.052)、不按时进餐(4.217)、医疗支付(0.342)、豆制品及酸奶(3.237)、饮食不规律(3.866)、用药史(0.538)为小儿消化道出血危险因素，保护因素按OR值由低到高分别是家族史(0.111)、医疗支付(0.342)、饮食嗜好(0.230)等8个因素所组成的回归模型，该模型具有显著意义(P＜0.001)。

3讨论

本次调查对象的经济收入问题、饮食嗜好问题、不按时进餐、豆制品及酸奶食用问题、睡眠质量差、精神紧张、饮食不规律、用药史及家族史方面的因素为小儿上消化道出血的危险因素。本次调查属成组(非配对)的病例对照。调查结果显示，两组间性别年龄差异均无显著性，是多种因素共同作用的结果。睡眠质量对于体力活动、生理和心理健康有很大的影响，Yinlin Cheng等研究显示，体力活动可能通过加强免疫系统功能，减少胃酸过度分泌和提高人体对压力环境的适应能力，降低消化性溃疡的发生，从而减少消化道出血发生的可能性。本研究发现，睡眠质量对小儿消化道出血有显著影响，小儿消化道出血与成人不同，年龄越小，胃黏膜屏障作用越低，对外界刺激的抵抗力相对较弱，随着现代生活节奏加快，小儿学习压力日益增大，如经常不规律地饮食、作息不正常等不良生活习惯，在这些因素长期刺激下，可影响小儿免疫系统及精神心理变化，从而通过迷走神经机制，影响胃十二指肠分泌、运动，容易导致消化道出血。本次调查结果显示，医疗支付方式是小儿消化道出血的危险因素之一，目前我国还未建立全民医疗保障制度，绝大多数农村人口及城镇经济困难人群，小病不及时诊治，大病才到医院可使病情延误。因此，在我国实行全民覆盖医疗卫生体制很有必要。滥用药物导致消化道出血，是药物引起的消化道出血常见的不良反应，主要由于药物的毒性或刺激性，破坏了消化道黏膜攻击因子与防御因子之间的平衡，引起黏膜损伤、糜烂、溃疡出血。能引起小儿胃黏膜损伤的常见药物有非甾体类消炎药、激素、抗生素等，胃黏膜的破坏使胃酸分泌不能增加，H⁺反向弥散也促使糜烂、溃疡的发生。尽量使用中成药和物理降温可降低消化道出血的危险性。