护理文书书写规范

护理文书书写规范（共10篇）

1.护理文书书写规范 篇一

山东省中医护理文书书写格式及基本要求

根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义

护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例

客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。

医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。

存放在住院大病历内的护理文书： 体温单

医嘱单（医护）危重患者护理记录单 手术清点记录单

护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）体 温 单：项目填写

（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。

40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”

转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。

体温单：患者外出的处理

（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。

患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、„„14／13／13／13.（三体温单：体温测量频次

（四）常规体温每日15：00测试一次。

新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00），手术3天后体温正常者改常规测试。

发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。

体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”

物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。

体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”

体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用®上下错开填写

血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。

总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。

（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“ ●”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。

大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录—书写的使用蓝黑笔记录。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重护理记录单—修改方法Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法：

如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者护理记录单—修改方法Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

危重患者护理记录单—内容要求患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等

记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。

患者护理记录单—记危重录要求

根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结；

每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。

各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300 生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。

病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。

签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。

清点记录单—记录要手术求用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项

术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：

手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。

器械护士、巡回护士在记录单上签全名

2.护理文书书写规范 篇二

关键词：护理文书,质量,问题分析,对策

随着医疗卫生事业的发展,对医疗护理的规范要求进一步加强,为减少医疗事故的发生,做到以人为本,改善医患紧张关系,其中护理文书书写质量是最具体现护理素质和水平的具体重要指标,也反眏护理责任心是否到位及医院护理管理的质量与水平,近年来医疗护理纠纷呈明显上升趋势,所以护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,除加强护理质量的管理外,提高护理人员的整体素质显得尤为重要,以防范医疗护理纠纷的发生。

1 临床资料

我科按照卫生部和省卫生厅制定的《病历书写规范》《医疗事故处理条例》及《山西省医疗护理文书书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、讲座,分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写规范水平,回避了医疗风险。遵照局制定的护理文件书写的基本规范和要求作为质控标准,随机抽查250份护理病历进行质量分析,对主要问题进行归纳分析,并作出对策。

2 护理文书缺陷的表现

医师、护士记录时间和内容不一致,体温单体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,病人请假外出未记录,虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;术后天数漏记或记录有误;未记录灌肠后大便次数;物理降温后无记录显示;短绌脉病人心率和脉率没有同时记录或记录与病情不相符;危重病人出入量未统计在体温单上,护士收集及填写资料时缺乏系统性和完整性,病人入院时没有系统全面地收集病人的资料,造成时间、内容上的不一致;护理病历书写内容多,护理任务重,与病人沟通了解病情的时间较短;部分护士工作责任心不强,查房时匆匆而过,凭感觉体温、脉搏、呼吸,或机械程序记录。如:病人精神好,食欲佳,生命体征稳定,主诉无不适。术后护理记录,如:病人伤口好,余无不适。常出现眉栏大小便、血压、体温及过敏试验结果漏记现象,出入量记录不准确或计算错误。体温单、医嘱单、护理记录的出入院时间、死亡时间不一致。

3 医嘱单上的相关记录

医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱,其中需要护士记录的部分是执行时间和执行护士签名[1],常见缺陷表现为医生代替护士签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致。重点或特殊观察内容记录不及时,或与医生的沟通欠缺,没有认真核实,甚至无记录。

4 手术护理记录单

记录内容不完整、有漏项;手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面;手术中追加的器械、敷料未及时记录;器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名;术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。其次是护理记录不规范,观察病情的能力欠佳,主观描述内容较多。例如:食欲佳、精神好、睡眠尚好;体温正常,血压偏低,或偏高,脉搏快慢等记录未能用数字表达出来,而是凭主观感觉描述。有时对病人所实施的护理措施及效果观察情况没有重点、具体反映出来,甚至连续数班、数天的记录都千篇一律,反映不出病人的真实情况。护士专业理论基础不扎实,书写表达能力差。

5 护理记录单

护理记录与病人的病情、诊疗护理的常规不符;书写内容不符合病人诊疗护理的实际过程,如护士执行1例重病人“胃肠减压”的医嘱,在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅,而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录;护理记录与医生病历记载的分离性缺陷,执行了医嘱但找不出相应的护理记录;护理记录本身记载的矛盾,如在体温单体重栏上记录“卧床”,护理记录中病人活动情况“自如”;护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载;护理记录缺乏客观性,如1例急性心肌梗死病人原因分析与干预措施在半个月的护理记录中,有数次的记录重复了上述诊断和每天用药情况,缺少病人住院期间护理过程的观察描述,未能反映病人有什么症状和护理问题,采取了什么措施,有什么效果;护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等;病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等都不做反馈记录。

6 原因分析与干预措施

6.1 法律意识淡薄,护理书写的自我保护意识不强

因护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。因此,需加强法制教育,增强法律意识,从法律角度规范护理文书书写,要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等,牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究,增强护士工作的预见性,在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的护理行为是必要的,是合乎法律法规的,尽量减少医疗纠纷。

6.2 责任心不强,缺乏良好的职业道德

有些护士工作作风不严谨,忙于应付各种常规治疗,不能完全做到及时地将护理措施进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录,有时关键的内容漏记;有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应付检查,将没有观察到的护理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此,要加强对护理人员的素质教育,培养严谨的工作作风,发扬“慎独”精神,树立“以人为本”的服务思想,认真自觉地对待每项护理工作,既要保护病人的利益,也要保护自身的利益,消除各种不安全因素,确保护理安全。

6.3 护理文书书写质量监控力度不够

加强护理文书各环节的质量监控,提高护理文书书写的质量。个人自查:按照护理文书规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍,保证每班、每人无误。科室质控:发挥科室质控员、护士长的一级质控作用,每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告之责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量。加强护理部三级质控的指导作用:护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查,对存在的问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出,督促其及时纠正;对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书的书写质量。

6.4 护理人员配备不足,长期超负荷工作

由于护士编制少,长期超负荷工作,加上社会地位低,使护士身心疲惫,没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此,护理部应当合理配置人力资源,保证临床护理人员数量适宜,各类职称、各层次护理人员比例适当,可通过实行弹性排班制,提高管理效能,并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等,使护士身心健康得到保障,以全身心投入到工作中去,减少医疗护理纠纷的发生。

6.5 医护之间交流不足,记录不符

医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此,护士必须时时与医生多交流沟通,在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录不符。

6.6 出院指导、健康宣教内容不实在

护士对病人的健康宣教及出院指导常使用模糊笼统的词语,或生搬硬套宣教资料的内容或三言两语简单了事。如“定期复查”“随诊”“普食”等,没有对相关疾病的康复及预防复发等知识作详细、具体的介绍,如:服药、饮食、休息及运动等内容没有充分体现出不同个体需要和专科特点。

6.7 加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培训

据调查,52.0%护士在学校期间未经过正规护理病历书写培训[1]。加之专业理论知识缺乏,一些护理人员不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。尤其是年轻护士基础及专科理论薄弱、临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反映病人的真实情况,也是医疗纠纷的缺口。因此,要加强对专科理论、病情观察内容的培训。根据我们所做的问卷调查,95%护理人员希望接受护理记录的培训。因此要通过区、科及护理部组织不同层次、不同时间培训,以提高护理人员理论水平和临床观察能力。

6.8 制订专科疾病观察指引

组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等,以使护理人员尽快掌握疾病及其并发症和用药特点,在护理记录中有目的地记录,提高观察技巧和能力。

6.9 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评

点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解,指出存在的错误和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求,哪些值得提倡,从而不断改进。这种不间断的训练,既可提高护理人员书写水平,对实际工作又有现实的指导意义[2]。

6.10 强化法律意识,加强法律、法规学习

当前医务工作者尚缺乏足够的服务意识、法律意识和自我保护意识[3]。随着生活水平提高和社会进步,病人的法律意识、自我保护意识却越来越强。因此要增强护理人员自我保护意识和法律意识。护理人员要认识到护理记录的重要作用,并认真客观地记录。

6.11 修订护理文件书写质量控制标准时注重护理记录内容的质量

文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容,而要在记录内容、质量上下工夫,狠抓护理记录书写水平,真正提高护理文件书写质量。提高护理人员观察病情能力,促使护理人员及时提供各项医疗、护理措施、掌握疾病及治疗的特点,提高专业技术水平。

6.12 举办多种形式的有关护理文件书写学习

如全院护理记录研讨、护理病历书写知识竞赛、护理记录展览、制订正确护理文件书写样板等。通过各种途径,让广大护理人员明确护理文件书写要求,不断提高书写质量。

参考文献

[1]廖蜀宜.临床护士对护理记录认知状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[2]王蕾敏,王梓明,王芳,等.当前病历资料管理难点与对策[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):748.

[3]刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社,2002:116.

[4]徐颖,申秀芬,卢桂芝.介绍一种北美临床护理文件[J].中华护理杂志,2003,38(2):158-159.

[5]卫生部中医药管理局.病历书写基本规范[J].中国护理管理,2002,2(4):610.

3.护理文书书写规范 篇三

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

4.护理文书书写规范 篇四

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：体温单：

1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.42°C～40°C之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字

笔书写。

3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6.请假前后体温不相连。附：医嘱单：

1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

附：护理记录： 1．危重患者护理记录：

1.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。1.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

1.3日间、夜间均应书写记录，每天一份。

1.4签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

1.5每日应有日间小结和24小时总结。

1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

2.一般患者护理记录：

2.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

附：危重症护理记录单: 1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。

附：病室交班报告书写要求:

1、楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2、病室交班报告书写顺序及写法：

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。2.3出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

2.5空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.6空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.7空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。

2.8病危患者均需要书写。

3、危重患者主要书写内容: 3.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。

3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

4、病室报告书写注意点: 4.1报告应按照书写顺序及要求书写。4.2报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

4.3当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

4.4患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。

4.5日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

4.6书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。4.7报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）1.医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。

2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

3.医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.4.开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。6.核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7.核对内容包括：

7.1医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。

7.2每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。

7.3已停医嘱在病历上是否转抄。

5.护理文书书写 篇五

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

4、护理查体获得的阳性体征

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例： 11、1

pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。• 出院护理记录样例 5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

6.护理文书书写考试试卷 篇六

科室：姓名得分

一、填空题：20分（每空格1分）

1、护理文件主要包括、。

2、医疗文书中的各级签名，也不得

3、护理记录应从的角度反映患者的，病情观察内容书写的病历重复。

4、一般患者护理记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的注明，表示结束。

5、抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，可在抢救，记录时间写时间。

6、瞳孔记录“反应”一栏中灵敏用表示，迟钝用 示，消失用表示。

二、判断题：12分

1、突然发热的体温在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝线与 上次体温相连，还应连接下次体温。

2、体温与脉搏重叠时脉搏在体温外。

3、遇交接班时间记录引流量，交班者应及时清空本班引流瓶

（袋）并记录，避免统计量的误差。

4、护士阅读医嘱后，先处理长期医嘱，后处理临时医嘱，做到先急后缓。

5、书写过程出现错别字，用红色双横线划在错别字上。

6、一般护理记录单首行记录应空两格书写，采取叙述的方式描述。

三、临床护士按以下要求的内容填写一张体温单；手术室护士自拟内容填写一张手术护理记录单。30分

患者王林2003年12月28日因头晕、胸闷、心悸、血压偏高入住我院内科12床，住院号0135，T3702C，P92次/分，R23次/分，Bp160/100mmHg，体重60kg，按医嘱测BPqd，记24小时尿量，氨苄青霉素玻试阴性，第四天体温不升，停测BPqd，停记24小时尿量，第五天2pm拒测体温，第七天好转出院。

四、问答题：38分

1、护理文书书写的基本要求中第1、2、3条的内容是什么？

（12分）

2、哪些患者需要使用危重患者护理记录单？内容包括哪些？（14分）

7.护理文书书写规范 篇七

1 对象与方法

1.1 对象

116名护士均为我院近3年来招聘的护理专业毕业的新护士, 其中工作1年以内的42名, 工作2年以内的44名, 工作3年以内的30名。均为女性, 年龄18岁~24岁。学历:本科32人 (27.59%) , 大专84人 (72.41%) 。培训前通过护理文书理论与实践考核, 发现其护理文书书写存在较多问题。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

护理部从20个病区中抽选高年资的内、外科护士长各3名, 以及终末专职病历质控员组成护理文书质控组并担任教学老师。培训时间为2013年10月—11月共8周时间, 每周四晚19:00~21:00。培训安排及目标: (1) 第1周~2周:学习《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》、《湖北省护理文书书写规范》、《湖北省护理文件书写质量考核标准》。采用集中授课形式, 使新护士充分认识护理文件在医疗纠纷或医疗事故中的重要举证作用, 掌握书写规范以及考核标准。 (2) 第3周~6周:采用护理查房的教学方法对新护士进行专科指导, 各个病区护士长在本科选1例典型病例, 6名护理文书质控组护士长先完成本科的护理查房教学任务, 然后配合另外14个病区的护士长依次完成护理查房教学, 共4周时间。现场护理查房教学主要指导新护士观察患者病情, 按观察内容分疾病常规内容、患者个性内容、专科护理观察的重点内容, 使新护士从被动做记录变为主动思考, 对各科疾病的护理问题进行客观分析并记录。同时, 现场护理查房教学也让新护士认识到只有深入病房, 多与患者沟通, 掌握第一手临床资料, 才能做到记录准确真实, 避免前后记录不一致的现象发生[2]。 (3) 第7周:质控组教员到病案室抽取近期病情复杂、护理措施多的患者病历5份进行教学讨论。教师先介绍病案, 然后采取主动提问的方式教学, 调动新护士的积极性及主观认识能力。 (4) 第8周:由终末专职病历质控员对新护士进行终末护理病历缺陷分析, 指出新护士因临床经验不足而出现的护理文书缺陷及易引发的法律纠纷, 使新护士更加注重护理文书记录的科学性、真实性和准确性。

1.2.2 评价方法

1.2.2. 1 自我评价

(1) 新护士对护理文书培训的必要性认识, 包括很有必要、有必要、无所谓和没有必要。 (2) 新护士对培训收获的自我评价, 包括提高很大、提高较大、提高较小和无提高4项。

1.2.2. 2 考核方式

(1) 理论考核。由质控组教师共同拟出试卷, 均是护理文书书写规范及相关内容, 采用百分制评分法, 考核完毕后进行打分。 (2) 实践考核。质控组教师随机抽查新护士书写的护理病历共116份, 重点抽查病危、病重、手术后、病情变化、特殊检查治疗的患者病历, 按《湖北省护理文件书写质量考核标准》进行考核打分。

1.3 统计学方法

计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新护士对护理文书培训必要性的认识

116人中有31人 (26.72%) 认为培训很有必要, 65人 (56.03%) 认为有必要, 20人 (17.24%) 认为无所谓, 0人认为没有必要。

2.2 新护士对培训效果的自我评价

116人中有25人 (21.55%) 认为培训后提高很大, 78人 (67.24%) 认为提高较大, 13人 (11.21%) 认为提高较小, 0人认为无提高。

2.3 新护士培训前后考核成绩比较

见表1。

3 讨论

根据《医疗事故处理条例》第十条规定, 护理记录及相关护理文书为患者有权复印和复制的客观资料, 因此, 护理文件的书写规范对保证医疗护理安全起到重要作用。如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时, 完整可靠的护理记录可提供当时诊断护理的真实经过, 使其成为重要的法律依据或线索[3]。只有加强对新聘及低年资护士进行病历书写培训和护理文件书写的规范化教育, 使之从一开始就养成良好认真书写的习惯, 才能在源头上控制护理病历书写质量[4]。我院发生护理记录缺陷的人员中, 年资越低, 出现护理记录缺陷的越多, 特别是工作1年~3年正在转科的新护士。此次通过组织3年以内的新护士学习《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范 (试行) 》等内容, 增强了新护士的法律意识, 书写时的态度严谨了, 书写中出现的缺项漏项、病情记录不连续、医护记录不相符、病历涂改现象基本遏制, 书写缺陷明显减少。

新护士在使用表格式护理记录单时, 往往局限于表格现有的常规内容。表格式护理记录单缩短了护士用于书写护理病历的时间, 但同时助长了护士的惰性心理。通过护理查房式教学和典型护理病历讨论培训后, 使新护士更加主动去观察患者病情并客观如实地记录。同时, 培训中对终末护理病历发生的各种缺陷进行反馈, 使新护士认识到平时工作中应注意的书写问题, 及时纠错, 护理文书书写质量得到全面提高。

综上所述, 我院通过对工作3年以内的新护士进行护理文书书写强化培训, 提高了其护理文书书写质量, 增强了法律意识, 从而维护了护患双方权益, 也降低了由此引发的护患纠纷发生率。

摘要：目的 探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法 采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法, 对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训, 并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果 通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识, 培训前后考核比较, 差异有显著性意义 (P<0.01) 。结论 对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力, 增强了其法律意识, 是减少护理文书书写缺陷的重要举措。

关键词：新护士,护理文书书写,培训,评价

参考文献

[1]梁旭彤, 张娟娟, 李亚励.护理文书的质量监控与缺陷管理[J].中国护理管理, 2007, 7 (3) :48-50.

[2]苏彦芷, 顾建秀.护理记录常见缺陷分析与对策[J].护理实践与研究, 2009, 6 (8) :86-87.

[3]孙宏娣.护理文书书写中存在的问题及对策[J].基层医学论坛, 2011, 15 (5) :463-464.

8.护理文书书写规范 篇八

湖南省卫生厅 农卫处

易新娥

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。

（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。

以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。

《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断 在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。

事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。

（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。

对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。

（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。

医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。

医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。

二、基本原则

（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。

（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。

（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。

（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。

（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。

（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅2004年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。

三、主要依据

（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；

《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。

（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；

（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；

（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；

（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）》；

（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；

（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；

（八）卫生部《处方管理办法》；

（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。

四、基本概念

（一）医疗文书：取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。

（二）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。

（三）病案：指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（四）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

（五）处方：是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、基本内容

（一）基本要求

1、书写：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得使用自创字。

各级医师书写要签全名。

2、分类：中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。

3、规格：门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。

（二）基本框架

《规范》共分两部分六大章。

1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。

病历书写规范：基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。

处方书写规范：处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。

住院病例（案）质量评定：病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。

病案管理：管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅 与封存管理等。

各种医疗工作记录包括：门诊病人登记、急诊留观登记、住院病人登记、医技工作科室登记、危重病人抢救记录、交接班记录、疑难危重病人讨论记录、死亡病例讨论记录等8项记录本进行了统一设计。

2、第二部分为第6章，是关于村卫生室医疗文书书写的有关规定和要求。包括村卫生室医疗工作记录、静脉输液医嘱卡和转诊记录卡等三个方面。

（三）基本特点

1、用词表述准确、通俗易懂，适合乡村两级医疗机构规模、功能、任务的实际规范化管理需要。

2、每项书写要求均有格式和示例样板，所举示例均为常见病、多发病，与基层医务人员工作范围相适应，体现乡镇卫生院工作特点。

3、对各项诊疗活动均有详细的记录表格，重点突出，内容具体，直观形象。尤其是对病历的格式和各种医疗工作记录等均设计了具体的样板格式。

4、对病历和处方的书写质量均制定了具体的质量评定标准，便于医疗机构和卫生行政部门进行质量考评。

5、对村卫生室的医疗文书书写工作明确了具体的书写要求，并规定了村卫生室医疗文书所包含的种类。

六、实施要求

（一）做好准备工作

《规范》于2009年1月1日开始施行。

1、从2009年1月1日起，乡镇卫生院、村卫生室原有的医疗文书格式和各种记录表格一律停止使用，统一启用新的病历格式和各种记录表格。

2、各县市区卫生行政部门要制定具体的实施方案，认真做好执行前的 准备工作和新旧医疗文书格式、各种记录表格的更换工作，确保顺利实施。

3、各县市区卫生行政部门要根据《规范》要求，在2009年1月1日前，将《规范》中的医疗文书格式、各种记录表格统一印刷、统一下发到乡镇卫生院和村卫生室。

（二）做好培训工作

1、提高认识。《规范》是乡镇卫生院临床技术人员、乡村医生书写医疗文书的操作性文件，也是为乡村两级医疗机构量身定做的一套规范性文件。各级卫生行政部门和乡村两级医疗机构相关人员要充分认识到病历书写工作的重要性和规范病历书写管理的必要性、紧迫性，做好《规范》实施的宣传和培训工作。相关人员必须认真学习，全面掌握，自觉执行。

2、师资培训。各级卫生行政部门要将《规范》作为今年农村卫生的一项重要工作，补充纳入2008年农村卫生技术人员培训内容，层层开展师资培训。市级卫生行政部门组织开展县级的师资培训，县级卫生行政部门要组织参加市级培训的师资，做好乡镇卫生院中层骨干和科室主任参加的师资培训工作。

3、乡村培训。参加县级培训的师资要积极开展培训工作。对院内相关临床技术人员和乡村医生分期分批进行培训，并组织严格的考试。考试不合格的要重新培训。

（三）做好指导工作

1、成立病历书写指导委员会或病历质量控制委员会，由县级医疗机构的相关专业人员组成，要求有良好的业务素质和执业品德、临床经验丰富、熟悉医疗病历质量控制标准、有病历质量检查经验、具有较强的归纳总结和语言表达能力的专业人员担任。负责辖区范围内《规范》的落实咨询指导工作和日常病历质量监控工作。

2、《规范》实施之初，各市州、县市区卫生局要及时派出有关专家，对乡镇卫生院、村卫生室实施情况进行巡回指导，接受电话咨询、下乡村采取小型讲座或培训等方式，帮助乡村两级医疗机构医务人员全面、准确、及时执行《规范》，发现问题，及时解决。

（四）做好督查工作

各级卫生行政部门和乡镇卫生院要以乡镇卫生院管理年活动为契机，加大《规范》的贯彻力度，加强病历书写质量的督促检查。

1、完善督查制度。

卫生行政部门要建立医疗文书书写质量检查评价制度、检查结果定期通报制度和检查结果讲评制度。以病历书写指导委员会或病历质量控制委员会专家为依托，采取突击检查与平时检查相结合、一般检查与重点检查相结合、单项检查与全面检查相结合、检查与指导相结合等方式，对乡村医疗机构医疗文书书写质量进行检查、通报和讲评，督促基层医务人员自觉执行《规范》，提高诊疗水平和业务能力。

2、成立督查组织。

乡镇卫生院要成立病历质量控制委员会或质量控制小组，对本单位病历质量管理工作行使指导、检查、考核、评价和监督职能。同时，指定专（兼）职人员，具体负责组织本单位的病历环节质量、终末质量控制以及病历质量检查工作。

3、开展督查工作。

质量组织要根据《规范》要求，制定符合本单位实际的病历质量管理方案和病历质量检查标准，定期开展病历质量检查，并定期向全院有关人员反馈、通报、讲评病历质量控制和检查情况，及时发现问题，及时整改。并与个人奖金、评优评先挂钩等。

4、加强环节质控。

各临床科室也要指定1名兼职质控员，定期对本科室病历环节质量进 行监督检查，发现问题及时纠正，当面分析、讲评、处罚，提出持续改进的建议，限期整改，并落实责任追究制度，奖罚到人。

（五）开展相关活动

为有效促进《规范》落到实处，各地各单位可采取多种活动形式，如开展病历书写质量竞赛活动或优秀病历展览活动等，促使医务人员全面熟悉、掌握《规范》的具体要求，并落实到日常工作之中。同时，通过这些活动，也能更好地促进乡村医疗机构医务人员更严谨、完整、科学、真实和规范地书写医疗文书，提高医疗文书的书写水平，提升病历的内涵质量。

9.护理文书书写中存在的法律问题 篇九

护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。

一、护理文书书写中潜在的法律责任问题：

1.字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。

2.病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。

3.客观数据漏记。随着江苏省第4版《病历书写规范》长期医嘱执行单的临床使用，为了方便护士的操作和病人的监督，我院统一将长期医嘱执行单的输液巡视卡放置在病人床边，便于护士更换病人输液后即时记录，但护士执行后有时漏写，核对时发现后可能由非执行护士补记；并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5MG写成0.5；重危病人有时按要求漏记录生命体征，这明显存在着法律责任的相关性

4.医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。

5.护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。

二、针对潜在的法律责任问题的对策：

1.提高法律责任、履行法律义务。

2.重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。

3.加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量。

4.加强规范培训，规范护理文书的书写。

5.培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。

10.护理文书书写规范 篇十

关键词：本科护理实习生,护理文书书写,调查

护理文书是医疗文书中的一个重要组成部分, 它记录了许多方面的内容。护理文书包括入院患者评估单、三测单、一般及危重患者护理记录单、出院患者评估单。现通过对三测单、一般及危重患者护理记录单3种护理文书书写情况的调查来了解护生的护理文书书写技能掌握情况。护理文书的书写质量不仅可反映师生教与学的水准, 也可作为衡量医院护理质量和护士护理水平的重要依据。因此, 护理文书书写质量问题是护生在毕业实习中医院反映较为集中的问题。众所周知, 要写好护理文书必须具备扎实的医学知识、较高的语文水平和文字书写能力, 对护生所写护理文书的分析结果说明护生在某些能力方面还有所欠缺。现将调查结果汇报如下。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

某校某年级全体本科护理实习生 (以下称护生) , 共83名, 学制4年, 均已结束实习, 其中男生15人, 女生68人, 年龄20~24岁。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

1例因胃癌欲行胃大部切除术的普外科住院患者入院1周来的病情变化、化验检查情况及医嘱等护理文书考题材料, 共83份, 另附83份护理文书空白答卷 (包括三测单、一般及危重患者护理记录单) 。

1.2.2 调查方式

采用测验法, 于某日下午发放护理文书考题, 答卷包括三测单、危重患者护理记录单和一般患者护理记录单, 要求独立完成, 并限于2小时内回收, 回收83份, 有效80份, 回收率为100%, 有效率为96.39%。

1.2.3 评分依据《新编护理学基础》第二十二章“护理文件记录”[1]。

2 统计学处理

数据处理采用均数计算法 (加权法) 和一般描述性统计法。

3 调查结果

(1) 80名本科护理实习生的平均分为79.11分, 其中最高分为93分, 最低分为71分。

(2) 各评分项目的成绩见表1。

表1显示:该高校本科护理实习生“眉栏”和“签名”的得分率最高, 分别为90.00%和98.40%。相对而言, “瞳孔记录”、“病情及处理记录”、“T、P、R绘制及记录”得分率较低, 分别为60.10%、72.09%和78.45%。

4 讨论

4.1 分析

(1) 该高校本科护理实习生对护理文书的书写技能总体上已掌握 (掌握标准:≥75分) , 字迹工整, 点圆线直, 眉栏填写齐全、无漏项, 签名规范, 记录格式较规范。原因是实习期间每人均完成了15份病历, 并且平时经常翻阅护理文书, 带教教师的指导在相当程度上也起到了促进作用。

(2) 存在的缺陷:5%的护生将术后当天记录为手术第一天。2.5%的护生将“外出”记录于42℃~40℃横线间, 并将“外出”前后的体温相连。T、P、R绘制中出现的问题主要为对突然发热、物理降温及体温不升时的体温绘制及连线没有掌握, 另有20%的护生绘制位置出错, 总体上绘制清洁度良好。2.5%的护生对灌肠后排便一次记录欠规范。另有12.5%的护生记录体重及血压值时添加了单位。有62.50%的护生的护理文书中无瞳孔记录。护理病程记录中的普遍缺陷存在于语言表达的连贯性和用词的准确性方面, 如出现“死亡出院”, “心电图一直呈一直线”, “情绪较紧张”, “神志转清”等错误。另外, 记录内容欠完整, 如拔除引流管后未记录引流管是否完整, 术后未记录伤口敷料情况等。健康宣教内容及护理措施记录不全面。另有37.50%的护生未记录“已通知病重、病危”等。

4.2 对策

4.2.1 加强法律知识教育

组织护生学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律文件, 对其加强职业道德教育[2], 加强其工作责任心, 使护生清醒地认识到护理记录是法庭诉讼举证的依据, 客观、真实、准确、完整、及时的护理记录能保护护患双方的合法权益。

4.2.2 组织安排护理文书书写讲座及书写培训[3]

实习前特别安排一次护理文书书写讲座, 并下发护理文书书写规范和制度的小册子, 巩固和加强护生的理论知识, 并要求其严格执行。可选取几份高质量的护理文书作为范文供大家参考, 达到取长补短、增进交流的目的。对常见、共存的问题, 可有针对性地组织讨论, 防止类似问题再次发生。强化科学评估方法, 提高客观性与可比性, 在护理实践中力求应用各种评分表。

4.2.3 鼓励护生参与环节质量与终末质量控制[4]

环节质量控制可分为自我评价、同事间相互评价、纵向评价。护生在书写完护理文书后, 应及时检查有无漏记、错记。平时可通过护理查房、疑难病例讨论、专题讲座等方式, 不断提高护生的专业知识水平及观察判断能力, 以保证护理记录的准确性。护生可协助护士长每天查看新患者的首次护理记录、危重患者护理记录;每周检查全病区的护理记录1次, 及时修改, 遇特殊情况随时检查。终末质量控制是指护士长检查每份出院病历, 护理部或护理病案管理委员会抽查归档病历, 对存在的问题及时反馈, 不断完善护理文书书写质量。

4.2.4 带教教师应重视护理文书书写的讲授及加强自身的学习

有60%的护生反映在整个实习过程中, 带教教师欠缺对护理文书书写知识的讲授。对此, 带教教师应加强自身的学习, 在每日护理文书书写时做出解释, 并适当提问或让护生试写, 最好能将知识全面地教授给护生, 并随时指导、督促其认真完成。

4.2.5 将护理文书书写纳入本科护理专业的毕业考试

作为本科护理实习生, 应更好地掌握护理文书的书写技能, 以体现本科护理毕业生的优势。学校应重视对护生护理文书书写技能的培养。护生掌握护理文书书写技能后, 将能更好、更全面地理解护理职业。若将护理文书书写纳入毕业考试, 相信每位护生对护理文书书写技能学习的积极性和主动性将大大提高。

参考文献

[1]姜安丽, 石琴.新编护理学基础[M].第1版.北京:高等教育出版社, 1999.

[2]曹力, 刘玉莹.医疗事故防范200问[M].北京:人民军医出版社, 2004.

[3]王益锵.中华护理论文荟萃[M].北京:军事医学科学出版社, 2000.