钢铁企业事故案例

2024-10-09

钢铁企业事故案例（9篇）

1.钢铁企业事故案例篇一

钢铁企业如何制定重大设备事故应急预案推荐

《设备管理条例》(征求意见稿)中对设备事故的管理提出了基本要求，主要内容有三个方面：一是“发生设备事故，应当认真分析原因，确定事故性质与类别，确定责任者，并作出妥善处理和完善防范措施”。二是“凡发生重大、特大设备事故，应及时报告安全生产监督管理部门、上级主管部门和行业主管部门”。三是“凡行业设备事故分类标准，由行业主管部门或委托行业设备管理社团制定”。以上三项是设备事故管理的基本要求，对于钢铁企业来说，制定重、特大设备事故应急预案非常重要，对预防控制设备事故，将起到积极作用。

一、钢铁企业制定重、特大设备事故应急预案的必要性

钢铁企业的设备事故大多具有大型化、连续化、高速化、自动化等特点，一旦出现重大、特大设备事故，影响范围很大，会给企业造成巨大的经济损失。另外，重大、特大设备事故的发生，往往伴随着人员伤亡，因此预防事故、有效控制事故扩大、减少人员伤亡、迅速恢复生产，防止类似事故再度发生是企业制定事故应急预案的主要目的。建立科学完善的事故应急预案，可以提高企业职工事故管理意识，加强自我保护能力，还可以通过应急事故模拟综合演练，检验并提高应急指挥体系，提高快速反应和应急处理能力。

二、钢铁企业重大、特大设备事故应急预案的主要内容

钢铁企业重大、特大设备事故应急预案的主要内容应当包括四部分，第一部分总则，内容主要有：①指导思想：确定本单位重大、特大设备事故应急预案的依据、目的、工作要求等。②基本原则：体现预防为主、分级管理、分段(片)控制的`原则，快速反应、按章办事的原则等等。③设备事故的分级原则。第二部分是组织管理，主要内容有：①日常管理机构，②应急指挥体系，③职责。第三部分为应急措施，主要内容有：①日常管理，包括事故监测与事故报告、事故监测网点的设定，应急演练，宣传教育，监督检查等等。②各类重大、特大设备事故应急措施，主要有电力系统，水系统，特种设备等等。第四部分为企业典型事故汇编。

三、钢铁企业建立重大、特大设备事故应急预案的条件

企业建立应急预案是企业加强自身管理的需求，首先要得到企业经营者和各级部门的重视，其次企业还应具备一支反应快速和应急处理能力较强的职工队伍，另外具备迅捷的物资供应渠道。以上三方面从思想意识、人员配备、资材支持三个角度有效地保障应急预案的实施，是企业应急预案建立的基本条件。

设备事故管理是企业设备管理的重要组成部分，重大、特大设备事故应急预案是企业避免事故损失的有效保证，钢铁企业都应建立起一套适合自身需要的应急预案，以满足企业生产经营的需要，保障职工的人身安全，对企业对社会有益无害。

2.钢铁企业事故案例篇二

(一) 政治、文化与宗教风险的对策

1. 通过印度合作伙伴的合作互信, 得到了印度当地政府的信任和理解。

2. 引入第三国战略投资者, 弱化中方

控股色彩, 以国际化企业的形象应对国家间政治风险:在保持中方控制力的前提下, 新印度钢铁公司拟引入美国战略投资者参股, 模糊企业的国家色彩, 降低由于中印关系变化导致的政治风险。

3. 新印度钢铁公司已经对企业周边

乡村学校进行了资助, 并专门聘请了前香港大学教授 (印籍) 负责公共关系管理, 为企业营造了良好和谐的周边环境。

(二) 政策与法律风险的对策

1. 新印度钢铁有限公司走出国门, 首

先对印度的各种政策与法律进行了研究和评估, 充分认识, 以便合法经营、规避一切可能带来的损失。

2. 新印度钢铁有限公司对海外投资

风险进行了预先评估。目前, 我国国内缺乏专门的海外投资风险评估机构。新印度钢铁有限公司成立专门项目组进行前期调研评估, 在这方面走在了其他公司的前列。

3. 妥当设计了印度投资的组织形

式。投资的组织形式应该属于投资所在国的主权管辖范围, 应依照该国关于投资的法律规定办理。但是, 无论在哪一国投资, 从控制法律风险及限制和减少经济责任看, 有限责任公司的法律形式无疑是最佳的方式, 新印度钢铁有限公司就是出于这种考量注册成立的。

4. 对于地方保护主义及腐败问题可

能造成的投资风险, 新印度钢铁公司选择印度当地有实力的股东, 通过其处理与地方政府的环节关系, 达到很好的预期效果, 能用印度人的岗位不用中国人, 为当地就业和税收做出相应贡献, 努力建设成为本土化的企业。

(三) 社会矛盾与治安风险的对策

1. 选择在宗教和种族矛盾较少的印

度南部重要城市班加罗尔建厂。班加罗尔是印度南部城市, 卡纳塔克邦的首府, 印度第5大城市, 人口约650万人。印度在1947年独立以后, 班加罗尔发展成重工业的中心, 印度宗教和种族矛盾主要在印度北部地区, 南部地区城市相对比较安全。

2. 承担当地社会责任塑造本土品牌。

新印度钢铁有限公司司致力于培训和提高当地工人的劳动技能, 促进当地就业, 推动社区发展、带动经济提升。这些都充分阐释了公司的企业使命:“缔造精品工程, 成就客户愿望, 带动社会发展”。公司十分关注社区的建设、教育、卫生等问题, 致力于承担更多的社会责任, 努力为印度当地的经济建设和社会发展做出应有的贡献, 将“新兴”塑造成为印度本土品牌。

3. 选择当地警察局长作为公司股东,

避免治安风险。为保障项目的顺利开展, 避免当地势力过多参与到公司生产经营活动中来, 新印度钢铁有限公司聘请当地警察局局长担任公司副总经理, 如遇到与当地势力协商解决的问题, 由其出面解决, 达到事半功倍的结果。

4. 制定应急预案, 防范突发事件。新

印度钢铁有限公司针对社会安全事件, 以《境外投资企业及派出相关人员突发事件应急处置预案》为基础, 参照国内相应制度, 因地制宜, 建立起一整套应对突发事件的应急预案。

二、市场风险的防范对策

(一) 利率风险的对策

1. 新印度钢铁有限公司已经聘请了

专业的金融风险预测分析人员, 实时关注利率变化, 第一时间采取相应措施。利率风险管理技术和工具的娴熟运用对人才的知识水平、工作经验、创新能力、心理素质等要求极高。

2. 时刻关注汇率与利率之间的关系。

企业进行国际融资时, 在获取资金和归还资金时都涉及到本外币的汇兑, 同时汇率和利率的变动存在着紧密的联系。根据利率平价理论一国利率水平较高将使别国资本涌入该国套利从而使其即期汇率较高而远期汇率较低, 企业在国际融资时必须充分考虑它们之间的联系, 以使融资成本最小化。

3. 按照国际惯例建立严格的财务管

理制度, 使其财务制度标准化以与国际接轨。因为只有规范、标准的财务制度才能凸现由于利率的波动所导致成本和资产负债的变动。

4. 时刻关注利率风险管理技术的发

展, 充分利用利率风险管理工具。由风险管理部门或专门的人员对利率衍生工具进行管理和跟踪, 主要采用衍生金融工具、利率期权、利率掉期进行利率风险管控。

(二) 汇率风险的对策

1. 高度重视汇率风险。在开展境外业

务过程中, 新印度钢铁有限公司的业务部门、财务部门密切配合, 从合同条件谈判、签订开始, 就规避汇率风险, 在项目投标准备阶段, 业务人员与财务人员一起, 测算项目支出、收人的币种结构, 分析项目涉及币种的走势, 识别可能遇到的汇率风险, 制定了项目结算币种策略, 在项目结算币种策略上, 争取支出和流动资金贷款采取币值下降的货币结算。

2. 加强汇率走势分析。新印度钢铁有

限公司的有关人员在日常工作中, 加强了对汇率走势的分析和资金预测, 根据实际情况提出汇率解决方案, 防范当地货币突然贬值和突然实施金融管制的货币流动风险, 督促境外项目加强已确认款项的催收, 收到款项后, 除预留一定的周转资金, 其余当地币要尽可能兑换成国际货币, 并寻找合理途径汇回国内。

3. 建立集团沟通平台。新兴重工财务

部整合集团内部外汇资源, 建立了沟通平台, 使集团内各境外企业暂时闲置的外汇资金可以互相调剂, 互通有无, 实现集团整体效益最大化, 加强对大项目收购汇率风险的控制。

4. 争取开展人民币跨境结算。抓住国

家积极推进人民币跨境结算的有利时机, 新印度钢铁有限公司积极争取开展人民币跨境结算, 建立人民币国际结算通道, 锁定人民币汇率, 减少汇率风险损失。

(三) 价格风险的对策

新印度钢铁有限公司利用新兴际华集团公司10多年对离心球墨铸铁铸管和球墨铸铁管件销售形成的强有力销售渠道和网络经验, 以及本公司广告宣传手段开拓市场;以优质的产品和合理的价格, 以及良好的售后服务, 赢得用户的信赖, 并在印度国内和国际市场做多渠道开拓。对于产品价格方面面临的竞争。公司发挥自身的竞争力优势, 尽可能在短时间内形成生产批量, 提高产品质量, 降低生产成本, 实施蓝海战略, 以质取胜, 尽快取得良好的经济效益, 减少价格风险。

对于主要原材料矿石的采购, 公司一方面紧抓第一手资源, 对矿山进行投资入股, 保证上游渠道畅通, 另一方面利用套期保值等金融工具锁定相应成本, 避免原材料上涨对企业造成的价格风险, 最大限度保证公司生产加工环节的利润, 实现公司业绩平稳、快速增长。

三、其他风险的防范对策

(一) 人力资源风险的对策

1. 新兴重工已派出核心技术团队前

往印度负责设备安装、调试和前期运营, 建立以中方团队为核心的国际化生产管理团队, 充分考虑本地化的步骤和范围。

2. 新兴重工将分批在国内培训新印

度钢铁公司的骨干员工队伍, 培养符合新兴际华文化的印度工人队伍。

3. 新兴重工还将分批分次派遣管理、

财务、工程技术人员前往新印度钢铁公司轮岗轮训, 逐步建立一支专业化、国际化的中方人才队伍。

4. 新印度钢铁公司人力资源部不仅

将承担人力资源配备的重任, 还将积极探索与多元化人力资源来源相结合的多元化企业文化。

5. 新印度钢铁公司经过2年多的调

整和磨合, 建立了一支中印团结合作的经营团队, 中印双方员工互相尊重、互相理解、互相支持, 已经具备了共同进步、共同发展的互信基础。

(二) 财务风险的对策

1. 新兴重工及五矿集团分别派出财

务负责人负责新印度钢铁公司的财务和审计工作, 通过财务、审计部门积极参与对工程项目的过程控制, 应对工程建设进度、投资完成、概算执行, 有效控制了项目建设超支风险。截至建设期, 未出现超投资预算的部分。

2. 新兴重工还特别聘请了熟悉国际

业务的国内知名会计师事务所作为审计机构, 赴印度进行了专项审计, 利用外部审计力量有效防范了工程建设期间的超支和违规行为。

新印度钢铁有限公司一期项目建设之初恰逢金融危机, 未能实现国内银行的贷款支持, 主要依靠股东资本金及印度本地银行的贷款完成了一期建设。由于印度本地融资成本较高, 贷款利率远高于国内, 增加了资金风险。为此, 新兴重工已采取以下措施予以防范:

一是积极与国家开发银行、中信保及中国机电进出口商会联系, 争取国内相关银行的支持完成再融资安排, 降低融资成本, 降低资金风险。并获得了国开行的贷款承诺函。

二是二期投资争取海外资本的战略性投资, 国际化私募已经开始。二期项目的战略投资者已经确定, 并且以溢价入股项目公司。同时, 积极探索在海外上市的可能, 以后计划通过公开募集资金降低资金风险。

(三) 环境与安全风险的对策

环境保护方面:新印度钢铁有限公司推广清洁生产, 通过积极推进最有效的技术为基本, 获得产生最低污染的生产工艺流程和冶炼技术, 使钢铁制造流程向物质收得率最大化、能源效率最佳化、制造流程高效化的方向发展。对废水、含铁物质和固体废弃物进行充分循环利用, 基本实现了零排放;利用高炉排出的水渣制成矿渣水泥既做到高炉无废排放, 利用高炉炉顶余压发电, 既不外放高炉煤气, 保护环境, 又可增加经济效益。

安全管理工作:

一是公司中方人员主动深入了解印度社会和环境, 加强了与我驻外使领馆和当地政府的沟通, 加强了内部管理和项目管理, 并建立了突发事故应急预案等, 有效防范安全风险。

二是公司第一时间出台了《境外企业安全生产管理规定》, 最大限度避免安全风险, 积极贯彻国内三规一制教育, 严格施工现场的安全生产要求和规程, 从制度上防范了安全事故的发生。

四、结论

该项目在设计初期就充分考虑了可能存在的风险, 并制定了相应的防范措施。通过认真细致地选择建设地点, 降低了社会矛盾和治安风险;通过引入新兴际华集团的先进技术, 结合本地股东的优势资源, 降低了市场风险和技术风险;通过引入多元素的战略投资者, 降低了政治风险;通过一期的艰苦工作, 解决了生产配套等基础条件的不完善。该项目经数年的准备和筹划, 已充分了解了可能存在的风险, 并积极采取了有效措施予以防范和控制。对项目整个建设期内可能产生的政治风险、政策与法律风险、社会矛盾与治安风险、利率风险、汇率风险、价格风险、人力资源风险、资金风险、环境风险、财务风险、安全风险进行风险控制对策, 在工程和生产实施, 以及项目实施过程中将风险降低到最小程度。

(作者单位:新兴重工集团有限公司)

摘要：文章以印度投资的年产二十万吨离心球墨铸铁管工程项目为主要研究背景, 分析了中国钢铁企业对印度直接投资的各种风险, 并对这些风险提出防范措施和建议。

3.钢铁企业事故案例篇三

转变观念养成习惯企业安全环保事故案例反思心得体会每次因事故造成一个个鲜活生命的离去，都让我们万分痛心。为把分公司建设成为 300 亿战略大气区和一流天然气工业基地，分公司全体员工拼搏进取、攻坚克难，付出了无数的艰辛和汗水，“磨

208 ”承包商亡人事故和“ 716 ”机械伤害事故却让我们倍受挫伤。因为疏忽、失误和违章操作，我们失去了亲同手足的同事和朋友，也使企业蒙受了经济损失。对于企业和社会的发展而言，安全是 1，其它的只是 1 后面的 0，没有了这个 1，再多的 0 也只是 0。安全环保理念不能只停留在规章制度、宣传小册和标示牌上，要养成严格的按照各项规章制度来进行安全生产经营的习惯。做为一个高风险的能源生产企业，分公司一直非常注重安全环保工作，完善各项安全环保制度，加强安全环保的教育和宣传，投入了大量的人力物力，制作各种安全标识，编写 HSE 管理体系等等。但当发生安全环保事故的时候，我们真实的问一问自己的内心，安全环保工作在我们心中真的放到了那么重要的位置么？是不是每次都要等到感受到切肤之痛时，才追悔末及。安全生产的各相规章制度印成小册、悬挂在墙上、在工作场所制作成标示牌，希望每一位员工随时都可以看到，在实际操作过程中引起注意，保护自己和他人的生命和财产安全。

4.钢铁安全生产事故控制1 篇四

随着现代社会经济的飞速发展，科技的不断进步，人民的生活水平普遍提高，在人的最基本的物质需求得到一定的满足以后，人们越来越希望自己生活和工作在一个安全、舒适的环境。因此，安全需要便成了人们的第一需要。

根据历史事故统计分析，钢铁企业潜在的重大安全事故主要有火灾事故、爆炸事故、煤气中毒事故等几大类。事故的发生有管理方面的原因，也有装备水平低、人员素质不高、安全意识不强等各方面的原因。因此，加强安全管理、强化安全教育、增进安全意识、消除安全隐患、提高技术素质、完善安全制度、建立健全事故应急机制、采用先进技术科学管理来避免钢铁企业事故发生成为必然。1.事故发生的机理与控制方法

1.1.事故发生的机理

要想保证安全生产，控制事故首要的是要了解触发事故的原因。我们知道，由于事故与原因之间的关系是复杂的，因此，它所表现的形式也是多种多样的，有人为原因、物质原因、环境原因等等。根据生产事故统计调查得知，在事故发生的原因中，最主要的原因就是人的不安全行为、物的不安全状态以及制约这两种因素的管理原因。在人的不安全行为中，重点要素是人的安全意识和安全技能;物的不安全状态的重点要素则是设备、设施缺陷。任何事故的发生都是由于人的不安全行为和物的不安全状态相交而发生的。即人的不安全行为触发了物的不安全状态而发生事故。而人的不安全行为和物的不安全

状态都是由于管理控制缺陷造成的。管理原因制约着人、物、原因，只要管理控制措施上存在着缺陷就会促成人为或物质因素的存在，引起事故的发生。所以，错综复杂的事故从本质上分析离不开这几种原因，而能够制约这几种原因的则是管理原因。

1.2.事故控制方法

至此，我们知道了事故的发生，物的因素是产生事故的基础条件，物存在着不安全状态如遇人的不安全行为的触发就会造成事故，在人一物体系中，人一物是相互影响，相互干扰，互为条件的。根据事故交叉模式理论，为避免人的不安全行为和物的不安全状态“运动”轨迹交叉，就出现了控制事故的两种极端的观点:一是通过各种管理手段控制人的不安全行为。持这种观点的人忽略了人的行为不仅受到自身素质的影响，而且受作业环境的影响(这是工效学观点)。另一观点是事故的原因是物质条件(机器、工具加工方法等)的设计，不具有本质安全化，遇到人的失误而造成事故，即在个人出现失误与疏忽时，要求设计具有人身故障自动安全保险性能。这两种方法并非互不适应，只是侧重点不同，控制措施的制订不可片面地偏向一方，控制事故必须是全面地、全方位地系统控制人和物危险因素。

1.3.控制事故的一般方法和优选次序

(1)消除机械设备、加工方法、材料或厂房结构中的危险因素。(2)用封闭或防护手段控制危险出现之处。事故的产生是能量失去约束失散而造成的。在能量易蓄积、变化以及可能与人接触的部位，采用封闭或防护手段，如压力容器安全阀、传动轴装安全罩、吊车吊

钩极限装置等等。安全装置可以有效地避免事故的发生，所以要求控制安全装置在使用中保持可靠性。

(3)严格规定使用个人防护用具。

(4)强化安全教育，开展危险预知训练，提高人的安全技能，减少人为失误。

2.建立健全安全管理制度，保障钢铁企业安全生产

完善安全管理运行机制，全面推进制度化、法制化管理。搞好安全生产，实现安全管理的目标，关键是严格管理，从严治厂，依法治厂，采用培训先行，依法管理，深入贯彻落实《安全生产法》和企业安全生产管理制度，落实安全发展观的方式。而要达到此目的，必须从建立健全企业的有关安全管理规章制度这一基础工作抓起。根据建立现代企业制度的要求，在建立健全安全管理制度上，根据新工艺、新设备、新技术的应用，在及时修订完善工艺操作规程、安全操作规程和作业标准上下功夫，实现生产有章程、管理有制度、作业有标准。同时采取生产现场的安全检查，它是一种安全技术措施又是一种十分重要的检验安全目标实施、管理方法落实的安全管理措施，在企业实现安全生产目标的过程中起着不可取代的作用。

为了保障钢铁企业安全生产，具体方案如下：

1）创新安全管理制度, 筑牢体制防线，这又分为如下几个部分： a)强化队伍建设, 完善监管机构；

b)落实安全生产责任制, 健全考核、激励机制；

c)创新安全检查模式, 完善监控体系“ 隐患险于明火, 防范胜于救灾”；

d)完善安全预警体系, 建立快速应急反应机制。

2）加强安全队伍建设，建立规范、高效的安全管理运行机制 3）坚持教育优先，不断提高人的安全意识和安全技能 4）严格管理，严格考核，落实各项安全工作 5）依靠科技进步，提升本质安全化水平3.建立钢铁企业事故处理应急预案

近年来，国内安全生产形势异常严峻，重大、特大事故，特别是一次死亡几十人的事故呈现上升趋势。事故的发生有多方面的原因，但有一个重要因素就是没有根据企业实际制定《事故应急预案》或《事故应急预案》未规范化、程序化，执行不力，导致事故扩大，人员伤亡增加。

3.1.《事故应急预案》的概念

《事故应急预案》是职业安全健康体系的重要组成部分。是指企业针对潜在的重大安全事故而制定的，一系列处理紧急事故的程序、方法和步骤，它主要包括人员组成、事故现场组织、内外联系、人员抢救疏散、救护知识等，目的是控制事故扩大，最大限度地减少人员伤亡。《职业安全健康审核规范》中明确要求，企业在建立职业安全健康体系时，必须对潜在重大安全事故制订《事故应急预案》，并做到全员熟练掌握。

3.2.钢铁企业《事故应急预案》的种类

根据历史事故统计分析，钢铁企业潜在的重大安全事故主要有火灾事故、爆炸事故、煤气中毒事故等几大类。在《事故应急预案》的策划过程中，要充分调查本企业潜在的或曾发生过的重大事故，根据不同的事故制订不同的《事故应急预案》，宁全勿缺。

3.3.《事故应急预案》的程序步骤

《事故应急预案》在制定程序步骤时，应本着简单、明了、易掌握的原则，明确地告诉职工在事故发生后第一步做什么，第二步做什么.如何去做。

3.4.《事故应急预案》的应急设备

《事故应急预案》的制订还应根据潜在事故的性质和需要不同，配备必要的应急设备，并且每年对应急设备至少检测一次，确保应急设备的性能良好。一旦发生事故，立即投人使用。

3.5.现场救护常识

通常安全事故发生后，会或多或少出现人员伤亡。如果救援人员不具备一定的救护知识，凭一时之勇，反而会扩大事故。所以在制订《事故应急预案》时，应增加现场救护常识的内容，并通过不断培训，做到全员掌握。救护常识的制定要结合事故性质和造成的危害而定。4.钢铁企业安全文化建设

企业安全文化建设是企业预防事故的基础性工作，它具有保障员工安全生产和安全生活的重要性意义。企业安全文化建设具有很强的系统性，它不仅包括安全宣传、文艺活动、管理、教育、经济等软手段的建设，还包括安全科技、安全工程、安全设备等硬技术的建设因

此，在企业基层搞好安全文化建设，是对职工人身安全、设备设施安全的一个重要的管理手段。5.结束语

5.钢铁企业事故案例篇五

以最少的投资，获得最大的汇报是系统功能定位的基础。介绍了通钢集团合金蝶合作实施ERP的经验。

主干上线信息化结硕果

通化钢铁集团有限公司信息化的具体实施指挥者、网航信息技术股份有限公司总经理王树强，在2003年11月举行的金蝶技术大会上做了题为《发挥信息化优势推动国有企业创新实践》的主题演讲。在这个演讲里，王树强将通钢信息化的效益归纳成三个方面：管理效益、经济效益和信息化自身创效，在经济效益方面，王树强给出了这样一组数字：实现三网合一年节约资金300万，库存降低年节约资金700万，电子商务年降低成本2000万，效率提高10%，产生效益800万，氧气平衡系统年效益350万„„

累计起来，信息化年均产生的直接效益超过千万，而通钢从2000年开始的集团信息化投资，到目前为止还不足1亿。把自己称为“信息化务实应用者”的通钢信息化团队，务实地为通钢创造了显著的效益。

不过这还不是通钢信息化的全部，2000年6月开始集团信息化时，最主要地目的是要支撑集团管理架构、管理流程和管理模式的转变。而专家总结信息化阶段成果时认为：

“通钢的信息化应用有着自己的典型特点，尤其在长材企业中，面向平衡的计划和订单处理系统解决方案、面向流程的模型构造系统EMD、电子商务、完善的数据收集转储和应用框架等多项关键技术处于领先地位。”

同时，通钢信息化工作也受到了国家、省、市多次表彰，曾荣获2002、2003两个年度“中国企业信息化先进单位”等荣誉称号，“构建三网合一优势，培育信息化造血机能”获冶金工业协会颁发管理创新成果二等奖，多项信息化技术成果取得国家专利，交易额超过10亿元的电子商务应用写入中国电子商务年鉴。

经济效益是良好投资回报的证明，而信息化对集团管理框架变化的有力支持，则为通钢二次创业奠定了坚实的基础。同时，网航作为通钢控股子公司，在实施通钢信息化的过程中，培养了150人的信息化队伍。这只队伍，不但是通钢信息化造血机制，也是一个创收的来源。2003年，网航产值近1亿元，利润1100万元。在众多国有企业或深或潜的陷入“信息化泥潭”时，通钢这个“信息化务实应用者”却取得了令人瞩目的阶段成果。

集团化管理的信息化需求

位于吉林长春通化的通钢，属于典型东北老工业企业，年销售额48亿元，是吉林省最大的钢铁联合企业。通钢集团旗下有全资控股的矿业公司、耐火材料公司、无缝钢管公司、钢绞线公司，以及控股子公司通钢股份有限公司(包括炼钢厂、炼铁厂、高速线材厂、小型连轧厂等20余个单位)、金属材料公司、经贸公司、工程安装公司等几十家厂、公司和机构。另外，通钢集团旗下还有医院、学校等企业办社会职能。业务形态非常复杂。

通钢集团将信息化目标分解成五个方面来支持集团管理创新：首先构建集团化财务运行体系，一级核算体系，全面预算体系，实现财务集中的目的；其次是建立以订单为主线，以计划为核心，包含上下游企业产业链的集中物流体系；第三是建立集团人力资源管理体系，将绩效考核和管理变革有机结合；第四是建立信息的集中体系，确保信息的及时准确；最后是引入商业智能，辅助进行科学决策。通钢集团信息化的上述目标，就是要实现财务、物流和信息的高度集中和集成。

要实现这样一个高度集成的信息化目标，对管理软件提出了很高的要求。在财务上，要满足集团作为管理中心、投资中心对分公司、子公司的管控，同时还要实现子公司的自主核算。在物流上，上信息化系统前，通钢集团有超过40个厂单位，每个单位都有自己的仓库，管理着15万种的物料，信息化不但要实现对物流信息的管理，还要实现集团级物流系统的流程重组。同时，作为冶金行业，通钢集团的生产过程是由一系列复杂的物理化学变化组成，带有很强的行业特点。

另外，作为集团化运用，系统的伸缩性和稳定性也是必须要考虑的问题，目前通钢集团已经有1300个左右的信息点，按照规划，新厂区和老厂区最后有3000个左右的信息点，并发使用系统的用户一定会超过1000。

但是通钢集团信息化并没有选择国外的产品，而是使用了通常被人误解为中小企业应用的金蝶K/3系统作为核心，结合实际进行了二次系统构建，形成了具有鲜明特点的全新的解决方案。目前，该主干系统已经上线，并经历了考验。务实应用是信息化方向

王树强认为，信息化的核心是软件提供的功能要和企业管理目标匹配。举例子来说，网航作为通钢集团的控股子公司，通钢集团要从投资中心的角度对网航进行管理，但是具体到网航买了多少纸杯，用什么价格购买，则显然集团公司没有必要了解。而且从另一个角度看，信息技术并非没有实现这种“了解”的手段，但是为了实现这个“了解”所进行的投资，就肯定会远远超过“了解”所带来的好处。以最少的投资，获得最大的汇报是系统功能定位的基础。

通钢集团财务、物流使用的是以K/3为核心的管理软件。王树强认为，金蝶的集团财务产品比较成熟稳定。目前通钢集团已经在28家下属单位使用了K/3财务系统。根据各单位的管理目标不同，通钢集团划分出了三个层次：投资管理中心、利润中心和成本中心。对利润中心，采用独立帐套的办法解决核算问题。另外在技术上根据单位与集团网络的链接情况，采取使用共享数据库，或者独立数据库定期进行数据交换的办法。对于跨帐套的数据采集问题，王树强和合作伙伴一起，利用建立决策支持系统的机会，采取商业智能和数据仓库解决。

王树强说，用独立统一的数据实现实时通信，对数据库的性能提出了较高的要求，同时在通讯网络上必须要采取租用专线的办法。这样一来信息系统的运行成本就会大大增加，而效益并不明显。

但是在物流系统上，通钢集团采取基础物流加扩展物流的办法坚决予以了集成。40多个厂单位的仓库管理进行了统一管理，这样通过盘库，库存资金占用初始化就降低了近7000万元，目标降低额为1.3亿元,单此一项就能产生近700万元的直接经济效益。

王树强介绍，现代企业的信息化通常都有三个层次：面向工业控制的PCS层，执行系统MES层，以电子商务、决策和资源管理为核心的ERP层。

“目前有一个奇怪的现象”，王树强说，“在ERP厂商举办的活动中，看不到MES和PCS供应商的身影”，“而在MES厂商举行的活动中，同样也看不到ERP和PCS的供应商”。信息化的支持软件也需要联合。通钢集团的办法是在K/3通用软件的基础上，加上冶金行业的MES系统，构成了冶金行业的信息化解决方案。

王树强说，本质上信息化手段还是工具，工具就一定要为人服务而不是相反。据王树强介绍，同行企业上了一套昂贵的信息化系统，比如工厂计划下达，但是因为网络或其他原因，这个计划并没有下达到车间班组，物料供应不上，工人的办法就是等，等系统自己解决问题。理想情况下，这套精致的系统的确能起到很大的效用，但是这个理想情况或者要实现非常昂贵，或者并不存在于信息化现实中。过于依靠系统的危害就是剥夺了员工的主观能动性，这并不是信息化的初衷。所以王树强认为务实才是最重要的。

在波士顿咨询公司出版的一本叫《变革之魂》的书里，作者非常强调变革阶段成果对推动变革的正面作用。以支持集团管理框架变革的通钢集团信息化，实际上也是一场对通钢意义重大的变革。王树强举例，通钢集团公司下属一个军工转产企业，做了一个很简单的车间管理，自己开发，包括七、八台PC在内一共花了14万，但是这套系统每年产生的效益达200万，投资早就收回了。如果当时让这个转制的厂上标准的车间管理系统，这个厂的财力一定支持不了，每个月节约的十几万元也无法承担系统运行费用。

“信息化是一种手段更是一种思想，或者更直接的说，没有计算机一样可以吸纳ERP的思想”，这是王树强的观点。例如冶金行业的MRP就很难做，要做到物料的平衡没法直接用其他电子或者汽车制造的系统。原因是冶炼是一个复杂的物理化学变化过程，例如某炉本来是炼Q235钢，但是炼钢过程中吹氧控制不好，炭含量变化了，变成了Q195，产品一样有价值，不可能重新来炼，需要改判。再例如在具体的冶炼过程中，球团、白云石等原料，可能要加，也可能不加，要做到每个过程的可控和平衡，根本不现实也没有意义。但是不是说MRP就不能用，MRP本质上是一个平衡，每个具体的过程不可控，但是月、周、班组还是可控的，因此就核定消耗定额，炼多少钢用多少氧多少原料等等相对稳定，核定定额，进行总体平衡。物料计划系统平衡的观点就是这样产生，从另一个角度解决的物料控制问题。合作开发化解行业差异

对财务系统，目前包括金蝶在内的供应商都基本能够解决。通过实际运用，王树强对金蝶的集团财务系统的评价是比较稳定成熟，能满足财务需求。

但是冶金行业是一个很特殊的行业，“流程复杂、情况复杂、实时要求很高”，“即有流程制造特点也有离散制造特点”。通钢项目组对行业特点非常明显的车间管理、工艺数据、生产指挥、质检、设备管理等，也就是MES层内容进行了整体规划，委托开发。

王树强举例说，比如现在已经上线使用的质检系统，作为供应商的金蝶很难搞清楚行业的个性流程，而通钢对K/3的设计框架显然又不如金蝶熟悉。因此通钢出设计思想，出需求，由金蝶开发人员在K/3系统上进行二次开发，实现信息集成。

目前通钢集团供有13个检斤站，检斤站的作用就是对进出厂以及厂内物料调动称重，使用的衡器包括各种轨道衡、汽车衡、核子秤、吊钩秤、平台秤。按照通钢的定义，基础物流部分只要包括采购、仓存、物资核算功能就能够管清家底。但是以采购为例，有多少批次、多少重量什么种类的物料进厂，实际上首先是从检斤开始。因此通钢将检斤这种冶金行业特点鲜明的功能定义为扩展物流。这样物资在集团内的流动就可以实现全程跟踪。

目前，通钢与金蝶联合开发的8个扩展物流系统，已经有动力量分配、采购计划、采购合同等三个系统完全投入使用，而质量管理系统、检斤计量系统、票据传递系统、统计分析系统等已经进入试运行或正在最后实施中。

优势合作共同发展

王树强认为，通钢在金蝶的用户群中，业务复杂性排在前列。到目前为止，通钢实际运行的结果还比较顺畅。

比如通钢集团要进行二次创业，钢产量要超过400万吨，需要建立新生产线，建立的同时就要考虑信息化的问题。12月通钢和金蝶搞了一个测试，测试集群方案，解决新厂建立后大用户量并发访问的问题。

王树强认为和金蝶的合作还是基本顺利，通钢不但在行业应用的开发上得到了金蝶深圳核心工程师的支持，同时还得到了吉林分公司的大力支持，另外金蝶在通化的代理商科龙公司，也长期有十几个技术支持人员在通钢提供现场支持。

金蝶相关负责人也认为，通钢这样规模的信息化工程，软件供应商的服务和沟通是一个非常重要的环节。通钢集团所以能够应用这么顺利，关键在于供应商、服务商对客户的需求有及时的反馈，问题能得到及时解决。

王树强举例说，对通钢集团的商业智能，软件公司未必清楚。冶金专业出身的王树强说，通钢项目组很清楚通钢集团的领导关心什么数据，需要什么样的KPI(关键指标)。通钢项目组可以定义，然后请金蝶做定制开发的商业智能。目前通钢和金蝶都有意将这种K/3通用产品加冶金行业应用的解决方案向全行业推广，到时网航积累的经验可以有更好的用武之第。

6.两例“三线”搭接事故案例分析篇六

案例一：2005年7月12日下午1时许，某县袁姓村民在自家农田劳作时，触及悬垂于横跨田间的广播电视线的金属吊挂线，遭电击身亡。据事后调查得知，由于当天烈日当空，气温较高，在距离死者劳作地点200多米远的一根村道照明相线，因太阳暴晒悬垂下来，靠在从其下方穿过的广播电视线的吊挂线上，使该广播电视线的整条金属吊挂线带上220 V相电压。

案例二：2007年5月14日下午5时许，某李姓女子在澡堂洗澡时，意外遭电击身亡。由于澡堂周围没有电线，一时令现场勘察人员迷惑。经过多方面人员的详细排查，发现该澡堂的广播电视进户线缠绕在澡堂暖气片上通过，而电视进户线在杆上与通信线的架空钢绞线搭接且线皮已经破损，该通信线架空钢绞线在2基杆外与电力线路搭接，从而造成广播电视进户线带上220 V相电压。

“三线”搭接不仅影响美观，而且影响安全。其主要由通信、广播电视线路的安装不规范，技术维护力量薄弱，管理不到位，从业人员素质不高，执法监督乏力等原因造成。如上述两起事故，原本线路上也装有剩余电流动作保护器，但已经损坏，导致供电线路系统的保护形同虚设。针对“三线”状况，现提出以下几点建议加以防范。

(1)按照相关规程，规范施工作业。目前，相关行业执行的规范有《有线电视系统工程技术规范》、《农村低压电力技术规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《工业企业通信设计规范》等，除了新建、改、扩建工程严格按照规范施工标准，使线路达到安全、可靠运行，便于维修、检测，减少障碍物的交叉跨越外，对原有的线路应重点解决以下问题。

(1) 市区架空电缆吊线的两端和架空电缆线路中的金属管道均应接地。野外的架空电缆线路在分支杆、引上杆、终端杆、安装干线放大器的电杆，以及直线线路每隔5～10基电杆处、电缆进入建筑物时在靠近电缆进入建筑物的地方，均应将电缆外层屏蔽接地。同时，考虑到雷电的破坏力强和发生时间的不可预测性，对各种设施极易造成破坏。为了使整个网络正常运行，避免雷击时造成雷电波侵入用户造成伤害，还应对角杆、终端杆和每间隔15基杆的线杆做避雷接地处理。

(2) 架空电缆直接引入时，在入户处应增设避雷器，并应将电缆外导体接到电气设备的接地装置上。电缆直接埋地引入时，应在入户端将电缆金属外皮与接地装置相连。

(3) 挂设电缆的吊线和拉线是裸露的，极易锈蚀，必须使用热镀锌钢绞线。

(4) 吊线的架设高度除了按照规范要求与地面、电力线保持必要的安全距离外，吊线与电力线交越时还需加装绝缘保护带和保护标志。保护带要宽于电力线宽度，并且符合耐压要求。

(5) 农村低压电力电网采用TT系统方式运行时，应装设剩余电流总保护和剩余电流末级保护;对于供电范围较大或有重要用户的农村低压电网，还可增设剩余电流中级保护。保证剩余电流动作保护器使用完好，禁止其退出运行。

(2)强化安全基础管理，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体，要按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实企业安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度，设置独立的安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，保障安全投入。

7.典型事故案例及事故原因分析篇七

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

8.事故案例分析篇八

某储运公司仓储区占地面积为300m×300m，共有8个库房，原用于存放一般货物。3年前，该储运公司未经任何技术改造和审批，擅自将1号、4号和6号库房改存危险化学品。2008年3月14日12时18分，仓储区4号库房内首先发生爆炸，12min后，6号库房也发生了爆炸，爆炸引发了火灾，火势越来越大，之后相继发生了几次小规模爆炸。消防队到达现场后，发现消火栓不出水，消防蓄水池没有水，随后在1km外找到取水点，并立即展开灭火抢险救援行动。事故发生前，1号库房存放双氧水5t;4号库房存放硫化钠10t、过硫酸铵40t、高锰酸钾1t、硝酸铵130t、洗衣粉50t;6号库房存放硫黄15t、甲苯4t、甲酸乙酯10t。事故导致15人死亡、36人重伤、近万人疏散，烧损、炸毁建筑物39000m2和大量化学物品等，直接经济损失 1.2亿元。

1.依据《危险货物品名表》的规定，下列物质中，属于氧化剂的是()。

A.硫化钠

B.高锰酸钾

C.甲酸乙酯

D.硫黄

E.甲苯

2依据《危险化学品重大危险源辨识》(GB l8218--2009)的规定，关于该仓储区重大危险源的辨识结果，下列说法中，正确的是()。

A.1号库房构成重大危险源

B.4号库房构成重大危险源 C.6号库房构成重大危险源

D.仓储区构成重大危险源 E.仓储区不构成重大危险源

3本案中，第一次爆炸最可能的直接原因是()。

A.氧化剂与还原剂混存发生反应

B.库房之间安全距离不够 C.硝酸铵存储量达130t D.高锰酸钾存储量达10t E.库房管理混乱

4甲苯挥发蒸气爆炸的基本要素包括()。

A.甲苯蒸气与空气混合浓度达到爆炸极限B.环境相对湿度超过50%

C.开放空间

D.点火源

E.受限空间

5根据相关法律、法规和规定，下列物质中，目前在我国属于危险化学品的有()。

A.高锰酸钾 B.硝酸铵

C.甲苯

D.洗衣粉

E.甲酸乙酯

6该仓储区应采取的安全技术措施包括()。

A.安装可燃气体监测报警装置B.仓库内使用防爆电器

C.安全巡检措施 D.防爆、隔爆、泄爆措施E.违章处理措施

7根据相关法律、法规，下列应计入该起事故直接经济损失的包括()。

A.火灾爆炸中毁损的财产

B.消防抢险费用 C.伤员救治费用

D.周边河流因事故污染治理费用 E.库房员工因工伤歇工工资

第二大题为客观题(包括单选题和多选题)8根据以上场景，回答8-15问题(共16分，每小题2分，1～3题为单选题，4～8题为多选题)：

某商厦2003年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3200m2，建筑面积7900m2，高 20.4m。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等;2层主要经营服装;3层仅有一些货架摊位;4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅 KTV包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。

2012年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。

21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275.3万元。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，该起事故属于()。

A.特别重大事故 B.重大事故

C.较大事故 D.一般事故

E.轻微事故

9该起事故应由()负责组织调查。

A.公安部门 B.设区的市级人民政府 C.县级人民政府

D.省级人民政府

E.国务院或者国务院授权有关部门

10商厦员工王某在进行焊接操作时，按规定应办理()。

A.高处作业证

B.危险作业许可证 C.临时用电作业证

D.动火安全作业证 E.受限空间作业证

11利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是()。

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生

12火灾逃生时的正确做法是()。

A.进入高层建筑后应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话

B.低楼层发生火灾后，上层的人应往下跑，以便及时得到救援

C.起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生

D.当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救

E.不能乘普通电梯逃生。高楼起火后容易断电，这时候乘普通电梯就有“卡壳”的可能，使逃生失败

13下列对疏散指示标志设置要求，描述正确的有()。

A.应急照明灯和灯光疏散指示标志应在其外面加设玻璃或其他不燃烧透明材料制成的保护罩

B.疏散通道出口处的疏散指示标志应设在门框边缘或门的上部

C.疏散通道中，疏散指示标志(包括灯光式)宜设在通道两侧及拐弯处的墙面上。标志牌的上边缘距地面应不大于2.00m

D.如天花板的高度较小，疏散指示标志也可在疏散门的两侧墙上设置，标志的中心点距地面高度应在1.30～1.50m之间

E.悬挂在室内大厅或走道处的疏散指示标志的下边缘距地面的高度不应小于2.00m

14针对该起事故，在火灾初期阶段，可以减少人员伤亡的措施有()。

A.有组织的疏散人员 B.先通知不利于疏散区域的人员

C.为人们指明各种疏散通道

D.首先通知出口附近的人员先疏散出去

E.打开所有门窗

15针对该起事故，调查组的人员应包括()人员。

A.劳动保障部门 B.人民检察院 C.社区人民政府

D.有关专家 E.安全生产监督管理部门

第三大题为主观题

16D煤矿采用井工开采方式，设计生产能力450万t/年，服务年限35年，基建施工年限5年，2009年1月1日开始建设。该煤矿基建工程分别由两家施工企业承担，井下有5个基建工作面。矿井开采的煤层上部岩层中有2个含水层，开采煤层周边有采空区和废弃井巷，并已探明采空区充水。

2010年4月25日13时，当班工人在井下第3基建工作面作业时，发现巷道局部有“冒汗”、渗水等透水现象，班长甲立即向调度室报告，但当班调度员接报后未采取任何处置措施。15时10分，第3基建工作面发生重大透水事故。事发时，井下有作业人员185人，紧急升井101人。经3d奋力救援，59人获救。事故导致21人死亡，4人失踪。

事故发生后，D煤矿深感事故应急救援工作的重要性。D煤矿针对可能发生的事故，编制了安全生产专项应急预案，内容包括：应急处置基本原则、应急组织机构及职责、预防与预警、应急处置、应急物资与装备保障。应急组织机构和人员的联系方式、逃生路线、标识和图样以及相关文件附在预案之后。专项应急预案经企业内部评审后印发，并报当地人民政府备案。之后，D煤矿组织开展了透水事故专项应急救援演练。

1.说明D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容。

2.指出D煤矿专项应急预案管理中存在的问题。

3.说明调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案。

第五大题为主观题

18E招标项目为20km管道铺设施工项目。项目作业内容主要有：挖沟、布管和焊接;主要作业程序是：挖沟、地面管道焊接、吊管入沟、沟内对管焊接、填埋。施工期为6月1日至8月31日，属于雨季。施工地点位于江淮丘陵地带，施工现场地表最大坡度达22o管沟开挖尺寸为：深2.6m、上部宽 2.5m、底部宽2.1m。管道规格为：直径1016mm、壁厚17.5mm,长12.3m，重量为5.3t。

F公司计划参与该项目的投标。该公司主要设备有：挖掘机10台，焊接工程车20台，40t吊管机20台;该公司有员工140人，其中：挖掘机驾驶员15人、焊接工程车驾驶员25人、吊管机驾驶员25人、焊工60人、管理和技术人员15人。该公司有类似工程施工经验，曾经完成过300km类似管道工程的施工，没有发生伤亡事故，有良好的安全、质量业绩。

在制作项目投标书时，需要分析该项目施工过程中的危险有害因素并进行风险评估，依据风险评估结果制订安全防范措施，计算安全生产投入。

1.参照《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441--1986)，分析该项目施工过程中存在的危险有害因素类型及起因物。

2.指出F公司主要工程设备中的特种设备，并说明该类设备安全技术档案的内容。

3.指出该项目施工过程中应采取的安全技术措施。

4.说明该项目安全生产投入应包括哪几方面费用。

参考答案:B

参考答案:D

参考答案:A

参考答案:A,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A,B,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A

参考答案:E

参考答案:D

参考答案:A,B,C,E

考答案:A,C,D,E

参考答案:A,B,D,E

参考答案:A,B,C,D 参考答案:B,D,E

解析1.D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容：危险性分析、可能发生的事故特征、预防措施、应急策划、现场恢复、预案管理与评审改进等内容。

2.D煤矿专项应急预案管理中存在的问题：

(1)D煤矿的专项应急预案没有制订明确的救援程序和具体的应急措施;

(2)D煤矿的专项预案应在综合预案的基础上，充分考虑透水事故的特点，对应急的形势、组织机构、应急活动等进行更具体的阐述;

(3)专项应急预案不能经企业内部评审后印发，应当组织专家对本单位编制的应急预案进行评审，评审应当形成书面纪要并附有专家名单。应急预案经评审后，由煤矿主要负责人签署公布;

(4)专项应急预案报当地人民政府备案不妥，应当报同级人民政府和上一级安全生产监督管理部门备案。

3.调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施：下达立即停止生产，撤离作业人员的调度指令，让职工在第一时间得知信息。然后再根据规定向值班矿领导和矿长以及上级有关部门汇报，启动相应的应急措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案：

(1)报警。工作面发生发生透水后立即向矿调度室报告，调度员立即向主要领导汇报。

(2)应急响应。矿领导接到报警后，根据透水情况启动相应的应急预案，成立救援指挥部。

(3)应急处置。救援指挥部指挥下井人员撤离透水工作面升井，同时通过侦测人员掌握透水情况，制订救援方案，调集救援人员和救援设备实施救援。

(4)应急恢复。

(5)应急结束。第五题答案

解析1.该项目施工工程中存在的危险有害因素类型及起因物如下：

(1)坍塌：起因物是挖沟作业。

(2)起重伤害：起因物是吊管机。

(3)车辆伤害：起因物是挖掘机和工程车。

(4)高处坠落：起因物是大地。

2.F公司主要工程设备中的特种设备是吊管机。该类设备安全技术档案应当包括以下内容：

(1)吊管机的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料。

(2)吊管机的定期检验和定期自行检查的记录。

(3)吊管机的日常使用状况记录。

(4)吊管机及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录。

(5)吊管机运行故障和事故记录。

(6)能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。

3.该项目施工过程中应采取的安全技术措施有：

(1)为防止管沟塌方，应严格按要求坡度放边坡，雨期施工应有边坡加固措施、排水措施。

(2)为防止起重伤害，应按要求对吊管机定期检验，吊管机司机必须有特种作业人员操作证。

(3)为防止高处坠落，施工时管沟边上应有护栏，施工人员应戴安全帽。

4.该项目安全生产投入应包括的费用：

(1)安全活动、安全培训教育费用。

(2)为从业人员配备符合国家标准的个体防护用品费用。

(3)安全设施费用。

(4)保证安全生产事故隐患排查、治理费用。

(5)安全检查、安全评价和职业卫生评价所需费用。

(6)保证安全生产科技研究和安全生产先进技术推广费用。

(7)建立应急救援队伍、开展应急救援演练费用。

(8)为从业人员缴纳工伤保险和职业病预防健康体检费用。

(9)消防器材设施购置、维护费用。

(10)现场安全警示标志设置、维护更换费用。

(11)治安保卫费用。

(12)应急救援物资费用。

9.火灾事故案例篇九

一、事故经过：

５月８日早７时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，７时１０分开始入井。钳工组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，６人作了分工：王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗；组长刘某和张某划线；电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完１２块钢板时，１１点开始吃午饭。３０分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约２００ｍｍ，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向７．６ｍ绞车处，遇到矿方２名工人，这２名工人马上给井调度室汇报，随即这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。

火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和９名救护队员），伤２３人。矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的１７时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。５月１１日，残火全部扑灭。

二、事故原因：１、直接原因

工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。

２、主要原因

这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。

三、防范措施：

１、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。

２、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。

３、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。

４、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。

案例二

一、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

二、事故原因

（一）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

（二）司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。

（三）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。

（四）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。

（五）外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。

（六）金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

三、防范措施：

（一）加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

（二）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

（三）采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

（四）要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

（五）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

案例三

一、事故经过：

建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。

此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。

二、事故原因：

这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。

事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏；二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。

事故发生的间接原因：

1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。

2、施焊时没有接火工具。

3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起（而且是4个瓶子）。

4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。

5、安检员没在施工地点监督检查。

三、防范措施：

1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。