患者病情评估操作规范

患者病情评估操作规范（精选4篇）

1.患者病情评估操作规范 篇一

患者病情评估管理制度(卫生部要求)患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

五、执行患者病情评估人员的职责

(一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

(二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

(三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。(四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。

(五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

(一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首

次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。(三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。(五)住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

(六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。(七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。(八)入院48小时主治医师查房和72小时副主任医

师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.(九)患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。

(十)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。

(十一)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

七、护理对患者的病情评估(一)初次评估: 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:生理状态;心理状态;费用支付及经济状况;营养状况;自理能力和活动耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;出院后照顾者和居住情况。

2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。(二)再次评估

1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:?按医嘱定期测量生命体征;?生理状态;?心理状态;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?治疗依从性。

2在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应;病情变化;创伤性检查;麻醉前后。

八、教育监督考核机制

(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

(三)医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

病例分型是医院医疗质量管理的基础 为什么要进行病例分型, 病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。

病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度:病种病例的复杂性与病情的严重度(呈正相关)是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断 病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。

病例分型注意事项

病例分型不能与疾病分型混淆:临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型属于生物医学范畴;病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。

关于病情变化问题: 分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变 化。病例分型的目的: 就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措 施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。

另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因

首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感 染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结 经验教训的;如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结 经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。“病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型相关性分析

1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性:医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人，会采取紧急措施处理;如果是危重的病人，会采取抢救的措施;如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。

2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性: 患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。

3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人，为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀:“单纯病例AB型，复杂病例CD型;急需处理是B型，需要抢救是D型”。

各类医务人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。

病例分型的方法

我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。

根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分 型方法: A 型(单纯普通病例): 中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。C 型(复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。

D 型(复杂危重病例):病情 危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。

一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄, 70岁或新生儿大多为CD型病例;(2)入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。

(3)入院时情况:入院时情况为危重急症的均为CD型病例。(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例(5)入院后确诊日期:确诊时间,7 天者为CD型病例。(6)病理诊断:恶性肿瘤改变者为CD型病例。(7)抢救:凡经抢救者为CD型病例。

(8)手术操作:急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为 CD型病例。

(9)会诊情况:院级会诊、远程会诊者为CD型病例。

(10)护理等级:I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。

(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

2.患者病情评估操作规范 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2011年1月-2015年10月我院产科收治的危重症孕产妇120例作为本次研究对象, 全部孕产妇的平均年龄为 (26.21±5.41) 岁, 平均妊娠时长为 (38.04±1.64) 周, 接受研究的孕产妇数量占我院产科同期收治孕产妇数量的1.10% (120/56823) , 全部孕产妇经治疗后, 有115例预后效果良好, 有5例预后效果不良。

1.2 方法

本次研究中, 全面收集所有产科危重症孕产妇的基本生命体征、血气指标分析结果、血液生化指标分析结果、尿液生化指标分析结果, 以及格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 数据, 根据全部危重症孕产妇的临床结局, 将其划分为预后效果良好组和预后效果不良组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 预后效果良好组与预后效果不良组的评分比较

预后效果良好组孕产妇的优化A PA C H E-Ⅱ评分 (15.21±7.01) 分, 显著低于预后效果不良组孕产妇的优化APACHE-Ⅱ评分 (28.27±6.54) 分, 组间数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。预后效果良好组的归因预后不良危险度 (28.42±20.51) %显著低于预后效果不良组孕产妇的归因预后不良危险度 (78.52±16.74) %, 组间数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详情见表1。

2.2 不同评分段孕产妇预后状况比较

不同优化APACHE-Ⅱ评分段孕产妇的预后不良效果发生率, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 且孕产妇实际优化APACHE-Ⅱ评分值越高, 其发生预后不良效果的可能性就越大。各APACHE-Ⅱ评分段孕产妇的预测不良危险度差异具有统计学意义 (P<0.05) 详情见表2。

2.3 各优化APACHE-Ⅱ评分段孕产妇预后效果良好与不良的预测人数与实际人数对比

本次研究中, 各优化APACHE-Ⅱ评分段孕产妇预后效果良好与不良例数与预测人数的差异无统计学意义 (P>0.05) 。证实了优化APACHE-Ⅱ评分系统在评估危重症孕产妇度病情和预后效果方面的有效性。

3讨论

本次研究中, 预后效果良好组孕产妇的优化APACHE-Ⅱ评分 (15.21±7.01) 分, 显著低于预后效果不良组孕产妇的优化APACHE-Ⅱ评分 (28.27±6.54) 分, 组间数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。预后效果良好组的归因预后不良危险度 (28.42±20.51) %显著低于预后效果不良组孕产妇的归因预后不良危险度 (78.52±16.74) %, 组间数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。不同优化APACHE-Ⅱ评分段孕产妇的预后不良效果发生率具有统计学意义 (P<0.05) , 各优化APACHE-Ⅱ评分段孕产妇预后效果良好与不良例数与预测人数的差异无统计学意义 (P>0.05) 。

优化APACHE-Ⅱ评分是妇产科临床治疗活动中, 实现对患者病情发展状况准确评估的重要手段, 本次研究中获取的结果充分证实了产科危重症患者病情评估与患者最终预后效果的相关性。

依照产科危重症孕产妇的临床特点, 对APACHE-Ⅱ评分系统实施优化, 能够实现对产科危重症孕产妇病情发展状况的准确评估, 初步揭示产科危重症孕产妇病情评估结果与预后效果之间的相关性。

参考文献

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[2]朱睿瑶, 张迪, 冯丽芝, 等.血乳酸、胆碱脂酶与APACHEⅡ评分在评估危重症患者病情预后中的研究[J].医学研究杂志, 2014, 43 (03) :65-67.

[3]陈丽红, 洪婧贞, 胡继芬.改良产科危重症评分在危重孕产妇病情评估中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012, 28 (07) :509-512.

[4]邝鉴銮, 刘慧姝, 陈敦金, 等.建立产科危重症患者病情评估系统的初步研究[J].中华产科急救电子杂志, 2013, 2 (02) :121-126.

3.患者病情评估操作规范 篇三

安全生产标准化 第四项 法规和安全管理制度

武夷交运邵武分公司

关于2014安全生产法律法规、标准规范、规章制度、操作规程执行情况的检查评估报告

企业安全生产事关人民群众的生命财产安全，面对严峻的道路交通安全生产形势，我司不断总结和吸取安全工作中的经验和教训，力求实现无重大安全事故的安全工作目标。开展安全生产检查，是今年的一项重要工作，现就执法检查情况报告如下：

一、贯彻实施安全生产法律法规的基本情况

今年以来，我司坚持以科学发展观为指导，积极推进平安企业的建设，努力构建和谐社会，高度重视并切实加强安全生产工作。

1、领导高度重视。为全面推进安全生产工作，公司领导先后作出了关于切实加强安全生产工作的决定，成立了安全生产领导小组，进一步健全了领导体制，这是推动安全生产工作最有利、最基本的因素。

2、健全责任体系。各部门把安全生产责任制作为首要环节，建立了安全生产领导责任体系。层层签订安全生产目标管理责任书，层层分解安全生产控制指标，初步形成纵向到底、横向到边的责任网络。

3、广泛宣传教育。各部门以安全生产月活动、安全生产法律法规“五进”活动等为载体，采取多种形式，广泛宣传安全生产法律法规。

4、开展隐患整治。各部门本着“隐患即事故”的原则，对各类安全隐患进行了深入细致的排查，明确责任单位，实行挂牌限期整改。

5、加强基础管理。一是在全公司范围内进行了排查摸底和登记工作。二是推行安全生产分类管理。对公司安全生产状况，定期评定，确定类别，动态管理。三是加强应急救援体系建设。各部门相继编制了应急救援预案，组建了应急救援专业队伍，组织开展了应急救援实战演练。

二、存在的主要问题

公司在贯彻实施安全生产法律法规，加强安全生产监督管理方面，虽然做了大量工作，取得了一定的成效。但应当看到，当前安全生产工作的基础还比较薄弱，安全生产形势依然严峻。主要表现在：

1、安全责任制的落实还不够到位，对执行安全生产各项政策措施，有的仍停留在文件、会议和口头上。

2、设施设备陈旧，户内巡查管理力度有待提升。虽然这几年公司采取了有力的措施，仍未能完全排除安全隐患的存在。

3、职工安全法制意识不强，安全技能缺乏，安全防范知识不足，安全宣传教育还存在盲区。

4.患者病情评估操作规范 篇四

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年1月期间我院收治的冠心病住院患者共218例,男161例,女57例;年龄为38岁~86岁,平均年龄(47.8±8.1)岁;所有患者均经冠脉造影成像确诊为冠心病,同时皆知晓本次研究的具体内容,且愿意积极配合。患者入院时疾病的严重程度:病危42例,非病危176例;治疗后的结果:好转212例,进一步治疗6例。统计各组患者间的一般资料,均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

根据患者入院时疾病的状态,将其分为病危组(42例)和非病危组(176例),再根据患者治疗后的结果,将其分为好转组(212例)和进一步治疗组(6例)。分别对每组患者进行改良的早期预警评分,并对评分结果进行统计学的处理分析。

1.3 评价标准下表是改良的早期预警评分表,评分越高,病情越严重。见表1。

1.4 统计学方法

应用SPSS15.0统计学软件分析数据,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良的早期预警评分结果比较

病危组与非病危组,好转组和进一步治疗组在改良的早期预警评分上差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 改良的早期预警评分结果ROC分析

改良的早期预警评分对于冠心病的病危程度以及预后ROC分析的线下面积均未达到0.7,敏感度也较低,表明分辨度较低,改良的早期预警评分的评估效果并不理想。见表3。

3 讨论

近年来因动脉粥样硬化发病率逐渐上升,冠心病也越来越常见,现已成为中老年患者常见的死因之一。改良的早期预警评分作为一种良好的病情评估方法,操作简单,易于实现,适用于急诊重症患者病情严重程度的评判,现在临床上广泛使用,受到了患者及医师的一致推崇。但目前改良的早期预警评分尚未应用于冠心病住院患者的病情和预后效果的评估之中,因此缺乏明确的相关报道。本文探讨改良早期预警评分对于冠心病住院患者病情严重程度及预后的评估价值,希望能够为疾病的治疗康复作出指导。如果研究能够证实改良早期预警评分对于冠心病住院患者的病情严重程度以及预后效果的评估价值,这无疑将为患者的治疗康复注入了新的希望。

从本文的研究结果可以看出,病危组与非病危组,好转组和进一步治疗组在改良的早期预警评分上差异具有统计学意义(P<0.05)。但改良的早期预警评分对于冠心病的病危程度以及预后效果ROC分析的线下面积均未达到0.7,敏感度也较低,表明分辨度较低,改良的早期预警评分的评估效果并不理想。笔者就此问题作出了进一步的分析,并咨询了相关专家学者,现总结如下:冠心病住院患者主要是陈旧性心肌梗死和恢复期急性心肌梗死,此类疾病病情一般较为稳定,生理指标良好,因此改良的早期预警评分波动较为平缓,总体的系统分辨率较低。这也需要在后续的研究中,对改良的早期预警评分标准作出进一步完善,使之能够更加广泛地应用于临床治疗中。

综上所述,改良的早期预警评分对于冠心病住院患者病情严重程度以及预后的评估具有显著效果,但仍存在一定的局限性,望广大医学研究人员予以关注,进一步改良早期预警的评分标准,使之发挥更大的临床价值。

参考文献

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