农民工医保

农民工医保（共14篇）（共14篇）

1.农民工医保篇一

大额医保破解农民大病难题

石市2005年起全面实施的新型农村合作医疗制度，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题，但是由于当前新型农村合作医疗的补偿比、封顶线和保障水平还比较低，参合农民患大病、重病后仍然难以承担高额的医疗费用。为解决这一问题，我市又在近期建立了“新农合”大额医疗保险制度，从而为广大农民筑起了一道更为牢固的“医疗防线”。

“这10万元，真是救命钱”

10万元，对于一个富裕的家庭来说并不算什么，可是对于一个山区的农民家庭来说，这简直就是天文数字，而对于一个有重病人急需治疗的家庭来说，这更是一笔有着特殊意义的“救命钱”。

平山县南甸镇曹峪村的王志强根本没有想到，在自己被烧伤进行治疗面临资金困境的时候，10万元的“新农合”大额医疗保险帮助他走出了困境。

现在的王志强，与以前的他简直判若两人。

如果他不报出自己的岁数，你会认为他是一个已经年届五十的人，可实际上他才33岁。一场大火，让本来还很年轻的他变得面目全非，而且彻底改变了他的人生。

那是在去年1月的一天，当时王志强在平山县城的路边开一家电气焊的门市，承揽各种焊接业务。那天下午，一辆大卡车开到了他的门市前，司机说车的某个接合部位出了些毛病，需要焊接一下。

“当时自己就是缺了个心眼儿，没有往安全方面去考虑，要是当时多注意一些，可能就不会发生这场悲剧。”王志强一说起曾经发生的一切，心里总有一种说不出的滋味。

王志强拿着焊接设备，他刚刚拧开阀门，正准备工作，突然一团火向他迎面扑来，还没等他反应过来，就已经成了一个“火人”„„等惊恐万状的人们把他身上的火扑灭的时候，王志强已经被烧得没了人样。

救护车把王志强紧急送往了平山县红十字医院，经过抢救，王志强保住了性命，但是却严重毁容。医院为王志强做了多次植皮手术，他身上多处被烧伤的部位获得了一定的功能恢复，但是这个本不富裕的家庭却因此要负担19万元的高额医疗费用，而且后续治疗还要花费不少。

巨额的医药费，像一座大山，重重压在了王志强夫妇的身上，他们因此欠下了大量外债。

就在他们为此愁眉不展的时候，“新农合”给他们带来了意外的惊喜。去年9月21日上午，一张高达10万元的保险金支票送到了王志强的爱人范新华手中。望着这张支票，范新华激动得热泪盈眶，她说：“这10万元，对我们家来说真是救命钱！”

经过治疗，现在王志强的病情已经基本上稳定下来，但还需要进一步观察治疗。王志强说，10万元的保险金，自己想都没有想过。这不仅让自己还清了所欠的一些债务，还使自己有了进一步治疗的费用，“新农合”的实惠，自己刚刚参合就真正享受到了。

农民得大病，治疗有保障

“新农合”的全称是新型农村合作医疗。对于这一新的医疗制度，人们已经逐渐熟悉。据记者了解，石家庄市从2005年起全面实施了新型农村合作医疗制度，截止到目前，全市的参合农民已经达到了540多万人，参合率为88％。在一定程度上，“新农合”有效地缓解了广大农民“因病致贫、因病返贫”的问题。

“总体上来说，当前新型农村合作医疗制度的补偿比、封顶线还是比较低的，因此保障力度还不够大，能满足农民普通病症的治疗费用需要，但是农民一旦患了大病、重病，赔付的封顶线仅为2万元，远远无法满足治疗的费用需要„„”河北省医疗学会一位姓张的负责人对记者说。

这的确是一个问题。

有没有一个解决这个问题的方案呢？

回答是肯定的。石家庄市卫生局局长闻宏海在接受记者采访时说，如果农民看病住院的总费用在6万元以下，“新农合”可报付1.5——2万元，城乡医疗救助1万元，剩下的3万元，一般家庭是可以承担的，不至于让一个家庭长期背上沉重的负担。但是如果总费用超过了6万元，一个家庭就可能因病而背上沉重的债务。在这种情况下，经过多方的切磋研究，确定由政府财政按照每位参合农民每年3元的标准投保，由保险公司对患大病、重病的农民给予赔偿，起付线为6万元。参合农民在定点医疗机构就医的，可报费用的80％；在非定点医疗机构就医的，赔付比例为70％；参合农民家庭中18岁以下的独生子女，在同等条件下报销比例可提高5％。

记者在采访王志强时，他说自己根本就没想到“新农合”的赔付数额会有这么高，也不知道这到底是一笔什么样的保险金。通过向平山县新型农村合作医疗管理中心了解，他才最终知道了这是由政府出资为广大农民投了保。

记者从石家庄市卫生局了解到，这种建立在“新农合”基础上的大额医疗保险是一种新型的商业化运行模式，运行思想是由团体入保，让个别需要帮助的人受益，从而解决患大病、重病农民的费用难题。记者从《参合农民大额医疗保险实施方案》上看到，参合农民每人每年保费3元，由各县财政出资，农民无需交纳任何费用，保险期限为1月1日至12月31日。

全面铺开

让更多人受益

据记者了解，自从启动参合农民大额医疗保险以来，平山县政府已经出资109万元，为全县36.38万农民投保了中国人寿大额医疗保险。王志强、齐建磊和另外一位患病农民是首批受益者。今年上半年，全县农民的“新农合”参合率已经达到了97％，同比提高了5个百分点。

平山县是启动参合农民大额医疗保险制度较早的县。石家庄市卫生局农村处处长苏丽告诉记者，目前全市已经有灵寿、晋州、平山三个县（市）开始全面推行参合农民大额医疗保险，其余县（市）也正在酝酿推行。估计不会有多长时间，全市的参合农民都将成为大额医疗保险的受益人。

据记者了解，今年上半年，已经开始运转的三个县（市）就赔付了30多名患大病、重病的农民，每人赔付数万元到十万元不等，有效解决了这些患病农民治疗资金短缺的问题。

“各县的具体赔付标准是不一样的。”石家庄市卫生局农村处苏丽处长告诉记者，具体的赔付标准由各县政府部门与保险公司根据实际情况协议确定，因此并不统一。

赔付手续并不复杂

据记者了解，许多农民对“新农合”都已经了解，但对于建立在“新农合”基础上的这种大额医疗保险还不了解，有些甚至根本不知道还有这种保险。

“由于这部分资金是由政府出的，并不由参合农民负担，因此许多人还‘蒙在鼓里’，这就需要我们加强宣传。”平山县新型农村合作医疗管理中心的一位负责人如是说。

记者了解到，平山县“新农合”大额医疗保险制度规定，患大病、重病的农民住院可报费用按照石家庄市城镇职工基本医疗保险有关规定计算，药用目录和收费价格按照《河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《河北省医疗服务价格手册》执行。医疗总费用在6万——30万元（含）之间的，大额医疗保险封顶线为10万元。医疗总费用在30万元以上的，大额医疗保险封顶线为15万元。大额医疗保险封顶线为参加新型农村合作医疗的农民在一个保险期限（1月1日——12月31日）内一次或多次报销的累计额。大额医疗保险制度建立后，可报销的药品种类大幅度增加，达到了1400多种。

大额医疗保险方案中还有这样的规定：如一个保险期限内人寿保险公司的给付额达不到总保费的80％，总保费的80％与实际给付保费的差额部分转为下一保险费。

记者从中国人寿保险公司了解到，参合农民大额医疗保险赔付的手续并不复杂，只需提供患病的医院证明和费用单据，就可以按照正常的保险理赔程序获得赔付。

2.农民工医保篇二

"总书记说“小康不小康,关键看老乡”。从这个意义看,医保的政府补贴理应向农民倾斜。"

我在河南、湖北的一些村里调研时,总要问问农民兄弟对医疗、医保有什么意见、建议和要求。大伙尽管说法不一,但能看出一个共同的心愿,这就是缩小城乡差别,减轻农民的医疗负担,建设城乡公平的医疗保险制度。我的一个堂弟说:“农民有新农合,市民有城镇居民医保,这‘一合一保’肯定有差别,差的肯定是新农合。”

想想也是这么回事。表面上看,农民与市民都有医疗保险了,政府对农民的补贴也跟市民一样了。但总的看,农民缴的参合费比市民缴的参保费还是少,报销的医疗费也就少。农民缴多少参合费,看起来是当地政府决定的,说到底还是由农民的收入水平决定的。再说深一点,是历史形成的城乡经济差距决定的。反映到医保上,报销上的差距也就不可避免了。这是不是说农民的报销水平就该低?我认为不能这么说,还是有办法逐步缩小医保待遇的。一方面,要大力发展农村经济,增加农民收入,提高农民缴纳参合费的能力;还有一方面,就是政府要增加对农民参合缴费的补贴。我从广播里听到习近平总书记说的一句话,叫“小康不小康,关键看老乡”。从这个意义看,医保的政府补贴理应向农民倾斜。

3.农民工医保篇三

一、因地制宜创新研究模式，强化医保研究体系建设

医改是天下第一难题。而作为医改头等重要任务的医疗保障制度改革，有着涉及面广、情况复杂、政策性强等特性，决定了医疗保险研究体系的构建必须多元化，且具有包容性。近年来，广西医疗保险研究工作牢牢结合地方实际及自身特点，加强横向联合和纵向拉动，运用“团体+个人”“研究会+研究所+院校”“学术研究+工作调研+政策制定”三套研究工作模式，取得了较为满意的效果，推动了医疗保障研究工作在全区的开展。

（一）“团体+个体”，医疗保障研究双管齐下

实践证明，没有政策研究的先行，就不会有医保事业的健康发展。由于种种原因，前些年广西对开展医疗保险研究重视不够，投入有限，力量单薄，许多医保研究工作无从开展。近年来，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅拓宽思路，以本厅为核心平台，整合研究力量，并加强与系统内外研究机构的合作，借外力为我所用，挖掘研究团体的科研能力，加强对医保重大课题项目的研究。与此同时，注重调动个人主观能动性，鼓励大家对医疗保险的难点问题及重大相关政策开展深度研究。

纵观近三年的研究成果，团体机构主要负责重大课题研究，而个人则主攻一些重点难点问题，团体研究项目和个体研究项目比例约各占一半，并获得了不错的成绩：如由广西人力资源和社会保障研究所联合广西财政厅社保处开展的《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》课题项目获得了“贯彻落实十八大精神，全力推动广西人力资源社会保障事业实现新发展”征文一等奖，笔者及广西医科大学研究生陈燕萍合著的《广西职工基本医疗保险基金使用构成的帕累托图分析》论文在中国（中文、科技）核心学术期刊《中国卫生经济》杂志（2014第2期）上发表等，取得了重大突破。

（二）“研究会+研究所+院校”，三位一体支撑重点项目研究

为了更好更广泛地开展医疗保障研究工作，避免出现研究会孤军奋战的局面，近年来，广西医疗保险研究会加强与广西社会科学院、广西科学院、广西人力资源和社会保障研究所、广西财政研究所等研究机构的合作；并加大与广西医科大学、广西大学、广西民族大学、右江民族医学院等区内院校的联系，通过独立研究、联合研究、邀请专家等形式对医疗保险制度建设中的重点和难点问题进行深入研究，已成功合作研究了三项课题：“广西城乡医保统筹问题研究”“医疗保险门诊统筹”“广西城镇职工生育保险费用结算管理模式”等，取得了较好的效果。同时，我厅每年还通过征集科研立项、重大政策课题的形式开展医保研究工作，以研究所为核心平台，厅医疗保险处、社会保险事业局、医疗保险研究会合力开展研究工作，先后开展了《广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹研究》（2010年）、《用医保报销指数规避医保道德风险的政策研究》（2011年）、《广西自治区级医疗保险省级统筹经办管理服务研究》（2012年）、《广西基本医疗保险城乡统筹研究》（2013年）、《医疗保险门诊慢性病管理研究》（2013年）、《广西生育保险经办管理研究》（2013年）、《广西自治区级基本医疗保险异地就医结算难点破解研究》（2013年）等课题研究。这一模式充分运用了各研究机构的科研条件，充分发挥了专业人才的科研能力，研究机构强强联合，在医保很多专业领域实施了突破性的研究，如《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》、《城镇居民医保在大学生群体的推行情况及满意度分析——以驻邕高校为例》、《医疗保险费用控制研究及对策》等研究均获得了较高的评价和较好的奖项，对实践工作具有较好的指导作用。

（三）“学术研究+工作调研+政策制定”，多头并进发挥“献策”“助推”作用

医疗保险研究围绕着社会及群众关注度高、反映较突出的医疗保险问题来确定研究项目，把政策制定、百姓诉求和学术研究有机结合。如为解决具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体参加医疗保险问题，研究机构配合医保行政部门在全区范围开展调研，在此基础上结合实际提出有关对策建议，推动了有关政策的出台。

同时，研究机构通过深入基层开展科学、严谨、扎实、细致的调研工作，了解社情民意特别是老百姓的意愿与要求；通过广泛学习政策、理论研究，深入掌握医疗保险工作的客观规律，准确提出完善医疗保险工作的建议意见；通过积极参与行政主管部门的工作调研及政策讨论，为医疗保险工作的开展及其政策制定提供咨询服务及决策参考。

在广西承担的人力资源社会保障部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作中，广西人力资源社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，选取全区有代表性的市县开展调研，发放问卷500份，实地调研10个县，深入走访企业和职工、农民工代表，在科学调研和问卷分析基础上，最终形成了颇有价值的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》。

最近，广西人力资源社会保障研究所还积极参与由广西壮族自治区党委、政府部署开展的农民工工作专题调研活动，就农民工医疗保障问题深入开展调查研究，并会同有关机构完成了专项调研报告，为完善农民工的医疗保障问题献力献策。

二、围绕中心把握重点，服务改革促进发展

广西医疗保险研究以服务医疗保障工作为中心，从研究探索的角度，广泛开展理论研究与实践探索活动，研究内容涉及医疗保障理论、制度和模式研究、管理体制和运行方式研究、基金监控和反欺诈研究、能力建设研究等方面。近年来，全区城镇基本医疗保险参保人数稳定在1000万人以上，参保率巩固在96%以上，医疗保险研究发挥了较好的助推作用。

（一）为推进医保支付制度改革“出谋”

医保支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆，是“难题”所在，也是“关键”所在。工作中，研究机构积极参与到广西医保支付制度改革的研究中，深入调研、找准问题、认真思考、提出对策，从确定研究改革方案到试点城市，从推动谈判到分析难点问题，从试点评估到制定政策，积极参与全程跟踪深入了解，并积极提出意见和建议。在广西确定了工作基础较好的柳州市为试点先行推进后，反复参与研究改革方案。试点工作启动后，又全程跟进掌握进展，研究分析问题，为改革的推进出谋划策。

（二）为实施城镇居民大病保险制度“献策”

广西是经济后发展的民族地区，经过多年努力全民医保体系已初步形成，绝大多数职工群众的基本医疗需求有了保障。但少数职工群众因罹患重特大疾病而给家庭造成“灾难性支出”的问题尚未得到有效解决，往往因一人罹患大病而使整个家庭或数个家庭受到拖累，贫困潦倒苦不堪言，这已经成为社会广泛关注的热点问题之一。为了行之有效解决这个问题，国家统一部署推进城乡居民大病保险试点工作。研究机构紧紧把握这一医改工作的重点，广泛收集有关资料和数据，认真研究分析已先行开展试点的省区的经验，特别是推行大病保险工作中遇到的问题，结合广西实际情况，提出了制定试点方案的参考意见，较好地促进了广西居民大病保险实施方案的出台。

（三）为开展边境地区居民医疗保障深度研究“造力”

广西陆地边境线长1042公里，有8个边境县（市、区）与越南4个省17个县接壤。同时，边境地区也是广西少数民族的主要聚居地。近年来，在中央和自治区“兴边富民”等多项政策带动下，边境地区经济得到较大发展，人民生活普遍提高。但受多重因素制约，同内地相比，边民养老、看病就医等方面仍存在不少困难和问题。解决好边境居民的社会保障问题，既是解决民生问题、构建和谐社会的必然，也是加强国家安全和国防建设的客观要求，更是提升我国国际形象、鼓舞民族士气的迫切需要。为深入了解边境地区居民养老及医疗保障工作，为国家健全完善有关政策提供决策依据，广西人力资源和社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，经专家论证、现场答辩，成功申报了中国劳动保障科学研究院的《边境地区居民养老及医疗保障问题研究》课题项目。目前此项研究正在推进中。

（四）为广西北部湾经济区医疗生育保险制度同城化“建言”

北部湾经济区是国家发展战略中的重要区域。该区域以首府南宁市为核心，覆盖7个地级市。随着经济区经济社会建设的快速发展和城市化进程的加快以及交通一体化的实现，通信、金融及人力资源和社会保障的同城化迫在眉睫。广西壮族自治区人民政府在《广西北部湾经济区同城化发展推进方案》中明确把“人力资源和社会保障同城化”作为九大同城化项目之一，并要求首先实现就业和社会保险政策体系的统一。时间紧迫、任务艰巨，研究机构不当旁观者，积极配合医疗保险处及三级经办机构理清思路、收集情况、测算数据、调整方案、分析论证，最终形成了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》和《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》等一系列政策文件，为同城化的推进奠定了坚实的基础。

三、注重成果转化运用，确保研究工作落到实处

研究成果只有转化运用，才能指导工作并在实践中加以检验和进一步完善。一直以来，我们注重成果落地工作，着力推广研究成果。研究机构的信息、资源、成果均开放管理，成果共享，服从和服务于改革大局，确保研究成果的转化产生倍加效应。多项重要研究成果得到有关部门的重视，成为决策的参考和依据，更好地服务中心工作，促进医疗保障事业的可持续发展。

（一）配合推开改革的成功经验

在医疗保障各项改革推进过程中，相关研究机构一直注意发挥自身得天独厚的优势，及时了解掌握情况，提出工作意见建议，配合推开成功经验。

在柳州市推进医疗保险支付制度改革试点的过程中，研究机构注意随时跟踪进展情况，全面掌握各种数据，及时分析变化趋势，提出各种对策建议。同时积极配合参与研究制定了《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行付费总额控制办法》，对中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行总额控制。随后又参与研究制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》下发全区，明确从今年起全区所有统筹地区都必须开展基本医疗保险付费总额控制工作。

此外，我们还在总结广西罗城县实施城乡居民医疗保险统一管理体制经验的基础上，集聚国内的有关专家学者为国家级的东兴开放开发试验区城乡医疗保险统筹制定了工作方案、明确了改革的推进步骤。

（二）协助制定和完善相关政策制度

根据研究成果提出政策制定意见和制度完善建议，是研究机构的一项重要职责。通过开展相关数据测算分析，提交课题项目研究报告，参与和协助制定政策，强化研究成果的转化和落地。

如在对柳州、钦州两市居民大病保险的试点情况进行分析评估时，与职工大额医疗统筹制度进行比较，旨在取长补短进一步完善职工大额医疗统筹制度和居民大病保险制度，加快建立重特大疾病保障机制。在对城镇居民大病保险试点政策加强研究的同时，也在着手研究职工大额医疗统筹制度的统一规范和补充完善。

又如针对广西具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体医疗保障问题进行调研分析提出的相关政策建议，加速了《关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》等解决历史遗留问题政策文件的出台。

在广西北部湾经济区人力资源和社会保障同城化推进过程中，研究机构积极配合制定了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》和《广西北部湾大额医疗费用统筹试行办法》等政策文件，推动了北部湾经济区社会保障政策体系的统一。

此外，还围绕基层医疗机构改革，积极参与研究和制定了基层医疗机构定编定岗不定人、医生绩效工资托低不限高等具有广西特色的政策，解决基层医疗机构人员管理和待遇瓶颈问题，也成为了全国医改工作中极富特色的“广西经验”。

（三）收集和提供有关信息和数据

研究机构在日常工作中注意不断采集、积累各种数据和信息，定期不定期地提交给相关的行政部门和经办机构，为其提供咨询服务和决策参考。

每年根据从全区各地提取的信息数据，经过整理筛选成册形成《广西医疗保险基本情况及服务利用》，对每年度全区各市、县（区）医疗保险的参保缴费情况、医疗费支出、待遇水平、门诊医疗服务、住院医疗服务和个人负担水平等近百项数据进行汇总分析，此表册每年提供给医疗保险行政部门和经办机构作决策参考。

在近期广西组织开展的农民工问题大调研活动中，研究会除了积极参与农民工医疗保障的专项调研外，还利用原来多年积累的数据进行归纳整理、比对分析，并提供给各相关专题小组进行参考，为完善农民工医疗保障政策提供依据。

广西人力资源和社会保障研究所承担的人社部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作，最终形成的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》，对包括医疗保险在内的各项社会保险工作现状进行梳理，深入分析实施《社会保险法》中存在的问题，提出完善政策的建议，也为国家宏观研究、顶层设计提供西部省份基础材料。

4.加拿民医保VS美国医保篇四

加拿大全民医保VS美国医保

今年的3月11号，加拿大多伦多妇女学院医院的医生丹尼尔.马丁在美国参议院一个下属委员会的听证会上，介绍加拿大的医疗保障体系，并回答质疑。

加拿大全民医疗保险VS美国医疗保险

来自北科罗拉多的共和党参议员理查德.博尔(Richard Burr)不客气地问道，请问加拿大每年平均有多少病人在等待治疗期间死亡。丹尼尔回答道，这个我不清楚。但是，我知道每年有4万5千名美国人因为没有医疗保险而死亡。

这段对话被美国以及加拿大媒体反复播放，丹尼尔.马丁医生一时间成了网络红人，有些媒体甚至把她称为加拿大的“英雄”。加拿大广播公司的《当下》节目采访了她。

她表示，从来没有想到会因为这个听证会而受到公众和媒体的注意。她说，我很吃惊，我还开玩笑说，我以为只有我妈妈才会看听证会的视频呢。

她说，这显示了全民医疗保健是加拿大人引以为傲的事情。抛开所有的挑战，加拿大全民医疗保健体系中，人们根据需要得到治疗，而不是根据你的经济能力得到服务，这一点是令加拿大人非常骄傲的。

多伦多的医生丹尼尔因在美国国会作证时为加拿大医疗体系辩护而走红。在这次的听证会上，来自世界其他地方的医学专家聚集在一起，各自讲述美国之外的医疗体系的运作，并与美国的体系做出比较。这真不是一件容易的事情。

丹尼尔称，最重要的是，美国的医疗体系正面临改革。他们面对的最重要的两个问题，一个是还有相当一部分人没有医疗保险。也因此，无法支付医疗费用是导致美国人破产的最大一个原因 – 政府需要想办法来减少这个风险;还有一个问题是费用，美国的医疗费用在过去几年有了戏剧化的增长。我觉得，这两点

官方网站：

移民、留学咨询：400-633-3343

是美国目前医疗保险体系面临的问题。

目前，美国政府提出的“可负担的医疗保险”，或者人们更为熟悉的一个叫法是“奥巴马医保”。美国正试图从以前的单一市场运作的医疗保险体系，过渡到市场与政府共同经营的体制，让更多的人加入到保险系统中来，也让更多的人得到医疗体系的保护。

丹尼尔称，很多人问她，美国应该从加拿大医疗保险体系学习些什么。尽管她在听证会上为加拿大体系辩护，但是，也坦率承认，加拿大的医疗保险体制也面临严重挑战。

她说，我想说，相比于加拿大的体系，我更愿意把它看作是文化上的不同。比如绝大多数的情况下，加拿大人需要通过自己的家庭医生，才能进一步去看专科医生。这种文化美国人是否接受。

她也指出，加拿大的医疗保健体系面临很多挑战。比如，有一些人没有家庭医生，这是一个问题。另一个问题是，加拿大某些病例，病人等候时间过长。

加拿大医疗体系中的私人医保收效差

日前，有分析文章称，加拿大的私人医疗体系需要更有效的管理。据2011年的数据，加拿大私人医疗体系的保险收入与支出差距达到了680亿加元。

除了每个省的全民医疗保险系统之外，加拿大有60%的人享有私人医疗保险。这类的私人保险是由人们所在的公司从商业保险公司购买，主要覆盖包括处方药、牙医以及眼科医生等项目。这个体系也是加拿大公共医疗保险

分析称，过去的20年间，私人医疗保险的回报明显降低。在1991年，加拿大人每交付一块钱给私人医保，可以得到92分的回报;但到了2011年，这个数字降低到了74分钱。这意味着，加拿大人要支付更多的私人医保。

而专家们给出的建议是，第一，让公费医疗体系替代私人医保中的某些项目;第二，就私人医疗保险制定新的规则。

（转自加拿大华人网）

5.农民工医保篇五

xx年3月份成立以来，区医保局认真贯彻中央、省、市有关精准扶贫有关精神，按照上级有关文件要求，深入落实医保扶贫政策，细化各项工作举措，助力我区打赢脱贫攻坚战。现将xx医保扶贫工作总结情况汇报如下：

一、高度重视，强力推进。

实施脱贫攻坚医疗保障政策是贯彻落实中央、省、市和区委、区政府精准扶贫重大部署的一项重要举措，对此我局高度重视，成立医保扶贫工作领导小组，局长总负责，副局长专职负责，科室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室于医疗科，落实专人专抓，明确工作职责，细化工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。

二、精心组织，全面落实。

（一）精准落实全员参保。我局对扶贫办、民政局提供的建档立卡贫困户、低保户、困境儿童、特困供养人员xx人多次认真核准落实，对核查出xx名无能力参保的贫困人员协调区财政进行政府资助参保，共计xx元，对死亡、参加职工、学生医保等困难人口基本信息及时修改更新做好标识，确保贫困人口100%参保不漏一人且信息数据完整、准确。

（二）精准落实待遇兑现政策

制定《**区“两定制一兜底”健康扶贫工作方案》，对所有建档立卡贫困户住院费用实行“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制（即基本医保、大病医保、大病补充保险“三重医保”和医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”）。xx年5月份和人保健康保险公司签订了《xx**区建档立卡贫困户医疗保险托底救助协议》，投入xx万元，对全区xx名建档立卡贫困户实施托底救助工程，医疗保险托底救助工作有序开展，实现本区域内“一站式”结算。截止目前，建档立卡贫困群众xx人次发生费用xx万元，享受基本医疗报销xx万元，大病报销xx万元，大病补充报销xx万元，城乡医疗救助xx万元，托底救助xx万元。截止12月底对xx人次低保对象发放医疗救助xx万元，对xx人次扶贫对象发放医疗救助xx万元。

（三）精准落实重症慢性病鉴定长效机制

我局8-9月份对全区建档立卡贫困户进行拉网式排查，对排查出疑似患重症慢性病的400余人，积极与**医院结合进行诊断检查，并出具门诊病历、诊断证明。由我局集中汇总报市医保中心聘请专家统一进行集中鉴定，鉴定结果直接反馈给参予鉴定的每位群众。对无能力行动人员，开通绿色通道，组织专家入户鉴定，确保我区重症慢性病鉴定不漏一人。截止12月底我区共通过重症慢性病鉴定患者561人。

三、强化宣传，提高知晓率。

一是定期开展医保扶贫政策培训会。对办事处、社区卫生服务中心、第一书记、家庭签约医生细致讲解就医流程、报销比例等政策要点，提高一线扶贫工作人员的业务能力。发挥家庭签约医生入户的便利条件，一对一对贫困人员讲解健康扶贫政策。发放宣传单及告知手册2000多份，医保扶贫务实操作手册1000余册，医保扶贫政策张贴画600余张。

二是发挥定点医疗机构窗口效应。在**区人民医院及各社区卫生服务中心入口、费用结算窗口摆放扶贫政策移动宣传栏，进一步加强政策宣传力度。

三是重点村、户重点宣传。**局班子带队先后走访造店、店后、栗井、府城、启心、周窑6村52户进行政策讲解，切实提升群众政策知晓率。

四、存在问题

数据有时间差，扶贫部门数据的动态时间与我们的参保时间有差别，导致提供的建档立卡贫困人员信息不相符，使我们建档立卡户参保缴费工作开展不太顺利。

五、下步工作打算

（一）进一步加大医保扶贫政策宣传力度。通过办事处、第一书记、社区卫生服务中心、家庭签约医生等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照“靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心”的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及。

6.农民工医保篇六

医保

对象城镇失业人员纳入职工医保

此前，我市能以个人身份参加城镇医保的仅有灵活就业人员，此次政策调整后，对象包括：城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、养老保险关系在主城9区并按月领取养老金的人员（包括原所在单位已破产、关闭、解体、撤销及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员；享受超龄人员养老保险待遇的人员）。涉及对象将从6万多增至27万左右。

市劳动保障局副局长王安石介绍：“此次政策调整适用范围为市级统筹区，包括渝中、大渡口、江北、沙坪坝、九龙坡、南岸、渝北、北碚、巴南及北部新区。”

补助

二类人员参保

可获财政补助

此次政策调整对国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员将实行补助。财政按每人每年180元的标准补助，享受补助人员按缴费金额扣除财政补助的差额缴纳参保费用。

国有企业“双解”人员是指进再就业服务中心协议期满，按时与再就业服务中心终止协议，并与企业终止劳动关系的国有企业下岗职工；或自愿提前与再就业服务中心解除协议，并与企业解除劳动关系的国有企业下岗职工。

关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员是指城镇集体所有制企业在关闭破产解体时，已办理退休手续的退休人员。

缴费

个人缴费标准

降至社平工资5%

缴费标准分两个档次

此次政策调整后，基本缴费标准将从上上社平工资的6.3%降至上社平工资的5%，即目前全年缴费1154.9元。王安石说，去年至今，这已是第三次调整个人参保缴费标准了。

“个人参保还有较高的‘二档’供选择。”王安石说，二档的缴费标准是按上本市经济单位职工平均工资的11%缴纳，“考虑到2009年企业缴费比例降低2个百分点，个人缴费比例也将降低2个百分点，即目前全年缴费2078.82元。”

王安石说：“一档不建立个人账户，统筹基金按照职工基本医疗保险市级统筹规定的比例，支付参保人员住院及四种特殊病种的治疗费用，包括恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗和血友病治疗门诊治疗符合规定的医疗费用。二档要建立个人账户，待遇与现行城镇职工标准相同。”

实际缴费至少满十年

此次政策调整后，缴费年限如何规定？王安石解释，医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。

若缴费年限不足的，则须在本人实际缴费年限基础上补缴。“2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同为医疗保险缴费年限，原参加城镇职工基本医疗保险市级统筹和灵活就业人员医疗保险市级统筹的，本人实际缴纳医疗保险费年限也计算为实际连续缴费年限。”王安石介绍。

“以个人身份参加城镇医保是按年缴费，初次参保的按当年实际剩余月份缴费。”市劳动保障局医保处提醒。

退休可一次性缴纳保费

此次政策调整后，达到法定退休年龄的参保人员，均可选择一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，大额医疗保险费应继续缴纳。2008年12月31日前男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险缴费年限不到男30年和女25年的，实际缴费年限最多不超过15年。

“为防止有病参保、无病不保的情况，2009年12月31日前参保的，缴费次月就可以享受医疗保险待遇。”王安石说，2010年1月1日后参保的，则要从连续缴纳医疗保险费的第13个月起，才能享受医疗保险待遇。原参加市级统筹职工基本医疗保险或农民工大病医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外。

记者陈筱莹文

相关专题：你知道医保怎么用吗？

7.农民工医保篇七

2014年2月18日, 福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况, 市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研, 市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。

会上, 宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施, 各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况, 并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后, 对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏, 同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索, 为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。

8.医保主任不保险篇八

支离破碎的学生意外伤害险

中小学生意外伤害保险很不保险!

这是牵涉到千家万户和学校安稳的大事。到底怎么个很不保险?重庆市巫山县检察院决定查个水落石出。

职侦局一科科长李伟被委以重任。这位有着十多年反贪经验的重庆市优秀侦查员也犯难了：学生是由中国人寿保险公司重庆分公司巫山支公司承保的，巫山支公司不具有法人资格，对重庆分公司实行报账制。這样大型的公司难道还会胆敢对小小的学生保费下手?难道在管理上还会漏洞百出?

学生的利益高于一切!再难再险也要上，保险公司账目在重庆，就从重庆开刀。李伟这样想着，于是向检察长陈忠立下军令状：一个月内拿下，还学生和家长一个真实的说法!

侦查员张彪、曾超小试牛刀!市里面的几家银行硬得很，调不出账。李伟只得亲自出马，并请求市院援助，终将涉及巫山支公司的所有银行账本全部提取。

“没有”!“没有”!一个令侦查员们不敢相信的事实出现了：巫山近几年的学生意外伤害保险在重庆分公司的银行账里全都没有。

4月15日，巫山支公司出纳黄某(女)被请进了巫山检察院审讯室。黄某交代，近几年的学生意外伤害险确实没有入保，是按支公司领导的意图由支公司自己支配，收支全部是白条。

事不宜迟!从提取的巫山支公司“包包账”上发现：学生保费俨然成了任人宰割的“小金库”，被蚕食得支离破碎：近70万元的保费，有公司从上到下金额不等的“过年费”发放，有送给相关人员的“过年费”，特别引人注目的，是由一个叫黄久强的人数次领走的“业务拓展费”近40万元。

4月17日，巫山支公司经理余某被传唤。余某的出现，人寿巫山支公司的盖头被羞答答地掀起：学生意外险实则为一个食物链，人头每年20元的学生意外险，学生是食物，学校经办人、教办、人寿支公司，各方吃一点，支公司吃大头。而每年给学生的赔付率极低，所以支公司敢下这着保费不入保的“险棋”。这着险棋也着实太险了，假如学生中发生重大意外伤亡事故，你巫山支公司怎么赔付，你相关负责人不是要将自己陪进监狱吗? 而40万元的“业务拓展费”，更是揭开了与学生险毫无关联的另一桩保险业务的黑幕。

“业务拓展费”撑苦了医保主任的胃

由孱弱的学生险垒起的小金库，犹如五光十色变幻莫测的迷宫，令检察官们一时眼花缭乱。“打蛇还得打七寸”，李伟从纷乱的迷宫里走了出来。

收捡好连日征战的疲劳，着手上演预知的精彩。

4月坞日，黄久强坐在审讯室里忐忑不安。

家长里短!李伟同黄久强玩起了数字游戏。这个数字游戏，把黄久强的家庭收支状况盘了个底朝天。这是黄久强始料不及的，他觉得这个数字游戏很不好玩，很可能要玩出格。

容不得黄久强充分发挥想象空间，一张张“业务拓展费”收据呈现在他的面前，同时李伟那剑一样犀利的目光也刺得他差点流出泪来。迟疑、杜撰、再迟疑、再杜撰，在事实面前，在威严的法律面前，黄久强终于缴械。

据黄久强交代，黄久强本系太平洋保险公司巫山支公司的业务代理，曾代理了巫山县医保中心的大病保险业务。2004年，太平洋保险公司与医保中心解除了此项保险业务合同，人寿保险公司巫山支公司的领导便和黄久强商定，由黄久强代理，将医保中心的大病补充医疗保险业务承保给人寿保险公司，人寿保险公司付给黄久强投保额8％的业务费和黄久强妻子1％的代理工资。黄久强和巫山县医疗保险中心主任周尚明是表兄弟关系，原来在太平洋保险公司做业务时又有多年的“亲密接触”。黄久强与周尚明几次交涉后便达成了合作的意向：巫山县医疗保险中心与人寿保险巫山支公司签订大病补充医疗保险合同，黄久强出面每年付给周尚明(名义为医保中心)5万元的赞助和保额4％的手续费。2005年，周、黄二人商定解除每年5万元的赞助费，直接按保额5％的手续费付给周尚明。

检察官们调取了县医保中心与人寿巫山支公司的往来账目，结果与黄久强的供述完全吻合：2004年至2006年，医保中心共计付给人寿支公司大病补充保险费近500万元，黄久强分十次共付给周尚明手续费27.75万元。

4月18日，黄久强被刑拘，主角周尚明出场了!

周尚明何许人也?重庆知青。文革时下乡到巫山，他发扬了重庆知青勤勉踏实乐观向上的精神，靠自己的奋斗，从乡卫生院做起，一步步地走上了巫山县医疗保险中心主任的位置，可谓是半生清白。但到了权力的巅峰，到了人生的暮年，面对金钱的诱惑，他把持不住，晚节不保。

锐气，外强中干的锐气!周尚明的出场也沿袭了贪官们惯用的伎俩，怒发冲冠，拍桌打凳，又是表功又是诿过，牙缝中不透露出丝毫的过错。

敏锐的判断，职业的信心!4月19日，巫山县检察院果断作出了刑拘周尚明的决定。

在看守所提讯时，李伟从周尚明犹犹豫豫、欲言又止的神情中看出了端倪：趁热打铁、异地审讯的方案出台了。

4月22日午夜一点，李伟等人押送周尚明驱车赶到梁平，兄弟院早已安排妥当。陈忠检察长一路尾随，密切关注着案件的进展情况。

挫其锐气，摸其底气，迫其叹气!在一声声唉声叹气后，4月24日，周尚明交代了受贿的全部过程，受贿次数与金额与黄久强所述基本吻合。他交代受贿的钱除少部分用在重庆购房按揭首付和平时零用外，大部分还在银行卡里，卡藏在家中一个录放机里，家人都不知道。检察人员连夜赶回巫山从其家中搜出银行卡。

周尚明如释重负!他无不感慨地对检察官说，重庆知青精神，他坚守了前半生；可面对重庆“加快率先”，他却误读了后半生：加快受贿，同时也率先进入了牢房。人生难测，世事难料啊!谈及受贿，周尚明慨叹自己胃口太大，可确实消化不了，时时撑得慌，以至于经常做噩梦，梦见检察官用手术刀划开他的胃，从胃中取出一沓沓被胃酸腐蚀的受贿款。

四两力巧拨“无罪”千斤闸

8月15日上午8点半，巫山县人民法院刑事审判厅，由重庆市巫山县人民检察院提起公诉的被告人周尚明受贿案开庭审理。

刘少华、姚宏涛两位年轻检察官端坐在公诉人席!

两位重庆知名律师端坐在辩护人席!

周尚明被两名法警押上被告席!

由巫山县检察院邀请的近二十名人大代表在旁听席上就座，百余名旁听群

众将本不宽敞的审判厅挤得满满当当。

法槌发出一声闷响，审判长宣布开庭。

面对庄严的法庭，面对公诉人无可辩驳的证词，周尚明一反常态，全盘翻供，妄图全面推翻受贿犯罪事实。

周尚明第一招是“耍赖术”。在梁平看守所是被同监室押犯欺负，喝了几大碗冷水，想脱离苦海才说的“谎话”；回巫山看守所后，同样被同室人打骂，加上受检察官引诱，言不由衷。

公诉人针对此耍赖术，出示梁平看守所没有接到报告没有被欺负的证据和巫山看守所发生纠纷时间在后而被告人供述时间在前的证据，以及被告人对自己的供述笔录反复阅读修改和同步录音录像的证据，证实了周尚明是在清醒自愿的状态下供述其犯罪事实，驳倒其耍赖术。

周尚明的第二招是“椿借术”。黄久强是从小由他带大的，对其恩重如山，亲戚间相互扶持，现在他有困难，黄久强借钱给他，合理合法。

公诉人顺水推舟! “恩重如山”不假，正因为有被告人的恩，黄久强才从保险代理中获取了丰厚的回报。可这个恩，是建立在他对公权私用的基础上，建立在黄久强保险代理违法兼职上，建立在违反从事公务活动亲属间回避的规定上。医保中心每打一次钱到人寿保险巫山支公司的账上，黄就暗地里给一次钱给被告人，这难道是借吗?被告人把钱存在卡里藏在音响里，这难道是借吗?黄久强急需用钱时反而向被告人借钱用后来又还给了被告人，被告人还需要借吗?

辩护人的观点更高明：周尚明没有利用职务之便，黄久强没有在周尚明处获取利益，黄久强给周尚明的钱是亲戚间的馈赠，黄久强有自由处分自己财产的权利。一句话：被告人周尚明无罪。

周尚明是干什么营生的，辩护人不会不知道，他是医保中心主任，是国家工作人员，他负责与人寿保险公司签订了保险合同，从中收取钱财，是不是利用职务之便；正因为黄久强与周尚明暗箱操作，谈妥各自利益关系，才使得黄久强从中获取丰厚的利益，没有周尚明的职务之便，黄久强的利益从何而来，保险公司会凭空施舍吗?至于赠与一说，更是痴人说梦，5万元赞助、4％、5％等等手续费二人早已谈谈好了，是权钱交易，更不是黄久强的财产，怎与馈赠挂得上钩?

庭审持续到午后，法官才宣布庭审结束，择日宣判。巫山檢察院请人大代表到院提出意见，代表们一个词是“精彩”，一个词是“希望”：公诉人的公诉精彩纷呈，巫山检察院反腐败工作搞得好，人们看到了反腐倡廉的希望，希望反腐力度更大，希望公诉人才辈出。

巫山县人民法院支持了巫山县检察院的公诉，但在犯罪金额上本着有利于被告人的法律精神，于9月7日作出判决，周尚明受贿23.5万元，以受贿罪判处其徒刑十一年，没收财产3万元，追缴违法所得23.5万元。

“掀起你的盖头来，让我看看你的脸!”这是西部歌王对美女的赞美和神往。可是，掀起某些行业的盖头，人们看到的，是肮脏与丑陋的脸，或者根本没有脸。

9.农民工医保篇九

2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。

1、职工医保新政策的缴费有何变化？

答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。

2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销？答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：（1）起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；（2）报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；（3）报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

3、职工医保慢性病政策有何变化？

答：新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，支付限额就高计算，限额不累计。

4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？

答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。

5、职工医保大额医疗保险有何变化？

答：职工医疗费超过基本医保统筹基金支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。

6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？

答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。

7、职工医保的住院待遇有何变化？答：（1）基本医保统筹基金最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。（2）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：

退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。（3）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。

8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。

9、居民如何选择普通门诊？答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

10、居民医保新政策的住院待遇有何变化？答：（1）基本医疗保险统筹基金支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。

（2）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。

11、居民医保大额补充医疗保险有何变化？

10.医保报销的审核篇十

各定点医疗机构：

为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法

一、审核依据：

1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；

2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；

《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；

5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；

5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

二、审核范围：

1、滕州市城镇职工住院费用；

2、滕州市城镇居民住院费用；

3、滕州市离休干部住院费用；

4、滕州市工伤人员住院费用；

5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；

三、审核内容：

1、审核资料

（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；

②医疗费用正式发票；

③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；

②住院医疗费清单（明细和汇总）；

③住院病历原件；

④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续

①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；

②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；

③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；

④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；

⑤其它按规定应办理的手续。

3、审核医疗费用

①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；

②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；

③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；

⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；

⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。

四、审核方式

1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。

3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。

五、审核结果的处理

1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。

2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。

3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。

4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。

11.学会享受医保篇十一

参保人员只要注意一些看病过程中的细节，就可以做到轻松看病，维护自己的权利。

1主动告知医保身份。

人们无论是看门诊还是住院治疗，都要携带医保手册，如果未带手册会影响参保人的费用报销。因为医保规定门诊交费时需要扫条形码，否则此笔费用会被视为“自费”。住院时还需要将手册留存在医院。

2及时了解住院经过。住院治疗时，一定要向主管医生及时询问病情，详细了解诊治的经过和发生的费用。例如：需要安装心脏支架时，要知道安装的支架是合资的，还是进口的，必要时还需要知道厂家，同时要了解支架的费用和医保的报销比例，还要与医院签署自费、自负协议书。

3出院前与医生沟通。医生为了诊断病情会给患者做许多检查，要及时与医生沟通了解检查结果。

4及时掌握医保政策。各地的医保政策是在不断调整的，应及时掌握医保政策的变化情况，做到节省费用。

12.农民工医保篇十二

6月14日, 中国医疗保险研究会在江苏省连云港市召开医疗保险信息交流专题座谈会, 总结交流各地医疗保险研究 (学、协) 会信息工作的做法和经验, 研究如何健全信息交流工作机制, 进一步做好医保信息交流工作, 以适应健全全民医保体系的需要。

中国医疗保险研究会会长王东进作重要讲话。他回顾了医保信息工作取得的成绩, 强调要充分认识医保信息工作的重要性, 进一步健全医保信息交流工作机制, 做到五个“要有”:一是要有新的理念。树立“信息是资源, 信息是先机, 做好信息工作是基本功”的新理念。二是要有全局观念。把主要精力放在关乎医保大局和中心工作的信息的收集、整理、归纳和分析上来。三是要有创新精神。四是要有问题意识。五是要有组织保证。

会上, 中国医保研究会秘书处和9个省、市介绍了开展医保信息工作的做法, 对加强交流提出了建议。

13.医保题库篇十三

1、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？

答：患者先全额垫付，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算后，患者垫付的费用由医疗机构给予报销。

我院的外诊流程：（1）医务处审批同意（2）患者先全额垫付（3）外诊项目符合基本医疗保险报销的项目按医保结算（4）患者垫付的费用（自费项目除外）由财务处给予报销。

2、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？

答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

3、参保人员在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生的费用，医疗保险基金如何支付？

答：费用的70％纳入医疗保险基金支付范围，个人自费承担30%。

4、先天性疾病就医，医疗保险基金如何支付？

答：除心脏及血管先天性疾病可以按医疗保险基金支付以外，其他先天性疾病均自费。

5、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？

答：于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。

6、医保病人出院后，因同一种疾病在非急诊状态下再次入院，需要间隔几天以上方可办理入院？

答：7天。

7、医保离休人员的床位费，医保基金最高可支付多少？答：80元/床日。

8、患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？

答：不予以支付。

9、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋费用，医疗保险基金是否子以支付？答：不予以支付。

10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？

答：能够提供公安部门关于肇事方逃逸证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。

11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？

答：发病期间发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。

12、在非本人定点医疗机构非急诊就医，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。

13、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、其他违法行为造成的伤害，医疗保险基金如何支付？

答：不予支付。

14、猫、狗等动物抓伤或咬伤，医疗保险基金如何支付？

答：如果是流浪猫、狗等动物抓伤或咬伤可以按医保报销，如果是有主人的猫、狗等动物抓伤或咬伤不能按医保报销。

15、参保人在非本人定点医疗机构急诊就医，其发生的治疗费用，医疗保险基金是否给予支付？

答：（1）使用急诊科的急诊处方并盖有急诊章，或使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。

（2）提供急诊证明。（3）收据盖有急诊章。

16、医保病人门诊次均费用多少？答： 360元。

17、医保大额病人承担的自付比例是多少？

答：医保支付费用一年内10万以上为大额。医保封顶线为30万。在职病人大额自付15%，退休病人大额自付10%。

18、参保人员入住抢救病房有无天数限制？答：没有天数限制，但医生应根据病人病情严格按照诊疗常规入住抢救病房。

19、参保人员入住重症监护病房有无天数限制？（急性心梗有另行规定）答：符合入住指征的限报14天。

20、急性心梗参保病人入住重症监护病房有无天数限制？答：限报7天。

21、参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？

答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。

22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期间此项目多次化验，如果医生在出院诊断证明书上没有相应诊断，医疗保险基金将如何支付？

23、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？答：在一次住院期间内，医疗保险基金仅支付一次费用。

24、定点医疗机构应在住院参保人员出院之日起几个工作日内完成住院医疗费用的结算工作？

答：3个工作日。

25、哪些患者需要首诊社区就诊？答：老年人、无业居民、超转人员。

26、超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，医疗保险基金如何支付？

答：不予支付。

27、对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于„„”、“国外有报道可用于„„”、“试用于„„”、“近年来有关文献报道„„”等描述的适应症，医疗保险基金能否支付？

答：不予支付。

28、外伤患者，出院诊断证明上注明什么是医疗保险基金支付的依据？答：外伤原因。

29、棉签是否属于医疗保险基金支付范围？答：不属于。

30、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，医生应与病人签订什么协议书？

答：自费协议书。

31、医保十种慢性病是指哪些疾病？

答：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。

32、定点医疗机构应如何掌握参保人员的出院开药量？答：原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量。

33、十种慢性病的并发症和伴随症的开药量能否遵照十种慢性病开药量规定？

答：（1）对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，开药量视同十种慢病。

（2）伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。

（3）以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。

34、参保人员在定点医疗机构门诊就医服用中药汤剂，其开药量应如何掌握？答：开药量应按照门诊开药量的有关规定执行，即：“门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量”。

35、出院带药能否带针剂？

答：除胰岛素针剂以外，其他针剂不可出院带药。

36、胰岛素针剂出院带药最多几支？答：2支

37、小抢救的收费标准对参与抢救医师有何要求？答；必须有副主任医师参加。

38、术中免缝拉链，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。

39、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入、庆大霉素注射液用于膀胱冲洗属于什么医保问题？如何避免拒付？

答：属于超说明书适应症用药（或改变用药途径），与病人签自费协议，自费用药可避免拒付。

40、北京市发展和改革委员会、北京市卫生局《关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知》（京发改【2006】237号）中规定，“手术中使用外用盐水不再另行收费。凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费”，对此，医疗保险基金应如何支付其费用？

答：手术中凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费，其费用医疗保险基金不予支付。

41、定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金如何支付？

答:定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金每单肢每天仅支付一次。

42、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”仅指中医药治未病冬病夏治，即三伏贴，每伏贴敷1至3次，可以纳入医疗保险基金支付范围;三伏天以外时间收取的该诊疗项目费用，医疗保险基金如何支付？

答：不予支付。

43、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏贴。一般每伏贴几次符合医疗保险基金支付？

答：一般每伏贴敷1至3次，三伏共需要进行3至9次冬病夏治贴敷治疗。

44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治疗哪些病种？

答：原则上即呼吸系统（支气管炎、支气管哮喘）、风湿与类风湿性关节炎。

45、中药泡洗：按照《北京市统一医疗服务收费标准》，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？

答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包含中草药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费用。

46、中药熏治，可以收取药费吗？

答：可以收取。中药熏治3元/人次，其内容说明中规定“药费另收”。

47、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金如何支付？

答：医疗保险基金仅支付其发病后6个月内的物理、康复治疗的费用。

48、参保人员因其他疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病几个月内的物理、康复治疗费？

答：三个月。

49、医生为参保人员开处方时，如何做到符合医保报销规定？答：根据医保限适征及药品说明书开方，诊断齐全。

50、门诊医生在开药时，如何防止单次开药超量？

答；（1）系统会提示（2）翻看上次开药记录（3）查看病人病历本

51、什么是单次开药超量？

答：按照医保开药急三慢七行动不便不超过15天，十种慢病不超过30天的原则，超出上述开药天数即为单次开药超量。

52、医保、公疗、工伤、新农合、高保、离休、本院职工、自费、生育险的病人使用超报销范围的药品、治疗、检查、材料等项目，是否需要签自费协议？

答：除自费病人以外的费别，只要病人使用了自费、自付、不符合医保物价报销规定的项目，医生都应该与病人签订自费协议书。

53、癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营养剂的费用？

答：处于稳定状态的参保人员使用该药时仍按照医保适应症执行，门诊使用需个人自费负担。住院病人危重期时，符合较长时间不能进食者可以纳入医保报销。

54、阿托伐他汀钙的医保适应症？

答：

1、动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。

55、重症患者使用白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？答：25G。

56、肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？

答：30G。

57、喜炎平注射液说明书适应症是什么？答：支气管炎、扁桃体炎、菌痢。

58、鹿瓜多肽注射液医保限适症是什么？

答：（1）重度骨关节炎；（2）骨折；（3）类风湿性关节炎

59、鹿瓜多肽注射液一个疗程几天？答：15天一个疗程。

60、注射用丹参多酚酸盐医保限适症是什么？答：限心绞痛。

61、多烯磷脂酰胆碱注射液医保限适症是什么？答；限严重肝病。

62、长春西汀注射液说明书适应症是什么？答：脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化。

63、注射用硫酸依替米星限二线用药，如何理解二线用药？

答：基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，方可使用依替米星。

64、胰岛素强化治疗医保限适症是什么？答：（1）Ⅰ型糖尿病；

（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病围手术期限报7天

65、药品适应症中重度疾病、严重合并症应如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年患者诊断为糖尿病是否符合适应症？

答：对于适应症中涉及重度疾病或严重合并症的药品，医疗机构在使用时应严格掌握其适应症，诊断要体现“重度”，如未能提供符合“重度”适应症的相应诊断，医保基金不予支付。

66、医生为保护胃黏膜的病人使用奥美拉唑，为何遭到拒付？答：诊断与说明书适应症不符。

67、西洋参、紫河车作为单味或复方使用，医疗保险基金是否支付？答：不予支付。

68、对于医保范围内可报销的材料，如无任何诊疗项目是否可以单独收费？答：对于有物价收费依据，却没有任何诊疗项目单独申报的医用耗材医保基金不予支付。

69、病人自行在家换药，只需要到医院让医生开些敷料，收据中只有敷料费用，会被医保中心拒付吗？

答：会。因为材料费是伴随相应的诊治项目，没有相应诊疗项目，医保不与支付材料费。

70、何种情况下可以收取“可吸收缝合线”费用，“动脉、深静脉置管”时可以使用吗？

答：“可吸收缝合线”只有在手术（项目编码以“W04”开头的诊疗项目）时才可收取。“动脉、深静脉置管”是治疗费，所以不得收取该缝线。

71、拆线时可以收取换药弯盘及敷料费用吗？

答：拆线内容说明为“含敷料费”，收费标准为0.8元/针，因而只能按照实际数量收取拆线费用，其他任何费用均不得收取。

72、患者足部、背部均有伤口，医生同时予以换药，能否收取2个换药费用？答：不得收取2个换药费用，换药的计价单位是“人次”不是“部位”，所以无论几个部位都只能收取1次换药费用。

73、为患者做腹部穿刺治疗，物价能否允许收取腹腔穿刺包的费用？答：根据物价收费规定，做腹部穿刺时可以收取一次性空针的费用，不能收取腹腔穿刺包的费用。

74、案例：治疗骨关节病时医院需要对患者进行关节腔药品注射，此操作是应该按照关节穿刺（20元/人次）收费还是按照关节穿刺术（119元/例）收费？个别医院仅在病程记录中简单书写操作过程，记录于某日在病房做关节穿刺术。此种情况能否按关节穿刺术收取？关节穿刺与关节穿刺术应如何界定？

答：如定点医疗机构能够提供完整的关节穿刺术的相关手术资料，包括术前谈话、麻醉记录单、手术记录单、术中护理记录单等，可按关节穿刺术（119元/例）进行支付；如只在病程记录中简单书写操作过程，则只能按关节穿刺（20元/人次）进行支付。

75、案例：患者为双侧肢体、胸、腹、背部多发脂肪瘤，同时进行上述部位手术，应按何标准收取手术费？

答：根据北京市物价局、北京市卫生局《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明的通知规定，按照不同切口双侧肢体和双侧器官手术收费的标准，最多收取两例手术费用、一例麻醉费用。

76、诊断“尿潴留”，收费为一次性导尿包1个，物价收费合理吗？医保支付费用吗？

答：不合理收费，医保不报销。（1）缺诊疗项目。

（2）单独收取材料费，没有相应诊疗项目，不符合医保报销规定。

77、门诊病人输液观察治疗，医生同时开具了“门诊常规输液观察费”和“床位费”，是否违反了物价收费政策？

答：违反物价收费政策。同时收取属重复收费。如病人确实需要卧床的，只能开取床位费，不得再另外收取“门诊常规输液观察费”。

78、“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，符合物价规定吗？答：双下肢动、静脉属于“四肢血管”系统，应按单系统收费，将“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，不符合物价规定。

79、患者一次就诊进行多个数字化摄影检查，医保基金如何支付？答：根据北京市物价政策管理规定，数字化摄影检查按人次收费，一次进行多个数字化摄影检查，医保基金只支付一个检查的费用。

80、医生同时给患者开具“腹部B超”及“心脏超声”检查，违反物价收费政策吗？

答：不违反。在超声波检查收费中包括有“各系统超声检查、腔内超声检查、心脏超声检查、超声血管检查”等几大部分，所以“腹部B超（是按系统收费）”及“心脏超声（是按人次收费）”同时开取并不违反物价政策。

81、医生在医生工作站给患者开具超声检查申请时，分别选了“腹部”及“妇产科”检查，会被医保中心拒付吗？

答：会。因为“腹部B超”及“妇产科：子宫、附件”都是“各系统超声检查”系统分类的子项目，医生这样开单，系统会生成两个超声检查费用，所以会被拒付。

82、一次性注射器用于口腔冲洗、换药，医疗保险基金是否予以支付？答：不予支付。

83、对以工伤诊断入院的工伤职工，应按照什么原则进行治疗？答：围绕受伤部位及所患职业病进行治疗。

84、属于治疗工伤以及由工伤引起的其他疾病的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？

答：予以支付。

85、治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？答：不予支付

86、工伤病人出院带药能否带工伤以外其他疾病的药品吗？答：不可以。

87、工伤患者住院床位费，工伤医疗保险基金最高可支付多少？答：24元/床日。

88、房山新农合每张处方不能超过多少元？答： 160元。

89、房山新农合住院周期多少天？

答：住院周期不超过60天，60天以外的费用不予报销。

90、不是我院定点村的房山新农合病人，发生的医药费能在我院报销吗？答：门诊、住院发生的医药费均不能在我院报销。有急诊证明也不可以报销。

91、房山新农合患者出院带药有何规定？答：出院带药自费。

92、房山新农合患者外伤住院有何规定？答：无论何种原因均全额交费。

93、丰台新农出院带药有什么要求？

答：丰农出院带药同医保要求，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。

94、丰台新农合单次门诊诊疗药费不超过多少元？答： 600元。

95、丰台新农合、房山新农合门诊、住院最高封顶线？答：门诊3000元、住院18万元。

96、丰台新农合病人办理转诊转院手续时能转到部队医院吗？答：不能。

97、需要90天结账的人员有哪些？

14.农民工医保篇十四

厦门市人社局介绍, 参加居民基本医疗保险的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生, 都纳入了补充医疗保险的投保范围。

城乡居民补充医疗保险的保险费是每人10元/年, 直接从居民基本医疗保险基金划出, 个人不缴费, 不增加个人负担。而且, 它并不局限于大病, 不设病种, 在一个社会保险年度内, 只要是发生封顶线以上医疗费的所有病种的参保人都可以进入补充医疗保险的理赔范围, 享受大额医疗费的保障。

在基本医保部分的医疗费, 参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算, 无须先垫付再报销, 补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费, 无需提前垫付, 可凭本人的社会保障卡, 直接在定点医疗机构刷卡结算, 个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。

参保城乡居民通过持卡即时结算, 可以得到及时、足额的赔付, 整个理赔服务实现“零垫付”“零资料”和“零等待”。

对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员, 由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司, 保险公司在社保经办机构设置受理窗口, 直接提供现场理赔服务, 既方便又快捷。

开创了全国大病保险的先河→全国首创“补充医疗保险”

早在1997年, 厦门市实施职工基本医疗保险制度时, 就同步为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度, 开了全国大病保险的先河。

2008年7月, 厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度, 不论是城镇居民还是农村居民政府补助一致, 个人缴费一致, 享受待遇一致, 真正实现了“全民医保”。

厦门高度重视大病保障, 从2010年7月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度, 采取“政府主导, 市场化运作”的方式, 通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务, 建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。

补充医疗保险费每人10元/年→大病报销限额达到31万元

厦门市人力资源社会保障局局长李钦辉说, 厦门解决大病医疗保障的创新办法就是“补充医疗保险”:通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式, 解决参保人员大额医疗费用的经济负担问题, “每个参保的城乡居民, 每年由城乡居民基本医疗保险基金投入10元, 一年大病医疗保障的报销限额达到31万元”。

补充医疗保险的具体做法是:厦门市社会保险管理中心作为投保人, 以全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人, 统一向商业保险公司投保补充医疗保险。

补充医疗保险费每人10元/年, 全部由城乡居民基本医疗保险基金承担, 个人不需缴费。在一个社会保险年度内, 参保城乡居民发生封顶线以上的医疗费用, 由补充医疗保险赔付75%, 个人自付25%, 补充医疗保险赔付的限额为21万元, 远高于这次国家公布《意见》中城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%的规定。

城乡居民补充医疗保险制度建立后, 参保城乡居民在一个基本医疗保险年度内, 再加上城乡居民基本医疗保险报销限额的10万元, 其综合保障水平达到了31万元, 为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍, 均超过国家规定城镇居民的6倍, 农村居民的8倍。

据统计, 截至2012年7月, 厦门市共有94.09万城乡居民参加了城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。

既能“保基本”又能“保大病”→2012年度起100元就享“双保险”

厦门市的城乡居民基本医疗保险定位在“保基本”上, 补充医疗保险定位在“保大病”上:即在一个社会保险年度内, 参保城乡居民门诊和住院累计发生的、在封顶线10万元以内的医疗费, 由城乡居民基本医疗保险解决;封顶线10万元以上的大额医疗费, 由补充医疗保险解决。

【农民工医保】推荐阅读：

农民工歌手02-16

农民工维权月01-27