医院二级评审材料目录

医院二级评审材料目录（精选9篇）

1.医院二级评审材料目录 篇一

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

2.二级医院评审相关材料准备 篇二

二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练

•第一章

医院的功能和任务

•第二章

医院服务

•第三章

患者安全

•第四章

医疗质量安全管理与持续改进

•第五章

护理管理与质量持续改进

•第六章

医院管理

•第七章

医院运行

医疗质量与安全监测指标

医院评审相关材料准备

1、评审材料目录的编制

2、评审材料建立和收集 3、3、评审过程中出现的问题4、4、医院评审体现软实力的10个核心内容

5、评审资料目录的编制

6、主要包括二部分：各科室的基础资料目录

7、创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分：

各职能科室

临床医技科室

•具体要求 ：

提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引

计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两 年的一年的，季度的，月、周计划等等

各种制度以及相关文件能达到1400多个

•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性

•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了

评估报告的真实性，要求手写加打印

满意度的调查，要求双向性

•临床科室主要包括十大项关键性资料

1、科室人员构成花名册

2、工作计划3、3、工作总结4、4、人才培养计划5、5、各种制度6、6、岗位职责（前瞻性）

7、7、技术水平8、8、实施情况9、9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、10、科室有关的护理和院感

11、•要求：

材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求 分类更细化，条目更清晰

•评审资料建立和收集

创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：

1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌

2、内容详细完整，门类齐全

3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关

要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备

•四条具体关键性要求：

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明

4、材料编号要全院统一(42131)

•一律要求准备原件的五项内容：

1、科研成果（论文）

2、业务数据报表（三方签字）

3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）

4、院务会议记录

5、总值班记录（所有值班记录都要查）

•上报材料基本管理方法：

1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。

2、进行资料分类登记注册

3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。

4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别 和排列。

5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。

6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。

总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签 字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。

•评审过程中出现的问题

•常见的五个记录和专家不同态度

1、不及时记录（时间过长）

2、无内容记录（空洞）

3、回顾性记录（不要总结是记录）

4、突击性记录（应对检查）

5、编写记录（类似小说）

•要做到五个必须：

1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。

2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。

3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。

4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。

5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。

•应对措施：健全组织、明确职责 成立二级组织

1、医院创建办公室

2、各专科小组 具体职责：

创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。

3、各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。

4、医院评审体现软实力的10个核心内容

（一）5、承担质控中心或质控任务。

6、承担卫生部专科培训基地任务。

7、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务

8、国家临床重点专科：获得一个项目以上

9、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名

10、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）（70%）全面铺开。

7、实施临床路径

8、抗菌素临床应用管理规范

9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。

10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零分。

11、•医院评审体现软实力的10个核心内容

（二）1、平安医院

2、完成重大医疗保障任务

3、医院管理严格

4、卫生支农效果明显（※※）

5、落实医学检查互认工作

6、科学合理用血

7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。

8、重要信息报送准时准确

9、受到卫生部、市表彰：近三个一次以上

3.二级医院评审制度 篇三

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

4.二级中医骨伤医院评审标准 篇四

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

5.评审材料目录及要求 篇五

本科高等学校教师职务评审材料目录及要求

一、报送材料的项目

1、省职改办统一印制、核发的《评审单》原件（一人一张）；

2、《申报 职务任职资格花名册》（一式2份及电子文本）必须使用2014年版，请按正高、副高、中级、初级的顺序，按专业相对集中填报；

3、经单位核实、使用省职改办最新版《湖北省职称管理信息系统》上报生成的数据库；

4、《高等学校教师职务任职资格评审表》（一式2份，省教育厅印制）；

6、《综合材料一览表》（一式16份）；

7、代表作1部（篇、件），提供原件；

8、其他材料（按以下顺序编号、装订成册）；

（1）个人和用人单位分别签字、盖章的《个人申报专业技术任职资格诚信承诺书》

（2）公示证明一式2份，1份进评审材料，1份由用人单位留存。没有提交承诺书和公示证明的一律不接收材料。

（3）高等学校教师资格证书复印件；

（4）学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

（5）任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

（6）专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（7）专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（8）其他相关奖励证书复印件；

（9）《任现职以来教学工作情况证明材料》原件及教案；（10）科研材料；

（11）2012、2013年《专业技术职务考核登记表》各1份，提供《考核表》复印件的需经单位人事部门签字盖章。非国有单位未进行考核的，由所在单位提供书面说明。

（12）个人业务总结一份。

二、报送材料的内容及要求

1、《评审表》中填写的字迹要清晰工整，一律用钢笔或水性笔在原始表格上填写，不得打印。

2、综合材料一览表，由单位组织填写，其填写内容要全面、规范、客观、真实，科（教）研情况必须要有与其相对应的证明材料。综合材料一览表要严格按我办提供的表样复制，用A3型纸打印，不得手抄和另加附页。

3、外语测试证明材料

外语考试成绩应符合规定的等级要求，凡属外语免试或不作必备条件要求的人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批。

4、计算机测试证明材料

——

计算机等级考试成绩应符合规定的等级要求，凡属计算机免试人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批，提供计算机免试证明材料。

5、教学材料

①教学材料必须是任现职以来（或近五年来）的； ②提交近年来所教主要课程教案为一讲内容，不超过15页。教案需经学校教务部门审核并盖章，确为本人授课所用；

③教学奖励情况是指任现职以来在教学质量、教书育人等教学方面的奖励；

④教学工作量必须由教研室或系一级提供，学校教务或师资部门审核盖章；

⑤减免教学工作量的应予以说明。

6、科研材料

①科研成果必须是任现职以来的；

②著作或论文必须是公开出版或发表的，科研成果必须提供鉴定书或获奖证书或立项证明；

③在国际性、全国性学术组织召开的学术会议上交流的报告、论文，必须是收入公开出版的论文集的，检索报告必须为原件；

④凡属与他人合作的科研项目，合作出版的教材、著作等，必须明确地指出所担负的数量和所处的地位及作用，并附上其他合作者出具的证明材料。

三、报送材料的程序及要求

1、报送的材料要注明代表作，代表作1部（篇）；

2、破格晋升人员必须提供《专业技术职务破格人员资格审查表》；

3、报送的材料必须规范。所有材料必须装入纸质档案袋，并在封面、封底贴上统一标签。论文、专著除代表作提供原件外，其他只须复印封面、目录、本人所承担研究或撰写部分的内容及封底等。除《评审表》、《综合材料一览表》和较厚的专著外，其他材料均应装订成册。装订必须整齐、干净、美观、大方。首页附目录，目录的编号须与材料的编号相一致。提供的复印件均需由单位人事职改部门审核并加盖公章。

4、中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函。

四、申报高级职称人员需单独盖章提供的材料（申报人员按高级职务任职资格花名册顺序排序），清单如下：

1、封面；

2、评审单原件（纳入岗位设置的单位必须提供，其他无）；中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函；

3、破格、转评申报表原件；

4、高等学校教师资格证书复印件；

5、学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

6、任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

7、专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

8、专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材——

料原件。

附件2：

高职高专院校教师职务评审材料目录及要求

一、报送材料的项目

1、省职改办统一印制、核发的《评审单》原件（一人一张）；

2、《申报 职务任职资格花名册》（一式2份及电子文本）必须使用2014年版，请按正高、副高、中级、初级的顺序，按专业相对集中填报；

3、经单位核实、使用省职改办最新版《湖北省职称管理信息系统》上报生成的数据库；

4、《高等学校教师职务任职资格评审表》（一式2份，省教育厅印制）；

6、《综合材料一览表》（一式16份）；

7、代表作1部（篇、件），提供原件；

8、其他材料（按以下顺序编号、装订成册）；

（1）个人和用人单位分别签字、盖章的《个人申报专业技术任职资格诚信承诺书》；

（2）公示证明一式2份，1份进评审材料，1份由用人单位留存。没有提交承诺书和公示证明的一律不接收材料；

（3）高等学校教师资格证书复印件；

（4）学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

（5）任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

（6）专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（7）专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（8）其他相关奖励证书复印件；

（9）《任现职以来教学工作情况证明材料》原件及教案；（10）科研材料；

（11）2012、2013年《专业技术职务考核登记表》各1份，提供《考核表》复印件的需经单位人事部门签字盖章。非国有单位未进行考核的，由所在单位提供书面说明；（12）个人业务总结一份。

二、报送材料的内容及要求

1、《评审表》中填写的字迹要清晰工整，一律用钢笔或水性笔在原始表格上填写，不得打印。

2、综合材料一览表，由单位组织填写，其填写内容要全面、规范、客观、真实，科（教）研情况必须要有与其相对应的证明材料。综合材料一览表要严格按我办提供的表样复制，用A3型纸打印，不得手抄和另加附页。

3、外语测试证明材料

外语考试成绩应符合规定的等级要求，凡属外语免试或不作必备条件要求的人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批。

4、计算机测试证明材料

——

计算机等级考试成绩应符合规定的等级要求，凡属计算机免试人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批，提供计算机免试证明材料。

5、教学材料

①教学材料必须是任现职以来（或近五年来）的； ②提交近年来所教主要课程教案为一讲内容，不超过15页。教案需经学校教务部门审核并盖章，确为本人授课所用；

③教学奖励情况是指任现职以来在教学质量、教书育人等教学方面的奖励；

④教学工作量必须由教研室或系一级提供，学校教务或师资部门审核盖章；

⑤减免教学工作量的应予以说明； ⑥教学实践应具备下列条件：

a、专业课（含专业基础课）教师，须与企业、行业建立长期、稳定的科技合作关系，在行业、企业的技术领域具有一定的影响力，或主持实验室（实训车间、实训基地）建设或新产品的开发、研制和生产或产学研项目；或取得相应的职业资格证书或副高级以上非教师系列专业技术资格，或技师以上技能等级证书。

b、公共课教师社会实践或社会调查须累计达到3个月以上。

6、科研材料

①科研成果必须是任现职以来的；

②著作或论文必须是公开出版或发表的，科研成果必须提

供鉴定书或获奖证书或立项证明；

③在国际性、全国性学术组织召开的学术会议上交流的报告、论文，必须是收入公开出版的论文集的，检索报告必须为原件）；

④凡属与他人合作的科研项目，合作出版的教材、著作等，必须明确地指出所担负的数量和所处的地位及作用，并附上其他合作者出具的证明材料。

三、报送材料的程序及要求

1、报送的材料要注明代表作，代表作1部（篇）；

2、破格晋升人员必须提供《专业技术职务破格人员资格审查表》；

3、报送的材料必须规范。所有材料必须装入纸质档案袋，并在封面、封底贴上统一标签。论文、专著除代表作提供原件外，其他只须复印封面、目录、本人所承担研究或撰写部分的内容及封底等。除《评审表》、《综合材料一览表》和较厚的专著外，其他材料均应装订成册。装订必须整齐、干净、美观、大方。首页附目录，目录的编号须与材料的编号相一致。提供的复印件均需由单位人事职改部门审核并加盖公章；

4、中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函。

四、申报高级职称人员需单独盖章提供的材料（申报人员按高级职务任职资格花名册顺序排序），清单如下：

1、封面；

2、评审单原件（纳入岗位设置的单位必须提供，其他无）；中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发—— 的接受委托评审函；

3、破格、转评申报表原件；

4、高等学校教师资格证书复印件；

5、学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

6、任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

7、专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

8、专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件。

附件3：

实验技术职务人员评审材料目录及要求

一、报送材料的项目

1、省职改办统一印制、核发的《评审单》原件（一人一张）；

2、《申报 职务任职资格花名册》（一式2份及电子文本）必须使用2014年版，请按正高、副高、中级、初级的顺序，按专业相对集中填报；

3、经单位核实、使用省职改办最新版《湖北省职称管理信息系统》上报生成的数据库；

4、《专业技术职务任职资格评审表》（一式2份，省职改办印制）；

6、《综合材料一览表》（一式16份）；

7、代表作1部（篇、件），提供原件；

8、其他材料（按以下顺序编号、装订成册）；

（1）个人和用人单位分别签字、盖章的《个人申报专业技术任职资格诚信承诺书》；

（2）公示证明一式2份，1份进评审材料，1份由用人单位留存。没有提交承诺书和公示证明的一律不接收材料；

（3）综合水平能力测试证书复印件；

——

（4）学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；（5）任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

（6）专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（7）专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（8）其他相关奖励证书复印件；

（9）《任现职以来教学工作情况证明材料》原件及教案；（10）科研材料；

（11）2012、2013年《专业技术职务考核登记表》各1份，提供《考核表》复印件的需经单位人事部门签字盖章。非国有单位未进行考核的，由所在单位提供书面说明；

（12）个人业务总结一份。

二、报送材料的内容及要求

1、《评审表》中填写的字迹要清晰工整，一律用钢笔或水性笔在原始表格上填写，不得打印。

2、《综合材料一览表》，由单位组织填写，其填写内容要全面、规范、客观、真实，科（教）研情况必须要有与其相对应的证明材料。《综合材料一览表》必须按我办提供的表样复制，用A3型纸打印，不得手抄和另加附页。

3、外语测试证明材料

外语考试成绩应符合规定的等级要求。凡属外语免试或不作必备条件要求的人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批。

4、计算机测试证明材料

计算机等级考试成绩应符合规定的等级要求。凡属计算机免试人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批，提供计算机免试证明材料。

5、教学材料

①教学材料必须是任现职以来的；

②著作、实验教材必须是公开出版的，论文必须是公开发表的，科研成果必须提供鉴定证书或获奖证书或立项证明；

③凡属与他人合作的科研成果，编辑出版的著作及实验教材等，必须明确地指出所担负的数量、所处的地位及作用，并附上其他合作者出具的证明材料。

三、报送材料的程序及要求

1、报送的材料要注明代表作，代表作1部（篇）；

2、破格晋升人员必须提供《专业技术职务破格人员资格审查表》；

3、报送的材料必须规范。所有材料必须装入纸质档案袋，并在封面、封底贴上统一标签。论文、专著除代表作提供原件外，其他只须复印封面、目录、本人所承担研究或撰写部分的内容及封底等。除《评审表》、《综合材料一览表》和较厚的专著外，其他材料均应装订成册。装订必须整齐、干净、美观、大方。首页附目录，目录的编号须与材料的编号相一致。提供的复印件均需由单位人事职改部门审核并加盖公章；

4、普通高等学校、省属成人高等学校的评审材料可直接送我办，市、州电大、教育学院的评审材料由市、州教育局归口报送我办；

5、中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职——

改办下发的接受委托评审函。

四、申报高级职称人员需单独盖章提供的材料（申报人员按高级职务任职资格花名册顺序排序），清单如下：

1、封面；

2、评审单原件（纳入岗位设置的单位必须提供，其他无），中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函；

3、破格、转评申报表原件；

4、综合水平能力测试证书复印件；

5、学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

6、任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

7、专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

8、专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件。

附件4：

中等专业学校教师职务评审材料目录及要求

一、报送材料的项目

1、省职改办统一印制、核发的《评审单》原件（一人一张）；

2、《申报 职务任职资格花名册》（一式2份及电子文本）必须使用2014年版，请按正高、副高、中级、初级的顺序，按专业相对集中填报；

3、经单位核实、使用省职改办最新版《湖北省职称管理信息系统》上报生成的数据库；

4、《中等专业学校教师职务任职资格评审表》（一式2份，省教育厅印制）；

6、《综合材料一览表》（一式16份）；

7、代表作1部（篇、件），提供原件；

8、其他材料（按以下顺序编号、装订成册）；

（1）个人和用人单位分别签字、盖章的《个人申报专业技术任职资格诚信承诺书》；

（2）公示证明一式2份，1份进评审材料，1份由用人单位留存。没有提交承诺书和公示证明的一律不接收材料；

（3）高等学校教师资格证书复印件；

——

（4）学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；（5）任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

（6）专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（7）专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（8）其他相关奖励证书复印件；

（9）《任现职以来教学工作情况证明材料》原件及教案；（10）科研材料；

（11）2012、2013年《专业技术职务考核登记表》各1份，提供《考核表》复印件的需经单位人事部门签字盖章。非国有单位未进行考核的，由所在单位提供书面说明；

（12）个人业务总结一份。

二、报送材料的内容及要求

1、《评审表》中填写的字迹要清晰工整，一律用钢笔或水性笔在原始表格上填写，不得打印。

2、《综合材料一览表》，由单位组织填写，其填写内容要全面、规范、客观、真实，科（教）研情况必须要有与其相对应的证明材料。《综合材料一览表》要严格按我办提供的表样复制，用A3型纸打印，不得手抄和另加附页。

3、外语测试证明材料

外语考试成绩应符合规定的等级要求，凡属外语免试或不作必备条件要求的人员，须按照《进一步明确我省有关职称政

策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批。

4、计算机测试证明材料

计算机等级考试成绩应符合规定的等级要求，凡属计算机免试人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂职改办[2011]12号）规定的程序进行审批，提供计算机免试证明材料。

5、教学材料

①教学材料必须是任现职以来或近五年来的；

②提交近年来所教主要课程教案为一讲内容，不超过15页。讲稿需经学校教务部门审核并盖章，确为本人授课所用；

③教学奖励情况是指任现职以来在教学质量、教书育人等教学方面的奖励；

④教学工作量必须由学校教务或师资部门审核盖章。减免教学工作量的应予以说明。

6、科研材料

①科研成果必须是任现职以来的；

②著作、教材必须是公开出版（专业性很强的教材虽未出版但必须是省级同类学校交流使用两年以上）的，论文必须是公开发表的，科研成果必须提供鉴定书或获奖证书或立项证明，推广科研成果必须是经县级人民政府证明取得重大经济和社会效益的；

③凡属与他人合作的科研项目，合作出版的教材、著作等，必须明确地指出所担负的数量、所处的地位及作用，并附上其——

他合作者出具的证明材料。

三、报送材料的程序及要求

1、报送的材料要注明代表作，代表作1部（篇）；

2、破格晋升人员必须提供《专业技术职务破格人员资格审查表》；

3、报送的材料必须规范。所有材料必须装入纸质档案袋，并在封面、封底贴上统一标签。论文、专著除代表作提供原件外，其他只须复印封面、目录、本人所承担研究或撰写部分的内容及封底等。除《评审表》、《综合材料一览表》和较厚的专著外，其他材料均应装订成册。装订必须整齐、干净、美观、大方。首页附目录，目录的编号须与材料的编号相一致。要求提供复印件的，复印件均需由单位人事职改部门审核并加盖公章；

4、省属中等专业学校，由省直主管部门签署意见后再报我办，市、州所属中等专业学校的评审材料由市、州教育局归口报送我办。提供的复印件均需由单位人事职改部门审核盖章；

5、中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函。

四、申报高级职称人员需单独盖章提供的材料（申报人员按高级职务任职资格花名册顺序排序），清单如下：

1、封面；

2、评审单原件（纳入岗位设置的单位必须提供，其他无）；中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发

— 17 — 的接受委托评审函；

3、破格、转评申报表原件；

4、中等学校教师资格证书复印件；

5、学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

6、任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

7、专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

8、专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件。

——

附件5：

中小学教师职务评审材料目录及要求

一、报送材料的项目

1、省职改办统一印制、核发的《评审单》原件（一人一张）；

2、《申报 职务任职资格花名册》（一式2份及电子文本）必须使用2014年版，请按高级教师、一级教师、二级教师、三级教师的顺序，按专业相对集中填报；

3、经单位核实、使用省职改办新版《湖北省职称管理信息系统》上报生成的数据库；

4、《中小学教师职务任职资格评审表》（一式2份，省教育厅印制）；

5、《综合材料一览表》（一式16份）；

6、其他材料（按以下顺序编号、装订成册）；

（1）个人和用人单位分别签字、盖章的《个人申报专业技术任职资格诚信承诺书》；

（2）公示证明一式2份，1份进评审材料，1份由用人单位留存。没有提交承诺书和公示证明的一律不接收材料；

（3）中小学教师资格证书复印件；（4）学历学位证书复印件；

（5）任职资格证书复印件；

（6）专业技术职务计算机考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

（7）综合水平能力测试证书复印件；（8）其他相关奖励证书复印件；

（9）《任现职以来教学工作情况证明材料》原件及教案；（10）教（科）研材料（代表水平的论文、论著提供原件，其它科研成果材料须复印封底、封面、目录及所承担的部分）；

（11）2012、2013年《专业技术职务考核登记表》各1份，提供《考核表》复印件的需经单位人事部门签字盖章。非国有单位未进行考核的，由所在单位提供书面说明；

（12）个人业务总结一份。

二、报送材料的内容及要求

1、《评审表》中填写的字迹要清晰工整，一律用钢笔或水性笔在原始表格上填写，不得打印。

2、《综合材料一览表》，由单位组织填写，其填写内容要全面、规范、客观、真实，科（教）研情况必须要有相应的证明材料。《综合材料一览表》必须按我办提供的表样复制，用A3型纸打印，不得手抄和另加附页。

3、计算机测试证明材料

计算机等级考试成绩应符合规定的等级要求。凡属计算机免试人员，须按照《进一步明确我省有关职称政策的通知》（鄂——

职改办[2011]12号）规定的程序进行审批，提供计算机免试证明材料。

4、教学材料

① 教学材料必须是任现职以来（或近五年来）的； ② 提交近年来所教主要课程教案为一讲内容，不超过15页。讲稿需经学校教务部门审核并盖章，确为本人授课所用；

③ 教学奖励情况是指任现职以来在教学质量、教书育人等教学方面的奖励；

④ 教学工作量必须由学校教务部门提供、审核盖章，减免教学工作量的应予以说明。

5、教（科）研材料

（1）教（科）研成果必须是任现职以来的；

（2）教（科）研论文必须是发表的，编写的教材、教学参考资料必须是经使用证明质量较高的，实验改革和教学改革成果等，都必须是得到区（县）级及以上教育行政部门或其组织的专家机构评估认可的；

（3）在国际性、全国性学术组织召开的学术会议上交流的报告、论文，必须是收入公开出版的论文集的；

（4）凡属与他人合作发表的教（科）研论文，编写的教材（教参），共同完成的实验改革和教学改革成果等，都必须明确地说明其所担负的数量、所处的地位及作用，并附上其他合作者出具的证明材料。

三、报送材料的程序及要求

1、报送的材料要注明代表作，代表作1部（篇）；

2、破格晋升人员必须提供《专业技术职务人员资格审查表》；

3、报送的材料必须规范。所有材料必须装入纸质档案袋，并在封面、封底贴上统一标签。除《评审表》、《综合材料一览表》和较厚的专著外，其他材料均应装订成册。装订必须整齐、干净、美观、大方。首页附目录，目录的编号须与材料的编号相一致。提供的复印件均需由单位人事职改部门审核并加盖公章。

四、申报高级职称人员需单独盖章提供的材料（申报人员按高级职务任职资格花名册顺序排序），清单如下：

1、封面；

2、评审单原件（纳入岗位设置的单位必须提供，其他无），中央部委或其他中央在鄂单位所属学校，须提供省职改办下发的接受委托评审函；

3、破格、转评申报表原件；

4、中小学教师资格证书；

5、综合水平能力测试证书复印件；

6、学历学位证书复印件（按从低到高顺序装订）；

7、任职资格证书复印件（转系列评审还应提供低一级任职资格证书复印件）；

8、专业技术职务外语考试合格证书复印件或免试证明材料原件；

——

6.等级医院评审检验科制度目录 篇六

第二轮等级医院评审（2013版）

检验科新开展项目审批程序

检验科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存储使用制度

标本溢洒处理流程

检验科医疗废弃物处理流程

菌种、毒株管理制度

检验科化学危险品管理制度

检验报告单审核签字制度

检验标本复检制度

检验报告单书写制度

检验报告单发放制度

检验结果反馈制度

检验科试剂采购制度

检验科质控品、标准品管理制度

检验科试剂使用登记制度

检验科试剂管理制度

检验科试剂采购流程

标本采集、储存、运输、接受、处理制度 检验科标本接受流程

7.医院二级评审材料目录 篇七

为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。

6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。

6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满

足供应，开展监管评价。

6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。

6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。

6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

3.有安全防护的监管和完整的监管资料。

4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。

6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。

6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。

4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用视频监控资源。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。

6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。

5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。

8.医院二级评审材料目录 篇八

（条款代码：2.4.4.1）

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

一、条款目录 【C】级材料

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】级材料符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】级材料符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。2.转诊、转科患者知情同意书。

3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4.凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。5.病人转诊、转科交接记录本。符合【B】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。符合【A】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程

一、留观制度及流程

1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。

2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)符合入院条件病区暂无床者。

(四)其他需要留观者。

3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。

4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医

生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到“六掌握”:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。

8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。

2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。

2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。

4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。

5、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

四、转科制度及流程：

1、病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。

2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。

3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）

4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。

5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

五、转院制度及流程：

1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。

2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

凤庆县人民医院转诊(转院)患者交接制度

1．需要转院的患者由主管医生提出、科主任批准，医务处备案，患者所在科室与转入医院联系，征得转入医院同意后方可转院。

2．确保患者转院安全，转院前主管医师须认真检查、评估患者病情，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后，方可转院。并将风险及注意事项告知患者。

3．危重患者转院时原则上派医务人员护送；根据病情准备相应急救物品及药品。

4．患者转院时，应将患者病情和相关病历资料随同转出，以保障诊疗的连续性。

5．社区卫生服务机构上转患者，医疗事务中心提前与相关科室联系落实安排，做好转诊患者相关信息登记，并将双向转诊上转单转交给接诊医生：接诊医师根据转诊医生的病情介绍及提供的相关检查和治疗资料对患者进行评估、检查和诊疗。

6．符合下转条件患者转回社区卫生服务机构时，主管医生填写双向转诊下转单，注明治疗经过和目前病情状况及下一步康复计划，由转诊患者转交社区卫生服务机构；医疗事务中心电话通知社区卫生服务机构并做好转诊患者相关

9.医院二级评审材料目录 篇九

根据《中医医院评审暂行办法》和《国家中医药管理局办公室关于开展二级中医院评审工作的通知》（国中医药办医政函〔2013〕7号），《陕西省中医药管理局关于2014年二级中医医院评审工作的通知》（陕中医药函〔2014〕50号）文件精神要求，耀州区孙思邈中医院参加二级中医医院评审，我局要高度重视，精心组织，周密安排，结合医院院实际情况，经局委会研究决定，成立二级综合卫生局评审迎评领导小组，领导小组下设办公室，办公室在卫生局，陈荣兼任迎评领导小组办公室主任。

领导小组名单:

组长：何耀臣耀州区卫生局局长

副组长：吕根兵耀州区孙思邈中医院院长

成员：

陈荣耀州区卫生局办公室主任

张高丁耀州区卫生局医政科主任

乔志宏耀州区孙思邈中医院副院长

王晓艳耀州区孙思邈中医院二甲办主任

领导小组分工如下：

何耀臣、吕根兵负总责，总调度；乔志宏、王晓艳负责医疗护理管理、临床医技科室与医院感染；陈荣、张高丁负责医院管理、信息管理、财务管理、后勤保障等。各科室要相互配合，协调一致，共同完成二级中医医院评审工作