加强医保病人管理

2024-11-18

加强医保病人管理（共13篇）

1.加强医保病人管理篇一

关于个别病人医保协议指标管理超限的请示

尊敬的***人力资源和社会保障局医保中心：

我院按照上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，我院针对下发的《南江县2015年度定点医疗机构医保工作考核细则》定期组织人员对医保目标控制管理使用情况进行自查，医院医保工作总体运行正常，医保服务、信息、财务、总协议指标控制管理均在医保考核细则要求范围之内。通过自查发现我院医保工作虽然取得了一定成绩，但距上级要求还有差距，面临一些实际问题，出现部分特殊病人医保协议指标控制管理住院天数和费用超限，超限原因汇报如下:

一、在近年来我市积极推动的重点乡镇建设政策的影响下，我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院门诊及住院人数增加较快。我院是辖区内和临近片区内属于较大型综合性医院，是特殊疾病、慢性病、老年病就诊首选。上述疾病有其特殊性，住院时间较长，相对费用走高。

二、在上级各部门领导的关心支持下，我院积极引进专业技术人才，通过区域医疗协作、对口帮扶、自主招聘等形式，我院引进和培养一批人才，以张兴华副主任医师、何向阳主治医师、赵婉容主管检验技师为代表的医务人员加入极大的提高了我院技术水准。加快了特殊疾病、慢性病、老年病病人回归。

三、在全院工作人员的共同努力，在加强打造原有重点科室的基础上又新增了中医科，我院中医特色诊疗发展迅速，新添了一大批具有中医特色的医疗器材和诊疗项目，中西医结合疗法对一些内科疑难危重病有较好的疗效，对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。中医科对慢性病、老年病的治疗向来有优势，以其独特、稳定的疗效和准确的市场定位，吸引了不少慢性病、老年病前来就诊。

四、我院积极与上级医院协调联系，签订协作医院，上级医院在医疗业务上给予指导和帮扶，我院利用机会增加外派进修学习时间和批次，壮大了医院技术力量，新增了部分项目和新的手术方式，医院开展了DRA、动态心电图、红光治疗仪、深部热疗、小针刀、微创手术、臭氧治疗等。这些项目的实施，快速有效提高了医院的诊治水平，也不可避免地导致费用增加和时间延长。但对比外出治疗费用相对较低。

五、部分医疗耗材和药材价格上涨较快。随着市场物价大幅度的增长，中药材、中成药的价格全线上涨，医用材料的成本费用也水涨船高。

六、新材料的临床应用优势已越趋明显，如外科手术用的超声刀、吻合器、缝合器、补片等，有效减少了出血、感染的术后并发症，大大改善了患者的生活质量，减轻了患者痛苦，提高了医疗质量满意度。新材料应用也造成费用的上升，尤其是高价耗材的使用。

七、有些患者已不需要住院治疗，仅需生活照顾，但由于其家庭原因，家属以种种理由拒不出院，既造成费用的增高，又影响医院床位的周转和有效使用。医保有关政策很难执行，如医保规定住院患者不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第3天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用，医保基金不予结付。如强硬一点让其出院，则引发医患矛盾。类似这样的患者越来越多，导致住院时间超长、费用超高。少数患者的拒绝出院，已成为当前困扰医院工作的难题。

基于以上客观原因，我院去年度的医保费用有一定程度超标。对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。这既减少了病人的麻烦，也节省了病人的开销，相对而言病人在我院的花费和时间就要有所增加，但是这相对于病人以往转院所需花费的医保费用是相对减少的。恳请贵局能够体察原因，把特殊病人医保协议指标管理住院天数和费用超限不纳入医保考核指标之内。

我院在今后的工作中将认清形势，转变观念，加强宣传，积极应对，进一步加强正确引导，合理定价，加强管理，定期检查，加强考核，规范医疗行为，经常对医务人员进行“三合理”教育，对合理性费用增长，给予正确引导，保护医务人员的积极性和创造性。保证病人合法权益同时的积极寻求降低住院时间和费用方法。减少医院卫生资源的浪费。为卫生事业健康稳定持续发展注入活力。

*****中心卫生院

2015年12月18日

2.加强医保病人管理篇二

在现行医保制度执行过程中,收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解,加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际,要想加强收费管理,就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手,确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果,满足医保制度需要,提高收费管理的整体效果。为此,我们应对收费管理引起足够的重视,并根据现行医保制度的实际需要,制定具体的收费管理措施。

2 现行医保制度下,收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行

在现行医保制度下,基本医疗保险付费总额控制管理办法,是医院收费管理的基本依据,同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解,以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求,医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行,同时还要符合管理办法的基本要求。所以,加强对医院收费管理依据的了解,并掌握收费管理依据是十分重要的。

2. 1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解

为了更好的开展收费管理工作,医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解,弄清楚收费核算内容的核心,以及收费核算工作的注意事项,为收费管理工作提供有力的指导,使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点,提高收费管理工作的开展效果,满足收费管理工作的实际需要。因此,加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解,是做好收费管理工作的前提。

2. 2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点

由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革,医疗保险机构按照 “总额控制、科学发展”的原则,实行基本医疗保险付费总额控制,建立激励机制,来引导医疗机构自我管理、自我约束,合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额,年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。

为了更好的开展医疗保险工作,在医院收费核算工作中,应在了解收费管理工作内容的基础上,掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点,医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失( 扣款) ,并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点,制定具体的收费管理措施,提高收费管理的实效性。因此,掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。

2. 3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容

现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别,为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作,应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比,并找出两者的差异,便于在实际工作中总结收费管理工作经验,提高收费管理工作的整体效果。因此,相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作,是做好收费管理工作的关键。

3 现行医保制度下,收费管理应严格执行医保管理制度规定

现行医保制度下,要想提高医院收费管理质量,就要加强对医保管理制度的了解,并根据医保管理制度的规定,指导医院收费管理工作进行,使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定,满足医保管理的实际需要,具体应从以下三个方面入手。

3. 1 加深对医保管理制度规定的理解

为了提高医院收费管理工作质量,在具体的收费管理工作中,应找准收费管理依据,并在收费管理依据的基础上,正确利用报销政策,科学核算报销费用,提高收费的准确性和合理性,做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际,找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点,在此基础上学会有效利用报销政策是关键,对于医院收费管理工作而言具有重要意义,对此我们应有正确认识。

3. 2 在医保管理制度的框架下,完善收费管理细则

在找准收费管理依据之后,应根据报销政策的实际要求,制定具体的收费管理细则,并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作,使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标,提高医院收费管理工作的整体效果。因此,医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解,并做好收费管理细则的制定,为医院收费管理工作提供有力的指导,保证医院收费管理工作能够达到预期目标,提高医院收费管理工作的整体效果。

3. 3 根据医保管理制度规定,建立具体的收费管理方法

考虑到医院收费管理工作的特殊性,以及收费管理工作的影响因素较多,收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践,并在实践中总结收费管理细则的适用性,对不合理之处进行有效调整,使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此,合理调整收费管理方法,并以收费管理细则为主要依据,是提高医院收费管理工作效果的关键。

4 现行医保制度下,收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表,掌握收费数据

为了提高医院收费管理的整体效果,掌握医院收费的整体数据,应在现行医保制度下,编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表,掌握收费数据,保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。

4. 1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表,提高收费管理准确性

基于医院收费管理工作的特殊性,收费管理只有对准确性引起足够的重视,并在实际管理中加强准确性管理,才能更好的为患者服务,并确保医院收费管理工作能够达到预期目标,提高医院收费管理工作的整体效益。因此,现行医保制度下,医院收费管理应加强对准确性的关注,并结合现有的医保制度以及收费管理细则,加强收费行为管理,按照标准规定操作,避免不合规问题的产生,提高医院收费管理的整体质量。

4. 2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求,加强人员管理

考虑到医院收费管理工作的专业性,以及医院在收费管理工作中,需要核对收费标准和执行政策,对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求,在现行医保制度下,收费管理工作只有加强人员管理,并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作,强化对医院收费窗口的管理,才能提高收费管理的整体效果,提升收费管理工作的整体水平。因此,加强人员管理是提高收费管理质量的关键。

4. 3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解,提高专业性

随着医保政策的不断调整,医院收费管理工作也面临着较多的变化,如何在政策调整之后及时改变收费管理方式,提高收费管理的准确性和专业性,成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际,以及现行医保政策的要求,收费管理应突出专业性和合理性特点,重点推行专业化管理制度,保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求,提高收费管理工作的整体效果。

5 结论

通过本文的分析可知,基于对现行医保制度的了解,加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际,要想加强收费管理,就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手,确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果,满足医保制度需要,提高收费管理的整体效果。

摘要：随着我国医保制度的广泛实行,医保制度在管理上已经积累了较多的经验,使医保制度的作用得到了充分发挥。为了提高医保制度的指导作用,现行的医保制度在收费管理上采取了直接报销的方式,省去了后期烦琐的核算,既减轻了患者的报销负担,也简化了报销流程。但是考虑到现行医保制度收费过程中遇到的实际问题,以及现行医保制度中对收费工作的规定,加强收费管理,是提高现行医保制度落实效果的关键,对现行医保制度而言具有重要的现实意义。为此,我们应加强现行医保制度的收费管理工作。

关键词：现行医保制度,收费管理,方法和措施

参考文献

[1]王玉贵,王霞,潘杰,等.谈医院门诊收费的漏洞及对策[J].中华医院管理杂志,2015(10).

[2]黄莉莉.上海东新区慈善医院运行机制研究[D].上海:华东师范大学,2014.

[3]王娜.山东省循证卫生决策现状及循证决策网络中优先问题的确立[D].济南:山东大学,2014.

[4]邓国标.在医院门诊打造精益服务[J].中国医院管理,2015(7).

[5]易国庆,刘顺玉.社区卫生服务机构建设现状分析与对策[J].中国医院管理,2015(10).

3.加强医保病人管理篇三

[关键词] 加强财务核算管理

管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。

1 会计核算方式的改变及规范

铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。

2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。

2 会计报表的编制与分析

2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。

通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.

3 会计制度的制定和执行

会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。

铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。

4 债权债务的台账管理

对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。

5 基金征缴的强化管理

医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。

单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。

个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。

医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。

对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。

6 医疗费用的审核把关

借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。

加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。

7 建立基金预警机制

医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。

平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。

8 结语

医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。

参考文献

[1] 孟永峰. 财务会计学[M]. 北京：人民邮电出版社，2003

4.医保病人入院须知篇四

尊敬的医保病员：

欢迎您到我院就医，“以病人为中心，全心全意为您服务” 是我们的服务宗旨，我们将竭尽全力，为您提供合理、便捷、优质、高效的服务。为了保证您的顺利就医，敬请了解以下内容：

1、根据市医保文件规定，医保病人办理住院手续时须携带医保卡到医院入院处核查身份，住院期间医保卡存放于入院处，如入院时未带医保卡，请在三天内完成补交手续。

2、医院负有对您身份核对的责任。您的经治医师会于您入院后告知您或您的家属医保病人住院需知，并请您或您的家属签字确认。

3、住院期间，请您自觉遵守医院管理和医疗保险有关规定，住院期间您必须在院接受治疗，不得随意离院，否则视为挂床住院，住院费用社保中心不予报销，因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住。如有特殊情况须书面请假，经治医师签字批准后方可离开医院，同时回家住宿者当日床位费自费；回家住宿晚数超过总住院晚数30%的，自首次回家住宿以后的住院费用全部自费。未经经治医师签字批准擅自离院的，擅自离院后的本次住院费用全部自费。市人力资源和社会保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实。

4、住院病人出院带药，用药量应控制在15天以内，出院不得带静脉注射剂和诊疗项目。经治疗符合出院标准，主治医生开具出院通知后应及时办理出院，参保人员拒绝出院产生的后续医疗费用社保中心不予支付。

5、医保病人住院刷卡后，医保卡上的信息就显示为住院状态，在门诊无法使用，也不能到医保中心报销费用，等到出院办理结帐手续后才能重新使用。

6、工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、集体食物中毒、计划生育等，不属医保报销的范畴。

感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！

5.医保病人身份核对制度1 篇五

为了加强医保住院病人管理，保证医保基金合理安全使用，结合我院实际情况，特制定如下管理制度：

1、医保病人入院时必须凭本人医保卡办理入院登记，住院期间医保卡由住院处保存。

2、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生育等原因而住院者不能享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇，接诊医生应详细询问病史，发现问题及时与医保办联系。

3、病区应核实病人的姓名、性别、年龄等与电脑中的病人信息是否一致，发现问题及时与住院处联系。

4、住院处会同医保办及住院管理中心人员持病人医保卡到病区核对病人身份，每月两次，发现问题及时处理。

5、病人办理出院结账手续后，方可取回医保卡，且必须在病人资料袋签名备查。

6.加强医保病人管理篇六

关于加强新型农村合作医疗住院病人管理的规定

（二○一三年十月六日起执行）

为使我院新型农村合作医疗工作健康有序开展，依据市新新型农村合作医疗管理中心等上级有关部门的要求，结合我院新型农村合作医疗工作开展实际情况，特制定新型农村合作医疗住院病人管理规定，遵照执行。

一、入院管理

（一）入院审核

1、对身份进行审核。通过查验证件，核对患者身份证（或其他有效身份证明）、新农合证（卡）与本人是否一致，确认患者参合身份，杜绝冒名顶替现象的发生。将参合患者在医院信息系统和病历上标注为新农合类别，并准确录入患者户籍所在地区名称。对入院时拒不告知参合身份，出院时均按自费结算，不享受新农合补助政策。

2、对病种进行审核。对于不属于新农合报销补偿范畴的疾病和损伤，接诊医生应及早告知患者及家属不能享受新农合报销政策，须自费诊疗，并由患者或家属签字认可。

3、对能否即时结报进行审核。对可在我院即时报销的患者，审核其证件的有效性，对报销资料携带不全或姓名、身份证号有误的患者应及时告知必备的资料及报销规定的时间、手续。

（二）严格掌握入院标准

不得接受不符合住院标准的参合患者，也不得拒收符合住院标准的参合患者。

（三）保证患者知情

在为参合患者办理入院手续时要主动告知患者住院注意事项、住院费用报销须知以及院内新农合咨询、投诉电话。

二、住院期间管理

（一）医疗服务行为规范管理

1、严格执行卫生行政管理部门制定的诊疗技术常规及操作规程，掌握疾病治疗标准，在确保医疗安全的同时，做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费，控制医疗费用，切实减轻参合患者住院医疗费用负担。

2、严格执行《吉林省新型农村合作医疗基本药物目录》及抗生素使用相关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方、人情方、开“搭车”药。

3、严格控制药品目录外用药的比例。参合患者的临床用药应当优先在《吉林省新型农村合作医疗基本药物目录》范围内选择，因病情需要使用超出目录的自费药，应告知病人或家属，经其同意后签署知情同意书。目录外药品费用占药品总费用的比例原则上控制在5%以内。

4、严格掌握大型设备检查的指征。能够常规检查确诊的不得使用特殊检查，更不得使用与诊疗无关的检查；因病情需要进行自费或部分报销的大型检查时应告知病人或家属，并签署知情同意书。

5、出院带药应严格遵守有关规定。出院带药只能开口服药，一般急性疾病不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量。

6、严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，完整、科学、规范和真实书写住院病历。严禁出具假证明、假病历、假处方。

7、制定合理便捷的转诊规定和程序。根据病情做好转诊工作。住院患者转院，要经科内会诊，报主任和主管院长批准。严禁“应诊不诊”，“应留不留”，“应转不转”等行为。

（二）医疗费用管理

1、参合患者凭入院证办理入院手续，住院期间酌情预缴费用。参合患者预缴住院费用不足时，医院应提前告知。

2、严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准，杜绝分解收费、超标准收费、自立项目收费以及将目录外项目纳入目录内项目进行收费。

3、实行住院费用一日清制度，并为患者及家属免费查询提供方便。

4、设专人负责办理新农合病人住院费用的审核工作。

5、严格控制住院患者人次均费用，原则上不超过2000元/人/次。

（三）内部管理及服务

1、责任医生和责任护士应加强与患者的交流沟通，廉洁行医，构建和谐医患关系。

2、实行首问负责制，窗口及相关服务管理科室首问负责人对参合患者询问的事宜都必须主动、热情地接待和答复，不得以任何借口推诿、拒绝和搪塞。

3、院长和主管副院长定期或不定期到病区跟踪检查住院参合患者治疗情况，检查自费药品及诊疗项目知情同意执行情况，杜绝各类违规现象发生。

4、医院新农合管理人员将参合患者的结算费用、药品比、补偿率等各类信息反馈至临床科室，指导科室进行合理诊疗。

三、出院管理

（一）新农合结算窗口负责参合患者的出院审核和结算，根据不同的报销方式进行出院结算工作，让参合患者明白报销金额。

（二）结算人员应熟练掌握新农合结算要求，首次接待时应明确告知参合患者应备齐的资料，避免患者因准备资料不齐而重复多次往返，增加经济负担。

（三）对即时结报的病例根据政策认真进行结算审核，防止患者或医院出现经济损失。

四、医务人员考核管理

（一）严格按照医院新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训，使其掌握新农合的基本政策、管理制度和管理规定，规范医疗服务行为，确保为广大参合患者提供优质的医疗服务。

（二）将新农合相关管理制度执行情况纳入科室和工作人员绩效考核内容，定期进行考核和评估，并与目标管理考核和绩效工资分配挂钩。

（三）对违反新农合政策及规定的责任人，尤其是造成不良后果的，给予相应处理和处罚。

1、严禁医务人员诱导参合农民超规定利用卫生服务和卫生消费；严禁将在门诊可以治疗的病人诱导入院，严禁将门诊能治疗的慢性疾病的病人诱导入院，严禁挂床住院。一经查证属实，患者在院所发生的全部费用由责任人全额负担，并处以罚款，2、对未严格执行《吉林省新型农村合作医疗基本药物目录》、分解收费、乱收费，或未取得患者（或家属）同意并签字认可所发生的自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目费用，由责任医生个人承担。

3、对未严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院标准、故意延长病人住院时间、滥用大型检查设备、重复检查的；违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开超前日期处方的；利用工作之便，搭车开药等行为，将视情节轻重给予通报批评和经济罚款。

4、住院参合患者人次均费用高于规定比例，超出部分不计入绩效工资。如果市新农合管理中心对我院处以经济处罚，罚款在全院职工绩效工资中扣除。对直接责任人视情节给予罚款处理。

五、信息管理

（一）在医院适当位臵公布新农合的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目和常用药品价格。

（二）实行费用一日清制度。出院时需提供住院费用详细清单，并对各收费项目能否报销予以注明。

（三）做好医院内部信息管理系统与新农合系统的对接，按照上级主管部门及相关地区新农合主管部门的要求，上传各种新农合结算数据、报表，整理完善报销资料，保证上报资料、数据的真实性、完好性。

（四）设立公示栏，定期公示在本院住院的参合患者补偿情况。

（五）在院内公布医院新农合咨询和投诉电话并设臵投诉箱，热心为参合患者提供各种咨询服务、妥善处理投诉。

7.加强医保病人管理篇七

内部控制, 是指单位为实现控制目标, 通过制定制度、实施措施和执行程序, 对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚, 在劳动保障部印发的相关通知中, 也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门, 相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时, 将社保经办与银行的业务相比较, 其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此, 社保经办的管理工作, 其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用, 需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分, 与人们的切身利益具有直接关系, 因此, 要想保证医疗保险基金的正常运行, 就需要不断强化基金财务的管理工作, 通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。

二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施

(一) 建立健全财务内控机制

一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则, 合理确定经办机构工作岗位的人选, 明晰岗位职责, 形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心, 也是内控制度建设中的关键。在实施控制时, 应尽量量化管理权限和控制权限, 以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时, 不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程, 而必须由其他部门或人员参与, 并且与之衔接的部门能自动对前面已完成的工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用, 落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员, 把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位, 管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件, 控制关键的基金财务管理等工作岗位。

(二) 建立健全财务数据分析机制

在医疗保险制度实际的实施过程中, 更需要重视对基础数据信息的收集和整理, 同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制, 对基金的实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制, 使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解, 有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时, 使得社会更加认同医疗保险的政策, 一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。

(三) 建立健全财务分析指标机制

第一, 明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求, 对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选, 直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率, 这样, 相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。

第二, 对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行, 可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选, 并明确不同指标的分析频次, 同时, 对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定, 适度扩大现场核查范围和全面性, 这样可以及时发现违规的行为并上报, 将违规费用及时扣除, 不断完善违规问题的惩罚机制, 例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标, 使得医疗费用的稽核工作有了明确的方向, 并且费用稽核工作的开展更加顺利。

(四) 实现财务实时动态监控机制, 遏制不合理费用支出

医疗保险的财务管理工作, 其主要的目标就是保证基金的安全运行, 并不断满足基本医疗需求。因此, 在实际的财务监督管理工作中, 相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中, 并充分利用自身的业务优势, 对指标进行监控与全面地分析, 同时, 针对不合理的问题进行严格稽查, 对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付, 间接控制费用不合理增长, 实现费用控制关口前移, 实行事前预警与事中控制的方式。其中, 稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时, 主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查, 同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外, 进行非医保支付范围对象的稽查时, 在费用的结报工作中, 需要按照具体的规定执行, 并严格把握基金的支出关口。

(五) 建立建全医保基金财务公示机制

每月在单位网站, 单位、医疗机构, 乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况, 接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督, 切实提高基金使用效果。

三、结束语

积极强化内部控制的建设, 可以更好地保证经办机构将社会保险的法律法规落到实处, 使得国家的方针与政策得到积极地贯彻, 可以保证基金完整与安全、并实现参保单位与个人的权益, 推动我国保险制度的可持续发展, 从而有效地实现政府保障与服务民生的目标。

摘要：现阶段, 我国经济水平有了明显提高, 医疗保险工作也得到了强化和发展。医疗保险基金就是其中一个有效保障全民医疗需求的社会保险制度。但是, 近年来, 医疗消费刚性与消费信息的不对称现象也时有发生, 导致医疗保险的基金管理工作出现较大风险。本文中笔者详细叙述了医疗保险基金内部控制与财务管理的问题, 并提出了有效的解决措施, 希望以此能够更好地推动医疗保险基金的正常运行。

关键词：医保基金,财务管理机制,内部控制,探讨

参考文献

[1]陈铁柱.医保基金财务管理的现状分析[J].现代经济信息, 2015 (1) :300-300.

8.加强医保病人管理篇八

强弱项力促参保缴费

2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划全面收官的冲刺之年，也是脱贫攻坚战的决胜之年，参保缴费工作是落实城乡居民医疗保险待遇的前提基础，是防止贫困人口因病致贫、因病返贫的重要环节，也是确保基金收支平衡的关键举措。我县高度重视，提高政治站位，切实将城乡居民参保缴费作为医保扶贫的硬任务和底线性指标，结合**牧区实际，紧盯短板弱项，强化征缴措施，加快工作进度，确保全面完成脱贫攻坚医疗保障任务和省市下达的参保缴费目标。

一、补齐政策宣传短板，丰富宣传载体，着力提升政策知晓率。

针对我县地域广阔、群众居住分散人口流动性大，医保政策宣传覆盖面小的实际，把丰富宣传内容，创新宣传载体，着力提升群众政策知晓率作为突破口。

一是加强培训指导。

采取以会代训、专题培训、集中宣讲等方式，将医保扶贫政策宣传内容纳入全县村干部、扶贫干部专题培训班次，安排授课讲座，加大对乡镇、村社干部、驻村工作队员、乡村医务人员的培训力度，让乡村干部全面掌握医保扶贫政策，做到政策“一口清”的基础上，精准施策，广泛宣传动员群众积极参保缴费，切实把医保惠民政策落实到村到户。共举办培训班5期310人次，开展集中宣传7次1020人次。

二是强化政策宣传。

按照最简必须原则，通过发放医保扶贫

政策25问、医保扶贫明白卡、城乡居民基本医疗保险政策问答、医保政策宣传手册及政策宣传折页等宣传资料，定期通过微信、门户网站和手机短信推送医保政策等方式，让医保政策宣传效果最大化。共悬挂横幅36条，张贴海报310份，发放宣传材料4100余份，发送短信4000余条，通过微信推送宣传信息700余条，电话解答政策300余人次，电话、微信网络传输修改居民参保信息65条。

三是重点走访入户。

局班子成员按照职责分工，积极组织指导乡村干部、驻村工作队员、乡村医务人员等工作力量开展走村入户宣传，采用逐村逐户逐人逐项“过筛子”的办法，重点走访了解掌握偏远村、贫困村、孤寡老人等重点人群医保政策落实情况，准确解读最新的医保扶贫政策，确保政策宣传不留死角。通过专题培训、以会代训、走访入户、网络新媒介、印发宣传品等方式，多层次、多渠道全面深入开展医保政策宣传，切实提高了农牧民群众对医保政策的知晓度和参保积极性。

二、强化协作配合弱项，采取有效措施，有序推进征缴进度。

一是强抓协同配合。

主动出击，积极加强与公安、卫健、税务、人社、民政、扶贫等部门的协调联动，定期召开调度会、联席会，及时分析研究和协调解决参保征缴过程中出现的问题，统筹推进，合力攻坚，加快参保征缴进度。

二是加大数据核对。

强化信息互通和数据共享，建立参保人员信息定期核对机制，积极开展参保缴费数据与乡（镇）享受惠

农补贴数据、公安和卫生健康部门人口数据、教育部门在校学生数据、村（社区）综合治理数据的比对工作，认真筛查未参保人员，精确核查人口基数，精准施策做好参保扩面工作，重点做好建档立卡贫困户参保人员的动态管理，及时将新增人员纳入参保资助范围。

三是落实包干机制。

采取科级领导干部分片包乡镇工作机制，由4名科级领导干部牵头，带领业务人员联系督促所属责任区医保各项任务落实，建立日核对、周调度、月分析机制，定期对各乡（镇）参保缴费进度情况进行核实调度，督促各乡(镇)对本辖区的参保缴费情况进行全面梳理核查。动员未参保群众，积极参保，做到村不漏户，户不漏人。

三、创新参保征缴方式，线上线下互动，确保参保缴费全覆盖。

全力打通服务群众“最后一公里”，向广大参保人员提供更加高效、便捷的医保缴费服务。

一是线下动员催缴。

各乡（镇）以网格化管理为依托，落实包村干部责任机制，对未参保的群众采取宣传动员、走访入户，进行“点对点、面对面”督办催缴，加快征缴进度。

二是线上参保征缴。

发挥手机银行App、微信和信用社网点群众缴费方便的优势，全面推行“互联网+医保”代征模式，不仅极大的方便了群众，也有效提升了参保缴费进度。截止3月26日，全县累计参保缴费29859人，参保率99.36%。其中，建档立卡贫困户101户305人参保资助率达到100%。

9.医保管理制度篇九

根据辽劳社〔2001〕123号关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件要求,特制定辽宁省公安厅卫生所医保管理制度如下:

一/实行首真亦是负责制,医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不许借故推诿。

二/医务人员接诊时,必须核对《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。

三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。

五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。

六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。

七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。

10.加强医保病人管理篇十

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用方便抽样方法, 将2013年1月—2014年4月常德市两所“三甲”医保定点医院心血管内科和老干科住院的享受医保的200名冠心病病人作为调查对象。根据诊疗医师的不同, 将由定岗医师诊疗的病人作为定岗组 (100人) , 将由非定岗医师诊疗的病人作为非定岗组 (100人) 。

1.2 调查方法

(1) 问卷设计:自行设计问卷, 调查项目分为满意和不满意两项, 调查病人对医院、医师、护士的满意度, 统计满意人数, 计算满意率。 (2) 调查方法:调查在病人出院前的2~3天进行, 在取得病人知情同意后, 由每个医院承担调查任务的医务人员负责发放调查问卷, 说明填表要求。采用自填问卷的方法进行调查, 并及时回收问卷。

1.3 统计学方法

定性资料进行χ2检验, 定量资料进行t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共发放调查问卷200份, 回收有效问卷200份, 有效问卷回收率100%。

2.1 两组病人的基本情况与疾病特征比较

两组病人的基本情况包括性别、年龄、职业、居住地、文化程度, 经比较, 均无显著性差异 (P>0.05) , 见表1。两组病人的疾病特征包括患病年限、并发症及平均住院天数, 经比较, 均无显著性差异 (P>0.05) , 见表2。这表明两组具有可比性。

2.2 两组病人满意度比较

对定岗组和非定岗组病人进行满意度调查, 结果显示, 定岗组对医保定点医院、医师、护士的满意度均高于非定岗组 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

3.1 病人对医保定岗医师制度的满意度

医疗保险涉及保 (保险机构) 、医 (定点医院) 、患 (医保病人) 三方的利益, 构建满意的社会医疗保险是我们追求的目标[2]。实行医保定岗医师制度的目的是为了加强医保经办机构作为第三方对医疗服务行为的管理, 保证医疗服务质量, 合理控制医疗费用, 从而更好地维护参保人的合法权益[3]。本次开展满意度调查主要是了解医保病人对医保的服务质量、控制费用两个管理目标的认知与达成程度, 特别是对于医疗质量的满意程度[4]。此次问卷调查的结果显示:定岗组的医保病人对医院、医师、护士的满意率均高于非定岗组 (P<0.05) 。实行定岗医师制度, 可以提高诊治医师严格按政策制度办事的自觉性, 能大大改善其医疗作风和服务态度, 促进保、医、患三方关系的和谐, 特别是促进医患关系的和谐。医保定岗医师制度彰显了以人为本的理念, 体现了对医师的尊重。该制度的实施既突出了医师的责任和义务, 又突出了医师的作用和责任主体地位, 还大大提高了病人的满意度, 体现了医保定岗医师制度的优越性, 因此应积极推行与完善医保定岗医师制度[3]。

3.2 推行与完善医保定岗医师制度

不久前, 江西上饶市市级、信州区和上饶县医保定点医院的1 454名医师分期分批参加了上饶市医疗保险局举办的基本医疗保险定岗医师培训。该市开展的此次培训标志着上饶市医保定岗医师准入制度的建立[5]。培训的目的是使医保定点医院的医师进一步熟悉基本医疗保险的相关政策, 了解医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的范围及规定。从本次调查结果看, 实施医保定岗医师制度, 能更好地规范执业医师的医疗行为, 有效提高了住院病人的满意度, 维护了参保病人的合法权益, 保证了医疗保险制度健康平稳运行。因此, 我们在临床医疗服务活动中应该积极推行与完善医保定岗医师制度。具体措施包括: (1) 全面了解临床医师对医保政策的了解情况。 (2) 合理选择培训内容。 (3) 因材施教, 努力增强培训效果。 (4) 修订医保定岗医师培训制度。 (5) 发放医保定岗医师培训手册等。

本次调查结果为建立健全医保定岗医师培训管理制度、考核制度, 规范医师的服务行为, 提高医师的责任主体地位, 保证医疗服务质量提供了病人的支持依据。

摘要：目的了解冠心病病人对医疗保险 (简称医保) 定岗医师制度的满意度。方法采用方便抽样方法对常德市的两所医保定点医院的200名冠心病病人进行问卷调查。结果定岗组医保病人对医院、医师、护士的满意率高于非定岗组 (P<0.05) 。结论医保定岗医师制度可提高医保病人的满意度。

关键词：定岗医师制度,满意度,冠心病病人

参考文献

[1]马月丹, 于娣, 胡冬梅, 等.我国医疗保障制度发展的历程回顾与评价[J].中国初级卫生保健, 2009, 23 (6) :12-13.

[2]张载轼, 胡秀华.住院医保病人的调查分析及建议[J].中国医院统计, 2009, 16 (3) :263-264.

[3]陈仰东.定岗医师制度是对“双定”的完善[J].中国医疗保险, 2012 (9) :12-14.

[4]孙全胜, 孙涛, 张华平, 等.城镇职工基本医疗保险认知及满意度评价调查研究[J].中国初级卫生保健, 2009, 23 (6) :10-12.

11.加强医保病人管理篇十一

针对春夏之交精神病患者疾病多发的情况，××县公安局认真组织民警在全县范围内开展精神病患者基本情况摸底调查工作,并采取积极有效的措施，严防精神病人肇事肇祸。

一、调查摸排、分级管理。

今年三月初县公安局组织各派出所对所属辖区内的精神病患者展开全面性的调查，在摸清底数的基础上层层落实管控，实行责任人、监护人双项责任制。镇政府、村委会、责任区民警是主要责任人，精神病患者的近亲属是主要监护人，在管控工作中责任区民警要与监护人签定监护责任书，落实监护任的看管责任；对没有监护人或近亲属的，所在单位、社区、村委会要相应履行监护职责；对生活无着落，流浪街头的精神病患者要积极护送到民政部门并妥善救助。平时密切关注一般性精神病人的动态，落实药物治疗、心里疏导、生活安定措施，加强对肇事肇祸精神病人管控，畅通信息报送渠道，发现问题，及时处置。

二、及时监控，迅速处理。

制定工作预案，在遇突发精神病患者肇事肇祸事件时及时出警并控制局面。4月1日，精神病患者耿某精神病复发，背着装有菜刀的包来到县医院门口，嚷着要砍人。旌阳派出所迅速出动并控制局面。案发后及时与其家人沟通稳定患者情绪。4月16日，乔亭村南山间歇性精神病人张某突然发病，在乔亭村东村山上放火烧山，群众制止时，张某一手拿一把菜刀，一手拿一把尖刀，威胁群众不许靠近，甚至拿刀具追赶群众，蔡家桥派出所民警接到报警后迅速出警将其控制住，同时缴获了二把刀具。5月16日，精神病人周某挑扁担于旌阳一小门口贩卖竹笋，期间精神病复发。旌阳派出所民警迅速出警防止事态恶化，这三起案件因处置及时、方法得当，均为造成人员伤亡。

三、及时汇报，社会联动。

各派出所对摸排调查出的精神病患者的具体情况特别是重点管控人员，做到及时向当地党委、政府汇报，一方面联系患者所在社区工作人员，稳定患者情绪，另一方面协调民政部门实施医疗救助，如周某一人生活，性格孤僻且经常在旌阳一小卖菜，对旌阳一小师生人身安全存在着较为严重的安全隐患。旌阳派出所协同镇政府和浩庄村委会落实管控措施，商讨解决办法，以确保周围买菜群众的人身安全和旌阳一小师生安全出入校园。现周某已被送至医院医治。

四、积极动员，根除隐患。为从根源上消除隐患，县公安局各派出所民警会同镇政府和患者所在社村干部，主动联系患者监护人认真协商，动员监护人及时将病人送往医院治疗，监护任家庭确有困难的由镇政府筹集医疗费用，由警方护送患者前往精神病院医治。4月22日、5月21日在镇政府和旌阳派出所民警的安排下耿某、周某两名病患被送往芜湖市第四人民医院医治。其他几名重点监控人员（庙首镇精神病患者彭某，云乐乡精神病患者某、乔亭乡精神病患者张某）目前情绪稳定。

12.医院医保管理制度篇十二

新

农

合医

保

管

理

制

度

二0一四年二月一日

医保管理制度..............................................3 医保组人员工作职责........................................5 基本医疗保险管理规定......................................5 基本医疗保险就医管理规定..................................7 新农合系统管理员的职责....................................7 门诊工作人员职责（医保管理部分）..........................8 病历管理制度..............................................8 处方管理制度..............................................11 门诊特殊病管理制度........................................12 医保管理联席工作制度......................................12 医疗保险结算制度..........................................14 医疗保险政策宣传及培训制度................................15 医疗保险奖惩制度..........................................16 住院患者医疗保险管理制度..................................18 医保病人就诊流程..........................................20 财务管理制度..............................................21

医保管理制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 3

者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写

病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生认真学习医保相关政策。

全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。

医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保组人员工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

新农合系统管理员的职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。

２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保管理联席工作制度

1、病案室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。（2）定期对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩制度

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无负责人签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 10 元。

6、门诊病历;

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准:

9、自费药或部分自付药使用原则:

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。

医保病人就诊流程

(门诊)

（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)

（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

13.医保药店管理制度篇十三

医保药店管理制度1

为强化基本医疗保险用药，加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。定点药店要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药，提高目录内药品的备药率，使药品使用率达到要求。定点零售药店要做好以下几点：

1、外配处方，(或医疗保险专用处方)必须由定点医疗机构的医师开具，定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字，并保留两年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。

严禁使用IC卡，或个人帐户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。

2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰，规范。回执存根联保存两年以上。

3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价，不得对参保人施行价格歧视。

4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药品数据库。

5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。

6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障行政部门视情节给予警告，责令改正，通报批评或直至取消定点资格。

7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。

8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。

医保药店管理制度2

为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。

一、保证中药饮片质量：

1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。

4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。

三、严格诊所工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好中药饮片的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

六、加强员工培训教育工作。

医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。

八、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。

医保药店管理制度3

一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。

三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。

四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。

六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传;不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

九、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品;严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

医保药店管理制度4

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小

票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量

部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问

题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟

踪处理结果。

医保药店管理制度5

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

医保药店管理制度6

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

医保药店管理制度7

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的`；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

医保药店管理制度8

一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：

二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：

1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。

三、处罚：

1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）

2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）

3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款100元、营业员50元）

4、发现违规为顾客刷卡提取现金的，立即开除，情节严重的移送相关部门。

医保药店管理制度9

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保药店管理制度10

第一章总则

第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点医疗机构运行管理

第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章经办管理服务

第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点医疗机构的动态管理

第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点医疗机构的监督

第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2月1日起施行。

医保药店管理制度11

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品