事故分析及处理案例

事故分析及处理案例（精选8篇）

1.事故分析及处理案例 篇一

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

2.事故分析及处理案例 篇二

变电即电压变换, 是电力系统运行的最重要程序之一。正常的变电是电力系统安全、可靠、优质、经济运行的重要保证, 但由于变压器长期处于变电状态, 故障和事故总不可能完全避免。因此, 如何正确分析变电事故并及时作出处理, 以便最大限度地降低供电系统及电力用户的损失, 值得我们研究分析。

1 变电运行中的事故主要类型

变电事故类型多种多样, 划分的方式也很多, 例如:按回路划分, 主要包括电路故障、磁路故障和油路故障等几种;按主体结构划分, 可分为绕组故障、铁心故障、油质故障和附件故障等几种;按故障易发的区位划分, 主要包括绝缘故障、铁心故障、分接开关故障等几种。目前, 最严重、发生几率最高的是变压器出口短路故障, 另外, 变压器渗漏故障、油流带电故障、保护误动故障等也经常出现。

2 发生变电事故的主要原因

长期以来, 电力系统各级部门对变电事故十分重视, 制定了各项相关的政策措施, 有效地减少了变电事故的发生。但是, 由于电力系统是一个相当复杂的系统工程, 引发变电故障和事故的原因也就十分众多。因此, 目前, 变电事故仍然不断出现。那么, 引起变电事故的主要原因有哪些?首先是外力的破坏和影响, 如雷击、暴风雨、冰冻、地震等不可抗拒的自然灾害, 又如安装、检修、维护中存在的问题和制造过程中遗留的设备缺陷等事故隐患。其次, 工作时间长, 设备难免自然受损, 而受损部件往往得不到及时更换。如:电力变压器长期运行造成了绝缘老化、材质劣化, 但这些部件却没有及时得到更换。再次, 操作不当。实践中常常存在部分工作人员业务素质不高、技术水平不够或违章作业等现象。最后, 制度不健全或装置本身存在局限性及某些缺陷。

3 处理变电事故的程序和技术措施

3.1 处理变电事故的一般程序

电力系统发生变电事故时, 各单位运行人员应在上级值班调度员的指挥下处理事故, 要做到:统一指挥, 及时记录, 迅速检查, 简明汇报, 认真分析, 准确判断, 限制发展, 排除故障, 恢复供电。具体需做好如下几点:

(1) 变电事故和异常处理必须严格遵守电业安全工作规程、调度规程、现场运行规程及有关安全工作规定, 服从调度指挥, 正确执行调度命令。 (2) 如果对人身和设备的安全没有构成威胁, 则应尽力设法保持变电设备运行, 一般情况下, 不得轻易停运设备;如果对人身和设备的安全构成威胁, 就应尽力设法解除这种威胁;如果危及人身和设备安全, 应立即停止设备运行。 (3) 在处理事故时, 应根据现场情况和有关规程规定启动、运行备用设备, 并采取必要的安全措施对未造成事故的设备进行安全隔离, 保证其正常运行, 防止事故扩大。 (4) 在处理事故过程中, 首先应保证所用电的安全运行和正常供电, 当系统或有关设备事故和异常运行造成所用电停电事故时, 应首先处理和恢复所用电的运行, 以确保其供电。 (5) 事故处理时值班人员应根据当时的运行方式、天气、工作情况、继电保护及自动装置的动作情况、光字牌信号、事件打印、表计指示和设备情况, 及时判明事故的性质和范围。 (6) 尽快对已停电的用户特别是重要用户保安电源恢复供电。 (7) 当设备损坏无法自行处理时, 应立即向上级汇报。在检修人员到达现场之前, 应先做好安全措施。 (8) 为了防止事故的扩大, 在事故处理过程中, 变电站值班人员应与调度员保持联系, 主动将事故处理的进展情况报告调度员。 (9) 每次事故处理完后都要做好详细的记录, 并根据要求登录在运行日志、事故障碍及断路器跳闸记录本上。运行班长要组织有经验的值班员整理好现场事故处理报告。 (10) 当事故未查明, 需要检修人员进一步试验或检查时, 运行人员不得将继电保护屏的掉牌信号复归, 以便专业人员进一步分析。

3.2 事故处理的有效措施

对变电运行中出现的事故应严格按照程序, 认真找出原因, 采取有效措施, 防止类似事故的发生。

3.2.1 强化日常安全管理

(1) 不断提高操作素质和本领。加强培训, 提高业务能力, 提高操作人员的综合素质。一方面要注重创新培训模式, 从提高个人能力出发, 让一部分业务技术骨干接受业务培训;另一方面要注重创新培训内容, 围绕当前电力工作的重点和培训对象的不同, 有针对性地进行培训, 通过系统、分类培训, 使每一个技术人员和管理人员能够切实履行各自的岗位职责。 (2) 建立健全日常管理的长效机制。为了提高操作人员的事故处理应变能力和自我防护能力, 我们还要不断完善相关的制度, 建立健全开展事故预想、反事故演习制度。 (3) 落实安全生产责任制。采取多种形式进行安全教育, 增强运行人员的安全生产意识;同时, 要建立健全安全生产责任制和奖罚机制, 确保安全责任落实到位。

3.2.2 严格执行操作规范

(1) 悬挂标示牌, 装设遮拦。为避免发生安全事故, 应根据作业需要悬挂各种标示牌, 并装设临时遮拦。例如, 根据作业性质不同, 我们应设置相应的“禁止合闸, 有人工作”、“止步, 高压危险”、“在此工作”、“从此上下”、“禁止攀登, 高压危险”等标示牌。 (2) 装设接地线。为了保证安全供电, 我们应装设接地线, 这有利于防止工作地点突然来电, 并可以消除停电设备或线路上的静电感应电压, 泄放停电设备上的剩余电荷。接地线要正确操作, 应设置在停电设备有可能来电的部位和可能产生感应电压的部分。装拆接地线均应使用绝缘棒或戴绝缘手套。装设接地线应由2人进行, 用接地隔离开关接地也必须有监护人在场。应严格按照装设接地线的次序进行操作, 必须先接接地端, 再接导体端, 连接接触要良好;拆接地线的顺序则刚好相反。 (3) 按照正确的方法进行验电。要检修的电器设备和线路停电后, 在装设接地线之前必须进行验电。通过验电可以清楚地显示停电设备是否确实无电压, 以防发生带电装设接地线、带电合接地刀闸或误入带电间隔等恶性事故的发生。应在检修设备进出线处两侧分别进行验电。高压验电时必须戴绝缘手套, 若因电压高而没有专用验电器时, 可用绝缘棒代替, 并依据绝缘棒有无火花和放电声来判断设备是否带电。

3.2.3 把握事故处理要点

事故处理要注意以下事项:

(1) 核实跳闸开关的实际位置后方可恢复跳闸开关的控制把手至“分闸后”位置。 (2) 记录保护动作信息, 应经第二人复查无误后汇报调度。 (3) 隔离故障点等必须做好安全措施及监护工作。 (4) 事故时交流失去, 平时应准备好照明、解锁钥匙等, 放在固定位置。 (5) 平时多思考事故现象, 以保证事故时作出正确判断。要防止因自己业务不强造成误判断, 导致误汇报、误操作。特别是对于各种不同保护装置显示的信息, 应多思考各种事故时其相应的信号表现。 (6) 保护说明书、异常信息报警情况、故障信息中文含义平时应整理摘录好。

3.2.4 准确诊断变电故障

掌握好变电故障的检测技术是准确诊断故障的主要手段。根据DL/T596—1996《电力设备预防性试验规程》规定的试验项目及试验顺序, 变电故障检测技术主要包括油中气体的色谱分析, 直流电阻检测, 绝缘电阻及吸收比、极化指数检测, 绝缘介质损失角正切检测, 油质检测, 局部放电检测及绝缘耐压试验等。

在变电故障诊断中应结合各种有效的检测手段和方法, 对得到的各种检测结果进行综合分析和评判。这是因为不可能有一种包罗万象的检测方法, 也不可能存在一种面面俱到的检测仪器, 故只有通过各种有效的途径, 利用各种有效的技术手段, 例如离线检测、在线检测、电气检测、化学检测, 甚至超声波检测、红外成像检测等等, 在可能条件下进行相互补充、验证和综合分析判断, 才能取得较好的故障诊断效果。

目前, 在变电故障诊断中, 单靠电气试验方法往往很难发现某些局部故障和发热缺陷, 而变压器油中气体的色谱分析这种化学检测方法对发现变压器内部的某些潜伏性故障及其发展程度的早期诊断却非常灵敏而有效, 这已为大量故障诊断的实践所证明。

4 结语

鉴于变电运行的重要性, 我们必须对各种变电事故给予足够重视。在平时工作中, 有关人员要注重积累, 从而在故障发生时能够作出正确分析和及时处理, 以保证我国电力系统的安全稳定运行。

参考文献

[1]于根友.浅谈电气变电运行的安全管理及故障排除[J].价值工程, 2010 (1)

[2]陈平.变电运行事故现象的分析与处理[J].广东科技, 2009 (8)

[3]黄研.变电站事故处理问题探析[J].今日科苑, 2010 (24)

3.浅谈变电运行事故分析及处理 篇三

【摘 要】变电运行事故严重影响了电网的安全、稳定、可靠运行，给用户带来了极大的不便。导致变电运行事故的原因包括设备制造和设计问题、设备老化与维护问题、电网结构影响稳定运行、安全管理问题等。为了有效地防范、处理变电运行事故，相关单位应当加强基础设备管理、完善综合自动化装置、提高运行设备的可靠系数、加强设备治理、优化安全管理。

【关键词】变电运行事故；分析；处理

随着国民经济的突飞猛进，电力需求增长日益加剧，电网规模不断扩大，电力的稳定运行显得非常重要。一旦出现运行事故，就将给人民生活与社会经济带来较大的损失。所以，分析变电运行事故，探究有效地处理措施，确保电力安全、稳定运行具有十分重要的意义。

1.变电运行事故原因分析

1.1设备制造和设计问题

设备制造和设计问题是引发变电运行事故的主要原因之一。不合格的产品质量会严重影响电力设备的安全运行，入网运行的电力设备如果存在制造或设计上的问题，将会埋下重大的安全隐患。通常，设备制造或设计问题主要包括制造质量问题、设计缺陷、设备选型问题等。据相关研究表明，投入运行不到三年的新设备和投入运行20年以上的老设备出现故障的概率最高。由于部分新设备是新研发产品，设计、制造工艺、技术等仍然不是非常成熟，在实际的运行中非常容易出现问题。此外，部分制造厂家片面追求经济利益，在生产时过分压缩成本，导致产品难以完全达到相应的质量指标要求，无法满足变电运行的标准。还有一些新增的设备、技改更换的设备在运行时无法匹配原有的设施，从而导致变电运行事故。

1.2设备老化与维护问题

设备运行老化的原因主要有两个。首先，变电站投入运行时间较长，在电网中长期运行的设备的机能、零部件逐渐老化，比如闸刀锈蚀难以合到位，从而引发事故。其次，非正常使用导致设备老化加剧。例如温度对变压器的使用寿命有着较大的影响，在运行过程中过高的绝缘材料温度，会缩短变压器的使用寿命。因为目前的用电负荷增长日益加剧，在用电高峰时部分变压器会满负荷，甚至超负荷运行，导致绝缘材料温度升高过快，加剧老化。要想保持设备能够正常运行，就必须定期对设备进行维护和保养，及时地检修处理各种设备问题。然而，由于变电运行的设备相对较多，设备检修人员不足，在用电高峰期设备无法退出满负荷重载运行等原因，正常的设备检修、维护难以按照计划实施，从而埋下了设备安全运行隐患。

1.3电网结构影响稳定运行

近年来，我国用电需求增长迅猛，用电负荷越来越重。虽然供电公式不断扩大电网改造，但是仍然难以充分满足用户用电的需求，供需矛盾突出，电力供应量不足，每逢到了夏季或冬季的用电高峰期，大部分变电站都会满载荷，甚至超负荷运行，拉闸限电现象时有发生。因为过大的用电负荷，电网经常处于零备用状态，导致电网安全稳定裕度保持在最低水平，从而极易导致变电运行事故，造成大面积停电。

1.4安全管理问题

在管理上的一些问题是导致变电运行事故的间接原因。第一，变电运行管理工作随意性大，部分领导没有转变传统的管理理念，习惯于发号施令，不能结合变电运行实际开展安全管理工作，没有将安全管理落实到行动当中。在变电运行管理上，头痛医头脚痛医脚，没有合理的管理规划。第二，各种监督机制、规章制度落实不到位。为了强化电力运行管理工作，相关部门陆续出台了《变电站管理规范》、《安全生产工作规定》、《电力安全工作规程》等行为标准规范。只要严格执行相关规范，就能够有效地保障电力安全。然而，在实际的工作中，许多单位没有认真落实这些规章制度，没有将这些规章制度落实到具体工作当中，从而导致管理的漏洞。第三，不科学的管理方法。部分电力安全生产管理人员将严格管理片面地理解为处罚、震慑，缺乏以人为本的管理思想，难以实现管理的目标。第四，缺乏有效地激励机制。变电运行管理没有建立起有效地激励机制，难以激发员工工作的积极主动性，难以充分防范安全隐患。

2.变电运行事故处理对策

2.1加强基础设备管理

在改造变电站或新建变电站时，必须严格控制设备的质量。避免由于设备的设计或质量缺陷导致变电运行事故。在选择设备时，必须严格筛选制造厂家，对不符合相关规定要求或出现过产品质量问题的予以排除，在设备招投标时不允许其参加。选定设备生产厂家后，应当采取相应的措施确保生产厂家能够严格按照标准进行生产，控制产品质量，做好出厂试验工作。杜绝材质、制造等存在问题的设备投入到变电站改造或新建项目中，防范于未然。变电站各个安全管理部门，需要严格把控设计、规划、设备选型、设备选厂、安装、调试等相关环节。实行工程质量终身制和质量验收责任追究制度，提高设计、采购、安装等各个环节人员的设备质量意识，确保入网设备符合相关标准，杜绝安全生产隐患。

2.2完善综合自动化装置

综合自动化装置能够对设备的运行状态进行实时监控，防止由于设备异常而引发事故。变电运行综合自动化装置能够监视、调节、协调、控制电力系统的各个元件，将能量的不正常释放控制在允许的范围之内，确保电力设备稳定运行。它可以采集高压电气设备的信息，以判断避雷器、变压器、断路器等的状态；可以采集故障录波器、继电保护装置的各种数据，以便于检测电气设备。在线监视系统对设备运行状态、电网运行参数进行监测，判断设备是否出现异常状况，一旦发生异常运行，就会马上自动报警、闭锁出口，避免事态扩大。在实际的操作中，应当应用微机防误闭锁系统，减少人员操作时的误操作，确保系统安全稳定运行。

2.3提高运行设备的可靠系数

要确保变电安全运行，避免由设备缺陷而导致的异常事故，就必须加强设备运行状况监控，提高运行设备的安全系数。电力生产运行人员应当配备电力电缆故障探测仪、成像仪、远红外测温等先进的监控设备、仪表、仪器，正确评估设备的运行状况，从而争取能够及时发现设备故障，并进行及时地处理，杜绝安全隐患。与此同时，还必须提高电力运行设备的检修维护质量。在设备检修中，应当遵循应修必修，修必修好的原则，确保运行设备的性能符合相关标准要求。严格控制检修质量关，详细记录检修过程，建立修后档案台帐，保存相关的检修资料，为分析、判断设备的运行状态提供客观的参考依据。为了有效地提高设备检修的质量，应当完善设备检修制度，实行以状态为依据的检修，替代过去定期检修。以设备的实际运行状态作为检修的依据，能够使设备检修更加科学、有效，更好地利用人力、物理，确保设备运行质量。

2.4加强设备治理

设备老化是导致变电运行事故的重要原因。为了避免设备老化导致的安全运行隐患，就应当评估运行设备的状况。根据设备的具体状况，采取针对性的措施，制定设备整改、改造、综合治理规划。对负荷不均衡或容载比较小的变电站，可以更换有载调压大容量变压器。在更换时，应当考虑负荷的增加情况，预先留有一定的裕度。及时更换使用性能差、运行不稳定、技术落后、运行多年的电压互感器、电流互感器、刀闸、开关等老旧设备。在条件许可的情况下，可以使用先进的组合电器。如果暂时无法更换接地网、支柱、设备架构、蓄电池、电容器、避雷器等辅助设备，就应当对这些设备进行全面的维修检查。

2.5优化安全管理

合理有效的安全管理能够预防变电运行事故，并且能够及时地应对已经发生了的变电运行事故。为了提高安全管理水平，相关部门可以采取风险管理法，切实提高员工和管理者的风险意识，提高他们的防控风险能力，使变电运行安全管理工作从严格监督向自主管理迈进，再从自主管理向团队互助迈进，提高预防控制各种安全隐患事故的能力，从而实现超前防范、控制。与此同时，还必须不断优化安全管理监督与保证体系，努力建设一支高素质的职工队伍，确保各项设施、设备处于良好的状态，加强安全生产管理。安全生产监督与保证体系、企业安全文化以及员工激励机制共同构成了全面安全管理。在具体的实施过程中，应当对设备维护、员工培训等安全管理过程进行科学评估，找出其中存在的问题，并采用恰当的方法加以改进，建立起安全管理的长效机制。

3.结语

4.医疗纠纷及事故案例分析 篇四

2006年9月，段某因患精神病住进成都市内一精神病医院治疗，入院时医嘱载

明一级护理，并允许其家属陪护。9月15日，段某转为二级护理，但医院未告知家属仍需陪护。同年12月3日，段某如厕时不慎摔伤，花费医疗费用5万余元，后经司法鉴定，其伤残程度为七级伤残。段某亲属因此起诉精神病医院要求赔偿。

一审法院认为，段某住进精神病医院，但其监护权未发生转移，其在住院期间如厕摔伤，与其法定监护人监护不周有关，而医院也未督促其监护人陪伴或者为其聘请护理人员，因此双方均有过错。医院应承担次要责任，被判支付原告损失2万多元。

原告不服，提起上诉。他们认为，精神病医院收治的对象具有特殊性，监护人无法在患者住院期间履行监护义务，因此，该监护责任已转至医院。

二审法院认为，段某在入院后转为二级护理时，医院没有就是否还需陪护向患者家属作必要的说明，未尽到告知义务，对因此产生的各项损失要承担主要责任。经承办法官与双方当事人多次沟通，双方最终达成调解协议。

一、术后化疗竟要人命

１９９９年９月，李珍（化名）在广州市十二人民医院做甲状腺癌根治术，术后因院方在无消毒隔离或进入洁净病房、无进行必要的各项检查、无强有力的预防感染措施、无干细胞支持等情况下，对李珍施予超常规剂量数倍的化疗，致李珍出现严重的感染性休克、内出血、全身衰竭，于１９９９年１０月１４日在医院死亡。后经广州市医疗事故技术鉴定委员会鉴定，该事故属于一级医疗技术事故，院方表示愿按《医疗事故赔偿办法》赔付２万元。死者家属不服，向天河区法院提起诉讼。

广州市天河区法院一审判决院方一次性赔偿在事故中丧生的患者李珍的家人１２万余元。按照天河区法院的判决，十二人民医院的赔偿数额应参照《道路交通事故处理办法》的有关规定计算，即应向原告支付包括医疗费、误工费、交通费、印刷费、死亡补助费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损失费等在内的共计１２２６５１·２３元。

二、“落枕”就医送了命

１９９９年５月患者陈某因小小的“落枕”到医院治疗时竟然送了命，经医疗鉴定死者体质特殊，认定不是医疗事故，一审据此判原告败诉，但二审时，因院方无法证明自己的治疗完全得当，被判负３０％的责任，赔偿患者家属６万元。

有关专家称，该判例反映了未来医疗官司的一个趋势：院方要胜诉，光证明不是医疗事故还不够，还必须证明自己与损害结果没有关系，否则就要承担举证不能的不利后果。

三、切口疝是否属医疗事故？

广州一老妪在当地一医院做了脾切除手术后，腹部缝针处鼓起一团肿块，并被这肿块折磨得痛苦不堪，生活难以自理。病人家属认为这是医院疏忽造成的切口疝医疗事故，要求医院赔偿，而院方却认为是病人营养不良、肝肺感染所引起的，不属于医疗事故，院方不应承担责任。

据朱某家属介绍：７０多岁的朱某２０００年１０月３日被摩托车撞伤后，被送往花都区某人民医院住院治疗。１０月８日因脾出血进行了脾切除手术。手术后一周左右，朱某和家属突然发现其腹部缝针处鼓起一团肿块，于是向主治医生反映。医生检查后认为“没事”。在接下来２４天的治疗期间，朱某手术切口处的肿块后来竟越来越大，甚至超过拳头大，朱某家属遂向该院综合科的汪主任反映。２００１年１月１９日，汪主任对朱进行检查诊断，诊断结果为切口疝。２月５日，朱某家属就此情况找到该院院长，要求对造成切口疝的原因及切口疝不断扩大的问题进行解释。朱某家属认为，手术后发生切口疝是医疗事故。家属病人还认为，切口疝不断扩大是医院医务人员医疗技术水平差，医务人员工作马虎草率不负责任而造成的。因此，朱某及家属要求该医院按医疗事故赔偿的有关规定赔偿包括护理费、医疗费及补偿费在内共１０２７００元，同时承担今后手术所有费用。

而院方却有自己的说法。据该院负责人称：朱某年事已高，身体状况较差，病者腹部的肿块是营养不良、肝肺感染所引起的。因此并不属于医疗事故，医院不应当承担责任。

[案情]

患儿，7岁。于3岁时曾患“脑炎”，昏迷半月，治疗后右侧上下肢轻瘫，步态不稳。此次因头痛1天，呕吐4次入院。体检：体温36.5℃，脉搏 86/min，神志尚清，精神疲乏，双眼窝稍凹陷，双扁桃体Ⅱ度肥大，右侧有针尖大脓点，头枕部有触痛，右侧有针尖大脓点，头枕部有触痛，右面侧肢体轻瘫，肌张力稍增强。血白细胞12×109/L(12000mm3)，中性粒细胞78%.诊断：①急性扁桃体炎;②脑炎后遗症;③颅内感染;④轻度脱水。入院后予青霉素及磺胺嘧啶静脉滴注治疗。次日上午出现血尿，尿镜检有磺胺结晶，故停用磺胺嘧啶。患儿头痛加重，呕吐频繁，精神萎靡。血钠127mmol/L(127mEp/L)当时认为“低钠血症”，予10%氯化钠静脉注射，计划将血钠提高至140mmol/L(140mEp/L)。次日头痛加剧，持续呕吐，进入昏迷。家长偶然摇动患儿头部后，患儿呼吸骤停，随随便便后心搏停止死亡。死亡脑脊液培养阴性。尸栓报告：小脑扁桃体疝;脑水肿;脑积水;轻度慢性脑膜炎，呈轻度急性炎症改变;脑底陈旧性纤维粘连。

[评析]

本例既往有中枢神经系统感染史，长期存有右侧肢体温表偏瘫，结合此次入院时发现职枕部触痛，应考虑慢性膜炎及颅底终纤维粘连的可能。这种病儿常可因扁桃体炎等急性感染而诱发慢性颅内高压进一步增高、急性脑水肿、脑积水、出现头痛和呕吐等症状。由于忽略了既往病史与此次发病后的临床表现之间的关系，以致误诊为“颅内感染”(流行性脑脊膜炎)而用磺胺药物。磺胺药的药物反应，无疑会加重原已存在的颅内高压、脑水肿、脑积水，从而加剧头痛、呕吐等。此外，对病儿的神经症候、呼吸、瞳孔等观察均不够密切，也未作血压及眼底检查，也是不妥的。由于渗透压的急速改变，脑组织受损害，加重了脑水肿而导致脑疝死亡。应该指出，本例血钠 127mmol/L仅较正常值稍低。只有当血钠低至120mmol/L以下，且同时有明显低钠血症症状时，才有补充高渗盐水的必要。本例虽有乏力、呕吐，但治疗前并无明显严重的精神神经呼吸症状，故乏力、呕吐实为脑水肿、颅内高压的表现，而非低钠血症的表现。

1995年12月，原告李兰因患宫外孕，住进被告阜南县某医院施行手术治疗并输血，后病愈出院。2002年以来，李兰出现体质明显下降，消瘦、易感冒，对症治疗服药无效症状，持续至今。2005年2月23日，李兰到被告医院查问，被安排进行血检，并提取其血样。后该血样被送经安徽省疾控中心检验，结果为李兰已感染艾滋病毒。随后李兰提起医疗损害赔偿诉讼，要求被告医院赔偿各项损失及后续治疗费38.18万余元。

被告医院认为，李兰没有提供其感染艾滋病毒、系在1995年住院手术输血所致的证据，且未能证明在此后10年期间其未再在他处输血，故请求法院驳回其诉求。

阜阳中院审理该案后认为，原告在被告医院住院手术输血有病历、配血单证明，以及安徽省疾控中心的检验结果报告。而被告方提供不出证明原告不系在该院输血感染的证据，故应承担赔偿责任。据此，阜阳市中级人民法院依法判决由被告医院赔偿原告李兰医疗费、误工费、营养费、交通费2708.2元，精神损害抚慰金8万元，以及预付李兰后续治疗费3万元，计11.27万余元。

医疗纠纷死亡案例的个案全程分析

——患方家属认定的事实往往不是胜诉的根据

贺荣友

患者女，46岁，死亡经过：2006年9月7日，原告和妻子按照被告预约的时间，到被告妇产科计划生育门诊准备做门诊取环术。据被告门诊病历记载：“术前检查，血压：120/80mmHg，脉搏：80次/分，体温：36.4℃，病人一般情况良好。8点40分，口服米索前列醇400μg，9点肛门放仕泰拴1枚。9点50分，血压：90/60mmHg，10点，血压：80/50mmHg，” 用药不到一小时即发生休克，濒临死亡。转入急诊监护病房，住院22天里继发脑水肿、颅压增高，继而脑死亡、多器官功能衰竭，于2006年9月29日下午5点01分去世。

患方与医方多次商谈赔偿问题，经院方医务处多次请示医院院长，医方坚持认为死亡病例属于医疗意外事件，仅仅愿意给予患方一定金额的补偿。患者丈夫马克锋教授（人民大学，九三学社成员）找到全国人大常委会副委员长、九三学社中央主席韩启德先生，兼任北京大学医学部主任韩启德先生，作为北京大学第三医院的上级领导过问了此病案。由于双方争议的数额差距很大，马教授找到我，在海淀法院提起民事诉讼。

本案双方争议之所以差距很大，关键在于医方认为患者死亡是医疗小概率意外事件，认为患者属于过敏体质，医方没有诊疗过错所以不同意赔偿。

患方认为我们一个活活生生的人到你医院就诊，取环手术还没做，用了两种药物患者即发生休克，就是你医院用错了药，你就有重大过错，你就得赔偿，就应当认错道歉。

然而，如果仅仅按照患方家属认定的事实和理由去诉讼、听证鉴定，本案不易胜诉。经查米索前列醇用于临床已经很多年，北医三院以及其他医院临床病人十多年来已经有过成千上万例，没有发生死亡病例。但是死亡却在本病例身上发生了，应属一个特殊过敏病例。特殊即是意外，属不可抗力，不是药品质量（产品质量）问题，而是药品不良事件，使用者不存在过错即无赔偿责任。

经过我方认真分析病案诊疗过程，发现了医方在休克发生以后存在诸多诊疗过错过失，如医方没有及时诊断为过敏性休克，没有做出这样的诊断也就没有进行抗过敏性休克的治疗。假如医方在患者发生过敏性休克后，及时静脉输入较大剂量地塞米松等药物抗过敏治疗，患者即有可能存活。如果我们按照患者家属的思路仅在使用米索前列醇和仕泰拴药物上与医院纠缠不休，仅以二种药物使用是否不当作为争议的焦点，那么这场官司就会以败诉而告终。本案经过我们的分析研究，指出了被告医院没有诊断出过敏性休克，也没有及时救治过敏性休克，当属误诊误治；在住院后续的二十多天里，仍然存在其它的诊疗过错过失。在医疗事故鉴定听证会上，我们陈述了上述意见，得到了专家组的认可，因而本案鉴定为一级甲等医疗事故，患方胜诉并得到合理的赔偿。

所以，医疗纠纷的案例应由具备全科医疗知识的人或单科专家进行病案分析，全面找出医疗过错关键的问题，才能使医疗事故鉴定和司法过错鉴定的专家接受你的意见，从而使案件最后得以胜诉。

某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以“重感冒”、“劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午"3时20分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。分 析

本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。

[案情]

病儿女，7.5月，生长发育史正常。生后一直服用浓缩鱼肝油及钙片。6个月内口服维生素D420IU。3个月时，门诊体检认为有多汗症状，诊断“佝偻症”。在3、4、6个月时各肌注维生素D80万IU，连同口服，6个月内共接受660IU。因纳呆、恶心、呕吐、烦躁3个月，低热、尿频、乏力半月，第一次入院。体检：体温38.3℃，血压15.3/11.3kPa(115/85mmHg)，精神萎靡，贫血肤色，心前区有Ⅱ级收缩期杂音，肌张力低下；化验：轻度贫血血象；尿比重低、蛋白（+）、白细胞（+）、偶见管型，尿培养（-）；血尿素氮增高；心电图未S-T段抬高。当时诊断为“急性肾盂肾炎 ”，给予青、链、庆大霉毒治疗2周无效，病情加重遂转他院。第二次入院化验检查发现血钙4.9mmol/L(9.8mEq/L),骨骼X线片 检查发现长骨干骺端临时钙化带致密增厚，骨皮质增厚，骨小梁密度增高。四肢软级有转移钙化。确诊为维生素D中毒。即停止鱼肝油及钙片，口服强的松，连服3周。服强松1周后退热，2周后血钙降至正常，3周后尿检查及血压恢复正常出院。出院后1个月复查肾功能正常。

[评析]

本例在长期大量口服维生素D的基础上，再予大剂量注射，以至过量而中毒发病。按多汗为婴幼儿植物神经功能紊乱的表现，不能仅凭多汗、烦躁、后枕秃、体弱、厌食、出牙晚、走路迟等症候中的一、二项即诊断为枸偻病，而应综合发病因素、症状、体征、X线征、血生化检查等，全面进行分析，才能作出正确诊断。本例第一次入院时，由于对维生素D中毒缺乏认识而误诊为“肾盂肾炎”，致使病情继续发展。再者，即使是轻前些症向佝篓症也只需口服维生素D治疗，而只有重症才需肌内注射这一突击疗法。本例无任何重症佝 偻症的证据故给予肌内注射维生素D，显然是错误的。发生这种错误的原因是医务人员缺乏合理应用维生素D的认识，而有些家长以为维生素是“补药”，“多用无害”，也起着促成错误的作用。故应加强对小儿保健的宣传教育工作，杜绝这种医源性疾病。同时应提高对中一毒的警惕。以期能及时纠正。

[案情] 李某，男，21岁，农民，因患再生障碍性贫血来某医院诊治，在住院20天内药费2000万余元。要李某出院时，其主管医生王某要求患者继续用××药，并开出20支的处方一张，每支25元，共500元。李某之父再次向当地一位同乡借款，因这位同乡已代非治疗再生障碍性贫血必需品，而是滋补药品。若经济条件许可，用该药用好处；若经济困难，该药不用也可。事实上，这位主管医生王某之所以开出此药，主要是因为该药生产厂家给开药者20%的推销费。

[评析]

本案例所涉及的是医疗服务过程中的经济伦理问题，即医者经济利益和患者经济利益的关系问题。对于医者来说，其取得经济利益应该是以为患者提供高质量的医疗服务为前提，以最大维护病人的健康利益和最耗费病人的经济利益为目的。离开这一前提和目的，医者所得经济利益，将是不道德、不合理的。换句话讲，衡量医者的行为（包括经济行为）是否道德，就是医德最优休原则，即诊疗措施对病确实的需要，而且疗效最好，痛苦最小，耗费最少。根据这一原则，医者在医疗服务过程中尤其是在选择诊疗措施时，必须反患者利益放在首位，不仅要着眼于病人的健康利益，而且要考虑到病人及其家庭的经济承受能力和社会的医疗消费水平。在本案中，医生王某不仅未能考虑病人的经济承受能力和社会的医疗消费水平。而且还把个人的经济利益掺杂进去，从而才开出这样一张“大处方”。所以，这种药不该这样开。

解决方法

综上所述，处理医疗事故的民事责任纠纷时，不应拘泥于《医疗事故处理办法》，而应综合适用《医疗事故处理办法》以及各省、自治区、直辖市的实施细则关于补偿费的标准的规定和《民法通则》第119条侵害公民生命健康权的赔偿范围的规定，同时参照我国一些特别侵权行为立法（如国家赔偿法、道路交通事故处理办法、产品质量法等）中有关人身损害与死亡赔偿的规定，根据案件的具体情况，来决定医疗单位应承担的赔偿责任。正确处理好医患关系

医患关系是“医疗人际关系中”的关键问题，是医学社会学中最重要的课题之一。著名医史学家西格里斯曾经精辟地论说道：“医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”这里，把医生与病人（患者）的关系，看成是整个最本质的东西，可说是高度地评价了医患关系的重要性。

在医学社会学和医学心理中，“医患关系”即“医生—患者关系”，作为一个专门术语，其含义较西路里斯的“医学无非是这两群人之间多方面的关系”要更为局限一些，指的是在医疗过程中医生与病人（患者）相互间特定的医治关系。

可以把医患关系分为两个有区别又有联系的部分，即“医患关系的非技术方面”和“医患关系的技术方面”。

（一）医患关系的非技术方面

中国多年来对医患关系的讨论，主要都是集中在医患关系的非技术方面，即不是关于治疗实施本身中医生与患者的互相关系，而是关于求过程中医生与病人的社会、心理方面的关系，也就是通常所就的服务态度、医德、医疗作风等等。

医患关系的非技术方面，确定是医患关系中最基本、最重要的方面。大多数病人对医院、对医生是否满意，并不在于他们能判断医生所给的诊断和治疗处置的优劣、医生手术操作的正确和熟练程度（事实上绝大部分病人都不是医学专家，对技术本身的评价是超出他们的能力的），而在于医生是否耐心，是否认真，是否抱着深切着的同情，是否尽了最大的努力的作好诊治工作，简而言之，就是服务态度好不好，医德高不高。有时，病并没有治好，病人仍然很感谢、很满意；有时，病人死去了，家属亲友还真诚地感谢医务人员在救治过程中的良好服务，对医院仍很满意。当然，相反的情况也不少见，病虽然治好了，病人虽然出院了，但对医生、对医院还有一大堆不满以至气愤。

更一般地说，社会对于医生的角色期望，不仅要求医生受过严格的专业训练，有很好的医术，而且要求医生有同情心，能亲切而热情地对待病人，能为病人保守秘密，能把病人的利益放在首位，具有为救死扶伤而献身的精神。假如说医疗技术是近几个世纪，尤其是二十世纪才得到巨大的发展，那么，对于医生的伦理要求和品质要求则是极其久远的，例如，在古希腊的《希波克拉底誓言》和唐代中国名医孙思邈的《大医精诚》中，就已经包含了这些要求。医患关系的这些非技术方面的传统的要点，几乎成为医生这个光荣称号的基本内涵。

医患关系的态度和伦理方面，历来对于医疗效果有着巨大的作用。亲切、耐心、体贴、献身于救死扶伤的崇高的医生形象本身，对于患者就有很大的心理治疗作用，它给病人以信心、以希望、以积极的暗示作用，它改善病人对于疾病的消极心理，它增强病人向疾病作斗争的主观能动性，它导向病人对治疗过程的完善配合。尤其在现代，当心理社会因素在疾病的发生发展中起作用越来越大，医学转向“生物心理社会模式”的时代，医生能耐心地听取病人的种种诉说，医生能在更广泛的心理、社会方面给病人以帮助，就显得更为重要。因此，在医院工作中，强调医患关系的服务态度和伦理道德方面，是非常正确的。

诚然，良好的医患关系，常常主要方面的责任在医生，因为病人是求医者，通常都是尊重医生的，愿意有一种好的医疗关系的。但是，从整个社会来说，也要注意宣传尊重医务人员的劳动，体谅医院工作和医疗过程中客观上存在的困难，积极和医院、医务人员合作。对于一些破坏正常医患关系的行为，干扰医疗过程正常进行的行为，以至无理取闹、殴打医务人员的行为，必须有强大的社会舆论予以谴责，并加以必要的法律制裁。

（二）医患关系的技术方面

国际上广泛引用的对于医患关系模式的某些提法，可以认为是对于医患关系的技术方面的一种概括。它们描述在实际的医疗措施的决定和执行中，医生和病人的相互关系，各自采取的地位是主动的，还是被动的，主动性的大小又如何。

广为引用的一种概括是1956年萨斯和荷伦德（Szasz &Hollender）在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》一文中提出的，他们认为医患关系的基本模式有三种，按医生的主动性由大到小、病人的计劝性由无到有、到大排列，依次为：

（1）主动—被动型医患关系：医生是完全主动的，病人是完全被动的；医生的权威性不会受到病人的怀疑，病人不会提出任何异议。这种关系在生活中的原型犹如父母与婴儿，婴儿完全没有表达独立意志的可能性，一切听命于父母。这种医患关系见于昏迷的病人、休克的病人、全瘫的病人、严重损伤中的病人，他们已经失去了表达意见和主动性的任何可能，完全听命于医生是不可避免的，必要的。在精神分析治疗、催眠治疗中，也可以见到这种类型的医患关系。这种医患关系的要点和特征是：“为病人做什么”。

（2）引导—合作型医患关系：医生也是主动的，病人也有一定的主动性。医生仍然是权威的，医生的意见将受到病人的尊重，但是，病人可以提出疑问，可以寻求解释。这种关系犹如父母与少年，少年有一定的理解力和主动性，但他们在各个方面远不如父母那样成熟、那样有力，因此，父母充当引导者，少年接受父母的引导。这种医患关系见于急性病人，他们是清醒的，但疾病较为重笃，为时也不久，他们对疾病的了解很少，要依靠医生的诊断和治疗，他们处在比较忠实地接受和执行医生的劝告的地位，也是不可避免的，必要的。这种医患关系的要点和特征是：“告诉病人做什么”。

（3）相互参与型医患关系：医生和病人都具有大体同等的主动性、同等的权力，相互依存，共同参与医疗的决定和实施。这种关系犹如成年人之间的相互关系，都成熟了，都懂得不少，都有决定权，都有主动性。这种医患关系见于多数慢性病人，他们不仅是清醒的，而且对诊断和治疗都有了解，甚至“久病成良医”，一个老病号在他所患的疾病上，也许比一个“初出茅庐”的医生还懂得多，在这种医患关系中，病人和医生一起商讨采取什么防治措施，共同作同决定，主要由病人自己进行治疗。由于慢性病例的防治常常要牵涉到生活习惯、生活方式、人际关系的改变和调整，这种相互参与地决定适宜的防治措施便变得十分必要。这种医患关系的要点和特征是：“帮助病人自疗”。

简单说来，从技术方面来看医生与病人的关系，乃是“专家”与“外行”的关系，医生拥有医学专业的知识和技能，病人是没有受过医学专业训练的行外，需要求助于医生的专门知识和技能。可以说，这乃是上述三种医患关系模式的共同基础。在第三种类型中，作为医生与病人的专家与外行的差距缩小了，病人对他患了很久的病已有相当了解，因此，他的独立性和主动性也就增强了，但，他毕竟还不是医生，他还需要医生给他检查（或开特殊检查的送诊单），给他处方等等，还是需要医生的帮助。

需要指出的是，这三种医患关系，在它们特定的范围内，都是正确的、有效的。对一个昏迷的休克的病人，除了紧急决定种种抢救措施外，是不可能让病人来参与什么意见的，只能采取主动—被动型这种医生的是不可违抗的权威的作法局限在特定范围，对大多数病人应该按照引导—合作型或相互参与型的医患关系来组织医疗过程。而且，目前有一种趋势，就是强调“自己的生命自己负责”的原则，医疗护理由以医院和医务人员为中心，转为“和患者共同医疗”的新局 面，因此，如何发挥病人的主动性、充分尊重病人的权利，是改进医患关系中需要注意研究和贯彻的重要内容。

从技术上来说，医患关系除了上述三种一般性模式之外，还有一引起特殊的问题。例如在心理治疗中，特别是在“性治疗”中，医患关系便存着一些更为复杂的、以至有很大争议的问题。再如，在临床试验中，医患关系中又出现了“研究者”和“研究对象”的特定关系，需要遵守一系列特定的伦理和法律规定。

最后，应该指导出，把医患关系划分为非技术方面和技术方面，乃是相对的。事实上这两个方面是密切联系的统一体。非技术的即服务的伦理的方面，是基本的；技术方面的不同类型，是从属的，实质上乃是以一种什么方式来更好地为病人的健康服务，或者“为病人做什么”，或者“告诉病人做什么”，或者“帮助病人自疗”，都是为病人的利益来实施的。

布朗斯坦（Braunstein)教授在其编著的《行为科学在医学中的应用》一书中，第二十四章专章论述医患关系，介绍了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。传统模式指医生是权威，作出决定，病人则听命服从，执行决定的医患关系。传统模式应该并正在转为“人道模式”。在这种医患关系的人道模式中，可以说是综合了医患关系非技术与技术两个方面。这个模式所遵从的一些基本观点为：①病人比他的产生重要得多，看一个病人不能只看到他的疾病；②病人是一个完整的人，比他的躯体要大得多，要注重病人的心理方面和社会方面；③每一个人都有能力来确定自己并对自己负责，要尊重和发挥病人积极参与治疗的主动权；④第个人的身心健康状态和他的过去、现在和将来有着错综得杂的关系；⑤疾病、灾害、创伤、疼痛、老化、濒死等种种情况，是对于人们有很大的意义的事件，对不同人所具有的价值和影响也可能有很大的差别；⑥对病人的帮助不仅仅依靠技术措施，而且依靠医生的同情心、关切和负责的态度。在人道的医患关系中，患者主动地参与医疗过程，在作出医疗处置的决定中有发言权，并承担责任，医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。人道的医患关系模式比传统的医患关系模式更有效，有更高的遵医率和疗效，特别是当治疗涉及患者生活方式和个人嗜好的改变时，这种模式更是很大的优越性。处在人道的医患关系中，医生和病人两方面都有着更为良好而有益的体验，更有建设性，更能合作得完美和谐。为了做到医患关系的人道模式，需要提高医务人员的思想水平，需要加强医学生和医生在心理学、社会学和人类学等方面的知识和素养。医患关系需要不断改善、不断发展，这是改进医院管理、提高医疗水平的一个重要方面。

护患关系在原则上和医患关系是完全一致的。我们也可以把“医患关系”，看成是“医务人员与患者的关系”。这样，“医患关系”就包括医生与患者的关系两者在内了。当然，也可以指出护患关系的特殊之点。这就在于护士是和病人接触最密切的，因此护患关系也就更为广泛而具体。

为病人服务是护士最基本的职责。对病人来说，医院是一个陌生的环境，病人需要有了解他们。而护士正应成为病人的这种知心人，从而使病人消除到医院后的焦虑和恐惧。医院里医生人数常少于护士，接触病人的时间较之护士为短，不大有时间与病人交谈，其他医务人员接触病人的时间则更短。因此，护士便成了病人最愿交谈和最可信赖的人。护士往往成为医院与病人相互联系的桥梁，可以沟通医生与病人的关系。护士对病人来说同时又是保健的指导乾。当一个人身患疾病，最需要鼓励和安慰之时，护士和蔼可亲和充满生活信心的态度，以及有效的护理措施，往往可使病人减轻病痛，同时也可使病人学到不少关于保健方面的知识。护士要成为称职的指导者，必须做到：一要有比较广博的知识，时刻注意学习；二要解释清楚、明确，通俗易懂，不致使人造成误解；三要认真负责，对病人的康复问题要充满信心，对疾病的严重性要以积级的态度向病人婉言说明。

医闹

案件回放（案件一）

5月24日，11个月大的男婴吴忠原因咳嗽发热十余天、高烧40摄氏度入住广州某医院，由于病情危重，医院马上下发了病危通知书并展开抢救。25日凌晨，男婴抢救无效死亡。事后，男婴家属对死因提出异议。而院方不承认救治过程中存在过失，建议家属作医疗事故鉴定，但均被拒绝。男婴家属向医院提出赔偿20万元。对此，医院不能接受。于是男婴家属到医院门诊大厅“讨说法”，召集近百人围攻医院4天，围困多名医务人员，软禁院长26小时，导致医院儿科病区因此关闭。直到次日中午12时院长才被公安执法人员“解救”出来。广东省、广州市各级公安部门随后派出多名干警对该事件进行了调停。

案例分析（案件一）

案件中，我国南方的这家医疗机构，面对医闹事件的发生束手无策，被动地应对处理，最终医疗机构相关的领导和负责人受到了伤害，其人身权利被患方严重的侵害。

案件回放（案件二）

6月18日晚，70岁的村民刘某因病抢救无效，死在市人民医院。因怀疑是医疗事故，刘某死后半小时，其女婿朱某等一行人赶到医院医务科，找当班的院长助理谢某了解死亡原因。其中，围绕刘某之死“是不是医疗事故”等问题，朱某与院长助理谢某等人发生争吵。其间，有人使用木棒击中朱某头部，致朱某当场死亡。出事当天，当地zhengfu组织纪委、监察及公安等部门介入。警方证实，参与斗殴的人多是社会人员，其中3人已被刑拘。当时在现场的院长助理谢某等因涉嫌故意伤人被刑拘。据当地人说，这个医院为对付医患纠纷，经常邀请“社会人员”来摆平。

案例分析（案件二）

这起案件中医院所采取的处理措施与前一案件中的医院明显不一样。前者是被动、消极的对待、处理，而后者则采取了积极的应对措施，但其积极的方式大大超出了常规的限度，将患方带头闹事者给打死，最后导致警方出面，等待院方的将是法律的审判。

综合这两个案件看来，医疗机构在处理医闹问题上，采取被动、消极的方式，会给院方带来伤害；如果采取积极的态度、过激的方式肯定是不符合情理的。由此看来，医疗机构到底应该如何应对医闹呢？

患者院内自杀

案件回放

2004年6月，患者梁某因患肿瘤等多种疾病住进了山西某医院，家属为他请了陪护人员进行专门陪护，2005年患者的病情加重，诊断为小肠癌晚期，肿瘤广泛转移，梁某因无法忍受疾病的折磨以及手术的痛苦，2005年8月12日，趁人不备，从所住病房的10层窗口跳下，当即身亡。患者因为某种原因自杀，可是却留给家人、留给单位、留给医院一个很大的麻烦。

案例分析

这个案件与医疗机构的医疗行为没有任何关系，患者的自杀是因为受到病痛的折磨，又不堪忍受巨额医疗费用带来的压力，最终选择用死来解脱。因此，属于患方自己决定自杀，并自己实施自杀，而从防范和具体处理的角度来说，医院不存在不对之处。医疗事故处理条例第33条，第5项规定，因患方原因所发生的不良后果不属于医疗事故。因此，这个案件不应该追究医疗机构的责任。

但是对于患者自杀必须要引起医疗机构、医务人员充分的重视，当发现患者有自杀的苗头之后，应采取一定的措施制止患者，并在以后的工作中要提高对其自杀的防范。

患方故意欠费的处理 案件回放

2007年6月17号晚上，71岁的北京市民张月香因突发心脏病被家人送到市某医院心血管诊疗中心，当时老人胸闷，病情危急，经心电图等检查，确诊为急性心肌梗塞，而家人只带了三千元医药费，时间就是生命，张月香马上被送入绿色通道，这是目前在很多家医院都开展的一种为简化冠心病患者急诊抢救的流程，即对危及生命的心源性患者不收住院押金，实行先救人后交费的方式，立刻组织进行手术，最后手术成功，老人转危为安，未出现任何并发症。然而就在病人日渐康复的时候，其家属却违背承诺，拖欠医疗费用，开始医院多次向病人家属催交欠款，都被推托费用正在由外地的家属邮寄中。6月23号上午，趁着医生护士抢救其他病人的时候，张月香在家人的安排下，自行离开医院。对经自己和同事们精心救治而恢复健康的患者，竟以恶意欠费的态度对待救自己一命的医院，医生们无论如何也想不通。院方认为对于这种故意欠费的病人，医院在催交欠款无效的情况下，将诉诸法律。

案例分析

作为医疗机构中的医务工作人员，在日常工作中，为患者看病是一种劳动的付出，同时，他们除利用自己的医学知识为患者看病外，对于患者疾病的检查和治疗，还要涉及到检查设备和药物的应用，这些都是需要一定的费用的。因此，患者到医疗机构就诊，是需要为医生的劳动和自己的治疗付出费用的。

另外，有法律界的学者提出医疗服务合同行为的概念，将医疗机构中看病缴费的现象解释的更为清楚。医疗服务合同规定了医患双方的义务，即医方尽力给患者提供优质的医疗服务，患方看病需缴费。如果患方拒绝缴费，就属于赖帐，有的甚至具有恶意欠费的行为，这些将给医院造成强烈的打击。

在这个案件中，患者经过医院的治疗，得以康复，但却拒绝缴纳相关的诊疗费用，很明显这是属于故意欠费的行为，这一行为给医院造成了巨大的损失。

对于医务工作者来说，2009年6月是一个“黑色六月”。在短短的一个月时间里，先后发生了5起“血溅白衣”事件。其血腥程度，令人惊悚。

6月1日，河南省武陟县一产妇在县妇幼保健院正常生产时，因产中发生羊水栓塞，不幸身亡。据悉，产妇羊水栓塞，属于高风险型病例，抢救的成功率极低。6月2日一早，亡者家属纠集了五六十人围攻保健院达数小时。几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打，最后院长被打得倒地不起，蜷缩在水泥地上。

6月8日，浙江临海市白水洋国土分局局长之女金怡彤，在杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼。虽经全力抢救，但终因患者伤势过重，未能挽回生命。6月9日下午，其父金某率一百余人赶到医院，堵在科室门口围攻打砸，造成医院6人受伤。6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子在接种室内持刀割喉而死。江夏区卫生局证实，凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗，后多次骚扰该护士，称护士给他打的疫苗是“毒血”。

6月16日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀，身陷血泊。

5.事故分析及处理案例 篇五

一、事故简要案情

07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。

二、事故原因分析

经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。

根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。

三、相关法条摘录

1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。

2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。

2017年交通安全事故案例及分析二

一、事故经过：

1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。

事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后，随即向崔总汇报，崔总于7：38分左右到达现场，7点54分急救车到厂将伤员往医院。

二、事故调查：

1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述，当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时，从西边过来一辆货车，因车速很快，王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪，所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服，并让司机马上停车，告诉司机轧到人了。

2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司，事发时已将煤卸掉，空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述，司机已经一整夜未睡觉，属于疲劳驾驶。

3、在事发前，约7：36分，保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快，目测车速不低于40公里/小时，要求司机减速停车，但司机没有理睬保安的警告，依然原速往东行驶，王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。

三、事故原因：

1、外来司机不遵守公司交通管理规定，在厂区交通干道上超速行驶，不听从保卫人员警告，在车辆拐弯时车速过快，为事故主要原因。

2、司机疲劳驾驶，无视公司对外交通管制规定和执法人员警告，交通安全意识淡薄，无拘无束野蛮驾驶。

3、员工对公司内部交通状况过于乐观，交通风险分析意识薄弱。

4、对外来司机的超速行为无有效的监管机制，处罚机制不够完善和健全，处罚终端不能由服务商落实到司机个人，从而惯养出外来司机有章不循，有恃无恐的行车态度。

四、防范措施：

1、公司全员交通警示教育，要求强化交通安全意识，在行车、走路时注意避让车辆。此事故案例已要求在24小时内教育到全体员工，由安环部负责跟踪落实教育情况。

2、所有路段设置交通安全警示标牌和凸面镜，(已报计划)在所有易发事故的交通岔路口设置“转弯限速5公里”的警示牌，并由专人进行负责岔路口的车速抽查。此项由保卫部落实。

3、合理规划公司交通主干道，在现有的条件下试行机动车道和人行道，在所有交通道路口绘制斑马线。此项由保卫部于本月12日前完成。

4、保卫部做好对外来司机厂内行车安全注意事项的源头告知，以杜绝以罚代管的被动局面。

五、善后处理：

1、保卫部已通知采购部，冻结肇事方100万元的货款。同时通知货主预付五万元救治费。(未到位)

2、此交通事故已移交给利国交警进行处理，后续处理由保卫部和安环部配合交警队，并提供相应支持。

3、伤者厉业忠已无生命危险，现在徐州仁慈医院进行手术，右腿是否截肢尚未确定。泡花碱厂生产厂长王义负责安排善后护理和伤者住院费用垫付工作。

2017年交通安全事故案例及分析三

事故简述

6月3日6时50分，北京冀东广龙物流有限责任公司朔州分公司一辆车牌号为晋F03210的重型大货车，行驶到山西省右玉县至朔城区省道36km+43m处违法越过公路中心黄虚线超车，与相向行驶的朔州汽车运输有限责任公司一车牌号为晋F08004的依维柯客车正面相撞，造成22人死亡、3人受伤的重大道路交通事故。

事故分析

经初步分析，此次事故暴露出的主要问题：一是运输企业安全生产主体责任不落实。晋F03210重型大货车驾驶员严重违法驾驶，晋F08004的依维柯客车核载17人，实载24人，严重超员。二是有关部门监管存在薄弱环节。货车违法超车、客车严重超员等违法行为没有得到及时查处和纠正。事故详细情况及原因正在进一步调查中。

防范措施

为切实吸取事故教训，坚决遏制重特大道路交通事故的发生，现提出以下要求：

一、加强对运输企业的安全监督管理。地方人民政府要把道路交通安全工作纳入重要议事日程，明确各有关部门对运输企业的安全监督管理职责，地方各级人民政府安全生产委员会要督促有关部门做好对运输企业的安全监督检查工作，督促企业认真贯彻执行国家有关道路交通安全法律法规，建立健全安全生产责任制，切实落实企业安全生产主体责任，禁止驾驶员超载超速、违章超车等不安全行为，保证安全运营。

二、深化道路交通安全隐患排查治理。各地和有关部门要按照《国务院办公厅关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知》(国办发明电〔2008〕15号)要求，加大对运输企业、车辆、驾驶人、道路等各个环节安全隐患排查治理力度，对于查出的问题要及时进行整改，做到排查不留死角、整治不留后患。要结合当前开展的安全生产百日督查专项行动，加大路面管控、动态巡逻频率和密度，依法严厉查处和纠正各种道路交通安全违法行为。

三、严格落实事故责任追究制度。各地和有关部门要严格执行事故责任追究制度，要按照“四不放过”原则，认真组织开展事故调查工作。对事故负有领导、监督、管理责任的单位和人员，必须依照有关法律法规严肃处理，并及时向社会公布处理结果。

四、加强道路交通安全宣传教育工作。各地和有关部门要把道路交通安全宣传纳入“安全生产月”和“安全生产万里行”活动中，采取群众喜闻乐见的形式，深入开展道路交通安全宣。

2017年交通安全事故案例及分析四

[事故经过]

2006年2月18日15时，××单位驾驶员刘某某驾驶北京BJ213吉普车，在××电站执行完任务返回××市，与迎面驶来的当地一辆正三轮摩托车相撞，导致乘座三轮摩托车的10岁男孩当场死亡，摩托车驾驶员谢某某两腿骨折，正三轮摩托车严重损坏，北京BJ213吉普车前部损坏的特大交通事故发生。

[事故原因分析]

该事故发生后，虽做到了及时报案，及时抢救伤者，使事故发生得到了及时处理，但损失依然惨重。导致这起交通事故发生的原因是多方面的。主观上讲，人为因素应是该事故发生的主要原因。

1、直接原因：

(1)三轮车驾驶员谢某某无证违章驾车，三轮车无牌行驶，而且逆向占线行驶是事故发生的主要原因。

(2)驾驶员刘某某虽然行驶路线正确，证照齐全，但行驶中思想不集中，观察判断有误，车速偏快(特定环境中的车速偏快)，遇到紧急情况时采取措施不力，应负有一定责任。

2、间接原因：

(1)事故发生当日为雨雪天气，路面新积雪未化，路面比较滑。

(2)发生事故路段两边村庄较多，且多处村道与公路相接，行车标志不全不明显，对行车人来讲容易造成判断上的失误。

(3)农村农用车管理上还缺乏规范，违章驾驶现象较为普遍，交通安全相对较弱。

(4)道路交通管理，尤其是农村交通安全还没有规范化和科学化的管理。离交通安全管理要求有相当的差距。

3、主要原因：

三轮车驾驶员谢某某无证违章驾车，三轮车无牌行驶，而且逆向占线行驶是事故发生的主要原因。

2017年交通安全事故案例及分析五

【事故经过】

3月9日，天气晴朗，我厂露天煤场上，运煤车辆你来我往，尘土飞扬，夹杂着引擎的轰鸣声，震撼人心。在这恶劣的环境中，为了有序进煤，煤调管理人员蒋XX(死者)正悉心指挥车辆卸煤。

11时10分，柏果镇土城村驾驶员徐XX，驾驶着牌照为贵B/30428、解放141型4。5kg、电煤运输乙组189号自卸货车，超载向我厂露天煤场运煤。当行至中煤场时，不听从管理人员蒋XX的指挥，并加速向蒋站的煤场上倒去，蒋XX被撞倒，该车后轮将蒋从脚到头全身压过，致蒋XX碾压当场死亡。

【事故原因】

1。驾驶员违反我厂进煤管理规定，不服从统一调度指挥，擅自高速倒车，严重违反交通安全规则，未查明车辆周围的情况下倒车，既未鸣号，也未发出任何倒车信息，是造成这次事故的主要原因。

2。对运煤驾驶员缺乏有效约束、规范教育，也是埋下的事故隐患。

3。现场指挥不规范，无有效指挥措施及适当设施和工具;职工自我保护意识差，也是造成事故的一定原因。

【防范措施】

1。制定强有力的约束办法，使运煤司机进入我厂煤场自觉遵守我方的各项管理规定及现场管理人员的指挥调度。

2。制定有效的指挥措施，在现场建筑一些固定的指挥平台，使卸煤车辆按我方规范的指挥信息卸煤。

3。强化安全意识教育，提高职工自我保护意识。

2017年交通安全事故案例及分析六

[事故经过]

10月16日，万家寨施工局机械大队职工马某某驾驶推土机承担基坑围堰纵向面段堰头推碴任务。约22时15分，马某某完成任务后将推土机挂倒档后退至距堰头20。9m处停放，停车后没有熄火，手刹制动器没拉，档位未挂至空档位置，便离开操作室下车检查车辆，在检查过程中，推土机自行倒退，从马某某身上轧过，致使本人当场死亡。

[事故原因]

1、直接原因：推土机自行倒退。马某某停车后既没有熄火，又没有拉手刹制动器，而且档位没有挂至空档位置，违章下车检查车况。

2、间接原因：单位管理不严，施工现场监督检查不力，安全教育不够，致使职工安全意识差，执行安全操作规程不严，违章蛮干。

3、主要原因：安全意识淡薄，违章作业。

[预防措施]

1、加强管理，加大安全生产宣传教育，提高全员安全素质，牢固树立“三不伤害”的思想。严格执行《水利水电建筑安装安全技术规程》，努力减少习惯性违章作业。

6.事故分析及处理案例 篇六

刺

一、单项选择题（共29题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）

1、[2008年考题]根据《注册安全工程师管理规定》，安全生产中介机构应当按照不少于安全生产专业服务人员的比例配备注册安全工程师。

A：15％

B：20％

C：30％

D：50％

E：相对密度(空气=1)为1．19

2、一个完整的预警管理体系应包括外部环境预警系统、预警信息管理系统、事故预警系统和__预警系统四部分。

A．外部管理

B．内部管理不良

C．政策法规变化

D．技术变化

3、依照《煤矿安全监察条例》的规定，煤矿安全监察办事处对违法行为实施行政处罚。

A：不可以

B：在地区煤矿安全监察机构规定的权限范围内可以

C：在国家煤矿安全监察机构规定的权限范围内可以

D：一般不可以

E：相对密度(空气=1)为1．19

4、在每一终了后个月内，相关部门需要将上本地区风险抵押金的有关情况报国家安监总局及财政部。

A：1 B：3 C：6 D：9 E：食品生产企业

5、煤气发生炉空气进口管道上必须设控制阀和__。

A．防爆阀

B．逆止阀

C．放散阀

D．隔断阀

6、安全生产监管监察部门及其行政执法人员在监督检查中发现生产经营单位存在事故隐患的，采取现场处理的措施表述不正确的是__。

A．重大事故隐患排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域撤出作业人员，并责令暂时停产停业、停止建设、停止施工或者停止使用，限期排除隐患

B．依法给予行政处罚 C．重大事故隐患排除前，应当责令从危险区域撤出作业人员，并责令暂时停产停业、停止建设、停止施工或者停止使用，限期排除隐患

D．能够立即排除的，应当责令立即排除

7、依法行政必须把作为政府工作的出发点。

A：维护社会秩序

B：维护最广大人民的根本利益

C：坚持党的领导

D：依法治国

E：相对密度(空气=1)为1．19

8、安全生产违法行为行政处罚办法立法的必要性不包括__。

A．是依法行政的需要

B．是贯彻安全生产法的需要

C．是避免安全事故的需要

D．是制裁安全生产违法行为的需要

9、依据《行政处罚法》，到期不缴纳罚款的，按罚款数额的3％加处罚款。

A：每日

B：每周C：每旬

D：每月

E：相对密度(空气=1)为1．19

10、依据《工伤保险条例》的规定，职工在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的，__为工伤。

A．认定

B．确定

C．视同

D．认可

11、根据《注册安全工程师管理规定》，安全生产中介机构应当按照不少于安全生产专业服务人员的比例配制注册安全工程师。

A：15% B：20% C：30% D：50% E：相对密度(空气=1)为1．19

12、道路交通系统的基本要素是指人、车、路和环境。在四要素中，是系统的理解者和指令的发出者及操作者，是系统的核心。

A：驾驶人

B：行人

C：机动车

D：路外的景观

E：立即转移账户上的资金

13、[2008年考题]根据生产性粉尘的，可将其分为无机性粉尘、有机性粉尘和混合性粉尘三类。

A：来源

B：性质 C：危害

D：硬度

E：立即转移账户上的资金

14、×年×月×日，某镇煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故死亡29人。该煤矿上年产量3万吨，税利60万元，企业上年平均职工人数是105人，企业上年工作日数是300 d，这次事故因人身伤亡所支出的费用是640万元，善后处理费用是130万元，财产损失价值达280万元，停产、减产损失价值20万元，资源损失价值30万元。如果该煤矿上年全年的经济损失是25．6万元，则该煤矿上年的千人经济损失率是。

A：0．24 B：13．6 C：24．4 D：243．8 E：381．4

15、__是无色无味的，很容易造成人体中毒。

A．氯气

B．一氧化碳

C．二氧化硫

D．二氧化碳

16、《消防法》规定，公共场所发生火灾时，该公共场所的现场工作人员不履行组织、引导在场群众疏散的义务，造成人身伤亡，尚不构成犯罪的，给予的行政处罚。

A：警告

B：罚款

C：拘留

D：开除

E：相对密度(空气=1)为1．19

17、救护车的车身颜色应为白色，标志灯具为__回转式。

A．蓝色

B．三色

C．双色

D．红色

18、对健康监护资料__可作为提高安全卫生工作的可贵的信息资源。

A．记录

B．建档

C．分析

D．保存

19、《劳动法》规定，从事特种作业的劳动者必须经过专门培训并__。

A．接受继续教育

B．取得特种作业资格

C．取得职业职务

D．取得执业职称

20、法可以分为综合性法与单行法，是从__来划分的。

A．法的不同层级上 B．从同一层级的法的效力上

C．法的内容上

D．法的形式上

21、能在架空线路或在空中金属管道上产生沿线路或管道的两个方向迅速传播的雷电冲击波的雷电类型是__ A．直击雷和感应雷

B．球雷和直击雷

C．球雷和感应雷

D．直击雷、球雷和感应雷

22、(2009年)我国安全生产行业标准与安全生产国家标准的制定修订程序的不同之处是。

A：国家标准有备案阶段，行业标准无备案阶段

B：国家标准无备案阶段，行业标准有备案阶段

C：国家标准有复审阶段，行业标准无复审阶段

D：国家标准无复审阶段，行业标准有复审阶段

E：相对密度(空气=1)为1．19

23、下列说法不正确的是__。

A．闪点是衡量物质火灾危险性的重要参数

B．燃点对可燃固体和闪点较高的液体具有重要意义，在控制燃烧时，需将可燃物的温度降至其燃点以下

C．火灾防治途径有评估、阻燃、火灾探测、灭火等

D．添加型阻燃剂具有赋予组成物或聚合物永久阻燃性的优点

24、安全生产行政法规是由__组织制定并批准公布的。

A．国务院

B．全国人民代表大会常务委员会

C．安全生产监督管理总局

D．全国人民代表大会专门委员会

25、×年×月×日，某铁矿发生火灾事故，由于该矿和临矿互通，火灾共涉及5个铁矿，造成123人被困井下。经多方抢救，遇难矿工人数仍达70人。随即成立了国务院事故调查组，调查组由国家安全生产监督管理总局、监察部、全国总工会、国土资源部、省人民政府联合组成，分为综合、技术、管理三个组。国务院事故调查组经初步调查，认定事故发生的直接原因是：该帮维修工在井筒内使用电焊，焊割下的高温金属残块及焊渣掉落在井壁用于充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。5家矿山越界开采，造成各矿井下巷道贯通，风流紊乱，火灾烟气蔓延，各矿均未按要求设置井下作业人员逃生的安全通道，直接导致了事故的升级和扩大。按照《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》的有关规定，一次死亡30人以上(含30人)的特别重大事故和党中央、国务院领导同志有明确指示的特大事故以及社会影响大的未遂事故的有关信息和情况，由在中央新闻媒体上予以披露、报道与曝光。

A：安全监管总局的有关部门

B：省安全生产监督管理局

C：国家劳动保障部门

D：国务院新闻办公厅 E：省、自治区和直辖市人民政府

26、在一些可能产生缺氧的场所，必须进行氧含量的监测，含氧量不足__时，应严禁入内。

A．12% B．18% C．25% D．30%

27、依据《烟花爆竹安全管理条例》的规定，危险品厂房门应当是向外开启的平开门，宽度不小于m，不得设门槛。

A：0.5 B：0.8 C：1.0 D：1.2 E：相对密度(空气=1)为1．19

28、当场收缴的罚款，安全生产监察员应当自收缴罚款之日起__日内，交至其所属的安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构。

A．2 B．3 C．5 D．7

29、单指标监控是日常性单指标的。

A：系统监测和控制

B：综合监控

C：技术监控

D：事故危机监控

E：食品生产企业

二、多项选择题（共29题，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。）

1、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，关于采取责令整改措施的程序和要求的表述中，错误的是__。

A．生产经营单位被责令限期改正或者限期进行隐患排查治理的，应当在规定期限内完成

B．因不可抗力无法在规定期限内完成的，应当在进行整改或者治理的同时，于限期届满前15日内提出书面延期申请，安全生产监管监察部门应当在收到申请书之日起5日内书面答复是否准予延期

C．生产经营单位提出复查申请或者整改、治理期限届满的，安全生产监管监察部门应当自申请或者期限届满之日起10日内进行复查，填写复查意见书，由被复查单位和安全生产监管监察部门复查人员签名后存档

D．逾期未整改、未治理或者整改、治理不合格的，安全生产监管监察部门应当依法给予行政处罚

2、重大事故应急预案中，针对危险分析所确定的主要危险，明确应急救援所需的资源，列出可用的应急力量和资源，包括。

A：各类应急力量的组成及分布情况

B：各种重要应急设备、物资的准备情况 C：上级救援机构或周边可用的应急资源

D：特定的时段

E：可能影响应急救援的不利因素

3、煤矿安全监察实行__的管理体制。

A．以国家煤矿安全监察局为主

B．垂直管理、分级监察

C．平行管理、分级监察

D．国家煤矿安全监察局领导与市政府双重领导

4、《关于修订道路交通事故等级划分标准的通知》将道路交通事故分为。

A：轻微事故

B：一般事故

C：重大事故

D：特大事故

E：特别重大事故

5、安全生产工作，是为了达到安全生产目标，在党和政府的组织领导下所进行的系统性管理的活动，由4个部分构成。

A：源头管理

B：过程控制

C：应急救援

D：事故查处

E：责任追究

6、x月x日16时48分，某县城关镇西街居民陈某家发生火药爆炸事故，共有1 500 kg制鞭炮用药物爆炸，冲击波波及300 m，造成27人死亡，轻重伤18人。爆炸波及73户，严重损坏房屋141间，损坏各种家具、家用电器200多件，直接经济损失18．7万元。该县外贸中转站电工陈某(停薪留职)，县十五里店乡外贸经营处退休干部何某、十五里店乡冯湾村村民李某等3人，在没有任何申请、未经公安部门许可、工商部门注册、税务部门登记、乡镇企业主管部门和镇政府批准的情况下，非法生产烟花爆竹。村民李某将430 kg制药原料铝镁合金粉(强还原剂)、高氯酸钾(强氧化剂)等称好后，叫工人混合，筛在原存湿药地面上。因地面湿，外面雪后空气湿度大，药物吸湿性强，镁、铝合金粉遇水产生氢气，使混合药物内部升温，产生化学反应燃烧爆炸。事故原因分析如下：1．违反烟花爆竹生产管理规定，把工厂建在居民稠密区，非法生产。2．生产技术负责人根本不懂药物性能和安全操作技术，只是凭所谓“广告”去学了2 h的制鞭炮技术。3．严重违反爆炸物品存放规定，干药、湿药、成品、半成品超量、混存，超量百倍配制药物，并且房屋结构不符合安全规定，生产工序紧密相连。4．没有防火防爆设施。《安全生产法》第二十条规定，危险物品的生产、经营、储存单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其考核合格后方可任职。

A：安全操作技能

B：安全生产知识

C：安全生产管理能力

D：安全责任心

E：安全综合能力

7、根据《安全生产检测检验机构管理规定》，关于申请检测检验资质的机构的条件表述正确的有。

A：甲级机构取得国家重点实验室或者同等级其他检测检验机构资质，或者已取得乙级检测检验机构资质3年以上

B：有正常开展业务所需的资金或者经费保障，注册资金甲级机构不低于200万元，乙级机构不低于100万元

C：具有法人资格，能够独立、客观、公正地开展检测检验工作

D：有满足资质认定准则要求的管理体系，并已有效运行3个月以上

E：检测检验仪器、设备、设施的原值，甲级不低于3 000万元，乙级不低于150万元

8、某工人在其特种作业操作证有效期内．连续在起重机吊装岗位工作11年，从未发生过违章。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，该工人的特种作业操作证经考核发证机关同意，复审时间可以延长至。

A：每3年1次

B：每5年1次

C：每6年1次

D：每10年1次

E：相对密度(空气=1)为1．19

9、根据《特种设备安全监察条例》的规定．关于特种设备维护保养和定期检验的表述中，错误的是。

A：特种设备使用单位应当对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录

B：特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每周进行一次自行检查，并作出记录

C：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求

D：特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查

E：相对密度(空气=1)为1．19

10、劳动者离开用人单位时，__本人的健康档案。

A．有权索取

B．无权索取

C．有权要求复印

D．无权要求复印

11、法律规范由要素构成。

A：假定

B：处理

C：制裁

D：处置

E：判决

12、__化合物对皮肤的损害主要表现为皮炎、溃疡和皮肤肉芽肿。

A．铬

B．铍

C．四乙基铅

D．磷

13、依据《安全生产法》的规定，安全生产中介服务机构和安全专业人员享有（）等权利。

A：接受政府、部门的委托或生产经营单位的聘请，按照委托和约定的有关事项从事安全生产中介服务

B：具备法定条件，依法取得安全生产中介服务资质

C：接受政府有关主管部门对其进行的检查监督

D：合理地确定服务报酬和收费标准，不得非法监督

E：相对密度(空气=1)为1．19

14、__有线路(路基、桥隧建筑物、轨道)、车站、信号设备、机车、车辆、通信设备等。

A．运输基础设备

B．运输安全设备

C．运输安全技术设备

D．运输辅助设备

15、行政处罚实施机关__行政相对人行使陈述权。

A．应当告知并保证

B．不应当告知

C．无所谓

D．在一定程度上限制

16、甲县某烟花爆竹批发企业委托乙县一家具有资质的汽车运输公司，前往丙县某烟花爆竹生产企业运回一批烟花爆竹，途经丁县。依据《烟花爆竹安全管理条例》，这次运输应当向公安局申请办理《烟花爆竹道路运输许可证》。

A：甲县

B：乙县

C：丙县

D：丁县

E：相对密度(空气=1)为1．19

17、机械设备可造成碰撞、夹击、剪切、卷入等多种伤害。在齿轮传动机构中，两轮处于__时最易发生危险。

A．开始啮合的位置

B．接近结束啮合的位置

C．完全啮合的位置

D．刚刚结束啮合的位置

18、职业病危害分级及职业危害分级标准包括__。

A．职业性接触毒物危害程度分级

B．生产性粉尘危害程度分级

C．高温作业分级

D．发射性粉尘危害程度分级

E．有毒性粉尘危害程度分级

19、检验、评价和保持应急能力的一个重要手段是__。

A．应急演练

B．桌面演练

C．功能演练

D．全面演练 20、依照《安全生产法》的规定，生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由予以保证。

A：生产经营单位的决策机构

B：生产经营单位的主要负责人

C：个人经营的投资人

D：生产经营单位的财务部门

E：安全生产监督管理部门

21、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县级以上人民政府安全监督管理部门和负有安全生产监督管理的有关部门向上一级人民政府事故安全监督管理部门和负有安全生产监督管理的有关部门逐级报告事故的时限．是每级上报的时间不得超过小时。

A：1 B：2 C：4 D：12 E：相对密度(空气=1)为1．19

22、公安消防机构的工作人员在消防工作中，有违反《消防法》规定的违法行为、尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

A：没有建立防火档案

B：玩忽职守

C：违规施救

D：徇私舞弊

E：滥用职权

23、企业建立职业健康安全管理体系是指将原有的职业健康安全管理按照体系管理的方法予以__的过程。

A．补充

B．完善

C．改进

D．修缮

E．实施

24、应急预案的演练包括__。

A．桌面演练

B．功能演练

C．全面演练

D．系统演练

E．计算机模拟

25、烟火药的干燥方法不可采用__。

A．日晒

B．明火烘烤

C．热风散热器

D．暖气炉烘烤

26、在一些可能产生缺氧的场所，必须进行氧含量的监测，含氧量不足__时，应严禁入内。

A．12% B．18% C．25% D．30%

27、依据《烟花爆竹安全管理条例》的规定，危险品厂房门应当是向外开启的平开门，宽度不小于m，不得设门槛。

A：0.5 B：0.8 C：1.0 D：1.2 E：相对密度(空气=1)为1．19

28、当场收缴的罚款，安全生产监察员应当自收缴罚款之日起__日内，交至其所属的安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构。

A．2 B．3 C．5 D．7

29、单指标监控是日常性单指标的。

A：系统监测和控制

B：综合监控

C：技术监控

D：事故危机监控

7.钻井工程常见事故分析及处理 篇七

1 钻井工程事故的处理原则

1.1 安全原则

“安全第一”是人们最为经常提的一句话, 在钻井过程中尤为如此, 安全第一是事故的处理原则。钻井时要对井下的各种情况进行准确的分析, 从而采取科学的技术及选用适合的工具, 同时在事故处理过程中, 准确的分析事故的性质, 从而在处理过程中尽量减轻事故的损害, 防止事故所造成的损失扩大。此外, 在安全原则下, 还保含对环境保护和人员设备保护相关措施的制订。

1.2 科学原则

在事故处理过程中, 需要针对钻井现场的第一手资料进行科学的分析, 从而确定井下的具体情况, 不能凭以往的经验或是主观判断进做出结论。同时为了保证事故处理方案的科学性, 对井下的情况应该绘制草图并进行相关的计算, 从而对方案中不科学的地方及时进行改正, 从而减轻事故的损害。

1.3 快捷原则

钻井事故发生后, 需要在短时间内及时的进行处理, 以避免因时间的延长而导致事故的进一步恶化, 从而失去了处理的最佳时期。因此在事故处理过程中要保证快捷原则, 决策及方案的制定都需要快速, 并在第一时间内组织好工具和器材, 协调好各工序之间的衔接, 从而加快事故的处理作业。

1.4 经济原则

首先, 需根据事故发生的性质、地质条件以及各种器材的供应情况和技术手段等, 进行全面地评估、分析事故处理的费用和时间;其次, 应对处理方案进行对比, 并从中选出最经济合算的方案;再次, 如果条件允许, 也可以另选井位重钻或将原有井眼添井侧钻。在实际的钻井工程中, 应按照最经济的原则选择相应的处理方案, 以此来降低工程成本。

2 造成钻井工程事故的主要影响因素

2.1 地质因素

在实际的钻井过程中, 钻遇各种不同的地层会随之遇到诸多难题, 如由于地质构造不同而造成的不稳定性、压力系统的复杂性以及地层岩性的多变性等均会造成井下复杂情况, 致使钻井作业暂时停止, 无法顺利进行, 从而导致延误钻井时间。造成井下复杂的地质因素是客观存在, 也是无法改变的, 但是如果在钻井过程中, 对这些客观因素多些了解, 并采取相应的措施, 则可以有效地避免不必要的事故发生。

2.2 工程因素

由于钻井作业本身的复杂性和隐蔽性较强, 所以安全第一应作为钻井作业的主导思想。但有些人却基于利益的驱使, 明知故犯或铤而走险, 从而为复杂情况及钻井事故的发生创造了一定的条件, 再加之对地质资料未能全面的了解和掌握, 使得在一段裸眼中喷、漏层共存, 致使治漏则喷、治喷则漏的现象屡有发生。此外, 由于管理工作薄弱, 也导致了钻井工作有章不循、盲目决断、遇事不思、不顾后果, 上述情况都将给井下事故埋下隐患。

3 钻井工程常见事故的成因及处理方法

3.1 卡钻事故

卡钻主要是指在钻进过程中, 钻柱在井中的某段被卡住, 从而导致整个钻柱无法自由转动。

当发生卡钻事故后, 最先应考虑的问题是为解除事故创造最有利的条件。在处理卡钻事故时需注意以下几点:一是应保持钻井液循环, 使井筒畅通。当卡钻事故发生后, 若水眼或环空堵塞, 则会造成循环丧失, 从而失去浸泡、爆炸松扣的可能, 致使诱发井塌, 使卡钻事故的处理难度加大, 因此, 必须保持钻井液循环及井筒畅通;二是需尽可能保持钻柱的完整性。卡钻后, 在对钻柱进行提拉、扭转时, 尽量不要超过钻杆的最大拉伸负荷及允许扭转圈数, 如果钻杆被扭断或拉断, 则会导致打捞工具套如困难。目前对于卡钻事故常用的处理方法是采用震击解卡工具或倒扣切割工具来完成。

3.2 井漏和井喷事故

3.2.1 井漏事故。

井漏主要是指在钻井过程中, 钻井液或水泥浆液渗入地层的现象。产生井漏的主要原因为:井内的钻井液压力过大, 致使地层破裂便会形成井漏。一旦发生井漏会造成钻井液池面降低, 返回的钻井液量减少, 井漏严重时也导致钻井液失去循环, 进而引发井喷。常用的井漏处理方法有:起钻静置、改善钻井液性能、水泥浆堵漏、凝胶堵漏和复合堵漏等。

3.2.2 井喷事故。

井喷是指在钻井过程中由于各种原因, 致使地层流体进入井筒, 使井内钻井液间断或连续地喷出的现象, 当这一现象失去控制时, 则会引起井喷。井喷会造成十分严重的后果, 轻则导致资源浪费、污染环境, 重则会损坏设备、造成人员伤亡、全井报废。井喷形成的主要原因是:对地层压力情况掌握不准以及井内钻井液的压力降低等。一旦发生井喷事故时, 必须做好处理工作, 如在地面灭火压井或是打定向救援井压井等。

3.3 钻具断落和落物事故

钻具断落和落物事故。属于钻井过程中较为常见的事故之一。通常是采用相应的打捞工具进行打捞。

结语

钻井工程存在着许多不确定因素, 因此其事故也存在着复杂性。多变性, 所以在对钻井事故进行分析处理时, 要根据情况具体分析, 不能凭主断臆断, 从而导致事故的扩大, 在保证安全的基础上, 采用科学的原则对事故进行分析, 从而快捷的对事故进行处理, 同时保证处理方案制订的经济性, 争取在最短时间内有效的解决事故, 保证钻井工作的顺利进行。

参考文献

[1]张继德, 张永刚, 韩国生, 武风旺.钻井液录井参数在钻进工程异常预报中的应用[J].录井工程.2010 (03) .

[2]屈正斌.浅析钻井工程常见事故及机理分析[J].中国石油和化工标准与质量.2011 (01) .

8.事故分析及处理案例 篇八

关键词：定子冷却水泵；跳闸；缺相跳闸；定子冷却水泵跳闸

中图分类号：TH31 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2012）29-0094-02

随着机组运行时间的增长，各种设备问题也日益增多，给安全生产带来了重大隐患，而作为全厂动力源泉的电动机首当其冲，对电动机事故跳闸应做好必要防范手段，电动机跳闸原因很多，处理更为复杂，特别是事故跳闸。如何做好应对电机跳闸，减少电机跳闸，保证安全生产已刻不容缓，跳闸是电动机最为常见的故障，本文就我厂低压电动机定子冷却水泵常见的跳闸故障类型，故障原因，并结合我厂实际事故案例进行分析，采取最好的防范措施，减少机组跳闸次数，保证生产现场安全稳定运行，减少不必要的非停事故。

1 事故概述

某发电厂3号与4号机组2×330MW亚临界汽轮发电机组，分别于2008年11月12月份投产，汽轮机为北京北重汽轮电机有限责任公司制造的NC330-17.75/0.39/540/540型亚临界、一次中间再热、单轴、三缸双排汽、采暖抽汽凝汽式机组。发电机为北京北重汽轮发电机有限责任公司生产的T255-460水氢氢冷却、静止硅整流励磁系统、三相隐极式同步发电机。我厂定子冷却水泵的主要作用将定子冷却水箱中的去离子冷却水通过定子冷却水泵打到发电机定子绕组空芯铜导线中，将铜导线中的热量吸收并进入定子冷却水箱中进行冷却，防止定子绕组过热，烧损定子线圈，影响发电机的安全运行。定子冷却水泵在电厂中至关重要，如果定冷水流量低于

30 t/h，延时30s动作于机组跳闸。定子绕组允许的最高温度为120℃。在正常运行条件下，定子绕组温度应不超过90℃，各测试点及定子铁芯的各测试点温度指示大致相同，其标准偏差小于5℃，如果标准偏差大于5℃时，将发出报警信号。发电机定子绕组温度超过120℃，发电机保护动作跳闸。

2 事故经过

2012年01月02日，早9：20，3号机直流110 W第二组电源绝缘监测装置报警就地检查，进行查找，确定机MCC段母线控制装置报警。同时3号机汽机监盘人员发现3B定子冷却水泵跳闸，3A定子冷却水泵联锁启动。电气人员立刻去机MCC段母线查找定子冷却水泵开关。定子冷却水泵开关综合保护装置报警显示“缺相故障报警”并伴有电缆烧焦的气味。将3B定子冷却水泵抽届开关拉出，发现开关控制电缆全部烧损。并伴有一相动力电源断开。

3 定子冷却水泵电动机发生跳闸故障

低压电动机跳闸主要分为电源开关跳闸、接触器跳闸、热继电器跳闸三大类，当然还有现如今应用比较多的变频器故障导致电机跳闸。我们在日常工作中最为常见的是跳电源开关和跳热继电器，跳热继电器是一般的故障，而跳电源开关则是相当严重的故障。定子冷却水泵跳闸在电气方面故障有定子绕组缺相运行，定子绕组首尾反接，三相电流不平衡，绕组短路和接地，绕组过热和转子断条、断路等。

3.1 定子冷却水泵电动机发生跳闸故障的外因

故障外因主要有：电源电压过高或过低；三相电流不平衡；保护器或热继电器整定值过小；开关、接触器及热继电器等元件老化；起动和控制设备出现缺陷；接线错误导致反转；电动机过载；联锁跳闸；电源及引出线缺相、短路或接地；元件连接处虚接及铜铝连接处发热；周围环境温度过高，有粉尘、潮气及对电机有害的蒸气和其它腐蚀性气体、油类等。

3.2 定子冷却水泵电动机发生跳闸故障的内因

故障内因主要有机械部分损坏，如轴承和轴颈磨损，转轴弯曲或断裂，支架和端盖出现裂缝。旋转部分不平衡或联轴器中心线不一致。所传动的机械发生故障（有摩擦或卡涩现象），甚至造成电动机卡住不转。引起电动机过电流发热，使电动机温度急剧上升，绕组烧毁； 绕组损坏，如绕组对外壳和绕组之间的绝缘击穿，匝间或绕组间短路，绕组各部分之间以及首尾之间的接线发生差错，焊接不良，绕组断线等；铁芯损坏，如铁芯松散和叠片间短路；绑线损坏，如绑线松散、滑脱、断开等。

4 我厂定子冷却水泵跳闸原因分析

低压电动机的跳闸故障外因一般比较容易观察与发现，而内因往往不容易发现。由于电动机的结构型式、制造质量、使用和维护情况的不同，往往可能出现同一故障有不同外观现象，或同一外观现象引起不同的故障。因此要正确判断故障，必须先进行认真细致的观察、研究和分析。然后进行检查与测量，找出故障所在，并采取相应的措施予以排除。步骤如下：

①首先了解电机的型号、规格、使用条件、使用年限，以及电机在发生故障前的运行情况。当时机组负荷

220 MW，定子冷却水泵电机型号Y200L2-2，容量37 kW，电压等级380 W，额定电流69.8 A，角型接线，丹东黄海电机有限公司制造。以运行3年，在故障前运行良好，电机温度25℃，声音正常。由于3号机3A定子冷却水泵振动大，2011年12月02日切换到3B定子冷却水泵运行，正常运行时，3B定冷泵电流58.2 A，定子冷却水流量为80 t/h。

②察看故障现象，察看时要按电动机故障情况灵活掌握，通过观察分析判断，再把电机拆开，测量并仔细观察其内部情况，找出其故障所在。将3B定子冷却水泵进行停电做措施，对3B定子冷却水泵电机三相测绝缘，A相对地绝缘：500 Ω，B相对地绝缘：500 Ω，C相对地绝缘：500 Ω，相间绝缘为0 Ω。并由检修人员对定子冷却水泵电机三相测平衡电阻均为0.5 Ω。电机绝缘均正常。电机故障可排除。故障缩小到3B定子冷却水泵抽屉开关处，表面现象看控制电缆以及接触器全部烧损。同时负荷侧动力电源A相断开，综合报警显示“缺相故障报警”显示。初步判断由于3B定子冷却水泵A相动力电缆与接触器连接处接头接触不良，进行弧光放电打火，导致3B定子冷却水泵抽屉开关电缆烧损，属故障外因。

5 定子冷却水泵事故处理及防范措施

5.1 定子冷却水泵处理

经过检修更换备用抽屉开关，综保装置修改定值完毕，进行空载试验，用电流表测试泵的空载电流，测试数据显示：A、B、C三相电流分别为28 A、28.8 A、29.3 A，A、B、C三相电流相差不大，仅约1.3 A，三相电流不平衡值为4.5%，电动机的额定电流为69.8 A，空载电流为额定电流的40%，符合电动机空载时三相电流不平衡值为仅在10%左右，电流为额定电流的30%～50%的要求，抽屉开关试验正常后接带负荷，重新启动3B定子冷却水泵运行正常，3A定子冷却水泵恢复备用。事故处理完毕，110V直流装置报警复位，报警光字牌消失。缺相运行是常见故障之一。三相电源中只要有一相断路就会造成电动机缺相运行。缺相运行可能由于线路熔断器熔体熔断，开关触点或导线接头接触不良等原因造成。三相电动机缺一相电源后，如在停止状态，由于合成转矩为零而堵转（无法起动）。电动机的堵转电流比正常工作的电流大得多。因此，在此情况下接通电源时间过长或多次频繁地接通电源起动将导致电动机烧毁。运行中的电动机缺一相时，如负载转矩很小，仍可维持运转，仅转速略有下降，并发出异常响声；负载重时，运行时间过长，将会使电动机绕组烧毁。

5.2 防范措施

5.2.1 在开关备件上严把质量关并及时分析保护动作原

因

应选用正规厂家制造的开关，禁止选用工艺不良的开关以及不符合设备型号的开关。使用开关时，必须进行复检，不得走过场，做到防患于未然。集控室发现DCS“发电机断水保护光字牌动作”。运行中发生发电机断水时，则在中控室会发出“发电机断水”光字牌，30 s后，若仍不能恢复水循环，则应将发变组出口断路器跳闸，以保证设备安全。发电机断水的原因可能是：由于一台定子冷却水泵事故或过负荷跳闸，另一台水泵未能联动；发电机冷却水系统严重泄漏；定子冷却水路上发生严重阻塞而导致流量过低等。

5.2.2 制定详尽方案

定子冷却水进水温度超限。运行中出现发电机定子冷却水进水温度超限时，应全面分析出水温度及定、转子绕组和铁芯的温度情况。如未超限，则发电机仍可按额定工况运行。同时，应通知有关人员核对检查，以排除表计本身故障的可能性。如发生超限情况，则应根据当时的运行工况，降低发电机的有功或无功负荷，使各部分温度在限额内运行。在进行上述分析和处理的同时，应寻找冷却水温超限的原因并予以消除。加强电机的运行巡视检查，对电机的保护装置动作情况，电流变化进行详细分析，对轴承温度，轴振动做好记录，发现问题及时查找分析。

6 结 语

随着科学技术不断发展，电动机及控制设备的技术性能也日益完善。在工作中如何正确的使用和掌握其性能，减少故障的发生，保证电力设备安全生产运行，还需要我们在实际工作中不断积累经验，勤加思考，不断的去完善，正确判断电动机、控制设备存在的问题与故障处理，找出故障原因并加以分析，及时采取对策，以保证电动机及传动设备的正常运行。

参考文献：

[1] 熊信银，朱永利.发电厂电气部分[M].北京：中国电力出版社，2009.

[2] 王士政，冯金光.发电厂电气部分[M].北京：中国水利水电出版社，2002.